Medio da adeso ao tratamento psiquitrico

Martha Sajatovica, Dawn I. Velliganb, Peter J. Weidenc, Marcia A. Valensteind, Gbenga Ogedegbee

Resumo

Objetivo: A no-adeso a medicamentos para distrbios mentais substancialmente limita os
resultados e a eficcia do tratamento em taxas maiores de relapso, hospitalizao e inabilidade. A medio
exata da adeso medicao importante no apenas na pesquisa de adeso, mas tambm em testes
clnicos em que os medicamentos esto sendo avaliados e na prtica clnica onde o insucesso na deteco da
no-adeso resulta em mudanas prematuras de medicao, desnecessria polifarmcia, e maiores
probabilidades de deterioraes e hospitalizaes funcionais. Esta uma reviso dos mtodos e medidas de
adeso ao tratamento psiquitrico provenientes de um encontro sobre Desafios Metodolgicos na Pesquisa
de Adeso ao Tratamento Psiquitrico realizado nos dias 27 e 28 de 2007, em Bethesda, MD, e organizado
pelo Instituto Nacional de Sade Mental (INSM - em ingls NIMH). Mtodo: Este artigo revisa a variedade de
modalidades atualmente disponveis para avaliar o comportamento de adeso, incluindo as contagens de
comprimidos, registros farmacuticos, monitoramento de tecnologia assistiva, testes biolgicos, bem como
uma srie de escalas de auto-avaliao e avaliao por um entrevistador. Medies das atitudes de adeso
tambm so revistos neste artigo. Resultados: Cada uma das medidas de adeso descritas so estimativas
incompletas da real ingesto de medicamento, mas cada uma fornece estimativas informativas de adeso ou
os fatores atitudinais associados com a adeso. A seleo de medida depende de vrios fatores, incluindo a
amostra do paciente, o contexto em que a medio est sendo usada e os resultados clnicos esperados de
vrios nveis de no-adeso. O uso de medidas mltiplas de adeso deve balancear as limitaes de medidas
individuais. Concluso: embora a avaliao da adeso tenha se tornado cada vez mais sofisticado em anos
recentes, ainda permanece a necessidade de aprimoramento e expanso de mtodos e medidas atualmente
disponveis.

Palavras-chave: Adeso. Avaliao. Observncia. Medio. Auto-relato.

INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define adeso como a extenso na qual o comportamento
de uma pessoa que esteja tomando medicao, seguindo uma dieta, e/ou realizando mudanas no estilo
de vida , corresponde s recomendaes combinadas com um profissional de sade. A no-adeso um
problema srio no tratamento psiquitrico e compromete a eficcia. Em Esquizofrenias, a no-adeso
completa ou parcial pode ser 60%bem-sucedida e est associada ao relapso, hospitalizao e a elevados
custos de assistncia mdica. Em distrbios bipolares, a no-adeso varia de 20%a 60%e est associada a
resultados de nveis mais baixos, elevadas taxas de relapso, hospitalizao, a comportamento suicida e a
maiores custos de assistncia. 30%dos pacientes param de tomar antidepressivos depois de 1 ms e 45-60%
depois de 3 meses. A adeso inadequada a antidepressivos pode levar ao aumento da reincidncia,
severidade, inabilidade, a uma responsividade mais baixa para o tratamento futuro e um custo de assistncia
mdica mais alto.
Refletindo uma conscincia crescente da importncia da adeso ao tratamento sobre populaes
psiquitricas, O Instituto Nacional de Sade Mental (INSM) montou um grupo de especialistas na rea de
pesquisa sobre o tratamento da sade mental para um encontro sobre Desafios Metodolgicos na Pesquisa
de Adeso ao tratamento Psiquitrico ocorrido nos dias 27 e 28 de 2007, em Bethesda, MD. Durante o
encontro, os especialistas discutiram e consolidaram sua experincia baseado na literatura disponvel e em
suas prprias pesquisas sobre mtodos de pesquisa de adeso ao tratamento da sade mental, bem como
articularam uma srie de recomendaes para futuras direes. Esta reviso fruto do encontro feito em
2007 pelo INSM. Embora outras formas de adeso, tais como comparecer s visitas ao consultrio, tambm
sejam aspectos importantes do tratamento para distrbios mentais, esta reviso de medio da adeso ao
tratamento psiquitrico foca na adeso ao medicamento.

O Desafio da Medio de adeso

A adeso um comportamento observvel poderamos continuamente observar um tempo
recorde e individual, tipo e nmero de plulas tomadas e comparar isto a um regime prescrito. As regras para
determinar a incompatibilidade entre o uso real e prescrito (por exemplo, o que constitui a no-adeso)
precisariam ser determinadas; porm observar continuamente a verdadeira ingesto da medicao o
verdadeiro padro ouro da medio da adeso. Infelizmente, a observao de 24 horas dos comportamentos
de adeso no prtico. Tal monitoramento importuno tambm levaria a uma adeso melhor do que
ocorreria em contextos inobservveis. Alm disso, medir o comportamento de adeso no revela as razes
para a no-adeso. No entanto, a avaliao precisa e exata do comportamento de adeso o alicerce em
que a pesquisa sobre este tpico se torna possvel.
Assim, necessariamente, as medies do comportamento do uso de medicao que so atualmente
usadas na pesquisa e prtica clnica so estimativas inexatas da verdadeira ingesto do medicamento. At
mesmo mtodos de tecnologia assistiva, tais como as tampas e caixas de plulas inteligentes do
Monitoramento dos Eventos de Medicao (MEMS) que so muitas vezes apresentadas como padro ouro,
s monitoram a abertura e fechamento dos frascos do medicamento, no a real ingesto do remdio.
As medidas de adeso ao medicamento so divididas em duas categorias bsicas: (1) indicadores
objetivos do uso do medicamento, tais como registros farmacuticos, contagem das plulas, monitoramento
eletrnico e nveis de plasma sanguneo, e (2) medies subjetivas do uso da medicao via relato do paciente
ou avaliao do entrevistador. Alm das medies dos comportamentos de adeso, h tambm as medies
das atitudes de adeso. Estas tipicamente avaliam fatores proximais associados no-adeso, incluindo a
introspeco da doena e as atitudes de tratamento.

Medidas Objetivas de adeso

As medidas objetivas de adeso so amplamente utilizadas, medidas quantificveis da adeso ao
tratamento. Um ou mais desses mtodos, s vezes em conjunto com as escalas atitudinais ou de auto-relato
padronizadas, podem ser utilizados em estudos clnicos que tm um foco primrio ou secundrio na avaliao
da adeso.

Contagens de comprimido

As contagens de comprimidos so mtodos de medio da adeso que podem ser aplicados a
qualquer paciente ou populao e que no requerem equipamentos caros ou pessoal altamente qualificado.
A contagem de medicamentos (ou plulas) determina a quantidade de plulas que esto faltando em um
recipiente, e este nmero comparado ao nmero de plulas que deveriam ter sido tomadas dentro de um
perodo de tempo especificado, resultando em uma porcentagem estimada de adeso. Mltiplas variveis
precisam ser consideradas nessa abordagem enganosamente simples. Se for solicitado aos pacientes que
tragam os frascos dos comprimidos para contagem, os dados ausentes resultaro, particularmente, dos
pacientes menos aderentes. Um mtodo confivel e vlido para conduzir as contagens de plula contar os
comprimidos na casa do indivduo, em visitas casualmente programadas (surpresas) e sem aviso prvio. Um
entendimento do ambiente domstico pode melhorar a avaliao geral da adeso. A reatividade tal
avaliao pode ser diminuda por perodos de seguimentos mais longos.
Os dados da contagem de plula podem ficar comprometidos quando os participantes combinam os
contedos de mltiplos frascos, descartam frascos vazios, ou obtm amostras de plulas. Para minimizar estes
problemas, os participantes da pesquisa devem receber treinamento sobre o procedimento de contagem de
plulas baseado em domiclio, e visitas domiciliares casuais (ou visitas surpresas) devem ocorrer em curtos
intervalos (contar as plulas a cada 3-4 semanas). Para reduzir a carga excessiva das contagens de plula
baseadas em domiclio, Kalichman et al. desenvolveu um procedimento para contagem de medicamentos
baseado em telefone mostrado para correlacionar com a contagem baseada em domiclio para a adeso ao
HIV. Esta abordagem pode ser apropriada para a avaliao da adeso psicotrpica, mas requer testes em
amostras psiquitricas. Em populaes psiquitricas, descobriu-se que as contagens de plulas baseadas em
domiclio esto moderadamente a fortemente correlacionadas com outras medidas de adeso. As medies
de contagem de medicamento nem sempre se mostraram relacionadas ao curso clnico. Por exemplo,
Velligan et al. encontrou pouca relao entre a adeso de contagem de plula (ou adeso baseada em
monitoramento eletrnico) e os sintomas de psicose em um estudo de pacientes no residentes estveis por
um perodo de 12 semanas.

Monitoramento de tecnologia Assistiva

H diversos tipos de dispositivos eletrnicos que capturam a ocasio em que os recipientes so
abertos e fechados para calcular a cronometragem especfica das doses, identificar padres de uso do
medicamento e calcular as taxas de adeso. Dispositivos usados em estudos de adeso incluem as tampas
de MEMS, Med-eMonitor, eCaps e, mais recentemente, o Medsignals. O MEMS e o eCaps contm um chip
eletrnico na tampa do frasco que grava o tempo e data toda vez que o frasco aberto. Sistemas mais antigos
exigiam que a tampa fosse recobrada durante a visita ao consultrio ou domiciliar, levando ausncia de
dados substanciais; porm os sistemas mais recentes transmitem dados via linha telefnica. Ademais, a
limpeza de dados manuais exigida para eliminar aberturas que parecem no estar relacionas ao uso do
medicamento (e.g., aberturas mltiplas em curto perodo ou aberturas para preencher o recipiente). Se as
tampas estiverem fora do frasco, os dados so perdidos. Aspectos teis em sistemas eletrnicos incluem a
capacidade de trabalhar com blister packs (embalagem de plstico pr-fabricada para embalar
medicamentos) e frascos de prescrio regular, e a capacidade de escanear dados para um computador.
Dispositivos como o Med-eMonitor e Medsignals so capazes de armazenar e simultaneamente
monitorar mltiplos medicamentos. Os dispositivos gravam quando uma gaveta aberta. Aps a abertura, o
Med-eMonitor induz o participante a indicar se a abertura foi para tomar uma dose. O Medsignals muito
sensvel para automaticamente detectar quantos comprimidos foram retirados e quando. Se uma gaveta
deixada aberta, ambas as mquinas alertam o paciente para fechar a gaveta. Ambos descargam dados para
um servidor remoto seguro e ambos usam prompts programveis. O Medsignals menor e mais porttil do
que o Med-eMonitor, mas deve ser preenchido com mais frequncia. Os benefcios do Med-eMonitor e do
Medsignals sobre o MEMS e o eCaps incluem a notificao de abertura que resulta na ingesto das
medicaes, na capacidade de acompanhar mltiplos medicamentos com um dispositivo, prazos para fechar
gavetas que foram deixadas abertas e no fato de os dados serem automaticamente baixados.
Embora o monitoramento eletrnico seja muitas vezes considerado como o padro ouro para a
medio da adeso em populaes no-psiquitricas e tenha benefcios claros, estes dispositivos tambm
tm suas desvantagens. O custo de aquisio destes dispositivos e o treinamento no uso do software podem
ser exorbitantes. As tampas de MEMS e o Med-eMonitor so volumosos. Os indivduos talvez prefiram tirar
mltiplas plulas dos dispositivos de uma s vez para tomar no trabalho ou para pr em caixas de
comprimidos, conduzindo a uma subestimativa do comportamento de adeso. O investigador deve
considerar limites de dia/data pr-programados ( e.g., once per night dosing at 12:01 a.m. one day and 11:59
p.m. the next day would be represented as0 dosesi n Day 1 and two dosesin Day 2) e mltiplasaberturasque
no estejam relaci onados com a dose. ( ex.: verificar para ver quantos comprimidos so deixados) . Um
problema adicional com osdispositivosM EM S que muitosindivduos com diagnsti cospsiqui tricosesto
tomando maisde uma medicao. Um investigador pode escolher uma medi cao primria para monitorar
ou pode fornecer tampaspara maisde uma medicao. No entanto, esta segunda escolha pode adicionar
custose esforosao teste. Por ltimo, asdatasem que o paciente foi hospitalizado devem tipicamente ser
exclu das. Os procedimentos de limpeza de dados devem ser inclu dos em qualquer relatrio usando
monitoreseletrnicos.
Apesar das desvantagens e dificuldades, o monitoramento eletrnico tem sido amplamente usado
com vrias populaes diferentes para obteno de dados extensivos sobre o comportamento na adeso,
inclusive naspopulaescom distrbiosmentais. Infelizmente, algunsestudosderrubam a riqueza dosdados
disponveis de monitoreseletrnicos em porcentagem de dosesou di asaderentespor semana ou msque
poderi am adequadamente ser capturadospor metodologiasmenoscaras. Procedi mentosestatsticosesto
disponveispara analisar padresde dosagem, e estasanlisesdevem ser levadasem conta para a utilizao
cabal de dadosdisponveisde monitoreseletrnicos, especialmente quando ospadresde uso ( ex.: doses
intermitentesperdidas) so hi potetizadospara terem i mpli caesde resultadosclni cos.
Nakonezny et al. descobriu que osdadosde monitoreseletrnicos tinham boa consistncia i nterna e
confiabili dade de teste-reteste. A consistnci a interna da adeso do EM foi avaliada usando o coeficiente de
Cronbach ( a intercorrelao mdia de todasaspossveisSplit-halves dosseisperodosde adeso) . Alm disso,
asdescobertasindicaram que a adeso maisbaixa estava ligada a nveismaisaltosde sintomatologi a para
pacientescom distrbi ospsicticos. A adeso percentual de monitoramento eletrnico tem sido encontrada
para correlacionar adeso percentual calculada a partir dosdadosda contagem de comprimidos; porm
nesse estudo nem a medio se correlacionou aossintomas ao longo de um per odo de 12 semanas. Alm
disso, a adeso ao M EM S tem sido buscada para correlaci onar adeso dosprocedimentos de auto-relato
especificados que sensi bilizem os pacientes possibilidade de doses esquecidas antes da sua adeso
percentual estimativa.
Registros De Reabastecimento de Farmcia

Osregistrosfarmacuticoseletrnicosso um mtodo obj etivo e discreto para determinar o nvel de
adeso e pode ser particularmente til quando grupos ou populaes maiores so estudadas. M edies
numerosastm derivado de dados de farmcia, incluindo astaxasde posse de medicamentos, intervalosno
uso de remdios, na consistncia da medicao e persistncia. As taxas de posse de medicamentos so
calculadaspela diviso do nmero de suprimentosdiriosde medicamento que o paci ente recebeu durante
um perodo de tempo especfico pelo nmero de suprimentos diriosque ele precisava receber se estivesse
tomando osmedi camentosdestinadosa pacientesexternos. A taxa mdia de intervalo identifica o nmero de
diasnum per odo de tempo especfico em que o indi v duo ficou sem medicamento. Outrasmedies talvez
considerem a durao de uso cont nuo entre a primeira e a ltima prescri o de um medicamento ou o tempo
at um intervalo no uso.
A disponibili dade crescente de registros farmacuticos eletrnicos faz com que os dados de
abastecimento de medicamentossej am maisfceisde serem obtidos, masosregistroseletrnicosno devem
ser assumidoscomo exatosou completos. Por exemplo, mdicospodem mudar a dose dospacientesdurante
uma visita cl nica, masno mudar a dose prescrita at algum tempo depois; datasde reabastecimento podem
tambm ser inexatas. Em estudos longitudinais, decises devem ser feitas sobre quais reabastecimentos
contaro para que perodo de tempo. Depender da programao sozinha para trabalhar com o
estabelecimento de prazose identifi car casoselegveis[ou aceitveis] podem levar a errosde interpretao.
Asvantagensdosregistrosfarmacuticosso a no-existncia de ausncia de dadosdevido no-
adeso do paciente ao procedimento de avaliao da adeso e a no-existncia de reatividade avali ao
comparada aos procedimentos de monitoramento mais importunos e opressivos, como as contagens de
medicamento e monitoramento eletrnico. Osregistrosfarmacuticospodem fornecer dadospara nmeros
mai oresde indivduosem longosperodosde tempo. Asdesvantagensincluem a necessidade de criar regras
de deciso que podem variar por estudo de casos especficos, tais como no momento em que os
medicamentosso trocadosou afunilados. A validade dosdadosde reabastecimento farmacutico podem
ficar comprometidos quando os indi vduos recebem medicamentos das amostras, quando os indiv duos
transferem para dentro ou fora de um sistema, ou se indiv duos alm do paciente reabastecem os
medicamentos.
Asmediesde adeso baseadasem dadosfarmacuticosmostraram-se ter fortesrelaescom os
resultadosdo paciente. Um estudo de maisde 67, 000 veteranosapontou que astaxasde internao hospitalar
foram maisbaixaspara aquelescujastaxasde posse de medicamentosestavam maisprximasde 1.0. Astaxas
de i nternao aumentaram medida que astaxasde posse dimi nuram. Gilmer et. al. descobriu que astaxas
de hospitalizao psiqui trica eram maisbaixaspara aquelesque eram aderentes( 14% ) do que para osno-
aderentes( 35% ) , parcialmente aderentes( 24% ) , ou que tinham taxasde reabastecimento excessivas( 25% ) .
Baseado no California M edicaid, osdadosde 4.325 pacientesexternoscom esquizofrenia apontaram que o
risco de hospitalizao crescia com crescentes duraes de intervalos de medicamento, com a razo de
probalidadesaumentando de 1,98 com um intervalo 1-10 dias 2, 81 com um intervalo de 11-30 dias 3,96
com um intervalo de maisde 30 dias. Por ltimo, osestudosem esquizofrenia mostraram que asintervenes
para melhorar a adeso afeta tanto a adeso contagem de medicamento quanto a adeso estimada a partir
de registrosfarmacuticos, embora osmaioresefeitos fossem encontradospara mediesde contagem de
medicamentos.

Medidas Biolgicas
As medies de um remdio ou seu metabolito em soro [srum], urina, saliva e cabelo so possveis
para alguns medicamentos. Estas medidas so objetivas e variam com respeito utilidade, grau de
intromisso, custo e disponibilidade. Para um nmero limitado de compostos, como o ltio e o valproato
(conhecido como cido valprico), os nveis de srum podem ser prontamente utilizados para a avaliao da
adeso. No entanto, as diferenas individuais de medicamento no metabolismo ou na meia-vida criam
marcadores biolgicos para muitos medicamentos psicticos (i.e., antipsycticos e antidepressivos mais
recentes) teis somente para determinar se um medicamento particular foi tomado ou no em vez de quanto
medicamento foi tomado. Riedel et. al descobriu uma relao linear positiva, porm relativamente fraca,
entre os nveis plasmticos de fraco ativa de risperidona e o melhoramento sintomtico em um teste de 6
semanas. Visto que a maioria dos indivduos com problemas de adeso so parcialmente aderentes, os
marcadores biolgicos de um medicamento podem no caracterizar plenamente este grupo de indivduos.
Em decorrncia dos problemas com o mapeamento dos nveis de medicamento adeso, alguns
estudos de adeso tm usado traadores adicionados ao medicamento. Estes traadores so selecionados
com base em sua segurana, detectabilidade em amostras biolgicas, consistncias dos nveis dentro e entre
os pacientes para uma determinada dose de medicamento, e por serem essencialmente inerte com relao
aos efeitos e interaes teraputicas com outras medicaes. Produzir uma traador que possua todos esses
atributos difcil e caro, resultando em este mtodo ser quase nunca utilizado. A modelagem matemtica
de traadores simulados com meias-vidas variantes sugere que os traadores podem ser exatos apenas
dentro de quatro a oito doses por ms sob as melhores das condies. Necessita-se de uma pesquisa futura
sobre o desenvolvimento de traadores mais baratos que sejam sensveis a pequenas mudanas na adeso.
Medies da adeso auto-avaliao e avaliao do entrevistador
Avaliaes de Atitude de Adeso
Ignorar a distino entre atitudes de adeso e comportamentos de adeso tem tornado difcil
compreender e interpretar muitos dos estudos de adeso at hoje, embora tambm represente uma
oportunidade de melhorar a metodologia de pesquisa na adeso. Uma razo fundamental para avaliar
atitudes que o comportamento de algum nem sempre o mesmo que a sua atitude para com o
comportamento. A Tabela 1 ilustra as possveis combinaes de atitude e comportamento. Se no forem
contabilizados nos projetos de pesquisa, as duas clulas desalinhas (gosta mas no toma e no gosta mas
toma) podem apresentar srios problemas com a interpretao dos resultados dos estudos de adeso.
Deve-se notar que este conceito difere da definio padro de adeso como uma incompatibilidade entre o
que prescrito e o que tomado.
Na sua forma mais simples, atitude de adeso pode ser definida como uma declarao (ou afirmao)
explcita feita pelo paciente com relao satisfao geral ou no de tomar o medicamento. As atitudes de
adeso so multidimensionais. Em determinado momento, a pessoa pode ter atitudes que seriam favorveis
para tomar a medicao e simultaneamente tem atitudes que no sejam favorveis. Essas atitudes
contraditrias podem e, de fato, coexistem simultaneamente. No de surpreender que quanto maior a
ambivalncia, mais difcil correlacionar a atitude e o comportamento subsequente. H vrios perigos
validade das atitudes de adeso de auto-relato. Estes incluem sintomas psiquitricos, tais como paranoia ou
distrbio (transtorno) psicolgico bem como o estigma e desejabilidade sociais. Foram desenvolvidos
mtodos para resolver estas barreiras, como simplificar a entrevista, avaliar os pacientes quando estiverem
estveis ou minimamente sintomtico, no divulgar o material indesejvel ao mdico do tratamento, e evitar
administrar avaliaes potencialmente estigmatizantes (ex.: uma escala de avaliao dos sintomas) quando
a avaliao de adeso estiver sendo realizada.
Escalas de avaliao de atitude de adeso
As escalas de atitude de adeso envolve trs domnios gerais: (1) resposta subjetiva ao medicamento,
(2) medidas de conscincia e introspeco, e (3) medidas abrangentes das influncias de adeso. As escalas
variam em sua correlao com o real comportamento de adeso ao tratamento. As escalas de atitudes de
autoadeso e do entrevistador so brevemente descritas abaixo e delineadas na tabela 2.

Escalas de auto-avaliao e do estrevistador selecionadas para atitudes de adeso
(a) A avaliao das influncias do medicamento (ROMI) mensura as atitudes de adeso em pacientes
psiquitricos, particularmente aqueles com esquizofrenia, e tem um base literria de 20 anos que vem
mostrando as relaes do ROMI com os comportamentos de adeso, os nveis de medicamento e resultados
do tratamento. O ROMI foi desenvolvido com base no Modelo das Crenas de Sade, reviso literria, opinio
de especialistas, comentrios de paciente, e uma das poucas medies que fazem o uso de teste preliminar
com pacientes para refinar itens. O ROMI dividido em duas subescalas que separa as razes para a adeso
(Razes para Observncia) das razes para a no-adeso (Razes para No-observncia) e avalia uma ampla
gama de fatores que influenciam as decises pessoais do paciente sobre adeso. Os vinte itens de avaliao
do entrevistador possuem boa concordncia entre avaliadores (k>0.60) com os coeficientes k variando de
0.75 a 1.0 para os itens de Razes para Observncia e de 0.63 a 1.0 para os itens de Razes para No-
observncia. As anlises de fatores revelaram uma estrutura de trs fatores dentro das Razes para
Observncia e uma estrutura de 5 fatores para a escala de Razes para No-observncia. Essas duas
subescalas moderadamente se correlacionam com o Inventrio de Atitudes aos Medicamentos [DAI Drug
Attitudes Inventory] (.56 para Razes para Observncia e -.47 para Razes para No-observncia).
(b) O Inventrio de Atitudes aos Medicamentos uma escala de auto-relato e de 30 itens que avalia
o efeito subjetivo de medicamentos antipsicticos entre pacientes com esquizofrenia. O DAI tambm avalia
a introspeco na doena e vendo sendo utilizado em vrias populaes psiquitricas. A fonte original dos
itens foi primariamente derivada da prtica clnica. 100 itens foram originalmente selecionados por meio da
habilidade de cada item para distinguir os pacientes que tomavam sua medicao daqueles que no a
tomavam. As respostas subjetivas so pontuadas em uma continuidade eufrico-disfrica com pontuaes
variando de disforia mxima (-44) a euforia mxima (+44). Relata-se que a confiabilidade da verso de 30
itens da escala 0.93 conforme determinado pelos desenvolvedores que usam a formula de Kuder-
Richardson. A escala tambm mostra a alta validade discriminativa. Os desenvolvedores da escala
interpretaram a contagem positiva como aderente, enquanto que a pontuao negativa foi interpretada
como no-aderente.
Existe uma verso de 10 itens da escala que comumente utilizada e foi derivada da gradual anlise
discriminante dos 150 pacientes com esquizofrenia at o DAI-30. Os itens so avaliados pelos participantes
quanto a se so verdadeiros ou falsos com a pontuao +1 para os itens corretos e -1 para os itens incorretos.
Em geral, o DAI se mostra ser uma ferramenta razovel e facilmente administrada para medir a resposta
subjetiva ao tratamento psictico, particularmente a medicamentos antipsicticos. O correlao do DAI com
o comportamento de adeso atual e futuro menos esclarecido.
(c) Escala de Avaliao da Adeso ao Medicamento [MARS Medication Adherence Rating Scale]
uma escala de auto-relato com 10 itens oriunda do DAI e do Questionrio de Adeso ao Medicamento. O
MARS foi desenvolvido para o uso em populaes com esquizofrenia e psicoses. A consistncia interna
apenas marginalmente adequada, em parte devido a uma estrutura de trs fatores um fator medindo os
comportamentos de adeso, e os outros dois que medem as atitudes de adeso (atitudes para tomar o
medicamento e atitudes e efeitos secundrios negativos ao medicamentos psicticos). Os dados de validade
iniciais ficam misturados. The MARS did not correlate with carer-rated adherence, but in small subsample
taking lithium, the MARS was moderated correlated (.61) with lithium levels [49]. Em umteste de validao
subsequente, a consistncia interna foi menor do que a encontrada no estudo inicial. (.60 vs. .75), mas a
estrutura de trs fatores foi confirmada em uma amostra maior. No entanto, Os coeficientes de Cronbach
para as escalas de fatores foram marginais (.67 para fator 1, .44 para fator 2, e .53 para fator 3) e nenhuma
das escalas de fatores correlacionadas com as estimativas de trabalhador-chave de adeso. As correlaes
de teste-reteste de .52 em 12 meses com um tratamento interventivo indica estabilidade adequada, mas
pode tambm indicar sensibilidade inadequada mudana. A ausncia de relao com o mdico e outras
estimativas significativas de adeso no so uma preocupao, dada a falta de validade de tais estimativas,
mas a contagem global parece menos significativa do que as contagens da escala de fatores que separa o
comportamento de adeso das atitudes. Demonstrou-se que o fator 1 do MARS corresponde escala de
adeso de Morisky, e sugeriu-se que a contagem total do fator 1 pode ser uma medida prefervel do
comportamento de adeso contagem total do MARS.
(d) Avaliao Breve das Crenas e Influncias do Medicamento (BEMIB) uma escala de 8 itens que
mensura os custos e benefcios do uso do medicamento baseado no Modelo das Crenas de Sade (HBM
Health belief Model) O BEMIB foi desenvolvido para identificar a no-adeso em pacientes com esquizofrenia
e relacionado a distrbios psicticos. Os participantes avaliam cada um dos oito itens em uma escala
Likertype de cinco pontos. O BEMIB tem uma modesta consistncia interna de 0.63, mas uma estrutura de
trs fatores indica a multidimensionalidade da escala. Em uma pequena amostra (n=13), a confiana de teste-
reteste em 1 semana foi 0.86. A medio mostra relaes razoveis com os dados de registros farmacuticos
(sensitividade de 83 %e especificidade de 71%com base na razo de intervalo de 10%de medicamentos
dirios disponveis / dias em intervalo). O BEMIB se mostrou correlacionado significativamente com o DAI.
Embora a medio do DAI seja baseada teoricamente e mostre boa concordncia com os registros
farmacuticos, outros dados psicomtricos so limitados.
(e) O Levantamento das barreiras na adeso ao ASK-20 uma medio recentemente desenvolvida
projetada para ampla populao de pacientes e testado em depresso, asma, e amostras de diabetes. O ASK-
20 consiste em 20 itens clnicos acionveis que representa mltiplos fatores que afetam a adeso ao
tratamento. Baseado em uma reviso das barreiras potenciais de adeso, os itens candidatos foram
desenvolvidos e refinados via grupos focais de pacientes. Com base em respostas de pesquisa baseadas na
web de mais de 600 indivduos com depresso relatada, asma ou diabetes, uma estrutura de fator 12 foi
identificada, e 20 itens foram retidos baseado nos carregamentos de fatores, cobertura de contedo, e
cobertura de piso-teto, e falta de redundncia. A despeito do modelo de 12 fatores, um de Cronbach de
0.85 foi obtido. A contagem do ASK-20 foi associado moderadamente a um nmero de questes de adeso
ao medicamente autorrelatado, mas nenhuma outra avaliao de validade ou teste-reteste foram realizados.
Embora os dados recentes sejam promissores, precisa-se de mais dados psicomtricos para confirmar a
validade exploratria do ASK-20 em populaes psiquitricas.

Auto-relatos e relatos do intrevistador do comportamento de adeso
O auto-relato uma medio de comportamento de adeso usada mais frequentemente, porm
tambm muitas vezes criticada como a menos vlida. Isso se deve, em partes, a fatores como desejabilidade
social, vieses de memria e menos introspeco que limitam a preciso dos relatos do paciente, mas
tambm devido ao uso de escalas e itens de ad-hoc das propriedades psicomtricas desconhecidas. Ainda
que os relatos de no-adeso sejam na maioria das vezes exatos, os relatos de adeso so muitas vezes
inexatos e influenciados tanto por desejabilidade social quanto por vieses de memria que sobrestimam a
adeso. H 2 tipos de auto-relato que parecem medir construtos comportamentais diferentes. O primeiro
tipo de auto-relato toma a forma de memria retrospectiva dos eventos de ingesto do medicamento (e.g.,
Quantas vezes voc tomou suas plulas nos ltimos 3 dias?), enquanto que o segundo uma avaliao
estimativa de adeso mais geral (Eu tomei minhas medicaes conforme prescrito. com resposta avaliada
como plena discordncia plena concordncia. As escalas de avaliao do comportamento de adeso
selecionadas so descritas brevemente abaixo e na tabela 2.

(a) A Escala Breve de avaliao da adeso [BARS Brief Adherence Rating Scale] mede os
comportamentos de adeso. Esta escala com 4 itens, de relato do paciente e administrada pelo mdico
adaptada de um questionrio de adeso mais longo usado no estudo de Testes Clnicos Antipsicticos de
eficcia da interveno [CATIE Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness]. Em uma amostra
de 61 pacientes com esquizofrenia, o coeficiente de Cronbach para o BARS foi .92, alto para uma escala de
quatro itens. Ao longo dos seis perodos mensais de avaliao, confiabilidade do teste-reteste variou de 0.46
a 0.86. As correlaes de Spearman entre o MEMS e o BARS para cada ms do teste de seis meses foram
moderadas (0.42 0.59), e usando um limite de 70%de adeso, o BARS mostrou boa sensibilidade (73%) e
especificidade (71%) comparado classificao do MEMS de 70%de adeso. Embora sejam necessrios mais
dados de validade, os dados iniciais do BARS so promissores enquanto medida clnica de auto-relato-ao-
mdico do comportamento de adeso. Relativo ao monitoramento eletrnico, O BARS parece fornecer
estimativas especficas, confiveis e sensveis da adeso ao medicamento psictico de pacientes externos
com esquizofrenia e distrbios esquizoafetivo.
(b) A escala de adeso de Morisky uma medio de auto-relato do comportamento de adeso ao
tratamento, com 4 itens que foi originalmente desenvolvida envolvendo populaes com hipertenso.
Entretanto, a escala de Morisky vem sendo subsequentemente usada para avaliar a adeso ao tratamento
em vrios estados da doena, incluindo transtornos mentais, tais como depresso, distrbio bipolar e
esquizofrenia. OS quatro itens na escala de Morisky so respondidos por meio de sim (pontuao =0) ou
no (pontuao=1). Possveis pontuaes variam de 0 a 4 com os pontuaes mais altas indicando no-
adeso. A sensitividade da escala de Morisky em populaes mdicas 0.81 e a especificidade 0.44. A
confiabilidade (o valor do coeficiente de Cronbach) 0.61. A limitao significativa da escala de Morisky o
fato de que no h perodo de tempo especificado em que os respondentes se referem com respeito
histria auto-relatada, tornando difceis as avaliaes de adeso com o tempo.
(c) O Questionrio de Rotina dos comprimidos [TRG Tablets Routine Questionnarie] foi
desenvolvido para avaliar a adeso ao tratamento em populaes com distrbio bipolar e mostra a alta
correlao com os nveis de ltio. O TRG identifica a adeso parcial e total, identificada como insucesso para
tomar 30%ou mais do medicamento prescrito. O TRQ determina a proporo do medicamento prescrito
tomado e no dependente da cronometragem fornecida do medicamento em que a medicao
consumida dentro do dia exigido / perodo de 24 horas. O TRQ consiste em duas perguntas relacionadas a
quaisquer dificuldades de uso do medicamento ou ao lidar com ele seguidas por quatro perguntas
relacionadas ao nmero aproximado de doses esquecidas na semana passada e no ms passado. Esta
avaliao estimativa demonstrou estatisticamente uma associao significativa com a no-adeso passada,
a no-adeso passada repetida, com qualquer no-adeso no ms passado e com a no-adeso na semana
passada [(6)=7.2, P=.03]. Comparados no-adeso nos ltimos 2 anos, faltando 30%ou mais dos
estabilizadores de humor prescritos na passada tem uma especificidade de 100%e uma sensitividade de
65%. Comparados no-adeso na semana passada, tem especificidade de 87%e uma sensitividade de 84%.
Embora seja til para determinar de forma geral os indivduos que tm uma no-adeso clinicamente
significativa, o TRQ no fornece uma medio especfica das doses esquecidas.

Avaliao Mdica da Adeso ao Tratamento

Um nmero de estudos mostraram que o julgamento [ou opinio] mdico no uma tela til para
pacientes no-aderentes, embora haja limitaes metodolgicas em estudos publicados e precise-se de
pesquisa adicional nesta rea. Byerly et al. mostrou que as tampas de MEMS relataram 48%de pacientes
com esquizofrenia sendo classificados como no-aderentes (<70%aderentes aos dias), as avaliao clnicas
no conseguiram classificar sequer um paciente como no-aderente. As avaliaes clnicas geralmente
dependem dos relatos de adeso do paciente, e os julgamentos independentes dos relatos do paciente
tendem a ter baixa confiabilidade interavaliadora.

Questes a seremconsideradas na seleo de medies de adeso

A Relao da Adeso ao Resultado

Haynes e Sackett defendiam que as intervenes de adeso ao medicamento visavam tanto ao
comportamento de adeso quanto um resultado clnico bem estabelecido (e.g., reduo de sintomas). No
entanto, os dados ligando a adeso ao medicamento com os resultados clnicos so misturados. Em algumas
condies, a baixa adeso tem sido ligadas a resultados mais baixos, enquanto outros no encontram essa
relao. despeito das dificuldades em ligar a adeso aos resultados, a relao de adeso e resultados uma
considerao importante na seleo de medies de aderncia. Para medicamentos em que s algumas
doses ignoradas ou doses esquecidas puderam ter impactos clnicos negativos, monitoramento eletrnico,
contagens frequentes de medicamento e/ou memria retrospectiva todos os dias foram necessrios para
detectar uma adeso intermitente e clinicamente importante Em contraste, os medicamentos com meias-
vidas cujos efeitos so retidos por semanas a descontinuao seguinte pode precisar de medies de adeso
com textura menos fina. Se as atitudes de adeso esto sendo consideradas como contribuidores adeso
ou especialmente se as intervenes de melhoramento da adeso que levam a essas atitudes esto sendo
avaliadas, as escalas de auto-avaliao e da avaliao do entrevistador que medem as atitudes de adeso so
justificadas.

Contexto da medio da adeso

H custos e benefcios em todas as medies de adeso. Em estudos que focam especificamente na adeso
como o resultado primrio e nos efeitos mais intensos das intervenes de melhoramento da adeso em
amostras relativamente pequenas, os custos das medies caras e importunas (e.g., monitoramento
eletrnico) so muitas vezes ultrapassados pela preciso exigida por tais estudos. Para os testes dos
resultados em que a adeso um ponto final secundrio, ou uma varivel mediadora ou estudos em que a
adeso uma medida primria, embora os tamanhos da amostra sejam bastante grandes, as medies
menos intensivas, como os registros de farmcia podem ser adequados. A avaliao da adeso em grande
levantamento e estudos epidemiolgicos na maioria das vezes ir diferir da avaliao de adeso em teste
clnicos randomizados [ou feitos ao acaso] Para cada pesquisa ou contexto clnico, os custos da medio
devem ser equilibrados contra a preciso necessria da estimativa de adeso.

Medicamentos Mltiplos

Quando os participantes do estudo tomam mltiplos medicamentos, a adeso mdia para cada
classe de remdio frequentemente calculada como a varivel de interesse. Avaliar a adeso para cada
medicamento separadamente pode revelar padres diferenciais de adeso e informar uma deciso sobre a
apropriao de combinar as taxas de adeso para dois medicamentos. Junto com as preocupaes tericas
relacionadas avaliao da adeso de um nico ou mltiplos medicamentos psiquitricos, ou com os
medicamentos psiquitricos e no-psiquitricos, os problemas de custo tambm podem surgir.

Combinando medidas de adeso

Visto que todas as medies de adeso tm pontos fracos e fortes, geralmente recomendado que
as investigaes combinem duas ou mais medidas complementares de adeso. A justificativa e seleo do
mtodo de avaliao deve depender do tipo da adeso de interesse (padro de uso vs. Descontinuao), do
objetivo de qualquer interveno de melhoramento de adeso, da natureza da pesquisa e da doena ou
tratamento que est sendo estudado.
Medidas mltiplas de adeso tambm exigem um plano prvio de anlise para combinar essas
medies. Um mtodo comum para combinar as medidas de comportamento de adeso desenvolver uma
plano hierrquico para a determinao da no-adeso, essencialmente usando uma medio como uma
confirmao ou validao da adeso ou no-adeso determinada pela outra medida. Uma outra estratgia
para combinar as medidas de adeso usa um procedimento estatstico, como a modelagem estrutural de
equao para estimar a marca latente de adeso das vrias medidas de adeso obtidas no estudo. Usar
medies mltiplas de adeso combinadas de modo racional reduz as desvantagens de qualquer medida e
pode fornecer uma estimativa razoavelmente exata da real adeso.

Concluso

Uma srie de medies das atitudes e comportamentos de adeso esto disponveis para
pesquisadores e mdicos que esto estudando populaes com transtornos mentais. Deve-se lembrar,
porm, que todas essas medidas de adeso com tratamentos medicamentosos so medidas inexatas da
ingesto de remdio e so limitados. Alm das tcnicas que diretamente ou indiretamente medem os
comportamentos de adeso, um srie de avaliaes (de auto-relato e do relato do entrevistador) de atitudes
de adeso com propriedades psicomtricas est disponvel. A seleo de medidas deve ser baseada nas
similaridades das amostras em que estas medidas tm sido estudadas para as amostras de interesse, as
fontes disponveis para os investigadores e as metas do estudo. Estudos menores e/ou prospectivos com
fontes adequadas podem usar dispositivos eletrnicos para medir a adeso, enquanto outros estudos podem
usar as contagens de medicamento e/ou o auto-relato (tais como o TRQ ou a Escala de Adeso de Morisky),
visto que os mtodos de tecnologia assistiva no so prticos ou acessveis. Estudos em populaes com
distrbios de humor podem avaliar a adeso via nveis do srum se os tratamentos incluem ltio, divalproex,
carbamazepina ou algum agente antidepressivo. Estudos em escala maior com registros farmacuticos
centralizados (ex.: banco de dados VA ou HMO) so configuraes ideais para o uso de registros de
reabastecimento de farmcia avaliar a adeso.
Um dos alvos da pesquisa de adeso identificar os fatores mutveis para a melhoria da adeso. Por
esta razo, a incluso das medidas de atitude de adeso, como o ROMI, DAI, BEMIB ou ASK-20 til,
enquanto puderem ajudar a informar as intervenes que podem ser ento implementadas nas populaes
psiquitricas selecionadas. importante lembrar que a atitude de adeso distinta do comportamento de
adeso. Muitas vezes a soluo ser usar medidas separadas e acompanhar esses em paralelo. As medidas
de adeso complementares so recomendadas.
Por ltimo, precisa-se de pesquisas adicionais para melhorar e expandir os mtodos e medidas de
avaliao para adeso ao tratamento em populaes com distrbios mentais. Lacunas especficas na
literatura sobre adeso carecem de consenso nos mtodos mais apropriados de avaliao de adeso em
populaes com transtornos mentais especficos e configuraes especficas de tratamento, necessidade de
melhoramento de uma definio amplamente aceita de adeso parcial ou no-adeso e a necessidade de
mais exploraes das relaes entre os resultados clnicos e de adeso, bem como mtodos para combinar
apropriadamente as mltiplas medidas e abordagens da avaliao de adeso. Dados o escopo e as
consequncias negativas da no-adeso em populaes clnicas psiquitricas, esforos para lidar com essas
lacunas no conhecimento tm implicaes importantes para o tratamento de indivduos com doenas
mentais.