Dr. Hctor Apaza Coronel Cardilogo UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN CURSO DE SEMIOLOGIA - 2012 hapazac@hotmail.com Crecimiento de Cavidades Cardacas Cap 1 : Crecimiento Auricular Derecho e Izquierdo Cap 2 : Hipertrofia Ventricular Derecha e Izquierda I. Crecimiento Auricular Lmites Normales de Onda P Duracin 0.10 seg Voltaje 2.5 mV I. Crecimiento Auricular Crecimiento Auricular Derecho Onda P Pulmonar: Voltaje 3 mm Componente (+) predominante en V1 Crecimiento Auricular Derecho I. Crecimiento Auricular I. Crecimiento Auricular Crecimiento Auricular Izquierdo DII V1 Onda P Mitral: Duracin 0.12 seg I. Crecimiento Auricular Crecimiento Auricular Izquierdo Normal CAD CAI CAD + CAI Patrones de Crecimiento Auricular Hipertrofia Concntrica (HIPERTROFIA) Hipertrofia Excntrica (DILATACION) Terminologa II. Sobrecarga Ventricular Aumento de la masa muscular del corazn II. Sobrecarga Ventricular r L L r ICC Eliptico Esfrico Stress de la Pared Stress Parietal T = P.r/h h h Normal II. Sobrecarga Ventricular Terminologa II. Sobrecarga Ventricular Tiempo de Deflexin Intrinsecoide: Tiempo de activacin ventricular Se mide desde el inicio del QRS al nadir de la onda R Terminologa Zona de Transicin Los complejos que muestran igual voltaje a nivel de la onda R y S del tipo RS Habitualmente se registran en las derivaciones precordiales V3 y V4 Terminologa Complejo QRS: Activacin Septal Hacia abajo, adelante, y a la derecha 0.01 seg Complejo QRS: Activacin de las Paredes Libres Direccin espacial depende de la posicin del VI Hacia atrs y a la izquierda, a veces hacia arriba (corazn horizontal) y mas comnmente hacia abajo (corazn en posicin intermedia o vertical) Magnitud 10 a 15 veces mayor que el vector septal 0.04 seg Complejo QRS: Activacin de las Porciones Basales Apunta hacia las porciones basales del ventrculo derecho Hacia la derecha, arriba y atrs La magnitud del vector es igual o ligeramente mayor que la del vector septal 0.06 seg II. Sobrecarga Ventricular En general los criterios para hipertrofia ventricular se basan en: 1. Amplitud del QRS (Voltaje) 2. Retardo de la contraccin intraventricular (deflexin intrinsecoide) 3. QRS ensanchado 4. Tendencia a desviar el eje cardiaco a la izquierda II. Sobrecarga Ventricular El voltaje depende: Masa ventricular izquierda Superficie miocrdica Cantidad de sangre intracavitaria, pe alto voltaje cuando el volumen telediastolico del VI esta incrementado Proximidad del corazn a la pared torcica Sobrecarga Ventricular Izquierda II. Sobrecarga Ventricular Las alteraciones electrocardiogrficas son consecuencia tanto del aumento de la masa ventricular (hipertrofia y/o dilatacin) como de los cambios en la posicin anatmica del corazn Sobrecarga Ventricular Izquierda II. Sobrecarga Ventricular Anomalas del QRS: Aumento del voltaje del QRS voltaje de R en V5 y V6 (y DI, aVL) voltaje de S en V1, V2 Ondas q prominentes en V5, V6 (en casos de hipertrofia septal, pe ductus arterioso persistente) Retardo de la Deflexin Intrinsecoide (> 0.04 seg) El espesor aumentado del musculo ventricular requiere un > tiempo de activacin La sensibilidad del EKG para detectar Hipertrofia ventricular izquierda es limitada Sobrecarga Ventricular Izquierda II. Sobrecarga Ventricular Desviacin del Eje QRS a la izquierda (Patrn q1 S3) Zona de transicin (complejos RS) a la derecha (Rotacin horaria) Sobrecarga Ventricular Izquierda II. Sobrecarga Ventricular Cambios en el segmento ST y onda T: los cambios estn relacionados al tipo de sobrecarga hemodinmica impuesta por la cardiopata Sobrecarga de Presin o Sobrecarga Sistlica: (pe HTA, estenosis artica, coartacin artica), la hipertrofia del VI es concntrica. R altas en V5, V6 asociado con infradesnivel del ST e inversin de la onda T (Patrn Strain del VI) Sobrecarga Ventricular Izquierda II. Sobrecarga Ventricular Cambios en el segmento ST y onda T: Sobrecarga de Volumen o Sobrecarga Diastlica (pe regurgitacin mitral, regurgitacin artica, comunicacin interventricular, fistula arteriovenosa, ductus arterioso persistente), la hipertrofia del VI es excntrica (dilatacin). Ondas q prominentes, R altas, y ondas T positivas y altas en V5, V6) Sobrecarga Ventricular Izquierda II. Sobrecarga Ventricular La dilatacin de la aurcula izquierda en el EKG sugiere crecimiento ventricular izquierdo Patrones de Hipertrofia Ventricular: Morfologa del QRS Positividad neta en DI + Negatividad neta en DIII > 17 mm * (R1 + S3) (R3 + S1) ndice de Lewis Sokolow y Lyon (Am Heart J 1949; 37: 161) Onda S de V1 + Onda R de V5 > 35 mm Cornell (Circulation, 1987; 3: 565-72) Onda S de V3 + Onda R de aVL > 20 mm en mujeres Onda S de V3 + Onda R de aVL > 28 mm en varones Framingham (Circulation,1990; 81:815-820 ) R de aVL > 11 mm R de V4 - V6 > 25mm, S de V1 - V3 > 25 mm Romhilt y Estes (Am Heart J, 1986:75:752-58 ) Onda R u onda S en las derivadas clsicas > 20mm (3 puntos) Romhilt y Estes (Am Heart J, 1986:75:752-58 ) Onda S en V1 o V2 > 30mm (3 puntos) Romhilt y Estes (Am Heart J, 1986:75:752-58 ) Onda R en V5 o V6 > 30mm (3 puntos) Romhilt y Estes (Am Heart J, 1986:75:752-58 ) Presencia de onda T negativa Patrn de Sobrecarga (3 puntos) En caso de estar tomando de digital vale 1 punto Romhilt y Estes (Am Heart J, 1986:75:752-58 ) Fase negativa de onda P en V1 con rea > 1 mm2 (3 puntos) Romhilt y Estes (Am Heart J, 1986:75:752-58 ) Eje del QRS desviado a la izquierda (ms alla de -30) (2 puntos) Romhilt y Estes (Am Heart J, 1986:75:752-58 ) Tiempo de activacin ventricular > 40 mseg (1 punto) Romhilt y Estes (Am Heart J, 1986:75:752-58 ) Duracin del QRS > 100 mseg (1 punto) Score 5 : Hipertrofia ventricular izquierda Score 4 : Probable Hipertrofia VI HVI I. Crecimiento Auricular y Ventricular Sobrecarga Ventricular Derecha HVD HVI Sobrecarga Ventricular Derecha II. Hipertrofia Ventricular La hipertrofia se acompaa de aumento del espesor parietal, cambios en la posicin del corazn, y frecuentemente dilatacin El mayor espesor de la pared libre, del septum interventricular (SIV) bajo y de las porciones basales, determinan fuerzas elctricas o vectores: Vector 1 (septal) habitualmente normal; pocos casos con gran hipertrofia y dilatacin, el SIV se sita paralelo al plano frontal 1 vector orientado a la izquierda, adelante y abajo Cuando el vector 1 es normal contribuye a la R en V1 y V2, y a la onda q en V5 y V6 Si el vector 1 se orienta a la izq, inscribe una onda q en V1 y V2 Sobrecarga Ventricular Derecha II. Hipertrofia Ventricular Fuerzas elctricas o vectores: Vector 2: normalmente corresponde a la pared libre del VI (vector 2i), luce + pequeo al quedar balanceado por el vector de la pared libre del VD (vector 2d) Vector 2i se orienta hacia adelante, abajo y a la izquierda. Onda R relativamente pequea en V5 y V6 Vector 2d en magnitud, apunta a la derecha, abajo y adelante. Determina ondas R altas en V1 y V2 y ondas S profundas en V5, V6 Vector 3 (basal): semejante al normal, pero de magnitud mayor cuando la hipertrofia se extiende a las bases En pocos casos el vector 3 es + importante que el 2d, produce negatividad en V1 y V2 (al alejarse de estos sitios): patrn rS (y en aVR patrn qR) Sobrecarga Ventricular Derecha II. Hipertrofia Ventricular Anomalas del QRS: Aumento del voltaje del QRS Predominio de la pared libre del VD: vector 2d importante (onda R alta en V1 y a veces en V2); complejos Rs, rR, R, qRs, y qR. ndice de Cabrera en V1 = R R + S Predominio de la porcin basal. El vector 3 es el de mayor importancia. Ondas S profundasen V5, V6, incluso desde V1 hasta V6. desviacin eje a la derecha Predominio porcin baja del Septum IV (gralmente se combina con un patrn anterior). Vector 2s es importante, voltaje de R en los complejos de trancisin Sobrecarga Ventricular Derecha II. Hipertrofia Ventricular Retardo de la Deflexin Intrinsecoide (> 0.04 seg) El espesor aumentado del musculo ventricular requiere un > tiempo de activacin En ausencia de BRDHH, con sx valioso de HVD Desviacin de Eje a la derecha Plano de transicin a la izquierda ndice de Lewis: voltaje de S en DI y en DIII Sobrecarga Ventricular Derecha II. Hipertrofia Ventricular Oposicin del QRS y del ST-T: ocurre similarmente a las sealadas en el VI Sobrecargas hemodinmicas Sobrecarga sistlica: ondas R alta + cambios del ST-T Sobrecargas diastlicas: bloqueo incompleto o completo de la rama derecha del haz de hiss, es el sx + caracterstico Sx indirectos: Bloque de rama derecha del haz de hiss Crecimiento auricular derecho Patrn de enfermedad pulmonar Patrn de sobrecarga de volumen Patrn de estenosis mitral Patrn clsico de hipertrofia VD: por sobrecarga de presin I. Crecimiento Auricular y Ventricular Patrones Falsos patrones de hipertrofia de VD puede ocurrir en pacientes con: IM posterior (basal), BCRDHH con HBPI, y el sindrome Wolff-Parkinson-White Patrn de Sobrecarga de volumen: Paciente con CIA tipo ostium secundum Crecimiento del ventrculo derecho. Desviacin del eje a la derecha, asociado a bloqueo incompleto de rama derecha (rSR) en V1 I. Crecimiento Auricular y Ventricular I. Crecimiento Auricular y Ventricular Sobrecarga Ventricular Derecha Varn de 59 aos con EPOC severo Patrn de Enfermedad Pulmonar: Paciente con Enfisema Pulmonar Ligera desviacin del eje a la derecha con complejos rS pequeos en DI, una posicin del corazn vertical elctricamente (con aVL similar a aVR), la tendencia global al bajo voltaje, y complejos rS en todas las derivaciones precordiales. I. Crecimiento Auricular y Ventricular Varn de 68 aos con enfermedad valvular y artica Mujer de 42 aos con valvulopata mitral y artica Patrn Hipertrofia de VD: Varn de 18 aos con cardiopata congnita e hipertensin pulmonar Sobrecarga Ventricular Derecha