STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Tina Saragih
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Rawacangkuk IV No 22 GG medan denai
Tanggal Masuk : 01/06/2013
MR : 88.51.00
Keluhan Utama : Mencret
Telaah :
- Hal ini di alami os sejak 1 tahun, memberat dalam 1 minggu ini, frekuensi
3-4x/hari, air lebih banyak dari ampas, lendir (+), darah (-)
- Mual (+), muntah (-)
- Nyeri perut kiri bawah (+)
- Demam dialami 1 minggu ini bersifat naik turun dan turun dengan obat
penurun panas
- Penurunan BB 20 kg dalam 1 tahun ini
- Riwayat operasi rahim tumor rahim 4 tahun yang lalu dan harus di
kemoterapi.
- BAK (+) normal
RPT : Tumor rahim
RPO : Paracetamol

Status Praisens
Sensorium : Compos mentis Anemis (+)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterik (-)
Nadi : 76 x/i, reg, T/V cukup Dyspnoe (-)
Pernapasan : 24 x/i Cyanosis (-)
Suhu : 37,3 C Oedem (-)
KU/KP/KG : Sedang/ Sedang/ kurang

Pancaran wajah : Lemah BB : 40 kg
Sikap paksa : (-) TB : 150 cm
Refleks fisiologis : (+)/(+) IMT : 17,8 kg/m
2

Refleks patologis : (-)/(-) Kesan : Gizi kurang

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Konj.palp.inf.pucat (+/+), Sklera ikterik (-), RC (+/+), pupil
isokor 3mm
Telinga/Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : TVJ R-2cmH
2
O, pembesaran KGB (-), trakea medial.
Thorax Depan
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF ka= ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : vesikuler pada kedua lapangan paru
ST : -
Jantung : HR 76 x / menit, reguler, desah (-), murmur (-)
Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

Thorax Belakang
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF ka= ki
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : vesikuler pada kedua lapangan paru
ST : -

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel. H/L/R tidak teraba, teraba massa D= 10 cm di region ilika sinistra,
immobile, konsistensi keras.
Perkusi : Tympani, redup di region iliaca sinistra
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Pinggang
Tapping pain : (-/-)
Genitalia : Perempuan (dbn)
Ekstremitas
Superior : dalam batas normal
Inferior : dalam batas normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 01/06/2013
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
WBC 9200/uL 4000-11000/uL
RBC 3.87x 10
6
uL 4,50-6,50 x 10
6
uL
HGB 8,8 gr/dl 13-16 gr/dl
HCT 26 % 39-54%
MCV 88,4/fl 80-97/fl
MCH 29,9/pg 26,5-33,5/pg
MCHC 33,8/dl 31,5-35,0/dl
PLT 238000/uL 150000-450000/uL

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
KGD AdRandom 100 < 126 mg/dl
Ureum 21 15-50 mg/dl
Creatinine 0,56 0,6-1,2 mg/dl
Uric Acid 5,3 3,5-7,0 mg/dl
Troponin T Negatif <0,03: negatif


Elektrolit Hasil Nilai Normal
Natrium 136 136-155 mmol/dL
Kalium 3,2 3,5-5,5 mmol/dL
Chlorida 103 95-103 mmo/dL

Urinalisa Ruangan :
Warna : Kuning Jernih; Protein : (-); Glukosa : (-); Bilirubin : (-); Urobilinogen : (-).
RESUME
Mencret dialami os sejak 1 tahun, memberat dalam 1 minggu ini, frekuensi 3-
4x/hari, air lebih banyak dari ampas, lendir (+), darah (-). Mual dijumpai, muntah (-). Os juga
mengeluh nyeri perut kiri bawah (+). Demam dialami 1 minggu ini bersifat naik turun dan
turun dengan obat penurun panas. Penurunan BB 20 kg dalam 1 tahun ini. Riwayat operasi
rahim tumor rahim 4 tahun yang lalu dan harus di kemoterapi. BAK (+) normal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), teraba
massa D = 10 cm di region ilika sinistra, immobile, konsistensi keras. Pada pemeriksaan
darah rutin ditemukan RBC 3.87x 10
6
uL dan Hb 8,8 gr/dl kesan anemia.
Diagnosis banding :
Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis
- Ca recti - Defisiensi Fe
- Colitis TB
Diagnosis sementara :
Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis

Terapi :
Tirah baring
Diet M II
IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
New diatab 2 tab awal, selanjutnya 1 tab/x mencret, max 8 tab/hari
Anjuran :
- Urinalisa/ feces rutin
- Kultur Feses
- Darah Lengkap
- Elektrolit
- USG abdomen
- Kolonoskopi
- Konsul GEH
- Konsul PTI
- SI / TIBC / Feritin Serum
- Morfologi darah tepi

Follow Up tanggal 2 Juni 2013

S : Mencret > 5x / hari, lendir (+)

O : Sens : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
Pols : 78 x/menit, reguler, T/V cukup
RR : 24 x/menit
Temp : 36,8
o
C

PD :
Thorax : Kesan normal
Abdomen : teraba massa di region ilika sinistra
Eks. Inferior : dalam batas normal

DD : Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis
- Ca recti - Defisiensi Fe
- Colitis TB
Th :
Tirah baring
Diet M II
IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
New diatab 2 tab awal, selanjutnya 1 tab/x mencret, max 8 tab/hari
Anjuran :
- SI / TIBC
- Pemeriksaan Imunologi
- Urinalisa





Follow up tanggal 3 Juni 2013
S : Mencret > 4x / hari, lendir (+)

O : Sens : Composmentis
TD : 100/80 mmHg
Pols : 80 x/menit, reguler, T/V cukup
RR : 24 x/menit
Temp : 36,5
o
C

PD :
Thorax : Kesan normal
Abdomen : teraba massa di region ilika sinistra
Eks. Inferior : dalam batas normal

DD : Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis
- Ca recti - Defisiensi Fe
- Colitis TB
Th :
Tirah baring
Diet M II
IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
New diatab tab 3 x 2


Hasil Pemeriksaan :
SI : 23
TIBC : 156
CEA : 1,5
Ca 125 : > 6000
Hasil Pemeriksaan Urin ( 02/06/2013) :
Urin Rutin Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Protein (-) Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Sedimen Eritrosit 0 < 3 /lpb
Sedimen Leukosit 10 20 /lpb < 5 /lpb
Sedimen Renal Epitel Negatif Negatif
Sedimen Blass Epitel Negatif Negatif
Sedimen Vag/Urethr. Ep 5 10 /lpb < 5 /lpb
Kristal Ca Oxalat Negatif Negatif
Kristal T. Phospat Negatif Negatif
Kristal Cystin Negatif Negatif
Kristal Urat Negatif Negatif
Silinder Granula 2 4 /lpb Negatif
Urobillin Negatif Negatif
Billirubin Negatif Negatif
Urobillinogen Positif Positif
pH 6 4,6 8,0
Berat Jenis 1.005 1.001 1.035

Rencana Penjajakan


Follow Up Tanggal 04 Juni 2013
S : Mencret 4x / hari, lendir (+)

O : Sens : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Pols : 80 x/menit, reguler, T/V cukup
RR : 20 x/menit
Temp : 36,5
o
C

PD :
Thorax : Kesan normal
Abdomen : teraba massa di region ilika sinistra
Eks. Inferior : dalam batas normal

DD : Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis
- Ca recti - Defisiensi Fe

Th :
Tirah baring
Diet M II
IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
New diatab tab 3 x 2
Anjuran :
Darah Rutin
Elektrolit

Follow Up Tanggal 05 Juni 2013
S : Mencret 4 x / hari, lendir (+)

O : Sens : Composmentis
TD : 12/80 mmHg
Pols : 80 x/menit, reguler, T/V cukup
RR : 24 x/menit
Temp : 36,7
o
C

PD :
Thorax : Kesan normal
Abdomen : teraba massa di region ilika sinistra
Eks. Inferior : dalam batas normal

DD : Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis
- Ca recti - Defisiensi Fe



Th :
Tirah baring
Diet M II
IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
New diatab tab 3 x 2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 05/06/2013
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
WBC 12300/uL 4000-11000/uL
RBC 4,45 x 10
6
uL 4,50-6,50 x 10
6
uL
HGB 10,3 gr/dl 13-16 gr/dl
HCT 28,8 % 39-54%
MCV 85,2/fl 80-97/fl
MCH 30,5/pg 26,5-33,5/pg
MCHC 35,8/dl 31,5-35,0/dl
PLT 264000/uL 150000-450000/uL

Elektrolit Hasil Nilai Normal
Natrium 126 136-155 mmol/dL
Kalium 3,1 3,5-5,5 mmol/dL
Chlorida 101 95-103 mmo/dL



Pasien PAPS pada tanggal 6 Juni 2013
Atas perhatian nya kami ucap kan terimakasih