CUIDADOS DEL NIO CON TRAQUEOSTOMA

Garca Teresa MA. UCIP, Hospital Universitario Nio Jess, Madrid.

ltima revisin: Enero 2010.

DEFINICIN
- Una traqueostoma es una apertura quirrgica que se realiza en la traquea,
habitualmente entre el 2 y 4 anillo traqueal para mantener la va area permeable y
estable (Fig. 1).
- Puede ser programada o urgente; la programada puede llevarse a cabo mediante una
tcnica quirrgica en quirfano (denominada traqueostoma reglada, la ms habitual
en los nios) (Fig. 1), o por tcnica percutnea en la UCI a pie de cama, muy utilizada
en adultos. Para emergencias generalmente se realiza una cricotiroidotoma.
- Cada vez son ms los nios portadores de traqueostoma (en hospital o en domicilio)
y pueden presentar problemas que necesitan actuacin inmediata

INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMA
1. Ventilacin mecnica (VM) prolongada: (cardiopata, alteracin del SNC, ciruga
craneofacial, SDRA!).
- Un paciente adulto se considera subsidiario de traqueostoma cuando se prev
ventilacin mecnica para ms de 2 semanas; algunos mdicos realizan traqueostoma
precoz (antes de 7 das) en pacientes traumatizados, ya que parece disminuir su riesgo
de neumona.
- En nios no existe un tiempo establecido; de hecho cuando el nio va a ser
potencialmente extubable (especialmente prematuros y neonatos) es frecuente mantener
la VM a travs de tubo endotraqueal (TET) durante periodos muy prolongados.
2. Obstruccin grave de la va area:
- Parlisis de cuerdas vocales
- Estenosis subgltica congnita o secundaria a intubacin
- Malformaciones congnitas larngeas (hemangiomas, higromas qusticos)
- Quemaduras, traumatismos graves faciales
- Laringomalacia intensa
- Malformaciones craneofaciales (Pierre Robin, Treacher Collins)

- Infecciones agudas (epiglotitis, croup, difteria); raramente se realiza traqueostoma
porque normalmente se resuelven con intubacin.
3. Aspiracin de secreciones:
- Patologa neuromuscular que produce capacidad limitada para eliminar las secreciones,
debido a alteracin de los reflejos protectores de la va area o a disminucin de la fuerza
para toser. Algunos de estos nios necesitan tambin ventilacin mecnica.

- El tiempo de permanencia de la traqueostoma depende de la patologa de base y de
la evolucin favorable o no de la causa subyacente.
- En pacientes con VM nocturna (como es el caso del Sndrome de hipoventilacin
central congnita o enfermedad de Ondine) puede sustituirse la VM con
traqueostoma por VM a travs de mscara nasal.

LA CNULA DE TRAQUEOSTOMA. DESCRIPCIN.
- La cnula de traqueostoma es un tubo con forma especial que mantiene abierto el
estoma traqueal (Fig. 2).
- Se sujeta mediante unas cintas introducidas en los orificios de las alas de la cnula y
dispuestas alrededor del cuello del nio.
- Las cnulas deben tener un adaptador universal de 15mm para permitir ventilar con
bolsa en situacin de emergencia.

Tipos de cnulas de traqueostoma:
- Segn el material: de plstico (cloruro de polivinilo), de silicona o de metal (plata); estas
ltimas son raramente utilizadas en nios.
- Segn el nmero de piezas: Pueden tener dos (cnula externa y cnula interna) o slo
una. Generalmente en los nios se usan de una sola pieza (Fig. 2). Asimismo, pueden
disponer de un obturador o gua que favorece la maniobra de colocacin de la cnula
dentro de la trquea y que, por su forma redondeada, evita el dao sobre la mucosa
traqueal al introducir la cnula.
- Con o sin manguito (o baln). El manguito evita la fuga del aire hacia la va area
superior. En pediatra se utilizan habitualmente sin manguito para favorecer la fonacin.
Las cnulas con manguito estn indicadas: 1) cuando la ventilacin con cnulas sin

manguito es inadecuada, debido a la presencia de patologa respiratoria grave que
requiere ventilacin mecnica agresiva y 2) para evitar la aspiracin crnica traslarngea,
si sta ocurre. Los manguitos ms recomendables son los de baja presin y sta debe
ser menor de 20 cm de H2O.
- Cnulas fenestradas, diseadas para favorecer la fonacin, que presentan un agujero o
fenestra en ambas piezas; la cnula interna gira sobre la externa y cuando ambas
fenestras coinciden el aire se fuga hacia las cuerdas vocales. Durante la VM es preciso
desacoplar ambos orificios. Se utilizan poco en nios porque presentan mayor resistencia
al flujo de aire (al ser de dos piezas) y favorecen la formacin de granulomas en el lugar
de la fenestracin. Las cnulas fenestradas de una sola pieza no pueden usarse para VM
porque, obviamente, el aire del respirador se fugara.

Tamao
- Definido por tres parmetros: el dimetro interno (ID), el dimetro externo (OD) y su
longitud, L (todos en milmetros).
- La talla de una cnula siempre se corresponde con su dimetro interno (igual que en
los tubos endotraqueales), segn normativa internacional para todos los fabricantes
(Shiley, Portex, Bivona). Por ejemplo, una cnula del n 4 significa que tiene un ID de 4
mm.
- Eleccin de talla. La regla clsica utilizada para elegir el TET (nios mayores de 1
ao: 4 + [edad/4]) puede ser una gua en la seleccin de talla.
- Sin embargo, se recomienda que la cnula no ocupe ms de 2/3 de la luz
traqueal.
- El dimetro seleccionado no debe producir dao sobre la mucosa traqueal,
debe minimizar el trabajo respiratorio y, si es posible, debe permitir flujo areo
translarngeo para favorecer la fonacin.
- Como norma general, se debe elegir la cnula ms pequea que cumpla la
funcin deseada.
- La longitud de la cnula va pareja con la talla (y si es peditrica o neonatal). Slo se
cortar en situaciones de emergencia, debiendo redondear o limar los bordes para evitar
lesiones en la mucosa traqueal. Existen cnulas de longitud ajustable; algunos

fabricantes las hacen a medida, ms largas o con una curvatura especial, como puede
ocurrir en nios con malacia o deformidad traqueal.
- La curvatura de la cnula debe permitir que, una vez colocada, su extremo distal sea
concntrico y colineal con la traquea. Si las cnulas se reutilizan es muy importante
comprobar que su curvatura no se ha deformado con la esterilizacin, y, si esto ocurre,
desecharlas.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA
- Los nios con traqueostoma suelen asociar otros problemas mdicos y sociales, por lo
que deben ser valorados por un equipo multidisciplinar.
- El alta a domicilio debe ser un objetivo prioritario, ya que generalmente precisan de la
traqueostoma durante largo tiempo.
- El proceso de alta puede ser largo y complejo; por ello, la existencia de un programa de
cuidados domiciliarios lo facilitar enormemente; estar dirigido por un equipo
multiprofesional (pediatra, enfermera y trabajador social) encargados de coordinar el alta,
preparar el material necesario (Tabla I), buscar recursos y ofrecer seguimiento y apoyo al
paciente y a la familia en el domicilio.
- Se debe intentar la integracin del nio en la vida escolar.

Cuidados del postoperatorio
- El nio recin traqueostomizado debe disponer de vigilancia especial y monitorizacin
hasta el primer cambio de cnula. El control debe ser mayor cuanto menor es la edad.
- Realizar Rx de Trax, para comprobar la correcta posicin de la cnula y para descartar
complicaciones del postoperatorio inmediato (neumotrax, neumomediastino).
- Es prioritario asegurar la permeabilidad de la cnula y evitar su salida accidental, ya que
la formacin adecuada del estoma traqueal puede requerir varios das, usualmente de 5 a
7. Si antes de ese tiempo la cnula se sale accidentalmente o precisa cambiarse por
obstruccin puede ser imposible la reinsercin de la misma en un estoma no maduro,
segn la tcnica quirrgica empleada. Para evitar estas situaciones se debe proporcionar
humedad adecuada que fluidifica las secreciones y aspirar con frecuencia las secreciones
sanguinolentas, habituales en el posoperatorio inmediato.

- El nio debe estar continuamente vigilado para evitar que l mismo se tire de la cnula.
En algn caso ser preciso sedacin, aadida a la obligada analgesia.
- Las cintas de la cnula no deben ser cambiadas hasta pasadas 48 horas, para evitar la
decanulacin accidental. Los cambios posteriores sern cada 24 horas y siempre que
estn sucias.
- El estoma debe permanecer lo ms seco posible para evitar infeccin. Hay autores que
recomiendan no utilizar apsitos en estos primeros das, ya que su uso puede favorecer
la infeccin y su retirada la decanulacin accidental.
- El primer cambio de cnula debe ser realizado por el cirujano ORL o por una persona
experta en presencia del anterior.
Cuidados rutinarios
- Implicar en esta tarea a los padres desde el principio. El refuerzo de los lazos afectivos
entre padres e hijos favorece el alta a domicilio.
- Cuando el nio est activo es preciso ensearle a colaborar durante los cuidados.
- Los padres deben aprender: actividades de la vida diaria (bao, vestido, juego),
cambio de cnula, cuidados del estoma, cambio de cintas, tcnica de aspiracin;
reconocer los signos de alerta, identificar y resolver situaciones de emergencia
(obstruccin y decanulacin accidental), maniobras de RCP bsica y ventilacin con
bolsa autoinflable; manejo e higiene de los aparatos (pulsioxmetro, aspirador de
secreciones, respirador) tcnicas de rehabilitacin fsica y estimulacin, fisioterapia
respiratoria, tcnicas de alimentacin!
- La manipulacin de la traqueostoma en el hospital debe realizarse con tcnica estril
(lavado de manos quirrgico, guantes estriles); sin embargo, en casa basta una tcnica
limpia (un minucioso lavado de manos con agua y jabn antes y despus).

Cambio de cinta.
- Una vez al da, o ms a menudo si se ensucian. La piel del cuello se debe
mantener limpia y seca para evitar irritacin e infeccin
- Entre dos personas: una sujeta la cnula y la otra corta y retira la cinta usada y
enhebra la nueva en los agujeros de las alas; cortar la cinta en diagonal para facilitar
esta maniobra.

- Se ata la cinta nueva que debe quedar ajustada al cuello, pero no apretada,
permitiendo introducir dos dedos entre la cinta y la piel (Fig. 3).
- Existen ataduras con velcro o cadenas de metal.

Cuidados del estoma y piel circundante y del cuello.
- Estoma y piel circundante deben permanecer siempre limpios y secos para evitar su
maceracin e infeccin.
- Una vez al da la piel se limpia con agua y jabn.
- Las secreciones secas y pegadas se retiran con bastoncillos de algodn estriles
humedecidos con agua oxigenada diluida al medio o suero salino fisiolgico, evitando el
estoma
- Aclarar con agua y secar minuciosamente.
- Cubrir la zona con un pequeo babero para protegerla de la humedad y secreciones
traqueales.
- Elaboracin del babero: se pegan dos apsitos estriles entre s, se realiza un corte
desde la mitad de un lado hasta el centro y se introduce por debajo de las alas de la
cnula (Fig. 4); este apsito no debe ser muy largo ya que si se vuelve podra obstruir la
cnula.
- No utilizar cremas o pomadas rutinariamente, porque pueden macerar la zona.
- Vigilar estrechamente los signos de infeccin (edema, eritema, dolor, supuracin); si
estn presentes, recoger un frotis de la herida y aumentar el nmero de curas; valorar
aplicar tratamiento tpico especfico (crema con antibitico o antifngico) o povidona
yodada.

Cambio de cnula de traqueostoma.
- Es necesario para evitar las infecciones y el tapn de moco. Generalmente se realiza
cada 7 das, aunque puede ser necesario ms a menudo.
- Conviene hacerlo en ayunas y despus de aspirar al paciente; generalmente son
necesarias dos personas, aunque, si la persona es experta y el paciente colabora, lo
puede hacer una sola. El nio mayor debe ser entrenado para que l mismo realice el
cambio con ayuda de un espejo.


Material:
- Cnula de traqueostoma de la talla adecuada con las cintas colocadas.
- Aspirador de secreciones
- Sondas de aspiracin
- Pao enrollado
- Lubricante
- Fonendoscopio
Para posible emergencia preparar un tubo endotraqueal menor que la cnula
correspondiente y la bolsa de ventilacin con oxgeno conectado.

Procedimiento:
- Siempre lavado de manos; en el hospital, guantes estriles.
- Hiperextender el cuello del nio con ayuda de un rodete bajo sus hombros para
exponer bien la traqueostoma; si el nio colabora l mismo puede adoptar la postura
adecuada.
- Una persona sujeta la cnula que se va a cambiar mientras la otra corta las cintas.
- Lubricar la nueva cnula con lubricante en spray (silcospray ); no usar vaselina.
Colocar el obturador dentro de la cnula.
- A la cuenta de tres, la cnula usada se retira y al momento se introduce la nueva
suavemente sin empujar con fuerza; si el nio llora, puede ser preciso esperar a la
inspiracin para colocarla (Fig. 5). El obturador debe retirarse inmediatamente
despus de que la cnula est dentro del estoma.
- Una vez colocada la cnula se debe comprobar el estado del nio (color, movimientos
torcicos, entrada de aire por auscultacin), quien debe estar bien si la cnula est
bien. Es habitual que el nio tosa al introducir la cnula.
- Si el nio respira bien, se limpia la piel, se atan las cintas y se coloca el apsito
mientras la otra persona sujeta la cnula.

Duracin de las cnulas.
- Las cnulas se pueden esterilizar; las de PVC se endurecen, se ponen rgidas y pueden
aparecer grietas o cortes despus de 3 4 meses de uso. Como generalmente se alterna
el uso de varias cnulas, puede pasar entre 6 meses y 1 ao hasta que sean inservibles.

- Las cnulas de silicona no se ponen rgidas pero pueden desgarrarse o agrietarse.
- El uso de calor en el procedimiento de esterilizacin las puede deformar, no pudiendo
ser utilizadas de nuevo por la incomodidad y el riesgo de lesin de la mucosa traqueal.
- Es necesario revisar todas las cnulas antes de usarlas.

Aspiracin de secreciones (Fig. 4).
- Sirve para retirar las secreciones, sangre, vmito o cuerpos extraos manteniendo la
va area permeable.
- La tcnica de aspiracin para nios crnicos con traqueostoma es diferente a la
descrita para pacientes agudos con TET y debe ser lo ms efectiva y menos
traumtica posible.
- La traqueostoma per s reduce la efectividad de la tos y del aclaramiento mucociliar,
adems, al actuar como cuerpo extrao puede estimular la produccin de
secreciones.
- La frecuencia de aspiracin depende en cada paciente (situacin clnica, eficacia de la
tos, enfermedad de base, edad -las cnulas pequeas de los lactantes tienen ms
posibilidades de obstruirse que las de mayor tamao, por lo que ser preciso
aspirarles con ms frecuencia-).
- En nios sin secreciones evidentes se recomienda aspirar 2 veces al da para
comprobar la permeabilidad de la cnula.

Material:
- Suero salino fisiolgico
- Guantes estriles, mascarilla (slo en el hospital)
- Sondas de aspiracin del tamao adecuado (lo ms gruesa posible)
- Aspirador de secreciones de pared o porttil
- Bolsa de ventilacin conectada a oxgeno (si el paciente lo utiliza)
- Monitor o pulsioxmetro, segn situacin del paciente.

Procedimiento:
- Comprobar el funcionamiento del sistema de aspiracin
- Lavado de manos y uso de guantes

- Coger la sonda, evitando cualquier contacto de su parte distal.
- Lubricar la sonda con SSF o con lubricante no vaselinado
- Algunos nios precisan elevar la Fi0
2
previo a la aspiracin.
- Introducir la sonda rotndola entre el pulgar y el segundo dedo y extraerla con el
mismo movimiento de rotacin. La sonda se introduce slo la longitud de la cnula,
(esta distancia debe ser medida previamente).
- La fuerza de aspiracin se aplica tanto en la entrada como en la salida de la sonda. La
maniobra completa de aspiracin ha de hacerse rpida (5 segundos o menos) para
evitar atelectasias y con la fuerza de aspiracin suficiente para extraer las
secreciones.
- Aspiraciones ms profundas a la descrita pueden ser ocasionalmente necesarias en
nios sin tos efectiva, pero producen dao en el epitelio traqueal. Durante la
ventilacin mecnica se puede evitar la desconexin del respirador utilizando los
codos con ventana.
- Ocasionalmente puede ser necesario ms de un pase de la sonda para retirar las
secreciones, que deben ser espaciados permitiendo que el nio haga o reciba varias
respiraciones entre los mismos.
- Si las secreciones son secas o espesas puede ser necesario fluidificarlas instilando
SSF previo a la aspiracin (cantidad recomendada: neonatos 0,2-0,5 ml, lactantes 0,5-
1 ml, nios 1-3 ml, adultos 5 ml). Esta maniobra no debe ser rutinaria y debe hacerse
con precaucin por el riesgo de hipoxemia, infeccin y cambios hemodinmicos.
- Vigilar las caractersticas de las secreciones (cantidad, color, consistencia, olor).

Complicaciones: Hipoxemia, bradicardia y otras arritmias, hiper-hipotensin, atelectasia,
sangrado, irritacin traqueal, broncoespasmo, laringoespasmo, elevacin de PIC,
infeccin, respuesta vasovagal.

Humidificacin.
- El aire inspirado en condiciones normales se humidifica y calienta al atravesar las fosas
nasales; en el paciente portador de traqueostoma esto no ocurre, por lo que es preciso
humidificarlo y calentarlo por mtodos artificiales.


- Humidificadores pasivos: En los pacientes con ventilacin espontnea se utiliza un
sencillo dispositivo, denominado intercambiador de calor y humedad, conocido como
nariz artificial. Su mecanismo de funcionamiento es muy simple: la nariz se acopla a la
entrada de la traqueostoma y retiene en su material el calor y la humedad del aire
espirado; stos son transmitidos al aire que atraviesa el dispositivo en la siguiente
inspiracin. La nariz adems protege a la va area del polvo, pelos de animales,
comida, insectos o pequeos juguetes. Tambin pueden ser usados en pacientes con VM
- Existen diferentes modelos: en lactantes mayores y nios pequeos se pueden usar los
que tienen la entrada del aire por orificios laterales, que facilitan el decbito prono,
postura necesaria en la rehabilitacin, ya que fortalecen el tono muscular del tronco.
Otros disponen de conexin para la fuente de oxgeno (Fig. 6).
- La nariz se debe cambiar siempre que est sucia o con secreciones; rutinariamente
puede funcionar durante 3 das o ms.
- Ventajas: pequeo tamao, porttil, baja resistencia al aire, baja compliance, no
requiere fuente de agua, no dispone de reservorio de agua, no precisa ni de batera ni de
corriente elctrica para funcionar, disminuye el riesgo de infeccin.
- Limitaciones: puede no humidificar bien si las secreciones son muy espesas. Puede
obstruirse por moco, sobretodo en pacientes con infeccin respiratoria, tos y abundantes
secreciones; si esto ocurre es obligado cambiarlo inmediatamente. Hay nios que no lo
toleran, sintiendo un obstculo a la entrada de aire. No puede utilizarse durante la
inhalacin de un medicamento, ya que puede retenerlo. Tampoco puede utilizarse con
vlvulas parlantes. Aumenta el espacio muerto y la resistencia.

- Humidificadores activos o de placa calentadora: calientan y humedecen el aire a la
temperatura deseada; son muy eficaces pero complejos y caros ya que disponen de
reservorios, tubuladuras y requieren energa elctrica; dada su aparatosidad se utilizan
en pacientes conectados a ventilacin mecnica.
- En todos los nios se debe mantener una ingesta adecuada de lquidos para favorecer
la fluidez de las secreciones.

Lenguaje

- La traqueostoma dificulta la fonacin porque el aire espirado va a salir a travs de
ella, en vez de atravesar las cuerdas vocales, ya que encuentra menos resistencia; la
voz se hace inaudible o de menor intensidad.
- Los nios pueden requerir apoyo de un logopeda. Para facilitar la fonacin se deben
utilizar cnulas de tamao no mayor de 2/3 de la luz traqueal, para permitir la fuga de
aire alrededor de ella hacia las cuerdas vocales; durante la espiracin el nio aprende
a taparse la cnula con el dedo o con la barbilla para hablar.
- La vlvula parlante Passy-Muir favorece el lenguaje (Fig. 7); se coloca en la entrada
de la traqueostoma; durante la inspiracin se abre, permitiendo la entrada de aire,
durante la espiracin se cierra obligando al aire a salir hacia las cuerdas vocales.
- Pueden ser precisas otras formas de comunicacin (seas, timbres, lenguaje escrito).

DECANULACIN
- Se lleva a cabo cuando desaparece la causa por la que se indic la traqueostoma y
cuando el nio es capaz de mantener la va area estable independientemente.
- El procedimiento habitual es retirar la cnula, colocar un apsito y dejar que el estoma
cicatrice y se cierre espontneamente; a veces persiste una pequea fstula
traqueocutnea que es preciso cerrar quirrgicamente. En ocasiones la decanulacin
se realiza cerrando el estoma mediante ciruga.
Tcnicas de decanulacin.
- De un solo paso: se realiza una endoscopia visualizando la va area en ventilacin
espontnea y retirando la cnula; si no se detectan alteraciones anatmicas ni
funcionales se procede directamente a la decanulacin; este mtodo es el preferido y
reduce la posibilidad de fallos de decanulacin.
- De forma escalonada: consiste en disminuir progresivamente (en varios das o
semanas) la talla de la cnula; la decanulacin se lleva a cabo cuando el paciente
tolera la cnula pequea; Ventajas: no es preciso sedacin ni instrumentacin, el
paciente se acostumbra progresivamente a respirar por la va area natural;
Inconvenientes: los nios pequeos pueden no tolerar los tamaos pequeos de
cnulas por el aumento de resistencia de la va area y el riesgo de obstruccin por
moco; puede fallar la decanulacin si existe alteracin anatmica inadvertidas de la
va area.


COMPLICACIONES y ACCIDENTES

Complicaciones inmediatas (en la primera semana).
- Derivadas de la ciruga: enfisema subcutneo, neumotrax, hemorragia de los grandes
vasos, perforacin traqueoesofgica, dao del nervio recurrente, malposicin de la cnula
en el espacio pretraqueal, fstula traqueoesofgica.
- Durante los cuidados postoperatorios: decanulacin accidental y obstruccin de la
cnula por moco y sangre.

Complicaciones tardas (despus de la primera semana).
- El nio con traqueostoma debe tener siempre a mano el siguiente material (bolsa de
urgencia), necesario para resolver las situaciones inesperadas que pueden comprometer
su vida (decanulacin accidental, obstruccin de la cnula):
Cnula con cinta de repuesto
Tijeras
Aspirador de secreciones (pequeo, porttil y poco pesado); modelo
comercializado, jeringuilla de cono ancho de 20 a 50 ml, bolsa de goma
succionadora (Fig. 8).
Tubo endotraqueal de tamao menor que la cnula
Sonda de aspiracin
Suero fisiolgico
Bolsa de resucitacin
Telfonos de urgencia

Obstruccin de la cnula.
- Se puede obstruir por un tapn de moco (lo ms frecuente), por un pequeo objeto que
se introduce (juguete, trozo de comida), o, desde el exterior, por la ropa del nio o por el
apsito que protege los bordes del estoma. La obstruccin es ms frecuente en los
lactantes y nios pequeos.

- La obstruccin genera dificultad a la entrada del aire, lo que puede producir desde
parada cardiorrespiratoria (PCR) a nada, como sucede cuando la cnula no ocupa toda la
luz traqueal (y permite el paso del aire alrededor de s misma), el nio tiene ventilacin
espontnea y no hay otro obstculo que impida el paso de aire a travs de las cuerdas
vocales (granuloma, estenosis subgltica, moco alrededor de la cnula). De hecho es
habitual obstruir deliberadamente la cnula con un tapn para favorecer la fonacin en
nios mayores durante el da que slo precisan la traqueostoma durante el sueo. En los
dems nios la obstruccin de la cnula es una urgencia inmediata por el compromiso
vital que conlleva
- Los signos de obstruccin son la ausencia de entrada de aire en el trax (puede haber
movimientos torcicos), agitacin o prdida de conciencia, crisis convulsiva por hipoxia,
cianosis y ausencia de pulso si la hipoxia es prolongada.
- Ante la sospecha de obstruccin se debe aspirar la cnula; si con ello no se resuelve se
lava con 14 ml de suero salino y se vuelve a aspirar; si sigue sin entrar el aire se debe
cambiar urgentemente la cnula. Dependiendo del estado clnico del nio puede ser
necesario, incluso la reanimacin cardiopulmonar (masaje cardiaco y/o ventilacin con
bolsa).

Salida accidental de la cnula.
- Es ms frecuente en los lactantes y nios pequeos porque tienen un cuello corto y
grueso.
- Puede tener graves consecuencias, incluso producir PCR (con riesgo de muerte o
encefalopata hipxico isqumica grave) cuando ocurre en nios sin autonoma
respiratoria o con obstruccin o malformacin de la va area y no se detecta y
soluciona con rapidez.
- La recanulacin puede ser ms difcil en los nios pequeos o en traqueostomas
recientes o percutneas (1 2 semanas).
- Ante la decanulacin accidental se debe actuar de forma metdica y tranquila y segn
el estado del nio, ya que puede estar asintomtico, con dificultad respiratoria o en
PCR.
- Hiperextender el cuello para exponer bien el estoma; los padres pueden ayudar a
tranquilizar al nio.

- Proporcionar oxgeno al 100% a travs de la boca, nariz y/o estoma.
- El procedimiento y material necesario para la recanulacin se especifica en el
apartado cambio de cnula. Recordar que los padres suelen llevar material de
repuesto, que puede ser til en esta situacin de emergencia.
- Si el estoma se ha cerrado, aunque haya pasado poco tiempo desde la decanulacin,
no se debe forzar la entrada de la cnula, por el peligro de crear una falsa va en el
tejido subcutneo y producir enfisema subcutneo, neumomediatino o neumotorax.
- Si es difcil o imposible la insercin se puede utilizar una cnula o un TET ms
pequeo (controlando la longitud introducida); o una sonda de aspiracin conectada a
oxgeno, y a travs de ella, se introduce la cnula (Fig. 9). Si la sonda no entra y el
nio no respira, se debe cubrir el estoma y abordar la va area por la boca
(ventilacin boca-boca, con mascarilla y bolsa o intubacin) o por medio de una
cricotiroidotoma.
- En cualquier paso de la recanulacin y dependiendo del estado clnico del nio, puede
ser necesario realizar incluso reanimacin cardiopulmonar.
- Tras permeabilizar la va area se debe comprobar la ventilacin y oxigenacin del
paciente, ventilndolo y auscultando; si el aire entra correctamente se debe asegurar
bien la cnula para evitar que se salga de nuevo, fijndola con las cintas.
- Se realizar Rx de trax para comprobar su correcta posicin, sobre todo si ha sido
difcil la recanulacin.

Sangrado.
- Las secreciones pueden ser sanguinolentas: en las primeras 24 horas tras la ciruga,
por traumatismo de la sonda (aspiraciones profundas, mucosa seca e irritada),
durante infecciones respiratorias.
- Ocasionalmente las secreciones con sangre pueden preceder a una hemorragia
grave, provocada por la erosin de una arteria traqueal por la cnula; esta situacin
requiere la intervencin inmediata del ORL o del cirujano torcico.

Otras complicaciones tardas
- La estenosis, malacia, granuloma traqueal y fstula traqueoesofgica son graves
complicaciones que pueden requerir ciruga y retrasar la decanulacin.

- El tejido de granulacin alrededor del estoma y la infeccin del mismo son problemas
leves relativamente frecuentes que requieren tratamiento sencillo (la cauterizacin con
nitrato de plata y los cuidados tpicos, respectivamente).
- La infeccin respiratoria recurrente es un problema frecuente, ms por la enfermedad
de base que por la traqueostoma en s. Se manifiesta por cambios en las secreciones:
(aumento de consistencia y cantidad, cambio de color, mal olor o presencia de sangre),
puede haber fiebre, signos de dificultad respiratoria, afectacin del estado general y
aumento de la asistencia respiratoria. Si es posible se debe realizar un exudado bronquial
y, segn la situacin clnica del nio, comenzar con tratamiento emprico antibitico,
valorando si est ingresado en el hospital (infeccin nosocomial) o est en su domicilio
(infeccin de la comunidad). Es frecuente encontrar exudados bronquiales positivos en
pacientes traqueostomizados asintomticos (paciente colonizado); nuestra poltica es no
dar antibiticos en esta situacin.
- Complicaciones de la decanulacin: Fallo de la misma (generalmente se produce entre
las 12 y 36 horas tras la decanulacin), fstula traqueocutnea residual, (que se resuelve
con cauterizacin o ciruga), cicatriz deprimida.


BIBLIOGRAFA

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11. Ruben RJ, Newton L, Jonasay D, Stein R, Chambers H, Liquori J, Lawrence C.
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12. Wright SE, VanDahm k. Long-term care of tracheostomy patients. Clin Chest Med
2003; 24:473-87.

Tabla I

Material necesario para el alta

- Aspirador de secreciones (porttil si es posible) y aspirador manual
- Pulsioxmetro
- Bolsas de resucitacin autoinflable, mascarilla
- Sondas de aspiracin
- Cnulas de traqueostoma
- Cinta de sujeccin de la cnula
- Humidificadores de nariz
- Clorhexidina y povidona yodada
- Gasas estriles, guantes
- Suero fisiolgico, agua estril
- Lubricante silcospray
- Jeringas de 2 ml.
Segn los pacientes: respirador y accesorios del mismo, oxigenoterapia, fonendoscopio,
bombas de nutricin


FIGURAS



FIGURA 1: Anatoma de la traqueostoma








FIGURA 2: Diferentes tipos de cnulas de traqueostoma; de izquierda a derecha,
obturador con la cnula de una sola pieza, cnula con baln.






FIGURA 3: Ajuste de las cintas en la sujeccin de la cnula de traqueostoma













FIGURA 5: Cambio de la cnula de traqueostoma


















FIGURA 4: Tcnica de la aspiracin de secreciones, donde tambin se observa
la disposicin del apsito protector del estoma

.











FIGURA 6: Intercambiador de calor y humedad.



















FIGURA 8: Tipos de aspiradores manuales: jeringuilla y modelo
comercializado.















FIGURA 7: Vlvula fonatoria de Passy-Muir.



Reinsercin de la cnula con una sonda de aspiracin como gua. Tomado de KallisJM.
Textbook of pediatric emergency procedures 1997.