I NTRODUCCI N 1

OBJETIVOS 2
CONSIDERACIONES 3
PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES 4
INDICACIONES PARA LA AMPUTACIN 4
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA 5
LESION 5
INFECCIN 6
TUMORES 6
LESINES NERVIOSAS 6
CLASIFICACION
Amputaciones cerradas 7
Amputaciones abiertas 8
Con colgajos invertidos 9
Circular abierta 10
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO 11
Vendaje rgido 11
Ajuste de prtesis temporal 11
Vendaje blando 12
COMPLICACIONES 13
AMPUTACONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 14
AMPUTACIONES EN LA REGION DEL PIE 15
AMPUTACIN PARCIAL DE UN DEDO 16
AMPUTACIN DE LA BASE DE LA FALANGE PROXIMAL 17
DESARTICULACIN METATARSOFALNGICA 17
AMPUTACIN TRANSMETATARSAL 18
AMPUTACIONES DEL MEDIOPIE 19
AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO
Amputacin de Syme 20
Amputacin de Syme modificada 20
Amputacin de Syme en dos tiempos 21
Amputacin de Boyd 21
AMPUTACIONES DE LA PIERNA
En miembros no isquemicos 21
En miembros isquemicos 22
DESARTICULACIN DE LA RODILLA 23
AMPUTACIONES DEL MUSLO 23
AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR 24
AMPUTACION DE LA MUECA 24
AMPUTACION TRANSMETACARPIANA 24
DESARTICULACIN TRANSCARPIANA 25
AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO 26
AMPUTACION DEL ANTEBRAZO DISTAL 27
AMPUTACION DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO 27
DESARTICULACIN DEL CODO 28
AMPUTACIONES DEL BRAZO 30
AMPUTACIONES DEL AREA SUPRACONDILEA 30
AMPUTACI ONES PROXI MALES AL AREA SUPRACONDI LEA 31
CONCLUSIONES 33
RECOMENDACIONES 34
I NTRODUCCI ON
El siguiente trabajo es presentado a la ctedra de Ciruga I que se imparte por el
Departamento de Ciruga del Hospital San Juan de Dios de Santa Ana, para la
Facultad Multidisciplinaria de Occidente de la Universidad de El Salvador y cuyo
ttulo se denomina Amputaciones.
El objetivo de ste es dar a conocer el concepto, la incidencia, las indicaciones, as
como tambin los distintos tipos de tcnicas que se realizan en las amputaciones;
haciendo una explicacin puntual de cada uno de los niveles de amputacin con sus
respectivos procedimientos.
El trabajo se ha elaborado sobre la base de un estudio retrospectivo basado en la
consulta bibliogrfica de temas afines; consulta en Internet de sitios que aportan
informacin del tema respectivo e informacin que se ha obtenido de la consulta con
pacientes amputados del Hospital San Juan de Dios de Santa Ana.
Para la presentacin del trabajo se ha recurrido a la ayuda de tcnicas audiovisuales
computarizadas que constituirn un apoyo para los expositores brindndole un mayor
realce a las ponencias magistrales.
OBJ ETI VOS
General:
Conocer el concepto, importancia, clasificacin, indicaciones principales y tcnicas
especificas para realizar el procedimiento de la amputacin.
Especficos:
Establecer el concepto de amputacin y sus diferencias con la desarticulacin
Enumerar las indicaciones para la amputacin
Clasificar las amputaciones en abiertas y cerradas y explicar sus tcnicas.
Determinar la tcnica de amputacin en miembros inferiores.
Determinar la tcnica de amputacin en miembros superiores.
Conocer el tratamiento post-operatorio
Enumerar las principales complicaciones
CONSI DERACI ONES
La amputacin es una entidad mdica de naturaleza especial porque la incapacidad es
resultado; no de una forma de patologa; sino de una forma de tratamiento que ha
eliminado la patologa.
Por lo regular la prdida de un miembro; causa gran trauma psicolgico al enfermo;
ste puede temer que la amputacin disminuya la aceptacin por parte de otras
personas; la prdida de una parte del cuerpo altera la imagen que el paciente tiene de
su cuerpo y puede disminuir su autoestima.
El paciente se enfrentar a la posibilidad de prdida de la locomocin; invalidez
permanente; cambios en sus costumbres hogareas y quizs prdida del trabajo.
Toda respuesta a la amputacin es altamente individual, pero, es afectada por factores
como la edad; el pronstico relativo al estado subyacente; el estado emocional y nivel
de desarrollo del paciente.
La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendo una de las
causas ms frecuentes de consulta la muerte de tejido a consecuencia de patologa
diabtica o vascular, as como traumtica.
Este tipo de paciente amerita una adecuada valoracin desde su inicio para hacer un
diagnstico temprano que facilite un tratamiento oportuno y le evite posteriores
complicaciones.
PRI NCI PI OS GENERALES DE LAS AMPUTACI ONES
A principios del siglo XVI, Ambroise Par, un cirujano francs, mejor mucho la
ciruga de la amputacin y las prtesis.
Par cre muones ms funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para
controlar la hemorragia tras la amputacin, tambin dise prtesis relativamente
sofisticadas.
La amputacin es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a travs de uno o
ms huesos y debe distinguirse de la desarticulacin, que separa una parte a travs de
una articulacin.
Por orden cronolgico, la mayor incidencia de prdida de extremidades ocurre en el
grupo de 50-75 aos de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular
perifrica con o sin diabetes. En los adultos jvenes, la amputacin suele deberse a una
lesin traumtica o a sus secuelas. En los nios el defecto de una extremidad suele ser
congnito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes
profesionales son ms frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.
I NDI CACI ONES PARA LA AMPUTACI ON
La prdida irreparable del aporte sanguneo de un miembro enfermo o lesionado es la
nica indicacin para la amputacin. Una parte no puede sobrevivir cuando se
destruye su medio de nutricin; no slo se vuelve intil sino una amenaza para la vida
porque se diseminan por todo el cuerpo productos txicos procedentes de la
destruccin tisular.
ENFERMEDAD VASCULAR PERI FERI CA
La mayora de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular perifrica ya
sea arteriosclertica, arteriosclertica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La
gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser ms difcil de tratar
en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son ms
susceptibles a la infeccin. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputacin
a travs de la extremidad inferior por una enfermedad perifrica, con o sin Diabetes
Mellitus, el mun suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputacin es inferior a
la rodilla; pero se debe controlar la infeccin con cuidado antes de la ciruga, el estado
nutritivo debe ser ptimo, la tcnica quirrgica meticulosa y el tratamiento post-
operatorio adecuado.
LESI ON
La segunda indicacin ms frecuente de la amputacin es la presencia de una lesin de
diferentes tipos. Una lesin aguda es una indicacin cuando el aporte de sangre est
destruido de forma irreparable.
En los casos donde la extensin del dao no puede determinarse hasta pasados algunos
das, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputacin hasta que la
lesin pueda evaluarse de forma precisa.
Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras trmicas, o por congelacin. La
amputacin por quemadura elctrica requiere resecar los msculos o grupos
musculares necrticos y conservar la piel y msculo que parezcan viables con el
objetivo de construir un mun de amputacin de mayor longitud.
I NFECCI ON
La infeccin aguda o crnica que no responde al tratamiento mdico o quirrgico
puede ser indicacin para la amputacin. La gangrena gaseosa fulminante es la ms
peligrosa y suele exigir una amputacin inmediata a nivel proximal, la herida se deja
abierta. La amputacin en infecciones crnicas suele estar indicada porque la
osteomielitis crnica o la fractura infectada han deteriorado ya la funcin.
TUMORES
Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminacin metastsica. El
objetivo de la amputacin es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice.
Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a
ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patolgica. El nivel de amputacin
debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.
LESI ONES NERVI OSAS
La indicacin tras una lesin nerviosa es la aparicin de lceras trficas en un
miembro sin sensibilidad. En los parapljicos y tetrapljicos, la amputacin raramente
est indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie
o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando estn
sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga,
evitando las lceras por presin.
CLASI FICACI ON
Amputaciones cerradas.
La ciruga de las amputaciones tiene ciertos principios bsicos, los ms importantes
son:
Manguito neumtico: Facilita la amputacin. Habitualmente la extremidad se vaca
de sangre envolvindola con una venda antes de inflar el manguito. En las
amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre
de esta forma; la elevacin de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del
manguito.
Nivel de amputacin: Lo determinan las consideraciones quirrgicas. Debe hacerse
a travs de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o
anormal.
Colgajos cutneos: Es importante cubrir el mun con piel buena. La piel del
extremo del mun debe ser mvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos
encajes y prtesis de contacto total la localizacin de la cicatriz no suele ser
importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta
el ajuste de la prtesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prtesis por
tiempo prolongado.
Msculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de seccin del hueso para
que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear
los msculos para obtener un mun adecuado y no demasiado voluminoso.
Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y
cortndolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga
hasta una posicin bien proximal al nivel de seccin del hueso.
Vasos sanguneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un
hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los ms grandes deben ligarse
en duplicado y los pequeos suficiente con una ligadura. Antes de cerrar el mun debe
aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos
sangrantes porque es importante conseguir hemostasia.
Hueso: se deben resecar las prominencias seas que no estn bien almohadilladas
con tejidos blandos y deber rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso,
especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputacin estiloides del radial en
la desarticulacin de la mueca.
Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plstico son muy
satisfactorios, se retiran de 48-72 horas despus de la ciruga.
Amputaciones abiertas.
Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del mun. El propsito es
evitar o eliminar la infeccin de manera que finalmente pueda cerrarse el mun sin
comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las heridas traumticas
graves con destruccin extensa de tejido y gran contaminacin por material extrao.
Hasta que el mun cicatrice finalmente, se administrarn los antibiticos apropiados.
Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutneos y las abiertas
circulares. Las amputaciones con colgajos cutneos invertidos son el mtodo de
eleccin, se permite el drenaje libre de la herida y suele estar lista para el cierre
secundario en 10-14 das sin acortar el mun. Por el contrario la cicatrizacin de una
amputacin abierta circular es muy prolongada y depende del uso de traccin cutnea
constante que tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo del mun y adems
suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la colocacin de
una prtesis.
Amputacin abierta con colgajos invertidos.
Tcnica:
Comenzando a un nivel proximal al de la reseccin sea deseada, preparar los colgajos
cutneos ms largos de lo habitual, es deseable que los colgajos anterior y posterior
sean de igual longitud pero es mejor utilizar colgajos atpicos que amputar a un nivel
ms proximal. Elevar los colgajos en direccin proximal y cortar los msculos justo
por encima del nivel de seccin sea deseado para que se retraigan hasta ese nivel.
Identificar, ligar y cortar los vasos grandes. Identificar nervios grandes, tirar de ellos
suavemente hacia la herida y cortar a un nivel alto con un bistur para que los extremos
se retraigan hasta por encima del extremo del mun. Despus seccionar el hueso y
redondear suavemente su extremo con una lima sea. Aplicar entonces presin con
gasas sobre el extremo del mun, desinflar el manguito neumtico y hacer hemostasia.
Despus pase hilos de sutura reabsorbibles independientes a travs de los bordes de los
colgajos, tejidos subcutneos y fascias en la base de los colgajos. Despus anudar
todos de una vez, invirtiendo los bordes cutneos y creando colgajos enrollados. Luego
coloque una maya de gasas con vaselina sobre el extremo del mun. Colocar
almohadillas de gasa algodonosa sobre el extremo del mun y aplicar venda tubular
estril pegada a la piel mediante adhesivo liquido tambin estril. Despus que el
paciente ha vuelto a la cama aplicar traccin longitudinal de 1.5 Kg al vendaje.
Mantenga durante todo el post-operatorio. Cierre el mun de forma secundaria a los
10-14 das si un tejido de granulacin de buena calidad ha cubierto el extremo del
mun y no hay signos de infeccin.
Con el paciente bajo anestesia general y con la adecuada preparacin desarrolle los
colgajos cutneos con los dedos y quite las suturas. Despus desbride ligeramente los
bordes de la piel y cierre los colgajos con puntos de sutura no reabsorbibles. Inserte
dreno de Penrose, poner apsito y venda tubular limpios y colocar traccin como se
hizo en la primera operacin.
Amputacin circular abierta.
Tcnica:
Inmediatamente distal al nivel deseado de seccin sea corte la piel en forma de circulo
llegando hasta la fascia profunda y dejar que se retraiga. Entonces cortar los msculos
en el borde de la piel retrada. Ligar y seccionar todos los vasos grandes que
encuentre. Despus secciones el hueso a la altura de los extremos de los msculos
contrados. Despus cerrar la amputacin de forma definitiva para obtener un mun
adecuado para una prtesis.
Se puede utilizar uno de estos procedimientos:
Una reamputacin y cerrar a un nivel superior
Revisin del mun
Reparacin plstica del mun
TRATAMI ENTO POST-OPERATORI O
El tratamiento desde el momento en que se completa la amputacin hasta que se coloca
la prtesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un mun de amputacin
resistente y funcional capaz de utilizar una prtesis al mximo. La practica actual
emplea un programa de vendaje blando o el concepto rgido.
VENDAJ E RI GI DO
Consiste en colocar en el quirfano una escayola en el mun al terminar la ciruga.
La deambulacion inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa
teraputico post-operatorio. Esta tcnica evita el edema en el lugar de la operacin, y
esto fomenta la cicatrizacin de la herida y la rpida maduracin del mun. Reducen
el dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con
apoyo.
AJ USTE DE LA PROTESI S TEMPORAL
Tras la aplicacin de un vendaje rgido, la deambulacion sobre un piln y pie protsico
unidos puede iniciarse:
Inmediatamente despus de la ciruga
Pronto cuando se observa una buena cicatrizacin del mun (7-10 das)
Temprano despus de cicatrizar el mun (2-3 semanas)
Tarde, cuando el mun es maduro.
La eleccin del momento optimo de comenzar la deambulacion con la prtesis
depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.
Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrizacin de la herida tras una
deambulacion inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el
apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la deambuilacion el
vendaje rgido debe quitarse a los 7-10 das y revisar la herida quirrgica.
VENDAJ E BLANDO
Cuando el mun se trata de manera convencional tras la ciruga, se aplica un
vendaje estril cmodo teniendo cuidado de que todas las prominencias seas estn
bien almohadilladas. El mun se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente
los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 das.
En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar
colgando el mun sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho
tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no
colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el mun en
abduccin, ni que descanse el mun sobre el mango de una maleta. Estas
precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la
cadera. El vendaje del mun acelera su cicatrizacin, compresin y maduracin.
COMPLI CACI ONES
Hematomas:
Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.
I nfecciones:
Son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica,
especialmente en los pacientes diabticos.
Necrosis:
Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen
reseccion en cua o reamputacin a nivel proximal.
Contracturas:
Deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer
los msculos y movilizar articulaciones.
Neuromas:
Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un
neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido
cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios
limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.
Sensacin de miembro fantasma:
Despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte
amputada todava existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben
someterse a una valoracin psicolgica de paciente.
AMPUTACI ONES DE LA EXTREMI DAD I NFERI OR
Estas se consideran las amputaciones ms importantes debido a que su incidencia es
del 85% de todas las amputaciones realizadas.
En cuanto a su causa:
85% son debidas a enfermedad vascular perifrica con o sin Diabetes
10-12% son de origen traumtico y un
3-5% son de otra ndole
Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta
algunas consideraciones generales:
En primer lugar hay que saber que sta se encuentra unida al tronco por una
cintura sea, cuyas caractersticas anatmicas permiten una gran
maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi todas las
direcciones.
La extremidad inferior desempea mltiples funciones dentro de las cuales tres
son las ms importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha
llamado funcin de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de
gravedad y permite la bipedestacin y la deambulacion o locomocin.
La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.
Adems es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la
realizacin de una amputacin en la extremidad inferior:
Mientras ms distal se realice la amputacin habr mayor posibilidad de
conseguir una rehabilitacin satisfactoria. Por lo cual siempre se preferir
amputar al nivel ms distal posible.
Se debe crear un mun fuerte y dinmico (mun terminal de carga) para que
pueda adaptarse fcilmente a la prtesis.
Es importante tratar de conservar la articulacin de la rodilla, puesto que
brinda mayor estabilidad al paciente y a la prtesis y permite que la extremidad
inferior desempee mejor sus funciones.
El nivel de amputacin determinar el tamao y tipo de prtesis.
Habr un mayor incremento energtico para deambular con una prtesis,
mientras ms proximal se encuentre el nivel de amputacin.
AMPUTACI NES EN LA REGI ON DEL PI E
La amputacin de un nico dedo generalmente no produce alteraciones durante la
marcha y la bipedestacin. Salvo en el caso de amputacin del dedo gordo, que en
ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rpidamente,
producto de la prdida del empuje normal que ofrece ste dedo.
La amputacin del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a
que el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado
por la amputacin.
La amputacin de todos los dedos produce una escasa alteracin en el paso lento
ordinario, pero es incapacitante para la marcha rpida y cuando se requiere del pie
una cierta aceleracin y elasticidad. Adems interfiere con la posicin en cuclillas y el
acto de ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere ms prtesis que un relleno
para el calzado.
La amputacin transmetatarsiana ser incapacitante en relacin con el nivel de
amputacin; cuanto ms proximal el nivel d amputacin, mayor la incapacidad. La
prdida de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de
palanca) en el extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de
la marcha. De nuevo solo se requerir un relleno para el calzado.
Las amputaciones a niveles ms proximales del nivel transmetatarsiano producen una
considerable torpeza al caminar, debido a la prdida de soporte y del empuje.
Las amputaciones del antepi y mediopi han sido descartadas a favor de otras ms
funcionales de retropi y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, stos
procedimientos estn indicados, especialmente en el paciente diabtico y, con menor
frecuencia, tras traumatismos severos.
La amputacin de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo
acaba con una deformidad residual en equino, debido a la prdida de las inserciones
dorsiflexoras.
La amputacin de Chopart ( a travs de las articulaciones mediotarsianas) puede
producir una severa deformidad en equino varo.
AMPUTACI N PARCIAL DE UN DEDO
Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un
colgajo cutneo plantar largo y otro dorsal corto.
Msculos: Luego de disecar los colgajos cutneos se deben seccionar los
tendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivel de
seccin del hueso.
Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.
Vasos sanguneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de pequeo
calibre.
Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.
Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.
Tratamiento postoperatorio:
vendaje estril durante 12-16 das
retirar puntos: a los 7-14 das en pacientes sanos y en 21-
23 das en pacientes con vasculopata.
No es necesaria la prtesis
Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con
suela de madera.
AMPUTACI N DE LA BASE DE LA FALAGE PROXI MAL
Variacin en los tipos de colgajo:
Posteromedial: Dedo gordo, Hallux o primer dedo del pie.
Dorsal en forma de raqueta: 2.,3.,4. Dedos del pie
Lateral largo: 5. Dedo del pie
DESARTI CULACI N METATARSOFALANGI CA
La desarticulacin metatarsofalngica del hallux es apremiante principalmente en
pacientes con pie diabtico, isquemia u osteomielitis.
Tcnica:
Esta se hace de igual forma que las amputaciones descritas anteriormente realizando
nicamente los siguientes cambios:
Colgajos: stos pueden ser variables, pero, se prefiere un colgajo plantar largo.
Hueso: se va ha seccionar a nivel de la cpsula de la articulacin
metatarsofalngica.
Tratamiento postoperatorio: evitar cargas utilizando muletas de 5-10 das,
utilizar zapato con puntera abierta por el edema, utilizar calzado acomodado
con soporte y suela ancha.
En las amputaciones parciales del pie o en las de mltiples radios se debe dejar un
colgajo libre vascularizado tratando de conservar la mayor cantidad de estructura sea
posible. Estas se realizan sobre todo en pacientes diabticos cuyo pie opuesto est
tambin comprometido.
La amputacin de 2-3 radios laterales a menudo permite un pie con un apoyo
funcional. La amputacin de 2-3 radios mediales en circunstancias especiales puede
permitir un pie con un apoyo razonable bueno y sensible.
AMPUTACI N TRANSMETATARSAL
Tcnica:
Colgajos: plantar largo y dorsal corto
Msculos: seccionar para que se retraigan distal al nivel del hueso, con
excepcin de la capa muscular oblicua plantar que se incluir junto con la
grasa subcutnea en el colgajo plantar.
Nervios y vasos: de igual forma que en otras amputaciones.
Hueso: seccionar transversalmente los metatarsianos en la unin del tercio
medio y el distal.
Tratamiento postoperatorio: relleno para el calzado.
AMPUTACI ONES DEL MEDI O PI E
Existen tres tipos de amputaciones del medio pie:
Amputacin de Lisfranc (tarso metatarsiana)
Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie
Amputacin de Chopart (mediotarsianas)
Causa una severa deformidad equino varo
Amputacin de Pirogoff
En ella se secciona el calcneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la
tibia. Puede producir deformidad equino del calcneo.
El tratamiento y profilaxis de stas deformidades a causa de dichas amputaciones se
consigue de dos formas: seccionando el tendn calcneo e inmovilizando con un yeso el
rea durante 4-6 semanas.
AMPUTACI ONES DEL RETROPI E Y TOBI LLO
Amputacin de Syme:
Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones en los
parmetros siguientes:
Colgajos: se forma un nico colgajo posterior del taln.
Hueso: el nivel diseccin sea se realiza en la tibia y peron dstales, a unos
0.6cms proximales a la articulacin del tobillo centralmente.
Tratamiento postoperatorio: vendaje rgido de preferencia, no ser posible se
puede utilizar un vendaje blando, la deambulacion se debe demorar hasta que la
herida operatoria est bien cicatrizada.
Las dos causas ms frecuentes de fracaso del mun en esta amputacin son debido a:
el desplazamiento posterior de la almohadilla del taln y la necrosis cutnea debida al
excesivo recorte de las orejas de perro.
Esta operacin no es muy recomendable en mujeres porque el mun que se forma es
muy voluminoso y poco esttico.
La prtesis utilizada en esta amputacin consiste en una calzoneta de plstico, con una
ventana medial desmontable para permitir el paso del extremo distal del mun a
travs de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo slido almohadillado en el taln.
Amputacin de Syme modificada:
Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando nicamente en que la amputacin
del hueso se realiza a 1.3 CMS de la articulacin del tobillo.
Amputacin de Syme en dos tiempos:
Esta se realiza en pacientes con infeccin
grave del antepi y en diabticos con gangrena o infeccin del antepi que no responde
al tratamiento.
Amputacin de Boyd:
En esta se realiza una astragalectomia con desplazamiento
anterior del calcneo y una artrodesis tibio-calcnea.
AMPUTACI ONES DE LA PI ERNA
Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquemicos y las hechas en
miembros isquemicos. Ambas varan nicamente en la construccin del colgajo cutneo
y en la tcnica de estabilizacin de los msculos.
AMPUTACI ONES EN MI EMBOS NO I SQUEMI COS
El nivel ideal de stas amputaciones es en la unin msculo-tendinosa del msculo
gastrocnemio. El tercio distal de la pierna no es conveniente porque los tejidos estn
poco vascularizados y la cubierta de tejido blando es escasa.
La longitud ideal del nivel de seccin sea es de unos 2.5cms de hueso por cada 30cms
de altura. En el adulto se recomienda una seccin entre 12.5-17.5cms de longitud del
hueso; niveles de seccin inferiores a 8.8cms no son tan funcionales y en esos casos se
recomienda extirpar todo el peron junto con la masa muscular para que el mun
pueda ajustarse con ms facilidad en la prtesis.
Tcnica:
Se realiza como toda amputacin siguiendo las siguientes variantes:
Colgajos: se debe formar un colgajo anterior y uno posterior de igual longitud
dstales al nivel de seccin sea.
Msculos: se deben cortar unos 6cms dstales al nivel de seccin del hueso
Vasos: se deben ligar doblemente
Hueso: seccionar al nivel deseado y redondear
Miodesis a tensin: proceso por el cual se suturan al hueso los msculos
cortndolos transversalmente bajo una tensin fisiolgica.
Mioplastia: los msculos se suturan al tejido blando, como a los grupos
musculares opuestos o la fascia.
Cierre: se afrontan y cierran los colgajos con puntos sueltos no reabsorbibles.
AMPUTACI N DE MI EMBROS ISQUEMI COS
La tcnica es similar a la anterior con las siguientes diferencias:
Colgajos cutneos: se realiza uno posterior grande y uno anterior pequeo. Los
colgajos posteriores son amplios debido a que el riego sanguneo de la piel de
esta regin es mejor que en la cara anterior y anterolateral de la misma
Msculos: se seccionan distalmente en la cara posterior y proximales en la
anterior.
Miodesis y mioplastia: estn contraindicadas en ste tipo de amputaciones
puesto que tienden ha comprometer el riego sanguneo que en estos pacientes ya
es precario.
DESARTI CULACI N DE LA RODI LLA
Existen tres tcnicas para realizar ste procedimiento:
TCNI CA DE BATCH, SPI TTLER Y Mc FADDI N
Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto
TCNI CA DE MAZET Y HENNESSY
Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior ms corto elaborando una
incisin cutnea en boca de pez
TCNI CA DE KJ BLE
Se elabora un colgajo medial y uno lateral.
AMPUTACI ONES DEL MUSLO
Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquemicos y
en miembros isquemicos. Las tcnicas se realizan en la misma forma que la s descritas
en la seccin de amputaciones de la pierna.
MI EMBRO SUPERI OR
El miembro superior se articula con el tronco a travs de una cintura escapular y se
divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza
por su considerable movilidad.
AMPUTACI ONES DE LA EXTREMI DAD SUPERI OR
En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe
conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio
clnico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputacin.
La mano es de manera incuestionable el segmento ms importante de la extremidad
superior. La funcin de los muones de amputacin se reduce de forma progresiva al
subir el nivel de la amputacin.
AMPUTACI N DE LA MUECA
Amputacin transcarpiana
Desarticulacin de la mano
Estos dos tipos de amputacin son preferibles a la amputacin a travs del antebrazo,
porque, debido a que no se modifica la articulacin radiocubital, se conserva la
pronacin y la supinacin; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe
hacerse todo lo posible por conservarlos.
AMPUTACI N TRANSMETACARPIANA
Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto en proporcin 2-1.
disecar los colgajos en direccin proximal hasta el nivel de seccin sea.
traccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en direccin distal,
cortarlos y dejarlos retraerse al antebrazo.
identificar los tendones de flexores y extensores de la mueca, liberar sus inserciones
y separarlos en posicin proximal al nivel de seccin sea.
identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar
de ellos y cortarlos bastante proximal.
proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital.
cortar los huesos con una sierra.
limar los bordes rugosos.
anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera de
conservar el movimiento activo de la mueca.
cerrar el tejido subcutneo y la piel del extremo del mun con puntos sueltos de
material no reabsorbible.
colocar un drenaje para drenaje por aspiracin.
DESARTI CULACI N TRANSCARPI ANA
Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto, pueden formarse tambin
colgajos atpicos.
Levantar los colgajos cutneos, tejido subcutneo y fascia en direccin proximal a la
articulacin radiocarpiana.
Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar de ellos suavemente en forma
distal y cortarlos.
A un nivel proximal cortar los tendones y permitir que se retraigan hasta el
antebrazo.
Se hace una incisin circunferencial en la cpsula articular d la mueca para
completar la desarticulacin.
Resecar la apfisis estiloides radial y cubital y limar los extremos cruentos de los
huesos.
cerrar los colgajos cutneos sobre los extremos de los huesos con puntos sueltos no
reabsorbibles.
AMPUTACI ONES DEL ANTEBRAZO
(Por debajo del codo)
En las amputaciones a ste nivel es deseable conservar la mayor longitud de
extremidad posible.
Cuando la articulacin de la extremidad superior est muy afectada, es menos probable
que curen bien las amputaciones a travs del tercio distal, que las realizadas a un nivel
ms proximal, debido a que la piel ms distal suele ser ms delgada y tiene menos
tejido subcutneo; tambin los tejidos blandos a nivel ms distal se componen
bsicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones.
Por esta razn en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputacin en la
unin de los tercios medio y distal del antebrazo.
En las amputaciones a travs del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un
mun muy pequeo por debajo del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputacin a
travs del codo. Es muy importante conservar la articulacin del codo.
AMPUTACI N DEL ANTEBRAZO DI STAL
Formar dos colgajos cutneos anterior y posterior iguales (la longitud de cada uno
debe ser mas o menos igual a la mitad del dimetro del antebrazo a nivel de la
amputacin)
Retirar los colgajos cutneos junto al tejido subcutneo y fascia profunda proximal
al nivel de seccin del hueso.
Pinzar, ligar dos veces y cortar las arterias radial y cubital proximal al nivel de
seccin sea.
Identificar los nervios radial, cubital y mediano, tirar de ellos suavemente y cortarlos
para que se retraigan bastante proximales al extremo del mun.
Cortar transversalmente los msculos distal al nivel de seccin del hueso.
Cortar el radio y el cbito tambin de forma transversal y limar todos los bordes
agudos de sus extremos.
Cerrar la fascia profunda con suturas reabsorbibles finas.
Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.
AMPUTACI N DEL TERCI O PROXI MAL DEL ANTEBRAZO
Formar colgajos cutneos anterior y posterior de igual longitud. Rechazar
proximalmente la fascia profunda y colgajos cutneos
Ligar dos veces y cortar los vasos principales.
Identificar los nervios mediano, cubital, y radial; Tirar de ellos y cortarlos proximal
al nivel de seccin sea.
Cortar los msculos de forma transversal y alisar los bordes cortados.
Seccionar el radio y el cbito de forma transversal y alisar los bordes cortados
Cerrar con puntos sueltos de sutura reabsorbibles la fascia profunda y con sutura no
reabsorbible los bordes de la piel.
Colocar por debajo de la fascia un drenaje.
DESARTI CULACI N DEL CODO
Esta articulacin es un nivel excelente de amputacin porque el encaje de la prtesis
puede agarrarse con fuerza a los cndilos humerales. Se realiza de la siguiente
manera:
Formar colgajos cutneos anterior y posterior iguales. Comenzando proximalmente
a nivel de los epicndilos humerales, extienda el colgajo posterior distal a un punto
situado 2.5cms distal a la articulacin del olcranon y el colgajo anterior hasta un
punto justo distal a la insercin del tendn del bceps.
Levantar los colgajos proximalmente hasta el nivel de los epicndilos humerales y
comenzar la diseccin de las estructuras profundas sobre la cara medial del codo.
Identificar y cortar aponeurosis bicipital
Liberar el origen de la musculatura flexora desde el epicndilo humeral medial
(epitrclea)
Separa la masa muscular distalmente para exponer el paquete neurovascular
que descansa sobre la cara medial del tendn del bceps.
ligar dos veces y cortar la arteria braquial
Tirar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bistur para que se retraiga
2.5 CMS proximal a la lnea articular.
Identificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar.
Identificar el nervio radial, aislarlo y cortarlo bien proximal.
Cortar de forma transversal la musculatura extensora, 6.3 CMS distal a la lnea
articular. Cortar la fascia posterior a lo largo del tendn del trceps.
Seccionar la cpsula anterior de la articulacin hasta completar la desarticulacin y
extirpar el brazo. (dejar intacta la superficie articular del humero)
Llevar el tendn del trceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los msculos
braquial y bceps.
Formar un colgajo delgado a partir de la misma masa muscular extensora unida al
epicndilo, llvelo a la parte medial y suturar los restos de los msculos flexores en el
epicndilo medial.
Cubrir las prominencias seas y los tendones expuestos en el extremo del hmero
pasando suturas adicionales a travs del periostio y del colgajo muscular.
Regularizar los colgajos cutneos para un cierre ajustado y sin tensin, y aproximar
los bordes con puntos sueltos de material no reabsorbible.
Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.
AMPUTACI ONES DEL BRAZO
(Por encima del codo)
Este tipo de amputacin se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado
entre la regin supracondlea del hmero y el nivel del pliegue axilar.
Como en todas las dems amputaciones debe conservarse la mayor longitud del
miembro.
AMPUTACONES DEL AREA SUPRACONDI LEA
Proximal al nivel deseado, formar los colgajos cutneos anterior y posterior iguales,
de une longitud igual a la mitad del dimetro del brazo a este nivel.
Ligar por duplicado y seccionar la arteria braquial proximal al nivel de seccin
sea.
Seccionar los nervios mediano, cubital y radial a un nivel ms proximal, de forma
que sus extremos se retraigan por encima del extremo del mun.
Cortar los msculos del compartimiento anterior del bazo 1.3cms distal a un nivel
deseado de seccin sea para que puedan retraerse a este nivel.
Liberar la insercin del tendn del trceps del olcranon conservando la fascia y el
msculo trceps como un colgajo.
rechazar este colgajo hacia arriba y cortar el periostio del hmero de forma circular
al menos a 3.8cms proximal a la articulacin
Seccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su extremo con una lima.
Recortar el tendn del trceps para formar un colgajo largo, llevarlo cruzando el
extremo del hueso y suturar a la fascia que cubre los msculos anteriores.
Colocar por debajo de este colgajo un drenaje de Penrose.
Cerrar la fascia con sutura reabsorbible fina, y los colgajos cutneos con puntos
sueltos de sutura no reabsobible.
AMPUTACI ONES PROXI MALES AL AREA SUPRACONDI LEA
formar los colgajos cutneos anterior y posterior iguales, con una longitud algo
superior a la mitad del dimetro del brazo a este nivel
Identificar, ligar por duplicado y seccionar la arteria y venas braquiales.
identificar y tirar con suavidad y seccionar a un nivel ms proximal los nervios
principales
Cortar los msculos del compartimiento anterior del brazo 1.3 CMS distal al nivel de
seccin sea para que los extremos seccionados se retraigan a este nivel.
Seccione el trceps 3.8-5 CMS distal al nivel de seccin sea y separe su extremo
proximalmente.
Cortar el periostio en forma circular y seccionar el hmero.
Alisar y aplanar el extremo seo.
Bisele el msculo trceps para formar un colgajo delgado, llvelo sobre el extremo
del hueso y sutrelo a la fascia muscular anterior.
por debajo del colgajo, coloque un drenaje de goma o un tubo plstico
Cerrar fascia con puntos sueltos de sutura reabsorbible.
Recortar los colgajos cutneos para permitir un cierre ajustado y aproximar sus
bordes con puntos sueltos de sutura no reabsobible.
CONCLUSI ONES
La nica indicacin para la amputacin es la falta de riego sanguneo en un
miembro afectado o lesionado en el cual el dao es irreparable.
Hay dos tipos de tcnicas para realizar amputaciones: las cerradas, que son aquellas
en las cuales los colgajos cutneos se afrontan
Es importante realizar las amputaciones al nivel ms distal posible para obtener una
mejor adaptacin de la prtesis y a nivel de miembro inferior se debe hacer lo posible
por conservar la articulacin de la rodilla puesto que niveles ms altos requieren
prtesis muy pesadas y difcil de maniobrar. adems se debe procurar mantener las
funciones de los miembros que estos realizan, a saber:
apoyo o soporte en palanca para el resto del cuerpo
mantenimiento del equilibrio y fuerza de gravedad
bipedestacin y deambulacion o locomocin
RECOMENDACI ONES
Tratar de manera correcta, oportuna y eficaz las lesiones vasculares perifricas con
el fin de evitar complicaciones que lleven a tomar decisiones que afecten la vida
rutinaria del paciente psicolgica y fsicamente.
Hacer conciencia en el paciente diabtico de las consecuencias que trae la
suspensin del medicamento y la incidencia de complicaciones como son gangrenas,
ulceras, traumas que pueden llevar a la indicacin de una amputacin, sino que se
evitan o corrigen a tiempo.
Es imprescindible que a todo paciente que se le ha realizado una amputacin se le
brinde el apoyo psicolgico y fisioteraputico oportuno, puesto que ello desempea un
papel fundamental de la adaptacin del paciente.