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Elaborado por: EFRAIN ESTAA AYALA. Estudiante del 4 ao de ESMH FACS - UNJBG

Fecha: 30/08/2011 N Cama : 29 B
Nombre: Lema Miranda Ren de la Cruz Sexo: M
Edad: 73 aos Estado Civil: viudo
Lugar de Nacimiento: Tacna Lugar de Procedencia: Tacna
Grado de instruccin: superior Ocupacin anterior: Ing. Agrnomo
Direccin: villa hermosa N 165
Responsable(s): Paola Lema Zarate

Motivo de consulta/Enfermedad actual
Paciente refiere inicio de su enfermedad desde hace 5 das de forma insidiosa y curso progresivo. Seala que presentaba una herida en los
pies, motivo por el cual le administran medicamento que desconoce por va endovenoso a cargo de una enfermera. Menciona que pasado ya
varias horas presenta prurito y urticaria generalizado que fue progresando con el tiempo, adems se va agregando enrojecimiento de la piel,
disnea, palpitaciones, nauseas; y finalmente mareo y confusin. Niega vmitos, desmayos y cefalea.
Motivo por el cual acude al servicio de emergencias de este hospital acompaado de su hija en donde se dispone su hospitalizacin.



Funciones Biolgicas
Apetito: conservado Sed: conservado Sueo: normal
Orina: conservado Deposiciones: conservado Peso:79 kg

Hbitos nocivos
(X) Alcoholismo (X) Tabaquismo (__) Automedicacin (__) Incumpl. dieta (__) Incumpl. medicacin

Comorbilidad
(__) HTA
(__) DM
(__) Dislipidemia
(__) Ins. cardiaca
(__) Enf. coronaria
(__) Valvulopata
(__) Arritmia
(__) Cirrosis / otra hepatopata
(__) Hipotiroidismo
(__) Hipertiroidismo
(__) IRC
(__) EPO/EPID
(__) HBP
(__) VV atrfica/hipoestrognica
(__) ITU recurrente
(__) Enf. Vasc. Art. Perifrica
(__) Insuf. Ven. Perifrica
(__) Enf. de Parkinson
(__) Demencia
(__) Secuela de DCV
(__) A. R.
(__) Osteoartritis
(__) Osteoporosis
(__) Secuela de TVP
(__) Enf. cido Pptica
(__) Litiasis Urinaria
(__) Litiasis vesicular
(__) Neoplasia
(__) Anemia
(__) Secuela de fractura de cadera

Cirugas previas:
Sin antecedentes de cirugas
Vacunaciones: Antiinfluenza (X) Antineumoccica (X) Paridad (__) FUR (__)

Sindromes / Riesgos geritricos
(__) Deter. Sensorial
(__) Trast. Del sueo
(__) Deterioro cognitivo
(__) Depresin
(__)Trast. de marcha
(__) Mareos/ Vrtigo
(__) Polifarmacia
(__) Cadas
(__) Sind. Post. cada
(__) Inmovilidad
(__) Estreimiento
(__) Malnutricin
(__) Incontinencia
(__) Abandono

Medicacin Habitual
Atorvastatina 10 mg
Hidroclotiazida 25mg
Amlodipino 10mg
Escuela de medicina humana facs unjbg Tacna
2


Examen Clnico:

PA: 130/60 mmHg FC: 66 lat/min FR:14resp/min T: 37.2 C P:66 pul/min
REH, REG, REN, piel eritematoso, tejido celular subcutnea con buena distribucin, pupilas isocoricas y fotoreactivas.

Respiratorio: forma simtrica y mvil, amplitud Adecuada a la inspiracin y espiracin, no se aprecia tiraje, VV. Conservados en ACP, no
matidez ni crepitos.

Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos normo fontico, no se observa choque de punta, no ruidos agregados.

Aparato gastrointestinal: Abdomen blando, no doloroso a palpacin superficial, depresible. No visceromegalias. No doloroso a la palpacin
profunda. Punto de Murphy (-), punto de Mc Burney (-), punto pancreato-duodenal (-). Maniobra de Blumberg (-). Signo de la oleada (-)

Examen renal: no edemas, Puntos renoureterales superiores derecho e izquierdo (-). PRU medios derecho e izquierdo (-),PPL bilateral (-).

Examen neurolgico: paciente lucido orientado en tiempo, persona y espacio, reflejos fisiolgicos presentes, no reflejos patolgicos, no
presenta signos de focalizacin.

Diagnsticos:

Celulitis
Reaccin anafilctica (hipersensibilidad a medicamentos.

Plan de Trabajo:

Exmenes:
Hemograma completo
Bioqumica sangunea
Perfil heptico
Hemoglobina
Protena total y fraccionando
Transferrina srica
Colesterol
AGA
Examen de orina
Electrolitos
Grmenes
Leucocitos
Depuracin de creatinina
Tincin de Gram del raspado de ronchas de la piel.

VALORACIN FUNCIONAL

Indice de Katz
Fecha 30/08/2011
Bao Si
Vestido Si
Uso de retrete Si
Transferencia Si
Continencia Si
Alimentacin Si
Calificacin Katz A

Escala de la Cruz Roja
Fecha
Calificacin
Incapacidad fsica Grado 0
Incapacidad mental Grado 0

Escala de Lawton
Fecha 30/08/2011
Usar el telfono 1
Ir de compras 1
Preparacin de la
comida
1
Cuidar la casa 1
Lavado de ropa 1
Uso de transporte 1
Uso de medicacin 1
Asuntos econmicos 1
Calificacin P=8. Muy
activo

Escala de Barthel
Fecha 30/08/2011
Alimentacin 6
Bao 7
Vestirse 7
3

Aseo 5
Deposicin 6
Miccin 10
Uso de retrete 6
Traslado 10
Deambulacin 15
Escalones 10
Puntaje 82: independiente
para ABVD

Escala de Norton
Fecha 30/08/2011
Condicin fsica 3
Nivel de consciencia 4
Actividad 4
Movilidad 4
Incontinencia 4
Puntaje 8= no riesgo a
padecer ulcera
EXPLORACIN MENTAL

Cuestionario de Pfeiffer
Si No
Fecha 0
Da de la semana 0
Lugar 0
Direccin/Telfono 0
Edad 0
Fecha de Nacim. 0
Presidente actual 0
Presidente anterior 0
Apellido madre 0
Resta 0
Total errores 0 Funcin
intelectual
normal

Escala de Yesavage
Fecha 30/08/2011
Satisfecho (no) Si
Renunciado (si) No
Vida vaca (si) No
Aburrido (si) Si
Esperanza (no) Si
Ideas
Agobio(si)
No
Buen nimo
(no)
Si
Tiene miedo(si) No
Contento (no) Si
Indefenso (si) No
Nervioso (si) No
No salir (si) No
Preoc. Futuro
(si)
Si
Memoria (si) No
Estar vivo (no) Si
Desanimado
(si)
No
Intil (si) No
Preoc. Pasad
(si)
No
Vida emocin
(no)
Si
Difc. Proyect.
(si)
No
Lleno energa No
(no)
Desesperado
(si)
No
Gente mejor (si) No
Contrariado (si) No
Ganas llorar (si) No
Concentrarse
(si)
No
Amanecer (no) Si
Evita reunin
(si)
No
Tom decisin
(no)
Si
Mente clara
(no)
Si
Total 3 puntos
Paciente normal, sin
depresin.














VALORACION NUTRICIONAL

A) Valoracin diettica
Paciente lucido refiere consumir alimentos de forma balanceado: frutas, verduras, legumbres, carnes pescados etc, adems seala
que consume a la hora y prepara su alimento en su hogar junto a si familia.
B) Valoracin antropomtrica
Peso = 79kg talla = 1.73 m

IMC = 79kg/(1.73)
2
= 26.4kg/m
2

C) Valoracin Clnica
1. Paciente no muestra signos de debilidad, ni astenia.
2. Paciente con ronchas en piel, no edemas.
3. No presenta hematomas
4. No presenta temblores ni apata



Conclusin: paciente con sobrepeso, con riesgo
leve de desnutricin
Conclusin: paciente con bajo riesgo de
desnutricin
4

D) Valoracin bioqumica
Albmina = ?
Transferrina Srica = ?
Recuento de linfocitos = 1534
Hemoglobina = 12.4
Colesterol = ?
E) Valoracin global sistmica


PARA EVALUAR RIESGO NUTRICIONAL PUNTOS
Yo tengo una enfermedad o condicin que me hizo cambiar la clase y,o la cantidad de comida que ingiero 0
Yo como menos de dos comidas`por da. 0
Yo como pocas frutas o vegetales; o productos lcteos. 0
Yo tomo 3 ms tragos de cerveza, licor o vino caso cada da. 0
Yo tengo problemas de dentadura o de la boca que me hacen difcil comer. 0
Yo no siempre tengo suficiente plata para comprar la comida que necesito. 0
Yo como solo la mayora del tiempo. 1
Yo tomo 3 ms drogas diferentes prescritas por da. 0
Sin quererlo, he perdido o ganado 10 lbs. En los ltimos meses. 0
Yo no estoy siempre fsicamente en capacidad de mercar, cocinar yo alimentarme por mi mismo. 0
PUNTOS 1
CONCLUSION: paciente geritrico sin riesgo nutricional













Conclusin: paciente con recuento de linfocitos y
hemoglobina normales, no desnutricin
5

MINI - NUTRICIONAL TEST





1. Indice de masa corporal 12. Consumo de marcadores de ingesta de prote.
< 19= 0 Al menos un derivado de la
19-21=1 leche al da SI/NO
21-23=2 Dos ms platos de legumbres
> 23=3 o huevos a la semana SI/NO
2. Circunf. del brazo (cm) Carne, pescado, polo
< 21= 0 cada da SI/NO
21-22=0,5 0 - 1 SI = 0
>22 =1 2 SI = 0,5
3. Circunf. de pierna (cm) 3 SI = 1
< 31 = 0 13. Consume dos o ms platos de fruta al da
> 31 = 1 NO = 0 SI = 1
4. Perdida de peso en 3 m 14. Prdida de peso en los ultimos tres meses
> 3 kg = 0 Perdida severa = 0
Desconocido = 1 Perdida moderada = 1
1-3 = 2 No perdida = 2
Sin perdida = 3 15. Ingesta liquida al da
5. Vive independiente Menos de 3 vasos = 0
NO = 0 SI = 1 De 3 a 5 vasos = 0,5
6. Mas de 3 medicinas/dia Ms de 5 vasos = 1
SI = 0 NO = 1 16.Modo de ingesta
7. Enfermedad aguda o estrs Incapaz sin ayuda = 0
psicolgicos en los ltimos Solo con dificultad = 1
3 meses Solo sin problemas = 2
SI = 0 NO = 2 17. Se ven a s mismo con problemas nutri.
8. Movilidad Severo = 0
Encamado o silla = 0 No sabe o
Se levanta pero moderados = 1
no sale a la Calle = 1 Sin problemas = 2
Sale a la calle = 2 18. En relacin con otra gente de la misma edad
9. Problemas neuropsicologico cmo considera su estado de salud
Demensia severa No tan buena = 0
o depresin = 0 No sabe = 0,5
Demensia leve = 1 Tan buena = 1
No problemas = 2 Mejor = 2
10. Ulceras por presin PUNTUACION TOTAL
SI = 0 NO = 1 > 24 = Bien nutrido
11. Comidas completas al dia
1 comida = 0
2 comida = 1
3 comida = 2
Conclusin: paciente buen nutrido
6

DIETA DIRIGIDA
Requerimiento nutricional del paciente
Peso: 79.kg
Talla: 1.73 m

a) Protenas
La cantidad de protenas que debo de dar 0.8 g/kg o que represente el 20% de las caloras totales



Observacin:

b) Grasas
La cantidad de grasas que debo administrar es la dieta es de aproximadamente 30% de caloras totales:



Observacin:

c) Hidratos de carbono
La cantidad de HC que se administrara es de un 50% de las caloras totales de la dieta.



Observaciones:

d) Fibras
Se recomienda el consumo de fibra para disminuir la consternacin y como proteccin de frente a algunas enfermedades crnicas.
Por lo que se le indica al paciente consumir alta cantidad de frutas y verduras adems de cereales de gramo entero.
Caloras = 8.8(79kg)+1128(1.73m)-1071kcal/da
Caloras = 1575.64 Kcal/da
P= 20(1575.64)/100 = 315 Kcal/ das
Se sabe que en el adulto mayor disminuye la masa muscular, con lo cual disminuye la cantidad de
protenas, motivo por el cual no deben faltar protenas.
P= 30(1575.64)/100 = 472.7 Kcal/ das
Paciente debe de consumir de manera equilibrada grasas de todos los tipos, menos grasas
saturadas, ms mono insaturados y polinsaturados. El colesterol no sobrepasar ms de 300mg/dia.
P= 50(1575.64)/100 = 787.8 Kcal/ das
Los hidratos de carbono son la fuente principal de energa. Se recomienda el consumo de HC
complejos (pasta, arroz, papas) entes que azucares.