Clnica Contempornea

Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63

Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4
El TDAH: Icono Actual de una Visin
Cerebrocentrista
ADHD, Current Icon for a Centric Brain Vision
Marisol Prez Fidalgo
mbito privado, Espaa
Resumen. El presente artculo trata de exponer, de modo terico y crtico, la polmica exis-
tente en torno al aumento alarmante del diagnstico de TDAH (Trastorno por Dficit de
Atencin con Hiperactividad) en las ltimas dcadas en el mundo occidental, y a su visin
reduccionista, que el modelo biolgico-mdico-cerebrocentrista impone, tanto desde el
punto de vista etiolgico y psicopatolgico como del de tratamiento. A continuacin, a tra-
vs de un caso clnico, se intentan ilustrar de modo aplicado los distintos puntos dbiles de
las tres reas sealadas.
Palabras clave: TDAH, terapia farmacolgica, psicoterapia, diagnstico diferencial.
Abstract. This paper presents a theoretical and critical point of view about the alarming
increase in the diagnosis of ADHD, which is causing an important controversy in recent
decades in the Western world, as well as the reductionist view imposed by the biological-
medical-centric brain model, taking into consideration the etiological, psychopatological
and treatment perspectives. A clinical case will then be presented, in order to illustrate by
means of practical example the different weak points in the three identified areas.
Keywords: ADHD, drug therapy, psychotherapy, differential diagnosis.
PRCTICA CLNICA / CLINICAL PRACTICE
Un poco de teora crtica
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) no es nuevo: comenz a hablarse de la hiper-
actividad a principios del siglo pasado, siendo Still en 1902 quien lo describi por primera vez. No obstante ha
sido en las ltimas dcadas del siglo pasado cuando ha adquirido dimensiones epidmicas.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es una etiqueta diagnstica que identifica a
nios que presentan problemas atencionales, de impulsividad, de autocontrol y de sobreactividad motora en una
intensidad inadecuada para su edad. Dichos sntomas ocasionan dificultades en el funcionamiento psicosocial
del nio, que pueden tener una repercusin en su autoestima, en la relacin con los dems y en su rendimiento
escolar. Abarca una poblacin heterognea con grandes diferencias en cuanto a su sintomatologa y al tipo de
ambiente que lo desencadena; adems se asocia frecuentemente con otros trastornos comportamentales, es
decir, aquello que desde la conceptualizacin biologicista se ha denominado comorbilidad, y esto es precisa-
mente lo que cuestionan otros modelos psicosociales: si nos estamos refiriendo ms bien a sntomas comunes
a diferentes trastornos o si estos tienen valor de sndrome especfico.
La autora es psicloga clnica y psicoterapeuta de familia.
La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a la autora al e-mail: Marifidalgo1@hotmail.com
As el psiquiatra infantil Alberto Lasa Zulueta, coautor del informe del gobierno Vasco Evaluacin de la
situacin asistencial y recomendaciones teraputicas en el TDAH, le atribuye una incidencia del 5% al 8%, y
en determinados entornos hasta del 15% de la poblacin infantil. Para este autor el trastorno se estara sobre-
diagnosticando en detrimento de otros diagnsticos por la realizacin de un mal diagnstico diferencial (Lasa
y Jorquera, 2010).
Tizn (2007) tambin sostiene que ese mal despistaje a nivel de diagnstico diferencial se resolvera con una
pirueta epistemolgica como es el concepto de comorbilidad. Se postula que el DSM-V (cuya prxima publi-
cacin est prevista para el 2013) permitir incluso hacer el doble diagnstico de TDAH y trastornos del espec-
tro autista (TEA) conducindonos a un rosario de diagnsticos que desde el punto de vista psicopatolgico
resulta poco eficaz y desde el teraputico patologiza a los nios hasta la extenuacin, y que acaba paradjica-
mente abordando muchas veces su baja autoestima desestimando el impacto que esta sobreetiquetacin y la
consiguiente estigmatizacin supone sobre la construccin de su personalidad futura.
Barkley (2011) destaca como sorprendente que la conceptualizacin del TDAH dependa en gran medida de
la adscripcin formativa y profesional del clnico que la aborda.
Hay pocos trastornos en psicopatologa infantil que hayan cambiado de denominacin tanto como este tras-
torno y esto es producto de una parte de la inconcrecin en sus criterios diagnsticos, y de otra de su hasta ahora
desconocida etiologa.
Hay dudas sobre su existencia, sobre qu es y sobre cmo se diagnostica. As Cardo y Servera sealan las limi-
taciones del DSM-IV como mtodo diagnstico apropiado para estos casos, puesto que no plantea que puede
haber diferencias en la capacidad diagnstica de los dieciocho criterios propuestos en total (rea inatencin, hipe-
ractividad, impulsividad), y no proporciona mecanismos para determinar la gravedad de un sntoma o de un con-
junto de sntomas segn la edad de desarrollo, el sexo, la fuente de informacin o incluso los aspectos cultura-
les. Concede el mismo peso a cada sntoma a la hora de tomar decisiones diagnsticas, a pesar de que los ml-
tiples estudios en los que se bas el DSM-IV indicaron claramente que no todos los tems de inatencin e hipe-
ractividad-impulsividad son iguales con respecto a su capacidad para predecir TDAH (Cardo et al., 2011).
La tasa de prevalencia del TDAH disminuye a medida que se utilizan instrumentos de evaluacin estandari-
zada como los que evalan variables cognitivas como el Test de Stroop, test de ejecucin continua que mide
distraibilidad y atencin sostenida (Golden, 2005), en lugar de aceptar el diagnstico slo a partir de los crite-
rios DSM-IV y de escalas simplificadas basadas en ellos, tipo Conners (Conners, 1989), que constituye una
prctica extendida en diferentes mbitos.
Cabe decir que no es infrecuente que obteniendo resultados normales en estas pruebas, acabe realizndose
tambin el diagnstico de TDAH (hay guas de prctica clnica que preconizan que puede hacerse, aunque no
haya alteracin de los resultados de los tests neuropsicolgicos que evalan las funciones ejecutivas, debido al
perfil heterogneo de dficits de funciones ejecutivas encontradas en la poblacin infantil diagnosticada de
TDAH) de modo que, si finalmente lo que prima es la observacin conductual de padres y profesores , ni siquie-
ra se respeta en la evaluacin un criterio fundamental que otorgue fiabilidad a lo medido por consistencia inter-
na de todas las medidas sobre las que se asienta el constructo terico del TDAH, es decir, el dficit en las fun-
ciones ejecutivas.
Fred Baughman, un neuropediatra infantil estadounidense, postula directamente su no existencia como enfer-
medad neurolgica, y considera que esta concepcin solo obedece a intereses econmicos de la industria far-
macutica. Para l, es una condicin psicognica producto de las tensiones de la vida cotidiana al igual que la
ansiedad y la depresin (Baughman, 2006).
No obstante la ideologa dominante, es decir, el modelo mdico-biologicista-cerebrocntrico en el que se
fundamenta la terapia farmacolgica de los trastornos mentales, concibe que la causa exclusiva del TDAH es
una disfuncin cerebral del lbulo prefrontal (desequilibrios bioqumicos de los circuitos adrenrgicos y dopa-
minrgicos y sus conexiones frontoestriadas) que se controla con psicoestimulantes tales como el metilfenida-
to o la atomoxetina (este ltimo de introduccin ms reciente y que parece incidir ms directamente sobre los
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aspectos emocionales del trastorno con menor efecto sobre la capacidad de concentracin), y que es de origen
gentico, hereditario, y recientemente ya de curso crnico puesto que el frmaco no cura, solo favorece la con-
centracin del nio durante la duracin de la vida del frmaco.
Antao, los efectos del psicoestimulante se consideraban paradjicos en la infancia pues tranquilizaban a
los inquietos y solo eran efectivos si el nio realmente tena ese diagnstico, es decir que el diagnstico se
confirmaba por la respuesta al frmaco; en la edad adulta los psicoestimulantes se consideraban contraindica-
dos porque producan mayores efectos indeseables, como la irritabilidad.
En la actualidad ya se aboga por su uso continuado toda la vida y sin descansos vacacionales a pesar de que
hay estudios como el MTA, Estudio Multimodal de Tratamiento del TDAH que alertan sobre la disminucin
de sus efectos hacia los tres aos de uso continuado por un efecto de tolerancia al frmaco (Jensen at al., 2001).
Hoy en da ya no se mantiene como mecanismo de accin su efecto paradjico slo sobre los inquietos,
sino que se considera un potenciador cognitivo de la concentracin para toda la poblacin que lo toma.
No hay hallazgos cientficos concluyentes que corroboren esta hiptesis biologicista. El bilogo Izpisa
Belmonte (Arn, Veiga e Izpisa, 2010; Liu, Yi, Suzuki, Qu e Izpisa, 2012) nos asegura que pretender hacer
lecturas lineales de carga gentica igual a enfermedad no se corresponde con el estado actual de la ciencia
ni de los avances de la gentica. A travs de la interaccin, en cambio, s existe terreno propicio, si se activa
desde el mundo externo, para desencadenar determinados procesos .
La visin cerebrocntrica, trmino acuado por el psiclogo clnico y catedrtico de psicologa Marino
Prez lvarez para referirse a la tendencia reduccionista a explicar los asuntos humanos como cosa del cere-
bro, incluidos los problemas psicolgicos (Prez, 2011, 2012), a mi juicio flaco favor est haciendo a la hora
de comprender, implicar y tratar todos los factores intervinientes en el TDAH.
La plasticidad cerebral muestra que el cerebro puede ser tanto o ms una variable dependiente, y por ms
seas, dependiente de la conducta y de la cultura, que una variable independiente que causara y creara las acti-
vidades y los asuntos humanos (Li, 2003; Prez, 2011).
Y en todo caso, el cerebro formar parte de una orquestacin biocultural a lo largo de los contextos cultura-
les, las formas de vida y las circunstancias personales momento a momento (Kitayama y Uskul, 2011; Kitayama
y Park, 2010; Li, 2009)
Los genes plantean los lmites de lo posible. El ambiente hace aflorar lo actual (Eisenberg, Davis y Ettner,
1998).
Desde el punto de vista neurolgico, el estrs crnico y los sufrimientos psicolgicos intensos (por ejemplo
los malos tratos reiterados), producen una cascada de respuestas fisiolgicas y neuroendocrinas; as se activan
los sistemas corporales de respuesta al estrs y fundamentalmente se altera su organizacin molecular para
modificar su sensibilidad y patrn de respuestas.
La exposicin del cerebro en desarrollo a las hormonas del estrs posee repercusiones sobre la expresin
genmica, la mielinizacin, la morfologa neuronal, la neurognesis (nacimiento de nuevas neuronas), y la
sinaptognesis (creacin de nuevas conexiones sinpticas). Diferentes regiones cerebrales varan entonces su
sensibilidad. Como consecuencia de ello se producen consecuencias funcionales duraderas que incluyen un
desarrollo lentificado del hemisferio izquierdo, un descenso de la integracin interhemisfrica (estados de diso-
ciacin), una tendencia a la irritabilidad neurofisiolgica y electro-bioqumica del sistema lmbico, y una dis-
minucin de la actividad funcional del vermis cerebeloso (Tizn, 2007).
Todas estas alteraciones ya se han vinculado a otros cuadros psicopatolgicos.
Algunas de estas estructuras cerebrales estn implicadas en funciones cognitivas alteradas o inmaduras en el
TDAH: memoria de trabajo, memoria verbal y no verbal, autorregulacin emocional, organizacin y planifica-
cin.
Es decir que el cerebro es un rgano mediador, no creador ni causante en exclusiva de los trastornos menta-
les. Los factores contextuales, es decir el papel del ambiente, y la interaccin de los factores biopsicosociales
y del tiempo no tienen un papel secundario sino que son primordiales en la conceptualizacin y el tratamiento
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del llamado TDAH, y si bien su tratamiento psicolgico no se discute desde el modelo cerebrocntrico impe-
rante, a mi entender se concibe ms bien a imitacin del modelo de apoyo psicolgico, como si de otra enfer-
medad fsica se tratase; se considera por tanto prescindible como sucede por ejemplo con el apoyo psicolgico
para afrontar un diagnstico de esclerosis mltiple, de modo que no siempre se cuenta en la prctica real con
un adecuado tratamiento psicolgico, tal como ms abajo reflejar en la exposicin de un caso clnico.
Ya sea por lo determinante que suelen ser para los padres de nuestra sociedad los sntomas referentes al fra-
caso escolar, o por los problemas de rendimiento acadmico derivados de la falta de atencin, en la prctica
suele ser ms frecuente la combinacin de tratamiento farmacolgico y tratamiento psicopedaggico o apoyos
escolares, quedando relegada la terapia psicolgica a un tercer lugar. Esto se suele justificar por el no menos
verdadero y triste, y poco cientfico argumento, de la escasez y falta de tiempo (periodicidad de sesiones,
saturacin de consultas) de los profesionales de la Psicologa Clnica de la Red de Salud Mental del Sistema
Nacional de Salud, para poder abordar el creciente nmero de casos que van aflorando, con lo que, slo aque-
llos casos que con el tiempo desarrollen una comorbilidad sern prioritarios a la hora de recibir tratamiento
psicolgico. Es decir que en la prctica clnica, para el modelo mdico imperante en la infancia, una depre-
sin o un trastorno oposicionista-desafiante es menos gentico neurolgico-cerebrocntrico que un TDAH.
Esta aproximacin cerebrocntrica y su tratamiento farmacolgico exclusivo parece olvidar el hecho obvio
de que si existen pautas de relacin alteradas padres-hijos, la introduccin del uso de un frmaco que altere las
reacciones del nio puede que mejore su sintomatologa, pero no favorece el que estas pautas se aclaren, entren
en conflicto, evolucionen
Y el resultado puede ser la frecuente aparicin de cuadros complejos: trastornos de conducta, depresiones,
trastornos adictivos, en adolescentes cuya sintomatologa y reacciones haban estado en la infancia camuflados
por el uso crnico de estimulantes del Sistema Nervioso Central tras un supuesto diagnstico de TDAH (Tizn,
2007).
En cuanto a los factores sociales actuales, el aumento de la prevalencia de TDAH puede relacionarse con un
modelo de sociedad sobreexcitada, consumista, tecnolgica, materialista y acelerada.
La televisin, las consolas, Internet, que se caracterizan por la velocidad de las imgenes, la intensidad de
colores y sonidos, el exceso de informacin a veces inapropiada para la edad del nio, favorecen la satisfaccin
inmediata frente a las contingencias externas e internas negativas inmediatas: las crticas recibidas por su baja
tolerancia a la frustracin al error al estudiar, por su inconstancia al no tolerar el aburrimiento a estmulos
montonos y repetitivos, que reciben los nios cuando se enfrentan a tareas acadmicas y que requieren apren-
der a demorar gratificaciones para poder recibir satisfaccin.
Lo breve e inmediato le gana la partida a lo lento y duradero en el mundo desarrollado occidental, por
sobreexposicin y sobrevaloracin. Esto dificulta la adquisicin de hbitos de la vida diaria sanos y acelera la
adquisicin de hbitos de la vida diaria patolgicos: comer slo lo que nos gusta, con el consabido aumento de
la obesidad infantil en los ltimos aos, dormir acompaados, hacer los deberes acompaados, sin favorecer la
autonoma progresiva y practicando los padres las funciones ejecutivas de los nios (aprender a aprender)
durante aos en lugar de practicarlas ellos mismos.
Lo importante es el resultado acadmico, que duerman como sea o que coman cantidad y no variedad, no
que estn aprendiendo a aprender, a comer y a dormir, que implica aprender a gestionar emociones; esto aca-
bar pasando factura en cursos superiores, cuando la compaa y sobreproteccin de los padres y la ayuda far-
macolgica ya sean insuficientes para poder aprobar en secundaria, porque para entonces, para responder bien
en un examen se requiere un mayor dominio de la memoria de trabajo no ejercitada por el nio, y que a veces
fue compensada por la eficacia del frmaco en los primeros aos de tratamiento. Quizs este aprender a apren-
der debera ser el objetivo bsico de la primaria, y no obtener buenas notas
El fin justifica los medios o cuando el mal hbito de alimentacin est tan instaurado que la obesidad
repercuta en la autoimagen y autoestima constituyendo ste un factor de riesgo de otras psicopatologas futu-
ras o comorbilidad, como la anorexia nerviosa y/o los trastornos bulmicos.
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Establecer lmites y modelos de conducta organizada supone un importante esfuerzo educativo y requiere
inversin de tiempo por parte de los padres, elemento que cada vez es ms escaso en los pases industrializa-
dos.
Exigimos a los nios planificacin y organizacin, pero no les educamos para que estas funciones cogniti-
vas superiores puedan desarrollarse de modo que permanecen inmaduras ms tiempo, y es posible que se acabe
agotando el tiempo de las ventanas/periodos crticos ptimos para su desarrollo por exceso de exigencia y falta
de prctica cuando todava hay remedio. De ah la necesidad de concienciar a los profesionales implicados en
la Salud Mental de la poblacin infanto-juvenil en reivindicar y revalorizar el lugar que ocupa la psicoterapia
y los abordajes psicosociales. Los nios con TDAH tienen derecho a un abordaje integral y secuencial de la
salud en el tratamiento de su trastorno si se quiere combatir la tendencia de incluir cada vez mayor nmero de
trastornos mentales de la infancia como trastornos de curso crnico a priori.
A propsito de un caso
Expondr la primera sesin de evaluacin de un caso clnico que arroja numerosos datos que nos invitan a
reflexionar sobre aspectos tericos y prcticos arriba expuestos.
L. es un varn de trece aos de edad que est presentando desde hace varios meses tristeza, apata, baja auto-
estima, bajo rendimiento acadmico, aislamiento social, por lo que es derivado a Salud Mental por su neurope-
diatra que ha estado tratndolo con tratamiento psicofarmacolgico (metilfenidato) por un TDAH desde los
ocho aos, con evolucin satisfactoria, segn refiere. En la actualidad toma Concerta 54 mg y Rubifn 5 mg.
Durante estos cinco aos que lleva tomando medicacin le han subido la dosis cuatro veces y le han intro-
ducido el segundo frmaco psicoestimulante (Rubifn) el ao pasado, pues anteriormente solo tomaba
Concerta.
Hace poco le han realizado pruebas neuropsicolgicas con resultados normales en funciones atencionales y
ejecutivas por lo que le van a retirar en Neuropedriatra el tratamiento farmacolgico psicoestimulante.
En la evaluacin con el psiclogo clnico, en la actualidad su madre est preocupada por la dificultad de su
hijo para mantener amigos. Parece que los ha tenido, pero se metan con l y como no se defiende llegaba a
casa todos los das llorando. Los amigos le llaman para salir, pero l no quiere, dice la madre. No le gustan
las aficiones de los dems chicos que juegan casi siempre al ftbol, a l le gusta el baloncesto. Aunque juega
al tenis como actividad extraescolar no se relaciona con los compaeros, slo juega. En casa su ocio preferido
son los videojuegos y la televisin.
Recientemente sale con tres amigas chicas, con las que le gusta montar en bicicleta y hablar, pero esto sola-
mente los fines de semana que se va al pueblo de origen de la madre; por la semana prcticamente no sale. Se
relaciona mejor con nios ms pequeos que l. Este ao que ha empezado el instituto ha suspendido todas las
asignaturas, refiere quedarse en blanco en los exmenes a pesar de haber estudiado. Es el primer ao que le ocu-
rre. Le haban dado clases todo el verano y se lo saba todo, dice la madre. Creen que no le da la gana de
contestar en los exmenes. No ha entregado los trabajos y los tena hechos, dice la madre. L. refiere que no
se dio cuenta de la fecha de entrega. No sale de l estudiar, hay que ponerse con l. No sabe estudiar slo.
Adems tiene muy mala letra, le suspenden por la letra. En la primaria haba repetido segundo, era muy
inquieto, no atenda y a raz de esto empezaron a medicarle. Se hace heridas en los brazos con las uas de la
ansiedad. Le echamos la bronca por ello y l calla, dice la madre.
Dentro de su biografa, como antecedentes fsicos personales relevantes, padeci una meningitis que le tuvo
tres meses hospitalizado en la UCI cuando tena un ao, ello supuso un parn en su desarrollo psicomotor pues
la madre dice que cuando sali del hospital tuvo que aprender a andar de nuevo (haba iniciado la marcha con
nueve meses y volvi a adquirirla con diecisis meses). Adems sobrevinieron otros cambios: la separacin de
los padres por el estrs producido durante la enfermedad fsica del nio, segn refiere la madre. En estos
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momentos el nio, que tambin dorma solo en su cuna, pasa a dormir con la madre hasta los siete aos,
momento en que la madre inicia la convivencia con una nueva pareja, superando L. el miedo a dormir slo en
este momento. Como dato tambin importante a aadir L. no fue a escuela infantil.
En relacin a hbitos de la vida diaria, tiene ligero sobrepeso, que vive mal; a pesar del tratamiento con psi-
coestimulantes, que tienden a disminuir el apetito, le gusta comer. Su dieta no es muy equilibrada en cuanto al
consumo de frutas y verduras y tiene dificultad para parar de comer.
La madre ha estado en tratamiento por crisis de ansiedad relacionadas con problemas laborales. L. acaba de
tener un hermano recientemente del segundo matrimonio de la madre. Con su padre biolgico no tiene relacin
alguna, tampoco con la familia extensa paterna biolgica desde que se separaron los padres.
No se dirige a sus familiares por el vnculo que les une, llama a la madre por su nombre y tambin a sus abue-
los.
Tiene, segn la madre, ms respeto por su pareja (segundo matrimonio) que por ella misma. La madre tuvo
a su hijo con diecinueve aos y su matrimonio con el padre biolgico dur dos aos.
Con los datos expuestos, la primera reflexin que me surge a colacin del concepto de comorbilidad es en
qu medida estamos ante un adolescente en el que, al no haber recibido tratamiento psicoteraputico alguno y
s farmacolgico exclusivamente durante cinco aos, los sntomas de malestar psquico en la edad preescolar y
escolar han sido aliviados por un tiempo, siendo tamponados de modo que en la adolescencia, al confluir la
probable disminucin del efecto de la medicacin psicoestimulante por el paso del tiempo, la falta de adquisi-
cin de hbitos sanos de la vida cotidiana (independencia emocional) y la no elaboracin de importantes acon-
tecimientos vitales estresantes y prdidas, afloran en forma de sntomas depresivos, ms fcilmente visibles al
haber adquirido el paciente mayor capacidad de identificar sentimientos y de poner palabras a stos. Nos pre-
guntamos pues en qu medida este chico no arrastra un estado depresivo inadvertido desde la etapa preescolar
con sntomas de inquietud psicomotriz e inatencin.
En su caso, aunque el desarrollo del lenguaje haba sido precoz, parece que hubo una renuncia o no valida-
cin del entorno a utilizar esta va como vehculo de transmisin y elaboracin del afecto; as L. ha optado por
llamar a su madre por su nombre y no puede referirse a ella como mam, ni tampoco a sus abuelos. Su madre
a su vez tiende a no creer que se queda en blanco en los exmenes, tal y como l vive el estado mental en que
se encuentra ante el momento de la evaluacin de resultados, sino que su madre y profesores interpretan que es
porque no le da la gana.
La irrupcin de una enfermedad fsica supuso una gran amenaza vital para el nio en su da y una amenaza
emocional con prdida consumada, ya que la madre relata que el estrs derivado de la hospitalizacin del nio
signific la ruptura de la pareja de padres, que derivara en otra nueva prdida al perder L. todo contacto con
su padre. Incluso se produjo una detencin del desarrollo psicomotor (la deambulacin adquirida con nueve
meses, tras la hospitalizacin se desplaz a los diecisis meses) en ese momento, para despus no parar de
moverse.
El caso tambin nos hace reflexionar sobre esa evolucin favorable del TDAH tras una derivacin a Salud
Mental, se supone que atendiendo a criterios mdicos, por los que se decidi prescribir psicofrmacos, en con-
creto psicoestimulantes. Repiti segundo curso de primaria, no atenda en clase, no haca los deberes. Nos
encontramos con que en primero de la E.S.O. su rendimiento global es malo, no tiene motivacin para estudiar,
no sabe estudiar sin la compaa y presencia de su madre, y no entrega los trabajos (en Primaria tampoco entre-
gaba los deberes) por olvidos de fecha de entrega.
En un primer momento, los psicoestimulantes mejoran la capacidad de concentracin mental de modo sig-
nificativo, dan sensacin satisfactoria de euforia (que no perjudicara a L. dado que yo mantengo la hiptesis
de que ya haba sntomas depresivos en el origen de los sntomas en la etapa preescolar e incluso previa), sen-
sacin de capacidad, suprimiendo la sensacin de dificultad (por lo que no tenemos que sobreponernos a la frus-
tracin que sentimos derivada del afrontar lo difcil, que las cosas no salen a la primera, a la espera hasta com-
prender y sentir que hemos memorizado, en definitiva gestionar estados emocionales negativos)
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No es que no sea difcil, no lo siente difcil, y el que le acompaa haciendo los deberes generalmente tam-
bin es muy reactivo (el papel de la herencia-gentica arriba debatido, una madre que hace crisis de angustia)
tambin se siente aliviado al no contagiarse de signos externos verbales y no verbales que emite el nio inva-
dido por emociones negativas, y adems no tiene que ayudarle a contener las emociones que muchas veces a
ella tampoco nadie le ense a contener. De este modo el acompaante de los estudios, el que est siempre
a su lado estudiando o haciendo los deberes como si de un apndice del nio se tratase, ejercitar la memoria
de trabajo por el nio y este memorizar, aprobar e incluso destacar.
No obstante, con el tiempo, los efectos de la medicacin disminuyen tal como el propio nio, ya adolescen-
te, relata: la sensacin de anestesia a la dificultad es menor y los contenidos acadmicos son cada vez ms dif-
ciles, la memoria de trabajo est sin ejercitar y la ejercitacin de la memoria de trabajo del acompaante de
estudios se torna insuficiente para aprobar la secundaria, no se ha aprendido a aprender, ni a sobreponerse al
dolor psquico inherente al esfuerzo mental sostenido, que se suma a otros dolores no elaborados y se hace inso-
portable, y se derrumba de golpe el xito acadmico inflado aos antes.
Y la mente se queda en blanco en los exmenes, para incomprensin de todos, padres y maestros, que no
pueden entender un cambio tan radical y repentino en el declive del rendimiento acadmico (igual de repenti-
no y rpido, pero en aquella ocasin en positivo, cuando se introdujeron los frmacos). Entonces se vuelven a
recuperar del pasado atribuciones por parte del entorno de las conductas que el menor ya tena lejanas: lo hace
porque le da la gana. Esta carga crtica, unida a todo lo dems, no ayuda a desarrollar de nuevo la motivacin
intrnseca perdida, si es que alguna vez lleg a ser intrnseca, sino a un descenso brusco motivacional y anmi-
co, y de la autoestima (falsamente elevada por el xito acadmico sin verdadero esfuerzo profundo y la apro-
bacin del entorno a ste, que propician los psicoestimulantes).
Por otra parte parece que dnde s ha habido cambios es en la actividad: antes era muy movido y ahora es
demasiado parado, pasivo para la madre, lo que le lleva a aislarse socialmente y/o a preferir compaa femeni-
na, ms tranquila en el ocio. Pero este cambio en su modo de afrontamiento social no est siendo presentado
como de xito social, sino que tambin se vive con sufrimiento por parte de la madre y del paciente, luego los
problemas de relacin interpersonal parecen ser ms complejos que el ser inquieto, movido y molesto para los
dems
Por todo ello, se hace emerger otro trastorno diferente comrbido al TDAH para complicar ms la maltrecha
autoestima del menor y hacer una negacin de que quizs la intervencin profesional previa no ha hecho ms
que aplazar hacia el futuro los problemas, una estrategia de afrontamiento curiosamente muy tpica del funcio-
namiento TDAH. Por lo que el entorno TDAH no la recibe con disonancia cognitiva sino que la hace suya (la
madre dir que del TDAH est mejor, pero que ahora tiene depresin)
El papel de los padres, cuidadores es imprescindible en el abordaje del TDAH.
Si los progenitores no asumen una participacin consciente, real y activa el tratamiento para el mejoramien-
to de los sntomas no tendr xito a largo plazo.
Los padres de nios muy activos se encuentran estresados, permanentemente cansados pues estos nios
requieren un esfuerzo educativo adicional. La vinculacin del menor con TDAH casi siempre ha sido inadecua-
da con sus adultos significativos quienes justifican su estilo comunicacional, sus afectos, comportamientos y
vnculos con ellos como consecuencia de la impulsividad y conductas equivocadas que requieren ser corregi-
das, por lo que se muestran con frecuencia autoritarios, desafectivos y hasta maltratadores.
En el caso de L. la madre reconoce haber sido muy dura, se mostraba muy crtica, invalidante, sobreprotec-
tora pero poco afectiva, y por parte del padre haba sufrido un abandono.
Por tanto, explorar aspectos emocionales en los padres es una prioridad.
Deben ser conscientes de la importancia de su rol y de la vinculacin con el menor pues los sntomas de
este pueden ser originados, exacerbados o precipitados por los inadecuados vnculos, la falta de contencin
emocional, un estilo comunicacional inadecuado, o los castigos como nico modo de poner lmites o de
corregir estos comportamientos disruptivos o de desatencin.
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Los nios necesitan modelos de autocontrol emocional a los que mirar en espejo (en el caso de L. el padre
biolgico sali huyendo ante las dificultades y la madre joven y estresada, poco contenedora, se siente sobre-
pasada emocionalmente ante el hijo), precisan de entornos y personas organizadas que les enseen a organizar-
se pero no que organicen por ellos.
Es necesario exponerles a mayores cotas de autonoma paso a paso en los distintos hbitos de la vida coti-
diana ya que unos hbitos se apoyan en otros: comer bien y solos, dormir solos, hacer los deberes solos, pero
bajo supervisin y potenciando que aprendan de las consecuencias, no evitndolas (as los deberes son corre-
gidos por los padres aunque ellos no entienden por qu estaban mal, para que el profesor ponga la mxima nota
por estar todos bien realizados) y respetando los ritmos y el sentir subjetivo del tiempo de los nios que es dife-
rente al de los adultos. Los adultos en la sociedad occidental desarrollada tienden a simetrizarse con los nios
y esto les lleva a no entender la diferente vivencia que del tiempo tienen unos y otros y es necesario recordar
que esto a veces es interpretado como desobediencia o desatencin si no responden rpido a nuestros requeri-
mientos.
Para finalizar, Breggin mantiene que a los nios se les diagnostica con TDAH cuando entran en conflicto
con las expectativas y demandas de padres y maestros. Al diagnosticar a un nio con TDAH la culpa del con-
flicto recae sobre el nio, en lugar de examinar el contexto de la vida de ese nio, el problema es un fallo en el
cerebro del nio (Breggin, 2008, 2011). Se adopta as un punto de vista individual y no sistmico.
Este artculo pretende hacer revivir el enfoque interdisciplinar integral y secuencial del abordaje de la psico-
patologa en la infancia. En esta lnea en el informe sobre la Evaluacin de la situacin asistencial y recomen-
daciones teraputicas en el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (Lasa y Jorquera, 2010) se reco-
mienda la gua de prctica clnica NICE como la de mayor calidad para que nos oriente en nuestra tarea profe-
sional diaria. Dicha gua recomienda que distintos grados de gravedad de los sntomas requieren distintas apro-
ximaciones teraputicas, reservando el tratamiento farmacolgico como primera opcin teraputica, pero nunca
exclusiva, solamente a los casos ms severos.
De los datos nacionales e internacionales de prescripcin de metilfenidato se puede inferir que en la prcti-
ca clnica la respuesta medicamentosa se ha extendido quiz indiscriminadamente en una mayora de los casos
que se diagnosticaron de TDAH con independencia de la gravedad de cada caso (Lasa Zulueta y Jorquera,
2010).
El caso que nos ocupa a mi juicio ha carecido de un abordaje integral de tratamiento y debidamente secuen-
ciado desde el origen de los sntomas psquicos.
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MARISOL PREZ 63
Manuscrito recibido: 20/09/2012
Revisin recibida: 21/01/2013
Manuscrito aceptado: 22/01/2013