AMENORREA

Cualquier alteracin de los ciclos menstruales ya sea primaria o secundaria se debe a una
alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario
Amenorrea describe ausencia completa de menstruacin o sangrados menstruales durante ms de
6 meses en ausencia de embarazo. a amenorrea primaria se define como la ausencia de
aparicin de la menstruacin a los!6 a"os de edad# y la amenorrea secundaria como la ausencia
de per$odos durante al menos 6 meses si el paciente ha tenido previamente per$odos normales% y
de !& meses si tiene precedentes de oligomenorrea.
LAS CAUSAS DE LA AMENORREA
Nivel 1 hipotalmico
Cong'nita - (l s$ndrome de )allman
Adquirida - hipfisis s$ndromes de descone*in tallo +craneofaringioma por ejemplo,%
p'rdida de peso e*cesiva% ejercicio e*cesivo% la radioterapia craneal
Nivel 2 pituitaria
-umor - prolactinoma% tumor no funcional
.nfarto - /$ndrome de /heehan
.nfeccin - tuberculosis
0adioterapia% cirug$a
Nivel 3 ovrico
(l s$ndrome de ovario poliqu$stico
.nsuficiencia ovrica +menopausia precoz,
(l s$ndrome de ovario resistente
agenesia1disgenesia 2vrica
3uimioterapia10adioterapia y cirug$a
Nivel 4 tero-vaginal
Agenesia uterina
4eminizacin testicular
5imen imperforado
(l s$ndrome de Asherman
0adioterapia
Nivel 5 extrnseca al eje H-P-
-rastornos de -iroides y suprarrenales
(nfermedad sist'mica
4isiolgico6 (mbarazo y lactancia
EVALUACIN DE LA PACIENTE CON AMENORREA
Historia! /e debe tener cuidado al buscar evidencia psicolgica de disfuncin o el estr's
emocional% historia familiar de las posibles anomal$as gen'ticas o diabetes% la presencia de
galactorrea% los s$ntomas de desorden de la tiroides% p'rdida de peso o ganancia% hirsutismo o
s$ntomas de la menopausia
"xamen #sico6 se realiza para e*cluir causas anatmicas. /e deben de buscar estigmas de
condiciones cromosmicas +evaluar el desarrollo de las caracter$sticas se*uales secundarias,. (l
$ndice de masa corporal ser calculado y los signos de virilizacin o hirsutismo puede ser visto. 5ay
que recordar que un paciente joven que presenta con amenorrea primaria puede no ser
se*ualmente activos y por lo tanto% el e*amen vaginal se debe evitar en estos casos% aunque la
inspeccin de los genitales e*ternos debe e*cluir la hipoplasia vaginal o un himen imperforado.
a ecograf$a abdominal puede ser una alternativa 7til para el e*amen p'lvico en pacientes
jvenes.
"xmenes $sicos! con ellos se puede hacer una apro*imacin de lo que le ocurre a la paciente
8 4/5
8 5
8 9ruebas de f+*, tiroidea
8 9rolactina
8 :ltrasonido p'lvico +preferiblemente -;,
%nvestigaciones &uturas6 se realizan con base en las sospechas que nos dan las investigaciones
primarias. (jemplos6
/ospecha de una anormalidad uterina pueden inducir a la histeroscopia y1o laparoscopia.
/i se sospecha hiperandrogenismo% las pruebas para el /29 +aumento de los andrgenos, o las
pruebas para descartar la aparicin tard$a de una hiperplasia suprarrenal cong'nita se debe
realizar% que implica la medicin de testosterona y sus derivados.
/ospecha de prolactinoma- 0<
:na prueba de provocacin con progestgeno es un medio 7til para evaluar el nivel de estrgeno
endgeno y la competencia del tracto de salida% y puede ser realiza despu's de la evaluacin
inicial. /e da acetato de medro*iprogesterona% != mg al d$a durante > d$a,. ?entro de &-@ d$as
despu's de completar el curso% el paciente debe sangrar. /i sangra% la amenorrea es por falta de
estrgenos% si no hay alguna alteracin en el tracto de salida o a nivel endometrial.
CAUSAS
Amenorrea Hipotalmica6 (s un diagnostico de e*clusin.
:na disminucin en la actividad neuronal de An05 conduce a una disminucin de pulsos de la
An05 en la pituitaria. 0educcin en la frecuencia y% posiblemente% la amplitud de los pulsos de
An05 da lugar a la falta de estimulo suficiente para la s$ntesis y la secrecin de 4/5 y 5 por las
c'lulas gonadotropicas de la hipfisis% dando lugar a un grado de hipogonadismo hipogonadal. a
desaceleracin de la frecuencia de impulsos a una tasa de menos de un pulso en & h es suficiente
para prevenir el normal desarrollo del fol$culo y ovulacin.
as causas ms frecuentes son la p'rdida de peso e*cesivo +rapido, y el ejercicio +e*tenuante%
para la produccin de pulsos de An05,. 2tra causa importante de amenorrea es la anore*ia
nerviosa.
Alteraciones a nivel del hipotlamo% como tumores o quistes pueden llevara a que se presente una
amenorrea primaria% esto requiere una evaluacin con una -AC o 0< y remisin al servicio de
neurolog$a.
(l sn'rome 'e (allman se raro +!6 >= ===,% se describe como la ausencia cong'nita de la
produccin de An05 en el hipotlamo B por lo tanto no se producen 4/5 ni 5 a nivel pituitario-.
a (nfermedad es Autosomica 0ecesiva +pueden darse casos en que se da por herencia ligada al
cromosoma C o% incluso% de forma autosmica dominante,% y puede ser visto en asociacin con
anosmia. 9roduce una amenorrea primaria con falta de desarrollo de las caracter$sticas se*uales
secundarias.
(l craneofaringioma es un tipo de tumor de crecimiento lento que suele localizarse en el interior
del crneo% cerca de la hipfisis y del quiasma ptico
Condicione en la pit!itaria"
a hiperprolactinemia resultante de un tumor secretor de prolactina +macro o micro adenoma,
representa apro*imadamente el !>D de amenorrea secundaria y puede presentarse como
amenorrea primaria.
a prolactina es la 7nica hormona pituitaria a estar bajo el control negativo por su regulador
hipotalmico factor inhibidor de prolactina +9.4,. (l factor inhibidor es un factor dopaminergico esto
ha permiti dar e*plicacin de por qu' las acciones de algunos frmacos tienen efecto sobre la
secrecin de prolactina. ?rogas que inhiben la secrecin de la dopamina en el hipotlamo pueden
producir amenorrea mediante el aumento de los niveles circulantes de prolactina debido a la
desinhibicin pituitaria% esto ocurre cuando los pacientes se tratan con una variedad de
medicamentos anti-dopamin'rgicos y tambi'n despu's del uso de otros agentes comunes
incluyendo la cimetidina% metildopa y metoclopramida.
Alrededor del !=D de los pacientes con hiperprolactinemia y amenorrea tendr un macroadenoma.
(s importante un rpido ?* de estas lesiones% ya que puede e*pandirse y causar da"o a los
nervios pticos en el nivel del quiasma ptico% el ?* se hace por medio de una 0< con gadolinio.
Algunos macroadenomas y la mayor$a de los microadenomas responder a las terapia con
agentes dopamin'rgicos como la bromocriptina +muy usada pero con altas 0A< gastrointestinales,
y la cabergolina +usada recientem1 sin tantas 0A< gastrointestinales,. os casos resistentes y
macroadenomas algunos se requieren hipofisectom$a.
a pituitaria tambi'n puede ser da"ada por la cirug$a o la radioterapia craneal% con la consiguiente
amenorrea como una caracter$stica del pan-hipopituitarismo.
(l sn'rome 'e )heehan es un infarto pituitario secundario a una hemorragia posparto +por la
p'rdida de sangre se produce un infarto en la hipfisis% la cual se encontraba mas ricamente
vascularizada durante el embarazo,% 5oy en d$a es poco com7n.
Deordene o#rico6 la principal causa es el /29
)n'rome 'e vario Poli*ustico6 hace a"os antes de que e*istier la (co-;% el diagnostico se
hac$a por cl$nica mirando que las mujeres tuvieran6 obesidad% oligo 1 amenorrea% hirsutismo y
acn'% hoy en d$a esto solo se ve como un e*tremo del espectro de este problema. (n muchas
pacientes% los trastornos menstruales y otras manifestaciones del s$ndrome son provocados por
aumento de peso% y pueden ser tratados por la p'rdida de peso y ejercicio. /in embargo% otros
pacientes tienen un hbito corporal normal% pero presentan caracter$sticas tales como
oligomenorrea y la infertilidad.
os pacientes con /29 pueden tener alteraciones endocrinas incluyendo un aumento de la 5 y
de la relacin 514/5% hiperandrogenismo con elevacin total de la testosterona libre y otros
andrgenos% y con una baja cantidad de hormonas se*uales e hiperprolactinemia. -ambi'n e*iste
una fuerte evidencia de resistencia a la insulina% con el riesgo de desarrollo de diabetes de tipo ...
(l papel central del metabolismo de la glucosa desordenado en pacientes con /29 ayuda a
e*plicar el impacto de la ganancia de peso y el '*ito reciente de sensibilizacin con agentes
similares a insulina tales como la metformina en el tratamiento de la /29 relacionados con
oligomenorrea y anovulacin.
(l /29 es una condicin com7n con una variedad de presentaciones cl$nicas. Con una (co-; y
una serie de anlisis de endocrinos se puede sacar el ?*.
(l tratamiento depender la presentacin cl$nica. a infertilidad requiere induccin de la ovulacin
con medicacin +citrato de clomifeno% inyeccin gonadotropina% metformina, o quir7rgico +diatermia
ovrica laparoscpica,. /i la fecundidad no se deseada es entonces el -to se centrara en la
regulacin del c$clico menstrual con AC2.
(s importante reconocer que aunque las mujeres con /29 no son generalmente hipo-estrog'nico
con el riesgo de osteoporosis% menstruaciones poco frecuentes pueden conducir a la hiperplasia
endometrial y cncer. 9or tanto% es obligatorio para inducir hemorragias menstruales en pacientes
con amenorrea u oligomenorreas severamente cada E-F meses% incluso si menstruaciones
regulares no son deseados.
#alla ovrica prematura6 (l ovario contiene un n7mero finito de fol$culos primordial% que son para la
mujer Gstore de por vidaH de potenciales ovulatorios. (l n7mero de fol$culos primordiales en este
grupo var$a de individuo a individual% y puede ser agotado por intervenciones m'dicas como la
quimioterapia y la radioterapia. 4recuentemente hay una historia familiar en tales pacientes% o
puede haber manifestaciones de enfermedad auto-inmune que conduce a una ooforitis auto-
inmune. Causas raras incluyen la galactosemia +incluso en tratados pacientes, y mosaicismo del
/$ndrome de -urner +que da lugar a la amenorrea primaria o una secundaria temprana,.
(l resultado final de todos estos procesos es la p'rdida de Ireserva ovricaI y la aparicin
temprana de la menopausia. a amenorrea ser precedida por varios a"os de menstruaciones
irregulares o con mayor frecuencia% con sofocos% sudores y otros s$ntomas de hipoestrog'nismo.
Aunque la insuficiencia ovrica se diagnostica como IprematuraI si se produce antes de los F=
a"os.
(l riesgo alto de osteoporosis de aparicin temprana en paciente con falla ovrica prematura%
combinado con los efectos angustiantes de la falta de estrgeno en la salud general y se*ual%
e*igen el uso de terapia de reemplazo de estrgeno en tales pacientes.
)n'rome 'e ovario resistente6 un ovario resistente tiene un n7mero normal o casi normal de
fol$culos primordiales en la biopsia% pero no responder a la 4/5 para el crecimiento del fol$culo y la
ovulacin. (sto genera una falla ovrica prematura. 9oco se puede hacer para inducir la ovulacin%
la inyeccin de gonadotropina es poco probable que provoque una respuesta ovrica y las mujeres
deben tratarse como si tuvieran una falla ovrica prematura.
+genesia,'isgenesia vrica! Cuando no hay desarrollo1 o desarrollo anormal de los ovarios% van
por lo general asociados a las agenesia1disgenesia gonadales.
)n'rome 'e -urner! es una enfermedad gen'tica caracterizada por la presencia de un
solo cromosoma C. Aenot$picamente son mujeres. a ausencia del segundo cromosoma C
determina la falta de desarrollo de los caracteres se*uales primarios y secundarios% esto confiere
a las mujeres que padecen el s$ndrome de -urner un aspecto infantil e infertilidad de por vida.
(*isten muchas manifestaciones de este s$ndrome pero los rasgos principales son6 baja estatura%
piel del cuello ondulada% desarrollo retardado o ausente de las caracter$sticas se*uales
secundarias% amenorrea% coartacin +estrechamiento, de la aorta y anomal$as de los ojos y
huesos.
a condicin se diagnostica ya sea al nacer% a causa de anomal$as asociadas% o en la pubertad
cuando e*iste ausencia o retraso de la menstruacin y se presenta un retraso en el desarrollo de
las caracter$sticas se*uales secundarias.
/e les da -05 para que desarrollen caracter$sticas se*uales secundarias.
"l )n'rome 'e %nsensi$ili'a' +n'rog.nica o 4eminizacin -esticular6 es la EJ causa mas com7n
de amenorrea primaria. /e presenta cuando una persona que gen'ticamente es masculina es
resistente a los andrgenos% como resultado% el individuo tiene algunas o todas las caracter$sticas
f$sicas de una mujer% a pesar de tener la composicin gen'tica de un hombre.
/e divide en dos categor$as6 completo% en el cual la persona tiene una apariencia femenina% e
incompleto% en el cual el grado de ambigKedad se*ual var$a ampliamente de un individuo a otro%
se pueden presentar caracter$sticas masculinas. (l ?*. /e hace por la presencia de amenorrea y
la infertilidad% para las cuales hacen m7ltiples e*menes% en los cuales se encuentra que no tiene
ovario ni 7tero y que presentan test$culos% testosterona en concentracin masculina y el cariotipo
CL. Al nacimiento suelen presentar hernias inguinales% la composicin de las hernias son los
test$culos. /e deben retirar gonadas por riesgo de malignidad.
)n'rome 'e )/0e r% disgenesia gonadal pura% en la que no hay ni malformaciones ni enanismo%
se produce por la delecin del brazo corto del cromosoma L. son cariotipo es F6 CL% pero el
cromosoma L no se e*presa% el fenotipo femenino% hay hipoplasia gonadal +ausencia de
desarrollo se*ual,./on frecuentes los cnceres de ovario +E=D,.
Tratorno del $tero % la #a&ina"
as anormalidades del 7tero o la vagina son relativamente raros cuando todas las causas de la
amenorrea son considerado% pero son ms comunes en los casos de amenorrea primaria.
Aeneralmente las causas cong'nitas dan origen a las amenorreas primarias +agenesia uterina, y
las causas adquiridas dan origen a las amenorreas secundarias +0adioterapia,.
+nromali'a'es 12llerianas! a falta de canalizacin del conducto de <Kller en cualquier nivel dar
lugar a amenorrea primaria. a presentacin depender del nivel en el cual el tracto est
bloqueado.
:n himen imper&ora'o se presenta en una chica adolescente con el desarrollo se*ual normal.
-ambi'n puede tener dolor abdominal intermitente% dificultad en la miccin y una hinchazn
abdominal inferior palpable. (l e*amen revela una membrana abombada% azulada% en el e*tremo
inferior de la vagina. (l -to implica una incisin quir7rgica de la membrana. /i hay obstruccin de
la vagina o el cuello uterino en un ms alto nivel asociado con un funcionamiento normal del 7tero%
a esto se suma la dolorosa distensin de hematocolpos% hematometrio o hemoperitoneo. (n todos
los casos la cirug$a debe ser lleva a cabo para restablecer la continuidad del tracto genital.
+genesia 12lleriana6 /on la &J causas ms com7n de amenorrea primaria luego de la agenesia
gonadal.
:na mujer con amenorrea primaria y sin una vagina aparente puede tener un una ausencia o
hipoplasia 'e la vagina. (l 7tero puede ser normal o puede slo ser rudimentarios 7teros bicornes.
a funcin ovrica% el crecimiento y el desarrollo son normales. (sto tiene una alta asociacin con
otras anormalidades especialmente con el tracto renal +E=D, +0i"n ectpico% agenesia renal%
ri"n en herradura,
anormalidades esquel'ticas +especialmente relacionados con la columna vertebral,+ !&D.,. a
ecograf$a y resonancia magn'tica se puede utilizar para diagnosticar el problema anatmico.
<uchos pacientes con una vagina ausente pueden ser tratados eficazmente por la dilatacin
progresiva mediante el m'todo de 4ranM +uso de dilatadores que puede crear una vagina funcional
en 6-!&s,. (l tratamiento quir7rgico debe reservarse para pacientes en los que el m'todo de 4ranM
es inaceptable% falla o cuando un 7tero bien formado est presente y se puede preservada la
fertilidad. /i el cuello uterino es atr'sicos o hay completa agenesia vaginal% lo ms recomendado
es que no se trate de preservar la fertilidad y sugerir la eliminacin de la estructura <ullerian% y la
construccin de una neovagina. (n este grupo de trastornos tbn se ve la agenesia uterina.
)n'rome 'e 1a0er-3o4itans40-(2ster-Hauser6 es un cuadro cl$nico malformativo debido a
trastornos severos en el desarrollo de los conductos de <Kller% consistente en amenorrea primaria
en pacientes fenot$picamente femeninas% con ausencia de vagina y 7tero% pero con ovarios
funcionantes. /e refiere a un trastorno cong'nito en mujeres en las que los conductos de
<Kller embrionarios no se desarrollan y como consecuencia el 7tero no est presente en el
nacimiento +agenesia uterina,.
(l diagnstico se hace por lo general antes de los &= a"os% por la amenorrea primaria y la
incapacidad de penetracin vaginal. os estudios complementarios que ayudan al diagnstico son
la ultrasonograf$a ginecolgica-abdominal y transrectal% as$ como la 0<.
)n'rome 'e +sherman 6 muestra una condicin caracterizada por la presencia de adhesiones y1o
fibrosis dentro de la cavidad uterina debido a cicatrices. /e puede dar por el pos-parto% un legrado
o secundario a C*. +cesrea% miomectom$a o metroplastia,% o despu's de una infeccin intrauterina
relacionadas con el dispositivo y o a graves infecciones p'lvicas generalizadas. (l sinequias
m7ltiples se ven claramente en cualquiera histerosalpingograf$a o histeroscopia. os pacientes con
s$ndrome de Asherman pueden presentar otros problemas adems de la amenorrea% incluyendo
abortos recurrentes% dismenorrea% hipomenorrea o infertilidad. a base del tratamiento esta en la
histeroscpica con lisis de las adherencias con unas tijeras% diatermia o lser. a insercin de un
?.: o de un Cat'ter de 4oley peditrico puede ayudar a prevenir que las adherencias se repitan.
a posterior estimulacin del endometrio con c$clicos de altas dosis de estrgenos combinados con
progestgenos puede restaurar la menstruacin en la mayor$a% aunque los tratamientos repetidos
se requieren a menudo. ?espu's de este tratamiento% el pronstico es bueno% con tasas de
embarazo de @=-N=D% pero en su mayor$a son embarazos de alto riesgo.
a destruccin del endometrio puede ser tambi'n causada por la tuberculosis% este diagnstico se
realiza mediante la biopsia endometrial o flujo menstrual# el pronstico de embarazo en estos
pacientes es muy pobre. (squistosomiasis uterina es otra causa rara.