ANATOMI DAN FISIOLOGI DUODENUM

ANATOMI

Panjang dari duodenum 25-30 cm, dimulai dari akhir pylorus lambung, disebelah kanan tulang
belakang pada vertebra lumbal 1, kemudian membentuk C-shaped curve mengelilingi kaput
pankreas dan akhirnya berhubungan dengan yeyunum disebelah kiri vertebra lumbal 2.
Duodenum merupakan bagian paling proksimal, paling lebar, paling pendek, dan paling sedikit
pergerakannya dari bagian usus halus lainnya. Duodenum dibagi menjadi 4 bagian:
1. Bagian pertama / superior / bulbus duodeni / duodenal cap / D1
2. Bagian kedua / vertikal / descenden/ D2
3. Bagian ketiga / horizontal / tranversal/ D3
4. Bagian keempat / obliq / ascending / D4
Bagian pertama (duodenal cap) bebas bergerak dan ditutupi oleh peritoneum kecuali jika
terdapat ulkus duodenum. Bagian ini mempunyai cekungan mukosal longitudinal sementara
bagian lain hanya cekungan transversal. Lapisan anterior dan posterior dari peritoneum yang
meliputi bagian atas dari duodenal cap akan melanjutkan diri menjadi ligamentum
hepatoduodenale , yang berisi Portal Triad ( duktus koledokus , arteri hepatika dan vena porta).
Tepi anterior dari foramen Winslowi terbentuk oleh karena adanya tepi bebas dari ligamentum
ini. Tepat diatas duodenal cap terdapat kantong empedu dan hepar segmen empat. Dibawah dan
dibelakang dari duodenal cap adalah caput pankreas. Piloroplasti dan reseksi gastroduodenal
menjadi lebih mudah jika pilorus dan duodenum di mobilisasikan kearah depan didalam kavum
abdomen dengan manuver Kocher. Karena kedekatan duodenum superior dengan kandung
empedu dapat menjelaskan adanya batu empedu yang sering secara spontan masuk kedalam
duodenum melalui kolesistoduodenal fistula. Selanjutnya peritoneum hanya melapisi bagian
ventral dari duodenum sepanjang 2,5 cm berikutnya.
Bagian kedua dari duodenum adalah retroperitoneal dan terfiksir karena adanya fusi dari
peritoneum visceral disebelah lateral peritoneum perietale lateral dinding abdomen. Dengan
membuka peritoneum pada sisi lateral kanan (manuver Kocher), dapat memobilisasi duodenum
desending sehingga dapat mencapai retroduodenal dan saluran empedu intrapankreatik.
Disebelah belakang dari bagian kedua duodenum ini terletak ginjal kanan dan struktur hilusnya,
kelenjar adrenal dan vena cava. Tepat dipertengahan duodenum, mesokolon akan melintang
secara horizontal, karena bersatunya peritoneum dari arah atas dan arah bawah. Diatas dari
fleksura duodenalis, duodenum bagian pertama dan duodenum bagian kedua akan membentuk
sudut yang tajam dan berlanjut berkisar 7-8 cm dibawah fleksura duodenalis. Kolon tranversum
akan melintang daerah tersebut di sebelah depannya. Untuk memobilisasi duodenum secara
menyeluruh yang harus dilakukan adalah membuka fleksura hepatis pada sisi anteromedial
kolon. Kurang lebih pertengahan dari bagian kedua duodenum dinding posteromedial adalah
papila vateri, yang terdiri atas gabungan antar duktus koledokus dan duktus pankreatikus
Wirsungi. Letak dari duktus pankreatikus Santorini lebih proksimal. Cabang superior
pankreatikoduodenal yang berasal dari arteri gastroduodenalis, berjalan didalam cekungan antara
kaput pankreas dan duodenum bagian kedua atau desending.
Bagian ketiga dari duodenum panjangnya sekitar 12-13 cm, berjalan horizontal ke arah kiri di
depan dari aorta, vena cava inferior, columna vertebra L2 dan ureter, dan berakhir pada sebelah
kiri pada vertebra L3. Radiks yeyunoileum menyilang dekat akhir duodenum bagian ketiga.
Arteri mesenterika superior berjalan kebawah diatas depan dari duodenum bagian ketiga dan
masuk kedalam radiks mesenterii. Arteri pankreatikoduodenale inferior membatasi pankreas dan
tepi atas dari duodenum bagian ketiga.
Bagian keempat dari duodenum berjalan kearah atas samping kiri sepanjang 2-3cm disebelah
kiri dari vertebra dan membentuk sudut duodenoyeyunal pada radiks mesokolon transversal.
Disebelah kiri dari vertebra lumbal II, bagian terakhir dari duodenum menurun ke arah kiri depan
dan membentuk fleksura duodenoyeyunalis. Pada daerah ini, ligamentum suspensorium
duodenum (ligamentum Treitz) berawal, tersusun atas jaringan fibrous dan pita triangular,
berjalan ke arah retroperitoneal, dibelakang pankreas dan vena lienalis, didepan vena renalis, dari
arah kiri atau kanan dari krus diafragma. Fleksura duodenoyeyunalis dipakai sebagai landmark
untuk panduan mencari obstruksi di daerah usus halus dan menentukan bagian atas dari yeyunum
untuk dilakukan gastroyeyunostomi. Saat laparotomi, ligamentum ini dapat ditemukan dengan
cara menekan daerah dibawah mesokolon tranversal ke arah belakang sampai ke
dinding abdomen bagian belakang sementara tangan yang satu mempalpasi kearah atas melalui
tepi kiri dari pada tulang belakang sampai fleksura ini ditemukan dengan tanda adanya perabaan
yang keras pada tempat fiksasinya. Gabungan antara peritoneum visceral dari
pankreatikoduodenal dengan peritoneum parietal posterior yang tersisa akan menutupi semua
duodenum kecuali sebagian dari bagian pertama duodenum. Variasi gabungan tadi ke dinding
abdomen bagian belakang akan menentukan variasi dari mobilitas duodenum. Fleksura kolon
kanan, bagian dari mesokolon tranversalis yang terfiksir, hubungan antara ampulla dan
pembuluh darah dari duodenum dapat dilihat dengan jelas. Pada posisi yang cukup dalam ini,
menunjukkan bahwa duodenum cukup terproteksi dengan baik dari adanya trauma, tapi kadang-
kadang dapat hancur dan bahkan terputus karena adanya penekanan dengan landasan pada tulang
belakang dari adanya trauma tumpul abdomen yang berat, dan juga karena tidak ditutupi oleh
peritoneum.
Vaskularisasi
Vaskularisasai duodenum berasal dari cabang arteri pankreatikoduodenal anterior dan posterior.
Anastomosis antara arteri ini akan menghubungkan sirkulasi antara trunkus seliakus dengan
arteri mesenterika superior. Arteri ini membagi aliran darahnya ke kaput pankreas, sehingga
reseksi terhadap pankreas atau duodenum secara terpisah adalah satu hal yang hampir tidak
mungkin dan dapat berakibat fatal. Arteri pankreatikoduodenal superior adalah cabang dari arteri
gastroduodenale, dan arteri pankreatikoduodenal inferior adalah cabang dari arteri mesenterika
superior. Kedua arteri ini bercabang menjadi dua dan berjalan disebalah anterior dan posterior
pada cekungan antara bagian descending dan bagian transversal duodenum dengan kaput
pankreas, kemudian beranastomosis sehingga bagian anterior dan posterior masing-masing
membentuk cabang sendiri.
Vena tersusun paralel bersamaan dengan arteri pankreatikoduodenal anterior dan posterior.
Anastomosis cabang psterior berakhir di atas vena porta, dibawahnya vena mesenterika superior
(SMV). Vena posterosuperiorpankreatikoduodenal mungkin akan mengikuti arterinya disebelah
depan dari saluran empedu, atau mungkin berjalan di belakang saluran tadi. Vena ini akan
berakhir pada tepi kiri sebelah bawah dari SMV. Pada tempat tersebut, vena tadi akan
bergabung dengan vena yeyunalis atau dengan vena pankreatioduodenal inferior anterior.
Sebagian besar aliran vena pada cabang anterior ini berasal dari Trunkus gastrokolika atau (
Henles trunk).
Pada saat pankreatikoduodenektomi, lokasi SMV dapat ditelusuri dari vena kolika media sampai
ke hubungannya dengan SMV tepat dibawah dari collum pankreas. Kadang- kadang identifikasi
SMV dapat dilakukan dengan cara insisi pada daerah avaskuler dari peritoneum sepanjang tepi
bawah dari pankreas. Disebelah atas dari pankreas, vena porta akan terekspos dengan jelas bila
arteri gastroduodenal dan duktus koledokus dipisahkan. Kadang-kadang arteri hepatika aberans
salah di identifikasi dengan arteri gastroduodenal, sehingga untuk kepentingan tersebut, sebelum
dilakukan ligasi pada arteri gastroduodenal, harus dilakukakan oklusi sementara dengan klem
vaskuler atau jari ahli bedah sambil mempalpasi pulsasi arteri hepatik pada hilus hati.
Pembuluh arteri yang memperdarahi separuh bagian atas duodenum adalah arteri
pancreatikoduodenalis superior yang merupakan cabang dari arteri gastroduodenalis. Separuh
bagian bawah duodenum diperdarahi oleh arteri pancreatikoduodenalis inferior yang merupakan
cabang dari arteri mesenterika superior.
Vena-vena duodenum mengalirkan darahnya ke sirkulasi portal. Vena superior bermuara
langsung pada vena porta dan vena inferior bermuara pada vena mesenterika superior.
Pembuluh limfe
Aliran limfe pada duodenum umumnya berjalan bersama-sama dengan vaskularisasinya.
Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe keatas melalui noduli
lymphatici pancreatikoduodenalis ke noduli lymphatici gastroduodenalis dan kemudian ke noduli
lymphatici coeliacus dan ke bawah melalui noduli lymhaticipancreatico duodenalis ke noduli
lymphatici mesentericus superior sekitar pangkal arteri mesenterika superior. Karsinoma
duodenum primer mungkin menyebar ke pankreas secara langsung atau melalui infiltrasi
limfatik, tetapi biasanya karsinoma ini biasanya menyebar pertama kali ke limfonodus
periduodenal dan hati. Nodus pada fleksura duodenalis superior serta nodul pada retroduodenal
biasanya berhubungan dengan adanya metastasis karsinoma pancreas
Innervasi
Persarafan GI tract diinervasi oleh sistem saraf otonom, yang dapat dibedakan menjadi ekstrinsik
dan intrinsik (sistem saraf enterik ). Inervasi ekstrinsik dari duodenum adalah parasimpatis yang
berasal dari nervus Vagus ( anterior dan cabang celiac ) dan simpatis yang berasal dari nervus
splanikus pada ganglion celiac. Inervasi intrinsik dari plexus myenterikus Aurbachs dan dan
plexus submucosal Meissner. Sel-sel saraf ini menginervasi terget sel seperti sel-sel otot polos,
sel-sel sekretorik dan sel- sel absorptive, dan juga sel-sel saraf tersebut berhubungan dengan
reseptor-reseptor sensoris dan interdigitatif yang juga menerima inervasi dari sel-sel saraf lain
yang terletak baik didalam maupun di luar plexus. Sehingga pathway dari sistim saraf enterik
bisa saja multisinaptik, dan integrasi aktifitasnya dapat berlangsung menyeluruh bersamaan
dengan sistim saraf enterik.
Histologi
Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan:
1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa.
Merupakan kelanjutan dari peritoneum, tersusun atas selapis pipih sel-sel mesothelial diatas
jaringan ikat longgar.
2. Lapisan muskuler (tunika muskularis) tersusun atas serabut otot longitudinal ( luar) &sirkuler
(dalam). Pleksus myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan ini. Pleksus Meissners
ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah
dan limfe.
3. Submukosa.
Terdapat kelenjar Brunner yang bermuara ke krypta Lieberkuhn melalui duktus sekretorius.
Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus , jernih, dengan pH alkali ( pH 8,2 9,3 ), berguna
melindungi mukosa duodenum terhadap sifat korosif dari gastric juice. Epitel kollumnernya
mengandung 2 jenis sel: mucus secreting suface cell HCO3
-
secreting surface cell dan
absorptive cell.
4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam.
Terdiri dari 3 lapisan: lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina
propria, lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi krypte dan
villi-villinya. Fungsi utama krypte epitelum ialah (1) pertumbuhan sel ; (2) fungsi eksokrin,
endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam, air dan nutrien spesifik. Krypte
epitelium paling sedikit tersusun atas 4 jenis sel yang berbeda ; Paneth, goblet, undefferentieted
cell dan sel-sel endokrin. Pada bagian pertama duodenum ditutupi oleh banyak lipatan sirkuler
yang di namakan plica circularis, tempat saluran empedu & duktus pancreatikus mayor
menembus dinding medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus accesorius (bila ada)
bermuara ke duodenum pada papila yang kecil yang jaraknya sekitar 1,9 cm di atas papilla
duodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya retoperitoneal
sehingga tidak ditemukan lapisan serosa


FISIOLOGI
Motilitas. Pengatur pemacu potensial berasal dari dalam duodenum, mengawali kontraksi, dan
mendorong makanan sepanjang usus kecil melalui segmentasi (kontraksi segmen pendek dengan
gerakan mencampur ke depan dan belakang) dan peristaltik (migrasi aboral dari gelombang
kontraksi dan bolus makanan). Kolinergik vagal bersifat eksitasi. Peptidergik vagal bersifat
inhibisi. Gastrin, kolesistokinin, motilin merangsang aktivitas muskular; sedangkan sekretin dan
dihambat oleh glukagon.
Pencernaan dan Absorpsi
Lemak Lipase pankreas menghidrolisis trigliserida. Komponen yang bergabung dengan garam
empedu membentuk micelle. Micelle melewati membran sel secara pasif dengan difusi, lalu
mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu kembali ke dalam lumen dan asam lemak
serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan
menggabungkannya dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein membentuk kilomikron. Asam
lemak kecil memasuki kapiler menuju ke vena porta. Garam empedu diresorbsi ke dalam
sirkulasi enterohepatik diileum distal. Dari 5 gr garam empedu, 0,5 gr hilang setiap hari, dan
kumpulan ini bersirkulasi ulang enam kali dalam 24 jam.
Protein didenaturasi oleh asam lambung, pepsin memulai proteolisis. Protease pankreas
(tripsinogen, diaktivasi oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase),
lebih lanjut mencerna protein. Menghasilkan asam amino dan 2-6 residu peptida. Transpor aktif
membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel-sel absorptif. Karbohidrat. Amilase pankreas
dengan cepat mencerna karbohidrat dalam duodenum. Air dan Elektrolit. Air, cairan empedu,
lambung, saliva, cairan usus adalah 8-10 L/hari, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan
secara hidrostatik diabsorpsi atau secara pasif berdifusi. Natrium dan klorida diabsorpsi
berpasangan dengan zat terlarut organik atau dengan transpor aktif. Bikarbonat diabsorpsi
dengan pertukaran natrium/hidrogen. Kalsium diabsorpsi melalui transpor aktif dalam
duodenum, jejunum, dipercepat oleh PTH dan vitamin D. Kalium di absorpsi secara pasif.
Fungsi Endokrin
Mukosa usus kecil melepaskan sejumlah hormon ke dalam darah (endokrin ) melalui pelepasan
lokal (parakrin) atau sebagai neurotransmiter.
Major Actions of Duodenal Peptides
Cholecystokinin Gallbladder contraction

Stimulation of pancreatic exocrine and endocrine secretion

Stimulation of bicarbonate secretion from stomach and duodenum

Inhibition of gastric emptying

Growth of pancreas

Satiety effect
Secretion Stimulation of pancreatic water and bicarbonate secretion

Stimulation of biliary water and bicarbonate secretion

Stimulation of serum parathormone

Stimulation of pancreatic growth

Stimulation of gastric pepsin secretion

Stimulation of colonic mucin

Inhibition of gastric acid secretion

Inhibition of gastric emptying and gastrointestinal motility

Inhibition of lower esophageal sphincter tone
Somatostatin Inhibition of gastric acid and biliary secretions

Inhibition of pancreatic exocrine, and enteric secretions

Inhibition of secretion & action of gastrointestinal endocrine secretion

Inhibition of gastrointestinal motility and gallbladder contraction

Inhibition of cell growth

Small bowel increased reabsorption of water and electrolytes
Neurotensin Stimulation of pancreatic secretion

Mesenteric vasodilation

Decreased lower esophageal sphincter pressure

Inhibition of gastric acid secretion
Gastric inhibitory polypeptide Glucose-dependent release of insulin

Inhibition of gastric acid secretion
Motilin
Initiation of migrating motor complex (housekeeper) of small
intestine

Increased gastric emptying

Increased pepsin secretion
Sekretin. Suatu asam amino 27 peptida dilepaskan oleh mukosa usus kecil melalui asidifikasi
atau lemak. Merangsang pelepasan bikarbonat yang menetralkan asam lambung, rangsang aliran
empedu dan hambat pelepasan gastrin, asam lambung dan motilitas.
Kolesistokinin. Dilepaskan oleh mukosa sebagai respons terhadap asam amino dan asam
lemakkontraksi kandung empedu dengan relaksasi sfingter Oddi dan sekresi enzim pankreas.
Bersifat trofik bagi mukosa usus dan pankreas, merangsang motilitas, melepaskan insulin.
Fungsi Imun. Mukosa mencegah masuknya patogen. Sumber utama dari imunglobulin, adalah
sel plasma dalam lamina propria. Sel-sel M menutupi limfosit dalam bercak Peyer yang
terpanjang pada antigen, bermigrasi ke dalam nodus regional, ke dalam aliran darah, kemudian
kembali untuk berdistribusi kedalam lamina propria untuk meningkatkan antibodi spesifik.
http://zakaunrais.blogspot.com/2012/03/anatomi-dan-fisiologi-duodenum.html