TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS

ALUCINACIONES AUDITIVAS EN UN
PACIENTE ESQUIZOFRNICO: UN ESTUDIO
DE CASO
Salvador Perona Garceln y Carlos Cuevas Yust
Unidad de Rehabilitacin de Area Virgen del Roco !Sevilla"
#esde la introduccin $or %s&uirol en
'()* del t+r,ino alucinacin en el vocabulario
,+dico- los trastornos de la $erce$cin
en los &ue el su.eto a$arente,ente $ercibe
un evento- o una serie de eventos- en la ausencia
de un est,ulo a$ro$iado- se han considerado
entre los e.e,$los ,s ,isteriosos
y serios de trastorno $sicolgico/ Schneider
!'010" las consider co,o un snto,a de
$ri,er rango de es&ui2o3renia si se de,ostraba
la ausencia de $atologa cerebral/
Casi todas las teoras $ro$uestas $ara
e4$licar las alucinaciones- co,$arten el
$resu$uesto de &ue los alucinadores con3unden
los eventos 5$rivados6 o 5i,aginados6
con los est,ulos del ,undo 5real6-
e intentan e4$licar esta clase de atribuciones
errneas a trav+s de una serie
de variables cognitivas/ Se han $ro$uesto
di3erentes teoras $ara e4$licar estas
atribuciones errneas- co,o $or e.e,$lo-
las teoras basadas en el condiciona,iento
clsico7 la teora de la 3iltracin7
la teora de las re$resentaciones ,entales
en i,genes7 la teora de la subvocali2acin7
y la teora del d+3icit en las habilidades
,etacognitivas de discri,inacin
de la realidad !Slade y 8entall-
'0(("/
Se $resenta en este traba.o- un estudio de caso en el &ue se reali2a una intervencin
conductual $ara ,odi3icar las alucinaciones auditivas en un $aciente es&ui2o3r+nico/
9os resultados ,uestran una dis,inucin signi3icativa de las alucinaciones del $aciente-
y una ,e.ora ta,bi+n de su 3unciona,iento $ersonal y social/ 9os resultados del
segui,iento ,uestra &ue los bene3icios se ,antienen a los 1- '*- *' y *: ,eses de
3inali2ado el trata,iento/
Corres$ondencia; Salvador Perona Garceln
Unidad de Rehabilitacin de Area Virgen del Roco
Avda/ <ansas City- )* = ba.o
:'>>? Sevilla !S$ain"
nes debe de dar cuenta de los siguientes
datos;
'@/ 9as alucinaciones son ,s $robables
durante $erodos de gran ansiedad o
estr+s !CooAlin- Sturgeon y 9e33- '0()"/
*@/ #ichas e4$eriencias $ueden estar in3luenciadas
$or condiciones a,bientales
tales co,o la de$rivacin sensorial o a la
e4$osicin a ruido blanco u otras 3or,as
de esti,ulacin a,bigua !Bargo- Ce,sley
y Slade- '0('"/
)@/ Algunos estudios han indicado &ue
las alucinaciones auditivas verbales suelen
estar asociadas con la actividad encubierta
de la ,usculatura res$onsable del habla o
5subvocali2aciones6 !Green y <insbourne-
'00>"/
:@/ Cay evidencias de &ue las alucinaciones
auditivas verbales $ueden ser
blo&ueadas o inhibidas $or tareas co,o leer
o conversar !Da,es- '0()"/
8asndose en las teoras y datos citados-
se han e,$e2ado a diseEar intervenciones
conductuales en las &ue su.etos es&ui2o3r+nicos
son entrenados en estrategias
$ara a3rontar las alucinaciones auditivas
verbales !Slade y 8entall- '0(("/ %n
este sentido- aun&ue el trata,iento de $ri,era
eleccin $ara las alucinaciones son
los neurol+$ticos- las intervenciones conductuales
$ueden ser a$licadas cuando el
$aciente sigue e4$eri,entado alucinaciones
&ue no res$onden a los trata,ientos
3ar,acolgicos- cuando los $acientes son
es$ecial,ente sensibles a sus e3ectos secundarios
o- cuando $resentan una ba.a o
nula adherencia al trata,iento 3ar,acolgico/
Para este gru$o de $acientes- las estrategias
conductuales $ueden constituir
una alternativa $ro,etedora/
%n el $resente traba.o $resenta,os un
estudio de caso en el &ue se e4$one un
$rocedi,iento tera$+utico ,ulti,odal en
un caso de alucinaciones auditivas verbales
en un su.eto con un trastorno es&ui2o3r+nico/
Mtodo:
Sujeto
Varn de *1 aEos de edad- derivado a
nuestra Unidad de Rehabilitacin $or su
%&ui$o de Salud Bental de #istrito- con el
diagnstico de Frastorno %s&ui2o3r+nico-
ti$o $aranoide- segGn los criterios del
#SB=HHH=R !A,erican Psychiatric Association-
'0(?"/
Su trastorno comenz cuando tena *)
aEos de edad/ 9os !"me!o# #$ntom%# coincidieron
con la ru$tura de una relacin
a3ectiva con una chica- $resentando alucinaciones
auditivas- desorgani2acin del
$ensa,iento y de su conducta y gran ansiedad-
$or lo &ue necesit ser ingresado
en la Unidad de Cos$itali2acin durante
una se,ana/ A %!t"! de entonce# se aisl
social,ente- de. de salir con sus a,igos
y sus relaciones se redu.eron $rctica,ente
a sus $adres y her,anos/ Pasaba casi todo
el da acostado en su cuarto o algunas
veces viendo televisin/
%l nivel de co,$etencias sociales y laborales
$re,rbido era ace$table/ %l $aciente
tena un gru$o de a,igos con los
&ue co,$arta actividades lGdicas y de
ocio- haba estudiado hasta (@ de %G8
!aun&ue el Glti,o aEo no lo co,$let" y
durante seis aEos traba. de $inche de
cocina en di3erentes restaurantes de su
ciudad- llegando a conseguir un buen nivel
de ca$acitacin laboral !actividad
&ue tuvo &ue de.ar debido al inicio del
trastorno"/
%n el momento de &% de!"'%c"n el $aciente
continuaba $resentando 3unda,ental,ente
alucinaciones auditivas resistentes
a la ,edicacin anti$sictica- i,$idi+ndole
reali2ar cual&uier actividad social
y ocu$acional de 3or,a nor,ali2ada
en su entorno/ Por ello- antes de incluirlo
en $rogra,as de rehabilitacin se consider
o$ortuno intervenir sobre las alucinaciones
auditivas/
9as %&(c"n%c"one# %(d"t"'%#- segGn el
$aciente- con#"#t$%n en voces de $ersonas
&ue en ese ,o,ento no estaban $resentes
o haban 3allecido/ %stas eran 3rases cortas
o $alabras con un contenido 3or,ado general,ente
$or insultos o co,entarios ,olestos
dirigidos hacia +l- $or e.e,$lo- 5&ue
te barran6- 5ests loco6- 5eres un idiota6-
5,u+rete6- etc/
At!")($% e& o!"*en de &%# 'oce# a un
a,igo &ue ,uri atro$ellado $or un coche
haca varios aEos o a un vecino &ue viva
en el $iso enci,a del suyo/ #eca &ue tanto
el a,igo ,uerto co,o el vecino &ueran
hacerle la vida i,$osible- y &ue +ste Glti,o
estaba $endiente de todo lo &ue haca/
A %!t"! de #(# e+e!"enc"%# %&(c"n%to!"%#
#e de!"'%)%n ot!%# c!eenc"%#- co,o
$or e.e,$lo- &ue le 5lean el $ensa,iento6-
$ues re3era &ue lo &ue las voces decan
era lo &ue +l $ensaba7 &ue le hacan el
5eco6- ya &ue ,uchas veces $ensaba una
$alabra e in,ediata,ente des$u+s- las voces
re$etan lo &ue +l haba $ensado/ Fa,bi+n
tena la creencia de &ue le 5controlaban
el $ensa,iento6- $ues deca &ue cuando
escuchaba una vo2 no $oda evitar el
5$ensarla6 de 3or,a auto,tica/
L%# %&(c"n%c"one# #e !od(c$%n en d",e!ente#
#"t(%c"one#- 9as ,s 3recuentes
eran a&uellas en las &ue escuchaba el ruido
$rovocado $or los ,otores de los coches/
%n estas situaciones se $roduca la
,ayor tasa- es$ecial,ente cuando iba $or
una calle o avenida ,uy transitada $or coches-
cuando estaba $asando $or un se,3oro-
o en su cuarto cuando tena las ventanas
abiertas- $ues su habitacin daba a
una avenida con ,ucho tr3ico/ %n dichas
situaciones senta gran ansiedad y $ensaba
&ue 5todos los coches le &ueran hablar al
,is,o tie,$o6/
Un segundo gru$o de antecedentes donde
haba una alta $robabilidad de &ue se
elicitasen alucinaciones eran a&uellas situaciones
sociales &ue le $rovocaban in&uietud
o ansiedad/ Por e.e,$lo- $asar o
estar en lugares donde haba gente &ue no
conoca y con la &ue tena &ue iniciar o
,antener una conversacin- autobuses
,uy concurridos- visitar $or $ri,era ve2
un lugar y tener &ue relacionarse con las
$ersonas $resentes- etc/ Cuanta ,s ansiedad
senta en esas situaciones ,ayor era la
intensidad y la 3recuencia de las alucinaciones/
%l tercer gru$o de antecedentes era el
escuchar sonidos $arecidos al 5ruido blanco6-
es decir- sonidos ,ontonos y continuos-
co,o $or e.e,$lo- ruido $roducido
$or una batidora- ,olinillo de ca3+ o una
as$iradora/ Fa,bi+n elicitaban alucinaciones
el ruido de 3ondo $roducido $or una
radio o un televisor ,al sintoni2ado/ %stos
ruidos ta,bi+n le eran ,uy ,olestos y
cuando los escuchaba senta ansiedad/
%l $ri,er gru$o de antecedentes !el ruido
de ,otores de coches" era en el &ue se
$roduca la ,ayor tasa de alucinaciones/
9e seguan las situaciones sociales estresantes-
y el tercer gru$o de antecedentes
!sonidos co,o 5ruido blanco6" era el &ue
,enor cantidad de e$isodios alucinatorios
$roduca/
L%# #"t(%c"one# en &%# .(e no #e !od(c$%n
%&(c"n%c"one# eran en su cuarto con
las ventanas cerradas o en otros lugares
donde no se escuchaban ruidos de coches/
Fa,$oco le ,olestaban en a&uellos lugares
donde la gente era conocida o &ue haba
visitado con 3recuencia/
9os e'ento# con#ec(ente# % &%# %&(c"n%c"one#
eran el irse a casa o no salir a la
calle- &uedarse encerrado en su cuarto o
dor,ir ,uchas horas/ #e esta 3or,a esca$aba
de las situaciones en las &ue escuchaba
los ruidos de los coches- y ta,bi+n
de a&uellas en las &ue tena &ue e4$onerse
a situaciones sociales en las &ue deba relacionarse
conversando con otras $ersonas/
A $artir del anlisis descrito- estableci,os
la /"te#"# de &ue las alucinaciones
estaban relacionadas con la gran cantidad
de ansiedad &ue e4$eri,entaba el $aciente
en los tres conte4tos descritos- no $er,iti+ndole
discri,inar entre eventos e4ternos
y eventos autogenerados !$ensa,ientos
y habla encubierta"/ 9as conductas
de evitacin o esca$e de esas situaciones
eran re3or2adas negativa,ente a trav+s
de la reduccin de la ansiedad- lo &ue 3avoreca
&ue dichos conte4tos ,antuviesen
la ca$acidad de elicitar ansiedad- y $or
tanto- se incre,entase la $robabilidad de
$adecer alucinaciones en ellos/
A $artir de los intentos de e4$licar esas
e4$eriencias de ti$o alucinatorio- el su.eto
derivaba en otras creencias de ti$o delirante
co,o eran a&uellas en las &ue a3ir,aba
&ue su vecino o a,igo ,uerto le
&uera hacer la vida i,$osible- &ue le insultaban
y &ue le $odan leer o controlar el
$ensa,iento/
%n el caso de las situaciones sociales
estresantes los altos niveles de ansiedad
$rovocados estaban relacionados con un
nivel ba.o de habilidades $ara conversar/
%sta inhabilidad incre,entaba la ansiedad
del su.eto al no saber c,o ,ane.ar co,$leta,ente
las situaciones sociales en las
&ue tena &ue iniciar o ,antener conversaciones
!ver 3igura '"/
P%!% con,"!m%! &% /"te#"# %nte# de#c!"t%-
se reali2aron en nuestro dis$ositivo una
serie de $ruebas &ue nos $er,itieron recoger
in3or,acin relevante ,ediante el diseEo
de situaciones generadoras de alucinaciones
auditivas/ %n este sentido- se llevaron
a cabo dos $ruebas $ara con3ir,ar-
al ,enos $arcial,ente- nuestra hi$tesis/
#ado &ue uno de los des$achos de
nuestra Unidad de Rehabilitacin daba a la
calle- y &ue desde ella se $oda escuchar
ruido de coches- se a$rovech $ara hacer
una $ri,era $rueba en la &ue se $udiera
co,$robar la relacin entre ruido de coches
e incre,ento o no de las alucinaciones
descritas $or el su.eto/
Para ello- se entren al $aciente a hacer
un chas&uido con los dedos cada ve2 &ue
escuchaba voces- de 3or,a &ue nos $er,itiese
contabili2ar la 3recuencia de alucinaciones
auditivas en cada condicin/
Se establecieron cuatro ensayos de cinco
,inutos cada uno- en los &ue se haca lo
siguiente;
Primer ensayo; el $aciente estaba sentado
en una silla del des$acho- se le dio la
instruccin de &ue no hablase y &ue nos
indicara con un chas&uido de sus dedos
cuando escuchaba voces/ %l des$acho tena
las ventanas cerradas- dis,inuyendo el
ruido de los coches &ue $asaban $or la calle/
Se contabili2aron en este ensayo cinco
voces/
Segundo ensayo; el $aciente segua en
ese ,is,o des$acho con las ventanas cerradas-
$ero se le dio la instruccin de &ue Figura 1
leyese un $eridico en vo2 alta durante
cinco ,inutos/ Se contabili2 durante dicha
tarea una sola alucinacin/
Tercer ensayo; en este se abrieron las
ventanas del des$acho- $er,itiendo &ue se
escucharan clara,ente los ruidos de coches
&ue $asaban $or la calle/ Se le di.o al
$aciente &ue durante cinco ,inutos $er,aneciera
callado/ Se contabili2aron en
este ensayo nueve alucinaciones/
Cuarto ensayo; en el Glti,o ensayo- se
continu con la ventana abierta del des$acho
y se le volvi a decir al $aciente &ue
leyese otra ve2 en vo2 alta el $eridico/ Se
contabili2aron tres alucinaciones !ver 3igura
*"/
Aun&ue en todos estos ensayos el $aciente
estaba e4$uesto al ruido de coches-
con la ventana abierta la e4$osicin era
,ayor y $or tanto ta,bi+n era ,ayor la
elicitacin de alucinaciones- co,o se $uede
ver en la 3igura */ Ade,s- se co,$rob
&ue el leer en vo2 alta era una conducta
inco,$atible con escuchar voces- $or lo
&ue esta e4$eriencia sugera la $osibilidad
de &ue 3uera una conducta de a3ronta,iento/
Se reali2 una segunda $rueba $ara
con3ir,ar nuestra hi$tesis/ %sta consisti
en aco,$aEar al $aciente hasta un se,3oro
en una avenida ,uy transitada de coches
cercana a la Unidad de Rehabilitacin
y valorar en ensayos de cinco ,inutos
la 3recuencia de las alucinaciones/ Se
reali2aron cuatro ensayos;
Primer ensayo; el tera$euta y el $aciente
se colocaron durante cinco ,inutos .unto
a un se,3oro y sin hablar entre ellos/
%l $aciente- co,o en la $rueba anterior-
cada ve2 &ue escuchaba una vo2 haca un
chas&uido con los dedos/ %n este ensayo el
$aciente in3or, de catorce voces/
Segundo ensayo; en +ste- el $aciente y
el tera$euta se retiraron a un estableci,iento
co,ercial &ue en ese ,o,ento estaba
$oco concurrido de gente- en donde
no se escuchaba el ruido de los coches/
#urante este ensayo a,bos estuvieron sin
hablar/ %l $aciente no contabili2 alucinaciones/
Tercer ensayo; Volvieron al se,3oro y
durante ese $erodo de tie,$o ,antuvieron
una conversacin no relacionada con
el trastorno/ %n ese ensayo ta,$oco se
contabili2aron alucinaciones/
Cuarto ensayo; %n ese ,is,o lugar- $ero
sin hablar/ Se contabili2aron trece alucinaciones
!ver 3igura )"/
A,bas $ruebas nos o3recen in3or,acin
valiosa &ue nos $er,ite- al ,enos
$rovisional,ente- ,antener la hi$tesis
de &ue e4iste una relacin entre la a$aricin
de ruido de coches y el incre,ento de
alucinaciones auditivas en este $aciente/
Al ,is,o tie,$o- ta,bi+n nos $er,ite
con3ir,ar la hi$tesis de &ue si este $a=
ciente durante los e$isodios con alucinaciones
auditivas es ca$a2 de reali2ar
conductas de ti$o verbal !co,o hablar o
leer" $odra- voluntaria,ente- dis,inuir la
tasa de alucinaciones !Slade y 8entall-
'0(("/
Con res$ecto a las situaciones sociales
co,o antecedentes de alucinaciones- se
co,$rob directa,ente en las $ri,eras
entrevistas a trav+s de la in3or,acin no
siste,tica a$ortada $or el $ersonal de la
Unidad/ %n ese ,o,ento- la Unidad de
Rehabilitacin era un lugar nuevo donde
concurran ,uchas $ersonas desconocidas
$ara +l/ %n las dos $ri,eras entrevistas- el
$aciente re3era &ue estaba ,uy nervioso
$or&ue no conoca a nadie y escuchaba voces/
#e hecho- en una de ellas- de. re$entina,ente
la Unidad cuando estaba en la
sala de es$era y cogi un ta4i $ara volver
a su casa/ A ,edida &ue 3ue ,s veces $or
la Unidad !gracias al a$oyo $restado $or
sus $adres" las res$uestas de ansiedad 3ueron
desa$areciendo y ta,bi+n dis,inuy
la 3recuencia de las alucinaciones- $er,iti+ndole
$asar $erodos $rolongados en
nuestro dis$ositivo/
%l $ersonal de la Unidad nos in3or,aba
&ue en esa situacin $er,aneca callado y
no ,antena conversacin con las $ersonas
$resentes en la sala de es$era- coincidiendo
esta in3or,acin con la a$ortada
$or +l ,is,o durante las entrevistas/
Por ello- $ara co,$robar si la ansiedad
social estaba relacionada con una $osible
dis,inucin de las habilidades conversacionales-
estas 3ueron evaluadas/ %l $rocedi,iento
de evaluacin 3ue el utili2ado
nor,al,ente en nuestro dis$ositivo !Cuevas
y Perona- '00*"/ 9os resultados ,ostraron
&ue el $aciente e4hiba un lengua.e
$oco 3luido- su ,irada- e4$resin 3acial y
$ostura cor$oral eran adecuadas- no haca
$reguntas abiertas- se $roducan silencios
3recuentes- no ,ane.aba adecuada,ente
los te,as de conversacin ca,biando de
t$ico 3recuente,ente- y $resentaba res$uestas
3isiolgicas de ansiedad co,o una
gran cantidad de sudoracin durante las
conversaciones/ Sus habilidades eran
igual,ente de3icitarias con interlocutores
de igual o distinto se4o/
#el tercer gru$o de antecedentes elicitadores
!sonidos co,o 5ruido blanco6" no
se reali2 ninguna $rueba/
A $artir de la hi$tesis antes ,encionada-
se $lantearon los siguientes ob.etivos;
'/ #is,inuir la ansiedad del $aciente ante
las situaciones evocadoras de alucinaciones
auditivas/ */ %nseEarle a atribuir el
origen de las alucinaciones a s ,is,o y
no a agentes e4ternos/ )/ %nseEarle a usar
en esas situaciones conductas inco,$atibles
con las alucinaciones auditivas/ :/Hncre,entar
el nG,ero de actividades sociales
del $aciente/
Figura 3
P!oced"m"ento:
8asndonos en los ob.etivos $lanteados-
la intervencin se reali2 del siguiente
,odo;
* Afrontamiento de las alucinaciones
auditivas en las situaciones en las que el
paciente escuca!a el ruido de los motores
de coces"
a# Fase de entrenamiento/
9a 3ase de entrena,iento se reali2 durante
cinco ,eses- con una sesin se,anal
de I> a ?> ,inutos a$ro4i,ada,ente/ %n
total se reali2aron '0 sesiones/
%n la $ri,era sesin se le e4$lic al $aciente
el anlisis 3uncional reali2ado y la
hi$tesis resultante de dicho anlisis/ 9a
hi$tesis de traba.o se le $resent co,o
una alternativa de e4$licacin de sus snto,as
y &ue deba,os $oner a $rueba/
%n un $ri,er ,o,ento se le entren a
a3rontar las alucinaciones auditivas ante
ruido de coches- $or ser el antecedente &ue
,ayor tasa de voces elicitaba y ta,bi+n
$or&ue era el ,s 3cil de utili2ar durante
las sesiones de entrena,iento/ 9a t+cnica
&ue se utili2 3ue la e$posicin directa a
esos est,ulos/
Se grab en una cinta de cassette el sonido
de coches $roducidos en una calle
,uy transitada- y una ve2 &ue haba,os
co,$robado &ue esta grabacin era un
buen elicitador de voces- se utili2 co,o
est,ulo de e4$osicin/
9as sesiones co,en2aban co,entado la
hi$tesis de traba.o y reali2ando '> ,inutos
de rela.acin/ Cuando el su.eto estaba
rela.ado se iniciaba el trata,iento de e4$osicin
a las voces/
Al su.eto se le colocaban los auriculares
de un JalA,an &ue era accionado $or el tera$euta-
de 3or,a &ue +ste $oda controlar
los tie,$o de e4$osicin a la cinta de cassette
con la grabacin de ruido de coches/
%n las $ri,eras sesiones- cada ensayo
de e4$osicin duraba 1 ,inutos y durante
este tie,$o el su.eto tena &ue contabili2ar
con un chas&uido de dedos el nG,ero de
voces &ue escuchaba/ %ntre ensayos se hacan
dos ,inutos de rela.acin/ 9os Glti,os
'1 ,inutos de la sesin se utili2aba
$ara anali2ar- a trav+s de la t+cnica de dilogo
socrtico- la hi$tesis de traba.o y
otras &ue el $aciente $udiera sugerir basndonos
en lo e4$eri,entado durante la
sesin/ %l ob.etivo de este anlisis era enseEarle
a reatribuir el origen de las alucinaciones
a s ,is,o y no a agentes e4ternos/
A $artir de la cuarta sesin se introdu.o
una ,odi3icacin en el $rocedi,iento- &ue
consista en e4$oner al su.eto durante )>
,inutos a la cinta de cassette- $ero intercalando
$erodos alternativos de cinco ,inutos
en los &ue estaba callado con otros
en los &ue conversaba con el tera$euta/ %l
$aciente durante esos )> ,inutos segua
contabili2ando el nG,ero de voces &ue escuchaba/
Al 3inal del tie,$o de e4$osicin se
co,$robaba sie,$re &ue en los $erodos
de silencio escuchaba ,s voces &ue durante
los $erodos de conversacin/ Utili2ndose
estos resultados co,o $rueba de
realidad y ,aterial $ara ser discutidos en
los Glti,os '> '1 ,inutos de la sesin/
%n las Glti,as sesiones- se intercalaron
sesiones en las &ue el entrena,iento se haca
con la cinta de cassette co,o est,ulo
de e4$osicin- con algunas sesiones !en
total 3ueron seis" donde se $onan en $rctica
este $rocedi,iento $ero con e4$osicin
directa a los coches en una calle ,uy
transitada/
!# Fase de monitori%acin"
Una ve2 3inali2ada la 3ase de entrena,iento-
se co,en2 una 3ase de ,onitori2acin-
durante '* ,eses/ Se reali2aba en
sesiones &uincenales o ,ensuales en las
&ue se revisaba el estado $sico$atolgico
del $aciente- si $ona en $rctica lo a$rendido-
y se anali2aban e.e,$los concretos
donde hubiese e4$eri,entado voces/ Se
continu con la t+cnica de reatribucin del
origen de las alucinaciones/ Algunas veces
3ue necesario hacer algunas sesiones de recuerdo/
* Afrontamiento de las alucinaciones en
situaciones sociales estresantes
Ktras de las situaciones en donde au,entaba
la $robabilidad de &ue el su.eto
in3or,ase de &ue escuchaba voces- era en
situaciones en las &ue tena &ue relacionarse
con otras $ersonas/ Co,o he,os co,entado
anterior,ente- en la evaluacin
reali2ada se observ &ue la ,ayor $arte
del tie,$o lo $asaba en su casa y ,s concreta,ente
en su cuarto- evitando o esca$ando
a invitaciones a salir con a,igos/
Fa,bi+n se co,$rob &ue tena un de3iciente
nivel de habilidades de conversacin-
sin e,bargo- dis$ona de una red de
tres o cuatro a,igos con los &ue $oda salir-
$ero no haca uso de esta red desde haca
varios ,eses- debido a la gran ansiedad
y la alta 3recuencia de alucinaciones
&ue e4$eri,entaba cuando sala con ellos
a discotecas- cine- etc/
#ebido a todo esto $artici$ en un gru$o
de entrena,iento en habilidades conversacionales/
9a duracin del gru$o 3ue
de ? ,eses y el contenido del entrena,iento
3ue el habitual,ente utili2ado en
nuestra Unidad !Cuevas y Perona- '00*"/
9as tareas $ara casa consistan en la $rogra,acin
de salidas al cine- discotecas-
e4cursiones- visitas a ,useos- etc- con los
co,$aEeros del gru$o o con los a,igos
del barrio/
%l entrena,iento en habilidades conversacionales
y el entrena,iento y ,onitori2acin
del a3ronta,iento al ruido de
coches se 3inali2aron al ,is,o tie,$o y a
$artir de ese ,o,ento co,en2 la 3ase de
segui,iento/
In#t!(mento# de med"d%:
Para evaluar los resultados de nuestra
intervencin- se reali2aron las siguientes
,edidas;
L &scala !reve de valoracin psiqui'trica(
)P*S !8rie3 Psychiatric Rating Scale7
versin ada$tada $or 9uAo33- Muechterlein
y Ventura- '0(I"/ Se to,aron tres ,edidas
antes del co,ien2o del trata,iento-
con un intervalo ,ensual entre ellas/ #urante
el trata,iento se reali2aron ocho ,edidas-
con un intervalo entre ellas de dos
,eses a$ro4i,ada,ente/ Y en el segui,iento
se to,aron cuatro ,edidas- a los 1-
'*- *' y *: ,eses de 3inali2ado el trata,iento/
L +a escala +SP !9i3e SAills Pro3ile-
ada$tacin es$aEola de 8ulbena- Nernnde2
y #o,ngue2- '00*"/ %sta $rueba se
reali2 antes y una ve2 3inali2ado el trata,iento/
%l segui,iento se reali2 a los *:
,eses/
Resultados y discusin
9a 3igura : ,uestra los resultados de
nuestra intervencin- ,edido a trav+s de
las escalas de alucinaciones e ndices $sicticos
del 8PRS/ Con res$ecto a la $ri,era
escala se a$recia c,o en el $erodo
de lnea base el su.eto $resentaba los valores
,s altos &ue $ueden obtenerse en alucinaciones-
es decir- entre 1 y ? $untos/
%llo indicaba &ue el $aciente antes del trata,iento
e4$eri,entaba alucinaciones auditivas
con una alta 3recuencia diaria- y
co,o se evidenci en el anlisis 3uncional
reali2ado- a3ectaba grave,ente a su 3unciona,iento
$ersonal y social/ 9as $untuaciones
obtenidas en el ndice $sictico
en el $erodo de lnea base ta,bi+n eran
altas- oscilando entre '' y ') $untos/
A $artir de la a$licacin de la intervencin-
se observ en un $ri,er ,o,ento un
incre,ento tanto de las $untuaciones en
alucinaciones co,o en el ndice $sictico-
$robable,ente co,o consecuencia del trata,iento
de e4$osicin reali2ado- alcan2ando
una $untuacin de ? en la $ri,era y
de ') $untos en la segunda escala/ Sin e,bargo-
des$u+s de alcan2ado este ,4i,o-
se $rodu.o un descenso gradual y estable
de la sinto,atologa- llegndose a obtener
al 3inal del trata,iento en a,bas escalas-
un nivel de intensidad no $atolgica/
A ,edida &ue el $aciente se e4$ona a
las distintas situaciones donde era ,s
$robable &ue se $rodu.eran alucinaciones
auditivas- la ansiedad a ellas descendi y
las caractersticas de las voces eran di3erentes/
Al $rinci$io- tal co,o se ,encion
anterior,ente- las voces eran 3rases cortas
o $alabras ,uy 3recuentes- en un tono alto-
siendo 3cil,ente identi3icadas $or el
$aciente/ Posterior,ente- la 3recuencia-
claridad y tono 3ueron dis,inuyendo- $roduci+ndose
un 3en,eno interesante &ue
tena &ue ver con el ca,bio del contenido
de las voces/ Al $rinci$io- eran ,uy ,olestas
$ara el $aciente- y a ,edida &ue re3era
estar ,s tran&uilo- se tornaron ,enos
o3ensivas y de carcter ,s neutro-
siendo cali3icadas al 3inal del trata,iento
co,o ru,ores o ruidos de ,uy ba.a intensidad
y &ue no inter3eran en su vida/ Por
e.e,$lo- nos describi- ,uy avan2ado el
trata,iento- co,o estando un da duchndose-
las voces &ue escuchaba slo eran
instrucciones de lo &ue tena &ue hacer en
ese ,o,ento; 5abre el gri3o6- 5coge el .abn6-
etc/
%l trata,iento de e4$osicin al ruido de
coches 3ue ,uy e3ectivo al $oco tie,$o de
co,en2ado/ Sin e,bargo- aun&ue la utili2acin
de la conversacin co,o estrategia
de a3ronta,iento ta,bi+n era ,uy e3ica2-
este co,$orta,iento no se generali2aba a
otras situaciones distintas a la de entrena,iento/
%ra ,uy di3cil &ue el $aciente se
e4$usiera $or s ,is,o a situaciones sociales
y &ue utili2ase la estrategia de conversar
$ara a3rontar las alucinaciones/ Por
ello se hi2o necesario el ,e.orar sus habilidades
conversacionales/
Al 3inal del entrena,iento en habilidades
conversacionales- el $aciente ,ani3estaba
sentir ,enos ansiedad en las situaciones
sociales y haba ,e.orado signi3icativa,ente
en sus habilidades $ara iniciar y
,antener conversaciones/
9a ,e.ora de este ti$o de habilidades le
ayud clara,ente en la dis,inucin de la
tasa de alucinaciones- $ues las ,is,as tareas
$ara casa le esti,ulaban a e4$onerse
a las situaciones sociales &ue $ara +l eran
estresantes- $ero con una ,ni,a $re$aracin
$ara $oder a3rontarlas con +4ito/
Co,o se $uede ver en la 3igura :- los
$atrones de ca,bio en la ,edida de alucinaciones
y de ndice $sictico son ,uy si,ilares-
tanto en el $erodo de lnea base Figura ,
co,o durante la intervencin/ %sto nos hace
$ensar &ue la intervencin sobre las
alucinaciones de alguna 3or,a est in3luyendo
sobre !o ,s bien- est relacionada
con" las otras conductas evaluadas a trav+s
del ndice $sictico/ Sin e,bargo no $ode,os
o3recer- a trav+s de los datos a$ortados
en este traba.o- una e4$licacin concluyente
de este resultado/ Sola,ente $ode,os
decir &ue estos resultados $ueden
ser entendidos desde la $tica de la hi$tesis
de Baher !'0(("/ %n ella se a3ir,a
&ue la $ersona delirante $resenta $roble,as
$erce$tivos $ri,arios &ue ocasionan
e4$eriencias an,alas/ %sta autora ,antiene
&ue esa e4$eriencia an,ala !$or
e.e,$lo- or voces en ausencia de una causa
evidente" $roduce un sentido de $er$le.idad-
lo &ue lleva a su ve2 a una bGs&ueda
de e4$licacin- &ue evidente,ente ser
anor,al ya &ue la e4$eriencia de la &ue se
deriva es ta,bi+n anor,al !o delirante"/
%sta hi$tesis en $rinci$io coincide con
la derivada del anlisis 3uncional reali2ado-
en la &ue se ,antena la idea de &ue
nuestro su.eto- a $artir de sus e4$eriencias
alucinatorias- derivaba en otras creencias
de ti$o delirante/ Por ello- se $oda $lantear
a $artir de esta hi$tesis &ue la ,odi3icacin
de las alucinaciones $odan a su
ve2 a3ectar a las ideas delirantes de este
su.eto/
%n el segui,iento se observa- no sola,ente
el ,anteni,iento de los logros alcan2ados
durante el trata,iento- sino ta,bi+n
la desa$aricin total de las voces durante
*: ,eses/ Resultados ,uy si,ilares
se observan en la escala de ndice $sictico/
9a e4$licacin de estos resultados durante
el segui,iento- $robable,ente radi&uen
en &ue la intervencin sobre las alucinaciones-
aun&ue 3or,al,ente haba 3inali2ado-
el $aciente sigui $artici$ando
en otros $rogra,as de rehabilitacin de ti$o
ocu$acional y laboral/ %l 3oco de la intervencin
no era ya las conductas alucinatorias-
sino el entrenar y esti,ular su
$artici$acin en actividades 3or,ativas laborales
&ue indirecta,ente estaban incidiendo
sobre las conducta $roble,a- 3acilitndole
un sobrea$rendi2a.e de las habilidades
a$rendidas durante los ,eses anteriores/
Dunto con la dis,inucin de las alucinaciones
auditivas se observ una ,e.ora
en su 3unciona,iento general/ %n la 3igura
1 $ode,os observar los resultados obtenidos
en este ,bito a trav+s del 9SP/
Antes de la intervencin el $aciente
$resentaba un 3unciona,iento adecuado
en dos de las cinco subescalas del 9SP
!la subescala de Autocuidado( y la de
comportamiento social no personal"/ Sin
e,bargo- en las otras tres subescalas
!Comportamiento social-interpersonal(Figura .
Comunicacin-contacto social y /ida autnoma"
$resentaba un 3unciona,iento
de3iciente en el $retest &ue ,e.or signi3icativa,ente
en el $ostest y en el segui,iento/
Co,o se $uede a$reciar- el 3unciona,iento
general del su.eto- aun&ue no era
,uy de3icitario en algunas reas- en las
&ue s lo era- ,e.or signi3icativa,ente
res$ecto al $retest- ,anteni+ndose dichos
resultados a los *: ,eses de 3inali2ado el
trata,iento/ Fodo esto $odra ser e4$licado
teniendo en cuenta varios 3actores; en
$ri,er lugar- el $aciente $arta de un nivel
ace$table de ada$tacin social $re,rbido-
&ue 3ue alterado con la a$aricin del
trastorno7 en segundo lugar- la dis,inucin
de las alucinaciones auditivas le $er,iti
el $oder salir de casa y 3acilitar las
condiciones $ara la recu$eracin de un estilo
de vida nor,ali2ado7 y en tercer lugar-
el entrena,iento en habilidades conversacionales-
le ayud a recu$erar y esti,ular
los contactos sociales y $oder ser re3or2ados
$or estos/
#urante el segui,iento- se observa &ue
esta ,e.ora del 3unciona,iento social del
su.eto se ,antiene- ha vuelto a salir con
algunas de sus a,istades de antes del trastorno
y ha hecho nuevos a,igos en nuestra
Unidad con los &ue sale 3recuente,ente
a discotecas- cine- o si,$le,ente de $aseo
$or la ciudad/ Fa,bi+n- desde hace
siete ,eses- $artici$a en un $rogra,a 3or,ativo
laboral- siendo su ada$tacin a este
conte4to bastante adecuada/ Por Glti,o
tene,os &ue destacar &ue en este $rogra,a
conoci a otra $aciente de nuestra Unidad
y- desde hace a$ro4i,ada,ente cuatro
,eses- ,antiene una relacin a3ectiva con
ella/
Conc&(#"one#:
9as conclusiones &ue $ode,os e4traer
en este estudio de caso- $or las ,is,as caractersticas
de estos diseEos- deben ser
sie,$re to,adas con $recaucin- y deben
ser contrastadas en estudios con un ,ayor
control e4$eri,ental/ Sin e,bargo- s sugieren
ideas &ue $ueden ser interesantes
$ara 3uturos traba.os/
%n $ri,er lugar- el trata,iento 3ar,acolgico
no es la Gnica estrategia de intervencin
de las snto,as $sicticos- sino
&ue es $osible diseEar- co,o de,uestra el
$resente traba.o- estrategias $sicolgicas
de corte conductual $ara enseEar a su.etos
es&ui2o3r+nicos a a3rontar las alucinaciones
auditivas/
Reciente,ente est surgiendo una nueva
orientacin en el trata,iento de su.etos
diagnosticados de trastorno es&ui2o3r+nico-
basada en una orientacin hacia el snto,a/
Autores co,o 8entall- DacAson y
Pilgri, !'0((" de3ienden la $osibilidad
de estudiar los s0ntomas co,o 3en,enos
$sicolgicos de $leno derecho 3rente a los
tradicionales s0ndromes $si&uitricos/ %stos
autores estn dando un e,$u.e ,uy
i,$ortante a la investigacin $sico$atolgica
y estn 3o,entando la a$aricin de
nuevos en3o&ues de trata,iento- no solo
de las alucinaciones- sino ta,bi+n de
otros snto,as $sicticos co,o los delirios/
%n segundo lugar- es di3cil en el estado
actual de la investigacin sobre este te,a-
concluir cules son las variables &ue han
contribuido en el ca,bio conductual de este
$aciente/ %n una revisin de la literatura sobre
el te,a- Slade y 8entall !'0(("- en3ati2an
&ue las intervenciones sobre las alucinaciones
se $ueden clasi3icar en tres gru$os
$rinci$ales segGn los ,ecanis,os res$onsables
del ca,bio tera$+utico; '" A&uellas
t+cnicas- deno,inadas de contraesti,ulacin-
&ue en3ati2an el distraer al $aciente
alucinador de sus voces/ *" 9as &ue ani,an
al $aciente a 3ocali2ar la atencin en sus voces/
)" 9as t+cnicas cuyo ob.etivo es la reduccin
de la ansiedad/
%llos a3ir,an &ue las t+cnicas basadas
en la contraesti,ulacin !$or e.e,$lo- utili2ar
,Gsica en vo2 alta a trav+s de un
JalA,an o la lectura igual,ente en vo2
alta"- aun&ue son Gtiles en algunos $acientes-
no $roducen bene3icios duraderos $or&ue
no se dirigen al trastorno cognitivo
3unda,ental i,$licado en las alucinaciones
!la atribucin errnea de las alucinaciones
a agentes e4ternos y no al $ro$io
su.eto"/ SegGn estos autores- las t+cnicas
de 3ocali2acin de la atencin !$or e.e,$lo-
la auto,onitori2acin- $arada de $ensa,iento-
etc/"- en las &ue se hace necesario
&ue el $aciente identi3i&ue sus voces
co,o relacionadas consigo ,is,o- son
,s $robables &ue $rodu2can ca,bios tera$+uticos
,s duraderos/ Sin e,bargo-
las t+cnicas &ue se basan en la reduccin
de la ansiedad !co,o $or e.e,$lo- la desensibili2acin
siste,tica" con las &ue se
han obtenidos resultados $ositivos y duraderos-
no $ueden ser e4$licadas 3cil,ente
a trav+s del $rinci$io de 3ocali2acin de
la atencin/ Slade y 8entall sugieren &ue
$robable,ente el ,ecanis,o de ca,bio
sea di3erente- y lo relaciona con los estudios
en los &ue se ha encontrado una cone4in
entre las alucinaciones y el incre,ento
del arousal 3isiolgico !CooAlin- Sturgeon
y 9e33- '0()"/
%n nuestro estudio- la situacin es ,s
co,$le.a &ue lo con.eturado $or estos autores-
y resulta di3cil intuir el hi$ot+tico
,ecanis,o de ca,bio tera$+utico a trav+s
de la gua o3recida $or ellos/ %n realidad-
nuestra intervencin es un $a&uete en el
&ue se incluyen t1cnicas para la reduccin
de la ansiedad co,o son la rela.acin y la
e4$osicin in vivo a los est,ulos evocadores
de alucinaciones7 t1cnicas de contraestimulacin
co,o es el uso de la conversacin
co,o conducta inco,$atible al
alucinar7 y t1cnicas de focali%acin co,o
es el autorregistro de las voces- la reatribucin
de las voces a s ,is,o a trav+s del
dilogo socrtico y las $ruebas de realidad/
9a eleccin de las t+cnicas no se hi2o
con un criterio su,ativo- 5de cuanto ,s
t+cnicas ,e.or6- o desde una $ers$ectiva
si,$lista y ,olecular- en las &ue se 5elige6
el trata,iento en 3uncin Gnica,ente
de la to$ogra3a de la res$uesta- sino guiado
$or una hi$tesis de traba.o derivada de
un anlisis 3uncional de la conducta alucinatoria
de este $aciente/
%n dicho anlisis- 3rente a conce$ciones
de corte biologicista o intra$s&uicas- se
intenta deter,inar el ca,$o $sicolgico
,olar 3or,ado $or la interrelacin del su.eto
con los distintos 3actores 3sicos- sociales
y verbales &ue con3or,an su entorno
in,ediato/ Por ello $odra,os con.eturar
&ue el ele,ento 3unda,ental de nuestro
traba.o 3ue el dirigir nuestro es3uer2o
tera$+utico- no a 5curar6 un deter,inado
trastorno o ,e.orar deter,inado sesgo
cognitivo- sino en construir !o reconstruir"
un nuevo ca,$o de interrelaciones del su.eto
con su conte4to social y verbal/ Y $ara
ello se hi2o necesario &ue el $aciente
3uese ca$a2 de dis,inuir la ansiedad ante
las situaciones 3sicas y sociales evocadoras
de alucinaciones- &ue a$rendiese co,$orta,ientos
inco,$atibles con la conducta
$roble,a- &ue incre,entase su red
social- &ue encontrase entornos sociales
alternativos- reali2ase actividades &ue incre,entasen
sus 3uentes de re3or2a,iento
y &ue a$rendiese nuevas hi$tesis sobre s
,is,o y su conducta/ Pero- y volve,os a
insistir en lo ,is,o- guiado sie,$re $or
una hi$tesis de traba.o derivada de un
anlisis 3uncional de la conducta de este
su.eto/
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