Conocer la definicin de radioterapia y quimioterapia
Conocer el manejo quirrgico de los pacientes sometidos a radio terapia y quimioterapia Conocer los tratamientos previos antes de una ciruga en un paciento con c tratamientos con radioterapia y quimioterapia
Introduccin En la actualidad aparecen aproximadamente 500. 000 casos nuevos de cncer de cabeza y cuello cada ao en el mundo; pero entre ellos hay tumores diagnosticados precozmente y que por tanto tendrn un buen pronostico, mientras que otros muchos fueron diagnosticados en estadios mas tardios y presentaran una evolucin fatal. No se ha logrado disminuir el numero de casos hacia finales de siglo como pretenda la OMS; incluso algunos tipos se han incrementado especialmente los relacionados con hbitos nocivos como el alcohol y el tabaco. As mismo, se ha visto una disminucin en la edad de aparicin de algunos tipos de cncer en los ltimos aos. El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario, donde actan los profesionales de la salud entre ellos, el odontlogo, desde el momento en el que se diagnostica clnica e histopatologicamente la enfermedad, realiza el acompaamiento antes durante y despus de la terapia en los pacientes con cncer de cabeza y cuello es fundamental, tanto en las fases previas al tratamiento como en los periodos postratamientos. Deber participar activamente en la deteccin y diagnostico de las lesin precancerosa o cancerosa; adems, desempeara un papel importante en la fase de mantenimiento; aplicando los cuidados necesarios ante las lesiones que aparezcan en la boca por el tratamiento realizado, asi como en la rehabilitacin oral de los pacientes operados, irradiados o tratados con quimioterapia, Las terapias radiantes, sin tratamiento preventivo apropiado, sufren las consecuencias devastadoras de la radiacin, que aunque pudieran ser de fcil resolucin como tales, estas se dificultan por su cuadro. Dichas teraputicas tienen un enfoque teraputico y paliativo donde por medio de las radiaciones ionizantes y la quimioterapia ocasionando la muerte celular generalizada. La ciruga y la radioterapia son utilizadas en casos de enfermedad no metastasica y la quimioterapia en combinacin con ciruga o radioterapia en casos de enfermedades avanzadas
MANEJO QUIRRGICO DE PACIENTES COMPROMETIDOS CON RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA Etiologa: Tratamiento con Radioterapia Segn Francisco J. Silvestre en el libro de odontologa en pacientes especiales define a la radioterapia como la teraputica que juega un papel bien establecido en el tratamiento de los pacientes con cncer de cabeza y cuello, nos manifiesta que en las ltimas dcadas el establecimiento de los principios de la radiologa y el desarrollo de nuevas tecnologas con esta tcnica han supuesto un progreso muy importante. Se puede desarrollar tres tipo de radioterapia (intersticial, la implantacin y la de haz externo). Segn Diana carolina Hurtado Redondo la define como terapia loco regional, trata el cncer en su lugar de origen y su objetivo caria en funcin del momento en el cual se administra. Hablar de radioterapia es necesario aclara el concepto dosis recibida o absorbida como la cantidad de energa ionizante absorbida por un rgano blanco Tratamiento con Quimioterapia Se denominamos quimioterapia al conjunto de medicamentos que utilizamos para el tratamiento especfico del cncer. Hoy en da este trmino quizs no sea el ms apropiado puesto que existen nuevos medicamentos contra el cncer que no son quimioterapia como tales y que denominamos biolgicos por haber sido desarrollados a partir de nuevos conocimientos a nivel molecular y con mecanismos de accin diferentes y ms selectivos en general que la quimioterapia. Tanto la quimioterapia como los biolgicos pueden segn cuales ser administrados por va oral, intravenosa o local y tienen la capacidad de difundirse por todo el organismo por lo que pueden actuar en diferentes rganos. Francisco J. Silvestre en el libro de odontologa en pacientes especiales lo define como la teraputica que se utiliza para el tratamiento de ciertas neoplasias que pueden afectar a cabeza y cuello, como los linfomas, o para el tratamiento paliativo del carcinoma de clulas escamosas muy avanzado. Los agentes o frmacos se administran de forma sistmica o se infunden localmente. Entre los frmacos ms utilizados del carcinoma de clulas escamosas se encuentran el metrotexate, el cisplatino, el 5-fluorouracilo y la bleomicina, aunque se suelen utilizar en combinacin
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clasificacin, signos y sntomas, Exmenes fsicos y auxiliares en pacientes comprometitidos con radioterapia y quimioterapia: Diagnstico Historia clnica y examen fsico La historia clnica, el examen fsico, los signos y sntomas actuales aportan una importantsima informacin para el diagnstico y para la planificacin de los cuidados y del tratamiento. El examen fsico de enfermera es una valoracin sistemtica cfalocaudal de los principales sistemas corporales. Proceso diagnstico El proceso diagnstico se inicia con la determinacin de la causa de los sntomas. Para esto se pueden utilizar mltiples procedimientos, adecuados a cada caso en particular; inicial- mente se emplean los procedimientos menos invasivos, progresando en la complejidad de los mismos. Despus de establecer la presencia de un tumor, pueden realizarse ms estudios para determinar el estadio.
Estudios radiolgicos Se comienza a estudiar al paciente, segn cada caso, con una simple placa de trax, mamografas, radiografa simple de abdomen. En algunos casos se pueden incluir estudios radiogrficos contrastados del tracto gastrointestinal. La tomografa axial computada (TAC) combina las imgenes radiolgicas con la tecnologa de las computadoras y muestra cortes transversales mltiples de las estructuras internas. Estas imgenes se basan en la diferencia de densidad de los tejidos; en ocasiones se utilizan contrastes yodados para obtener imgenes ms ntidas y detalladas. Resonancia magntica nuclear (RMN) La RMN proporciona imgenes de los tejidos blandos sin interferencia de los huesos. Se coloca al paciente dentro de un potente campo magntico, esto ocasiona el ordenamiento de ciertos tomos dentro de las molculas celulares, las ondas intermitentes de radio hacen que la energa se absorba y se libere a medida que los ncleos atmicos cambian de orientacin; esta energa liberada es detectada por una antena y medida para ser enviada a la computadora, la que finalmente procesa la imgenes. Este procedimiento es excelente para visualizar los tejidos que con otras tcnicas quedan ocultos por el tejido seo, como, por ejemplo, el sistema nervioso central, el mediastino, etc. La RMN tambin muestra anomalas vasculares, edema y otros tumores. Esta tcnica diagnstica es la de eleccin para el diagnstico de tumores cerebrales en la poblacin peditrica.
Ecografa Este procedimiento se basa en la emisin de ondas sonoras en una zona determinada y stas, al chocar con estructuras slidas, permiten visualizar imgenes ms densas. La ecografa permite detectar masas abdominales, plvicas o peritoneales. Asimismo, tambin evaluar masas en mama, tiroides o prstata. Centellograma Para este estudio se inyecta al paciente con radioistopos y se rastrean en los tejidos con los cuales tiene afinidad. Las concentraciones de los radioistopos en puntos focales indican una mayor actividad celular; esto puede deberse a una enfermedad no oncolgica, a una infeccin o, bien, a un tumor. Este procedimiento muchas veces se utiliza para detectar metstasis seas. Tomografa de emisin de positrones (PET) Este procedimiento sirve para medir los procesos fisiolgicos y bioqumicos. Las imgenes se obtienen por la absorcin se- lectiva o la concentracin de compuestos marcados con radio por parte de las clulas malignas. El PET, a travs de las imgenes computarizadas de secciones transversales, brinda informacin sobre la actividad biolgica tumoral, ayuda a diferenciar los procesos benignos de los malignos y a evaluar respuesta a los tratamientos. Radioinmuno conjugados Se usan para detectar y evaluar varios tumores, como los colorrectales, en cabeza y cuello, mama, ovario, linfomas y melanomas. Se han identificado anticuerpos contra distintos tipos de carcinomas que se marcan con un radioistopo y se administran al paciente para ayudar a la estadificacin de la enfermedad. Los anticuerpos se fijan a los lugares donde hay tumores y la centellografa ayuda a identificar a los que estn ocultos. Endoscopia Esta tcnica diagnstica ha avanzado mucho en los ltimos aos y permite la visualizacin directa de muchos tejidos. La videocolonoscopia se usa en el diagnstico del cncer colorrectal, la broncoscopia es til en el diagnstico de cncer bronco pulmonar, la gastrosocopia ayuda a diferenciar las causas de los sntomas gstricos. De igual modo la broncoscopia es til en el diagnstico de cncer larngeo. Todas estas tcnicas, adems de permitir la visualizacin directa de los tejidos, facilitan la toma de biopsias. Estudios de laboratorio Para la elaboracin del diagnstico es necesario contar con un examen completo de laboratorio que incluya: hemograma completo, qumica bsica, funcin heptica, funcin renal y orina completa. Segn cada caso se pueden pedir valores de electrolitos. Marcadores tumorales Los marcadores son hormonas, enzimas o antgenos producidas por las clulas cancerosas. Estos elementos pueden identificarse mediante pruebas de laboratorio o anticuerpos monoclonales. El primer marcador conocido fue la protena de BenceJones, presente en el mieloma mltiple. Otros marcadores son la go- nadotrofina corinica humana y la alfa-feto protena producidas por tumores de clulas germinales. La sensibilidad y especificidad de los marcadores determinan su utilidad en el diagnstico. El marcador ms sensible es aquel que siempre se identificar en presencia de un tumor. El ms especfico nunca ser positivo si no hay enfermedad. La sensibilidad y especificidad varan; por ejemplo, el CA 15-3 es un antgeno del tejido mamario, es de baja sensibilidad en las primeras etapas pero sirve para identificar diseminacin y metstasis. El antgeno carcinoembrionario conocido como CEA es un antgeno identificado en el cncer colorrectal, pulmonar y mamario. Luego se agreg un segundo marcador, el CA 72-4, que produce una prueba ms sensible y es til para la deteccin del carcinoma colorrectal, gstrico y de ovario. El antgeno prosttico especfico (PSA) se usa en la deteccin del cncer de prstata, aunque los niveles pueden estar eleva- dos en la enfermedad prosttica benigna; esto conlleva a un estudio ms detallado del paciente. Graduacin La graduacin es el sistema de clasificacin de las clulas de acuerdo con la diferenciacin celular, esto quiere decir: comparar el grado de semejanza con las clulas normales en estructura, funcionamiento y madurez. Las clulas pueden obtenerse mediante examen citolgico, biopsias o reseccin quirrgica de una masa sospechosa. Citologa Consiste en el examen de clulas obtenidas mediante una tcnica de raspado como al PAP, puncin y obtencin de lquidos corporales como aspiracin por toracocentesis, paracentesis o puncin lumbar o mtodos de lavado como el BAL. Biopsia Son porciones de tejido obtenidas mediante procedimientos quirrgicos; stos pueden ser a cielo abierto o bien mediante endoscopias o puncin con aguja abierta. En el caso de la biopsia de mdula sea se realiza por puncin y aspirado con una aguja especial. Algunas tomas de muestra se pueden realizar por puncin guiada por tomografa. Lo saque de este articulo d la revista
Manejo estomatolgico-quirrgico PAPEL DEL ODONTOLOGO FRENTE AL CANCER ORAL Y SUS TERAPIAS: Manejo del paciente oncolgico Todo paciente oncolgico debera acudir a la consulta dental antes de ser sometido al tratamiento por radioterapia, quimio- terapia o a la conjuncin de ambas. En todo caso, independientemente del momento en que llegue el paciente, el paso inicial consiste en hacer una historia clnica detallada en la que se deben constatar todos los datos de la teraputica antineoplsica y para ello es relevante una estrecha comunicacin del odontlogo con el mdico onclogo . El protocolo de actuacin antes, durante y despus de la radioterapia y quimioterapia est descrito de la siguiente forma : Antes del tratamiento oncolgico 1. Historia clnica minuciosa 2. Exploracin oral 3. Radiografias (panormicas, periapicales, aleta de mordida) 4. Sialometra cuantitativa I 5. nstruccin personal en higiene oral 6. Flor tpico Profilaxis en general 7. Explorar y tratar las lesiones inflamatorias crnicas de los maxilares 8. Eliminar prtesis traumticas 9. Extraccin de dientes irreparables (caries, enfermedad periodontal) Las exodoncias deben ser realizadas al menos con dos semanas de antelacin 10. Se recomienda para las cirugas mayores una antelacin de cuatro a seis semanas 11. Sellado de las fisuras en premolares y molares recin erupcionados de los nios Durante el tratamiento oncolgico 12. Prevencin y control del estado bucodentario 13. Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral Mantener buena higiene bucal 14. Eliminar dieta cariognica 15. Colutorios antispticos 16. Fluorizaciones 17. Alivio de la mucositis y xerostoma 18. Proteccin de las glndulas salivales con dispositivos de plomo 19. Evitar extracciones dentarias Despus del tratamiento oncolgico Higiene oral y fluorizaciones continuadas 20. Evitar exodoncias (al menos 1 ao) y, si es imprescindible: - cobertura antibitica (48 h antes / 7-15 das despus) 21. oxgeno hiperbrico antes y despus de la intervencin 22. Evitar prtesis completa o removible en 1 ao 23. Mecanoterapia para el trismo 24. Tratamiento de las inflamaciones, mucositis y xerostoma 25. Revisiones cada mes en el primer semestre, cada tres meses el primer ao y cada seis meses hasta cumplir los tres aos.
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1. FASE PRE-TRATAMIENTO Esta etapa consiste en eliminar las enfermedades bucodentales, u otras condiciones que podran producir complicaciones durante o despus de la radioterapia . Es evidente que esto requiere comunicacin adecuada con el equipo mdico, especialmente cuando los pacientes no tienen buena salud oral y/o son frgiles debido a su condicin mdica . En primer lugar se debe realizar interconsulta ante onclogo, cirujano y radioterapeuta para conocer factores relacionados con el tipo de cncer y radioterapia: estadio clnico y localizacin, radioterapia curativa o paliativa; tipo de terapia, modo, dosis, campo de radiacin. La historia clnica odontolgica debe ser minuciosa, debe incluir la historia mdica y den- tal del paciente (complicaciones orales que haya presentado el paciente). El examen clnico debe ser llevado a cabo de tal modo que el discomfort que se produzca con este, sea mnimo, ya que en casos de carcinoma escamocelular en cavidad oral, el dolor suele ser constante ya sea por la presencia del tumor como tal o por ciruga o biopsia reciente realizada en la zona, el cual debe ser diferenciado de causado por una infeccin en la zona . En el examen extraoral, se deben inspeccionar presencia de asimetras, inflamacin, lesiones en piel, seguido por la palpacin de ndulos linfoides submentonianos, submandibulares, y cadenas cervicales, glndulas salivares, articulacin temporomandibular (ATM), msculos de la masticacin y cervicales, y apertura bucal . En el examen Intraoral, se examinan tejidos blandos (mucosa oral, piso de boca, lengua, paladar, orofaringe), y proceso alveolar en busca de eritema, ulceraciones, erosiones, hemorragias mucosas, inflamacin u otras lesiones. Se debe llevar a cabo un examen dental, periodontal, endodntico exhaustivo, teniendo en cuenta presencia de caries, restauraciones desadaptadas, prdida de vitalidad pulpar ya que se ha demostrado que dientes con restauraciones extensas y coronas pueden ser asintom- ticos, pero presentan necrosis pulpar lo cual puede convertirse potencialmente en absceso durante o despus de la terapia en cncer; adems la presencia de enfermedad periodontal avanzada puede iniciar osteoradionecrosis. La adaptacin, retencin y estabilidad de las pr- tesis removibles tambin debe ser evaluada, adems de presencia o no de trauma causado por esta . Adems, se debe el examen radiogrfico que incluya radiografa panormica, radiografas intraorales cuando estn indicadas para deteccin de focos (infecciones periapi- cales, enfermedad periodontal, dientes no erupcionados o parcialmente erupcionados, quis- tes) (18). Frecuentemente, los pacientes con cncer de cabeza y cuello tienen limitacin para tolerar las pelculas radiogrficas intraorales debido al dolor y la limitacin en la apertura bu- cal, por lo cual, en muchas situaciones, es frecuente el uso de radiografa panormica, radio- grafas de aleta de mordida y periapicales en zonas especficas, en caso de ser necesario (21). De tal modo que se establezcan los diagnsticos a nivel sistmico, dental, periodontal, endodntico, oclusal, articular; acompaado del pronstico tanto individual como general para llevar a cabo el plan de tratamiento ms adecuado para el paciente (de acuerdo a la circunstancia del paciente), para maximizar su disminuda calidad de vida. El manejo de un paciente con pronstico pobre general es limitado, se enfoca en mejorar la comodidad del paciente a travs de la eliminacin de dientes sintomticos con infeccin activa, restaura- cin dental, profilaxis, y adaptacin de prtesis acrlicas . Se debe informar al paciente y a sus cuidadores acerca de las complicaciones orales que pueden presentarse durante la terapia del cncer y las razones por las cuales el paciente debe mantener una higiene oral ptima y del mismo modo. La fase higinica debe incluir motivacin e instruccin en higiene oral, debe orientarse especficamente a la situacin y necesidades individuales del paciente, con la respectiva aplicacin de flor tpico peridico , ya que mantener una buena higiene oral reduce el riesgo de mucositis, caries y no aumenta el riesgo de fiebre o bacteremia, es por ello, que los pacientes deben lograr un nivel bueno de higiene oral antes de iniciar la radioterapia . La eliminacin de focos infecciosos antes de radioterapia es de gran importancia, debe incluir una evaluacin completa oral, dental, periodontal, radiogrfico, endodntico, articular, oclusal, en caso de presencia de irritantes locales tales como el clculo y superficies dentales speras e irregulares deben ser manejadas para reducir la irritacin del tejido local . Las prtesis removibles deben limpiarse regularmente, y no deben ser usadas durante la noche, para evitar el trauma en la mucosa y la colonizacin microbiana de la superficie de la prtesis . Al paciente se le debe recomendar el no consumo de comidas y bebidas irritantes como alcohol , cafena, entre otros, la dieta a seguir debe ser blanda y liquida y ser consumida tibia, manteniendo siempre hidratacin y evitar el consumo de cigarrillo, alcohol, y de otros carcingenos .
La radiacin teraputica produce efectos a nivel del periodonto que se encuentra includo en los campos de de radiacin, por lo cual antes de llevar a cabo dicha teraputica se hace ne- cesario establecer el pronstico general e individual, es decir, el de cada uno de los dientes, para decidir cules pueden permanecer en boca y cuales por su pronstico malo deben ser extrados. Los que permanezcan en boca deben ser manejados de acuerdo a su diagnstico, para el cual se establecer el plan de tratamiento especfico a seguir ya sea pulido coronal, raspaje y/o alisado radicular, el cual debe ser llevado a cabo, lo ms pronto posible (30). En relacin a las consideraciones periodontales se sugiere la necesidad de exodoncia cuando al examinar la profundidad de sondaje hay evidencia de prdida de niveles de insercin mayor a 5 mm, prdida de hueso alveolar moderada a avanzada, recesin gingival avanzada con o sin participacin mucogingival. En pacientes con higiene oral pobre, un manejo ms agresivo debe ser tenido en cuenta (16,31); una consideracin adicional en la planeacin del trata- miento pre-irradiacin es constatar el compromiso periodontal de los dientes que ante altas dosis de radiacin puedan producir osteoradionecrosis, en especial la afectacin a nivel de la cara vestibular de dientes sometidos a un campo con alta dosis de radiacin, se ha repor- tado que representa un factor de riesgo para el desarrollo de la osteoradionecrosis. Adems hay que tener en cuenta que la afectacin sobre estos dientes va a ser mayor, reflejndose inicialmente con el aumento de la movilidad e incluso la prdida de los mismos (16,31). Los dientes que tengan mal pronstico a mediano y largo plazo y se encuentren expues- tos a altas dosis en el campo de radiacin, deben ser extrados antes de iniciar la radioterapia para prevenir la osteoradionecrosis. Debe ser tenido en cuenta presencia de caries (dientes no restaurables), enfermedad periapical activa (diente sintomtico), enfermedad periodontal moderada y avanzada, ausencia de dientes antagonistas, dientes con dificultad para la higie- ne, inclusin o dientes en erupcin parcial, extensas lesiones periapicales (no, si es crnica o bien localizada) (18,20,32,33). Las exodoncias deben realizarse antes de la radiacin al me- nos con dos semanas de antelacin, ya que se ha demostrado que la exodoncia antes de la radiacin conlleva un menor riesgo de osteoradionecrosis comparado con extraccin de los dientes despus de la radioterapia (17,18,32,33) y en casos de cirugas de mayor complejidad, se debe realizar con cuatro o seis semanas de antelacin (2). Evitar el consumo de cigarrillo, alcohol, y de otros carcingenos (23,28,29). Est contraindicado iniciar terapia radioactiva con heridas en reparacin y exposiciones seas. Las exodoncias simples deben realizarse como mnimo 15 das antes de la radioterapia, si las exodoncias son quirrgicas se deben realizar 4 a 6 semanas antes (14). 2. DURANTE LA TERAPIA Durante la radioterapia, la enfermedad periodontal puede exacerbarse y ocasionar dolor e infeccin oral e incluso sistmica, causando morbilidad y mortalidad en pacientes neutro- pnicos. La literatura ha reportado que el tratamiento y el mantenimiento de una higiene oral, ayuda a prevenir complicaciones orales y sistmicas (Tabla 3) (12). Los pacientes some- tidos a radioterapia suelen tener complicaciones en su salud oral, entre los agudos, se en- cuentra mucositis, alteracin en la funcin de las glndulas salivares y riesgo de infeccin. A largo plazo, se producen, cambios en la vascularidad y celularidad del tejido mucoso y seo, adems del incremento en la sntesis de colgeno, lo cual producir fibrosis; estos cambios producen un tejido hipovascular, hipocelular e hipxico. Todo esto, reduce su capacidad de remodelacin, incrementando el riesgo de infeccin y necrosis (13,31). El grado de compromiso periodontal puede ser afectado por el trauma oclusal. Se realiz prediccin a largo trmino, los dientes que no podan mantenerse a futuro, requirieron su respectiva extraccin pre- irradiacin, para disminuir el riesgo de osteonecrosis. El aumento en la progresin de la enfermedad periodontal y en la perdida de dientes, indican un efecto local de la radiacin, producto de altas dosis, las cuales causan cambios en la celularidad, vascularidad y la reduccin de la potencial cicatrizacin-remodelacin del periodonto (13). La disminucin en el volumen salivar ha mostrado similitud con pacientes con sndrome de Sjgren, ya que incrementa el riesgo de reabsorcin del hueso alveolar, prdida del nivel de insercin, siendo mayor la destruccin periodontal en hueso irradiado (31,34). 2.1. Mucositis La mucositis es la reaccin inflamatoria de la mucosa oral - orofarngea, dosis-dependien- te, por lo tanto, desaparece con el cese de la agresin (35). Esta complicacin presenta una prevalencia que oscila entre 30 y 85% de los casos (36-38). Se relaciona un buen estado de salud oral y una buena higiene oral durante el tratamiento oncolgico, con una menor inci- dencia y gravedad de mucositis (39). Se clasifica segn la OMS (1979), en diferentes grados, de acuerdo a la severidad de las lesiones de la mucositis, que van de 04, Grado 0: Normali- dad, Grado 1: Eritema generalizado, mucosa enrojecida, saliva abundante, ausencia de dolor, voz normal, Grado 2: Eritema, lceras poco extensas, se mantiene la deglucin de slidos, dolor ligero; Grado 3: lceras extensas, encas edematosas, saliva espesa, se mantiene la capacidad de deglutir lquidos, dolor, dificultad para hablar; Grado 4: lceras muy extensas, encas sangrantes, dolor severo, infecciones, ausencia de flujo salivar, imposibilidad de deglutir por lo cual requiere soporte enteral o parenteral (40). El tratamiento que se llevar a cabo ser de tipo preventivo y paliativo (41-45), se recomienda la ingesta de dieta blanda o liquida, la cual es ms fcil tolerada que la dieta nor- mal (17,46). Se deben evitar los factores irritantes sobre la mucosa, evitar alcohol, tabaco, especias y comidas muy calientes o picantes, las prtesis removibles deben ser removidas durante el tiempo de duracin de la radioterapia (17,35,46). Realizar higiene oral estricta ha demostrado reducir la severidad de la mucositis, adems de reducir el riesgo de sepsis sistmica causada por la microflora oral residente y/o patgenos oportunistas (42,45,46), se recomienda el uso de cepillo de cerdas suaves, seda dental, uso de enjuagues no medicados (solucin salina, enjuagues con bicarbonato) (43), estn prohibidos los colutorios con exci- piente alcohlico ya que pueden causar mayor trauma en la mucosa irritada (35). Se debe mantener la humedad sobre la mucosa mediante ingesta hdrica adecuada, si es necesario hacer uso de sialogogos o saliva artificial, segn la severidad de la xerostoma (35) (Ver tratamiento de xerostoma). Para aliviar dolor e inflamacin, hacer uso de geles con lidocana viscosa al 2% para proteger la mucosa (46), utilizar geles protectores de mucosa como sucralfato, as como los enjuagues con antispticos tipo clorhexidina al 0,12% (cada 6 a 8 horas), solucin salina, bicarbonato, agua, perxido de hidrogeno diluido (mximo dos das), entre otros (42,46). Sucralfato puede ser beneficioso en el manejo de mucositis induci- da tanto por radioterapia como por quimioterapia, sal de aluminio no absorbible, cuando es administrada por va oral, es nicamente absorbido de 3-5% sistmicamente. Se adhiere a la base de las lceras, creando una superficie protectora, adems de tener actividad antibacte- rial, se une al factor de crecimiento epidermal, y por lo tanto, podra acelerar la cicatrizacin (47), aunque su uso es controversial ya que en algunos estudios, estudios aleatorizados y controlado, no ha mostrado beneficio adicional, sin mostrar diferencia entre enjuagues con sucralfato micronizado, sal y bicarbonato. Administrar suplementos de zinc, puede disminuir la severidad de la mucositis y dermatitis (41) (Tabla 4). Los antimicrobianos no deben ser usados para la prevencin de mucositis oral inducida por radioterapia (nivel II de evidencia, recomendacin grado B). A pesar del papel, muchas ve- ces postulado de la infeccin en la patognesis de la mucositis, no hay pruebas concluyentes 125 Artculos de reflexin Reflection paper publicadas (48). Algunos autores han evidenciado cierta mejora en la evolucin de la muco- sitis con el uso de ciertos antibiticos para combatir la sobreinfeccin por Gram negativos o las micosis como la polimixina, la tobramicina o la anfotericina B (46). Prevenir y tratar infec- ciones orales cuando se presenten (45, 46) (Tabla 4). 2.2. Control de dolor Agentes anestsicos como clorhidrato de lidocana viscosa al 2% cada 4 a 6 horas, pueden proporcionar alivio sintomtico al dolor de mucositis, lo cual le permitira al paciente experimentar un alivio temporal de su sintomatologa que le permitira alimentarse. Sin embargo, la administracin de lidocana presenta una serie de efectos secundarios como quemazn al aplicarlo, nauseas, alteracin del gusto, y del reflejo nauseoso y absorcin sistmica entre otros. La aplicacin de algunos protectores de mucosa permite disminuir el dolor asociado a mucositis (sucralfato, hidrxido de magnesio) (38) (Tabla 4).
3. 3. Infecciones orales
Las infecciones locales y sistmicas deben ser manejadas tan pronto se diagnostiquen, lo cual reducir el dolor y la extensin de la infeccin. Las comunidades microbianas en homeostasis pueden ser protectores en salud, previniendo o interfiriendo la colonizacin por parte de patgenos exgenos. Cuando los tejidos orales son irradiados, la resistencia de colonizacin es afectada y hay alteraciones significativas en la microflora oral. Los niveles orales de S. mutans, lactobacilos, Candida spp, estn tpicamente incrementados posterior a la radioterapia en cabeza y cuello; estos cambios son mximos entres tres y seis meses despus de la radioterapia, posterior a esto, no se produce mayor deterioro. Infecciones ora- les pueden presentarse despus de la teraputica de cncer, son ms comunes y severas en pacientes que recibieron quimioterapia en conjunto con radioterapia, particularmente en trminos de infecciones por Candida spp y el virus Herpes Simple (42). Los enjuagues de nistatina son ampliamente prescritos en infecciones orales fngicas, su sabor es desagradable puede causar nauseas y vmito. En infecciones ms severas, el uso de medicacin antifngica sistmica como fluconazol y anfotericina B puede ser usada con precaucin debido a la potencial toxicidad heptica que causa. Antifngicos tpicos tambin pueden ser considerados como clotrimazol, ketoconazol. La xerostoma, el uso de prtesis dentales, el uso de antibiticos, el consumo de alcohol y fumar predisponen a candidiasis oral (38). Los enjuagues de gluconato de clorhexidina (0,12%) tienen propiedades antimicro- bianas, antifngicas, antibacterianas; aunque tiende a producir coloraciones en los dientes y por su contenido de alcohol puede irritar tejidos inflamados (42,49) (Tabla 4). Los pacientes con cncer tienen un incremento significativo en la frecuencia y severidad de infecciones por virus Herpes Simple tipo 1 posterior a la radioterapia, por lo cual el uso de aciclovir est recomendado como tratamiento de esta afeccin. Las principales infecciones virales sintomticas que afectan la boca en pacientes con cncer son recurrencias por virus herpes simple y virus Varicela Zster aunque ocasionalmente se han reportado casos de ul- ceracin inducida por citomegalovirus (38,42).
3. POST-TRATAMIENTO DE LA FASE Y LARGO PLAZO (SEGUIMIENTO)
La frecuencia de los chequeos dentales y medidas preventivas (por ejemplo, la limpieza profesional y el fluoruro regmenes) debe ser adaptada a las necesidades de cada pacien- te en relacin con el estado inmunolgico (12,21). El seguimiento y mantenimiento de los pacientes a largo plazo, permite identificar estadios iniciales de lesiones cariosas por radia- cin, osteoradionecrosis (para establecer una accin apropiada), adems de la deteccin de recurrencia de cncer ya que el carcinoma escamocelular presenta una tasa de recurrencia aproximada del 30%. De igual modo, permite tener control y seguimiento del paciente en factores de riesgo como la dieta, higiene oral, y necesidad de uso de flor, permitiendo, de igual modo mejorar las deficiencias que existen (Tabla 3) (21). La radioterapia en la cabeza y el cuello suele tener consecuencias de por vida. Los pacientes tratados con dosis de radiacin ionizante mayores a 40 Gy sufrirn hiposalivacin crnica y sus consecuentes efectos resultantes sobre denticin y los tejidos blandos. Si la secrecin salival residual existe, se puede maximizar el uso de sialogogos, como la pilocarpina. Los pa- cientes sin funcin de las glndulas restantes se pueden beneficiar de saliva artificial u otros lquidos que mantienen la humedad bucal y ayuda con los desechos de liquidacin (Tabla 4). Los procedimientos invasivos en pacientes de la radiacin siempre van a crear la posibi- lidad de infeccin de hueso necrtico, en particular la mandbula. El riesgo de osteorradio- necrosis no disminuye con el tiempo, y todas las extracciones dentales realizadas despus de los seis meses de terminada la radioterapia deben ser consideradas de alto riesgo. El uso profilctico de antibiticos en estos casos es polmico porque la penetracin de hueso necrtico es poco probable, se debe realizar una cuidadosa tcnica quirrgica seguida de cierre primario, con un lavado abundante con antimicrobianos. Posterior a la radioterapia, es necesario una buena higiene oral y el cumplimiento de las recomendaciones para el cuidado oral con regulares citas de mantenimiento en odontologa (17). El tratamiento periodontal despus de la radioterapia, debe contar con el conocimiento de los campos de irradiacin. A pesar del potencial para el desarrollo de la osteorradione- crosis, a altas dosis (mayor a 50Gy), si se requiere intervencin quirrgica, incluyendo ciruga periodontal es posible, e incluso puede ser ms tolerada que una exodoncia. Es decir, las exodoncias, deben ser evitadas al mximo, consecuentemente el tratamiento endodntico debe ser el tratamiento de eleccin en muchos casos, siempre y cuando la injuria traumtica sea mnima (2).
3.1. Dolor El dolor se puede presentar debido al tumor, manejo de complicacin, o una causa no relacionada al cncer. Si el dolor est relacionado o no al cncer, el comportamiento del dolor tiene un considerable impacto emocional en el individuo y puede incrementar la complejidad de su manejo. Los pacientes con dolor orofaringeo necesitan analgsicos sistmicos, tra- tamiento farmacolgico adyuvante, terapia fsica, terapia psicolgica en conjunto al cuidado oral. Benzidamina, un frmaco antiinflamatorio, reduce las concentraciones del TNF (Factor de Necrosis Tumoral) y es efectivo para reducir la intensidad y la duracin del dao de la mucosa. Los frmacos sistmicos para el alivio del dolor, incluyendo analgsicos opiodes, los cuales han sido usados en pacientes en tratamiento de radioterapia (50). 3.2. Xerostoma El tejido de las glndulas salivares, especialmente el de las partidas, es altamente susceptible a dao por la radiacin, lo cual afecta tanto a las clulas acinares como tejido vascular. Dosis pequeas de 20 Gy pueden causar cese permanente del flujo salivar si es dado en una dosis nica, con el tratamiento convencional para carcinoma oral (60- 70Gy), hay un rpido de crecimiento en el flujo salivar durante la primera semana de radioterapia con eventual- mente el 95% de reduccin (35,51). Durante cinco semanas de radioterapia, el flujo salivar ha virtualmente cesado y raramente se recupera. Sin embargo, la sensacin de boca seca puede disminuir despus de pocos meses hasta el ao, como resultado de una hipertrofia compen- satoria de algn tejido de las glndulas salivares no irradiado y particularmente porque los pacientes pueden desarrollar tolerancia al continuar la sensacin de boca seca. Despus de un ao, se da poca mejora en la produccin de la saliva (35). El grado de xerostoma depende tambin del volumen y tipo de tejido salivar irradiado, y xerostoma, es vista particularmente cuando las glndulas partidas son irradiadas (52). Las glndulas que han sido irradiadas en su totalidad, han tenido ratas ms bajas de flujo salivar que las glndulas parcialmente irradiadas, campos unilateral y bilaterales de radiacin en cabeza y cuello puede ser asociado a la reduccin del flujo salivar de 30-40%, 50-60% y cerca del 80% respectivamente (53). La radioterapia conduce no solamente a cambios en el flujo salivar sino tambin en sus componentes. La concentracin de bicarbonato es menor con una reduccin en la capacidad buffer y pH, los niveles salivares de sodio, cloruro, y otros electrolitos incrementan, aunque el potasio, secrecin de IgA y lisozima continan sin cambios (53).
La prevencin de esta complicacin, consiste en llevar a cabo un plan de tratamiento ra- dioterpico meticuloso, evitando la radiacin de las glndulas salivales y valorando el parn- quima salival residual (Figura 3). Adems se debe proteger las glndulas salivares por medio de agentes farmacolgicos de citoproteccin, es decir, agentes biolgicos que protegen los tejidos normales contra el dao que pueda producir la radiacin, como amifostina, nica dro- ga aprobada por la FDA (US Food and Drug Administration) para la prevencin de toxicidad e hipofuncin salivar, previniendo la xerostoma aguda en pacientes con cncer en cabeza y cuello y recomendada por la Sociedad Americana de Oncologa Clnica (54). Manejo pacientes sometidos a radioterapia 130 Adems, se debe tomar sialometria preoperatoria para comparar datos con los valores post-operatorios: los limites de referencia de hiposalivacin son 0,7ml/min de saliva esti- mulada con parafina, o saliva en reposo <0.1ml/min (50); Beber 1,5 litros de agua (50); mas- ticar chicles libre de azcar o con xilitol, ayuda a estimular saliva en glndulas salivares con funcin residual (42); el uso diario de flor es recomendado (42,50); usar lubricantes de mucosa (50); realizar instruccin en higiene oral (42,50); estimular las glndulas salivales con sialogogos como la anetol tritiona, la cevimilina o la pilocarpina, en caso de xerostoma leve a moderado; en casos de complejidad moderada a severa, se deben utilizar sustitutos de la saliva o saliva artificial que suele estar compuesta de una solucin acuosa con sales minerales y otro tipo de sustancias protectoras o lubricantes como la glicerina, la mucina o la carboximetilcelulosa (48). Protectores: La amifostina, pro-frmaco inactivo, el cual es activado a su metabolito protector de tejido en tejido sano y no en tejido tumoral; usada como protector contra la xerostoma durante la radioterapia estndar fraccionada, ha mostrada ser tolerado y mejorar la funcin de las glndulas salivares (40,54). Tcnicas de radiacin de preservacin salivar: La planeacin de radioterapia tridimen- sional, como la radioterapia de intensidad modulada, ha sido usada para restringir la exposicin de la radiacin a estructuras saludables adyacentes (50), adems incremen- ta la preservacin de la glndula partida (55-57). Sialogogos: El tejido salivar no tratado o no afectado es el objetivo de los sialogogos, los estimulantes salivares pueden ser gustatorios, tactiles, o farmacolgica (50). El uso de sialogogos como la anetol tritiona, cevimilina o la pilocarpina, producen estimula- cin de la secrecin ya que actan sobre las glndulas salivares menores palatinas y de alguna manera el aumento de lubricacin evitando la irritacin de la mucosa (53). La pilocarpina es el medicamento de eleccin ms usado cuando la secrecin salivar est afectada, aunque se recomienda la ingesta de 1.5 litros de agua para mantenerse hidratados, es un alcaloide colinrgico parasimpaticomimtico que estimula la funcin de las glndulas exocrinas (26,55). Sustitutos de saliva o saliva artificial: Los sustitutos de saliva son compuestos de solu- cin acuosa (45) que suele contener sales minerales y otro tipo de sustancias protec- toras o lubricantes como glicerina, mucina o carboximtilcelulosa (26,53). Se usan como medida paliativa en pacientes con hipofuncin salivar, estos agentes tienen propieda- des humectantes y lubricantes, cuyo propsito es proveer humedad prolongada a la mucosa oral (54,55). 3.3. Problemas dentales Los pacientes que van a iniciar tratamiento de radioterapia estn predispuestos a caries debido a la xerostoma, la alimentacin con alto contenido de sacarosa, y cambio a una mi- croflora mas cariognica. La desmineralizacin de la estructura dental y cavitacin estn frecuentemente involucrando bordes incisales, cspides, zonas cervicales. Por lo tanto, es crucial que los pacientes sigan una dieta no cariognica, mantengan higiene oral, uso regular de fluoruro (58). 131 Artculos de reflexin Reflection paper El manejo preventivo consiste en realizar motivacin e instruccin en higiene oral y los consejos dietticos antes de comenzar la radioterapia: Se debe seguir una dieta suave y equi- librada con suplementos vitamnicos y proteicos (2). Se deben restaurar los dientes afectados mediante obturaciones estticas, realizar fluorizaciones en consulta con flor al 1.23% en cubetas, o en domicilio (flor al 0.2% semanal o 0.05% diario) (38). 3.4. Alteracin del gusto Los pacientes en tratamiento de radioterapia en la cavidad oral, pueden presentar prdida o alteracin del sentido del gusto (53). Los receptores de las papilas gustativas son radiosen- sibles, con la alteracin de su arquitectura histolgica normal (41). El incremento en la visco- sidad del flujo salivar, y la alteracin de la bioqumica salivar crean un mecanismo de barrera de saliva, lo cual dificulta el contacto fsico entre la lengua y bolo alimenticio (15). Adems el dao de los pares craneales, la pobre higiene oral, presencia de enfermedad dental y/o periodontal, infeccin en mucosas y el cambio de dieta, son condiciones locales que pueden causar dicha alteracin (59). Esta complicacin temprana, aparece aproximadamente en la primera semana de trata- miento y progresa rpidamente entre los 20 y 40Gy, que incluye la prdida parcial o comple- ta del sentido del gusto, en especial de los sabores amargo y cido (53), aunque la percep- cin del sabor dulce, es la primera que se pierde (59). Contribuye a la prdida del apetito, la hiposialia con prdidas discretas de tasas de flujo salival (35). Suele ser transitoria y reversi- ble, disminuye exponencialmente desde una dosis total acumulada de 30 Gy (3 semanas). A partir del primer ao despus de finalizada la radioterapia, suele desaparecer (17). Algunos pacientes pueden conservar una reduccin residual en la sensacin del sabor (hipogeusia), dao permanente en la sensacin (disgeusia) (59) e incluso, prdida del gusto (ageusia). La disgeusia no mejorar antes de un ao, la recuperacin puede ser solo parcial (60). 3.5. Desrdenes temporomandibulares y trismus Los desordenes en la articulacin temporomandibular pueden desarrollarse concomitan- temente con ansiedad, depresin o estrs asociado a cncer o debido a desorden en los patrones del sueo. La fibrosis, posterior a la radiacin y ciruga, y perdida de continuidad de la mandbula debido a la ciruga o fractura patolgica puede tambin resultar en desorde- nes temporomandibulares. Esto incluye el uso de aparatos orales, terapia fsica, medicacin apropiada (relajantes musculares), ejercicios de un rango de movimientos, puede ser til para reducir la posible restriccin de movimiento, una vez que la fibrosis ha sido establecida, terapia fsica puede solo limitar el deterioro de la funcin (16,17,50). Para poder realizar seguimiento a la evolucin, se debe medir la distancia interincisal mxima antes de iniciar la radioterapia para poder comprobar si se pierde grado de apertura mxima, y si es as, el grado de recuperacin tras el tratamiento (53). El grado de trismus, causado por la fibrosis muscular, depender el volumen de masa muscular daado, para ello deben implementarse ejercicios fisioteraputicos tempranamente (12). Los profesionales de la salud, en especial, los odontlogos, deben estar atentos, si el paciente presenta restriccin para la apertura bucal ya que este puede interferir en la ali- mentacin, el habla, la higiene oral, examinacin de orofaringe, tratamiento dental, y sobre todo, generar gran discomfort en el paciente (58) En caso de presentar trismus, ejercicios deben ser implementados lo ms pronto posible y que permitan la progresiva recuperacin del paciente (17). 3.6. Osteorradionecrosis La radiacin de hueso conduce a endarterirtis obliterantes con trombosis de vasos san- guneos de pequeo calibre, fibrosis del periostio y mucosa, dao a los osteocitos, osteoblas- tos y fibroblastos. Los osteocitos y osteoblastos daados pueden sobrevivir hasta su intento de divisin cuando la muerte mittica ocurre. Esta complicacin es irreversible y conduce a la progresiva desvitalizacin del hueso, se caracteriza por la necrosis de tejido blando y seo cuya cicatrizacin espontanea falla; la mayora de los casos se presentan en la mandbula, donde la vascularizacin es pobre y la densidad sea es alta (14). Se caracteriza por la presencia de un rea de hueso expuesto, al menos 6 semanas, en un campo irradiado; doloroso, ulceraciones (35) y con frecuencia con infecciones repetitivas, suele haber mal sabor, mal aliento, sensibilidad local, parestesia y dolor (aunque puede ser asintomtico (60). Puede evolucionar clnicamente hacia fstula cutnea o mucosa, secuestros seos o fractura mandibular debido a la afectacin de la vascularizacin sea y de los sistemas reparativos. Edema, supuracin y fracturas patolgicas pueden ocurrir en el 15% de los pacientes, siempre experimentando dolor (15). Los signos radiolgicos incluyen dismi- nucin de la densidad sea con fracturas espontneas (o no) y destruccin cortical con pr- dida del trabeculado del hueso esponjoso. Tomografa computarizada: reas lticas, interrup- ciones de la cortical, prdida de la trabeculacin esponjosa, adelgazamiento de los tejidos blandos adyacentes (35). El proceso infeccioso se da a travs del hueso, el cual no actuara de barrera debido al compromiso de la vascularizacin y a la capacidad reparativa mnima (53). El trauma puede producirse por muchas situaciones como las irritaciones por prtesis denta- les, los bordes cortantes de los dientes o por una manipulacin clnica como una extraccin dental. Aunque existe un 35% de los casos que se consideran espontneos (53). En caso de presentarse osteoradionecrosis, a nivel mundial se lleva a cabo el seguimiento del protocolo de Marx (1983), en el cual se administra oxgeno hiperbrico empleado tambin como adyuvante en las exodoncias posteriores a la radioterapia ya que incrementa la tensin y la difusin del oxgeno en los tejidos irradiados, la sntesis de colgeno, mejora la vascula- rizacin y metabolismo seo con la consecuente cicatrizacin de los tejidos (61). La pauta a seguir es mscara de oxigeno al 100%, presin 2.4 atm, 90 minutos al da durante cinco das por semana, y se realizar reseccin sea de la zona afectada (38,62-64). Si la osteorradione- crosis es diagnosticada tempranamente, se realiza el debridamiento local, tratamiento anti- bitico, ultrasonografa puede ser satisfactorio. En pacientes con enfermedad establecida, el uso de oxgeno hiperbrico junto a la reseccin del hueso necrtico est indicado, el oxgeno hiperbrico estimula la angiognesis, proliferacin de osteoblastos y fibroblastos, formacin de colgeno en tejidos irradiados e incrementa la concentracin de oxgeno celular (17,64- 67). Sin embargo, en las ltimos aos se ha empezado a cuestionar la efectividad del uso de oxgeno hiperbrico en casos de osteoradionecrosis severas (66). Se debe prevenir la exposicin de hueso a travs de procedimientos invasivos y sobre todo preservar en boca los dientes as estos presenten un pronstico reservado o malo por medio de tratamientos alternativos como tratamiento de endodoncia, inmersin de races, amputacin coronal, terapia periodontal no quirrgica, entre otros, evitando exodoncias ya que pueden causar osteoradionecrosis, pues el riesgo que existe de que esta se presente es latente, siendo sus secuelas de mayor complejidad que las ocasionadas por el cncer inicial, adems de ser una complicacin de difcil manejo y costoso, involucrando progresivamente tratamiento ms agresivo si el hueso no responde al tratamiento convencional (14).
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MANIFESTACIONES ORALES DE UN PACIENTE CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA. MANIFESTACIONES INMEDIATAS E MEDIATAS
MANIFESTACIONES GENERALES Los agentes quimioteraputicos son frmacos que tienen el potencial de producir muchos y variados efectos adversos. Estos efectos txicos son la consecuencia del dao producido a las clulas en divisin. Los efectos adversos tienen grado de severidad que va de discreto a letal dependiendo del agente, de la dosis administrada y del estado del paciente. Nuseas y vmitos. La nusea y el vmito son dos de los sntomas ms temidos, entre los efectos colaterales de la quimioterapia. Cuando la nusea y el vmito no son controlados, aparte de ser desagradables contribuyen a la anorexia y fatiga y pueden producir serios problemas tales como imbalance hidrosalino e interrupcin del tratamiento. Los potenciales emetogenicos de las drogas contra el cncer varan ampliamente. Se han identificado tres diferentes patrones de mesis en los pacientes que reciben quimioterapia. a) La mesis aguda se presenta dentro de las primeras 24 horas de la exposicin y es la ms severa. b) La mesis tarda empieza 18-24 horas despus de la quimioterapia y puede persistir por 72 a 96 horas; est a menudo asociada a cisplatino o carboplatino y puede persistir hasta por 7 das con un pico a las 48-72 horas. c) La mesis anticipatoria es una respuesta condicionada clsicamente pavloviana, que ocurre en pacientes que tuvieron un pobre un pobre control de la mesis en tratamientos previos; el paciente asocia ahora los olores, agente o lugares con la experiencia negativa previa.
El objetivo del tratamiento antiemtico es prevenir el vmito desde el inicia de los cursos de quimioterapia. Debe tenerse presente que los pacientes con cncer pueden tener nauseas por otras razones por la QT, tales como medicacin analgsica especialmente narcticos y problemas relacionados al tumor como obstruccin intestinal y tumor cerebral. MANEJO
Diarrea. Un nmero importante de pacientes con cncer del tracto gastrointestinal, especialmente cncer colon y recto desarrollarn diarrea por quimioterapia. En un estudio de siete diferentes esquemas de QT con fluoruracilo llevado a cabo por el SWONG, entre 26 y 56% del total de 620 pacientes tuvo diarrea y entre 5 y 23% de los que reciban FU/LV en alta dosis tuvo lo ms altos niveles de diarrea severa. En otro estudio d 1296 pacientes, 47% de pacientes que recibirn 5-FU tuvieron diarrea y en 7% de casos la diarrea fue severa. MANEJO
Mielosupresin El tejido ms frecuente afectado por la quimioterapia es la medula sea (MO) y Mielosupresin es el efecto colateral ms serio producido por estos frmacos. La intensidad del dao sobre la mdula sea depende de varios factores. Factores determinantes de la severidad de la mielotoxicidad son: Reserva de la medula sea Edad del paciente Historia de radioterapia o quimioterapia Medula sea comprometida con cncer Estado nutricional del paciente Capacidad de metabolizar las drogas normalmente Tipo de radiacin o quimioterapia MANEJO Patofsiologa.
La MO est conformada por una jerarqua de clulas indiferenciadas que dan origen a las clulas maduras diferenciadas de la sangre perifrica (SP) la ms inmadura de estas clulas es la clula tallo pluripotencial que gracias a su capacidad de auto renovarse mantiene un compartimiento poblacional constante. Estas clulas tienen la facultad de diferenciarse a clulas hijas progenitoras que son programadas para los tipos celulares de la MO, y que estn encargadas de reemplazar las clulas gastadas de la sangre perifrica.
Las dos progenitoras no comprometidas derivadas de tem cells son la clula progenitora linfoide y la progenitora mixta multipotencial (granulocitica/ eritroide/ monoctica/megacarioctica), que se pueden diferenciar ms adelante a progenitora comprometida de uno solo de los tipos: eritroide, granuloctica, monoltica o megacarioctica. As se pueden comprender que el nivel de maduracin en el que se produce el dao celular se refleja en el espectro del efecto: mientras la clula es ms inmadura cuando es daada, ms grande es el espectro de su efecto.
Tipo de Mielosupresin.
La mielosupresin se puede expresar como neutropenia, trombocitopenia, anemia, leucopenia o linfopenia. El dao a las clulas madre frecuentemente produce un nadir y recuperacin tarda de la cuenta celular de SP, porque estas clulas probablemente reingresan al ciclo para autorrenovacin, antes de diferenciarse a formas ms maduras cuando el dao ocurre a nivel de los progenitores multipotenciales no comprometidos, la primera manifestacin es leucopenia, seguida de trombocitopenia debido a que la vida media terminal de los neutrfilos es ms corta que la de las plaquetas (6-8 horas versus 5-7 das respectivamente). Anemia es un problema menos frecuente, debido a la vida media ms prolongada de los eritrocitos (120 das). La quimioterapia produce mielotoxicidad por el mismo mecanismo de accin antitumoral, es decir, por dao enzimtico a los cidos nucleicos, microtbulis y receptores.
Neutropenia. Se define como la cifra absoluta de granulocitos inferior a 1000/ml, cuando la cuenta de granulocitos es menos a 500/ml se espera un incremento en la infecciones; este incremento es sustancial en frecuencia y severidad cuando los granulocitos estn por debajo de 100/ml. La duracin de las neutropenia incide en la severidad y tipo de infeccin. Las infecciones por hongos son infrecuentes en pacientes que experimentan neutropenias breves, por ms severas que sean. El nfasis moderno en la intensificacin de dosis ha aumentado la frecuencia, severidad y duracin de los episodios neutropnicos asociados a quimioterapia.
Trombocitopenia El manejo de la plaquetopenia se hace sobre la base transfusin de plaquetas. Las transfusiones iniciales pueden provenir de donantes escogidos al azar, plaquetas de donante nico HLA compatible se reserva para pacientes refractarios a plaquetas de donante al azar. El concentrado de plaquetas de donante al azar se aplica en una cantidad de 5 a 6 unidades que se considera dosis adecuada para un adulto de 70 kilos. Las plaquetas obtenidas por feresis (plaquetas de donante nico) son plaquetas provenientes de 3 a 4 litros de sangre procesada de un solo donante. Una unidad de plaquetas obtenidas por feresis equivale a 5 o 6 unidades de concentrado de plaquetas. La transfusin de plaquetas debe ser evaluada con un recuento de plaquetas 1 h y 24 horas despus de la transfusin para estimar la sobrevida de las plaquetas en el paciente. Cada unidad de concentrado de plaquetas debe aumentar la cuenta en aproximadamente 100 000 plaquetas/mm3 por m2 de SC.
Necrosis tisular. La extravasacin de agentes de uso exclusivamente intravenoso puede producir dao en los tejidos que pueden ir desde la irritacin hasta la necrosis (accin vesicante). Los agentes capaces de producir ese tipo de efectos son:
MANEJO
Se estima que extravasacin ocurre en 1:1,000 venipunturas. Enfermeras y mdicos entrenados en la administracin de estos agentes son necesarios para lo prevencin y reconocimiento de los signos y sntomas de la extravasacin.
Reacciones de hipersensibilidad. Todas las drogas contra el cncer son potencialmente capaces de producir reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia. La nica droga con la que no ha sido reportado ningn caso de RHS es la nitrosourea. Todas las dems drogas han producido RHS en algunos casos y la mayora lo hace en un buen 5 a 15% de casos. Las drogas que incitan RHS- en orden decreciente de frecuencia son: ASPARAGINASA: Tiene el ms alto riesgo de producir reacciones de hipersensibilidad incluso potencialmente letales.
PACLITAXEL: La incidencia de RHS a taxanos es aproximadamente 10%, pero con el empleo sistemtico de pre medicacin estas reacciones son ahora espordicas.
ETOPSIDO Y TENIPSIDO: Producen RHS en un 6 a 7% do casos, especialmente tenipsido; la incidencia de RHS con etopsido reportadas es variada, y la mayora son de grado 1; reacciones grado 3 ocurrieron en 14% de pacientes; el 33% do las reacciones reportadas ocurrieron despus del primer tratamiento.
CISPLATINO Y ANLOGOS: Una incidencia de RHS por platinos no ha sido determinada, pero 5% o menos es posiblemente razonable. Sorprendentemente la instilacin vesical de la droga tiene una incidencia de RHS de grado severo de 20%.
CITARABINA: A pesar de que ara-C est en uso por ms de 25 aos, slo recientemente se han reportado RHS con frecuencia ms que anecdtica. Esto se debe a que citarabina se usa actualmente a dosis 10 a 15 veces mayores que las que se empleaban antes de 1980.
Neurotoxicidad. Ciertas clases de quimioterapia, como las de los alcaloides vinca, vincristina y vinblastina, pueden causar neurotoxicidad directa. Adems, los frmacos como la talidomida y la lenalidomida estn relacionados con las neuropatas perifricas que pueden afectar la cara y la mandbula. Puede haber dolor mandibular profundo con latidos. Debido a que este sntoma tambin ocurre con la enfermedad aguda de la pulpa dental, es importante que se tomen los antecedentes completos y se realice un examen fsico oral cuando hay dolor. Manejo por lo general, se necesitan radiografas y exmenes de la vitalidad de la pulpa dental con orientacin y apoyo para el dolor al paciente. Los sntomas generalmente se resuelven en una semana despus de descontinuar la quimioterapia causal. La aplicacin tpica de fluoruro o dentfrico desensibilizador puede reducir la incomodidad. Los pacientes tal vez sufran de dolor por disfuncin temporomandibular. La tensin y la perturbacin del sueo parecen ser los factores etiolgicos ms frecuentes. Los mtodos estndar para tratar este trastorno son el uso prudente de relajantes musculares o de frmacos reductores de ansiedad acompaados de fisioterapia (aplicaciones de calor hmedo, masaje y extensin suave). Para los pacientes con propensin a apretar los dientes y bruxismo durante el sueo, puede ser til usar tablillas oclusivas hechas a la medida. Toxicidad pulmonar. Paciente con cncer puede presentar sntomas respiratorios con evidencia radiolgica de infiltrado difuso parenquimal pulmonar. Innumerables procesos directa o indirectamente relacionados a la enfermedad pueden producir este cuadro, y uno de ellos es el dao del parnquima pulmonar por drogas. El diagnstico diferencial puede ser muy difcil y con frecuencia debe llegarse a la biopsia.
Nefrotoxicidad. Varios agentes pueden producir insuficiencia renal o una lesin renal especfica en los tbulos o glomrulos. Algunas drogas no nefrotxicas pueden producir dao renal por acumulacin de cido rico en el sndrome de lisis tumoral aguda. Una relacin de drogas asociadas a nefrotoxicidad. MANEJO
Cisplatino: es un nefrotxico, produce injurias de tipo agudo y crnico a nivel del tbulo proximal y posiblemente distal. Los de tipo agudo se presentan en pacientes que no han sido correctamente inducidos a diuresis forzada. Streptozotocina: produce atrofia y nefritis del tbulo intersticial que se manifiestan con acidosis, glueosuria e hipokalemia. La aparicin de proteinuria indica que la drogo debe ser interrumpida. Mitomicina: produce sndrome de insuficiencia renal y anemia hemoltica microangioptica. Esta vasculitis se presenta despus de 6 meses de tratamiento con mitocina, y en 20 % de pacientes que han recibido una cantidad >100mg. Es reversible y puede ser manejado con plasmaferesis. Ciclofosfamida: produce cistitis hemorrgica como su anlogo ifosfamia; cistitis se presenta en 10 % de pacientes estndar y en 40% con trasplante MO. Se trata con hidratacin vigorosa para disminuir el dao. Methotrexate: No es nefrotxico, pero como es casi completamente eliminado por el rin, puede precipitar a concentraciones altas o cuando el pH urinario es bajo; la precipitacin ocurre en tbulos renales y ductos colectores. Hepatotoxicidad: El hgado juega un rol predominante en la detoxificacin de drogas. Paradjicamente, este rgano es con frecuencia el sitio de toxicidad inducida por agentes quimioterpicos. Sin embargo la hepatotoxcidad es con gran frecuencia reversible despus de interrumpir la administracin del agente responsable. Muchos medicamentos citotxicos producen hepatotoxicidad aguda pero reversible; esta injuria al hepatocito es frecuentemente centro lobular, y la nica manifestacin es la elevacin del nivel srico de las enzimas hepticas. Varios otros agentes producen un patrn colesttico de injuria (6-mercaptopurina y esteroides anablicos) con incremento de bilirrubina y fosfatasa alcalina. Cardiotoxicidad: Los efectos de la injuria producida por algunos agentes quimioterpicos en el corazn pueden presentarse en forma abrupta o tener una presentacin ms bien tarda. Por otra parte, la injuria puede ser tisular, sobre el miocardio, o de naturaleza electro-fisiolgica, sobre los sistemas de conduccin. Se ha reportado que 5-Fluoruracilo puede producir isquemia miocrdica que se manifiesta clnicamente por angina y en ocasiones evidencia de infarto.
Toxicidad dermatolgica. Los agentes quimioteraputicos no son causales de erupciones por drogas como analgsicos y antibiticos. Las erupciones de la piel relacionadas a quimioterapia pueden ser el resultado de la toxicidad directa sobre la piel y pueden tambin ser seales de toxicidad sistmica subyacente. Algunos agentes rara vez causan problemas drmicos mientras que otros lo hacen ms frecuentemente. La mayora de las reacciones por estas drogas son no especficas, siendo el tipo ms comn de reaccin el exantema diseminado o erupcin morbiliforme. MANEJO
Toxicidad vascular. Desde siempre se ha sabido que trombosis y enfermedad tromboemblica pueden complicar la evolucin del cncer. Sin embargo en los ltimos aos ha habido un incremento en la informacin de toxicidad vascular asociada con la administracin de quimioterapia. Este es un grupo heterogneo de desrdenes que va desde lesiones vasculares asintomticas hasta un sndrome trombtico microangioptico potencialmente letal. MANEJO
MANIFESTACIONES ORALES SECUNDARIAS A QUIMIOTERAPIA. Manifestaciones mucosas: La citotoxicidad directa es el resultado de la alteracin en la normal proliferacin, diferenciacin y maduracin de las clulas basales epiteliales, consecuencia del efecto inespecfico de un frmaco sobre las clulas en fase de mitosis. Aunque en la mayor parte de la literatura se la conoce con el nombre de mucositis, las alteraciones de la mucosa bucal se deberan llamar estomatitis, pues el trmino mucositis slo indica la inflamacin de las membranas mucosas de cualquier parte del cuerpo y es un trmino muy inespecfico. Por el contrario, otros autores prefieren reservar este trmino para las alteraciones de la mucosa bucal causadas o intensificadas por agentes locales, mientras que las mucositis seran la lesin directa de las mucosas a consecuencia del tratamiento oncolgico. La mucosa oral es un lugar especialmente propicio a sufrir esta accin lesiva por su elevado ndice mittico; las clulas de la cavidad bucal estn sometidas a un proceso rpido de recambio a lo largo de un ciclo de 7 a 14 das. La quimioterapia puede dar lugar a una disminucin de la velocidad de recambio del epitelio basal, lo que da lugar a atrofia de la mucosa. Las lesiones aparecen poco despus de iniciarse el tratamiento, alcanzan su mxima expresin al cabo de una semana y desaparecen gradualmente una vez finalizada sta, sin dejar cicatrices en el curso de 2 a 3 semanas cuando el paciente no se encuentra en estado de mielosupresin. La mucositis causa molestias que son de discretas a severas, afecta la ingesta de lquidos y caloras, interfiere con la comunicacin y condiciona demoras en el tratamiento o reduccin de dosis. Comienzan con eritemas difusos a causa de la atrofia epitelial y al incrementarse puede llegar a ulcerarse. La mucositis ha sido descrita histopatolgicamente en cuatro fases.
- Fase inflamatoria/vascular. Tras administrar la quimioterapia se liberan citokinas desde el epitelio; en concreto, la interleukina-1 (IL-1) y el factor alpha () de necrosis tumoral y quizs la interleukina 6 tambin. La interleukina-1 incita una respuesta inflamatoria, aumentando la vascularidad epitelial con un consecuente aumento de las concentraciones locales de agente citotxico. El factor es capaz de causar dao tisular y puede ser un elemento acelerador e iniciador en el proceso de mucositis. La respuesta inflamatoria/vascular no es probablemente tan especfica a ciertos citostticos como s lo es la fase epitelial
- Fase epitelial. Es probablemente la mejor documentada. Suele comenzar a los 4-5 das tras la administracin de agente citotxico. Es probable que el marcado eritema observado en muchos pacientes, tras la administracin de quimioterapia, sea una combinacin de una vascularidad aumentada y una reduccin del grosor del epitelio. Los citostticos que afectan a la sntesis de DNA (la fase S del ciclocelular) parecen tener un mayor impacto sobre las clulas en divisin del epitelio oral basal, produciendo: reduccin en el recambio celular, atrofia y ulceracin. La ulceracin se exacerba por el trauma funcional y se amplifica por una produccin local de citokinas -Fase de ulceracin y bacteriana. La fase de ulceracin es la ms sintomtica y compleja; presenta la oportunidad a factores intrnsecos y extrnsecos de interaccionar. Es el momento en el que la mucositis tiene mayor repercusin en el bienestar del paciente. Cuando la ulceracin se observa, normalmente una semana tras la administracin de la quimioterapia, se aprecia la neutropenia; la severidad de la misma es mayor, casi siempre, a los 14 das de iniciar la quimioterapia y 3 4 das despus del pico mximo de la mucositis. La colonizacin bacteriana de la ulceracin mucosa es un hallazgo comn que puede llevar a una infeccin secundaria y a un reservorio para poder llevar posteriormente a una infeccin sistmica. La flora oral de los pacientes neutropnicos difiere de la de los pacientes sanos, siendo rica en organismos gramnegativos, adems del tpico Streptococco -hemoltico. El resultado es un flujo de endotoxina (lipopolisacridos) al tejido submucoso donde es probable que interaccione con las clulas del tejido mononucleares causando la liberacin de IL-1 y factor de necrosis tumoral (TNF) y la produccin de xido ntrico, todo lo cual juega un papel amplificador en la herida local mucosa del paciente. Es bastante posible que los factores de transcripcin jueguen su papel en modificar la expresin gentica de las citokinas y enzimas que son crticas en producir dao tisular. Esos factores como la NF-kappa B, aumentan el ndice de transcripcin gentica y por ello, el del mensajero de RNA y produccin proteica -Fase de curacin. Consiste en la renovacin de la proliferacin y diferenciacin epitelial, normalizacin de los recuentos perifricos de los leucocitos y restablecimiento de la flora microbiana local. La mucosa no queratinizada es la que se afecta con mayor frecuencia. La mucosa bucal, labial y del paladar blando, junto con la cara ventral de la lengua y el suelo de la boca, son las zonas ms afectadas. Las lesiones no se extienden ms all de la boca. No todos los pacientes presentan el mismo riesgo de sufrir mucositis asociada a un determinado tipo de quimioterapia. Los factores que influyen en la frecuencia y la gravedad de este tipo de complicaciones se pueden agrupar en relacionados con el propio paciente y relacionados con el frmaco. Los primeros incluyen la enfermedad, el tipo de neoplasia, la edad y salud dental antes del tratamiento y durante ste, as como el estado nutricional del paciente y el mantenimiento de su funcin renal y heptica. Los pacientes portadores de enfermedades hematolgicas (por ejemplo: leucemia, linfoma) presentan problemas orales con una frecuencia dos o tres veces superior a la de los pacientes con tumores slidos. Esto probablemente se debe a que estos pacientes padecen un estado de mielosupresin funcional como consecuencia de su enfermedad.
Los pacientes jvenes tienen mayor propensin a las complicaciones orales que los enfermos mayores. Ello se puede explicar por el hecho de que el recambio celular est disminuido en los pacientes de edad avanzada. Adems, el nmero de mitosis del epitelio basal es superior en los pacientes jvenes que en los mayores. Los pacientes con precaria salud dental, especialmente en caso de enfermedades periodontales o pulpares previas, estn sometidos a un mayor riesgo de sufrir infecciones orales en condiciones de mielosupresin inducida por la quimioterapia. Las variables del tratamiento influyen asimismo en la frecuencia y gravedad con que los pacientes desarrollan problemas. Probablemente, a este respecto el factor aislado de mayor trascendencia sea la eleccin del frmaco. A pesar de que la estomatotoxicidad constituye un efecto colateral propio de muchos tipos de quimioterapia, los distintos frmacos difieren significativamente en su capacidad para ocasionarla. En muchos casos, la estomatotoxicidad es un efecto dosi- dependiente. Este efecto puede reducirse administrando el frmaco de forma fraccionada, en lugar de hacerlo en bolo. Estas alteraciones y su gravedad van a depender de la probabilidad de desarrollar estomatitis por QT depende del agente, de la dosis y del esquema de administracin; la administracin continua de antimetabolitos es ms posible de producir estomatitis que la administracin intermitente. Los agentes quimioterpicos que desarrollan mucositis son
En los ltimos 30 aos han sido desarrollados distintos modelos para documentar y cuantificar los cambios en los tejidos epiteliales de la cavidad oral y las alteraciones de su funcin, durante y despus del tratamiento del cncer. Estos mtodos varan desde los sencillos con 3 o 4 grados de toxicidad hasta las escalas de toxicidad con descriptores detallados y especficos de los acontecimientos y cambios que se producen, medidos en distintas regiones anatmicas de la cavidad oral. En 1979, la OMS defini el estado de las lesiones de la mucositis segn la severidad de las mismas, estableciendo as grados del 0 4. A las variables valoradas por Lindquist y Hickey, se une la valoracin de la capacidad para comer y hablar que presenta el paciente. Esta escala esta clasificada dentro de las escalas generales ofrece un mtodo simple y de fcil manejo, incluso por personal no entrenado, para una valoracin somera de la mucositis, Estas escalas podran ser utilizadas para valorar la presencia o ausencia de mucositis as como su grado.
-Alteraciones dentales. Se ha observado que la quimioterapia tiene efecto sobre los dientes que estn en formacin. Lo que se ha observado es que el empleo de la misma en nios no produce ni ms caries ni ms mal oclusiones (overjet, overbite, mordida abierta) que en poblacin general; s se ha observado que aumenta la hipodoncia y la hipoplasia y la microdoncia; se ha resaltado, que si existe hipodoncia, puede haber mayor riesgo de reabsorcin radicular. Algunos estudios han observado que los nios que recibieron quimioterapia en el periodo de formacin de los dientes se ha observado que tienen ms restauraciones o ms dientes enfermos sin tratar, as como mayor actividad de caries con lesiones blancas, amelognesis imperfecta, erupcin retrasada o malformacin de las races, que grupos control sanos. -Alteraciones en las glndulas salivales. La xerostoma constituye un efecto colateral frecuente en determinados tipos de quimioterapia y acelera la aparicin de mucositis. Normalmente, es transitoria y reversible, al contrario que la inducida por radioterapia. Suele ir precedida de una sensacin de gusto metlico y una disgueusia posterior. Al avanzar el cuadro, aparecen dificultades en la masticacin e incluso en el habla. Se ha observado que los frmacos quimioterpicos producen una xerostoma transitoria, ya que se ha visto que en estos pacientes se produce un descenso en el flujo salival y un aumento de las inmunoglobulinas A salivales. Algunos autores sealan un descenso en la secrecin salival asociado a los antiemticos para el tratamiento de los efectos indeseables de la quimioterapia y no asociado al empleo del citosttico en s; estos autores encontraron que los pacientes con baja secrecin salival tenan mayor nmero de levaduras y ms frecuencia de candidiasis; no encontraron relacin entre secrecin salival y el nmero de cepas de microorganismos gram negativos. Se ha observado que tras la quimioterapia, el flujo y la calidad de saliva mejoran conforme se recupera la mdula sea. -Alteraciones nerviosas. Los alcaloides de las plantas, especialmente la vincristina, pueden dar lugar a fenmenos de neurotoxicidad, que se manifiestan como dolor dental de instauracin brusca, afectando preferentemente la regin molar de la mandbula en ausencia de patologa odontolgica. Este dolor desaparece una vez suprimido el frmaco . -Alteraciones en la dieta. Desde el punto de vista clnico, los pacientes presentan dolor como consecuencia de su mucositis y ulceracin. Generalmente las lesiones son discretas al principio, pero con frecuencia progresan dando lugar a reas confluyentes de ulceracin; ello conlleva la subsiguiente prdida funcional, especialmente de la capacidad para comer. La disminucin de la ingesta nutricional secundaria a la mucositis puede agravar esta complicacin, dado que la desnutricin y la privacin proteica dan lugar a una disminucin generalizada de la migracin y del recambio celular. El paciente presenta un estado general deficiente y con frecuencia es incapaz de dormir como consecuencia del dolor en la boca; si este estado se mantiene y no se soluciona, repercute en el curso del tratamiento quimioterpico pudiendo tener que ser anulado o pospuesto y por supuesto, en la calidad de vida del paciente . -Infecciones. Las infecciones que pueden producirse en la cavidad oral se producen por un mecanismo de toxicidad indirecta del citosttico, es decir, la estomatotoxicidad indirecta es el resultado del efecto de la quimioterapia sobre una poblacin celular distinta a la de la mucosa oral. Las clulas diana ms significativamente afectadas son en este caso las de la mdula sea. Las complicaciones orales asociadas a este efecto se hacen notar cuando los recuentos hemoperifricos del paciente alcanzan sus valores ms bajos, lo que frecuentemente sucede a los 12-14 das de administrada la medicacin. Las dos formas ms comunes de estomatotoxicidad indirecta son la infeccin y la hemorragia. La anemia, la leucopenia y la trombopenia son el resultado de las alteraciones que se originan en la mdula sea, de las cuales las dos ltimas son las ms importantes para nosotros por su repercusin oral. Niveles de linfocitos y/o neutrfilos menores de 100 mm3, aumentan el riesgo de infeccin. En el paciente canceroso en estado de granulocitopenia, la boca constituye el foco de sepsis identificado con mayor frecuencia. Con la granulocitopenia se pierde el control sobre los microorganismos exgenos, as como se experimenta un aumento de los endgenos hasta que adquieren el carcter de patgenos. Se considera que por debajo de 500 granulocitos/mm3 es prcticamente segura la infeccin. Es muy importante valorar el estado de la funcin mieloide en este tipo de enfermos pues, an en los casos con menos de 500 leucocitos, los tejidos orales parecen normales al estar disminuidos los fenmenos inflamatorios de respuesta a los microorganismos y si se realiza un tratamiento en estas condiciones, puede aparecer una septicemia . En su mayora, las infecciones orales son de origen bacteriano, a pesar de que las infecciones fngicas y vricas son asimismo relativamente frecuentes. La intensidad y duracin del estado de granulocitopenia suelen determinar la incidencia y la gravedad de las infecciones. A pesar de que la mayora de infecciones son producidas por la flora normal, durante la fase de mielosupresin la flora de la boca experimenta un cambio, pasando a estar constituida bsicamente por grmenes gramnegativos (entre los organismos frecuentemente aislados se encuentran Klebsiela, Serratia, Enterobacter, Escherichia coli, Pseudomonas y Proteus) . La mayor parte de las infecciones fngicas son por Candida albicans, responsable casi en el 90% de los casos; es ms rara la presencia de otros tipos de hongos, aunque se han descrito infecciones por Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y Aspergillus. Las infecciones vricas suelen ser por herpes simple o varicela. La granulocitopenia, adems de motivar frecuentes infecciones, origina tambin las denominadas ulceraciones neutropnicas; se trata de soluciones de continuidad de la mucosa, blandas al tacto, con una base cubierta por exudados blanquecinos de tipo necrtico, siendo patognomnico su escasa reaccin inflamatoria perilesional. Suceden cuando el nivel sanguneo de neutrfilos oscila entre 100 y 500/mm3 y desaparecen cuando se remonta esta cifra . Las infecciones bacterianas de la boca pueden afectar tres reas: las encas, la mucosa y los dientes. Este tipo de complicacin es muy importante pues el potencial de infeccin por bacterias es grande al encontrar las barreras mucosas rotas por la lesin de las clulas epiteliales bucales. Dado que, en el paciente en estado de mielosupresin, los signos habituales de inflamacin y, por ende, de infeccin estn ausentes, el diagnstico se basa en la presencia de lesiones bucales junto con dolor y fiebre. El aislamiento de un germen mediante cultivo a partir de un frotis local, junto con un hemocultivo positivo, confirmar el diagnstico, si bien las exotoxinas y endotoxinas de las bacterias de la cavidad oral pueden provocar fiebre, en ausencia de hemocultivos positivos. Las encas constituyen un asentamiento frecuente de infecciones, especialmente en pacientes con patologa periodontal previa. La infeccin de esta zona se presenta en forma de gingivitis necrotizante. Estos pacientes presentan necrosis dolorosa de la regin marginal y papilar de las encas, generalmente en su inicio localizada alrededor de uno o dos dientes para posteriormente extenderse en sentido lateral. La fiebre y las adenomegalias son fenmenos acompaantes. La arquitectura papilar normal queda abolida y en su lugar aparece una pseudomembrana blanca de necrosis. Las infecciones orales por hongos son frecuentes en el paciente canceroso en fase de mielosupresin. Tienden a constituir infecciones superficiales de la mucosa oral por Candida albicans, organismo que se encuentra presente en aproximadamente el 50% de la poblacin normal. La infeccin oral por Candida produce necrosis superficial con amplia variedad de manifestaciones clnicas; se manifiesta en cualquiera de las formas clnicas habituales en la cavidad oral: pseudomembranosa, eritematosa aguda o crnica, hiperplsica y queilitis angular. Los pacientes portadores de prtesis mviles pueden desarrollar debajo de las mismas, infecciones extensas en forma de mculas eritematosas y dolorosas. El hecho de mayor trascendencia clnica de la monolitiasis oral es su potencial de diseminacin hacia el esfago y los pulmones. Raramente, los pacientes presentan fiebre cuando la infeccin candidisica queda limitada a la boca. El diagnstico se basa en el aspecto clnico de las lesiones, la facilidad para eliminar por raspado su superficie necrtica y los frotis con hidrxido de potasio que ponen de manifiesto la presencia del germen . Las dos infecciones vricas ms frecuentes de la boca en el paciente en fase de mielosupresin son las causadas por el virus del herpes simple y el virus de la varicela-zoster. Las lesiones del herpes simple son lesiones recidivantes, crnicas y de carcter marcadamente atpico. Las ulceraciones se presentan sobre todo en paladar y encas (mucosa queratinizada), mostrando unos mrgenes sobre elevados irregulares y blanquecinos. Tienen un aspecto crateriforme, son muy dolorosas y tardan mucho en curar. El diagnstico, adems de por la clnica, lo realizaremos por el cultivo viral a partir de un frotis de las lesiones orales. El herpes simple puede dar lugar a la infeccin primaria en pacientes que no haban tenido previamente ningn contacto con el virus o bien infeccin secundaria a partir de la reactivacin del virus latente en los ganglios nerviosos regionales. La infeccin primaria da lugar a un complejo sintomtico oral, caracterizado por gingivitis de instauracin brusca, presencia de vesculas en la mucosa. Generalmente, este cuadro va precedido de una fase prodrmica de malestar, anorexia y fiebre. La boca es muy dolorosa. Puede producirse hemorragia gingival y existir fetidez de aliento. Las infecciones secundarias por herpes dan lugar a vesculas aisladas, en agrupaciones prioritariamente por fuera de la cavidad oral o bien a nivel o por dentro de la confluencia mucocutnea Estas infecciones tienden a ser recidivantes. A pesar de que es rara en el individuo normal, la infeccin herptica recidivante intraoral puede darse en el sujeto en fase de mielosupresin y se caracteriza por la presencia de grupos de pequeas vesculas, habitualmente localizadas a nivel del paladar duro. Estas vesculas con frecuencia se rompen, dejando lceras puntiformes cruentas, abiertas, poco profundas y dolorosas. Las infecciones por varicela-zoster son relativamente infrecuentes en el paciente canceroso y se deben a la activacin del virus a partir de la raz ganglionar posterior. Los pacientes presentan lesiones vesiculares dolorosas unilaterales, que generalmente siguen la distribucin de una de las ramas del trigmino . MANEJO
- Hemorragias orales. Se deben a la mielodepresin que da origen a alteraciones plaquetarias, aunque a veces en determinadas terapias, se produce toxicidad heptica que puede alterar la sntesis de algunos factores de coagulacin. Clnicamente pueden manifestarse como petequias, equmosis, hematomas o hemorragias difusas. La trombocitopenia predispone a la hemorragia en la cavidad bucal. Se puede producir una hemorragia en cualquier zona de la boca, pero generalmente se debe a un traumatismo o a enfermedad periodontal previa. Un traumatismo menor de la mucosa puede dar lugar a la formacin de un hematoma o a una hemorragia franca. Aparecen en las zonas ms expuestas a traumatismos masticatorios como son los labios, la lengua y las encas, siendo necesarias para controlarlas las transfusiones plaquetarias. Generalmente, la formacin de hematomas es rara con recuentos plaquetarios por encima de 250 000/mm3. En los pacientes con trombocitopenia ms profunda se producen hematomas en la cavidad oral con relativa facilidad y poseen importancia clnica por dos razones: 1) El hematoma puede actuar como asentamiento de una infeccin secundaria, especialmente cuando hay soluciones de continuidad en la mucosa, y 2) la hemorragia submucosa continuada a nivel subgingival puede dar lugar a la elevacin de la lengua y ulterior compromiso respiratorio. La hemorragia gingival espontnea es infrecuente con recuentos plaquetarios por encima de 200 000/mm3 Otros autores apuntan una cifra de 400 000 plaquetas/mm3, por debajo de la cual existe sangrado en pacientes con leucemia tratados con quimioterpicos.
MANEJO QUIRRGICO ODONTOLGICO EN PACIENTES COMPROMETIDOS CON RADIACIN Y QUIMIOTERAPIAS.
2.1CONCEPTO: El paciente oncolgico es aquel que, debido a su patologa, se encuentra en un plan de tratamiento y rehabilitacin integrados variable en funcin de la naturaleza y localizacin de la lesin, pudiendo consistir en ciruga oncolgica, radioterapia, quimioterapia o una combinacin de ellos.
2.2. PASOS DEL MAJEO EN PACIENTES COMPROMETIDOS CON RADIACIN Y QUIMIOTERAPIAS Todo paciente oncolgico debera acudir a la consulta dental antes de ser sometido al tratamiento por radioterapia, quimioterapia o a la conjuncin de ambas. En todo caso, independientemente del momento en que llegue el paciente, el paso inicial consiste en hacer una historia clnica detallada en la que se deben constatar todos los datos de la teraputica antineoplsica y para ello es relevante una estrecha comunicacin del odontlogo con el mdico onclogo. El protocolo de actuacin antes, durante y despus de la radioterapia y quimioterapia est descrito de la siguiente forma: 2.2.1. Antes del tratamiento oncolgico Historia clnica minuciosa Exploracin oral Radiografias (panormicas, periapicales, aleta de mordida) Sialometra cuantitativa Instruccin personal en higiene oral Flor tpico Profilaxis en general Explorar y tratar las lesiones inflamatorias crnicas de los maxilares Eliminar prtesis traumticas Extraccin de dientes irreparables (caries, enfermedad periodontal) Las exodoncias deben ser realizadas al menos con dos semanas de antelacin Se recomienda para las cirugas mayores una antelacin de cuatro a seis semanas Sellado de las fisuras en premolares y molares recin erupcionados de los nios. A) EVALUCION INICIAL: En la historia clnica mdica deben indicarse la enfermedad principal, el protocolo de quimioterapia, alergias, cirugas, otras enfermedades asociadas y el estado actual de mielodepresin. La historia clnica dental incluye informacin detallada sobre hbitos parafuncionales, dientes careados, prtesis, dientes sintomticos, cuidados preventivos ; se deben explorar cabeza, boca y cuello, la higiene oral y realizar la exploracin complementaria radiolgica conveniente basndonos en la historia y los datos obtenidos.
B)CUIDADOS PREVENTIVIOS : Educar al paciente resaltando la importancia de un cuidado oral ptimo para minimizar los problemas bucodentales antes, durante y despus de la quimioterapia. Independientemente del status hematolgico, se recomienda el cepillado dental con pasta fluorada 2-3 veces al da con cepillo blando o elctrico. La seda dental y los cepillos ultrasnicos solo se permiten si el paciente esta convenientemente entrenado en su uso . Pacientes con pobre higiene oral y/o enfermedad periodontal pueden usar colutorio de clorhexidina en esta fase previa a la quimioterapia. Se recomienda el uso de suplementos tpicos de fluoruro de aplicacin profesional con pH neutro, preferentemente en forma de barniz en aquellos pacientes con alto riesgo de caries o xerostoma.
C) PROCEDIMIENTOS DENTALES: Debido al estado de mielosupresin que se produce durante el tratamiento quimioterpico, idealmente todo el tratamiento dental debera completarse antes de que la quimioterapia se inicie. Cuando esto no sea posible se pueden colocar restauraciones provisionales y se debe diferir el tratamiento dental no electivo hasta que status hematolgico del paciente sea estable. No hay estudios que establezcan la seguridad de realizar tratamientos palpares en dientes temporales antes de la quimioterapia por lo que muchos clnicos deciden extraer las piezas afectadas ya que las eventuales complicaciones infecciosas pulpares , periapicales o furcales durante los perodos de mielodepresin pueden tener impacto en el tratamiento del cncer y amenazar la vida . Dientes permanentes no vitales sintomticos deben recibir tratamiento de conductos al menos 1 semana antes del primer ciclo para poder valorar su xito antes del inicio de la quimioterapia .Si esto no es posible se indica la exodoncia. La exodoncia es tambin el tratamiento de eleccin cuando no se pueda realizar el tratamiento endodntico definitivo en una sola sesin; en este caso tras la extraccin se debe pautar amoxicilina durante una semana y en pacientes alrgicos clindamicina .El tratamiento endodntico de piezas permanentes asintomticas se debe diferir.Las lesiones periapicales asociadas a dientes endodonciados sin semiologa infecciosa no necesitan retratamiento ni extraccin ya que probablemente son cicatrices apicales. Los aparatos ortodnticos deber ser retirados si el paciente tiene mala higiene oral y/o el protocolo quimioterpico conlleva riesgo de mucositis moderada o severa. Los aparatos ms simples como arco lingual inferior o bandas con barra transpalatina superior se pueden mantener si no irritan los tejidos y existe buena higiene .Los retenedores y aparatos removibles se pueden llevar mientras sean bien tolerados, deben limpiarse y sumergirse rutinariamente.ensolucin antimicrobiana . Las prtesis removibles inadecuadas deben eliminarse. No se recomiendan dentaduras inmediatas. Es importante reforzar las instrucciones de limpieza. Si no hay metal, las prtesis deben ser sumergidas cada noche en solucin de hipoclorito sdico al 1% (leja) en cambio si hay metal se utiliza solucin de povidona yodada .En pacientes con candidiasis instaurada se sumergen cada noche en leja al 1%, si no hay metal, o en solucin de nistatina. Dientes no restaurables, restos radiculares, piezas con bolsas periodontales > 6 mm., dientes impactados sintomticos y dientes exhibiendo importante prdida del soporte seo, afectacin de la furca o movilidad deben ser extrados idealmente 2 semanas (o al menos 7 a 10 dias )antes del inicio de la quimioterapia se recomienda la exodoncia de cordales en riesgo de pulpitis periodontitis y pericoronaritis. Los pacientes que van a ser tratados con bisfosfonatos deben ser valorados periodontalmente y recibir previamente el tratamiento apropiado, as mismo, debe de completarse toda ciruga oral en estos pacientes antes del comienzo de la quimioterapia .Si el paciente ha sido tratado ya con bisfosfonatos y necesita un procedimiento periodontal o ciruga oral, el riesgo de osteonecrosis debe ser discutido con el paciente y el equipo mdico. B) PRIORIZACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES:
Cuando todas las necesidades dentales no puedan tratarse antes del inicio de la quimioterapia, las prioridades deben ser : infecciones, extracciones, tratamiento periodontal bsico, eliminacin de factores de irritacin tisular, endodoncia de piezas permanentes y reemplazo de obturaciones defectuosas .Las lesiones de caries con mayor riesgo de provocar pulpitis se tratarn primero; las lesiones pequeas se pueden tratar con fluoruros y/o selladores hasta que se pueda completar su tratamiento definitivo. 2.2.2. Durante el tratamiento oncolgico Prevencin y control del estado bucodentario Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral Mantener buena higiene bucal Debido al estado de mielodepresin con leucopenia, trombopenia y anemia en grados variables, el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que el paciente entre en etapa de remisin de la neoplasia, o bien, cuando los frmacos hayan sido suspendidos. A) SI SURGE UNA EMERGENCIA DENTAL: Tales como infecciones bucales o pulpitis, se debe comentar el tratamiento dental con el onclogo quien har recomendaciones sobre medidas mdicas de apoyo (vg. antibiticos, transfusin de plaquetas, analgsicos, incluso admisin hospitalaria. Es primordial conocer el status hematolgico del paciente por lo que si no se dispone de un anlisis reciente se solicita con carcter urgente una hematimetra con recuento y frmula leucocitaria que permita tomar decisiones .Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes parmetros: 1.- El recuento de neutrfilos: > 1000/ mm3 no se necesita profilaxis antibitica (2,7) pero, en casos de infeccin y si los neutrfilos estn entre 1000-2000 mm3. Se consulta con el Onclogo la pauta antibitica a seguir <1000/ mm3 se difiere cualquier tratamiento dental electivo y los tratamientos dentales de emergencia requieren hospitalizacin. 2.- El recuento plaquetario: > 75000/ mm3 permite un control seguro del sangrado con medidas hemostticas locales: uso de celulosa oxidizada (Surgicel) o esponjas de colgeno, suturas y enjuagues con ac. tranexmico 5% (Anchofibrina) 4/d x 2 dias . 40000-75000/ mm3 Considerar la transfusin de plaquetas 24 h. pre y postoperatoriamente adems de las medidas hemostticas locales. < 40000/ mm3 diferir todo tratamiento electivo. En caso de tratamiento dental de emergencia contactar con el onclogo para disponer las medidas de soporte (vg. transfusin de plaquetas, admisin hospitalaria). 3.- Hemoglobina: > 10 g. / 100 ml. aseguran un proceso de reparacin sin complicaciones. Si la concentracin de hemoglobina es menor, la oxigenacin de los tejidos ser deficiente pudiendo presentarse tambin manifestaciones de sndrome anmico, con taquicardia y disnea que contraindican el tratamiento. El hematlogo debe ser consultado para informarle de los procedimientos bucodentales a realizar y solicitarle una transfusin de hemates que normalicen las cifras de eritrocitos y de hemoglobina. Si el paciente mantiene una va central y se va a realizar un procedimiento dental invasivo hay que consultar con el onclogo. B) PAUTAR VISITAS DE REVISIN: Mnimo una cada 6 meses y con mayor frecuencia si existe riesgo de caries y/o xerostoma. C) LA HIGIENE ORAL ES DE GRAN IMPORTANCIA: Porque reduce el riesgo de desarrollar mucosits moderada/severa sin provocar un aumento en la tasa de septicemia ni de infecciones en la cavidad oral . Los pacientes deben usar un cepillo de cerdas de nylon blando y cepillarse 2 veces al da. Varios estudios muestran que los pacientes pueden cepillarse sin experimentar sangrado gingival dentro de amplios rangos de recuento plaquetario . En casos de trombopenia importante con gingivorragia se utilizar una torunda de gasa o bastoncillos de algodn.Se debe usar dentfrico fluorado pero, en casos de mucositis, si el paciente no lo tolera puede emplearse agua . En casos de mucositis moderada/severa si el paciente no tolera el cepillo suave pueden utilizarse cepillos super suaves, de todas formas, el uso del cepillo suave debe reanudarse en cuanto la mucositis mejore. El cepillo elctrico y la seda dental son aceptable siempre y cuando el paciente sea capaz de utilizarlos sin traumatizarse los tejidos; los aparatos irrigadores no se aconsejan. Para el cuidado de los labios se aconseja cremas a base de lanolina en vez de vaselina.
MANEJO DENTAL DEL PACIENTE ONCOLOGICO Las modalidades de tratamiento Oncolgico son: Quimioterapia, Radioterapia y Ciruga Oncolgica.
CICLO DE LA QUIMIOTERAPIA.
La quimioterapia es un tratamiento que se aplica a nivel sistmico. El ciclo de la quimioterapia consta de: Induccin de la quimioterapia. (Cuando aplican la quimioterapia). Inmunosupresin. (Ocurre a la segunda semana). Recuperacin. (De la segunda a la tercera semana inicia la recuperacin).
COMPLICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA. Inmunosupresin Leucopenia Trombocitopenia
MANEJO DENTAL PREVIO A LA QUIMIOTERAPIA Profilaxis e instrucciones sobre Higiene oral Confeccin de aplicadores de flor Orientacin de la ingesta nutricional Examen intraoral completo Consulta con el Onclogo antes de los procedimientos dentales Extracciones de piezas dentales con pronstico comprometido
MANEJO DENTAL DURANTE LA QUIMIOTERAPIA Consultar con el onclogo antes de cualquier tratamiento dental Tratamientos lo ms conservadores posibles Profilaxis antibitica con recuento de granulocitos inferior a 2000/mm3 Considerar transfusin de plaquetas con recuento inferior a ,000/mm3 Dar alivio a la mucositis y a la xerostoma Tratamiento de infecciones oportunistas Instrucciones de cuidados especiales en el hogar Prescribir flor tpico
MANEJO DENTAL DESPUES DE LA QUIMIOTERAPIA Consultar con el onclogo antes de los procedimientos dentales. Considerar variables hematolgicas
METODOS DE APLICACIN DE LA RADIOTERAPIA Braquiterapia. (Terapia de acercamiento con cargas radioactivas) Intersticial. (Implantes radioactivos ) Emisin externa. (Bomba de cobalto o Acelerador lineal)
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA EN CABEZA Y CUELLO. Mucositis Alteracin del gusto Xerostoma Disfagia Caries por radiacin Hipersensibilidad dental Trismus Osteorradionecrsis Dolor pulpar por necrsis
MANEJO DENTAL ANTES DE LA RADIOTERAPIA. Consulta al radioterapeuta Eliminacin de focos spticos Eliminacin de piezas dentales con mal pronstico Profilaxis dental y tcnicas de higiene Protocolo de flor Fabricacin de protectores, colimadores, homogenizadores y posicionadores. Considerar posible terapia miofuncional.
MANEJO DENTAL DURANTE LA RADIOTERAPIA. No efectuar exodoncias, curetajes, ni otro procedimiento quirrgico Eliminar uso de prtesis removibles Terapia de flor Uso de antibiticos por razn necesaria Advertir de no ingerir alcohol ni fumar Dar alivio a la mucositis y xerostoma Continuar con terapia miofuncional.
MANEJO DENTAL DESPUES DE LA RADIOTERAPIA. Citas peridicas de control. Tratamiento de osteorradionecrsis Considerar el uso de Terapia con Oxgeno hiperbrico Protocolo de flor. Alivio paliativo de la Xerostoma. No hacer exodoncia si no han pasado dos aos de haber terminado la radioterapia. Hacerlas siempre con terapia antibitica profilctica. Utilizar anestesia sin epinefrina. Prtesis bien adaptadas y pulidas.
Conclusiones BIBLIOGRAFIA Glosario Alopecia: cada del cabello total o parcial. Antibiticos: medicamentos dados para acabar con infecciones de origen bacterianos. Analgsicos: medicamentos que calman el dolor. Antiemticos: medicamentos que previenen y/o detienen nauseas y vmitos. Antipirticos: medicamentos que disminuyen la temperatura corporal. Biopsia: muestra tomada del cuerpo (tumor, piel, tejido) en forma de un pequeo trozo para ser analizado en el laboratorio y dar un diagnstico. Bifosfonatos: grupo de medicamentos que impide la eliminacin de hueso (Reabsorcin) por los osteoclastos, un tipo de clulas de hueso que degradan al hueso. Disgeusia: es un sntoma que denota alguna alteracin en la percepcin relacionada con el sentido del gusto. Eritroplasia: lesiones eritematosas o rojas de la mucosa oral asintomticas, que pueden tener una alta tasa de transformacin maligna. Fiebre: se denomina fiebre al aumento de la temperatura corporal por encima de los 37,5 grados centgrados. Este fenmeno es una respuesta del cuerpo ante agentes causantes de enfermedades. Gingivorragia: sangramiento de encas cuando baja el recuento de plaquetas. Leucoplasia: mancha o placa de color blanco que parece enla lengua o en las mucosas de la cavidad oral. Metstasis: clulas cancerosas que se han diseminado a una o ms localizaciones de cualquier parte del cuerpo; a menudo a travs del sistema linftico o el torrente sanguneo. La metstasis distal es el Cncer que se ha diseminado a los rganos o tejidos ms alejados (Como cuando el Cncer de Prstata se disemina a los huesos, los pulmones o el hgado). Metstasis en los huesos: reas de tumor en el hueso originadas por la diseminacin del Cncer de otro lugar del cuerpo. Neoplasia: tumor; cualquier crecimiento nuevo y anormal, especficamente aquel en el que la multiplicacin celular es descontrolada y progresiva. Las Neoplasias pueden ser benignas o malignas. Puede estar alterada por enfermedades malignas o infecciosas. Mucositis: inflamacin y/o destruccin de las mucosas como consecuencia de un ciclo de quimioterapiao radioterapia, comnmente se presenta como inflamacin, ardor, dolor y ulceracin en los labios,boca, garganta y recto, a nivel estomacal se produce distencin (Hinchazn) y diarrea. Osteonecrosis: muerte de tejido de hueso debido a la destruccin del suministro de sangre a esa zona. Onclogo: mdico especialista en diagnosticar y tratar el Cncer. Quimioterapia: conjunto de drogas que se administran en forma combinada por va oral, endovenosa, intramuscular o intratecal para eliminar una enfermedad cancerosa. Radiografa: examen realizado por medio de Rayos x para determinar alteraciones a nivel seo. Radioterapia: administracin de partculas ionizantes (radioactivas) que se dirigen selectivamente a un punto donde existe tumor para tratarlo y eliminarlo. Tumor: masa cancerosa que aparece en cualquier lugar del cuerpo y que comienza a crecer e invadir los tejidos vecinos provocando finalmente la muerte de los tejidos afectados y la del paciente si esta no es tratada. Xerostoma: el sntoma que define la sensacin de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glndulas salivales y disminucin del flujo salival.