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Data da entrevista:______/_____/______
Psiclogo:________________________________________________________________
Responsvel pela criana/adolescente:__________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAO
Nome do paciente: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: __anos e __ meses /Sexo: Masc.
Fem.
DADOS FAMILIARES
Nome da me: ________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Data de nascimento:_____/____/___________________
Escolaridade: ____________________________Profisso: ____________________________________
Local de trabalho:_________________________Horrio de trabalho:____________________________
Nome do pai: ________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Data de nascimento:_____/____/__________________
Escolaridade: ____________________________Profisso: ___________________________________
Local de trabalho:_________________________Horrio de trabalho:___________________________
A criana mora com quem? Com pai e me
Tem irmos?
Sim
No
Com pai
Com a me
Outros
Quantos irmos________________________________________
No
Quando? _________________________
CONCEPO
A famlia planejou a Gravidez? Tudo foi programado, conversado? Sim
Desejada? Sim
No
No
No
COMPORTAR Clnica de Psicologia Rua Belo Horizonte, N 320 Cj. 102 e 104 Centro Ipatinga Minas Gerais 35160-034 (031) 3822-6667
Pouco
No
Pouco
Vmito: Sim
Muito
No
No
No
No
___________________________________________________________________________
PARTO
Local do Parto: Hospital
Casa
Outro
_______________________________________
Cesariana
No
Qual? _______________________________
Usou Frceps
No
No
No
Comeou a engatinhar:_______________________________________________________________
Andou:___________________________________________________________________________
Comeou a alimentar-se sozinho: ______________________________________________________
Falou as primeiras palavras: __________________________________________________________
Falou as primeiras frases: ____________________________________________________________
Quando comeou a usar o
banheiro sozinho___________________________________________________________________
Chupou dedo ou chupeta?
Sim
No
Roeu unhas:
Sim
No
Sim
No
Qual__________________________________
Sim
No
A criana sonmbula?
Sim
No
Range os dentes?
Sim
No
Sim
No
No
Sim
No
Dorme sozinho:
Sim
No
A criana apresentou ou
apresenta masturbao?
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Sim
No
Sim
No
No
Teve meningite?
Sim
No
Rubola?
Sim
No
Sarampo?
Sim
No
No
Sim
No
Qual:____________________________________
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QUEIXA OU MOTIVO
Descrevendo um pouco mais as preocupaes/queixas
timo
Muito bom
Bom
Ruim
Pssimo
Me:
timo
Muito bom
Bom
Ruim
Pssimo
Irmos:
timo
Muito bom
Bom
Ruim
Pssimo
Escola:
timo
Muito bom
Bom
Ruim
Pssimo
Familiares:
timo
Muito bom
Bom
Ruim
Pssimo
Muito bom
Bom
Ruim
Pssimo
No
No
Como o paciente se relaciona com as pessoas que convivem com ela? (tia, tio, primos, colegas do bairro)
timo
Muito bom Bom
Ruim
Pssimo
A criana gosta de ir escola?
Sim
No
Sim
No
Com a matemtica?
Sim
No
Com a escrita?
Sim
No
Sim
No
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Sim
No
Sim
No
_________________________________
Assinatura do Responsvel
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