I

PENDAHULUAN
Fraktur calcaneus adalah fraktur paling sering pada os tarsal. Penatalaksanaannya fraktur
ini sukar disebabkan kerana jenis fraktur yang bervariasi dan seringnya terjadi komplikasi.
Fraktur calcaneus dianggap kasus yang menantang pada ahli ortopedik disebabkan karena
rendahnya kepuasan pasien dan kejadian artritis subtalar yang persisten disertai kasus nyeri
malunion pada tulang.
Tulang calcaneus disebut juga tulang tumit, merupakan tulang besar yang membentuk
dasar dari bagian belakang kaki. Calcaneus berhubungan dengan tulang kuboid dan talus.
Hubungan antara talus dan calcaneus membentuk sendi subtalar. Sendi ini amat penting pada
fungsi kaki normal.
Calcaneus sering disamakan seperti telur, karena memiliki cangkang, tipis dan keras di
luar, terdapat tulang yang lebih lembut seperti spons di dalam. ila kulit luar pecah, tulang
cenderung rapuh dan menjadi terfragmentasi. Hal ini mengakibatkan fraktur calcaneus yang
parah. !ika fraktur melibatkan sendi maka dapat berisiko mengalami artritis dan nyeri kronis.
Fraktur calcaneus biasanya disebabkan oleh cedera pergelangan kaki yang berputar atau
lebih sering akibat terjatuh dari ketinggian, kecelakaan mobil, pergelangan kaki
keseleo, penggunaan berlebihan atau stress berulang pada tulang tumit. Fraktur ini mungkin
hanya terbatas pada calcaneus atau dapat meluas hingga melibatkan sendi subtalar atau
calcaneocuboid. Fraktur yang signifikan memerlukan CT scan untuk pemeriksaan lebih lanjut
dan memerlukan fiksasi pembedahan.
II
FRAKTUR
Definisi fraktur
Fraktur adalah diskontuinitas daripada tulang. Fraktur yang menyebabkan patahnya
tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Fraktur merupakan gangguan
kontinuitas tulang baik sebagian atau seluruh bagian tulang. Fraktur dapat juga diartikan sebagai
kondisi retaknya atau rusaknya keutuhan tulang.
Klasifikasi
Fraktur dapat diklasifikasikan kepada dua jenis, yaitu menurut kondisi permukaan kulit dan
yang kedua menurut bentuk patahan yang terjadi. Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis
fraktur terbagi atas "#
Fraktur complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian $fragmen% atau lebih,
Fraktur incomplete
Fraktur parsial
&emudian, fraktur parsial dibagi lagi menjadi#
Fissure' crack' hairline ( tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa
terjadi pada tulang pipih.
)reenstick fracture ( biasa terjadi pada anak*anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan
costae.
uckle fracture ( fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam.
Selain itu, berdasarkan garis patah' konfigurasi tulang, fraktur dibagi menjadi#
Transversal ( garis patah tulang melintang sumbu tulang $+,*-,,o dari sumbu tulang%
.blik ( garis patah tulang melintang sumbu tulang $/+,o atau 0-,,o dari sumbu tulang%
1ongitudinal ( garis patah mengikuti sumbu tulang
Spiral ( garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih
Comminuted ( terdapat 2 atau lebih garis fraktur
erdasarkan hubungan antar fragmen fraktur#
a. 3ndisplace ( fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya.
b. 4isplace ( fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas#
* Shifted Side5ays ( menggeser ke samping tapi dekat
* 6ngulated ( membentuk sudut tertentu
* 7otated ( memutar
* 4istracted ( saling menjauh karena ada interposisi
* .verriding ( garis fraktur tumpang tindih
* 8mpacted ( satu fragmen masuk ke fragmen yang lain
Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia
luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. 4isebut
fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di
atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar
maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka
sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.
III
FRAKTUR OS CALCANEUS
Struktur anatomi
.s calcaneus adalah tulang tarsal yang terbesar. Tulang calcaneus mempunyai 9 facies
artikular yang membolehkannya melakukan persendian dengan os talus di superior dan os cuboid
di anterior. Tiga facies subtalar $yaitu anterior, medial, dan posterior% harus berfungsi sebagai
satu unit, dan sekiranya posisi itu terganggu, secara definisi ianya dianggap sebagai fraktur intra
artikular. :alaupun facies anterior dan facies medial menampung lebih banyak beban berat per
unit area, facies posterior adalah permukaan utama dalam menampung beban berat.
4i area tulang calcaneus, terdapat arteri dan nervus tibialis, tendon tibialis posterior dan
tendon fleksor haluccis longus pada bagian medial calcaneus. agian ini jarang cedera pada
fraktur yang disebabkan trauma tumpul dikarenakan dilindungi oleh proyeksi medial
sustentaculum tali, yang dipegang erat oleh ligamentum talocalcaneus interosseus medialis
semasa terjadinya fraktur calcaneus.
.
Klasifikasi Fraktur Os Calcaneus
Fraktur os calcaneus dapat diklasifikasikan kepada beberapa jenis. Terdapat dua jenis
klasifikasi yang biasa digunakan pada fraktur tulang calcaneus. &lasifikasi fraktur tulang
calcaneus didasarkan kepada penilaian bah5a fraktur adalah ekstra artikular atau intra artikular.
Fraktur os calcaneus intra artikular pula, dapat dibagikan menurut klasifikasi ;sse<*1opresti dan
klasifikasi Sanders.
=enurut ;sse<*1opresti, fraktur intra*artikular kemudiannya dibagikan kepda tongue-
type fracture dan joint-depression fracture. Tongue-type fracture adalah keadaan di mana sendi
masih lagi berikatan dengan tuberkulum posterior $posterior tubercle%. Selain itu dibagikan juga
kepada Joint-depression.
&lasifikasi Sanders pada fraktur tulang calcaneus intra*artikular didasarkan kepada hasil
penemuan foto CT, yaitu secara langsung memvisualisasi facies posterior. &lasifikasi ini
berdasarkan derajat kominutif pada posterior facet. &lasifikasi ini dapat digunakan sebagai alat
untuk menentukan nilai prognostik, yaitu hasilnya memburuk sekiranya jumlah fragmen artikular
semakin banyak. &lasifikasi Sanders adalah sistem klasifikasi yang lebih sering digunakan untuk
mengkategorikan fraktur intra artikular.
6da 9 jenis tipe fraktur intra artikular menurut Sanders yaitu#
Tipe 8 ( fraktur non displaced $displacement kurang dari 2 mm%
Tipe 88
Terdiri daripada satu fraktur intra artikular yang membagikan tulang calcaneus kepada
dua bagian.
* Tipe 88 6 ( fraktur berlaku pada bagian lateral calcaneus
* Tipe 88 ( fraktur terjadi pada bagian tengah calcaneus
* Tipe 88 C ( frkatur terjadi pada bagian medial calcaneus
Tipe 888
Terdiri daripada dua fraktur intra artikular yang membagikan tulang calcaneus kepada "
bagian.
* Tipe 888 6 ( terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan di tengah.
* Tipe 888 * terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan medial.
* Tipe 888 C * terdapat dua garis fraktur, yaitu di tengah dan medial.
Tipe 8> ( terdiri daripada lebih tiga fraktur intra artikular.
Fraktur ekstra artikular pula merupakan fraktur yang tidak melibatkan facies posterior pada sendi
subtalar. 4ibagikan menjadi tiga yaitu#
Tipe 6 ( berhubungan dengan calcaneus bagian anterior.
Tipe ( berhubungan dengan calcaneus bagian tengah, termasuklah sustentaculum tali,
prosesus trochlearis dan prosesus lateralis.
Tipe C ( berhubungan dengan calcaneus bagian posterior. Tuberositas posterior dan
tuberkulum media termasuk.
Ei!emiolo"i
Cedera tulang calcaneus me5akili hampir 2 peratus daripda fraktur yang terjadi pada
orang de5asa. Tulang os calcis adalah tulang tarsal yang paling sering mengalami fraktur, yaitu
hampir ?, peratus daripada keseluruhan kasus fraktur calcaneus. Fraktur calcaneus kebanyakkan
dijumpai pada orang de5asa muda.
Fraktur ekstra*artikular meliputi hampir ", peratus dari keseluruhan fraktur os calcaneus
pada orang de5asa. Fraktur calcaneus paling sering adalah pada badan calcaneus. Fraktur pada
prosesus anterior me5akili kira*kira -, * -@ peratus daripada kecederaan ekstra*artikular, dan
merupakan jenis fraktur calcaneus yang paling sering terjadi pada 5anita berbanding laki*laki.
Fraktur intra*artikular me5akili hampir A, peratus kejadian pada orang de5asa. Fraktur
calcaneus jarang terjadi sebagai fraktur terbuka. Hanya 2 peratus fraktur calcaneus jenis fraktur
terbuka yang dilaporkan terjadi.
Etiolo"i
;tiologi daripada fraktur os calcaneus termasuklah jatuh dari tempat tinggi, biasanya
setinggi ? kaki atau lebih, kecelakaan lalu lintas, impak pada permukaan yang keras ketika
berlari atau melompat. Fraktur ekstra*artikular pada badan calcaneus dan plantar tuberosity
biasanya disebabkan trauma tumpul $blunt-force injury%, cedera avulsi dengan kontraksi abrupsi
pada tendon 6chilles, penggunaan yang sering dan berlebihan $overuse%, atau fraktur stres yang
biasanya terjadi pada atlet. Cedera ekstra*artikular lebih sering terjadi secara tiba*tiba.
Presentasi fraktur os calcaneus
6namnesis
Pasien dengan fraktur os calcaneus biasanya mempunyai ri5ayat jatuh dari tempat tinggi
atau mengalami kecelakaan sepeda motor $terutama pada pasien yang mengendarai di depan%.
iasanya pasien lebih sering lelaki de5asa muda dengan cedera intra*artikular.
Pada anamnesis, juga ditanyakan area lain yang dirasakan nyeri karena rasa tidak enak
$discomfort% yang disebabkan fraktur os calcaneus mungkin terlalu menganggu sehingga
kecederaan lain yang signifikan terabaikan. Fraktur kompresi pada tulang belakang juga sering
$terjadi pada -,*-@B%, juga dapat terjadi pada bagian lain seperti tulang femur bagian proksimal.
Pada anamnesis juga ditanyakan adakah pasien menderita penyakit kronis seperti
diabetes, penyakit vascular perifer atau keganasan. 4itanyakan juga ri5ayat kecederaan dan
ri5ayat bedah pada bagian yang mengalami fraktur. !ika ada, tanyakan adakah pasien
menggunakan alat ortopedik.
Pemeriksaan fisik
Pasien dengan fraktur calcaneus biasanya datang dengan presentasi klinis seperti berikut#
Cyeri
;dema
;kimosis
4eformitas pada tumit kaki
Tidak mampu menahan beban berat badan pada kaki yang cedera
Perhatikan semua area di tempat fraktur terutama pada bagian yang mengalami laserasi.
Pegang tumit kaki pasien di telapak tangan, dan pencet dengan perlahan. Cyeri yang signifikan
menandakan fraktur calcaneus. Periksa dengan baik sebarang tanda ekimosis, terutama pada
bagian distal telapak kaki. Tanda ini disebut sebagai Mondor sign, merupakan gejala
patognomonik fraktur calcaneus.
)ambar -. Mondor sign
Perhatikan sebarang tanda parestesia, edema, pallor, atau kehilangan nadi tibia posterior
dan dorsalis atau nyeri yang berat dengan jari kaki yang fleksi pasif. Hal ini mungkin
menandakan sindroma kompartement pada kaki. Hampir A peratus pasien dengan fraktur
calcaneus mungkin turut sama mengalami fraktur pada bagian yang bertentangan dengan tumit
kaki.
Penatalaksanaan
.byektif Terapi
Penggunaan terapi non operatif dan intervensi operatif untuk fraktur calcaneus masih lagi
merupakan topik yang kontroversial. Tujuan terapi dengan intervensi operatif adalah seperti
berikut#
=engembalikan tinggi dan panjang tumit
7eposisi facies posterior di sendi subtalar
=engembalikan aksis pergerakan tumit
4alam terapi, beberapa perkara harus dipertimbangkan, termasuklah#
Penyebab cedera
Status kesehatan secara umum
erat*ringan kecederaan
&erusakan jaringan lunak
Con surgical
Sekiranya pecahan tulang masih dalam posisi yang baik, kemungkinanan pasien tidak
memerlukan tindakan bedah. 8mobilisasi merupakan pilihan terapi. Hal ini memberikan 5aktu
untuk hujung tulang yang patah membaik untuk sembuh. Pasien tidak dibenarkan memberi
beban pada kaki sehingga sembuh sepenuhnya. !angka 5aktu yang diperlukan ? hingga +
minggu atau mungkin lebih lama.
Surgical
!ika tulang sudah terkeluar dari posisi, pasien mungkin memerlukan tindakan bedah.
iasanya kaki dilakukan imbolisasi dan diluruskan selama beberapa hari sehingga bengkak di
kaki berkurang. Hal ini memberikan kulit 5aktu untuk sembuh. :aktu menunggu ini juga
meningkatkan prognosis pemulihan daripada tindakan bedah dan menurunkan risiko infeksi.
!ika fraktur terbuka, luka dibersihkan terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan bedah
dengan segera. Tindakan bedah yang lebih a5al juga dianjurkan pada fraktur avulsi. :alaupun
jarang, pecahan fragmen tulang calcaneus dapat ditarik keluar apabila tendon di achiles terputus
dari tulang. 3ntuk fraktur jenis ini, terapi bedah yang segera akan menurunkan risiko cedera
pada kulit sekitar achiles tendon.
eberapa tindakan bedah yang digunakan pada fraktur calcaneus adalah#
Open reduction and internal fixation $.78F%
Pada operasi ini, pertamanya fragmen tulang direposisi $reduksi% pada kedudukan normal.
Fragmen tulang ini difiksasi oleh skru khas.
Percutaneous screw fixation
Sekiranya fragmen tulang yang mengalami fraktur besar, ianya dapat direposisi kembali
kepada posisi asal samada dengan cara menolak atau menarik tanpa membuat bekas insisi
yang besar. Skru khas dapat diletakkan melalui insisi kecil untuk memastikan fragmen
tulang dalam kedudukan bersatu.
Fasa Pemuli#an $Reco%er&'
Samada dilakukan tindakan bedah atau tidak, proses rehabilitasi adalah hampir sama
untuk kedua*dua kasus. !enis fraktur akan menentukan berapa lama pasien dapat kembali
melakukan aktivitas seperti biasa. Sesetengah pasien dapat melakukan aktivitas dengan beban
berat beberapa minggu selepas tindakan bedah manakala terdapat pasien yang memerlukan
5aktu " bulan untuk melakukan sebarang aktivias yang melibatkan beban berat bada tumit.
Komlikasi
4ibagikan kepada komlikasi minor dan major. erikut adalah tabel komplikasi yang
mungkin terjadi pada fraktur os calcaneus.
(inor (a)or
1uka yang lambat sembuh pada sebagian area. ekuan darah.
8ritasi saraf pada area insisi &egagalan luka untuk sembuh
8ritasi tendon disebabkan skru 8nfeksi
&aku pada sendi &olaps pada tulang
Cyeri yang kronis 6rtritis $dengan bedah atau tanpa bedah%
=erokok memberi efek pada penyembuhan kulit dan tulang. eberapa ahli bedah tidak
melakukan tindakan bedah pada pasien yang merokok kerana ianya meningkatkan risiko
komplikasi. :alaupun tanpa tindakan bedah, tulang akan mengambil masa yang lebih lama
untuk sembuh.
Tindakan bedah tambahan biasanya diperlukan pada kasus infeksi atau luka yang sukar
untuk sembuh. Sekiranya semua cara gagal, amputasi merupakan tindakan yang harus
dipertimbangkan.
DAFTAR PUSTAKA
-. Calcaneal 7econstruction for The 1ate Complication .f Calcaneus Fracture. &i :on
Doung, =4E &yung Tai 1ee, =4E Doung &oo 1ee, =4E =un Suk !ang, =4E !un Hee
Doon, =4E !un Ho &im, PH4. 4iunduh dari
http#''555.healio.com'F'media'!ournals'.7TH.'2,--'-2G4ecember'-,G"H2+G,-9AA9
9AG2,--,+2?G,"'-,G"H2+G,-9AA99AG2,--,+2?G,".pdf, pada tanggal ,@ =ei 2,-"%
2. Sjamsuhidajat 7, :im 4e !ong, uku 6jar 8lmu edah, ed revisi, ;)C. !akarta# -HH+.
pp. --"+*H?.
*+ Treatment of 4isplaced Calcaneus Fractures 3sing a =inimally 8nvasive Sinus Tarsi
6pproach. Paul Hospodar, =4E Camilo )uIman, =4E Paul !ohnson, =4E 7ichard 3hl,
=4. 4iunduh dari #tt,--...+#ealio+com-ort#oe!ics-foot/ankle-)ournals-ORTHO-
01234F5D6*1/7A16/8C99/2528/EC74EF2*577901D-Treatment/of/Dislace!/
Calcaneus/Fractures/Usin"/a/(inimall&/In%asi%e//////Sinus/Tarsi/Aroac#:full;4
pada tanggal @ =ei 2,-"%
9. ;pidemiology. Calcaneus Fracture, diunduh dari
http#''emedicine.medscape.com'article'-2"229?*overvie5Ja,-HH.
5. ;tiologi, Calcaneus Fracture, diunduh dari
http#''emedicine.medscape.com'article'-2"229?*overvie5Ja,-,2
?. 8ndications, diunduh dari http#''emedicine.medscape.com'article'-2"229?*overvie5Ja,"
A. Calcaneus $Heel one% Fractures, diunduh dari http#''orthoinfo.aaos.org'topic.cfmK
topicL6,,@29
+. 7ecovery. 4iunduh dari http#''orthoinfo.aaos.org'topic.cfmKtopicL6,,@29
H. Complication. 4iunduh dari http#''orthoinfo.aaos.org'topic.cfmKtopicL6,,@29