Ketaminaa k

etamina es utilizada en la medicina veterinaria. Farmacolgicamente, se

clasifica como un antagonista del receptor NMDA
Cada frasco-ampolla de 10 ml contiene: Ketamina 500 mg.
Anestsico general de accin rpida, con conservacin del reflejo farngeo-
larngeo y estmulo cardiorrespiratorio. Administracin IV o IM.
Reacciones adversas
Hipertensin, hipotensin, bradicardia, arritmias. Depresin respiratoria tras
administracin IV rpida de altas dosis. Diplopa, nistagmo, hipertensin
intraocular. Delirio en periodo de recuperacin. Movimientos tnico-clnicos.

Indicaciones teraputicas y Posologa
2 mg/kg IV produce anestesia quirrgica en 30 seg y el efecto dura 5-10 min;
10 mg/kg IM produce anestesia quirrgica en 3-4 min y el efecto dura 12-25
min.
- Como nico agente anestsico, para intervenciones de diagnstico y
quirrgicas. Induccin: inicial, 1-4,5 mg/kg IV lenta en 60 seg, o bien 6,5-13
mg/kg IM. Mantenimiento: administrar dosis adicionales de a una induccin
completa como se recomienda anteriormente, segn va de mantenimiento
elegida, independientemente de la va usada para induccin.
- Induccin de anestesia previa a administracin de otros anestsicos
generales: una dosis completa parenteral como se indica antes; se puede
requerir una 2 dosis.
- Para completar a otros agentes anestsicos: dosis indicada anteriormente.
- Obstetricia: parto vaginal con frceps: una dosis no > de 5 mg/kg cuando la
cabeza del beb corona el perineo; abolicin del dolor durante el 2 perodo del
parto: 8 mcg/kg/min en infus. continua; cesrea: induccin: dosis no > 1 mg/kg
+ xido nitroso/oxgeno + relajantes musculares.
- Intervenciones ginecolgicas menores: induccin: 0,5 mg/kg en paciente
premedicada y 0,75-1 mg/kg en paciente no premedicada.
- Infus. IV por goteo en ciruga general y torcica: induccin, 5 mg/min;
mantenimiento, 1-4 mg/min; administrar premedicacin, ventilacin y
administrar 2,5-5 mg de diazepam justo antes de finalizar la intervencin.

La dosis usual por va I.M. es de 6.5 a 10 mg/kg, la que proporciona una
anestesia de ms o menos 30 minutos con vuelta gradual al estado al estado
consciente. Por va I.V., la dosis vara entre 1 y 4.5 mg/kg pero raramente es
necesaria exceder los 2 mg/kg. Puede usarse mediante la inyeccin
propiamente tal o diluida para goteo continuo en solucin glucosa o salina a
razn de 1 mg por cada ml de solucin.
Midazolam
Mecanismo de accin
Incrementa la actividad del GABA al facilitar su unin con el receptor
GABArgico.
Benzodiazepina de accin hipntica.
Sedacin consciente antes y durante los procedimientos diangsticos o
teraputicos con o sin anestesia local:Nios de 6 meses a 5 aos: inicial: 0,05-
0,1 mg/kg; total: < 6 mg. Nios de 6-12 aos: inicial: 0,025-0,05 mg/kg; total: <
10 mg.
Premedicacin de la anestesia general: solo o combinado con
anticolinrgicos y posiblemente analgsicos.Adultos: 10-15 mg va I.M. de
acuerdo con la edad y la condicin general del paciente. Nios: 0.15-0.20
mg/kg. Los nios en relacin al peso requieren dosis proporcionalmente
mayores que la de los adultos.
Inyectable 5 mg: cada ampolla de 1 ml contiene: Midazolam 5 mg. y cada
ampolla de 5 ml contiene: Midazolam 5 mg. Inyectable 15 mg: cada ampolla
de 3 ml contiene: Midazolam 15 mg. Inyectable 50 mg: cada ampolla de 10 ml
contiene: Midazolam 50 mg.
Sedacin, somnolencia, disminucin del nivel de conciencia, depresin
respiratoria; nuseas y vmitos.

El objetivo de la premedicacin es obtener una adecuada sedacin
manteniendo la estabilidad
cardiorrespiratoria. Generalmente se utiliza una premedicacin inmediata fuerte
con la cual se
obtiene sedacin, analgesia, disminucin del consumo de oxigeno y facilita el
inicio del
monitoraje invasivo. Pueden utilizarse varios agentes.
Generalmente administramos un ansioltico la noche antes de la operacin y
dos horas antes
del traslado hacia el saln de operaciones. En la actualidad los agentes ms
utilizados en la
premedicacin son el Midazolam, la Ketamina y los opiceos. La mayora de
los nios en los
pases desarrollados se premedican por las vas oral, intranasal, intramuscular
o rectal (2, 3).
Las benzodiacepinas ( Diazepam, Midazolam, etc.) garantizan una excelente
sedacin y no
poseen efectos depresores sobre la ventilacin o el sistema cardiovascular,
cuando se emplean
en las dosis teraputicas convencionales. La premedicacin por va oral es
efectiva y es un
mtodo muy empleado en nios con cardiopatas congnitas. El Midazolam en
dosis de 0,25 a
0,5 MG / Kg. por va oral, administrado de 10 a 20 minutos antes del traslado
hacia el saln de
operaciones, garantiza una buena sedacin (11, 12).


La necrolisis epidrmica txica (NET) es una enfermedad grave cuya fisiopatologa
an no est aclarada y que usualmente se adscribe a una reaccin adversa a
drogas
1-5
. Su evolucin es generalmente grave y presenta una mortalidad que,
segn diferentes publicaciones, oscila entre 30 y 40%1. Las manifestaciones
clnicas son: fiebre, exantema y lesiones bulosas, que evolucionan hacia la ruptura
con la consecuente exposicin drmica, siendo esto el factor inicial de sus
complicaciones
2
. El diagnstico diferencial incluye patologas que se manifiestan con
exantema con lesiones bulosas, con o sin compromiso de mucosas, entre las cuales
se encuentran el sndrome de Stevens Johnson, el sndrome de piel escaldada
estafiloccico y el pnfigo, entre otras
2,3
. El diagnstico se basa en el cuadro clnico
y la biopsia de piel.
Las terapias usualmente empleadas incluyen la de apoyo general, suspensin de
frmacos potencialmente gatillantes, antibiticos (en caso necesario) y esteroides.
Existen tambin algunas comunicaciones del uso de pentoxifilina, no contando sta
ni los corticoesteroides con una demostracin categrica de su eficacia. Dado el
avance en el conocimiento de la fisiopatologa de la NET y el conocido efecto
inmunomodulador de las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), se ha sugerido en
recientes publicaciones su utilidad en el tratamiento de estos pacientes
12
. A
continuacin se describir el caso de un paciente portador VIH, quien curs con una
NET severa que fue tratado con IGIV, con una evolucin satisfactoria.

DISCUSIN
En 1956, Alan Lyell acuo el trmino de necrolisis epidrmica txica (NET) para
describir cuadros caracterizados histolgicamente por necrosis de la epidermis y
clnicamente por una epidermolisis difusa, con exfoliacin y/o formacin de lesiones
bulosas, adems de manifestaciones no cutneas, lo que provoca trastornos
hidroelectrolticos, de termorregulacin e hipercatabolismo; en suma, como un
"gran quemado".
La incidencia en la poblacin general ha sido estimada entre 0,4 y 1,2 por
milln1,2. Este trastorno parece ser ms comn en pacientes con lupus erimatoso
sistmico, en aquellos sometidos a trasplante de mdula sea y, desde que
comenz la epidemia del HIV, se ha observado que tanto los pacientes HIV
positivos y los con SIDA presentan un mayor riesgo de desarrollar reacciones
adversas a drogas, dado principalmente por una mayor susceptibilidad y por un
mayor uso de stas, siendo estimado el riesgo en 1 en mil casos de pacientes con
SIDA
1
.
Los sntomas iniciales de la NET, previos a la manifestacin mucocutnea, son
fiebre y sntomas que pueden parecer una infeccin respiratoria alta y que
usualmente duran dos a tres das. El exantema generalmente comienza en la cara o
en la parte alta del tronco y est caracterizado por mculas eritematosas purpricas
que pueden hacerse confluentes, bulas irregulares, lesiones "target", lceras
mucosas y enantema
2
. Las bulas se pueden romper y la piel se desprende
fcilmente (Signo de Nikolsky). El rea promedio de piel afectada vara del 46% al
90% con un promedio del 70%
3
. Las lesiones generalmente progresan y se
extienden en horas o ms lentamente durante una semana. Se debe tener especial
cuidado en pacientes portadores de VIH, dado que en las bulas se encuentra el
virus, por lo que constituira una va de transmisin
4
. El compromiso mucoso es
frecuentemente observado (90%) uno a tres das previo a las lesiones cutneas,
destacando el compromiso ocular, genital, respiratorio y gastrointestinal
2,5
.
El compromiso ocular puede ser de moderado a severo, incluyendo fotofobia,
conjuntivitis, queratitis, erosiones corneales y el simblfaron cicatricial en hasta
60% de los pacientes, pudiendo llegar incluso a la ceguera
5,6
por lo que la
asistencia oftalmolgica precoz y frecuente para estos pacientes es fundamental.
La exposicin de extensas reas de la dermis expone al paciente a presentar
infecciones, especialmente debidas aStaphilococcus aureus y Pseudomonas
aeruginosa
2
, las cuales constituyen la complicacin ms grave.
A pesar de que las manifestaciones cutneas son las caractersticas ms
importantes, la NET constituye una enfermedad multisistmica que puede
comprometer el sistema respiratorio y gastrointestinal determinando, por ejemplo,
neumonitis, hematoquezia, hemoptisis, hiperamilasemia (de origen salival y
pancretico)
7
y colestasis
8
.
Las comunicaciones sobre la mortalidad por NET son variables y fluctan entre 25%
y 40%2,3,5, siendo generalmente por infeccin sistmica. Los factores pronsticos
ms importantes son la edad avanzada, la superficie corporal comprometida, el
nivel de nitrgeno ureico, el compromiso intestinal, patologas subyacentes como
SIDA, ser portador VIH, LES, el trasplante de mdula sea y el fenotipo HLA B12
2,5
.
El pronstico es independiente de la droga identificada como causal.
La NET es una entidad clnica bien establecida y no difcil de reconocer. Las
manifestaciones del sndrome de piel escaldada estafiloccica son muy similares al
NET, pero el primero presenta lesiones ms superficiales, sin lesiones "target" y es
infrecuente el compromiso orofarngeo. El sarampin no presenta lesiones bulosas,
tampoco la escarlatina ni el sndrome de shock txico. El pnfigo es de instalacin
ms lenta y con histopatologa caracterstica. Es importante tambin diferenciarlo
del sndrome de Stevens Johnson, el cual tendra una fisiopatologa similar, tambin
con compromiso mucoso pero la diferencia radica en la extensin del
desprendimiento epidrmico, el cual es menor al 10% de la superficie cutnea
5
.
Entre las etiologas propuestas estn las infecciones (Micoplasma y Klebsiella), las
neoplasias, reacciones de injerto contra husped y la ms frecuente, estimada en
80%, es la reaccin adversa a drogas, la cual es dosis independiente y con una
relacin temporal que ha sido estimada en hasta 2 meses
9
. Las drogas ms
frecuentemente involucradas y sus riesgos relativos aparecen en la Tabla 1, pero
ninguna de estas drogas presenta riesgo mayor a 5 casos por milln de pacientes
por semana de tratamiento
9
y habitualmente existe el antecedente de polifarmacia,
haciendo difcil la identificacin de la droga causal. Es importante destacar que la
NET es reproducible frente a la readministracin de la droga.


Se han propuesto mltiples tratamientos, por ejemplo el uso de
cortiesteroides
14
respecto de los cuales incluso se han comunicado casos en que
han sido estos mismos la causa de la NET. Otros esquemas teraputicos incluyen el
uso de pentoxifilina como factor modulador del TNF, el uso de plasmafresis y de
terapias inmunomoduladoras con ciclosporina, ciclofosfamida o anticuerpos
monoclonales contra citoquinas, pero no hay trabajos randomizados controlados
consistentes para apoyar ninguno de estos tratamientos. Desde hace ya algunos
aos se ha postulado el uso de membrana amnitica para cubrir la piel expuesta,
pero sin resultados consistentes
14
.
Es conocido el rol inmunomodulador de las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV)
en patologas como el Sndrome de Guillain-Barr y la hepatitis autoinmune,
observndose beneficio incluso en pacientes con SIDA
15
.
Para explicar esta capacidad inmunomoduladora se han postulado los siguientes
mecanismos:
- Proveer anticuerpos tanto contra inmunoglobulinas como contra receptores de
citoquinas
16
.
- Inhibicin de la produccin de citoquinas y as disminuir la expresin de
receptores de adhesin
17
.
- Incrementar la actividad supresora de los linfocitos T
18
.
- Bloquear el receptor Fc de los fagocitos
19
.
- Prevenir la unin del C3 a las clulas blanco
20
.
En la etiopatogenia de la NET, si bien no est del todo clara, se ha ido recolectando
evidencia in vitro de que la apoptosis de los queratinocitos estara involucrada en
este proceso
10-12
. En un trabajo recientemente publicado
12
se identific al CD95
(FAS) como el receptor principal del proceso de la muerte celular programada de
los queratinocitos, el cual est presente en similar cantidad en los pacientes sanos
y aquellos con NET. Este proceso estara gatillado por un aumento en la produccin
y activacin del ligando soluble del CD95 (sFasL), el cual est aumentado en
pacientes con NET, no as en pacientes con otro tipo de reacciones adversas a
drogas o en pacientes sanos, en los cuales se encuentra en menor cantidad y sin
actividad ltica
13
.
En relacin con el trabajo anteriormente citado
12
se demostr que el uso de un
anticuerpo contra el sFasL produca una inhibicin de la apoptosis, por lo que se
plante el uso de inmunoglobulinas policlonales
16,18,19,21
, demostrndose claramente
que stas producan un bloqueo in vitro de la apoptosis inducida por el sFasL
(Figura 4). En el mismo trabajo
12
y otro en pacientes con SIDA15, si bien con un
nmero pequeo de pacientes, se describi el uso de IGIV en pacientes con NET,
todos los cuales presentaron una rpida y completa mejora sin comunicarse
efectos adversos y con efecto sostenido en el tiempo. La dosis de IG propuesta en
ambos trabajos est en el rango de 0,2 a 0,8 g/kg/da con una duracin estndar
de 4 das.


FIGURA 4. A: Queratinocitos con su receptor CD95 capaz de interactuar con su ligando soluble
(sFasL), slo aumentando en pacientes con NET. B: Evolucin espontnea de la NET con activacin
de la apoptosis y posterior desprendimiento. C: Apoptosis bloqueada por inmunoglobulinas.
En conclusin, en los ltimos aos se ha ido identificando la inmunomodulacin
como recurso teraputico en diversas enfermedades
20
siendo interesante el rol que
est tomando la autoinmunidad en diversas patologas, algunas de las cuales no
tenan tratamiento. El reciente avance en el conocimiento de la fisiopatologa de la
NET ha permitido plantear la intervencin teraputica con IGIV la cual, si bien se
tiene corta experiencia, ha demostrado ser altamente efectiva, con resultados
reproducibles y sostenidos en el tiempo, con lo que ha cambiado el pronstico de
esta enfermedad. Sin embargo, debemos estar atentos a evaluar las posibles
complicaciones a mediano y largo plazo del uso de IGIV en este tipo de pacientes.
Para la comprensin del tratamiento de sta y quizs otras enfermedades es muy
importante conocer este nuevo mecanismo de accin de las IGIV mediante el
bloqueo de receptores.