Medicine.

2010;10(66):4513-9 4513
Epidemiologa
Se estima que la ETV presenta una incidencia anual en Es-
paa de 124 casos por cada 100.000 habitantes, representan-
do alrededor de 55.000 nuevos casos y 30.000 ingresos anua-
les
6
. La incidencia verdadera del TEP es muy difcil de
establecer dada su inespecfica forma de presentacin clnica.
Aunque la TVP y el TEP son manifestaciones de una misma
enfermedad, el TEP tiene caractersticas distintas a la TVP.
As, el riesgo de muerte relacionado con el episodio agudo
inicial o con el TEP recurrente es mayor en los pacientes que
presentan TEP que TVP. Se estima que la mortalidad por
TEP est en un 12%; sin embargo, si solamente se acepta el
diagnstico de TEP confirmado por pruebas objetivas, esta
mortalidad estimada es menor del 5%. Lo que es evidente es
que cuando el diagnstico es confirmado y se inicia el trata-
miento correcto, la recurrencia y la muerte es poco probable.
En los casos no tratados de TEP, este puede seguirse de TEP
fatal a los pocos das del evento inicial en un 26% de los
casos.
ACTUALIZACIN
Concepto
La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pul-
monar se consideran hoy en da dos manifestaciones de una
misma enfermedad denominada enfermedad tromboembli-
ca venosa (ETEV).
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad
clnico-patolgica que se desencadena como consecuencia
del enclavamiento y obstruccin en las arterias pulmonares de
un trombo desarrollado in situ o desprendido del sistema ve-
noso del resto del organismo. La causa ms frecuente de
TEP clnicamente significativo son los trombos hemticos
embolizados desde alguna parte del territorio venoso, en ms
del 90% de los casos del sistema venoso profundo de los
miembros inferiores
1
. Entre los pacientes con TVP, alrede-
dor de un 50% tienen un TEP en la gammagrafa pulmonar
que suele ser clnicamente asintomtico
2
. Cuando se emplean
pruebas diagnsticas sensibles se puede detectar TVP en al-
rededor de un 70% de pacientes con TEP
3,4
.
Aunque las localizaciones ms frecuentemente afectadas
son las extremidades inferiores y las arterias pulmonares, esta
enfermedad puede afectar a otras regiones como las venas de
los miembros superiores, el sistema venoso mesentrico, el
sistema venoso portal, los senos venosos cerebrales o la vena
central de la retina.
La gravedad del TEP est fundamentalmente relaciona-
da con el riesgo individual de mortalidad precoz vinculada
con el cuadro ms que con la carga anatmica y la forma o
distribucin de los mbolos. As, el TEP se clasificar en alto,
intermedio o bajo riesgo en funcin de la presencia de dis-
tintos marcadores clnicos, de disfuncin ventricular derecha
o de dao miocrdico
5
.
Enfermedad
tromboemblica
venosa
y tromboembolismo
pulmonar
P.J. Marcos, C. Vilario Pombo, J. Pavn Freire
y P. Marcos Velzquez
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario de Ourense. Orense. Espaa
PUNTOS CLAVE
Concepto. La trombosis venosa profunda y el
embolismo pulmonar son dos manifestaciones de
la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV).
Epidemiologa. Se producen 55.000 nuevos casos
y 30.000 ingresos anuales por ETEV. La mortalidad
por TEP es menor del 5%.
Etiopatogenia. Existen factores de riesgo fuertes,
moderados y dbiles. Las consecuencias son de
tipo hemodinmico y se producen cuando est
afectado, al menos, el 30% del lecho pulmonar.
Clnica. La disnea y el dolor torcico son los dos
sntomas principales y la taquipnea el signo ms
frecuente.
Diagnstico. Se basa en la sospecha clnica, la
determinacin del dmero-D y la realizacin de
una TAC multidetector de alta resolucin.
Pronstico. Se establece en funcin de la
estabilidad hemodinmica, de los signos de fallo
cardaco derecho y de la elevacin de sustancias
de dao miocrdico.
Tratamiento. Est basado en el tratamiento
anticoagulante y, en casos seleccionados, en el
tratamiento fibrinoltico.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
Etiopatogenia
Estudios de los aos 60, realizados en el contexto de la ciru-
ga ortopdica, arrojaron la luz necesaria para entender la
historia natural de esta enfermedad. As, se ha visto que tras
la formacin de un trombo en el sistema venoso este puede
resolverse, extenderse o embolizar, y si se dirige al pulmn
ocasionar un TEP.
La trombosis se ver favorecida por la trada clsica de la
estasis venosa, hipercoagulabilidad y alteracin en la pared
vascular. Se considera que el tromboembolismo venoso es el
resultado de la interaccin entre factores de riesgo relaciona-
dos con el paciente, habitualmente permanentes, y relaciona-
dos con el contexto, que suelen ser temporales
7
. Los princi-
pales factores predisponentes
8
, segn su fuerza de asociacin
con el desarrollo de un fenmeno tromboemblico, aparecen
recogidos en la tabla 1. El riesgo de TEP aumenta con el
nmero de factores de riesgo presentes; sin embargo, hasta
en un 20% de los pacientes no se encuentra ninguno
9
.
Las consecuencias principales de un TEP son de tipo he-
modinmico, y se hacen aparentes cuando al menos un 30%
del lecho pulmonar arterial ha sido ocluido por mbolos. Es-
tos pueden provocar un aumento brusco de la resistencia
vascular pulmonar hasta un nivel de postcarga que compro-
meta el funcionamiento del ventrculo derecho (VD) hacin-
dolo fracasar. Adems, la sobrecarga del VD puede provocar
un abombamiento derecho del tabique interventricular, lo
que facilita una disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo
y por lo tanto compromete, an ms, el gasto cardaco sist-
mico. La consecuencia clnica podr ir desde la hipotensin,
el sncope o el shock hasta incluso la muerte sbita.
La hipoxia que puede desarrollarse durante un TEP es de
naturaleza multifactorial. Si bien depende fundamentalmen-
te de los trastornos hemodinmicos (un gasto cardaco dis-
minuido provocar una disminucin en la saturacin de ox-
geno de la sangre venosa mezclada que entra en la circulacin
pulmonar), tambin estar relacionada con un aumento del
espacio muerto alveolar y del correspondiente shunt, con la
consecuente disminucin en la produccin del surfactante y
la alteracin en la relacin ventilacin/perfusin.
Cuando los mbolos son de menor tamao, por lo gene-
ral, llegan a zonas ms distales, no suelen asociar compromiso
hemodinmico y pueden provocar hemoptisis, derrame pleu-
ral y pleurodinia, signos y sntomas del infarto pulmonar.
Manifestaciones clnicas de sospecha
La sintomatologa que acompaa a un TEP es muy variada y
sumamente inespecfica. La forma de presentacin puede
abarcar desde un proceso paucisintomtico a un cuadro de
inestabilidad hemodinmica y shock. La disnea, habitual-
mente brusca, es el sntoma ms frecuente de presentacin y
se suele deber a un TEP de localizacin ms central que pro-
voca alteraciones hemodinmicas. El dolor torcico pleur-
tico, con o sin disnea, es una frecuente forma de presenta-
cin. La pleurodinia refleja la irritacin pleural por mbolos
ms distales que provocan un infarto pulmonar. El sncope es
raro, pero su presentacin refleja la gravedad del cuadro y
es indicio de una reduccin de la reserva hemodinmica del
paciente. A nivel prctico, siempre habr que sospechar TEP ante
toda disnea de causa no explicada.
En la exploracin fsica destacan como signos ms fre-
cuentes la taquipnea, la taquicardia y datos de TVP en un 70,
26 y 15% de los casos de TEP confirmado
5
.
Pruebas complementarias bsicas
Radiografa de trax
Suele ser anormal. Los signos radiolgicos ms frecuentes
como son el derrame pleural, la atelectasia, la oligoemia o la
elevacin de un hemidiafragma son muy poco especficos
10
.
La radiografa de trax (RxTx) puede ser normal hasta en un
10-15% de los casos y su principal ventaja reside en que es
una prueba que puede ayudar a descartar otras causas que
justifiquen esa sintomatologa.
Electrocardiograma
Resulta til para descartar otras posibilidades diagnsticas
como la cardiopata isqumica o la pericarditis. El hallazgo
ms frecuente es la taquicardia sinusal. Los signos electrocar-
diogrficos de sobrecarga del VD (inversin de ondas T en
TABLA 1
Factores de riesgo para el tromboembolismo venoso
Factores de riesgo fuertes (odds ratio > 10)
Fractura (cadera o pierna)
Prtesis de cadera o rodilla
Ciruga general mayor
Traumatismo mayor
Lesin medular
Factores de riesgo moderado (odds ratio 2-9)
Ciruga artroscpica de rodilla
Vas venosas centrales
Quimioterapia
Insuficiencia cardaca o insuficiencia respiratoria
Terapia hormonal sustitutiva
Neoplasia
Terapia contraceptiva oral
Accidente cerebrovascular paralizante
Embarazo/postparto
Tromboembolismo venoso previo
Trombofilia
Factores predisponentes dbiles (odds ratio < 2)
Reposo en cama > 3 das
Inmovilidad debida a largos perodos sentado
Edad avanzada
Ciruga laparoscpica
Obesidad
Embarazo/anteparto
Venas varicosas
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ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
las precordiales derechas, bloqueo completo o incompleto de
rama derecha o el clsico patrn S1Q3T3) pueden ser de
utilidad, especialmente cuando aparecen de novo, ya que de
por s pueden encontrarse en pacientes con sobrecarga del
VD de cualquier naturaleza. Una resolucin temprana de las
alteraciones electrocardiogrficas tras haber instaurado el
tratamiento est asociada con un pronstico ms favorable.
Gasometra arterial
Hasta en un 20% de los casos la gasometra arterial tambin
puede ser normal en los pacientes con TEP. La presencia de
hipoxemia con hipo o normocapnia con una tendencia a la
alcalosis respiratoria suele ser la alteracin gasomtrica ms
frecuentemente detectada en estos pacientes.
A pesar de que los distintos sntomas, signos clnicos
o pruebas complementarias bsicas no permiten confirmar o
descartar la presencia de TEP, sern de gran utilidad para
aumentar el ndice de sospecha y clasificar a los pacientes en
grupos con distinta probabilidad de padecerlo.
Diagnstico
Evaluacin de la sospecha clnica
La prevalencia de TEP va a ser diferente segn la probabili-
dad clnica pretest que se tenga. En el grupo de probabilidad
baja la prevalencia esperada es menor de un 10%, un 30%
para los de probabilidad intermedia y mayor del 70% para el
grupo de alta probabilidad.
Existen distintas reglas o escalas de prediccin clnica
que ayudan a clasificar esta probabilidad. Las ms empleadas
son las de Wells
11
y la escala revisada de Ginebra
12
(tabla 2),
escalas ya validadas tanto interna como externamente en dis-
tintos trabajos.
En la estrategia diagnstica de un paciente con TEP, se
debera siempre hacer una estratificacin del grado de sospe-
cha antes de proceder a completar el estudio con pruebas
diagnsticas ms complicadas.
Dmero-D
Tras la determinacin de la probabilidad clnica de TEP,
como norma general, se recomienda realizar una determina-
cin de dmero-D (DD). Esta determinacin se podra ob-
viar en aquellos pacientes con una probabilidad de alto ries-
go, puesto que independientemente de los niveles del DD
siempre va a ser necesario realizar una confirmacin diag-
nstica. Su principal utilidad reside en su alto valor predicti-
vo negativo (VPN) en los pacientes con baja probabilidad
clnica, por lo que una determinacin negativa del DD en
estos pacientes permitira descartar TEP sin necesidad de
realizar ms pruebas.
La especificidad del DD es baja y existen multitud de
situaciones que lo elevan, como las infecciones, la hospitali-
zacin, el embarazo, las neoplasias, la cirrosis heptica y en
los ancianos.
Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) en el momento actual es la
tcnica de referencia en el diagnstico de esta patologa y ha despla-
zado a la gammagrafa de ventilacin y perfusin. Su principal
inconveniente es la mala visualizacin de los trombos locali-
zados a nivel subsegmentario. No todos los equipos de TC
presentan el mismo rendimiento para el diagnstico correcto
del TEP. Estudios realizados con los equipos de TC de un
nico detector muestran grandes variaciones tanto en sensi-
bilidad como en especificidad, si bien podran establecerse en
torno a un 70 y 90% respectivamente. Por lo tanto, una TC
de un nico detector negativa para TEP no permite descar-
tarlo de manera segura y se debera completar el estudio con
una ultrasonografa venosa de las extremidades inferiores.
La TC multidetector (TCMD) de alta resolucin es en el
momento actual la tcnica de eleccin para visualizar la vascu-
latura pulmonar ante una sospecha de embolismo pulmonar. En
la reciente serie PIOPED-II se ha descrito una sensibili-
dad del 83% y una especificidad del 96%
13
. Estudios re-
cientes han demostrado la gran capacidad para descartar el
TEP en pacientes con una probabilidad clnica baja o in-
termedia de TEP; sin embargo, no est clara la necesidad
de realizar estudios adicionales en los casos excepciona-
les de pacientes con alta sospecha clnica y hallazgos en
TCMD negativos.
Gammagrafa pulmonar de ventilacin/
perfusin
Su uso como principal tcnica diagnstica del TEP se ha
visto desplazada progresivamente por el TCMD. Sin embar-
go, en situaciones como la alergia al contraste o la insuficien-
cia renal se mantiene como el procedimiento de eleccin.
TABLA 2
Reglas de prediccin clnica para el tromboembolismo pulmonar (TEP).
Escala revisada de Ginebra
Factores predisponentes
Edad > 65 aos 1 punto
TVP o TEP previo 3 puntos
Ciruga o fractura de 1 mes o menos 2 puntos
Malignidad activa 2 puntos
Sntomas
Dolor unilateral en miembros inferiores 3 puntos
Hemoptisis 2 puntos
Signos clnicos
Frecuencia cardaca
75-94 lpm 3 puntos
95 lpm 5 puntos
Dolor a la palpacin en las venas profundas en los 4 puntos
miembros inferiores, edema unilateral
Probabilidad clnica: baja 4; intermedia 4-10; alta 11.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
Los resultados de esta prueba se clasifican de acuerdo
con los criterios establecidos con el gran estudio PIOPED
14

en cuatro grupos: normal, baja probabilidad de TEP, proba-
bilidad intermedia o alta probabilidad. Un resultado normal
en la prueba prcticamente descarta la probabilidad de TEP.
En un estudio reciente que comparaba la gammagrafa de
ventilacin/perfusin y la TC se observ que de los pacientes
que presentaron gammagrafa de ventilacin/perfusin nor-
mal solamente un 0,8% mostraron una TVP proximal en la
ultrasonografa
15
.
Uno de los principales problemas de esta prueba es la alta
tasa de resultados de probabilidad intermedia o baja, lo que
obliga a completar el estudio con tcnicas diagnsticas adi-
cionales.
Ultrasonografa de los miembros inferiores
Su principal utilidad reside en la alta sensibilidad que tiene
para detectar TVP en pacientes con clnica de TVP. Sin em-
bargo, el hecho de que slo se detecte TVP en un 25-50%
de los pacientes con TEP confirmado hace que no se emplee
como procedimiento inicial en su diagnstico. La ultrasono-
grafa puede utilizarse tras la realizacin de una TC de nico
detector con resultado normal para disminuir la tasa gene-
ral de falsos negativos de la prueba. Esta prueba podra em-
plearse de manera inicial en aquellas ocasiones en las que no
fuera posible administrar contraste o radiacin, puesto que
un resultado positivo evitara la realizacin de ms procedi-
mientos diagnsticos.
Arteriografa pulmonar
Es la tcnica definitiva para el diagnstico de TEP, con una
sensibilidad del 95% y una especificidad casi del 100%. Esta
prueba permite detectar trombos de hasta 1-2 mm localiza-
dos en las arterias subsegmentarias. Sin embargo, dado que
es un procedimiento ms invasivo, que no se realiza en todos
los centros, que no est exento de un cierto riesgo de com-
plicaciones y, sobre todo, el desarrollo que ha presentado la
angiografa pulmonar por TC hace que la angiografa con-
vencional se emplee solamente en casos muy seleccionados.
Su principal indicacin sera en aquellos pacientes con sos-
pecha clnica alta para TEP y con estudios de imagen como
TCMD y/o gammagrafa de ventilacin/perfusin negativas.
Ecocardiografa
La ecocardiografa tiene una sensibilidad en torno al 60-70%
en el diagnstico de TEP, por lo que un resultado negativo
no excluye el diagnstico; por ello esta prueba no est reco-
mendada como exploracin diagnstica de primera lnea en
el TEP. Adems los signos de sobrecarga y/o disfuncin del
VD tambin pueden ser consecuencia de una enfermedad
cardaca o respiratoria de otro tipo
16
.
Por otro lado, en un paciente con sospecha de TEP y en
situacin crtica, el ecocardiograma, dado que puede realizar-
se a la cabecera del enfermo, es muy til en las decisiones de
manejo urgente. As, en pacientes con sospecha clnica que
presentan shock o hipotensin, la ausencia de signos ecogr-
ficos sugestivos de TEP como la sobrecarga o la disfuncin
del VD prcticamente descarta el TEP como causa de esa
inestabilidad. Adems el ecocardiograma puede orientarnos a
un diagnstico alternativo que curse con una sintomatologa
semejante como pudiera ser el shock cardiog nico, el infarto
agudo de miocardio, la patologa valvular aguda o la hipovo-
lemia. Por otro lado, la deteccin de alguno de estos signos
ecocardiogrficos en un paciente con sospecha de TEP y de-
terioro hemodinmico son un indicio firme del diagnstico y
justificara un abordaje teraputico ms agre sivo.
En ausencia de shock o hipotensin, el TEP no ser con-
siderado de alto riesgo, y la ecocardiografa servir de ayuda
para hacer una estratificacin pronstica.
Marcadores de dao miocrdico y pptido
natriurtico cerebral
Puede existir elevacin de troponinas debido a un TEP. Esta
elevacin se asocia a un peor pronstico y a una mayor morta-
lidad de los pacientes, incluso en aquellos pacientes con TEP
y estabilidad hemodinmica
17
, por lo que podra estar indicado
realizar un estudio ecocardiogrfico en estos pacientes.
La disfuncin del VD lleva consigo un estiramiento de las
fibras musculares de dicho ventrculo, provocando la libera-
cin del pptido natriurtico cerebral o de tipo B (BNP). La
determinacin del BNP o del dominio N-terminal (NT-pro-
BNP) servira para reflejar la gravedad de la disfuncin ven-
tricular derecha. Aunque estas determinaciones presentan un
valor predictivo positivo para un resultado peor, es bajo, su
alto VPN (94-100%) permitira detectar a pacientes con un
buen pronstico en cuanto a la mortalidad a corto plazo
18
.
Valoracin pronstica
Una vez confirmado el diagnstico de TEP ser de gran utili-
dad realizar una valoracin del pronstico para la estratifica-
cin del riesgo y ayudar a la toma de decisiones teraputicas.
Se consideran tres grupos de riesgo:
Tromboembolismo pulmonar de alto riesgo
Siempre que el paciente presente shock o hipotensin arte-
rial persistente (tensin arterial sistlica 90 mmHg o una
cada de la presin arterial 40 mmHg durante ms de
15 minutos cuando la causa no es una arritmia de reciente
aparicin o la hipovolemia).
Tromboembolismo pulmonar de riesgo
intermedio
Pacientes hemodinmicamente estables y con presencia de
algn dato de disfuncin ventricular derecha y/o dao mio-
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ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
crdico, determinado por la ecocardiografa, la determina-
cin del BNP (o pro-BNP) o la determinacin de marcado-
res de dao biolgico.
Tromboembolismo pulmonar
de bajo riesgo
Pacientes hemodinmicamente estables sin evidencia de da-
o miocrdico o disfuncin ventricular derecha tras haber
analizado al menos un marcador de disfuncin miocrdica y
uno de los marcadores de dao miocrdico.
Diagnstico diferencial
En la tabla 3 se resumen los princi-
pales procesos patolgicos a tener
en cuenta en el diagnstico dife-
rencial del TEP.
Algoritmo diagnstico
Recientemente, la Sociedad Euro-
pea de Cardiologa ha publicado
unas guas de prctica clnica sobre
el manejo del TEP, en donde como
principal novedad se establecen
dos algoritmos diagnsticos, el pri-
mero (fig. 1) para sospecha de TEP
de alto riesgo y el segundo (fig. 2)
para cuando hay sospecha de TEP
de no alto riesgo
5
.
En el caso de que no se dispu-
siera de una TCMD o en los casos
en los que se optara por realizar
una gammagrafa pulmonar de
ventilacin/perfusin el algoritmo
variara, dado que en los casos con
probabilidad clnica intermedia o
baja con TC de nico detector ne-
gativo o alteraciones gammagrfi-
cas de no alta probabilidad habra
que completar el estudio con ultra-
sonografa de los miembros infe-
riores (fig. 3).
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del
TEP a corto plazo son prevenir la
extensin del trombo, intentar su
reduccin o eliminacin, evitar
nuevas embolizaciones pulmonares
y disminuir el riesgo de recurren-
cias. A largo plazo, se intenta evitar
TABLA 3
Diagnstico diferencial del tromboembolismo pulmonar (TEP)
Infarto agudo de miocardio
Edema agudo de pulmn
Pericarditis aguda
Taponamiento pericrdico
Aneurisma disecante de la aorta
Neumotrax
Pleuritis aguda
Exacerbacin de la EPOC
Neumona
Sepsis
Tuberculosis
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Valorar angiografa Tratamiento TEP Negativo Positivo
TCMD
Se descarta TEP
No tratamiento
Negativo Positivo Negativo Positivo
TCMD D-dmero
Cualquier probabilidad clnica
Sospecha de TEP de no alto riesgo
Probabilidad clnica baja o intermedia Probabilidad clnica alta
Fig. 2. Algoritmo diagnstico de sospecha del tromboembolismo pulmonar (TEP) de no alto riesgo. TCMD:
tomografa computarizada multidetector.
Descartar
otras causas
Tratamiento especfco
de TEP
Valorar trombosis
o embolectoma
Negativo Positivo
Descartar
otras causas
No disponibilidad
de otras pruebas
o paciente inestable
S No
TC disponible inmediatamente
Sospecha de TEP de alto riesgo
Ecocardiografa
sobrecarga del VD
No S
TC disponible y paciente
estabilizado
TC
Fig. 1: Algoritmo diagnstico para pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto ries-
go. TC: tomografa computarizada; VD: ventrculo derecho.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
las recidivas tardas y la aparicin de complicaciones (hiper-
tensin pulmonar y sndrome post-flebtico).
Se dispone de varias opciones teraputicas para conse-
guir estos objetivos (tabla 4), siendo el tratamiento con anti-
coagulantes la base del tratamiento del TEP. El manejo tera-
putico ms detallado de esta patologa se discute en otro
apartado de esta monografa.
Otras formas de
embolismo pulmonar
Embolismo graso
Se asocia, fundamentalmente, a
fracturas de la pelvis y de huesos
largos. Los sntomas aparecen entre
24 y 72 horas despus del suceso, y
consisten en la afectacin respirato-
ria que puede ser similar a un sn-
drome de distrs respiratorio del
adulto. Posteriormente pueden
aparecer sntomas neurolgicos y
ms tarde un rash petequial de pre-
dominio en la cabeza, el cuello y el
trax. Tiene una mortalidad del
5-15% y es de difcil diagnstico (la
presencia de grasa en los macrfa-
gos del lavado broncoalveolar
[BAL] parece til). El tratamiento
consiste en un adecuado manejo de
las fracturas y existen dudas en
cuanto al potencial beneficio de los
corticoesteroides.
Embolismo gaseoso
Patologa infrecuente pero que pue-
de resultar muy grave. Las causas
ms frecuentes son la ciruga de la
cabeza y el cuello en posicin senta-
da, los accesos venosos centrales, el
barotrauma en pacientes ventilados
mecnicamente y la descompresin
rpida tras inmersiones importantes
en buceadores. Las burbujas de gas
producen un efecto similar al TEP,
con un aumento de la presin pul-
monar, sobrecarga ventricular dere-
cha e hipoxemia que puede ser gra-
ve; tambin puede provocar lesiones
isqumicas en cualquier rgano. Su
diagnstico es difcil debido a la r-
pida absorcin del gas intravascular,
siendo probablemente la TC la tc-
nica ms til para ello. Se ha co-
municado una mortalidad en torno
al 30% y para su tratamiento se
puede realizar una aspiracin del
gas del VD a travs de una va veno-
sa central, masaje cardaco para fragmentar las burbujas de aire
y adoptar la posicin de decbito lateral izquierdo o de Tren-
delemburg para que el gas intraventricular derecho no inter-
fiera significativamente con la funcin cardaca. Otros trata-
mientos consisten en oxigenoterapia con fraccin inspiratoria
de oxgeno (FiO
2
) elevada y la oxigenoterapia hiperbrica.
Probabilidad clnica
baja o intermedia
Probabilidad
clnica alta
Negativo Positivo
Ecodoppler MMI
TC negativo
o gammagrafa
inespecfca
Gammagrafa
alta probabilidad
TC positivo
Gammagrafa
normal
Se descarta TEP
No tratamiento
Negativo Positivo
TC NoMD o
gammagrafa
D-dmero
Cualquier probabilidad clnica
Sospecha de TEP de no alto riesgo
Probabilidad clnica baja o intermedia Probabilidad clnica alta
Tratamiento TEP
Valorar angiografa
Fig. 3. Algoritmo diagnstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) con tomografa computarizada no multide-
tector (NoMD) o gammagrafa. MMII: miembros inferiores
TABLA 4
Frmacos y dosis de los tratamientos empleados en el manejo del tromboembolismo pulmonar (TEP)
y de la trombosis venosa profunda (TVP)
Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Anticoagulantes orales
Frmacos y dosis Heparina sdica
Heparina clcica
Bolo inicial: 80 UI/kg
Perfusin: 18 UI/kg/hora
Dalteparina Acenocumarol
100 UI/kg/12 horas o
200 UI/kg/24 horas
4 mg/24 horas inicial, luego
segn INR
Fraxiparina Warfarina (USA)
85,5 UI/kg/12 horas o
171 UI/kg/24 horas
Enoxaparina
1 mg/kg/12 horas o
1,5 mg/kg/24 horas
Tinzaparina
175 UI/kg/24 horas
Bemiparina
115 UI/kg/24 horas
Monitorizacin aPTT: 1,5-2,5 veces
el normal
Anti Xa si: IR, obesidad (> 100 kg)
y embarazo
INR: 2-3
INR: cociente normalizado internacional; IR: insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina inferior a 30 mg/minuto.
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ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Embolismo sptico
Consiste en la migracin de material infeccioso desde diver-
sas zonas del organismo a los pulmones, produciendo lesiones
pseudonodulares, generalmente cavitadas, mltiples y de pre-
dominio en los campos inferiores. El origen ms habitual es
una endocarditis de corazn derecho, siendo la tricuspdea la
ms frecuente (en general, en usuarios de drogas por va pa-
renteral). Otros posibles orgenes son los dispositivos intra-
vasculares infectados (prtesis vasculares, catteres, marcapa-
sos y sus cables), tromboflebitis sptica perifrica, mastoiditis,
ostetis, etc. El tratamiento se realiza con antibiticos, preci-
sando en muchas ocasiones la retirada de dichos dispositivos.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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