DERRAME PLEURAL

Maria Osorio Solar

Jorge Monge Ruiz
Jean-Paul Le Gallic
Mujer de 42 aos acude a urgencias por
TOS y DOLOR TORCICO.
VALORACIN INICIAL EN URGENCIAS
Descartar emergencia medica (gravedad tipo A)
Evaluacin del compromiso NEUROLGICO
GLASGOW igual a 15
Consciente y orientada
NIVEL DE CONCIENCIA
MENINGISMO
STATUS EPILPTICO
Alteraciones
pupilares
Focalidad
neurolgica
Evaluacin del compromiso HEMODINMICO
FC: 92 TA: 110/80
SIGNOS DE SHOCK:
HIPOTENSION
TAQUICARDIA
HIPOPERFUSION
TISULAR:
Palidez cutneo-mucosa,
relleno capilar >3 seg.
Piel fra y sudorosa,
oligoanuria
Pulsos perifricos
dbiles y/o ausentes
Evaluacin del compromiso RESPIRATORIO
FR: 20 Sat: 95%
TAQUIPNEA > 30rpm
Aumento del trabajo
respiratorio: tiraje y
utilizacin de la
musculatura accesoria
Hipoxemia: cianosis,
SpO
2

Hipercapnia: asterixis,
cefalea, sudoracin
ANTECEDENTES
No refiere hbitos txicos (tabaquismo pasivo)
No alergias conocidas
No HTA, no DM
Hepatitis A hace 20 aos, apendicetoma
No refiere antecedentes familiar de inters
FILIACIN:
camarera soltera, vive en un piso en
Santander
TRATAMIENTO HABITUAL: anticonceptivos orales
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL: Lleva tres das con TOS SECA, FIEBRE
hasta 38,5C y DOLOR TORCICO IZQUIERDO irradiado a espalda en relacin con
los movimientos respiratorios. Hace una semana estuvo en una cena de trabajo y
le ha picado una pulga en las dos piernas. Ha estado tomando nolotil y unos
sobres estos das para la fiebre y el dolor. No viajes recientes
Alteracin del estado general: astenia, anorexia con prdida ponderal no
cuantificada
Se siente cansado pero no tiene otro dolor (ni seo, ni citica)
No hay historia de eritema malar, ni sudoracin nocturna
No hay sntomas digestivos, ni urinarios
EXPLORACIN FSICA
Glasgow: 15 FC: 92 TA: 110/80 FR: 20 Sat: 95% T
a
: 37,5
Consciente y orientada, sudorosa, bien hidratada y perfundida
CYC: CsRrSs, no aumento de la presin venosa yugular, no ADP
TRAX:
Auscultacin cardiaca rtmica sin soplos, mamas sin alteracin
Pulmonar: matidez a la percusin, disminucin del murmullo vesicular y
de las vibraciones vocales en dos tiercos inferiores del pulmn izquierdo.
ABDOMEN: blando depresible sin masas ni megalias, ruidos hidro areos
normales
EXTREMIDADES: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda,
pulsos positivos y mltiples picaduras en extremidades inferiores.
No araas vasculares ni eritema palmar, No ADP
C
am
arera 42 aos
No ATCD notable, AO
s
- Sd G
eneral
- Sd Febril
- Dolor torcico agudo
- Sd R
espiratorio agudo:
tos, M
V +
VV
OH? Tabaquismo pasivo?
D
ER
R
AM
E PLEU
R
AL
RESPIRATORIAS
Pyogenes
Tuberculosis
Viriasis
Otras
PANCREATITIS
Pericarditis
Absceso sub-frnico
INFECCIN
I Pulmn - Pleura
II Pulmn - Pleura: Mama, Ovario, tiroides
Hematopatia: linfoma
Neoplsia
TEP
Infarto Miocardio
Urgencias Cardiovasculares
CIRROSIS
insuficiencia cardiaca descompensada
HIPOALBUMINENIA: Sd NEFROTICO, malnutricin
T
R
A
S
U
D
A
D
O
S
S
SANGRE enf. Cardiovasculares
TEP, IAM
I
INFECCIN INFLAMACIN
Respiratorias: pyogenes, BK, viriasis
No respiratorias: pancreatitis,
pericarditis, hepatitis...
N
NEOPLASIAS
Pleura Pulmn I: pulmn, mesotelioma
Pleura Pulmn II: mama, ovarios
Hematopatias malignas: linfoma
D
DEGENERATIVO
INTOXICACIN
Frmacos, drogas,
txicos profesionales
I
CONGNITO
C
AUTO-INMUNE
Lupus, artritis reumatoide
A
TRAUMATISMOS
Rotura esofgica,
Hemotrax, quilotrax,
T
ENDOCRINO METABOLOPATIAS
E
Etiologas A FAVOR CONTRA
Pyogenes
DP, fiebre
Tuberculosis
DP, fiebre, sndrome
general
NEOPLASIA
IAM
Dolor torcico,
AOs+tabaquismo pasivo
No cardiopata
IC descompensada
DP
Dolor, DP izqdo, Edad,
no signos dIC
Sd NEFROTICO DP
Dolor, No edemas, no
proteinuria
Pancreatitis
Edad salvo Neo I
pulmn
No FDR de TVP
Dolor, DP izqdo, No
signos dIHC
Dolor con irradiacin
dorsal, DP izqdo, fiebre
Sd general, DP,
tabaquismo pasivo
TEP
DP izqdo, dolor torcico
lat, AOs
CIRROSIS
DP, OH?
Pyogenes
Tuberculosis
NEOPLASIA
IAM
IC descompensada
Sd NEFROTICO
Pancreatitis
TEP
CIRROSIS

Troponina
Semiologa Radiolgica
Derrame Pleural
Evaluacin
Cantidad de lquido pleural.
Distribucin.
Accesibilidad.
Posibles alteraciones intratorcicas
asociadas.
-75 ml Derrame subpulmonar
-100mlng. costofrn. post
-200mlng. costofrn. lat.
-250mlvisible
Estudios radiolgicos iniciales.
Placa Postero-Anterior y Lateral.
Placa en Decbito lateral sobre el lado
afecto.
Radiografa en decbito supino.
Tipos de Derrames
Libre Loculado
Derrame mnimo
Derrame moderado
Derrame masivo
Derrame subpulmonar.
Derrame Libre
Decbito Lateral
Derrame Loculado
Pulmn blanco
Derrame Pleural masivo vs Atelectasia
Pulmn blanco
Derrame Pleural masivo vs Atelectasia
Ultrasonografa
Capacidad diferenciar slido (tumor o
engrosamiento pleural) y lquido.
Deteccin de: anormalidades subpulmonares
o subfrnicas.
Guiar toracocentesis en derrames pequeos
o loculados.
No es prctico para todos los derrames.
Tomografa Computerizada
Diferenciar:
Lesin Pleural.
Lesin Parnquima Pulmonar.
Distinguir:
Empiema de Absceso pulmonar.
Detectar:
Masas pleurales.
Anormalidades del parnquima ocultadas.
Delimitar derrame loculado.
Actitud Diagnstica
Diagnstico
Tratamiento Derrame + Masa
Derrame Pleural Lesin Slida
Rx en decbito lat. y/o Eco
Sospecha de Masa o Derrame Pleural
Normal
Persiste Sospecha
Rx en Espiracin
Sospecha de Neumotrax
No Diagnstico
Rx de trax en Bipedestacin
TAC
Resto pruebas complementarias.
ECG ritmo sinusal, sin alteracin de la
conduccin, ni signos de hipertrofia
ventricular. No hay signos de embolia
pulmonar ni isquemia cardiaca.
Hemograma normal.
Amilasa negativa
Labstix no proteinuria
Etiologas A FAVOR CONTRA
Pyogenes
DP, fiebre No leucocitosis
Tuberculosis
DP, fiebre, Sd general
NEOPLASIA
IAM
Dolor toracico,
AOs+tabaquismo pasivo
Edad No cardiopata
ECG N, dolor no agudo,
ICC descompensada
DP
DP izqdo, Edad, radio,
no signos insuficiencia
clnica, ECG n
Sd NEFROTICO DP
No edemas,
no proteinuria
Pancreatitis
Amilasa normal
Edad salvo Neo I
pulmn
No FR de TVP (AOs?)
ECG N, dolor no agudo
DP izqdo, No signos
dIHC clinico
Dolor con irradiacin
dorsal, DP izqdo, fiebre
Sd general, DP,
tabaquismo pasivo
TEP
DP izqdo, dolor toracico
lat, AOs+tabaquismo pasivo
CIRROSIS
DP, OH?
La Toracocentesis
Resumen de la Toracocentesis
Paciente sentado, cabeza y brazos sobre mesa
graduable.
Mate a la percusinlmite superior del
derrame(moderado).
Antisptico, anestsico local.
Aguja por encima del borde superior de una costilla,
del espacio intercostal inferior al nivel del derrame.
Aspiracin continua.
<10mm de espesor o loculadosecografa antes.
Radiografa de control post-toracocentesis.
Complicaciones de la toracocentesis
Las complicaciones de la toracocentesis
incluyen: Neumotrax, hemotrax, edema
pulmonar por reexpansin y, rara vez,
embolia gaseosa.
Para descartarlas es por lo que se realiza
una radiografa post-toracocentesis.
Resultados de toracocentesis.
EXUDADO TRASUDADO
Aspecto macroscpico + oscuro
+ turbio
Ligeramente amarillo
Limpio
Protenas > 2.9 g/dL 2.9
Protenas LP/suero > 0.5 0.5
LDH >200 >2/3 lmite superior
normalidad en suero
200 2/3 lmite superior
normalidad en suero
LDH LP/suero > 0.6 0.6
Clulas > 300 ml
3
300 ml
3
Colesterol > 45 mg/dl 45 mg/dl
Aspecto microscpico:
leucocitos
> 1000/mm
3
1000/mm
3
Anaranjado
5 g/dL
5/6.7= 0.75
905 U/L
905/325= 2.78
106 mg/dl
Aspecto microscpico:
Leucocitos <1000/mm
3
Trasudado.
Recuento lintocitario elevado y predominio de linfocitos maduros
Neoplasia, linfoma o tbc.
Recuento linfocitario elevado y predominio de PMN Neumona,
pancreatitis.
Glucosa:
Normalmente concentracin en LP es igual a la del suero.
Enfermedades bacterianas de la pleura, enfermedades reumatoides,
pleuritis tuberculosa, derrames malignos
concentracin < al suero.
Aspecto macroscpico:
Opaco y viscoso Empiema ( pus en cavidad pleural).
Brillo parecido al satn LP rico en colesterol.
Aspecto lechoso Quilotrax.
TAG:
> 100 mg/dl Quilotrax.
< 100 mg/dl Pseudoquilotrax.
ADA:
En la paciente ADA= 67 U/L
Segun estudio cuando ADA >40 U/L, el diagnostico de derrame
tuberculoso tiene una sensibilidad >95% y una especificidad entre
85 y 95%.
Microbiologa del lquido
Respiratorio:
No se observan
microorganismos en
Tincin de Gram, cultivo
aerobio y anaerobio.
Micobacterias:
No se observan
BAAR en la tincin de
Auramina.
Cultivo positivo
A.P. del lquido
Lquido pleural anaranjado.
Linfocitosis del 80%
Etiologas A FAVOR CONTRA
Pyogenes
DP, fiebre, PCR No leucocitosis
Tuberculosis
DP, fiebre, Sd general,
Mantoux +
Exudado con
linfocitosis, ADA
NEOPLASIA
IAM
Dolor toracico,
AOs+tabaquismo pasivo
Edad No cardiopata
ECG N, dolor no agudo,
ICC descompensada
DP
DP izqdo, Edad, radio, no signos
insuficiencia clnica, ECG n
Sd NEFROTICO DP No edemas
Pancreatitis
Amilasa normal
Edad salvo Neo I
pulmn
No FR de TVP (AOs?)
ECG N, dolor no agudo
DP izqdo, No signos dIHC clinico y bio
Dolor con irradiacin
dorsal, DP izqdo, fiebre
Sd general, DP,
tabaquismo pasivo
TEP
DP izqdo, dolor toracico
lat, AOs+tabaquismo pasivo
CIRROSIS
DP, OH?
Tratamiento de la tuberculosis
La duracin total del tratamiento ms
utilizado es de 6 meses:
2 meses de Isoniacida + Rifampicina +
piracinamida +/- Etambutol.
4 meses de Rifampicina + Isoniacida.
GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIN