CUADERNI LLOS

DE
TOXI COLOGI A
2001



CIANURO Y GASES DE
GUERRA
METAHEMOGLOBINA


DRA. TORRES CERINO.


INTOXICACION CON CIANURO



El cianuro es una sustancia sumamente txica que puede hallarse de
diversas formas. Como cido cianhdrico se utiliza en fumigaciones y sntesis
qumicas. La cianamida es usada como fertilizante. Las sales de cianuro son
usadas para limpiar, endurecer y refinar metales y en la recuperacin de oro de
los minerales (joyeros). Los nitroprusiatos son hipotensores. Las semillas de
manzana, durazno, ciruela, etc. Contienen glucsidos ciangenos como la
amigdalina que liberan cianuro al ser digeridos. La dosis letal de estas semillas
vara entre 5 y 25 para un nio y slo son peligrosas si se destruye la cpsula.
Tambin son fuentes de intoxicacin los incendios de materiales plsticos,
lanas, sedas; las soluciones limpiadoras, soluciones fotogrficas, el removedor
de uas postizas y el cigarrillo.

TOXICOCINETICA

El cianuro tiene buena absorcin por va oral, respiratoria y cutnea. La
eliminacin se produce por transformacin a tiocianatos a travs de la
rodhenasa y la mercaptopiruvato sulfurotransferasa. El mecanismo exacto no
se conoce (pero est limitada por un dador de sulfuros como el tiosulfato). Se
excreta por rin.


MECANISMO DE ACCION

Aparentemente el mecanismo por el cual el cianuro causa
envenenamiento es la inhibicin del sistema citocromo oxidasa y desacople de
la fosforilacin oxidativa con lo cual paraliza el metabolismo aerbico
conduciendo al paciente a una acidosis por cido lctico. Tambin son inhibidos
otros sistemas enzimticos, pero en un grado menor.
El cianuro causa inicialmente un marcado aumento en la respiracin, afectando
los quimioreceptores en el cuerpo carotdeo y en el centro respiratorio, y luego
paraliza todas las clulas.

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones principales de esta intoxicacin son: taquipnea,
cada de la presin arterial, convulsiones y coma.
Intoxicacin aguda: La ingestin o inhalacin de dosis letales causa
inconsciencia inmediata, convulsiones, y muerte en 1 a 15 minutos. La ingestin,
absorcin o inhalacin de dosis cercanas a la letal causa vrtigo, respiracin
rpida, vmito, bochornos, cefalea, somnolencia, cada de a presin arterial,
pulso rpido e inconsciencia. La muerte en estado convulsivo ocurre dentro de
las primeras cuatro horas con todos los derivados del cianuro, excepto el
nitroprusiato de sodio que puede causar la muerte hasta 12 horas despus.
La inhalacin de acrilonitrilo causa nusea, vmito, diarrea, debilidad, cefalea e
ictericia. El contacto cutneo provoca necrlisis epidrmica.
Intoxicacin crnica: La inhalacin repetida de pequeas cantidades provoca
vrtigo, debilidad, congestin pulmonar, ronquera, conjuntivitis, prdida del
apetito, prdida de peso y deterioro mental. La ingestin crnica ha provocado
una neuropata atxica. En trabajadores expuestos se ha visto mayor incidencia
de cncer.
El diagnstico lo hace a partir de la anamnesis, la clnica, el laboratorio (el cual
revelar una acidosis metablica grave) y la deteccin de tiocianatos en orina.

TRATAMIENTO

El tratamiento de esta intoxicacin se realiza de acuerdo al mtodo de
Buzzo y Hugh. El mismo consiste en generar metahemoglobina Comenzamos
con la administracin de una ampolla de nitrito de amilo por va inhalatoria cada
cinco minutos por un mximo de media hora o hasta que la presin arterial
sistlica llegar a 80 mmhg. Luego le doy nitrato de sodio 20cm3 al 20%
intravenoso. Con estos dos pasos genero metahemoglobina que se combinar
con el cianuro para formar cianmetahemoglobina. El paso siguiente es
administrar tiosulfato de sodio 30 cm3 al 30% de esta manera se formarn
tiocianatos los cuales sern eliminados por el rin.
Como opcin a este tratamiento se plantea que para las intoxicaciones leves la
administracin de hidroxicobalamina, la cual en presencia de cianuro se
transforma en cianocobalamina y se elimina por rin. ste sera un
tratamiento sin efectos adversos.
Una segunda opcin teraputica sera el KELOCYANOR. Este producto es un
quelante del cianuro que se utiliza en los USA para las intoxicaciones por
cianuro ingerido. Si no se est seguro del diagnstico es mejor no utilizarlo
puesto que tiene numerosas complicaciones potencialmente ms graves. En
nuestro pas no se dispone de experiencia ni del producto.

SECUELAS

Las secuelas incluyen parkinsonismo y neuropata del ptico.


GASES DE GUERRA

Son agentes qumicos gaseosos o gasificables que se usan en forma de
niebla o de humo con fines blicos, como agresores de los epitelios, las
mucosas, o por su accin txica general.
Por su accin fisiolgica estos gases se clasifican en:
1. Irritantes.
2. Custicos.
3. Txicos generales.

IRRITANTES
IRRITANTES OCULARES O GASES LACRIMGENOS: la cloracetofenona
es el principal compuesto lacrimgeno. Una concentracin de 0.003 mg. Por
litro produce lagrimeo profuso y acta sobre la conjuntiva y crnea. La
concentracin de 0.85 mg por litro es mortal cuando la exposicin es de 10
minutos. Su accin es local y basta el paso a una atmsfera no contaminada
y el lavado conjuntival para que desaparezcan los efectos.


IRRITANTES PULMONARES: son generalmente compuestos arsenicales y
clorados. El cloro es mortal cuando se encuentra en una concentracin de 1
por mil y la exposicin es de 10 minutos. El fosgeno es an 10 veces ms
txico que ste

CUSTICOS:

VESICANTES: el gas mostaza o sulfuro de cloretilo y el gas lewisita o
clorovinildicloroarsina son mortales para el hombre en 10 minutos de
exposicin l exposicin de una hora en una concentracin de un mg, por
litro de cualquiera de estos gases, produce vesculas dolorosas en la piel de
la cara, escroto, ano y en las mucosas y conjuntivas.
SOFOCANTES: (cloro, fosgeno, ciertas arcinas). Hay arcinas sofocantes
que poseen dos cloros e irritantes que poseen uno.

TXICOS GENERALES:

Han sido desechados como gases de guerra por su poca permanencia en
la atmsfera abierta: monxido de carbono, el cido cianhdrico, el bromuro
diciangeno y el cloruro de ciangeno.


CUADRO CLINICO

La accin irritante sobre el aparato respiratorio se acompaa de tos,
estornudo, picazn y secrecin abundante.
En el pulmn hay una fase pre edematosa, una fase cida con aglutinacin de
hemates en los capilares (trombosis), que puede llevar hasta la insuficiencia
cardaca derecha; y una fase de edema pulmonar por trasudacin.
El fosgeno es emetizantes
EL cloro y fosgeno dan origen a varios sndromes de tipo respiratorio y
circulatorio con taquicardia, disnea, hipotensin, colapso y shock; de tipo
nervioso con cefaleas, nerviosismo, alucinaciones, obnubilacin, convulsiones y
temperatura (por accin txica sobre los centros); de tipo sanguneo con
anemia, metahemoglobinemia, acidez; y de tipo renal con nefritis e
insuficiencia.

CLORO:
El cloro es un gas amarillo- verdoso, de olor a lavandina, ms pesado que
el aire y muy custico. Fue el primer gas de guerra. Se lo utiliza en la
industria qumica y en los laboratorios de anlisis. En ocasiones las amas de
casa lo producen inadvertidamente al mezclar hipoclorito de sodio concentrado
con detergentes con cationes libres. Es intensamente custico, el edema
pulmonar suele establecerse en menos de una hora, puede provocar la muerte
por hipoxia o dejar secuelas graves como lcera de crnea, disfona o afona
por alteracin anatmica permanente de las cuerdas vocales, enfisema
pulmonar, necrosis e infecciones localizadas de pulmn (abscesos), e incluso
reactivacin de lesiones tuberculosas antiguas.
La exposicin crnica laboral puede ocasionar conjuntivitis y bronquitis
crnicas, gastritis y en la piel expuesta una lesin llamada acn clrico.


FOSGENO:
Es el oxicloruro de carbono se utiliza en la preparacin de anilinas y
otras sntesis qumicas. Se puede liberar por la combustin de solventes
clorados o el calentamiento de removedores o solventes para lavado a seco. Se
lo utiliz como gas de guerra. Su inhalacin causa irritacin leve de mucosas lo
que posibilita una larga exposicin antes de que la vctima se d cuenta de los
sntomas, pero en la luz bronquial se transforma en cido clorhdrico, el cual
produce horas despus un edema agudo de pulmn que puede conducir a la
muerte.

GASES LACRIMGENOS:
Son compuestos de bromo y cloro principalmente. A concentraciones
bajas provocan lagrimeo y blefarospasmo, con dificultad visual; a
concentraciones altas: edema agudo de pulmn.
METAHEMOGLOBINEMIA

La metahemoglobina es formada por la oxidacin del hierro en estado
ferroso a frrico por la accin de numerosas sustancias.
Normalmente el eritrocito tiene un 99% de hierro en estado ferroso y slo un
1% en estado frrico. La metahemoglobina mantiene su relacin normal con la
hemoglobina por medio de las enzimas metahemoglobina reductasa NADH
dependiente (95%) y NADPH dependiente (5%).
Entre las causas de esta intoxicacin se encuentran los nitritos,
nitratos, anestsicos locales, anilinas, nitrobencenos y causas congnitas.
En el campo la causa ms frecuente es la utilizacin de tinturas para la
ropa (absorcin percutnea); en cambio en la capital federal es el consumo de
agua de pozo. Recordemos que el 50% aproximadamente de la capital no tiene
agua corriente, y el agua de pozo es rica en nitratos y nitritos, los cuales se
concentran al ser hervida el agua.

MECANISMO DE ACCION
La metahemoglobina provoca inactivacin de la hemoglobina para
transportar oxgeno y adems tiene mayor afinidad por el mismo que la
hemoglobina; es decir provoca una hipoxia anmica.

CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo a la concentracin de
metahemoglobina.

%
MANIFESTACIONES CLINICAS

1-3
Asintomtico

10-15
Cianosis.

30-40
Sntomas inespecficos (cefalea, fatiga, palpitaciones,
desvanecimiento, disnea, etc.).

50
Alteracin del estado mental.

60
Estupor depresin respiratoria.

70
Letal.



TRATAMIENTO
Las medidas generales consistirn en aplicacin de oxgeno al 100%,
rescate del txico y lavado profuso de la piel (en caso de que el txico hubiera
ingresado por va percutnea).
El tratamiento especfico es el azul de metileno. Se utiliza esta
sustancia debido a que aumenta el efecto de la metahemoglobina reductasa
NADPH dependiente, y por lo tanto provoca la reduccin de la forma frrica de
la metahemoglobina a la forma ferrosa.
Cabe recordar que sin tratamiento, cifras de metahemoglobinemia de
20-30% vuelven a la normalidad en 3 das. Por lo tanto instauraremos el
tratamiento cuando la concentracin de metahemoglobina sea mayor de 25-
40% o cuando el paciente est sintomtico.
La dosis de azul de metileno es de 1 a 2 mg/kg. Intravenoso. Este se
administra disuelto en un baxter de dextrosa al 5 % y se regula el goteo de
modo que pase en 15 minutos. Se puede repetir la operacin a las 4 horas si no
hubo variacin en el cuadro clnico. Pero no se debe exceder la dosis total de
2 g de azul de metileno porque luego de esta cantidad es txico por s mismo,
puesto que al ser azul acta como una anilina y provoca tambin
metahemoglobina.
La vitamina C tambin reduce el hierro frrico a ferroso, pero de
manera ms lenta. Se administra como complemento del tratamiento o como
tratamiento nico slo en intoxicaciones leves. La dosis es de 100 a 200 mg de
vitamina C cada 6 horas administrada de forma lenta.