Nutricion en Cirugia DR e Molina

Dr. Eduardo Molina V.
Servicio de Ciruga H.H.H.A.

NUTRICI NUTRICI NUTRICI NUTRICI N N N N
EN CIRUG EN CIRUG EN CIRUG EN CIRUG A AA A
Nutrici Nutrici Nutrici Nutrici n en cirug n en cirug n en cirug n en cirug a aa a
RESULTADOS MEJORES EN CIRUGA
SOPORTE NUTRICIONAL
NUTRICIN PARENTERAL
NUTRICIN ENTERAL
UTI
UCI
ANTIBIOTICOS
SOPORTE NUTRICIONAL
NUTRICIN PARENTERAL
NUTRICIN ENTERAL
UTI
UCI
ANTIBIOTICOS
DROGAS
DESNUTRICIN
SEGN PATOLOGA
DESNUTRICIN
CRONICA
DESNUTRICIN
HOSPITALARIA
FACTORES
DE RIESGO
QUIRRGICO
20 30%
CAUSAS DE DESNUTRICIN HOSPITALARIA
Inadecuado control de ingesta
Ayuno frecuente para toma de exmenes
Gasto energtico aumentado por patologa de base
Prdidas extras no siempre bien cuantificadas
Retraso en administrar un adecuado soporte nutricional
Intolerancia alimentaria prolongada
Infecciones agudas o crnicas
Terapia con soluciones H-E bajas en calorias
TRAUMA
SEPSIS
SHOCK
QUEMADURAS
INJURIA
SIRS
Cambios metablicos
Circulatorios
Neuroendocrinos
Cortisol
Catecolaminas
Glucagn
Citoquinas
FNT
Interleuquinas 1-2
ENERGA
Movilizacin de
sustratos
Funciones vitales
Respuesta inflamatoria
Funcin inmunolgica
Reparacin tisular
CONSECUENCIAS DEL AYUNO
AYUNO + STRESS
BAJA REPOSICIN DE
HORMONAS Y ENZIMAS
ALTERACIN INMUNOLGICA
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
ALT. DE LA DINMICA VENTILATORIA
Disfuncin orgnica
Falla orgnica
DESNUTRICIN ACELERADA
CON PRDIDA DE PROTEINAS
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN
Cicatrizacin deficiente de las heridas
Riesgo elevado de dehiscencia de las suturas
Tendencia a edema por hipoproteinemia
Hipotona intestinal
Atrofia de la mucosa intestinal
Alteracin de la dinmica respiratoria
Atrofia muscular
Ulceras de decbito
Aumento de infeccin en el postoperatorio
Anemia por alteracin de la eritropoyesis
SOPORTE NUTRICIONAL
MODALIDAD TERAPEUTICA EN SUS DIVERSAS
FORMAS ( PARENTERAL ENTERAL ), INDICADO PARA
AQUELLOS PACIENTES QUE HAN PERDIDO SU
CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE, ENDOCRINA Y
METABOLICA FRENTE A UNA AGRESIN
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Corregir estados previos de desnutricin
Evitar mayor prdida de masa muscular
Modular la respuesta catablica y depresin inmunitaria
Atender las necesidades especficas de cada rgano afectado
Prevenir la translocacin bacteriana
Disminuir la morbimortalidad hospitalaria
Disminuir la estadia hospitalaria
MODALIDADES TERAPEUTICAS DE
SOPORTE NUTRICIONAL
NUTRICIN PARENTERAL
NUTRICIN ENTERAL
NUTRICIN PARENTERAL
Sindrome de Intestino corto
Fistulas enterocutneas
Pancreatitis aguda grave
Ciruga resectiva gastrointestinal
Obstruccin intestinal
Quemado grave
Ileo paraltico prolongado
Estenosis esofgica
Abdmen abierto
Lesiones por politraumatismo
NUTRICIN ENTERAL
Desnutricin calrico-proteica
Tracto intestinal funcional
Quemaduras < de 50% de la superficie corporal
Reseccin intestinal ( combinar con N.P. )
Fstula intestinal de bajo dbito
En tratamiento con quimioterapia
Pancreatitis aguda
Pacientes con alteracin de conciencia ( TEC)
Lesiones estenosantes de antro ploro
Dificultad de vaciamiento gstrico
Alteraciones anatomofuncionales del maciso facial
VALORACIN NUTRICIONAL
Proceso mediante el cual se determinan indicadores o variables,
con el fin de obtener informacin del estado nutricional
DIAGNSTICO
Conocer el estado actual de los compartimentos
graso - muscular - visceral y tipo de desnutricin
PRONSTICO
Elaborar un juicio sobre la probable evolucin
en caso de no proponer un apoyo nutricional
MONITOREO
Permite conocer en que medida se han corregido
los compartimentos comprometidos
INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL
IRN=
1,519 X Albmina gr/ lt + 0.417 x peso actual x 100
peso habitual
Desnutricin leve : 97.5
Desnutricin moderada: 83.5 97.5
Desnutricin severa : 83.5
VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA
Indicadores o variables que brindan
informacin sobre la composicin
corporal y estado nutricional
Tiene una buena correlacin con la
valoracin objetiva
VALORACIN GLOBAL OBJETIVA
Proteina
Albmina (vida media 20 dias)
Transferrina ( vida media 7- 8 dias
Prealbmina ( vida media de 2 dias)
Linfocitos = > a 1.500
Indice creatinina talla:
Creatinina orina 24 hrs
Creatinina orina ideal por talla x 100
REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES
Formas de calcularlos
1.- Calorimetra Indirecta: RQ = vco2/vo2
2.-Harris Benedict corregida por Long:
GEB x Factor de Actividad
x Factor de Agresin
x Factor trmico
Sobreestima los requerimientos
en 20 30%
REQUERIMIENTO DE MACRONUTRIENTES
PROTEINAS: 1 2 gr/Kg/da
HIDRATOS DE CARBONO: 2 7 gr/Kg/da
LIPIDOS: 0.6 1.3 gr/Kg/da
RECOMENDACIONES GENERALES
DISTRIBUCIN HABITUAL DE MACRONUTRIENTES
Protenas 20% ( 10 - 20%)
Lpidos 30% ( 20 - 30%)
Hidratos de carbono 50% ( 50 - 70%)
RELACIN CALORIAS / GR. DE NITRGENO
Paciente crtico: 80 - 100 / 1
Paciente estable: 100 - 200 / 1
REQUERIMIENTO DE ELECTROLITOS
Sodio 1 4 mEq/Kg-p
Potasio 1 4 mEq/Kg-p
Calcio 0.15 0.20 mEq/Kg-p
Magnesio 0.10 0.40 mEq/Kg-p
Fsforo 0.20 0.30 mmolKg-p
Zinc 0.15 0.30 mg/Kg-p
REQUERIMIENTO DE OLIGOELEMENTOS
Zinc 2.5 - 4 mg.
Cobre 0.5 - 1.5 mg.
Cromo 0.01 - 0.02 mg.
Manganeso 0.15 - 0.8 mg.
Selenio 0.12 mg.
Yodo 0.12 mg.
Hierro 1 - 2 mg.
Cobalto 0.002 - 0.005 mg.
REQUERIMIENTO DE VITAMINAS
Liposolubles
Hidrosolubles
A Retinol 3.300 UI
D Calciferol 200 UI
E Tocoferol 10 UI
K Fitoquinona 2 -20 mg
B1 Tiamina 3 mg
B2 Riboflavina 3 mg
B3 Nicotinamida 18 mg
B4 Adenina 20 mg
B5 AC. Pantotnico 15 mg
B6 Piridoxina 2 mg
B8 Biotina 20 mg
B9 Ac. Folico 100 mg
B12 Cianocobalamina 2 mg
C Ac. Ascrbico 200 mg
INMUNONUTRIENTES
Administracin de nutrientes especficos que
modulan la respuesta inmune, adecuados a la
situacin metablica del paciente
Proteicos: Glutamina Arginina
Lpidos: AC. Grasos polinsaturados Omega 3
Nucletidos: ADN ARN
Micro nutrientes : Vit. A- C- E
Oligoelementos: Zinc Selenio Hierro
GLUTAMINA
AA NO ESENCIAL Y EL MS COMN EN EL ORGANISMO
25% DEL POOL DE AA LIBRES DEL LQUIDO EXTRACELULAR
60% A NIVEL DEL COMPARTIMENTO MUSCULAR.
FUNCIONES
PRECURSOR DE LA SINTESIS PROTEICA
PARTICIPA EN EL TRANSPORTE DE NITRGENO ENTRE RGANOS Y TEJIDOS
SE INVOLUCRA EN LA REPLICACIN CELULAR ACTIVA
FUENTE DE CARBONO PARA LA NEOGLUCOGNESIS Y ENTEROCITOS
PREVIENE EL CATABOLISMO MUSCULAR
SUSTRATO EN LA SNTESIS DEL GLUTATION EN PACIENTES CRTICOS
REGULA EL ESTADO CIDOBASICO
INVOLUCRADA EN LA REGULACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN CELULAR
COBUSTIBLE METABLICO PRINCIPAL DE LAS CLULAS DE LA MUCOSA INTESTINAL
PARTICIPACIN EN EL SISTEMA INMUNOLGICO Y LA CICATRIZACIN.
Figura 1. Flujo postabsortivo de la glutamina.
Figura 2. Flujo de glutamina en estados catablicos.
Figura 3. Balance de glutamina en trauma quirrgico (clculos basados en paciente de 70 kg).
Modificado de Stehle y col, 1996.
ARGININA
AA SEMIESENCIAL, QUE PUEDE SER ESENCIAL EN SITUACIONES
HIPERMETABLICAS Y SEPTICAS
ES CAPAZ DE ESTIMULAR LA SECRECIN INSULINA-GLUCAGN-
CATECOLAMINAS Y HORMONA DE CRECIMIENTO
LA SUPLEMENTACIN PUEDE MEJORAR LA CICATRIZACIN DE LAS
HERIDAS Y LA FUNCIN INMUNOLGICA EN PACIENTES CON
TRAUMATISMOS O SOMETIDOS A INTERVENCIN QUIRRGICA
AUMENTA EL PESO DEL TIMO Y EL NUMERO DE LINFOCITOS
POR LO TANTO LA ADMINISTRACIN SE JUSTIFICA EN TRAUMAS
DIGESTIVOS, CIRUGA MAYOR
NUCLEOTIDOS
Son compuestos derivados de la purina o de la pirimidina
Imprescindibles para la sntesis de cidos nucleicos
ADN- ARN y cofactores metablicos
Favorecen y mantienen el trofismo intestinal
Favorecen la regeneracin heptica
Participan en el desarrollo del sistema inmune
CUANDO INDICAR SOPORTE NUTRICIONAL
PREOPERATORIO:
-Pacientes con desnutricin severa en espera de ciruga mayor
POSTOPERATORIO:
-Pacientes con ciruga mayor impedidos de alimentarse por va oral
antes de 7 a 10 das
-Pacientes con desnutricin moderada o severa intervenidos de
urgencia
-Si hay indicacin de soporte nutricional, realizarla dentro de los
primeros 3 das
SELECCIN DE LA VIA DE ACCESO
Nutricin parenteral
Catter venoso central (CVC)
Catter venoso perifrico
Nutricin enteral
Sondas: Sonda nasogstrica
Sonda nasointestinal
Gastrostoma percutnea: Endoscpica
Radiolgica
Quirrgica: Gastrostoma
Yeyunostoma
Subclavia
PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL
NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO
PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO
NEOPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO
La prevalencia de desnutricin en pacientes con neoplasia
digestiva resecable es elevada
La mayora de ellos ha perdido ms de un 5% del peso y con
cifras de albmina inferior a 3.5 mg.%
Los tumores gstricos y de pncreas producen un deterioro
rpido y progresivo
SOPORTE NUTRICIONAL
Los pacientes desnutridos, presentan mayor morbimortalidad
postquirrgica (infeccin de herida-dehiscencia de anastmosis-
sepsis- dificultad de cicatrizacin)
Elaborar por lo tanto un plan de soporte nutricional adecuado, es
imprescindible en estos pacientes en la fase pre y postoperatoria
La NPT administrada a pacientes desnutridos con Ca gastrointestinal
7 a 10 das antes de la ciruga, disminuye las complicaciones hasta en
un 10%
Por el contrario, la NP postoperatoria precoz en aquellos pacientes
que no la recibieron en el preop., pueden aumentar las
complicaciones
Por otra parte, la NE administrada precozmente en el postoperatorio
resulta ser ms beneficiosa en cuanto a disminuir complicaciones
ASPEN-SENPE
PATOLOGIAS QUIRRGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL
PANCREATITIS AGUDA
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO
PANCREATITIS AGUDA
Los pacientes que se benefician con soporte nutricional precoz son
aquellos con Pancreatitis aguda grave
Indice de Ranson 3 o Apache II 8
Via ENTERAL: En las primeras 48 hrs. del ingreso, salvo posterior
intolerancia- dolor- ascitis. En lo posible en infusin contnua.
Via PARENTERAL: Imposibilidad de abordaje enteral- intolerancia a
AE- reagudizacin del proceso
Las intervenciones quirrgicas no deben hacer variar la indicacin del
soporte nutricional
Dieta Enteral oligo-monomrica baja en TGCL
Las soluciones de lpidos no estan contraindicadas siempre que los
triglicridos sricos se mantengan por debajo de 400 mg%
PANCREATITIS AGUDA
En la mayora de los casos el aporte de protenas ser suficiente
con la administracin de 1-1.5 g/Kg-peso/dia
El aporte calrico en Hidratos de Carbono, debe estar alrededor
del 50% del total de caloras, con las limitaciones propias de la
Hiperglicemia
La reposicin de lquidos y electrolitos, debe considerar las
prdidas habituales y no habituales (drenajes vmitos )
Las frmulas de nutricin inmunomoduladoras (glutamina-
arginina- nucletidos- . grasos omega 3, parecen modular la
respuesta inmune en la pancreatitis aguda grave.
PANCREATITIS AGUDA
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO
Definicin
Prdida anatmica o funcional de una parte del intestino delgado
que ocasiona un cuadro clnico con severas alteraciones
metablicas y nutricionales por reduccin de la superficie
absortiva
Causas
Vlvulo intestinal- Trombosis mesentrica- Trauma abdominal-
Hernias estranguladas- Enfermedad de Crohn- Enteritis por
radiacin
Fisiopatologa
Prdida masiva de longitud de 70 75% o longitud remanente
menor de 200 cm.
Cuadro clnico en funcin del segmento afectado por la
reseccin
La mayor parte de la absorcin de los carbohidratos y
protenas se realiza en el duodeno y yeyuno
Las grasas y vitaminas liposolubles se absorben esencialmente
en el leon
Fisiopatologa
El ileon terminal absorbe la vit. B12 y las sales biliares
Los lquidos y electrolitos son absorbidos mayoritariamente en
el ileon y colon
En resecciones de duodeno y/o yeyuno, la funcin absortiva
puede ser suplida por el ileon
La vlvula ileocecal es la principal barrera al reflujo hacia el
intestino delgado y regula el paso de nutrientes hacia el colon
La permanencia del colon ayuda a la conservacin de lquidos
y electrolitos
PANCREATITIS AGUDA
ABDOMEN AGUDO
GRAN QUEMADO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DEBITO
Debito sobre 500 ml/dia
Nivel alto: esofago estmago duodeno
Nivel medio: yeyuno ileon terminal
Nivel bajo: ileon distal- colon
Complicacin de la Ciruga abdominal 75 85%
Cierre espontneo en alrededor de 30%
Evolucionan con gran desequilibrio hidroelectroltico
Sepsis frecuente y desnutricin
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DEBITO
MANEJO NUTRICIONAL
GEB x Factor de Stress 1.5 2
Proteinas 1.5 2.5 gr/Kg/dia
Vitaminas y oligoelementos RDA x 2
Vit C y Zinc 5 10 veces
NPT VS NE
OBTIMIZAR MANEJO
(Fluidos Nutrientes)
OBTIMIZAR MANEJO
(Fluidos Nutrientes)
REDUCIR EL DEBITO DE
LA FISTULA
REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCION
PANCREATITIS AGUDA
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO
ABDOMEN ABIERTO
Estrategia en el manejo de patologas quirrgicas complejas
susceptibles de nuevas complicaciones
Indicaciones
CIRUGA DE CONTROL DE DAOS
SINDROME COMPARTIMENTAL
SEPSIS INTRABDOMINAL SEVERA
PERDIDA MASIVA DE PARED ABDOMINAL
EVITAR CIERRE A TENSIN EN LAPAROTOMIA
ABDOMEN ABIERTO
Manejo nutricional
Es complejo por los factores de Stress, Cicatrizacin e
infecciones asociadas
La Via ENTERAL, tiene limitaciones, pero es una opcin
La Via PARENTERAL y Enteral complementaria es posible
Requerimientos nutricionales de acuerdo al caso clnico
PANCREATITIS AGUDA
FISTULA INTESTINAL DE DEBITO ALTO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO
GRAN QUEMADO
La agresin trmica de magnitud, desarrolla una
respuesta metablica mayor que en otras agresiones
Requiere una evaluacin permanente del estado
nutricional durante el tratamiento
El gasto energtico es proporcional a la superficie
quemada y profundidad de la lesin
Aparece un dficit en la respuesta inmunitaria especfica e
inespecifica
La Calorimetra Indirecta sera el mtodo ms adecuado
para medir el gasto energtico
La glucosa es el sustrato energtico de mayor consumo
junto con las proteinas
GRAN QUEMADO
Requerimiento energtico
Proteinas 20 25% del aporte calrico
2.5 4 g/Kg/dia
80:1 a 100:1 (Kcal/gr N)
Aminocidos : Glutamina Arginina
Vitamina A - C y Zinc en dosis adicionales
* Nutricin ENTERAL en lo posible y precoz

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