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Revista Electrnica
S e p t i e m b r e - N o v i e m b r e
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I SSN 2007 - 3933
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Revista Electrnica
S e m p r i e m b r e - N o v i e m b r e
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I SSN 2007 - 3933
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C O N T E N I D O
Direccin Editorial
MVZ Cert Luis Fernando Martnez Cornejo
Diseo Grfco
Jeniffer Ibarra
Direccin de Arte
Jeniffer Ibarra
Relaciones Pblicas y Ventas
MVZ Clemente Vzquez Snchez
Consejo Editorial
MVZ Jess Paredes Prez
MVZ Esp. MC. Luis Ramn Nolasco Espinosa
MVZ Juan Jos Vzquez Snchez
MVZ Luis Fernando Martnez Cornejo
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C O N T E N I D O
Opiniones y Sugerencias
contacto@remevet.com
REVISIN MDICA PEQUEAS ESPECIES es una publicacin
independiente creada para la educacin continua de los mdicos veterinarios
especialistas en pequeas especies e interesados en el rea.
REVISIN MDICA PEQUEAS ESPECIES, ao 4, No.14
Marzo - Mayo 2013; es una publicacin trimestral editada por Yancui Diseo S. de R.L.
de C.V., Nogal No. 226, Colonia Privada Valle Alto, Monterrey, Nuevo Len, C.P. 64989,
Tel. 81-81040552.
Editor responsable: MVZ Luis Fernando Martnez Cornejo.
Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2012-031416370100-203, ISSN: 2007-
3933 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor.
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Bruno Chvez, Av. Francisco I. Madero 1955 Pte. Edifcio Santos, D-1961, Centro 64000
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2012.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente refejan la postura del
editor de la publicacin.
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imgenes de la publicacin si previa autorizacin de Yancui Diseo S. de R.L. de C.V.
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I NDI CE
CARDIOLOGA
UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFA EN
LA EVALUACIN DEL PACIENTE CRTICO
HIPOVOLMICO
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NEUROLOGA
UTILIDAD DE LA RADIOTERAPIA PARA EL
TRATAMIENTO DE NEOPLASIAS ENCEFLI-
CAS DE CANINOS EN LATINOAMRICA
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NEUMOLOGA
E DE MA AGUDO DE P UL MN
( a p u n t e s c l n i c o s )
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URGENCIAS
R CP : 1 0 COS AS QUE NUNC A
DE B E S OLV I DAR
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TICA PROFESIONAL
T I C A E N ME DI CI NA
I NT E NS I VA V E T E R I NAR I A
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CARDI OLOG A
UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFA EN LA
EVALUACIN DEL PACIENTE CRTICO
HIPOVOLMICO
Javier E. Rodrguez V., MVZ
Profesor de Cardiologa USFQ
Director Mdico Hospital Veterinario Lucky. Quito-Ecuador
Prctica Privada en Cardiologa
javier_rv3@hotmail.com
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Resumen

La hipovolemia es una causa frecuente de inestabilidad hemodinmica
en la clnica de pequeas especies. Frecuentemente la fase inicial
de la reanimacin hemodinmica consiste en la administracin de
fuidos con la fnalidad de optimizar la precarga, mejorar el llenado
ventricular, el gasto cardiaco y la perfusin tisular. La Presin
Venosa Central (PVC) ha sido empleada universalmente como un
parmetro hemodinmico para guiar la administracin de fuidos
en pacientes crticos, pero actualmente se considera que existe una
pobre relacin entre la PVC y el volumen sanguneo circulante. La
ecocardiografa se ha constituido en una herramienta muy til en la
evaluacin hemodinmica de los pacientes crticos; en este artculo
se revisan los principales parmetros ecogrfcos para la evaluacin
del paciente hipovolmico.

Abstract
Hypovolemia is a common cause of hemodynamic instability in small
animal clinic. Frequently the initial phase in hemodynamic resuscitation
involves fuid administration in order to optimize the preload, improve
ventricular flling, cardiac output and tissue perfusion. The Central
venous pressure (CVP) has been used universally as a hemodynamic
parameter to guide the administration of fuids in critically ill patients,
currently considered that there is a poor relation between CVP
and circulating blood volume. Echocardiography has become a very
useful tool in the hemodynamic assessment of critically ill patients; in
this article we review the sonographic parameters for hypovolemic
patient assessment.
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Introduccin
El trmino hipovolemia hace referencia a una disminucin del volumen
sanguneo circulante, esta disminucin tanto en el compartimento
venoso sistmico como en el compartimento venoso pulmonar
determina una menor presin de llenado y una baja precarga
ventricular, que en consecuencia afecta al gasto cardiaco y la perfusin
tisular; esta infuencia de la precarga sobre el gasto cardiaco puede
evidenciarse en la curva de Frank-Starling (Figura 1). Esta curva
fsiolgica est constituida por 2 partes, una primera parte en la cual
el volumen de eyeccin ventricular est estrechamente relacionado
a la precarga, esto signifca que cualquier cambio en el llenado de los
ventrculos afecta al volumen de eyeccin ventricular en el mismo
sentido, esta es la porcin ascendente de la curva. La segunda porcin
es una meseta en la cual los cambios de la precarga casi no afectan al
volumen de eyeccin. En los pacientes en shock con una condicin
hemodinmica compleja es importante determinar en qu parte de la
curva se encuentran, para decidir si se administran o no ms fuidos.
Figura 1.
Curva de Frank-Starling
11
12
Con frecuencia en las clnicas veterinarias de pequeas especies
atendemos pacientes con variadas patologas que derivan en estados
hipovolmicos e insufciencia circulatoria.
Habitualmente se llega a la conclusin de que los pacientes se
encuentran en shock hipovolmico debido a la presencia de signos
de hipoperfusin (deterioro del nivel de consciencia, taquicardia,
pulso dbil, hipotensin, mucosas plidas, tiempo de relleno capilar
aumentado, extremidades fras), asociados a antecedentes de
prdidas patolgicas de fuidos (ej: prdidas digestivas como vmitos
o diarreas, nefrourinarias, o en terceros espacios) o antecedentes de
trauma con sospecha de prdida de sangre entera por hemorragias
en cavidades.
Existen situaciones en las que resulta objetivo considerar a la
hipovolemia como la principal explicacin fsiopatolgica de la
insufciencia circulatoria. Si bien es cierto que hay situaciones claras
de hipovolemia donde no se debe demorar la reanimacin agresiva
con fuidos, existen situaciones ms complejas donde no est claro
el mecanismo fsiopatolgico del shock, o en las que posterior a la
reanimacin inicial el paciente puede mantener la fuente de prdida
de fuidos y entrar de forma recurrente a un estado hipovolmico,
situaciones en las cuales puede tornarse compleja la decisin de
cuanto fuido administrar.
En otros casos podemos atender pacientes que necesiten ser
reanimados agresivamente con fuidos, pero que posean condiciones
patolgicas como cardiopata, oligo-anuria o hipoalbuminemia
severa, que los hagan susceptibles de presentar complicaciones por
sobrecarga de volumen (ej: edema pulmonar, asctis, efusin pleural).
Estos pacientes demandan un monitoreo ms estrecho para la
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prevencin de estas complicaciones mediante la identifcacin de
signos tempranos de sobrecarga de volumen.
Evaluacin y manejo del paciente crtico hipovolmico
En algunos pacientes se demuestra mediante el laboratorio clnico
estados de deshidratacin por aumento del hematocrito y las
protenas plasmticas totales, o estados de hipoperfusin por
hiperlactatemia. A algunos pacientes se coloca un catter venoso
central y se obtiene una medicin de la PVC con la intencin de
guiar la administracin de fuidos en base a una meta de PVC.
Inicialmente los hallazgos de laboratorio clnico compatibles con
deshidratacin o hipoperfusin respaldan el inicio de la administracin
de fuidos, pero con frecuencia en pacientes en shock llega un momento
de la reanimacin en que se hace necesario otras herramientas de
monitoreo que ayuden a dirigir la terapia efcazmente. La PVC se
emplea frecuentemente como un parmetro hemodinmico para
guiar la reanimacin con fuidos, existe el concepto casi dogmtico
que la PVC baja refeja hipovolemia, mientras que la PVC alta indica
sobrecarga de fuidos. Hoy se conoce que la PVC no es un refejo
preciso del volumen sanguneo circulante y que no predice un
aumento del gasto cardiaco frente a la administracin de fuidos.
Infrecuentemente se realiza una evaluacin hemodinmica objetiva
para demostrar la fsiopatologa del shock.
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La aproximacin teraputica ms frecuente frente a la sospecha de
shock hipovolmico es realizar un desafo con fuidos, que consiste
en la administracin de bolos de fuidos hasta que los signos clnicos
de hipoperfusin se reviertan, hasta que se determine la falta de
respuesta a la terapia, o hasta que se observen signos de sobrecarga
de volumen. Este abordaje, aunque se considera aceptable, nos puede
llevar a cometer muchos errores tanto por la falta o por el exceso
de fuidos administrados, ambos perjudiciales para los pacientes. Por
otro lado en los pacientes con shock sptico pueden coexistir varias
alteraciones hemodinmicas que contribuyen al estado de shock, por
lo tanto la evaluacin de los signos clnicos para determinar cunto y
hasta cuando dar fuidos puede no ser til.
Otro abordaje del paciente con sospecha de hipovolemia consiste en
el anlisis de ciertos ndices que permiten confrmar la hipovolemia
o predecir una mejora hemodinmica y clnica con la infusin de
fuidos, previo a su administracin. Si se establece la necesidad
de reanimar con fuidos, se monitorea su efecto en trminos de
mejora del gasto cardiaco y la perfusin con cada bolo infundido,
y se determina el momento en el cual la administracin de bolos
adicionales no mejoran el gasto cardiaco, lo que signifca que se ha
optimizado la precarga.
Dicho de otra forma, este manejo consiste en tomar decisiones
teraputicas con base en una aproximacin fsiolgica ubicando
al paciente en la curva de Frank Starling. Este abordaje deber
contemplarse cuando el cuadro clnico no sea muy evidente, pues
realizarlo en un paciente muy inestable puede retrasar el inicio de la
terapia. Su principal utilidad es en los casos ms complejos como en el
shock sptico despus de la reanimacin inicial. Para este abordaje la
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ecocardiografa se ha convertido en una herramienta muy til, con la
ventaja adicional de permitir evaluar otros aspectos fsiopatolgicos
del shock.
Determinacin del estatus volmico por ecocardiografa
La ecocardiografa se ha convertido no solo en una excelente
herramienta diagnstica, sino en un medio de monitoreo
hemodinmico muy til para pacientes crticos, con la ventaja de ser
no invasivo y repetible. En particular la ecocardiografa Doppler se
ha constituido en una herramienta valiosa para ubicar al paciente
en la curva de Frank Starling y as determinar con mayor certeza si
es respondedor o no a fuidos, es decir, predecir si el aumento de la
precarga aumentar o no el gasto cardiaco.
Ahora se mencionan los principales parmetros ecocardiogrfcos
que permiten determinar el estado volmico del paciente y su
ubicacin en la curva de Frank-Starling.
Parmetros estticos
Los parmetros estticos se referen a la evaluacin de algunas
mediciones que nos permiten estimar la precarga del ventrculo
izquierdo (VI) o el ventrculo derecho (VD) bajo la condicin de
una precarga ventricular fja. Estos parmetros sern tiles para
determinar una buena respuesta a la reanimacin con fuidos solo
en los casos en los que los cambios compatibles con baja precarga
sean muy marcados (ej: VI hipercintico y con dimetro diastlico
muy disminuido, o vena cava caudal muy pequea y con colapso
inspiratorio completo).
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Anlisis de la dimensin diastlica del ventrculo
izquierdo
El primer anlisis que podemos realizar es la evaluacin del tamao
diastlico de la cavidad interna del VI y su contractilidad, esto puede
evaluarse en un eje corto desde la ventana paraesternal derecha.
Conociendo la apariencia normal del VI se puede de forma subjetiva
identifcar una disminucin de la dimensin interna diastlica (VI
pequeo) y un aumento de la motilidad (VI hipercintico), hallazgos
que son compatibles con baja precarga (Figura 2 y 3).
Figura 2 y 3. Se observa a la izquierda un eje corto del VI en fn de distole,
evidenciando una disminucin del dimetro interno diastlico (pseudohipertrofa).
A la derecha el mismo eje corto del VI en fn de sstole, mostrando una importante
disminucin de su cavidad (hipermotilidad).
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El anlisis que se hace de forma subjetiva consiste en relacionar el
grosor del Septum interventricular y/o de la pared libre del VI con la
cavidad interna, el grosor parietal debe ser aproximadamente 1/4 a
1/3 del dimetro de la cavidad interna (esta relacin es relativamente
constante independientemente del peso del paciente).
Una relacin mayor refeja la disminucin del dimetro de la cavidad
interna, aunque dara la impresin de un aumento de grosor parietal,
a este hallazgo se denomina pseudohipertrofa. El siguiente anlisis
es evaluar la magnitud de la disminucin de la cavidad del VI al fnal
de la sstole. Tambin puede medirse la dimensin de la cavidad
interna del VI en fn de distole y en fn de sstole y se comparan
con los valores de referencia para su peso, de esta forma puede
identifcarse una disminucin de ambas dimensiones, lo que indica
una baja precarga (disminucin de la dimensin diastlica) y un
aumento compensatorio de la contractilidad (dimensin sistlica
ms pequea de lo normal). Estos hallazgos son compatibles con un
pobre llenado del VI (baja precarga) y permiten predecir una buena
respuesta con la administracin de fuidos.
Anlisis de la vena cava caudal en pacientes en ventilacin
espontnea
El dimetro de la vena ava caudal (VCC) puede variar cclicamente
con la respiracin.
Durante la inspiracin en ventilacin espontnea disminuye en mayor
medida la presin intratorcica, lo cual favorece el retorno venoso
sistmico y con ello un mayor vaciado de la VCC, que se observa
como una disminucin de su dimetro.
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Durante la espiracin disminuye el retorno venoso sistmico y
aumenta su dimetro. La VCC puede evaluarse para estimar la PVC y
as deducir la precarga del VD. Esta puede evaluarse en su porcin ms
prxima al diafragma desde la ventana subcostal o desde la ventana
intercostal derecha dorsal (en los ltimos espacios intercostales),
en un corte en el que se le visualice longitudinal. Una VCC que se
observa de dimetro normal y con un colapso completo o superior
al 50% durante la inspiracin es compatible con una PVC 5 mmHg,
una VCC con un colapso inspiratorio aproximado del 50% sugiere
una PVC aproximada de 10 mmHg (Figura 4 y 5), y una VCC dilatada
con ausencia de colapso inspiratorio, con las venas hepticas dilatadas
y derrame peritoneal sugiere una PVC superior a 15 mmHg.
Figura 4 y 5. VCC de la ventana subcostal, a la izquierda la VCC en espiracin
y a la derecha en inspiracin. Se observa una VCC de tamao normal y un colapso
inspiratorio prximo al 50%. Hallazgos compatibles con una PVC aproximada de
10 mmHg.
En trminos generales una VCC muy pequea con colapso inspiratorio
completo es compatible con baja precarga (Figura 6 y 7) y soporta
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la decisin de iniciar o continuar con la administracin de fuidos,
mientras que si observamos una VCC dilatada con ausencia de
colapso inspiratorio (Figura 8 y 9) y venas hepticas dilatadas es
indicativo de una alta presin de llenado ventricular o sobrecarga
de volumen, y una probable falta de respuesta a los fuidos (frente a
estos hallazgos es importante considerar taponamiento cardiaco o
insufciencia cardiaca congestiva derecha).
Figura 6 y 7. VCC vista desde la ventana subcostal, a la izquierda en espiracin
y a la derecha en inspiracin. Se observa una VCC muy pequea y con colapso
inspiratorio completo. Hallazgo compatible con muy baja precarga.
Se puede realizar la evaluacin de la VCC mediante el modo M,
colocando la lnea cursor de este modo perpendicular a la parte de
la VCC donde se observa la mayor variacin de su dimetro. En este
modo se mide el dimetro en espiracin y en inspiracin, y as se
puede obtener el porcentaje de colapso inspiratorio (Figura 10 y 11).
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Figura 8 y 9. VCC vista desde la ventana subcostal, a la izquierda en espiracin
y a la derecha en inspiracin. Se observa una VCC muy dilatada y con ausencia
de colapso inspiratorio. Hallazgos compatibles con una alta presin de llenado
ventricular (PVC 15 mmHg) y falta de respuesta a los fuidos.
Figura 10. Modo M de la VCC, se puede apreciar el dimetro en espiracin y el
colapso inspiratorio superior al 50%. Hallazgo compatible con PVC aproximada de
5 a 10 mmHg.
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22
Figura 11. Modo M de la VCC, se aprecia el dimetro en espiracin e inspiracin,
evidencindose la ausencia de colapso. Hallazgos compatibles con una alta presin
de llenado ventricular (PVC 15 mmHg).
Parmetros dinmicos
Un parmetro dinmico se refere a la medicin de un ndice de
rendimiento ventricular con el corazn sometido a un factor que
modifque transitoriamente la precarga ventricular, este factor puede
ser la ventilacin a presin positiva o la administracin de un bolo
de fuidos (desafo con fuidos). Estos parmetros son los de mayor
utilidad para determinar si el paciente responder favorablemente a
los fuidos.
La presin intratorcica experimenta cambios cclicos durante la
respiracin, sea esta espontnea o por ventilacin a presin positiva.
Estos cambios afectan a todas las estructuras que se encuentran
dentro del trax, incluyendo el corazn, Venas Cavas, Venas
Pulmonares, Arterias pulmonares; por lo tanto el retorno venoso,
23
la precarga y el volumen de eyeccin pueden variar cclicamente
tanto para el ventrculo izquierdo como para el derecho, siendo
mucho ms marcados e identifcables estos cambios en los pacientes
hipovolmicos.
Los pacientes en ventilacin espontnea, durante la inspiracin
experimentan un mayor descenso de la presin intratorcica con
respecto a la presin en la va area proximal (presin atmosfrica),
esto ocasiona un descenso de la presin y expansin de las Venas
Cavas lo que favorece un aumento del retorno venoso hacia el atrio
y el ventrculo derecho (VD) y en consecuencia un aumento del
volumen de eyeccin ventricular.
A la inversa, durante la espiracin aumenta levemente la presin
intratorcica (con respecto a la presin en la va area proximal) y
disminuye el retorno venoso, la precarga y el volumen de eyeccin
del VD. El efecto contrario ocurre en el VI, durante la inspiracin las
venas pulmonares experimentan un descenso de su presin lo que
disminuye el gradiente de presin (diferencia de presin) entre estas
y el atrio y VI, generando una disminucin transitoria del retorno
venoso, precarga y volumen de eyeccin. Lo inverso ocurre durante
la espiracin, el leve aumento de la presin intratorcica incrementa
la presin en las venas pulmonares y con ello se desplaza un mayor
fujo desde estas al atrio y VI, aumentando as el llenado ventricular
y el volumen de eyeccin.

Los pacientes que se encuentran en ventilacin a presin positiva
experimentan una fsiologa ventilatoria diferente, en ellos el aumento
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del volumen pulmonar durante la inspiracin se produce por un
aumento de la presin en la va area proximal por encima de la
presin atmosfrica, generando as el gradiente de presin necesario
para movilizar un fujo de gas desde la va area hacia el alveolo. Este
aumento del volumen pulmonar se genera a expensas de un aumento
de la presin alveolar y de la presin intratorcica. El aumento de
la presin intratorcica durante la inspiracin puede transmitirse al
atrio derecho (disminuyendo la presin de distensin transmural)
y puede colapsar las venas cavas, generando ambos mecanismos la
disminucin del retorno venoso y el volumen de eyeccin del VD.
Por otro lado durante la ventilacin a presin positiva en la inspiracin
tambin aumenta la presin alveolar pudiendo llegar esta a ser
superior a la presin venosa pulmonar e incluso a la presin arterial
pulmonar (Zona 1 de West), induciendo un aumento de la resistencia
vascular pulmonar por compresin de los vasos alveolares (aumento
de la postcarga), contribuyendo as a la disminucin de la eyeccin
del VD.
Esta cada cclica de la eyeccin ventricular derecha es mucho ms
marcada en los pacientes hipovolmicos, y produce un vaciado del
volumen sanguneo en el lecho vascular pulmonar. En el VI durante
la inspiracin en ventilacin a presin positiva en cambio aumenta
el retorno venoso y el volumen de eyeccin, debido al aumento
de la presin en las venas pulmonares (por aumento de la presin
intratorcica), lo que desplaza un mayor fujo de sangre hacia el atrio
y VI, determinando un aumento de la precarga y del volumen de
eyeccin. Hay que considerar que simultneamente cae la eyeccin del
hemicardio derecho y el llenado del lecho pulmonar, por lo tanto en
unos ciclos cardiacos posteriores, durante la espiracin, se presenta
un menor volumen y menor presin en las venas pulmonares (por
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disminucin de la presin intratorcica), afectando as el llenado, la
precarga y volumen de eyeccin del VI.
Es importante recordar que en esta fase ya no se colapsan las venas
cavas, mejorando as el llenado y la eyeccin del hemicardio derecho,
favoreciendo el llenado del lecho pulmonar, lo que aumentar el
volumen de las venas pulmonares y el llenado ventricular izquierdo
unos ciclos cardiacos despus durante la fase inspiratoria.
Variacin cclica de la velocidad del fujo artico o pulmonar
durante la ventilacin a presin positiva
Los cambios cclicos en la eyeccin ventricular se manifestan
clnicamente en los pacientes hipovolmicos que se encuentran
sometidos a ventilacin a presin positiva y pueden evidenciarse
mediante el anlisis de la curva pletismogrfca de la oximetra
de pulso, la evaluacin de la curva de la presin arterial medida
de forma invasiva, y por ecocardiografa Doppler (transtorcica o
transesofgica).
En los pacientes en ventilacin mecnica la curva de la presin arterial
puede mostrar una variabilidad de la presin sistlica y la presin de
pulso entre la inspiracin y la espiracin. Como consecuencia de
un aumento del volumen de eyeccin del VI durante la inspiracin
aumenta en esta fase la presin sistlica y por lo tanto la presin
de pulso. La curva pletismogrfca de la oximetra de pulso es un
equivalente de la curva de la presin arterial sistmica, por lo tanto
tambin puede evidenciarse una variabilidad de la altura de las ondas
de la curva de la oximetra de pulso.
La ecocardiografa Doppler transtorcica puede mostrar estos
26
cambios cclicos en el volumen de eyeccin ventricular mediante
la evaluacin del fujo transvalvular artico o pulmonar con la
modalidad de Doppler pulsado. Esta modalidad muestra un espectro
que representa el fujo sistlico artico o pulmonar, en el cual puede
cuantifcarse la velocidad mxima y la integral tiempo velocidad (ITV).
La ITV equivale a la distancia que recorre un eritrocito durante una
eyeccin en el sitio y ciclo evaluado; esta se mide delineando todo el
perfl del fujo.
El fujo pulmonar puede obtenerse desde la ventana paraesternal
derecha en un eje corto a nivel de la base cardiaca con visualizacin
del tronco principal de la arteria pulmonar, colocando el volumen
muestra a nivel del anillo pulmonar. El fujo artico puede obtenerse
desde una ventana paraesternal izquierda apical en un corte apical
5 cmaras o desde una ventana subcostal, colocando el volumen
muestra a nivel del anillo artico.
Debe procurarse que los movimientos de la pared torcica no
modifquen el corte y la ubicacin del volumen muestra pues esto
afectar la velocidad de los fujos y la interpretacin de los resultados.
Los pacientes hipovolmicos en ventilacin mecnica pueden
presentar un aumento de la velocidad del fujo artico durante la
inspiracin y una disminucin de la velocidad durante la espiracin.
En el fujo pulmonar se observa el efecto contrario (Figura 12). Los
pacientes que presenten una variabilidad de la velocidad del fujo
superior al 12% y una variabilidad de la ITV superior al 20% sern
considerados respondedores a la administracin de fuidos, es decir
que se encuentran en la porcin ascendente de la curva de Frank-
Starling (pacientes precarga dependientes).
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Figura 12. Doppler pulsado del fujo transvalvular pulmonar de un paciente
hipovolmico en ventilacin mecnica. Se evidencia una marcada variacin de la
velocidad del fujo entre la espiracin y la inspiracin (disminucin de la velocidad
en inspiracin y aumento en espiracin). Este hallazgo sugiere una buena respuesta
a la reanimacin con fuidos (paciente precarga dependiente).
Este mtodo dinmico es til en la prediccin de la respuesta a la
administracin de fuidos siempre que los pacientes se encuentren
en ritmo sinusal normal (no es aplicable con ritmos irregulares),
sin esfuerzo inspiratorio espontneo y sin alteraciones de la pared
torcica. El efecto de la ventilacin a presin positiva en cuanto a la
variacin cclica respiratoria del fujo artico ha sido demostrado en
animales, pero solo ha sido validado clnicamente en humanos.
28
Variacin de la Integral Tiempo Velocidad del fujo
artico posterior a un desafo con fuidos
Otra opcin para guiar la terapia de los pacientes en shock consiste
en determinar la ITV del fujo artico previo a la reanimacin
con fuidos y posterior a la administracin de un bolo de 10 ml/
kg; la respuesta esperada en los pacientes hipovolmicos precarga
dependientes (que se encuentran en porcin ascendente de la curva
de Frank-Starling) es el aumento de la ITV del fujo artico con cada
bolo de fuidos administrados, mientras se mantenga este patrn
se mantiene la administracin de fuidos. En el momento en el que
no se identifque aumento de la ITV frente a los fuidos adicionales,
puede establecerse el cese de la reanimacin con fuidos por falta de
respuesta a los mismos, momento en el que se considera optimizada
la precarga.
Figura 13 y 14. Medicin de la ITV del Doppler pulsado del fujo del tracto
de salida del VI. A la izquierda se observa el fujo antes de la administracin de un
bolo de fuidos (ITV 9.73 cm) y a la derecha el fujo posterior al bolo de fuidos
(ITV 13.19 cm). Se puede evidenciar un aumento de la ITV posterior a los fuidos;
indicando un aumento del gasto cardiaco frente al aumento de la precarga.
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Identifcacin ecogrfca de signos de sobrecarga de
fuidos
Otra forma de determinar el fnal de la administracin de fuidos es
por la identifcacin temprana de consecuencias clnicas de sobrecarga
de volumen, esto se refere a la deteccin de acumulacin de fuido
en un rgano vital, como por ejemplo un patrn compatible con
edema pulmonar en la ecografa torcica, o acumulacin de lquidos
en cavidad pleural o peritoneal.
Los pacientes con edema pulmonar presentan un patrn ecogrfco
compatible con sndrome intersticial, el cual se caracteriza por la
presencia de deslizamiento pulmonar y de un artefacto denominado
colas de cometa (bandas hiperecoicas que se extienden verticalmente
desde la lnea pleural a lo largo de todo el haz de ultrasonido y se
mueven junto con el deslizamiento pulmonar). Las colas de cometa
o lneas B son consecuencia del patrn alternante hidro-areo por
debajo de la pleura visceral, presente en el edema pulmonar. La
efusin pleural se observa como un espacio anecoico que separa
los lbulos pulmonares de la pared costal y el diafragma y los deja
suspendidos en el derrame.
La evaluacin de los parmetros ecogrfcos descritos son de aplicacin
prctica, repetible, verstil e inocua para los pacientes crticos, y
permiten una mejor aproximacin a su estado hemodinmico y a la
toma de decisiones teraputicas ms acertadas. Hay que considerar
que no se ha abordado la interpretacin de otros mecanismos
fsopatolgicos de inestabilidad hemodinmica como la insufciencia
miocrdica, el taponamiento cardiaco, la hipertensin pulmonar o
la vasodilatacin. Se sugiere al lector profundizar los temas aqu
expuestos en la literatura correspondiente.
30
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NE UROLOG A
UTILIDAD DE LA RADIOTERAPIA PARA EL TRATA-
MIENTO DE NEOPLASIAS ENCEFLICAS DE CANI-
NOS EN LATINOAMRICA
Henry Benavides
Mdico Veterinario, Director Mdico
Departamento de Neurologa. Clnica Veterinaria Dover
(Bogot- Colombia)
Natalia Celeita
Mdico Veterinario, Jefe Hospital y MV asistente del departamento
de Anestesiologa. Clnica Veterinaria Dover
(Bogot- Colombia)
Rodrigo Sierra
Mdico Veterinario Residente, Departamento de Oncologa. Clnica
Veterinaria Dover
(Bogot- Colombia)
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Resumen
El diagnstico de neoplasias enceflicas en caninos y felinos se
ha incrementado en la ltima dcada en nuestro medio gracias a
mayores conocimientos en neurologa por parte de los Mdicos
Veterinarios y a la mayor disponibilidad de imgenes avanzadas como
tomografa (TM) y resonancia magntica (RM). Esto gener, avances
en modalidades teraputicas como ciruga y radioterapia siendo esta
ltima, especialmente til en aquellos casos en donde la modalidad
quirrgica reviste un riesgo o la localizacin del tumor hace imposible
su extraccin. El presente artculo hace referencia al tratamiento
con radioterapia en 5 pacientes con neoplasias enceflicas, los cuales
fueron tratados con esta modalidad, cuya seleccin se bas en el
diagnstico presuntivo por imagen y localizacin de la misma.

Introduccin
En la ltima dcada, el desarrollo de la neurologa veterinaria en
Colombia ha permitido hacer diagnsticos ms precisos y plantear
modalidades teraputicas ms certeras para estas patologas. Todo
esto es posible, gracias a un mayor conocimiento por parte de
los mdicos veterinarios y a la mayor disponibilidad de imgenes
avanzadas como TM y RM.
En el caso de las Neoplasias enceflicas, la RM nos permite hacer
el diagnstico de la misma, determinar su localizacin (intraxial o
extraxial), nivel de captacin del medio de contraste, grado de edema
peri tumoral y presencia o ausencia de hidrocefalia obstructiva,
permitiendo de esta forma tener un diagnstico tentativo de la
misma y poder determinar cul es la mejor modalidad teraputica y
por ende, predecir cul podra ser su comportamiento y tiempo de
33
sobrevida (Benavides H y col 2011). Figura 1 y 2.


Los tumores enceflicos son relativamente frecuentes en caninos,
presentando una incidencia de 14.5/100.000 perros (Zaf 1977;
Vandevelde 1984). Los tumores primarios del sistema nervioso
central SNC se originan del encfalo, mdula espinal o de los tejidos
que los rodean (meninges). Los secundarios provienen de estructuras
anexas al SNC (crneo, vertebras, regin nasal, nervios craneales o
espinales y de hipfsis), (Collazos, 2010).
Figura 1- RM coronal en T1
con medio de contraste donde
se observa masa extraxial hip-
erintensa con efecto de cola de
rata, compatible con meningioma.
Fuente: Henry
Figura 2- RM en vista, axial en
T1 post gadolinio, donde se obser-
va masa intraxial entre ventrculos
laterales y tercer ventrculo que
capta medio de contraste, Glio-
blastoma
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Dentro de los tumores primarios estn los meningiomas los cuales
son frecuentes en razas dolicocfalas, son de presentacin extraxial,
captan bien el medio de contraste en RM o TM, son de base ancha
y en algunas ocasiones presentan zonas qusticas. Potencialmente
son susceptibles de ser tratados quirrgicamente por ser benignos,
encapsulados y de localizacin extraxial. Sin embargo cuando se
presentan a nivel de la silla turca o en la regin infratentorial, son
muy grandes y no estn bien encapsulados la ciruga no es la mejor
opcin.
Los gliomas son otro tipo de neoplasia enceflica primaria, son
altamente malignos y afectan con mayor frecuencia a perros de razas
braquicefalias, no captan bien el medio de contraste en TM o RM,
son de localizacin intraxial, siendo su exicin quirrgica difcil e
incompleta por no estar bien encapsulados y ser localmente invasivos.
Otro tipo de neoplasia primaria del SNC son los tumores de plexos
coroideos los cuales se localizan en el sistema ventricular siendo su
extraccin quirrgica difcil e incompleta.
Finalmente los tumores hipofsarios pueden extraerse quirrgicamente
cuando su tamao es menor de 10 mm (microadenomas) a travs de
abordaje transesfenoidal, sin embargo los de importancia clnica en
neurologa veterinaria son aquellos cuyo dimetro es igual o superior
a 10 mm (macroadenomas) donde su tamao hace imposible esta
modalidad teraputica (LeCouteur, 2007; Bagley, 2004; Borges et al,
2003; Polizopoulou et al, 2004; Dias, 2010).
Habitualmente las neoplasias enceflicas afectan a perros adultos,
mayores de 5 aos, siendo la edad promedio de presentacin en
nuestro medio de 9.5 aos, valor similar al reportado en otros estudios
35
de 9 (Bagley, 2004;) y 10 aos (LeCouteur, 2007). Los signos clnicos
dependern de su localizacin (supratentorial o infratentorial) y de los
efectos secundarios que ellos generen tales como: edema peritumoral,
hidrocefalia de tipo obstructivo, accidente cerebrovascular ACV
hemorrgico, todos ellos contribuyendo en el aumento de la presin
intracraneana PIC. Sin embargo el signo ms comn de perros con
neoplasias enceflicas son las convulsiones (diferentes estudios han
demostrado que entre el 46% y el 51% de los perros con neoplasias
enceflicas convulsionan) esto como consecuencia de que en muchos
de ellos la localizacin es supratentorial (Montoliu 2012; Bagley 1999).
Como ya se mencion, existen algunas caractersticas de los tumores
enceflicos que hacen difcil o imposible su extraccin quirrgica, sin
embargo los criterios ms comunes para considerar esta modalidad
son: localizacin extraxial, bien encapsulados, pequeos y benignos,
siendo los meningiomas los que mejor se adaptan a estos parmetros
(Bagley 2004).
La radioterapia es otra modalidad teraputica especialmente til en
aquellos casos en donde la ciruga no es posible por la localizacin
del tumor. Puede utilizarse sola o como complemento de la ciruga en
aquellos casos en donde la extirpacin de la masa ha sido incompleta.
La radioterapia convencional con mega voltaje ha demostrado
controlar la progresin del tumor generando destruccin de las
clulas malignas, evitando su crecimiento y reproduccin. Esto
habitualmente se logra, administrando dosis de radiacin fraccionadas
al tejido tumoral lo ms altas posibles, sin que exista dao al tejido
cerebral normal que lo rodea.
El fraccionamiento, es una estrategia utilizada con el fn de evitar la
36
37
necrosis cerebral inducida por la radiacin.
El protocolo utilizado por los autores es realizar 3 sesiones
semanales con 48 horas de diferencia entre una y otra, para un total
de 10 sesiones cada una de ellas de 4Gy (Greys, unidad que mide las
radiaciones que absorbe el tejido) para un total de 40Gy, con esto se
logra aprovechar la capacidad de auto reparacin del tejido cerebral
normal y la prdida de esta capacidad de las clulas tumorales, siendo
la radiacin letal para ellas.
Otra forma de evitar la radiacin de tejido cerebral normal, es
realizar fusin de las imgenes de TM y RM con el fn de obtener
coordenadas precisas del tejido tumoral, las cuales sern procesadas
por ordenador.
Cada sesin de radioterapia requiere de procedimiento anestsico,
lo cual puede llegar a ser estresante en pacientes de edad avanzada
como es el caso de los que desarrollan neoplasia enceflicas, lo cual
implica el desarrollo de tcnicas de anestesia cortas, seguras y de
fcil monitoreo, por ende es conveniente que durante el tratamiento
se evalu la condicin de hgado, rin y corazn (Withrow, 2009;
Ogilvie, 2008; Benavides 2011).
Materiales y mtodos
Durante los ltimos 6 aos han sido tratados 5 pacientes con
radioterapia despus de haber sido diagnosticados con diferentes
neoplasias enceflicas en el servicio de neurologa, imagenologa y
oncologa de clnica veterinaria Dover de Colombia. (Tabla N1 y N2).
En estos pacientes la radioterapia fue la propuesta teraputica a tener
en cuenta ya que la ciruga no era una opcin como consecuencia de
38
la ubicacin del tumor.
Tabla 1.
Resultados y discusin
1.Debido a que los tejidos normales que rodean el tumor experimentan
efectos asociados al tratamiento por radiacin, es importante la
utilizacin de un protocolo seguro que permita que las estructuras
cercanas puedan tolerar la radiacin sin experimentar dao que
comprometa su supervivencia (Bonaguda, 2010) o provocar efectos
tardos que pueden desencadenar manifestaciones clnicas similares
a las originadas por el cncer (Ogilvie, 2008). La TM proporciona
cortes del paciente sin superposicin de estructuras, porque las
imgenes son generadas por el ordenador, siendo extremadamente
39
Tabla 2.
til planifcar el tratamiento quirrgico y/o la radioterapia porque
no hay distorsin de la imagen y la densidad del tejido fsico est
disponible para introducir los datos en el ordenador, sin embargo,
no brinda una mejor diferenciacin tisular ni detalles anatmicos
que la RM, ideal para el estudio en SNC. Para tal fn, se puede hacer
uso de imgenes resultantes de la fusin de TM y RM permitiendo
la localizacin exacta de los hallazgos neoplsicos, pudindose tener
un control local del tumor y disminuir la toxicidad de la radioterapia
(Figura 3).
40
41
2. El fraccionamiento es un protocolo til con el fn de evitar
necrosis cerebral inducida por la radiacin, diferentes estudios para
el tratamiento de neoplasias enceflicas han sido recomendados, sin
embargo, teniendo en cuenta el costo y la baja disponibilidad de
esta modalidad teraputica en nuestro medio el fraccionamiento
recomendado por nosotros es de 10 sesiones de 4Gy para un total
de 40Gy con 48 horas de intervalo entre una y otra sesin, es de
resaltar que de los 5 pacientes tratados bajo esta modalidad las
respuesta al tratamiento han sido exitosas, sin presentar efectos
secundarios a la radioterapia o protocolo anestsico.

3. De los 5 pacientes tratados 3 han tenido diagnstico presuntivo
por imagen de meningiomas; 1 en silla turca, 1 en diencfalo y 1
en cerebelo, de estos, el localizado en silla turca se confrm por
Figura 3- Imgenes fusin de RM y TAC donde el crculo verde indica
masa cerebral a irradiar y el crculo rojo rea de seguridad de tejido ence-
flico perifrica a masa dienceflica. Fuente, Clnica Veterinaria Dover, 2011.
42
histopatologa. Los otros dos pacientes han tenido diagnsticos
presuntivos por imagen de Gliomas estando ubicados 1 en cerebro y
1 cerebelo. Todos reuniendo criterios no quirrgicos por su ubicacin
(Fig. 4-5-6-7-8).
Figura 4- TM axial. Masa
qustica a nivel de la regin de la
silla turca. Meningioma qustico a
nivel de silla turca. Fuente: Henry
Benavides, CVD.
Figura 5a- RM T2 axial, donde
se observa estructura hiperintensa
a nivel dienceflico compatible con
tumor enceflico, Meningioma. 5b
TM de paciente 5 a 4 meses.
43
Figura 5b- RM T2 axial,
donde se observa estructura
hiperintensa a nivel diencefalico
compatible con tumor ence-
flico, Meningioma. 5b TM de
paciente 5 a 4 meses.
Figura 5c- RM T2 axial,
donde se observa estructura
hiperintensa a nivel dience-
falico compatible con tumor
enceflico, Meningioma. 5b TM
de paciente 5 a 4 meses.
4. Los periodos de sobrevida han sido ms largos en los pacientes
con diagnsticos presuntivos por imagen de Meningiomas, 20 meses
para el ubicado en silla turca y 23 meses para el ubicado a nivel
diencefalico. El otro paciente que present diagnstico presuntivo
de Meningioma. a ivel cerebelar, actualmente se encuentra vivo
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(20/X/2013). En relacin a los pacientes con diagnstico presuntivo
de Gliomas, los periodos de sobrevida son ms cortos, 9 meses para
el paciente con diagnostico presuntivo de Glioma cerebral y 9 meses
para el paciente con Glioma cerebelar. Sin embargo de forma global los
periodos de sobrevida de los pacientes con diagnstico de neoplasia
enceflica tratados con radioterapia en nuestro medio ha sido de
15.5 meses muy superior al de otras modalidades teraputicas como
ciruga (1 semana), quimioterapia (5.1 meses) o manejo paliativo (7.8
meses) (Benavides et al 2011).
5. De los 5 pacientes tratados con radioterapia a 2 se les realiz
neuroimagen avanzada de control. Al paciente con diagnstico
presuntivo de Meningioma qustico a nivel de silla turca a los 4 y 12
meses de fnalizada la ltima sesin y al paciente con diagnstico
presuntivo de Meningioma a nivel dienceflico a los 4 y 12 meses de
la ltima sesin (fg. 5). En ambos pacientes se evidenci la mejora
clnica y disminucin del tamao de la masa. La neuroimagen que se
realizo fue TM teniendo en cuenta que ya se conoca la localizacin
previa de la masa, el menor costo y tiempo anestsico en relacin a
RM.
45
Figura 6- RM sagital en T1
post gadolinio, donde se observa
masa en cerebelo, diagnstico
presuntivo: Meningioma. Fuente:
Henry Benavides. CVD.
Figura 7- RM axial en T1 post
gadolinio donde se observa masa
intraxial en forma de dona tempo-
rooccipital derecha, diagnstico pre-
suntivo: Glioma. Fuente: Henry Bena-
vides. CVD.
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Figura 8- Imagen en 3D, post sobreposicin de imgenes de TM y RM,
donde se observa masa cerebelar, sugestiva de Glioma. Fuente: H Benavides.
CVD.
Conclusiones
1. De acuerdo a datos aportados por referencias de otras latitudes
y datos propios de la regin (Benavides, 2011) la radioterapia es til
como tratamiento nico o complementario a la ciruga, permitiendo
mayores periodos de sobrevida frente a otras modalidades
teraputicas.
2. La planeacin de la radioterapia apoyada en las imgenes de TAC
Y RM para el tratamiento de neoplasias enceflicas en perros es
fundamental con el fn de calcular la isodosis y la cantidad de tejido
a irradiar y as disminuir los efectos secundarios por destruccin del
tejido cerebral adjunto al tejido tumoral.
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3. La dosis total en nuestros pacientes (40Gy) es menor a la reportada
por referentes internacionales (48Gy- 52Gy), esto con el fn de
disminuir costos y aumentar disponibilidad, sin entrar en detrimento
de efectividad, siendo los resultados alentadores y similares los
tiempos de sobrevida expuestos en diferentes estudios de centros
especializados en Norteamrica y Europa.
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50
51
NE UMOLOG A
E DE MA AGUDO DE PUL MN
( a p u n t e s c l n i c o s )
Dr. Enrique Ynaraja
Servicios Veterinarios Albeytar
Vall de Uix-Castelln-Espaa
Dr. J. Alberto Montoya
Patologa Mdica - Medicina Interna
Facultad de Veterinaria de Las Palmas de Gran Canaria-Espaa
52
Defnicin
El edema pulmonar es el acumulo de un exceso de lquido extravascular
en el espacio intersticial pulmonar (habitualmente en una primera
fase) y/o alvolos pulmonares.
Etiologa
Esencialmente hay dos grupos de causas para el edema pulmonar
en el perro: causas cardiacas o cardiognicas y edema pulmonar no-
cardiognico.
Pese a que las causas no-cardiognicas son muy numerosas
potencialmente, el edema pulmonar cardiognico es, con mucha
diferencia, el de mayor frecuencia de presentacin en la clnica de
pequeos animales, al menos, en cuanto a las patologas caninas se
refere.
53
Cardiognico (insufciencia cardiaca izquierda)
- Valvulopata mitral: En fases avanzadas, con etapas bruscas de
descompensacin o en casos de ruptura aguda de cuerdas tendinosas
de las vlvulas aurculo-ventriculares.
- Cardiomiopata dilatada.

- Cardiomiopata hipertrfca felina.
- Ductus arterioso persistente: Sin duda, la anomala cardiaca
congnita ms frecuente y que, cuando evoluciona, puede producir
un edema pulmonar agudo.
- Comunicacin interventricular: Menos frecuente por su presentacin
pero, habitualmente, ms peligrosa en su evolucin y consecuencias
hemodinmicas directas.
- Displasia mitral: Se trata de un defecto congnito pero su
fsiopatologa y hallazgos en pruebas diagnsticas son prcticamente
iguales a los de la enfermedad degenerativa mitral con la salvedad de
la edad del paciente.
Txico o Septicmico
- Septicemia.
- Endotoxinas: Algunos casos de toxiinfecciones alimentarias o
infecciones intestinales, puede desencadenar de forma indirecta un
edema pulmonar agudo.
54
55
- Intoxicaciones (serpientes y anfbios): El veneno de algunos ofdios
y de ciertos sapos o lagartos puede producir un cuadro de alteracin
de la permeabilidad capilar y desencadenar un edema pulmonar
agudo en los animales afectados.
- Uremia.
- Pancreatitis: esencial en pancreatitis aguda severa y en hemorragia
pancretica aguda.
Neurgeno
- Traumatismo craneal.
- Crisis convulsivas repetidas: En status epilepticus.
Hemtico
- Shock hemorrgico.
- Coagulacin intravascular diseminada.
- Embolismo (tromboembolismo) pulmonar.
Sobrehidratacin
- Sobreperfusin de soluciones cristaloides (en gatos es ms probable
que se produzca que en perros que admiten volmenes mayores y
velocidades mayores- en la perfusin de fuidos intravenosos).
56
Inmunolgico
- Shock anaflctico.
- Transfusiones sanguneas reacciones transfusionales-.
Respiratorio
- Toxicidad por oxgeno yatrognico: Ventilacin con oxgeno al 100%
durante periodos de tiempo relativamente prolongados.
-Se considera seguro hacer esta ventilacin con un 40%
mximo de concentracin de oxgeno.
- Inhalacin de humo o de gases txicos (cloro, amoniaco).
- Neoplasias pulmonares.
- Neumona y bronquitis.
- Obstruccin vas respiratorias altas (braquicfalos).
- Drenaje pleural rpido demasiado rpido-, en la prctica y con las
tcnicas de drenaje adecuadas es prcticamente imposible producirlo
ya que la velocidad de vaciado a travs de un tubo de drenaje habitual,
es sufcientemente lenta como para que no se produzca un edema
pulmonar por presin negativa brusca y profunda.
Hipoproteinmico (causas complicantes de un edema
pulmonar)
57
- Enfermedad heptica: dfcit en la sntesis proteica albmina-.
- Sndrome nefrtico y nefropatas con prdida de protenas
-albuminuria-.
- Enteropatas severas y sostenidas crnicas- con prdida de
protenas.
Otros
- Electrocucin: Descargas elctricas impacto de un rayo, morder
un cable elctrico, cortocircuitos en equipos elctricos en casa o en
la calle-.
- Golpe de calor.
Fisiopatologa
- Aumento de la presin hidrosttica capilar pulmonar: La presin
hidrosttica en el interior de los capilares pulmonares es demasiado
elevada y hay tendencia a que los fuidos salgan de dichos capilares
debido a este exceso de presin.
Figura 1: Marcada congestin res-
piratoria; puede apreciarse el acumu-
lo de sangre, el aspecto hemorrgico
del tejido pulmonar y, en la superfcie
de corte de las vas respiratorias
(bronquios y bronquiolos), la presen-
cia de espuma.
58

Figura 2: La formacin de espuma,
tpica en el edema pulmonar, impide
una correcta ventilacin e intercam-
bio gaseoso. Esta espuma, presente
en las vas respiratorias altas, bajas y
en la luz alveolar, es prcticamente
imposible de aspirar con una sonda
externa.
Figura 3: En los casos ms avan-
zados, puede apreciarse un edema
de mucosa en las vas respiratorias
altas (se aprecia una mucosa bril-
lante, con aspecto gelatinoso en la
trquea y la presencia de lquido libre
en la luz de bronquios y trquea; en
este caso una espuma blanquecina
con restos de sangre.
Figura 4: Casos ms severos
muestran, como en esta imagen, una
luz traqueal completamente ocupada
por fuido espumoso del edema pul-
monar.
59
- Aumento de la permeabilidad microvascular: Aunque la presin
hidrosttica y la osmtica sean normales a ambos lados de los
capilares pulmonares, hay una modifcacin de su permeabilidad que
permite que sin necesidad de modifcar las presiones, los fuidos
atraviesen la membrana capilar de forma anmala.
- Dao endotelial: Realmente se trata de una causa o consecuencia
del aumento de la permeabilidad capilar.
- Disminucin del gradiente de presin osmtica transmembrana:
Bsicamente se trata de la prdida de presin osmtica en la sangre;
disminuye la albmina y con ello disminuye la presin para mantener
los fuidos dentro de los capilares, al perderse esa presin, los fuidos
salen de los capilares y se acumulan en los tejidos pulmonares.
- Obstruccin linftica: Produce un aumento de la presin hidrosttica
capilar y la hipertensin en vasos linfticos facilita el acumulo de
fuidos en tejidos pulmonares y la salida de los mismos, desde los
vasos linfticos, a los tejidos circundantes.
- Ex vacu o por reexpansin: Realmente se trata de una situacin
especial y se produce de forma espontnea en sndromes de
aplastamiento y en drenajes torcicos inadecuados.
Las causas anteriores generan en el paciente:
- Salida de lquido de los capilares.
- Paso de fuidos al espacio intersticial pulmonar.
60
- Paso de fuidos a la luz alveolar.
Insufciencia respiratoria
- Hipoxemia hipoxia-.
- Hipercapnia - aumento de la presin parcial de dixido de carbono
(co2), medida en sangre arterial, por encima de 46 mmhg (6,1 kpa)-.
- Acidsis respiratoria.
Sintomatologa
- Aparicin brusca y repentina edema agudo de pulmn-.
- Taquipnea: Es el trmino usado para describir un aumento del
ritmo respiratorio.
- Oligopnea -reduccin de la capacidad de la ventilacin pulmonar-
Respiracin superfcial con poco volumen de aire en cada inspiracin.
Figura 5: Puede apreciar que la
luz alveolar (debera estar sin te-
ir, de color blanco al estar, natu-
ralmente, vaca) est ocupada por
un material amorfo rosado (es-
trellas) homogneo: es un edema
pulmonar alveolar.
61
- Disnea: Difcultad respiratoria.
- Ciclopnea (cheyne-stokes): Un ciclo de 4-5-6 respiraciones rpidas
seguido de un ciclo de apenas 1-2 respiraciones muy lentas, incluso
hay una fase breve de parada respiratoria, despus, de nuevo, vuelve
un ciclo de respiraciones rpidas.
- Ansiedad estrs por difcultad respiratoria-.
- Inquietud.
- Agotamiento respiratorio.
- Ortopnea: Posiciones facilitadoras de la ventilacin.
Figura 6: La difcultad respiratoria
acusada, brusca, sostenida y de in-
tensidad creciente que empeora con
el estrs o el movimiento y cualquier
esfuerzo fsico, es el sntoma ms evi-
dente del edema agudo de pulmn.
62

Perro: no se echa, queda en pie o sentado con abduccin
de codos, cabeza extendida sobre el cuello, boca abierta,
lengua fuera: se facilita la entrada y salida de aire de los
pulmones.
Figura 7: Podemos ver a este
paciente sentado, rehsa tumbarse
pese a estar agotado, con los codos
separados de la cavidad torcica,
la cabeza extendida y haciendo un
mximo esfuerzo por ventilar sus
pulmones.
Figura 8: Un caso similar con
los codos en abduccin, en la
estacin, sin tumbarse, la cabeza
extendida, la boca abierta y la
lengua fuera: la postura idnea
para facilitar la ventilacin.
63
Gato: decbito esternal con abduccin de codos,
cuando abren la boca y sacan la lengua es que estn en
una situacin realmente muy grave con severa disnea,
no son tan extrovertidos como los perros manifestando
sus difcultades de ventilacin y respiracin.
- Tos dbil y hmeda.
- Espuma sanguinolenta nasofarngea.
- Expectoracin con sangre.
- Cianosis de mucosas explorables.
- Hipoxemia: Disminucin del contenido en oxgeno de la sangre
(presin parcial de oxgeno en sangre menor de 80 mmhg).
- Hipoxia: Todo el organismo o alguna parte del mismo tiene
concentraciones bajas de oxgeno.
- Obnubilacin.
- Mareo-sncopes: Prdida de la propiocepcin, del tono postural y
de la consciencia.
- Aturdimiento.
- Estertores pulmonares hmedos.
- Insufciencia respiratoria.
- Asfxia y muerte.
64
Suele aparecer historial respiratorio o cardiognico previo.
Diagnstico
- Sintomatolgico:
Taquipnea sbita inexplicable.
Estertores pulmonares hmedos auscultacin-.
Distrs respiratorio severo.
Mucosas cianticas (si podemos usar un pulsioxmetro:
hipoxemia marcada).
Figura 9: En casos terminales, podemos comprobar que tras perder la
consciencia se produce un cuadro de parada respiratoria, seguida de parada
cardiaca y la muerte del paciente. Al cesar los esfuerzos respiratorios, es ha-
bitual que aparezca espuma procedente del edema en las fosas nasales y en
la cavidad oral.
65
Signos radiolgicos
- Aumento de la densidad radiolgica pulmonar con un patrn de
densifcacin de tipo alveolar, pueden aparecer broncogramas de aire
y densifcaciones lobares completas.
- Estos cambios radiolgicos pueden ser diferidos del cuadro clnico,
pueden aparecer 24 horas despus.
- En la mayora de los casos y con la salvedad de que puedan hacerse
radiografas con el paciente en la estacin en pie- y disparo horizontal,
no es prudente el estrs de la sujecin para la radiografa y, mucho
menos, el decbito lateral para hacer el disparo, debe considerarse
una prueba diferida que se realiza en pacientes estables o estabilizados
con tratamiento inicial de urgencia.
Figura 10: Se aprecia una densifcacin de tipo alveolar en el rea caudal
(en ocasiones es dorsal y en muchos casos es caudo-dorsal), aunque puede
ser sospechosa de neumona, la clnica del paciente junto con la imagen, nos
permite hacer un diagnstico presuntivo de edema pulmonar.
66
Datos previos cardio-respiratorios
- En muchos casos s es posible hacer un ecg en la estacin minimizando
el estrs de la exploracin y ese ecg puede aportar valiosa informacin
diagnstica, por ejemplo, en casos de cardiomiopata dilatada canina.
manejo de la urgencia.
Tratamiento inmediato
- Ansiolticos, sedantes y narcticos:
Morfna 0,1 mg/kg/6 horas, sc.

Figura 11: Un ECG puede tomarse en la estacin, con un nivel mnimo
de estrs para el paciente y en casos en que el origen del edema sea car-
diognico, puede aportar valiosa informacin diagnstica en el manejo de la
urgencia.
Reduce disnea difcultad respiratoria- y ansiedad estrs-
Bradipnea produce descenso de la frecuencia respiratoria,
67
Buprenorfna 0.01 Mg/kg/iv-sc.
Acepromazina 0,1 mg/kg/sc (solamente en los gatos, es mejor no
usarla en perros porque puede ser demasiado hipotensora).
Diazepam 0,25 mg/kg/iv-rectal. Puede usarse en combinacin con la
morfna.
Buprenorfna + acepromacina/iv-sc (perros pero es preferible usar
benzodiazepinas con los opiceos ya que producen menos depresin
en el paciente).
permite la ventilacin y el descanso de los msculos respi-
ratorios- y batipnea aumento en la profundidad de la respi-
racin: aumento del volumen de aire introducido en cada
inspiracin-.
Dilata vascularizacin esplnica (saca sangre de la circu-
lacin pulmonar).
La morfna es la primera eleccin en el tratamiento del ede-
ma agudo de pulmn y todas las dems alternativas sedantes
y ansiolticas son tiles pero menos efcaces.
Es frecuente que los pacientes vomiten con la primera dsis
a los 5 minutos de la inyeccin SC; hay que estar preparado
para ello-.
68
Buprenorfna + diazepam/iv (perros).
Oxgeno
Ventilacin artifcial
Peep: ventilacin con presin positiva al fnal de la espiracin. Exige
el uso de capnmetro y oxmetro para monitorizar la ventilacin.
La ventilacin artifcial en un edema pulmonar exige varias
consideraciones esenciales:
1. Debe hacerse peep; es decir, al fnal de la espiracin, los alvolos
Figura 12 a, b y c: En un edema pulmonar la primera medida de ur-
gencia y de mximo apoyo a la ventilacin del paciente, es el suministro de
oxgeno minimizando el estrs. Debe usarse un fujo de oxgeno al 100%, con
un volumen de entre 2 y 12 L/minuto en funcin del tamao del paciente
y puede suministrarse mediante un tubo dirigido hacia las fosas nasales y
tan cerca de ellas como sea posible, un collar isabelino con un plstico en su
parte craneal (collar de Crowe) o una mascarilla facial.
69
no deben vaciarse por completo, debe quedar una pequea cantidad
de aire dentro, de forma que sus paredes no se queden pegadas por
efecto del lquido del edema.
2. Debe hacerse bajo sedacin profunda o, habitualmente, bajo
anestesia general ligera; es imprescindible que haya un tubo
endotraqueal del tamao adecuado y con neumotaponamiento que
permita la oclusin hermtica de las vas respiratorias.
3.Debe hacerse controlando el nivel de co2 al fnal de la espiracin:
necesitamos un capnmetro o capngrafo disponible.
4. No es imprescindible pero es muy recomendable, controlar de
forma indirecta la presin parcial de oxgeno en sangre, un oxmetro
de pulso nos resulta muy til para comprobar la efcacia de la
ventilacin artifcial.
5. La ventilacin artifcial no debe hacerse un largo periodo de tiempo
con oxgeno al 100%; debemos poder usar una concentracin de
oxgeno del 40% para esta ventilacin.
6. La ventilacin artifcial modifca los parmetros hemodinmicas
de forma intensa y profunda, es muy recomendable, contar con un
monitor de ecg y de presin sangunea no invasiva (nibp) en los casos
en que usamos ventilacin artifcial durante un periodo de tiempo
relativamente prolongado.
70
Controlar o suspender lquidos intravenosos
Volumen mximo de 20 ml/kg/da como mantenimiento, al menos,
hasta corregir y eliminar la causa del edema en el caso de que no
sea cardiognico. Elegir fuidos pobres o libres de sodio (fsiolgico
hipotnico o dextrosa 5%).
Diurticos
Furosemida: 4 mg/kg/2 horas, iv, especialmente til si el edema es de
origen cardiognico.
Broncodilatadores
Aminoflina: 10 mg/kg/8-12 h, IV, diluido en los fuidos de perfusin o
Figura 13: No solo hay que
disponer de un ventilador artif-
cial para poder hacer una respi-
racin asistida correcta, debemos
contar con cierto nmero de
monitores para controlar las dis-
tintas variables fsiolgicas que
se modifcan con este proced-
imiento.
71
en bolus muy lento IV a lo largo de 10-15 minutos.
Aumenta la fuerza msculos respiratorios.
No tiene grandes efectos sobre el edema pero mejora la
capacidad ventilatoria.
No usar si hay taquicardia muy severa o si hay ectopias en el
ecg extrasstoles frecuentes-.
Aspiracin de espuma
Siempre parece una buena idea pero es prcticamente imposible
lograrlo; si el paciente est inconsciente o semi-inconsciente o
est intubado, se puede aspirar la espuma con una sonda urinaria
introducida a travs del tubo endotraqueal, pero habitualmente es
difcil lograrlo, la mayora de los no estn intubados y como mximo
se aspira la espuma larngea y/o traqueal pero no la bronquiolar y la
alveolar que es el verdadero problema en el paciente.
Nebulizacin con etanol 20%
Podemos burbujear el oxgeno a travs de etanol (diversos autores
recomiendan concentraciones desde el 10-12-20-30-40-70% de
etanol en el vaso de humidifcacin), esto permite que el oxgeno
72
suministrado arrastre pequeas cantidades de etanol que cambian la
tensin superfcial de las burbujas del edema y las rompen permitiendo
que el fuido pase de ser espumoso a ser lquido que ocupa menos
volumen y puede eliminarse con relativamente ms facilidad.
Es preferible hacer burbujear el oxgeno a travs del etanol que hacer
nebulizaciones reales nebulizador de ultrasonidos- con etanol.
Figura 14: En un vaso que habitualmente se usa para humidifcar el
oxgeno (se llena con suero fsiolgico o suero fsiolgico hipotnico), podemos
poner etanol al 20-40% y el oxgeno entra por el tubo que termina en el fon-
do del vaso. Burbujea a travs del etanol y se acumula en la parte superior
del vaso desde donde sale (por el tubo verde que puede verse en la tapa)
hacia el paciente. Este oxgeno alcoholizado con etanol facilita la ruptura de
la espuma del edema y que el lquido ocupe menor volumen y sea un poco
ms sencillo el intercambio gaseoso en los alvolos.
73
Flebotoma

6-10 Ml/kg: No es una solucin muy elegante pero podemos tomar
una cierta cantidad de sangre perifrica como si se tratase de una
donacin de sangre y esto nos permite retirar volumen circulatorio
de forma rpida y efcaz, tiene un efecto similar al de la furosemida
pero puede ser una ayuda extra en circunstancias de urgencia y
pacientes muy inestables.
Venodilatadores
Nitroglicerina: 4-12 mg/6 horas
Mximo 2-3 das seguidos (de producen tolerancias si se
administra de forma continuada, repetida y sostenida en el
tiempo).
Es preferible el uso de un spray sublingual de nitroglicerina
(aunque sea sublingual se usa como spray oral y se absorbe
a travs de la mucosa oral, si es deglutido en parte, tambin se
absorbe en cierta medida).
Arteriodilatadores
Hidralazina 0,5 mg/kg/12 horas, IV, puede usarse por va oral aunque
el efecto es mucho ms lento.
Es muy frecuente que produzca hipotensin yatrognica y
cuadros sincopales ms o menos profundos; hay que estar
preparado para ello y controlar ecg y presin sangunea con
algn tipo de monitorizacin.
74
Vasodilatadores mixtos
Nitroprusiato sdico 1-10 mcg/kg/minuto.
Debe administrarse por va IV, a velocidad controlada con una bomba
de perfusin (cri) y controlando la presin sangunea (monitor nibp)
y el ecg.
El equipo de infusin debe ser protegido frente a uv (luz son equipos
de color negro por lo dems, similares a los equipos estndar-) o
bien, envolver el equipo de goteo estndar con papel de aluminio.
Es efcaz pero de efectos profundos y si se administra sin control y
monitorizacin puede producir severos cuadros de hipotensin en
el paciente.
Corticoides
Succinato sdico de prednisolona 10-20 mg/kg/IV.
Solamente en el edema pulmonar por hipoxia (altitud) o en el edema
por aumento de la permeabilidad vascular, tiene sentido su uso, en
los dems casos, retienen fuidos y tienen un efecto, en cierta medida
euforizante (positivo) pero globalmente contraproducente en el
paciente.
Controlar la acidosis metabolica
Suponiendo que no pueda hacerse una gasometra y poder calcular
la dosis precisa en cada caso concreto, es posible usar con seguridad
dos opciones:
75
Bolo IV de 1 meq/kg (8 ml de bicarbonato sdico 1/6 molar).
Diludo en los fuidos de goteo iv: 3,5 meq/500 ml ringer
lactato en el primer tratamiento, despus, 1,5 meq/kg/da en
los fuidos de perfusin (con preferencia ringer lactato).
Antibiticos de amplio espectro IV
Imipenem+cilastatina IV, un betalactmico (amoxicilina, ampicilina,
cefalosporina) + fuoquinolona (enrofoxacino, ciprofoxacino,
marbofoxacino, etc.)
Si aparece hipotensin
Dopamina: 2-5 mcg/kg/minuto, debe administrarse por va IV a
velocidad controlada (CRI).
Dobutamina: 5-10 mcg/kg/minuto, debe administrarse por va
IV a velocidad controlada (CRI), pueden administrarse ambos
medicamentos a la vez: 5 mcg/kg/minuto de dopamina + 5 mcg/kg/
minuto de dobutamina diludas en la misma botella de fuidos.
Tratamiento de mantenimiento
- Tratamiento especifco de ICC
En el caso de que se trate de un edema pulmonar cardiognico
debe establecerse un protocolo diagnstico y, una vez conseguido
el diagnstico, establecer el tratamiento mdico ambulatorio de
mantenimiento ms adecuado para cada paciente: ieca, diurtico,
76
espironolactona, pimobendan, etc.
Reposo
En jaula hasta estabilizacin y 3-4 semanas despus con restriccin
de todo ejercicio fsico y estrs.
Dieta de restriccion de sodio
Diurticos
Furosemida: 1-4 mg/kg/8 horas, po.
Bumetanida: 0,15-0,25 mg/kg/da, po.
Broncodilatadores
Aminoflina: 10 mg/kg/8 horas, po.
Teoflina: 4-8 mg/kg/8 h, po.
Teoflina retard: 5-10 mg/kg/12 horas po.
Venodilatadores
5-Mononitrato de isosorbide: 1-2 mg/kg/da, po, es un nitrato con
efectos similares a los de la nitroglicerina (vasodilatador venoso)
pero se usa por va oral, en una sola toma diaria ocasionalmente
se repite cada 12 horas, segn efecto- y es difcil que se produzca el
efecto de tolerancia tpico de la nitroglicerina.
77
Arteriodilatadores
Hidralazina: 0,5 mg/kg/12h, po.
Vasodilatadores mixtos
- i-ECA:
Enalapril 0,5 mg/kg/12 horas, po.
Perindopril: 0,1-0,2 mg/kg/da, po.
Quinapril: 0,1-0,2 mg/kg/da, po.
Benazepril: 0,25 mg/kg/da, po.
- Alfa-bloqueantes simpticos vasculares:
Terazosin 0,1 mg/kg/da, PO.
Doxazosin 0,1 mg/kg/da, PO.
Antibioterapia segun cultivo
Si tenemos el paciente insconsciente, semi-inconsciente o intubado,
debemos tomar una muestra de lavado traqueo-bronquial para hacer un
cultivo posterior (si est indicado y si hemos estabilizado correctamente
al paciente) ya que es frecuente que se produzcan infecciones con
posterioridad al edema pulmonar, si no disponemos de cultivo y
antibiograma, usamos un protocolo de amplio espectro y baja toxicidad;
amoxicilina+cido clavulnico, combinado con una fuoquinolona
o alguna combinacin semejante betalactmico+quinolona,
ma c r l i d o + q u i n o l o n a , i mi p e n e m- c i l a s t a t i n a , e t c . -
78
Pronstico:
Reservado, incluso pacientes que parecen responder al tratamiento o
que logramos estabilizar en un primer episodio, pueden evolucionar
negativamente en unas horas.
Alta no antes de 15 das.
Analtica sangunea completa una vez estables, pueden producirse
consecuencias graves de la hipoxia e hipoxemia y del tratamiento
mdico (insufciencia renal, heptica, hipoproteinemia, etc.)
Bibliografa
http://www.monografas.com/trabajos31/edema-pulmonar-agudo/
edema-pulmonar-agudo.shtml
http://es.scribd.com/doc/138692342/EDEMA-PULMONAR-pdf
ht t p: / / www. avepa. org/ pdf / Vocal i as/ Manej o_Urgenci as_
Respiratorias_Ibiza2013.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC370582/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7782246
DUNN, M.I. and DREILING, R. (1983). Cardiogenic Pulmonary Edema.
Hospital Practice. August. 58A–58K.
HAMLIN, R.L. (1968). Analysis of the Cardiac Silhouette in
Dorsoventral Radiographs from Dogs with Heart Disease. J.A.V.M.A.
79
153 (11); 1446–1460.
LOMBARD, Ch. W. (1980). Acute Congestive Heart Failure in Dogs.
Continuing Education Article No 4. 1 (2): 87–90.
80
81
URGE NCI AS
RCP: 1 0 COS AS QUE NUNCA DE BE S
OLVI DAR
Dr. Luis H. Tello MV, MS, DVM, COS
Banfeld Pet Hospital Classic Hospital
Portland USA
Luis.tello@banfeld.net
82
El 2011 fue el ao de la celebracin del 50 aniversario de los primeros
artculos publicados sobre RCP (Resucitacin Cardio-Pulmonar)
basados en el trabajo del Dr. Guy Knickerbocker en la Escuela de
Medicina de J. Hopkins en Baltimore, Maryland, EE.UU.
Desafortunadamente, despus de ms de 50 aos y con un avance
impresionante en la tecnologa, la ciencia bsica y la farmacologa, los
ndices de xito no han mejorado dramticamente como se esperara
y todava no tenemos una idea clara acerca de cules son las mejores
intervenciones y de qu protocolos debemos adoptar.
Los informes publicados sobre los ndices de xito en la
medicina veterinaria despus de un paro cardaco y RCP son de
aproximadamente del 13% en los perros y del 15.4% en gatos, y el
ndice de pacientes dados de alta del hospital despus de recibir
maniobras de RCP exitosas es <16%.
La reanimacin cardiopulmonar es una situacin muy compleja y
difcil, y por eso, las reevaluaciones peridicas de los protocolos y
Figura 1: Maniobras de resus-
citacion como respiracion Boca
Nariz.
83
las recomendaciones de los expertos, instituciones y lderes de alto
nivel en este campo, deben llevarse a cabo y se espera que conduzca
a cambios que podran percibirse como drsticos. Incluso el nombre
de la tcnica ha sido cambiado y se han propuesto diferentes
denominaciones. Sin embargo en el ltimo consenso, parece ser que
el trmino RCP es ms simple y fcil de entender para todo el mundo,
incluso si no describe completamente todas las intervenciones y
maniobras que se realizan.
Cada cinco aos, la Asociacin Americana del Corazn American
Heart Association (AHA), publica el International Liason
Committee on Resuscitation (ILCOR) basada en las actualizaciones
sobre RCP esta informacin es una revisin de los ltimos 5 aos
de in- vestigacin que determinan si existe alguna evidencia nueva
que impacte los lineamientos para RCP; los lineamientos de AHA
se encuentran disponibles de forma gratuita en lnea por Internet
a travs de la revista Circulation Journal. En sentido negativo o
desafortunadamente esta informacin se basa principalmente en
la investigacin con seres humanos y la aplicacin en la medicina
veterinaria puede ser inapropiada o simplemente equivocada. Sin
embargo, la buena noticia es que un grupo de muy bien conocidos
y dedicados especialistas y profesionistas veterinarios estructuraron
la Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation (RECOVER
por sus siglas en Ingles), la (Campaa de Reevaluacin en Resucitacin
Veterinaria) para poder publicar el primer consenso basado en
84
evidencia de los lineamientos de la RCP para la medicina veterninaria.
RECOVER identifc 5 reas a investigar:
Preparacin / prevencin
Soporte Vital Bsico (SVB)
Soporte Vital Avanzado (SVA)
Monitoreo
Cuidado posterior al paro cardaco.
Preparacin/prevencin
Lo que sabemos:
La capacitacin del equipo es fundamental para el xito y esperar
lo inesperado es parte de la preparacin.
Incluir ejercicios regulares en los cursos de actualizacin.
La creacin de un rea especfca y un carro de paro bien surtido
con los insumos adecuados es de vital importancia.
Desarrollo de un sistema de Triage (clasifcacin de la gravedad de
la urgencia) coherente es fundamental.
Establecer un sistema de liderazgo del personal para los casos de
85
ER/RCP.
Practicar un protocolo para la recepcin del paciente, sula
intervencin y el seguimiento e incluir a todas LAS PERSONAS EN
EL HOSPITAL.
El reconocimiento del ACP es crtico para el xito. En duda, si
existe la duda, comience el RCP.
Si el paciente est bajo anestesia, vigilar y monitorear para evitar
arresto cardiopulmonar (ACP), aplicar RCP agresiva.
Los pacientes bajo anestesia y que desarrollan ACP tienen ms
posibilidades de sobrevivir que cualquier otra causa del ACP.
No pierda el tiempo buscando comprobacin del pulso o la
auscultacin u observando las respiraciones.
Figura 2: Programas de entrenamiento en CPR.
86
Lo que no sabemos:
No existe un mtodo nico 100% efectivo para determinar ACP.
El uso de maniques para el entrenamiento, no necesariamente
mejoran la efciencia para la RCP.
No est claro de cuantas personas deber ser el equipo que
participe en la RCP.
Soporte Vital Bsico
Lo que sabemos:
Debido a que no hay una forma 100% efectiva para identifcar el ACP,
es razonable que los rescatistas empiecen con la RCP en pacientes
inconscientes que no respiran y no presentan pulsos palpables ni
latidos del corazn.
Los efectos adversos graves son muy poco comunes en los pacientes
humanos que no se encuentren en ACP y reciben compresiones
torcicas, as que el RCP debe iniciarse en los perros y gatos tan
pronto como sea posible si es que el RCP no puede ser descartado
87
88
en defnitiva.
Necesita realizarse todo esfuerzo para evitar el retraso en las
compresiones torcicas.
El enfoque clsico de ABC se puede ser cambiado a los OEC como
un enfoque ms realista en los pacientes veterinarios donde es ms
comn el paro respiratorio que el paro cardiaco.
Puede ser razonable utilizar una respiracin de boca a hocico con
o en los perros y gatos con paro respiratorio en una relacin de 30:2
con compresiones en el pecho cuando la intubacin endotraqueal
no sea posible.
En la situacin de que solo exista un solo socorrista, la aplicacin
Figura 3: Compresin torcica en un paciente canino.
89
inmediata de compresiones torcicas debe ser la principal prioridad.
Si se encuentran ms socorristas disponibles, entonces la intubacin
y la ventilacin se debern realizar tan pronto como sea posible
mientras se aplican las compresiones.
Durante la compresin torcica de la RCP en perros y gatos se
debe permitir una completa retraccin de la pared torcica (Por lo
que se debe evitar recargarse en el paciente!).
Siempre que sea posible, la compresin abdominal interpuesta (CAI)
podra utilizarse para aumentar el retorno venoso y CO (cardiac
output o gasto cardiaco).
Lo que no sabemos:
El volumen tidal ideal para la ventilacin durante la RCP no est
claro. Con base en estudios experimentales en seres humanos y
animales, un volumen de 10 ml/kg puede ser el adecuado.
Ninguna evidencia clara respalda una tasa de ventilacin especfca.
Sera razonable recomendar una tasa de ventilacin de 10
respiraciones/min durante la RCP en perros y gatos, apuntando a
la normocapnia (concentracin de CO2 en la sangre) y evitando la
hipoxemia arterial.
No hay evidencia clara acerca de la profundidad de la compresin
90
y la relacin ideal entre compresiones: ventilaciones. Actualmente las
recomendaciones para seres humanos de comprimir con frmeza,
comprimir rpido y sin detenerse son aconsejables. Tambin una
proporcin de 30:2 para las compresiones: ventilaciones pueden
recomendarse. En estas instancias se recomiendan 100 compresiones
por minuto.
No se pueden hacer recomendaciones claras sobre la posicin de
las manos o del profesional o o incluso del paciente durante la RCP
en perros y gatos. La posicin de decbito lateral clsica en pacientes
mayores de 10 kg y decbito dorsal para aquellos de menos de 10 kg.
No existen recomendaciones de tiempos especfcos de cuando
detener las compresiones torcicas para diagnosticar el ritmo o para
detener la RCP para declarar el paciente fallecido.
Seguir el protocolo humano de 2 minutos de RCP ininterrumpida
antes de revisar, suena razonable. Sin embargo, despus de 1 minuto
de RCP se ha documentado la fatiga del rescatador, por lo que se
aconseja su remplazo por otro miembro del equipo.
Soporte Vital Avanzado
Lo que sabemos:
La administracin de los frmacos tiene que ser IV, si no es posible,
puede utilizarse la va Intratraqueal: (naloxona, atropina, vasopresina,
epinefrina y lidoca- na: (NAVEL) diliudas 1:10 en solucin salina.
Cuando el acceso IV no est disponible, otra alternativa es el
cateterismo intraseo que es un buen mtodo para la administracin
91
de medicamentos durante la RCP, especialmente en los pacientes
jvenes pequeos.
La atropina se recomienda cuando se sospecha que una estimulacin
vagal excesiva podra ser la causa del ACP.
Se recomienda la dosis estndar de Epinefrina (0.01mg/kg).
La fuidoterapia agresiva debe ser administrada solamente en el caso
de que haya sospecha de que la hipovolemia es el factor primario.
El uso de la vasopresina (0.8 U/kg IV), con o sin epinefrina, es una
opcin razonable durante la RCP. La vasopresina tambin puede ser
utilizada para la asistolia (actividad elctrica sin pulso) (AESP), fbV
desfbrilatorio-resistente y taquicardia ventricular sin pulso.
Las alteraciones electrolticas graves deben ser abordadas y
corregidas durante los ALS de la CPR.
Se recomienda el uso de la desfbrilacin elctrica rpida sobre el
tratamiento mdico de FV y TV. La desfbrilacin bifsica es preferible
a monofsica.
92
Lo que no sabemos:
Los benefcios reales de dosis altas de epinefrina (0.1/mg/kg) en
pacientes especfcos (0.1mg/kg).
Los verdaderos benefcios de la utilizacin de atropina en perros
y gatos bajo paro cardiaco que tienen ritmos cardacos como la
asistolia, AESP, la taquicardia ventricular sin pulso (TV) o la fbrilacin
ventricular (VF). Ningn estudio ha evaluado la monoterapia con
atropina bajo estas condiciones.
En pacientes bajo paro cardiaco, no hay evidencia fuerte que
apoye el uso de frmacos antiarrtmicos. En la TV sin pulso y FV,
se aconseja una rpida desfbrilacin antes de administrar cualquier
medicamento. En los perros con pulsos resistentes a los choques
TV o FV, la amiodarona puede ser recomendable pero se ha descrito
hipotensin y reacciones anaflcticas.
Actualmente no est claro el papel de los corticosteroides sobre
la RCP y no hay evidencia de que mejoren el xito de las maniobras,
por lo que no pueden recomendarse en este momento.
No se pueden hacer recomendaciones especfcas sobre el uso de
la naloxona o bicarbonato de sodio. Al momento no hay sufcientes
pruebas disponibles sobre ellas.
El seguimiento y los cuidados de Post Paro se deben proporcionar
de forma individualizada.
93
Se recomienda monitoreo de dixido de carbono al fnal de la
espiracin (EtCO2) para identifcar el retorno de la circulacin
espontnea (ROSC) y como una herramienta para evaluar la calidad
de la RCP.
El monitoreo y el cuidado Post Paro deber ser proporcionado basado
en el paciente individual. El monitoreo de dixido de carbono al fnal
de la espiracin (EtCO2) se recomienda para identifcar retorno
de la circulacin espontnea (ROSC) y como una herramienta para
evaluar la calidad de la RCP.
Agradecimientos:
Artculo obtenido del Primer Simposio Internacional
UNAM-Banfeld-Pedigree.
94
TI CA PROF E S I ONAL
TI CA E N ME DI CI NA I NTE NS I VA
VE TE RI NARI A
Fernando Paredes C. DMVZ
ECVECCS
Hospital Veterinario Lucky, Quito-Ecuador
Consultorio Veterinario La Mascota
ecveccs@gmail.com
Adriana Gamboa T.
Veterinaria El Dorado, Tumbaco-Ecuador
aldri890120@hotmail.com
95
Introduccin
Empiezo a escribir ste artculo preguntndome: qu es tica?, pa-
labra tan comnmente utilizada en nuestra vida diaria, sub o sobre
utilizada a veces dira yo, sin siquiera entender su verdadero sig-
nifcado. Y es que lo que es tico para algunas personas quiz no lo
sea para otras, entonces, por dnde empezar? Muy probablemente
por mucho tiempo, antes que se instaure la democracia en varias
regiones del planeta, se impona la tica de una sola persona en los
diferentes reglamentos y leyes, lo cual fue catico y devastador para
algunos pases. Es por ello que con la evolucin del ser humano, la
tica toma forma ms social y de consenso, reforzada por todas las
reglas y leyes sociales.
Pero, qu sucede con la tica profesional? hasta dnde estamos in-
volucrados en conocerla, aprenderla, leerla o aplicarla? hasta dnde
prolongar la vida de un paciente? cundo no reanimarlo? cmo es-
tablecer empata con los clientes cuando tienen que decidir la euta-
nasia de su mascota? El vnculo propietario-mascota cada vez es ms
fuerte y debemos estar preparados para ser profesionales integrales,
humanos, involucrados con el enfermo y no con la enfermedad.
Hospital de Emergencias 24/7/365
Trabajar en un hospital de estas caractersticas conlleva ya un de-
safo importante; largas horas de trabajo, veladas interminables, clien-
tes complicados (a veces perseguidores), entre otros. En conclusin
todo esto hace que no todos los profesionales estn preparados
para incursionar en esta apasionante rea y terminen desertando o
realizando su trabajo a medias o desmotivados. Y es que en la uni-
96
versidad no nos prepararon para solucionar confictos, adecuarse al
presupuesto del cliente, entender que existe toda una vida y familia
fuera del hospital, y que de vez en cuando es necesario recargar
nuestras energas para volver con toda la mente despejada y alerta
para atender con rapidez, buen nimo y empata a las urgencias y
emergencias del da a da.
Respondiendo a Clientes en Crisis
Algunas personas responden de forma efectiva en crisis, pero, mu-
chas responden de maneras que pueden ser desagradables para las
personas que se encuentran a su alrededor. Algunas caractersticas
que puede presentar un cliente en crisis pueden ser: pnico, en-
fado, confusin, descontrol, difcultad para recordar informacin y
experimentar distorsin del tiempo y visin en tnel, irracionalidad,
sntomas de shock, clera, ansiedad, histeria, conductas errticas, exi-
gencias poco razonables, antipata y expresiones detestables hacia el
personal.
Los clientes pueden revelar incluso informacin personal irrelevante
para infuenciarnos, intentando obtener de nosotros una mayor em-
pata de manera que nos hagan trabajar ms hacia el resultado de-
seado. Esos comportamientos a veces son inconscientes y no pre-
tenden ser manipuladores, mas bien, son evidencia de sentimientos
intensos de desesperacin. Muchas personas en crisis experimentan
97
sentimientos de pena y prdida (o anticipacin a la prdida). La pena
afecta a las personas en una gran variedad de formas y pueden mani-
festarse en varios aspectos:
Fsicos: Llorar, parlisis, sensacin de tener un nudo en la garganta,
dolor de estmago o nuseas, fatiga abrumadora, alteracin del sue-
o.
Intelectuales: Negacin, incapacidad para concentrarse, confusin,
alucinaciones o necesidad de recordar el pasado.
Emocionales: Tristeza, clera, depresin, culpabilidad, ansiedad o de-
seo de culpar a otros.
Sociales: Aislamiento, enajenacin, gran dependencia o rechazo de
otras personas.
Espiritual: Negociar con Dios para impedir la prdida.
Es importante observar que las personas afigidas, pueden parecer
irracionales o difciles. Comprender las formas en las que la pena
afecta a nuestros clientes avanza un trecho hacia la comunicacin y
el apoyo que les preste. Una vez se tiene el conocimiento sufciente
para entender el por qu nuestros clientes se comportan de la
manera que lo hacen, podremos cambiar clientes difciles a clientes
afigidos.
Por lo tanto, el objetivo ser estabilizar de forma sufciente la situ-
acin como para que los clientes logren lo siguiente: comunicar nece-
sidades, comprender la informacin y hacer planes a corto plazo.
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Como punto clave para conseguir esto, es esencial comunicarle que
estamos de su parte. Es fundamental conservar una actitud serena,
preocupada y llena de confanza, puesto que las situaciones de cri-
sis a menudo hacen sentir a la gente indefensa. Es importante crear
maneras de dar autoridad a los clientes tan pronto como sea po-
sible, mediante el proporcionamiento de pequeas elecciones (como
pedirles si se quieren sentar o llamar a algn amigo) son maneras
simples aunque importantes de empezar el proceso de disminucin
de la intensidad. Tambin es importante facilitar una estructura a
travs del uso de la comunicacin verbal y no verbal. La comuni-
cacin efectiva nos permite proveer un marco de trabajo para inter-
actuar con los clientes, apoyndolos de mejor manera, facilitando la
resolucin del problema.
Habilidades no Verbales
Una de las maneras ms rpidas y ms fciles de ayudar a un cli-
ente en crisis es estructurar el entorno. Adaptar el espacio fsico del
hospital para permitir una zona cmoda para sentarse, un espacio
tranquilo y privado para clientes y familias, de acceso fcil al telfono
y cajas de pauelos en la sala de espera y consultas. Creando un
entorno tranquilo, libre de ruidos, distracciones y otras intrusiones,
ayudar a cubrir las necesidades fsicas y psicolgicas de un cliente
haciendo que el individuo se sienta seguro. Animar a los clientes a
sentarse o incluso a que beban agua puede ayudarles a recordarles
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que respiren, algo que muchas personas en crisis se olvidan de hacer.
Tambin pueden distribuir el lugar de tal manera que minimice cual-
quier incomodidad o ansiedad del animal. Tanto los pacientes como
los clientes apreciarn la utilizacin de toallas o mantas suaves, un
acolchado grueso y de consultas cmodas.
Cuando estemos ayudando a un cliente en crisis, utilicemos bue-
nos comportamientos de atencin, como establecer contacto visual,
mantener una postura abierta y asentir en respuesta a lo que est
expresando el cliente. Esto puede reducir el nivel de ansiedad del
cliente expresando confanza y preocupacin.
Si asumimos un comportamiento sereno, abierto y amigable, los cli-
entes se tranquilizarn pensando que somos un profesional confable
y que le vamos a ayudar en su crisis.
Debemos usar el contacto adecuadamente para proporcionar co-
modidad y sosiego. Un contacto ligero en el hombro puede quitar
el lugar a las palabras cuando no se encuentra qu decir en el mo-
mento ms difcil. El contacto tambin puede utilizarse para ayudar
a guiar o estabilizar fsicamente a alguien que se haya mareado o
que necesite sentarse o moverse de un lugar a otro. Esto funciona
tambin con clientes que, en medio de la crisis, rechazan dejar ir a
sus animales para el tratamiento. Debemos asegurarnos de utilizar
el trato de manera respetuosa con consciencia de las diferencias de
gnero y cultura. reas seguras de acercamiento son: Brazos, hom-
bros y algunas veces las manos. Si no tenemos clara la respuesta de
un cliente lo mejor es no hacerlo.
100
Habilidades Verbales
Es importante reconocer las emociones del cliente ya que con ello
aliviamos la ansiedad del mismo dejndole saber que no lo juzgamos
- Por ejemplo: Carolina, puedo ver cunto quieres a Bongo y cmo
te ha afectado y asustado el accidente, haremos todo lo posible para
salvar su vida -. Ellos pueden estar luchando con sentimientos de
culpa por acabar con la vida del animal o por sentir que le hacen
pasar por demasiado sufrimiento durante su hospitalizacin.
Utilizar trminos concretos ayuda a abrir pasos en el shock, de mane-
ra que los clientes acepten la realidad de la situacin y pasar a otras
decisiones que sean necesarias tomar - Por ejemplo: Las lesiones
de Bongo son graves, y puede que tengamos que hablar de ayudarle
a morir -.
Para reconocer las emociones es esencial escuchar atentamente y
poner atencin a manifestaciones de necesidad por parte del cli-
ente - Por ejemplo: Tengo que estar con Bongo como sea posible!
Necesita saber que no lo he abandonado -. Hay que reafrmar la
comunicacin con el cliente para probar su comprensin - Por ejem-
plo: Est sintiendo, Veo que, Estoy oyendo que dijo -.
Hacer preguntas abiertas nos permite formarnos una idea valiosa de
101
las circunstancias de la crisis del cliente y ayuda a identifcar cualquier
obstculo para la toma de decisiones. Estas preguntas nos ayudarn
a minimizar el estrs futuro - Por ejemplo: Cmo puedo ayudarle
en este momento?, Qu quiere para Bongo en este momento? -.
Tambin es un objetivo importante ayudar a los clientes a hacer
planes especfcos y concretos de cmo van a actuar. Los asuntos a
explorar podran incluir las opciones de tratamiento, asuntos fnan-
cieros, la decisin sobre la eutanasia, entre otros.
Puesto que los clientes en crisis pueden comportarse irracionales o
enfadados, es importante utilizar una confrontacin amable, ya que la
misma nos ayuda a establecer lmites en el comportamiento del cli-
ente. La confrontacin amable puede tomar varias formas: Puede ser
una pregunta indicando que lo que el cliente ha dicho es confuso o
una afrmacin en la cual las creencias del cliente o su interpretacin
de los hechos se aclaren - Por ejemplo: -Carolina: No le importa
en lo absoluto lo que me suceda a m o a Bongo!. Veterinario: Veo
que est muy enfadada Carolina. Sin embargo, hemos estado traba-
jando duro para ayudarla a usted y a Bongo. Me gustara saber si est
disgustada por algo en concreto que hayamos dicho o hecho, o est
enfadada por la situacin en s -.
La confrontacin amable puede utilizarse tambin para redirigir con-
versaciones divagantes - Por ejemplo: Carolina, me gustara saber ms
acerca de su hermano cuando tengamos tiempo, pero es necesario
tomar algunas decisiones acerca del tratamiento de Bongo ahora -.
La tcnica de la inmediatez tambin es una herramienta poderosa
para tratar las emociones ms complejas que presentan los clien-
102
tes en crisis. El propsito de la misma es comentar pensamientos o
sentimientos no expresados en el momento, puede utilizarse en una
afrmacin o una pregunta Por ejemplo: Carolina, tengo la sen-
sacin de que ahora se ha enfadado conmigo por alguna razn, pero
no estoy seguro por qu. Acabo de decir algo que le haya ofendi-
do? -. Los pensamientos y los sentimientos no expresados pueden
existir en la crisis debido a que los clientes quieren evitar confron-
tar o proteger sus propios sentimientos, o, simplemente porque las
emociones intensas les impiden identifcar y hablar acerca de lo que
estn experimentando.
Una vez los clientes han expresado sus emociones, preocupaciones
y necesidades, pueden dirigirse a la toma de decisiones. El objetivo
es cubrir las necesidades de los clientes con un plan especfco de
accin. Debemos ayudar al cliente a valorar y priorizar la situacin
e identifcar los aspectos ms importantes. Debemos proporcionar
tantas opciones y estimaciones como sea posible para ayudar a los
clientes a explorar sus recursos antes de tomar cualquier decisin.
Los clientes que encuentran soluciones por si mismos estn ms
comprometidos con el resultado y es menos probable que le culpen
si el plan no funciona.
Respuesta del Equipo Veterinario a los Clientes en Cri-
sis
Para intervenir efcazmente durante la crisis, el equipo veterinario al
completo debe actuar para cubrir las necesidades mdicas del ani-
mal y las necesidades emocionales del propietario. Algunas estrate-
gias son:
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Elaborar un protocolo especfco: No unirnos al caos por no estar
preparados. Debemos asegurarnos que todo los miembros conocen
su tarea asignada antes de tiempo.
Comunicarse: Comunicarse entre todos como un equipo, compar-
tiendo informacin entre el personal a medida que la crisis se des-
pliega y ponindonos al da a medida que surge nueva informacin.
Colaborar con clientes enfadados o manipuladores: Algunos clien-
tes en crisis pueden realizar sus frustraciones tratando de dividir al
personal o crear confictos entre ellos. Para impedir que esto suceda
la colaboracin en equipo es fundamental.
Feed-Back: Utilizar las reuniones de personal regulares como un
foro de discusin de casos y clientes difciles. Los equipos veterinar-
ios pueden encontrar que retroalimentar proporciona una manera
estupenda de acabar un da difcil, una informacin positiva y con-
structiva y apoyo mutuo.
Eutanasia / Pronstico tico
En los hospitales de emergencias la muerte viene de diferentes mane-
ras, ya sea por enfermedad o lesin, o como resultado de la eutana-
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sia, siempre de difcil decisin tanto como para el propietario como
para el profesional veterinario.
Decidir la eutanasia
Para muchos clientes puede ser una decisin insoportable y por lo
general pedirn asesora o ayuda al Mdico Veterinario, si no es que
le pone la decisin completa en sus manos. Tpicamente, el asunto
principal relacionado con la decisin de la eutanasia es la calidad de
vida, y puede incitar a los clientes a defnir un lmite para su animal.
La calidad se defne de forma diferente para cada cliente y paciente.
Para algunos clientes, calidad de vida signifca que su animal sea ca-
paz de orinar y defecar de forma independiente. Para otros podra
signifcar que tenga un buen apetito, sea capaz de interactuar con la
familia y pueda disfrutar de las rutinas diarias. Quizs la situacin que
ms infuencia la calidad de vida es el dolor. En respuesta a la pregun-
ta del cliente: Le duele? Le va a doler?, debemos ser honestos
sobre la condicin del paciente. Cundo un cliente pregunta, Hay
alguna posibilidad? es importante no ofrecer falsas esperanzas e
informar amablemente o recordar a los clientes de la probabilidad
de los pacientes de recuperar calidad de vida. En respuesta a
la casi inevitable pregunta de: Qu hara en mi caso?, es esencial
permitir al cliente tomar la decisin, diciendo - Por ejemplo: No hay
una decisin equivocada. Bongo seguir teniendo buenos y malos
momentos, pero no hay nada que nosotros podamos hacer para im-
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pedir que su enfermedad/lesin acabe con su vida. Tiene que escoger
el momento que sea adecuado para usted y para Bongo -.
Directrices para eutanasia con el cliente presente
Hay tres elementos claves para propiciar la sensibilidad en las euta-
nasias con el cliente presente:
Preparar al cliente con respecto a lo que se va a enfrentar.
Fomentar que los propietarios planteen un adis signifcativo y
crear un ambiente tranquilo. Tanto adultos como nios pueden
estar presentes en la eutanasia si saben que esperar.
Informar el protocolo de eutanasia: Nmero de inyecciones, donde
se administrarn, con qu rapidez, y cunto tardar su
mascota en morir.
Otros a considerar seran:
Informar posibles escenarios durante la eutanasia: Es importante
que los propietarios entiendan que a pesar que la eutanasia es una
muerte pacfca y sin dolor, al animal puede defecarse, orinarse, vo-
calizar, sacudirse o hacer un suspiro hondo mientras su cuerpo deja
de funcionar, adems que sus ojos permanecern abiertos como que
estuviera somnoliento.
Si el cliente expresa que lo ha entendido, puede concluir con,
Despus de que Bongo haya muerto, podrn estar con l el tiempo
que gusten. Esta recomendacin es pensada para animales que es-
107
tn lo sufcientemente estables como para llevarlos fuera de la UCI
para la eutanasia.
Tambin es muy importante informarles qu se les permite hacer
durante el procedimiento (caricias, abrazos, hablarle, mantenerlo en
el regazo).
Los clientes necesitan que se les de permiso para hacer lo que creen
importante en el momento de la eutanasia, como pasar a solas con
su mascota (cuando sea posible), ofrecer a su mascota un premio
o bebida, rezar, hablar a su animal o colocarle en una manta o cojn
especial. Estos simples rituales no solo ayudan a crear una sensacin
de ceremonia, sino que tambin permite a los clientes combatir los
sentimientos de impotencia, culpabilidad y descontrol
Muerte Sbita
Puede ocurrir tan pronto que un animal llegue al hospital o despus
de una estancia considerable. Cuando no hay una confanza establec-
ida con los clientes y sus mascotas mueren al llegar o unos minutos
despus de llegar, puede ser particularmente desafante tanto como
para el Mdico Veterinario como para el propietario. Puede ser an-
gustioso para los clientes que se lleven rpidamente a un animal
gravemente herido o enfermo de sus brazos. Es posible que se sienta
dividido en esos momentos, queriendo que el propietario pase tiem-
108
po con el animal moribundo, pero sintiendo que la presencia de un
cliente puede ser un obstculo para la realizacin de nuestro trabajo.
Cuando se informa a los clientes de la muerte de su animal, se pu-
eden seguir varios pasos. Debemos prepararnos mentalmente para
cualquier respuesta del cliente como shock, furia, culpabilidad o
histeria. En un lugar tranquilo, aplique una afrmacin preparatoria
breve Por ejemplo: Sr. y Sra. Torres, tengo malas noticias -. Lu-
ego explicar los hechos bsicos, hablndoles de la muerte de frente:
Bongo ha muerto, realizamos maniobras de reanimacin durante
quince minutos y no fuimos capaces de recuperarle, lo sentimos
mucho. Puedo imaginar que duro es, se que todo esto es abru-
mador ahora mismo.
Cuando un animal hace una parada o es hallado muerto en jaula, a
menudo hay que llamar a los dueos en medio de la noche o local-
izarlos durante el da. Cuando se dan malas noticias por telfono, es
importante que ste en un lugar relativamente tranquilo. No deje la
notifcacin de la muerte en un contestador o con alguien que no
sea el propietario, por ejemplo con una secretaria, compaero de
trabajo o familiar.
Puede ser til dar a los clientes la opcin de escuchar malas noti-
cias por telfono o de recibirlas en persona diciendo Sra. Torres
tengo noticias tristes. Se lo cuento por telfono o prefere venir a
la clnica?. La mayora de los clientes prefere que se los diga en ese
momento, pero esto les da opcin y unos minutos para prepararse
para las noticias.
109
Pronstico tico
El primer problema que planteamos es mantener un animal que su-
fre con vida: Durante cunto tiempo debera hacerse esto por un
propietario? Hasta qu punto est justifcado el sufrimiento por
una cura? El profesional de emergencias podra decir a un cliente:
Hemos ido lo sufcientemente lejos; mantener el animal vivo a toda
costa implica demasiado sufrimiento Ir ms all viola mi compren-
sin del Juramento Veterinario. Sin embargo, el animal an es una
propiedad y un cliente podra ser intransigente. En este caso hay 3
opciones para el clnico:
Capitular: Demostrar que se ha hecho lo que se ha podido.
Persuadir: Utilizar su autoridad de mdico, convenciendo en primer
lugar al cliente de que tiene presente el inters del animal, y segundo,
demostrando su experiencia considerable con las situaciones como
la que se cuestiona, ambas situaciones avanzan un gran camino hacia
lograr la confanza del cliente.
Obtener un compromiso que le permita mantener al animal
cmodo: Incluso aunque crea verdaderamente que el animal debera
dormirle, es casi tan razonable ganarse el apoyo del cliente para que
el animal no se d cuenta. En primer lugar se anticipa el sufrimiento.
Segundo, hay una fna lnea entre mantener a un animal cmodo con
una analgesia aumentada y desplazarse hacia la eutanasia. La primera
110
puede traer consigo la ltima.
Si el clnico cree que salvar al animal o incluso mantenerlo cmodo
exige un conocimiento especializado o instalaciones que en la prc-
tica no existen o cree que no puede, de hecho, hacer que el animal
ste ms cmodo, debe manifestarlo inmediatamente al cliente.
Aunque tpicamente un clnico de cuidados intensivos no disfruta de
la relacin a largo plazo con un cliente que le permita tomarle del
brazo y decir, Es el momento de dejarle ir; la falta de tal relacin
puede ser tambin un adelanto. Muchos onclogos que tratan ani-
males durante un largo periodo de tiempo, advierten que dirigir a los
clientes hacia la eutanasia, puede conducir a que ms tarde culpen al
veterinario de matar a mi perro. El mismo hecho de que el clnico
de cuidados intensivos intervenga slo en esta situacin extrema,
durante un tiempo relativamente breve y dramtico, milita contra el
resentimiento a largo plazo e incrementa con el poder de su consejo.
En la sociedad actual, soportar el dolor no est visto como una vir-
tud o una fuerza o carcter edifcante. En realidad el dolor es un fac-
tor estresante biolgico principal que, si no se alivia, puede retardar
la curacin o incluso promover la morbilidad y mortalidad. Las viejas
prcticas de antao que deca la analgesia le permitir al animal vol-
verse a lesionar, ya no va ms. La tica social valora el control del
sufrimiento animal incluso an ms que la vida animal, de la misma
manera que lo hacen los propietarios no cegados por preocupacio-
nes egostas. As, el imperativo moral para los veterinarios de UCI es
mantener a los animales tan libres de dolor como sea posible, y en
algunos puede utilizarse para superar la voluntad de un propietario
egosta de mantener al animal con vida a toda costa, ya que la muerte
111
puede ser una secuela accidental al control del dolor. Mantener a los
animales cmodos tambin es una prioridad moral, as como tener-
los libres de estrs.
El tema de los clientes que no pueden permitirse pagar las tarifas de
UCI es algo que conduce a problemas importantes en la medicina
veterinaria. A diferencia de la medicina humana, no hay una garanta
social en medicina veterinaria de que el paciente obtendr el cui-
dado requerido. Hay muy pocos seguros de salud para animales en la
sociedad, y los que hay favorecen a los propietarios de animales de
clase media alta. A diferencia de la situacin para los nios, la socie-
dad an no juzga conveniente garantizar los cuidados mdicos para
los animales, especialmente el costoso tipo de cuidado que repre-
senta la modalidad de UCI, siendo la eutanasia la nica opcin de la
gente de escasos recursos.
En gran parte entonces las soluciones a este problema emergern de
la tica personal de los veterinarios comprometidos con cuidados
intensivos. Si un veterinario valora frmemente la fuerza del vnculo
humano-animal, donde el animal en cuestin es todo lo que da sen-
tido a la vida de una persona mayor y sola, podra escoger hacer el
trabajo necesario a precio de coste. Pero en muchas de estas circun-
stancias el propietario en cuestin an no puede permitirse pagar.
El mdico entonces se enfrenta a un dilema, aplicar la eutanasia al
animal o hacer el trabajo gratis. Aunque los estudiantes idealistas a
112
menudo estn inclinados a trabajar gratis, pronto se dan cuenta de
que no pueden permitirse hacer esto muy a menudo, particularmente
en casos graves que consumen en gran medida tiempo y recursos.
Una solucin a esto puede ser el trueque, negociando los servicios
veterinarios por productos o actividades que el propietario tenga
o pueda dar. Tambin se le puede permitirle pagar con bajas cuotas,
con o sin inters a largo plazo.
Otro aspecto a considerar es el caso de los buenos samaritanos que
recogen animales enfermos o atropellados en las vas y que requi-
eren de cuidado intensivo, a veces no quieren asumir la
responsabilidad fnanciera, obviamente, como vimos antes, incluso el
mdico ms preocupado moralmente no puede hacer demasiados
tratamientos sin que le paguen. Entonces, qu hacer? Una vez ms,
la clave para resolver esto debe nacer de la tica personal del vet-
erinario. A continuacin algunas recomendaciones, las mismas que
tienen como objetivo no llegar al desenlace fnal de la eutanasia (en
los casos que el pronstico sea favorable). Recibir estos pacientes de
buena manera, verlos como una formacin continuada procedente
de Dios (si nuestras creencias van dirigidas a l, por supuesto), ver-
los como una oportunidad para perfeccionar nuestras habilidades
clnicas o para aumentar la publicidad de nuestro negocio.
Es importante tomar fotografas antes y despus del tratamiento re-
cibido, para que las mismas sean subidas a las redes sociales, que han
venido a acelerar las comunicaciones de manera impresionante. Tam-
bin podran subirse a un peridico local previo convenio, todo esto
es con el afn de conseguir adoptantes responsables o patrocinios.
En algunos casos los nuevos propietarios podran pagar incluso la
cuenta de su nueva mascota. Desarrollar una fundacin que cubra a
los animales lesionados o enfermos sin propietario, tal como ocurre
113
en Espaa. Obtener un fondo propio para cubrir las necesidades de
estos animales a travs de patrocinios o gente meditica.
La importancia de la temtica va ms all de la tica e incluyen los
principios inculcados y la moral de cada persona, su relacin con el
entorno y sus semejantes. En el ejercicio de la Medicina Veterinaria,
la comunicacin y la construccin de relaciones est directamente
involucrada con la calidad y los resultados de la atencin, con una
evidencia emergente de que existen los mismos desafos a la hora
de proporcionar atencin a las mascotas, que no pueden hablar por
s mismas, y a sus propietarios, que s pueden. Parece ser que la
mejora de la comunicacin con los clientes se asocia con menos
quejas, niveles superiores de satisfaccin y la reduccin de errores
consecuentes de una informacin entregada errneamente. Cada in-
teraccin personal, cada aspecto de nuestros actos, y la totalidad de
nuestro producto o servicio son considerados por el cliente y des-
encadenan en l una respuesta de compromiso o todo lo contrario.
La comunicacin y la tica utilizada efcazmente demuestran nuestra
dedicacin, honradez, profesionalidad y preocupacin, y es funda-
mental para el xito y la satisfaccin a lo largo de nuestra prctica en
la medicina intensiva.

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