CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA

HEMORRAGIA OBSTTRICA.
UNIDAD DE MEDICINA DE URGENCIAS
HOSPITAL GENERAL TUXTEPEC
DR. Isaas Ramos Aragn
Si dos individuos estn siempre de acuerdo en todo, puedo
asegurar que uno de ellos piensa por los dos
Sigmund Freud
Choque Hipovolemico
Gross en 1872 defini
el shock como una
manifestacin del
brusco trastorno de la
maquinaria de la vida.
Matox et al. TRAUMA. 4ta edicin . Vol. 1.
Choque Hipovolemico
Crile en 1888 describi
la piel es sudorosa,
fra y plida; el pulso
es dbil pero con
frecuencia alta; los ojos
estn hundidos, aunque
con pupilas dilatadas.
Matox et al. TRAUMA. 4ta edicin . Vol. 1.
Choque Hipovolemico
Blalock en 1940 defini
como un fracaso
circulatorio perifrico
que resulta de una
discrepancia entre el
tamao del lecho
vascular y el volumen
del liquido
intravascular.
Matox et al. TRAUMA. 4ta edicin . Vol. 1.
Sistema hematico
Aumento de volumen
sanguneo de 1200 a
1500 mls
Disminucin del hto entre
un 33 a 35 %
Aumento de factores
I,II,V,VII,IX,XII
Disminucin de factores
XI ,XIII
GPC ;Prevencin y Manejo de la hemorragia postparto
Sistema coagulacin
Aumento plasminogeno
Aumento fibringeno
Disminucin de
plaquetas
Williams, Manual de Obstetricia. Capitulo 3
Sistema cardiovascular
Aumento de gasto
cardiaco (< RVP ,>
FC)
Disminucin PS 10
mmhg PD 20 mmhg
Williams, Manual de Obstetricia. Capitulo 3
Definicin.
Estado de fracaso circulatorio de aparicin aguda, que
expresa clnicamente como un sndrome que cursa con
un alterado flujo sanguneo y una inadecuada
perfusin de los tejidos perifricos, lo que conlleva
una reduccin brusca del aporte nutritivo de los
tejidos orgnicos.
Braunwald E, ed. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 4 ed. Philadelphia:
Choque Hipovolemico
Clasificacin del estado de choque:
Hipovolemico.
Cardiogenico.
Distributivo.
Obstructivo.
Tintinalli. Et al. 5ta edicin. Vol. 1.
Choque Hipovolemico
Manifestaciones clnicas.
Hipotermia
Taqui - bradicardia
Hipotensin
Disminucin de la
presin pulso
Tintinalli. Et al. 5ta edicin. Vol. 1.
Choque Hipovolemico
Auxiliares de
valoracin :
Gasometra
PVC
Oximetra de pulso
Electrocardiograma
Tintinalli. Et al. 5ta edicin. Vol. 1.
Canadian Task Force
on Preventive Health Care.
nivel
I Al menos un ensayo clnico controlado
y aleatorizado
II - 1 Ensayo clnico controlado sin
asignacin al azar.
II - 2 Estudios de cohortes o casos y
controles.
II - 3 Estudios de comparaciones en el
tiempo, con o sin intervencin
III Opinin de expertos
Red code: obstetric hemorrhage management Guideline. Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009
Hemorragia severa
La definicin general es la prdida de todo el
volumen sanguneo en un perodo de 24 horas o el
sangrado que ocurre a una velocidad superior a
150 mal /minuto y que, por lo tanto, causa la
prdida del 50% del volumen en 20 minutos.
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Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009
Se define como hemorragia posparto severa una
prdida estimada de 1000 mal o ms o una
prdida menor asociada con signos de
choque.(nivel de evidencia III).
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Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009
Clasificacin del choque
hipovolmico en la mujer gestante
Se utiliz la clasificacin clsica de choque
hipovolmico de Baskett, pero enfatizando dos
aspectos:
Debido al aumento del volumen plasmtico que
ocurre en la mujer durante el embarazo, un
porcentaje de prdida dado representa para ella
un volumen mayor que en la mujer no
embarazada.
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Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009
Los parmetros clnicos que se deben evaluar son,
en primer lugar, el estado de conciencia y la
perfusin, pues las alteraciones en el pulso y la
presin arterial son tardos en la mujer
embarazada.
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Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009
Estimacin de perdidas de acuerdo al
estado de choque
Perdida de
volumen
Sensorio perfusin pulso Presin
arterial
sistlica
Grado de
choque
Reposicin
volumen
primera hr
10 15 %
500-1000cc
normal normal 60 - 90 normal compensado ninguno
16 25 %
1000-1500cc
Normal/
Agitada
Palidez /
frialdad
91 - 100 80 - 90 leve 3000
4500
26 35 %
1500- 2000cc
Agitada Anterior +
diaforesis
101 -
120
70 - 80 moderado 4500
6000
35 %
2000 -3000cc
Letrgica/
inconsciente
Anterior +
Llenado > 3s
> 120 < 70 severo > 6000
Modificacin de Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990;300:1453-7.
Principios fundamentales del manejo del choque
hipovolmico en la gestante
Una vez se haga el diagnstico de choque hipovolmico, el equipo
de atencin mdica debe aplicar los siguientes principios:
1. Priorizar la condicin materna sobre la fetal.
2. Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicacin
entre el lder y el equipo de trabajo y entre stos y la familia.
3. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la
hipovolemia; por lo tanto, la estrategia de reanimacin del
choque hipovolmico en el momento inicial se basa en el
reemplazo adecuado del volumen perdido, calculado por los
signos y sntomas de choque.
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Choque Hipovolemico
El principio bsico de
manejo a seguir es
detectar la
hemorragia y
reemplazar la perdida
del volumen.
Colegio americano de cirujanos. Manual ATLS.
ACCIONES
Las maniobras de monitoreo e investigacin de la
causa de la hemorragia se deben hacer de manera
simultnea con el tratamiento de la misma, en lo
posible detener la fuente de sangrado en los
primeros 20 minutos. .(nivel de evidencia III).
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Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el
estado de choque hipovolmico se debe considerar
la posibilidad de que la paciente ya tenga una
coagulacin intravascular diseminada establecida,
porque la disfuncin de la cascada de la
coagulacin comienza con la hemorragia y la
terapia de volumen ocupada en el reemplazo y es
agravada por la hipotermia y la acidosis. .(nivel de
evidencia III).
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Hacer la reposicin del volumen con solucin de
cristaloides, bien sea solucin salina 0,9% o
solucin de Hartman. Se recomienda el uso de
cristaloides porque las soluciones coloides como
almidones, albmina o celulosa son ms
costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la
supervivencia. (nivel de evidencia I).
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La reposicin de volumen debe ser de 3 mls de
solucin de cristaloide por cada mls de sangre
calculado en la prdida. (nivel evidencia I)
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En caso de que la paciente presente un choque
severo la primera unidad de glbulos rojos se debe
iniciar en un lapso de 15 minutos (nivel de
evidencia III).
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Se puede iniciar con glbulos rojos O negativo
y/o sangre tipo especfica sin pruebas cruzadas
hasta que la sangre tipo especfica con pruebas
cruzadas est disponible. Si no hay glbulos rojos
O negativo disponibles se pueden utilizar
glbulos rojos O positivo(nivel de evidencia II-3).
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Choque Hipovolemico
Catter de acceso vascular
venoso.
No. 24 (21 mls /min)
No. 21 (27 mls / min)
No.19(51 mls/min)
No.18(65 mls/min)
No.17(104 mls/min)
No.14( 276 mls/min)
Tintinalli. Et al. 5ta edicin. Vol. 1.
Choque Hipovolemico
Solucin salina 0.9 %
Osmolaridad 308
Na y CL 154 meq
Ph 5.7
P. Marino. El libro de la UCI 2da.edicin
Choque Hipovolemico
Ringer-lactato
Hartmann.
Osmolaridad 273
Na 130 Cl 109
K 4 Ca 3
Lactato 28
Ph 6.4
P. Marino. El libro de la UCI 2da.edicin
Choque Hipovolemico
VOLUVEN
(OH-Etil-
Almidn)
GELAFUNDINA

(Gelatina
succinilada)
Concentracin 60 g/ L 40 g/L
pH 4,5 - 5,5 7,4
Osmolaridad 308 mOsm/L 274 mOsm/L
Duracin de accin (hr) 4-6 3
% de expansin
plasmtica
100% 60-80%
Peso molecular medio 130.000 D 30.000 D
Contenido en electrolitos (por litro)
Cl- 154 mmol/L 120 mmol/L
Na+ 154 mmol/L 154 mmol/L
Manual de especialidades farmaceuticas. 2004 DEF.
Minuto Cero
El grado de choque lo establece el peor parmetro
encontrado .
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Iniciar el calentamiento
de los lquidos para
uso venoso a 39C.
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Posicionarse en el sitio
asignado para el
cumplimiento de sus
funciones.
Iniciar el suministro de
oxgeno a la paciente.
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Canalizar dos venas
con catteres
Tomar muestras
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Iniciar la
administracin de
2000 mL de solucin.
Clasificar el grado de
Choque.
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Identificar la causa
de sangrado e iniciar
su manejo.
En el primer trimestre.
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en el segundo y tercer
trimestre.
utilizar la nemotecnia
de las 4 T
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El medicamento de eleccin para el manejo de la
atona es la oxitocina administrada en infusin.
Se sugiere el uso de Sintometrina
Controversial Uso de Carbetocina
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GPC ;Prevencin y Manejo de la hemorragia postparto
Evacuar la vejiga y
medir la eliminacin
urinaria
permanentemente.
En choque severo,
iniciar la transfusin
de 2 unidades de
glbulos rojos (GR) O
negativo.
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Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009
En el manejo del choque hemorrgico es
necesaria la rpida identificacin de la causa y
su control, mientras se realizan las medidas
iniciales de reanimacin.
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Tiempo 20 a 60
minutos: estabilizacin
En choque grave, iniciar la transfusin de sangre
tipo especfica sin pruebas cruzadas.
Conservar el volumen til circulante
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Una vez cese la
hemorragia y se
controle el choque se
debe mantener la
infusin de soluciones
parenterales.
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Si el diagnstico es
una atona se deben
mantener las
maniobras
compresivas
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Garantizar la
vigilancia de los signos
de perfusin
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Si despus de la
reposicin adecuada
de volumen la
paciente contina
hipotensa, hay que
considerar la
utilizacin de
medicamentos
inotrpicos y
vasoactivos
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Si el sangrado es por
atona y su control es
difcil, y se cuenta con
los recursos suficientes
para realizar un
procedimiento
quirrgico.
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Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin
continua de la respuesta, mediante la vigilancia
de los signos clnicos y los controles seriados
hematolgicos, bioqumicos y metablicos.
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Tiempo 60 minutos: manejo
avanzado
Despus de una hora
de hemorragia e
hipoperfusin, con o
sin tratamiento activo,
existe una alta
probabilidad de una
coagulacin
intravascular
diseminada (CID).
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Establecer la
vigilancia avanzada
para controlar la CID
con la reevaluacin de
las pruebas de
coagulacin como el
TPT, TP, el fibringeno
y el dmero D.
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Considerar siempre la decisin crtica: si se asume el
manejo de la paciente se debe disponer de los
recursos quirrgicos, los hemoderivados y la
vigilancia en una unidad de cuidado intensivo (UCI).
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Garantizar que el
recuento de plaquetas
sea superior a
50.000/mL.
Utilizar el plasma
fresco congelado si los
valores de TP y/o del
TPT son 1,5 veces
mayores al del
control.
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El crioprecipitado se
debe utilizar si el
fibringeno es inferior
a 100 mg/dL y/o el
TPT y el TP no se
corrigen con la
administracin del
plasma fresco.
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Evaluar el estado
cido-bsico, los gases
arteriales, el
ionograma y la
oxigenacin.
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coordinador
Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente ,al lado
de la pelvis o de frente a la regin perineal
Busque la causa de choque hemorrgico e inicie el tratamiento de la
misma. Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectpico, mola. Trimestre
2 y 3: placenta previa, desprendimiento de placenta, ruptura uterina.
En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo
de la cuatro T: tono, trauma, tejido y trombina.
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Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009
Evacue la vejiga y deje sonda Foley. Tome la decisin temprana de remisin o de
asumir el caso, de acuerdo a la causa y al nivel de atencin en el que se encuentre.
Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los
cambios a que haya lugar. Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios.
Clasifique el estado de choque y su evolucin en el tiempo de reanimacin y el
reemplazo de volumen.
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Asistente 1
Posicionarse a la cabecera de la paciente, explicarle los
procedimientos a seguir y brindarle confianza
Suministre oxgeno suplementario: mscara o Ventury a 35 50% o
cnula nasal a 4 litros/minuto. Si la paciente est embarazada con ms
de 20 semanas, verifique que est en posicin con desviacin uterina a la
izquierda.
Tome la presin arterial y el pulso. Monitorice con oximetra de
pulso si est disponible. Registre la temperatura y cubra a la
paciente con cobijas para evitar la hipotermia.
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Reevalu el estado de choque luego de
la infusin de los lquidos e informe al
coordinador.
Colabore con el coordinador en la
realizacin de procedimientos si as se
requiere.
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Asistente 2
Posicionarse al lado izquierdo de la paciente . Garantice acceso y funcionamiento de
2 vas venosas con catter # 14 16: tome muestras sanguneas (tres tubos) y
coloque 2 litros de cristaloides calientes.
Realice las rdenes de laboratorio necesarias para hemoglobina, hematocrito,
plaquetas, TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin sangunea. dmero
D, ionograma y pH y gases arteriales, cuando se requieran.
En choque severo: solicite 2 U de glbulos rojos O idealmente Rh negativo.
Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por el coordinador.
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Circulante
Inicie el calentamiento de los lquidos, inicialmente 2000 mal a 39C. Marque los tubos de
muestras sanguneas, garantice que las muestras sean procesados por el laboratorio
Llame a ms personas, de acuerdo al requerimiento del coordinador.
Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algn procedimiento (revisin del
canal).
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Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009