Terapi cairan perioperatif

Oleh :
Ichsanul Amy Himawan
G99122059

Pembimbing :
dr. Bambang Novianto P, SpAn.MKes













KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
2013
Terapi cairan perioperatif

Terapi cairan intravena merupakan aspek penting dari perawatan perioperatif, tetapi dokter
sering meresepkan cairan dengan pengetahuan yang terbatas dari manfaat dan risikonya. Ini
memberikan bukti bahwa praktek terbaik saat ini dalam pemberian resep cairan untuk
pasien yang menjalani operasi.

Hasil pasien setelah operasi dapat membaik melalui perioperatif lebih efektif. Faktor-faktor seperti
usia lanjut, komorbiditas, dan kompleks prosedur bedah dapat mengakibatkan morbiditas pasca
operasi dan angka kematian, sama dengan yang ditemukan dalam kegawatdaruratan medis.
Pasien yang bertahan pasca operasi komplikasi mengalami keterbatasan fungsional dan mengurangi
panjang harapan hidup. Dokter sering meresepkan cairan intravena dengan pengetahuan yang
terbatas tentang manfaat dan risiko pengobatan ini. Dokter dalam pelatihan umumnya
mengungkapkan rasa frustrasi pada kurangnya pedoman yang jelas tentang pendekatan optimal
untuk terapi cairan. Itu perdebatan yang diikuti terbaru yang bertujuan untuk membakukan praktek
terbaik menyoroti ketidakpastian dalam hal ini, Kami meninjau bukti dari studi klinis, sistematis, dan
pedoman praktek untuk memberikan ringkasan arus praktek terbaik dalam resep cairan untuk
pasien yang menjalani operasi.

Apa prinsip-prinsip di balik cairan Terapi?
Di bidang kesehatan, 60% dari total massa tubuh terdiri dari air. kebanyakan air berada dalam
kompartemen intraseluler, terpisah dari air ekstraselular, yang terdiri interstisial dan plasma
volume. Respon neuroendokrin hasil operasi di retensi natrium dan air dengan pengurangan dalam
pemeliharaan persyaratan. Sebaliknya, hipovolemia mutlak (kehilangan darah)dan relatif
hipovolemia (seperti epidural atau peradangan dimediasi vasodilatasi) biasanya menghasilkan defisit
cairan. Untuk kebanyakan kehilangan cairan pasien diganti selama operasi dan lisan asupan cairan
dengan cepat kembali setelah operasi. Namun, untuk beberapa prosedur (seperti operasi
gastrointestinal, proksimal perbaikan femoralis fraktur), defisit pra operasi dan kerugian
selama operasi sangat bervariasi dan tidak dapat diganti memadai.
Penggantian cairan yang tidak memadai menyebabkan penurunan curah jantung dan pengiriman
oksigen ke jaringan yang terluka, yang berhubungan dengan kelebihan komplikasi pasca operasi.
cairan yang berlebihan juga mungkin memiliki efek samping, termasuk asidosis, cacat koagulasi, dan
edema dari kedua paru-paru dan perifer jaringan.Hal ini juga diperhatikan bahwa pasca operasi
kejadian buruk mungkin disebabkan cairan ketika faktor-faktor terkait yang harus diperhatikan.
Jaringan cedera operasi menghasilkan respon inflamasi sistemik yang terkait dengan baik edema
jaringan dan hipovolemia. Keseimbangan cairan negatif setelah operasi dikaitkan dengan penurunan
mortalitas (rasio odds 0,50 (95% confidence interval 0,28-0,89)), meskipun ini mungkin
mencerminkan tingkat respon inflamasi serta berlebihan fluida. Restriksi cairan dan diuresis dapat
menurunkan edema pada pasien dengan fungsi ventrikel yang buruk tetapi juga meningkatkan
kejadian cedera ginjal akut.




Bagaimana kita harus memilih dosis cairan intravena?
Cairan rumatan perioperatif
Persyaratan makanan sehari-hari normal untuk air dan elektrolit tercantum dalam tabel 1. Namun,
retensi natrium dan air setelah operasi dapat mengurangi kebutuhan mereka. jumlah tambahan
harus diberikan hanya untuk defisit atau kerugian.
Pemantauan harus mencakup pemeriksaan, keseimbangan cairan klinis grafik, analisis rutin berat,
dan biokimia (urea,elektrolit, kreatinin, bikarbonat).
Hal ini sering membantu untuk menghitung kuantitas air, natrium,dan kalium yang ditetapkan dalam
rejimen cairan yang diberikan (tabel 2). Yang optimal dosis harian air dan elektrolit tidak dapat
disediakan oleh solusi kristaloid tunggal, dan sehari -hari yang cocok resep untuk cairan rumatan
biasanya akan mencakup lebih dari satu rumusan. Banyak solusi cairan mengandung besar jumlah
natrium dan klorida, yang bisa menyebabkan mual dan muntah, asidosis metabolik, dan aliran darah
ginjal terganggu. Namun, meskipun solusi hipotonik penting sumber air, dapat menyebabkan
hiponatremia berat dan gangguan neurologis bila digunakan sebagai cairan pengganti.
Analisis percobaan acak yang melibatkan 1.589 pasien menjalani operasi aorta perut besar gagal
untuk mengidentifikasi cairan unggul spesifik regimens. Meskipun larutan kristaloid yang
mengandung bikarbonat dapat membatasi efek buruk dari klorida, konsekuensi klinis dan metabolik
membatasi cairan klorida kaya tetap tidak jelas.

Metode
Kami mencari berbagai database, termasuk Bukti Klinis dan Cochrane Collaboration, untuk artikel
yang akan menentukan praktek klinis dengan menggunakan istilah pencarian operasi, cairan, intra-
vena, perioperatif, transfusi darah. Kami juga berkonsultasi dengan beberapa ahli dalam
merumuskan isi ulasan ini dan komentar dicari pada versi final.
Kami mengakui variasi dalam praktek klinis di daerah ini. Artikel ini berfokus pada aspek-aspek kunci
dari topik yang mempengaruhi mayoritas pasien yang akan mendapat manfaat dari pendekatan
standar dan individu untuk cairan resep. Tujuan kami adalah untuk memberikan pedoman
sederhana untuk kurang berpengalaman atau kurang ahli dokter yang memberikan resep cairan
secara teratur. Kami menekankan pentingnya mengakui bahwa cairan yang obat-obatan dan sesuai
memerlukan bimbingan ahli dalam penggunaannya.

Penggantian defisit cairan perioperatif
Informasi yang paling penting yang diperlukan untuk menilai intravaskular Volume disediakan oleh
pihak klinis, adalah mungkin bahwa pasien hipovolemik? Perkiraan defisit cairan berdasarkan
parameter fisiologis seperti detak jantung, darah tekanan, dan tekanan vena sentral tidak dapat
diandalkan. Sistematis dari 24 penelitian menunjukkan bahwa vena sentral adalah ukuran untuk
kekurangan cairan (korelasi dikumpulkan antara tekanan vena sentral dan perubahan curah jantung
0,11 (95% confidence interval 0,02-0,21)) . Menilai respon dinamik dari variabel fisiologis tantangan
fluida adalah pendekatan yang lebih instruktif. Tanggapan dengan cepat dari bolus cairan (dalam
praktek, 250
ml larutan koloid) dapat dievaluasi selama operasi oleh pemantauan curah jantung dan yang terbaik
dipandu oleh algoritma untuk cairan perioperatif dan terapi inotropik. Ini Pendekatan pengobatan
dikaitkan dengan penurunan mortalitas 37% dan pengurangan dua atau tiga hari panjang tinggal
rumah sakit .
Lembaga Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) telah menyetujui penggunaan
pemantauan keluaran perioperatif jantung sementara mengakui kebutuhan untuk research. Lanjut
Bagi sebagian besar pasien, kembalinya cairan oral dan diet ringan dapat dimulai segera setelah
operasi. Pasien yang menjalani usus besar atau bedah vaskular memerlukan individual resep
cairan intravena, dan tim klinis harus berkomunikasi dengan memastikan pemberian cairan yang
optimal selama dan setelah operasi. Pasien-pasien ini harus dinilai ulang secara berkala oleh sesuai
terlatih staf. Setelah operasi besar, sebagian besar pasien akan menjadi sakit kritis. Dalam skenario
ini keputusan mengenai fluida dan terapi inotropik harus dipandu oleh saran medis senior.
Hal ini sebaiknya ditentukan oleh tujuan, penilaian dinamis kinerja kardiovaskular dalam
menanggapi tantangan cairan dan mungkin juga akan dipandu oleh echocardiogram transthoracic
dasar menilai fungsi ventrikel kiri. Laktat dan vena sentral saturasi diukur dari sampel darah yang
diambil dari pusat kateter vena juga dapat menunjukkan hipovolemia. Pendekatan ini saat ini sedang
dievaluasi dalam uji klinis. Perawatan awal pasien yang menjadi sakit kritis di bangsal bedah standar
dapat ditingkatkan dengan masukan dari perawatan kritis staf penjangkauan.

Apa perbedaan antara kristaloid dan koloid solusi?
Cairan intravena harus dianggap sebagai obat konvensional,dengan efek baik menguntungkan dan
merugikan. Perbedaan struktur kimia koloid dan kristaloid solusi mungkin menjelaskan beragam efek
metabolisme mereka. Tidak ada bukti bahwa resusitasi dengan koloid (termasuk albumin)
mengurangi risiko kematian atau morbiditas dibandingkan dengan resusitasi dengan kristaloid
(pooled risiko relatif 1.00 (0.91 menjadi 1,09)) .Keprihatinan Keamanan telah muncul dari beberapa
penelitian mengenai potensi peningkatan risiko perdarahan dan akut cedera ginjal dengan koloid
yang berbeda. Namun, sistematis review data ini dibatasi oleh kurangnya kekuatan statistik dan
definisi yang tidak konsisten dari ginjal injury. Ada beberapa uji klinis berlangsung membandingkan
efek kristaloid dan larutan koloid. Sampai penelitian ini selesai, lebar variasi internasional dalam
cairan praktek resep tidak mungkin untuk digantikan.

Ketika kita harus transfusi darah ke suatu Pasien bedah?
Peningkatan kematian di antara pasien yang menjalani operasi dikaitkan dengan kedua anemia pra
operasi dan perioperatif haemorrhage. Namun, manfaat dari transfusi darah yang tidak pasti, dan
penelitian lebih lanjut diperlukan dalam area tersebut. Efek samping berhubungan dengan transfusi
baik dijelaskan dan untuk tindakan bedah pasien, termasuk peningkatan risiko infeksi pasca operasi
dan peningkatan kekambuhan setelah kanker surgery. Pedoman saat ini merekomendasikan
transfusi ketika nilai hemoglobin jatuh di bawah
70 g / L selama periode perioperatif tetapi tidak merekomendasikan transfusi untuk mencapai nilai >
100 g/L. Uji coba secara acak pada pasien yang menjalani proksimal femoralis perbaikan fraktur,
yang pasien secara acak transfusi memicu dari 100 g / L dibandingkan 80 g / L, tidak menunjukkan
perbedaan hasil fungsional. Pertimbangan juga harus diberikan untuk penggunaan teknik yang
mengurangi kebutuhan transfusi, termasuk besi dan erythropoietin, terapi antifibrinolitik, dan sel
darah merah. Tinjauan sistematis menunjukkan bahwa penggunaan transfusi darah pasien sendiri
tidak terkait dengan manfaat dan dapat meningkatkan transfusi rates.




Bagaimana seharusnya kita mengoptimalkan perioperatif gizi?
Pasien bedah harus diskrining untuk defisit gizi dan dikelola sesuai dengan pedoman perioperatif gizi
support. Pada sebagian kecil pasien akan dilakukan operasi dengan berat gizi yang defisit, hati-hati
harus diambil pemberian asupan dengan cara setelah operasi baik oleh enteral
atau parenteral. Saran dari ahli gizi spesialis harus dicari. Kebanyakan pasien tanpa gangguan
pengosongan lambung yang menjalani operasi elektif harus berpuasa selama enam jam untuk
padatan (termasuk susu), tapi jelas oral non-partikulat cairan tidak harus ditahan selama lebih dari
dua jam sebelum induksi anaesthesia. Preoperatif minuman kaya karbohidrat dua sampai tiga jam
sebelum induksi anestesi dapat meningkatkan pemulihan dari tindakan bedah. Ini pendekatan harus
dipertimbangkan untuk sebagian besar pasien di persiapan untuk operasi elektif. Sementara itu,
penggunaan rutin persiapan pra operasi ini tidak menguntungkan dan harus dihindari. Kebanyakan
pasien tidak memerlukan cairan intravena sekali operasi selesai dan dapat dengan cepat
melanjutkan cairan mulut dan diet ringan

Kesimpulan
Terapi cairan perioperatif mungkin memiliki efek menguntungkan penting pada hasil setelah operasi.
Manajemen cairan adalah tidak pantas dapat membahayakan pasien, tetapi cairan praktek resep
masih bervariasi secara luas. Pedoman datang dari akan mendorong pendekatan standar untuk
resep cairan dan manajemen. Inisiatif tersebut dipersilakan dan harus diterapkan secara luas
untuk memastikan standar tertinggi perawatan pasien. Kontributor: Semua penulis berkontribusi
setiap tahap persiapan naskah ini dan menyetujui versi final. RMP adalah penjamin.
Pernyataan Pendanaan. RMP adalah Institut Nasional untuk Penelitian Kesehatan. GLA didukung
oleh Academy of Medical Ilmu / Yayasan Kesehatan dokter ilmuwan penghargaan. Karya ini adalah
dilakukan di University College London Hospitals NHS Trust, Universitas College London, yang
menerima sebagian dana dari Departemen Kesehatan Inggris NIHR Biomedical Research Centre
pendanaan Skema.
Bersaing kepentingan: Semua penulis telah menyelesaikan bersatu bersaing
Bentuk bunga www.icmje.org / coi_disclosure.pdf (tersedia atas permintaan
dari penulis yang sesuai) dan menyatakan bahwa kami belum menerima dukungan dari setiap
perusahaan untuk pekerjaan diserahkan; RMP telah menerima hibah penelitian dari LiDCO dan
honor dari Covidien, PULSION Medical Systems, dan Edwards Lifesciences-perusahaan yang mungkin
memiliki kepentingan dalam hasil karya yang dikirimkan. Para penulis tidak memiliki lain hubungan
atau kegiatan