Soap

\
Faculdade de Medicina da
Universidade Federal da Bahia

Pronturio Orientado por Problemas e
Evidncias (POPE)

O Contexto do SOAP

Antonio Alberto Lopes
*

2005

*
Professor Adjunto IV, Livre-Docente de Clnica Mdica/Nefrologa, PhD em Cincia
Epidemiolgica pela Universidade de Michigan
Contedo

I
II -
-- INTRODUO ..............................................................................................1
I
II I
II -
-- PROBLEMA NO CONTEXTO DO POPE....................................................1
I
II I
II I
II -
-- CLASSIFICAO DO PROBLEMA QUANTO SITUAO EM
DETERMINADO MOMENTO............................................................................3
Problema Ativo...........................................................................................................................................3
Problema Resolvido e Problema Inativo.................................................................................................4
I
II V
VV -
-- USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO HOSPITALAR..............4
Folha de Frente do Pronturio.................................................................................................................4
Observao Clnica Inicial ........................................................................................................................4
Dados do Exame Clnico da Admisso...............................................................................................5
Lista de Problemas...............................................................................................................................5
Formulao Diagnstica......................................................................................................................5
Planos ...................................................................................................................................................5
Notas de Evoluo O Contexto do SOAP.............................................................................................6
Sumrio de Alta..........................................................................................................................................6
V
VV -
-- EXEMPLO DO USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO
HOSPITALAR....................................................................................................6
V
VVI
II -
-- USO DO POPE NO AMBULATRIO ..................................................... 13
V
VVI
II I
II -
-- REFERNCIAS....................................................................................... 16

Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes

1
I
II -
-- Introduo
Na dcada de 1960, Lawrence Weed publicou um artigo que descreve um
modelo de pronturio que atualmente adotado em diversos centros mdicos de todo
o mundo
1
. O modelo de Weed se destaca pela objetividade, organizao, maior
facilidade de acesso s informaes para tomada de decises e pela descrio
sistemtica das evidencias e das razes que apiam as concluses e os planos
diagnsticos e teraputicos durante o acompanhamento do paciente.
O pronturio de Weed tem sido tambm considerado um importante
instrumento para o ensino de medicina, particularmente o ensino das disciplinas
clnicas. A identificao de problemas, a avaliao sistemtica e o planejamento
visando solucionar os problemas se constituem em estmulos para levantamento de
questes, seleo adequada de material bibliogrfico e planejamento de estratgias
visando diagnstico, tratamento ou preveno
2, 3
. Temos enfatizado o uso do modelo
de pronturio de Weed no ensino mdico com o objetivo de estimular o
desenvolvimento do raciocnio clinico e o esprito critico do aluno
2
. Ao ser estimulado
a questionar e buscar respostas para as dvidas o estudante estar tambm adquirindo
habilidades fundamentais para o auto-aprendizado e para a prtica da Medicina
Baseada em Evidncias
4
.
O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de pronturio foi
Pronturio Mdico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record).
Temos utilizado o termo Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias
(POPE) para destacar uma das caractersticas bsicas deste modelo que a nfase nas
evidncias clnicas e cientficas.
Neste manual so descritos os itens que compem o POPE, comeando pela
definio do termo problema. Adicionalmente, mostrado como o POPE pode ser
usado para durante o internamento hospitalar e no ambulatrio.
I
III
II -
-- Problema no Contexto do POPE
O uso do POPE requer o perfeito entendimento do conceito de problema. O
problema no contexto do POPE deve ser visto como nosso limite de certeza. Visto
desta forma o problema no POPE no pode ser uma suspeita diagnstica. No

2
POPE a suspeita diagnstica aparece como possvel explicao para um determinado
problema.
Vamos imaginar que acabamos de examinar um paciente com dispnia aos
mnimos esforos, jugulares trgidas, ictus cordis no 6
o
espao intercostal, reduo
acentuada da frao de ejeo de ventrculo esquerdo no ecocardiograma, 3
a
bulha,
estertores em bases pulmonares, hepatomegalia dolorosa e edema de membros
inferiores. Neste exemplo a sndrome clnica insuficincia cardaca congestiva (ICC)
pode ser definida como problema pois a concluso do diagnstico est fundamentada
em evidncias. Caso o paciente queixasse de dispnia com as mesmas caractersticas,
porm faltassem achados especficos para ICC, seriamos obrigados a rotular o
problema em um nvel de baixa complexidade, neste caso dispnia aos esforos,
passando ICC a se constituir em uma suspeita diagnstica, entre outras. Embora
dispnia aos esforos seja um sintoma freqente em pacientes com insuficincia
cardaca, nem todos os doentes com esta queixa so portadores desta sndrome clnica,
ou seja o dado sensvel mas no especfico. Portanto, no havendo evidncias que
permitam estabelecer com certeza o diagnstico etiolgico ou sindrmico, um sintoma
(ex., tontura, dispnia), um sinal (ex., hepatomegalia) ou uma alterao laboratorial
(ex., hipercalemia: K=7 mEq/l) pode se constituir em um problema, desde que seja
considerado relevante para a abordagem diagnstica (por ser altamente especfico), ou
para decises referentes ao tratamento (por indicar gravidade).
Portanto, o problema pode ser descrito em diversos nveis de complexidade,
dependendo das evidncias disponveis para justificar as concluses. Deve-se evitar,
no entanto, elaborar uma longa lista de problemas representada, sintomas, sinais
do exame fisico e achados laboratoriais quando se pode eleger o achado mais
relevante (ou de maior especificidade) ou sintetizar os diversos achados em um
problema de maior complexidade.
importante observar que o fato de que o limite de nossa certeza situar-se
antes do diagnstico final ou da doena do paciente no significa que nenhuma
conduta deva ser adotada. Por exemplo, tratando-se de um indivduo idoso com dor
retro-esternal constritiva de 3 horas de durao a conduta leva em considerao a
possibilidade de infarto do miocrdio. No entanto o problema ser denominado dor
retro esternal, caso os critrios enzimticos e eletrocardiogrficos no sejam

3
suficientes para estabelecer o diagnstico de certeza de infarto agudo do miocrdio
naquele momento. No poder este indivduo ser portador de pericardite, aneurisma
dissecante de aorta ou simplesmente angina instvel? No momento em que os critrios
para infarto do miocrdio forem preenchidos, este passa a ser descrito como problema
em lugar de probabilidade diagnstica e o mdico fica convencido de que a sua
conduta estava correta desde o incio. O que ainda estiver na rea probabilstica, no
considerado problema no contexto do POPE..
I
III
III
II -
-- Classificao do Problema quanto situao em determinado
momento

Quanto situao em determinado momento o problema classificado no POPE
como ativo, resolvido ou inativo.
Problema Ativo
No POPE problema ativo o que necessita de ateno contnua do pessoal de
sade envolvido com os cuidados ao paciente, ou que cause algum tipo de desconforto
ao doente. Se um paciente encontra-se na Unidade Coronariana para tratamento de
Infarto Agudo do Miocrdio, este problema considerado ativo. A mesma lgica se
aplica em pacientes recebendo tratamento para endocardite infecciosa, hipertenso
maligna ou insuficincia renal.
importante observar, no entanto, que certos problemas podem ser vistos
como ativos mesmo quando esto controlados clinicamente. Vamos tomar como
exemplo um paciente com diabetes mellitus tipo 2 sendo tratado com dieta e
hipoglicemiante oral. O paciente normotenso e apresenta glicemia de jejum de 90
mg/dl, hemoglobina glicosilada em nvel indicativo de bom controle do diabetes, sem
microalbuminuria e com exame de fundo de olho normal. Um paciente nesta situao
continua a consultar regularmente o seu mdico, a utilizar medicamentos, fazer
avaliaes laboratoriais peridicas e ser orientado para prevenir p diabtico. Desta
forma, apesar do diabetes mellitus ser considerado um problema controlado do ponto
de vista metablico, o problema definido como ativo.

4
Problema Resolvido e Problema Inativo
O termo resolvido se aplica para problemas que foram solucionados. Como
exemplo, em um paciente que teve como problema pneumonia pneumoccica
devidamente curada aps tratamento antimicrobiano, o problema inicialmente ativo
evoluiu para resolvido. O termo inativo utilizado para descrever problemas com
risco de recidiva ou complicao, mas que no causam incmodo ao paciente e no
requer vigilncia contnua ou avaliao peridica.
I
IIV
VV -
-- Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar
O Quadro 1 mostra os itens do POPE na seqncia em que aparecem no
pronturio do paciente internado.
Quadro 1. Itens do POPE no Pronturio do Paciente Internado
1. Folha de Frente do Pronturio
2. Observao Clnica Inicial
2.1. Dados do Exame Clnico da Admisso
2.2 Lista de Problemas
2.3 Formulao Diagnstica
2.4 Planos
2.4.1 Diagnstico
2.4.2 Teraputico
2.4.3 Educacional
3. Notas de Evoluo, seguindo o contexto SOAP*
4. Sumrio de Alta
* SOAP: S=dados subjetivos, O=dados objetivos, A=avaliao, P=planos
Folha de Frente do Pronturio
A Folha de Frente do Pronturio (FFP) do POPE representada pela lista de
problemas. Esta deve ser atualizada sempre que necessrio de forma a refletir a
sntese do pensamento da equipe e das concluses em um determinado momento. A
FFP ser descrita em maiores detalhes posteriormente.
Observao Clnica Inicial
A Observao Clnica Inicial (OCI) a observao realizada no dia da
admisso do paciente no hospital. Compem a OCI os dados do exame clnico da

5
admisso, a lista inicial de problemas, a formulao diagnstica e os planos
(diagnstico, teraputico e educacional).
Dados do Exame Clnico da Admisso
Os dados do Exame Clnico da Admisso podem ser descritos no POPE de
forma semelhante ao que feito no pronturio tradicional.
Lista de Problemas
No POPE fundamental definir a lista de problemas. Esta lista deve ser a mais
sucinta possvel. A lista de Problemas deve contemplar problemas de listas anteriores
em caso de pacientes que foram internados anteriormente ou que estavam sendo
acompanhados em ambulatrio (ver conceito de problema). Cada problema deve
receber um nmero que no deve ser posteriormente modificado. Desta forma se o
problema Dor Abdominal apareceu quando j existiam 8 problemas listados, este
problema deve receber o nmero 9, mesmo que seja o mais relevante no momento da
deteco. A manuteno do nmero facilita acompanhar a evoluo do problema ao
longo do tempo mesmo quando o problema muda de nome, ex., o problema dor
abdominal passou a ser denominado abscesso perinefrtico. A dor abdominal e o
abscesso perinefrtico so em verdade o mesmo problema e em momentos diferentes
da evoluo so identificado com o nmero 9. Deve tambm identificar os problemas
de acordo com a situao (ativos ou resolvidos/inativos), e a data em que foram
detectados pelo mdico ou que foram notados pelo paciente.

Formulao Diagnstica
O item formulao diagnstica, constitui-se no local para justificar, de forma
narrativa, a lista de problemas e as possibilidades diagnsticas.

Planos
Os planos so orientados pelos problemas. No plano educacional deve ser
mencionado os esclarecimentos e as orientaes que foram prestadas ao paciente e
familiares ou acompanhantes.

6
Notas de Evoluo O Contexto do SOAP
No POPE as notas de evoluo so orientadas pelos problemas ativos do
paciente e segue o contexto descrito como SOAP. Cada letra da sigla SOAP se refere
a um dos quatro aspectos fundamentais das notas de evoluo diria, ou seja os dados
subjetivos (S), os dados objetivos (O), a avaliao (A) e o planejamento (P). Os dados
subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informaes fornecidas
pelos pacientes, parentes ou acompanhantes. Os dados objetivos (O) incluem os
achados de exame fsico e os achados de exames complementares. A avaliao (A) se
refere s concluses sobre a situao do paciente, os pensamentos relativos ao
diagnstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e
objetivos. Os planos (P) inclui os exames a serem solicitados visando o diagnstico,
as razes para incluso, modificao de doses ou retirada de itens da teraputica e as
informaes prestadas aos pacientes e familiares visando orientao e educao.

Sumrio de Alta
O sumrio de alta tem o objetivo de facilitar o acompanhamento do paciente e
oferecer apoio para decises quando o paciente retorna ao ambulatrio ou
novamente hospitalizado. O sumrio de alta deve permitir, numa breve leitura, uma
idia da evoluo dos problemas ativos mais relevantes e do que foi planejado.

V
VV -
-- Exemplo do Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar

O caso utilizado como exemplo do uso do POPE em enfermaria de um
paciente jovem, com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e anemia que
internado para esclarecimento do diagnstico e tratamento. O Quadro 2 representa a
Folha de Frente do Pronturio (FFP) logo aps a admisso hospitalar. Os achados que
foram utilizados como base para a lista de problemas e possibilidades diagnsticas so
descritos em maiores detalhes no item seguinte, Exame Clnico da Admisso.


7

Quadro 2. Folha de Frente do Pronturio
LISTA DE PROBLEMAS
Nome do Paciente: XXXX, Reg:0000000, Idade:25 anos, Sexo: [X]mas. [ ]fem.,
Data Internamento: 15 / 04 / 2003

PROBLEMA Situao*
Data

(nmero - nome) A R/I Suspeitas Diagnsticas Observaes

Jan 2003

1. FEBRE PROLONGADA X
15/4/2003

2. HEPATOESPLENOMEGALIA X
Salmonelose de curso
prolongado
Calazar

8/4/2003

3. ANEMIA (hematcrito 23%) X
Mesmas dos problemas 1
e 2 + Ancilostomase

8/4/2003

4. INSUFICINCIA RENAL X
Insuficincia renal
aguda, pr-renal
considerar nefrite
intersticial (leucocituria)
1997

5. HRNIA UMBILICAL
(OPERADO)
X
*R/I = resolvido ou inativo
Alm dos problemas, so mostradas na Folha de Frente do Pronturio as
nossas suspeitas (ou possibilidades) diagnsticas para explicar cada um dos
problemas. A lista deve ser atualizada no caso de deteco de novos problemas,
modificao da situao de problemas (ex., ativo para resolvido), modificao na
ordem de probabilidade das possveis causas dos problemas (i.e., suspeitas
diagnsticas) ou comprovao de um diagnstico. Neste caso ezxexex (neste caso
modifica-se o nome do problema),. Por exemplo, se durante a evoluo do caso
utilizado como exemplo, Calazar tornar-se o diagnstico mais provvel, este passaria
a ser mencionado antes de Salmonelose de Curso Prolongado.
Exame Clnico da Admisso
Data da Observao: 15/04/2003 Registro: :XXXXXX
Dados de Identificao: XXXX da XXXX XXXX, 25 anos, mas, mulato claro,
procedente e natural de Jequi, solteiro, lavrador.
Queixa Principal - Febre h 4 meses.
Informante - O paciente
Grau de informao - Regular
Histria da Doena Atual - Trabalhava normalmente e nada sentia quando, nos
ltimos 4 meses, comeou a observar, nos finais de tarde, febre sem calafrios, que
persistia at o momento de dormir, e acordava sem nada sentir. Nos ltimos 3 meses
de doena tem notado perda gradual de peso e desnimo. No incio da doena
continuou trabalhando na lavoura, porm nos ltimos 2 meses tem permanecido quase

8
todo o dia no leito. Ficou usando remdios caseiros e hoje completam 45 dias que
procurou um mdico pela primeira vez quando comeou a usar injees de vitaminas.
Como no melhorou, procurou um outro mdico h 10 dias, que solicitou exames e o
encaminhou para este hospital. Negou episdios de sangramentos, tosse, diarria e
ictercia. Negou contato com portadores de doena febril ou doena pulmonar. Refere
que durante vrios anos tomou banhos em um crrego perto da sua casa. Exames
realizados em 08/04/2003: Leucograma - 6000, eosinfilos-2%, bastes- 8%,
segmentados - 65%, linfcitos -25%; hematcrito (Hct-27%); hemoglobina -8g/dl;
uria-87mg/dl; creat-3,5mg/dl; exame da urina: protena (++), 12 leuccitos por
campo, 8 hemcias por campo.
Outros Antecedentes Mdicos - Em 1997 foi submetido a uma cirurgia para
correo de hrnia umbilical.
Antecedentes Familiares - Pai morreu aos 50 anos subitamente. Me e seis irmos
vivos, com aparente sade. Informa, no entanto, que 4 irmos morreram antes de
completar um ano, no sabendo informar a causa dos bitos. O paciente o filho mais
novo.
Histria Social - Foi uma criana triste e diz que nunca teve amigos. Pai de 2 filhos,
com 2 e 3 anos e o que ganha no suficiente para aliment-los. A mulher lavadeira.
O paciente no possui plano privado de sade.
Exame Fsico - Diminuio de massa muscular e aspecto de doente crnico. Pulso
com 90 bpm, rtmico, amplo; presso arterial (PA)-100/70 mm Hg deitado e 85/60
mm Hg em p, temperatura axilar-37,8
o
C, peso-43 Kg, altura-1,50 m. Pele e mucosa -
ausncia de sangramentos e de teleangiectasias, turgor diminudo, palidez (++),
anictrico; linfonodos cervicais medindo aproximadamente 0,6 cm, elsticos.
Aparelho Circulatrio- Sopro mesosistlico (++/VI) nos focos mitral e pulmonar.
Aparelho Respiratrio-normal. Abdome-fgado 3 cm da reborda costal direita e 11 cm
do apndice xifide, superfcie lisa, resistente, indolor com dimenso estimada de 13
cm ao nvel da linha mdio clavicular; bao palpvel a 5 cm da reborda costal direita,
ausncia de sinais clnicos de ascite; cicatriz em torno do umbigo correspondendo
cirurgia j referida. Genitlia-normal. Extremidades-ausncia de eritema e de
baqueteamento. Exame Neurolgico-lcido, orientado, reflexos normais, fora
muscular diminuda, ausncia de asterixis.


9
Lista de Problemas
Ativos
Problema 1 - Febre Prolongada (incio: Jan 2003)
Problema 2 - Hepato-esplenomegalia (detectada: 15 Abr 2003)
Problema 3 Anemia, hematcrito de 23% (deteco em 08 Abr 2003)
Problema 4 - Insuficincia Renal (deteco em 08 Abr 2003)
Resolvido / Inativo
Problema 5 Cirurgia para correo de hrnia umbilical em 1997

Formulao Diagnstica
Considerando que se trata de um paciente jovem, com febre de longa durao,
hepato-esplenomegalia, anemia, queda do estado geral e procedente de zona rural da
Bahia, as etiologias mais provveis so: Enterobacteriose de Curso Prolongado
(particularmente Salmonelose) e Calazar. Outras possibilidades, como linfoma, ficam
situadas secundariamente, podendo tornar-se mais fortes se os dados laboratoriais
iniciais como leucograma, protenas totais e fraes, formol gel, mielograma, no
forem especficos para Enterobacteriose de Curso Prolongado e Calazar. A
insuficincia renal pode ser aguda do tipo pr-renal (ou seja funcional), secundria a
hipovolemia. Esta possibilidade de funcional apoiada pela queda da presso arterial
ao se levantar, o que indica hipovolemia. No entanto, a possibilidade de insuficincia
renal por doena parenquimatosa no pode ser afastada, particularmente se
considerarmos que a creatinina encontra-se superior a 3,0 mg/dl. A presena de
proteinria, hematria e leucocitria podem ter como etiologia nefrite intersticial
bacteriana no curso de bacteremia, no podendo afastar glomerulonefrite crnica
associada esquistossomose.
Planos
Plano Diagnstico

Problemas 1 e 2 Avaliar possibilidade de Salmonelose ou outra causa
de Enterobacteriose de Curso Prolongado e afastar Calazar e
Linfoma.

Problemas 3. Avaliar se a anemia pode ser totalmente explicada pela
doena(s) causadora(s) dos problemas 1 e 2.
Problemas 4. Avaliar possibilidade de insuficincia pr-renal, procurando
afastar necrose tubular aguda e nefrite intersticial por infeco.

Exames solicitados: Hemograma, protenas totais e fraes, hemoculturas
para piognicos e salmonela, formol-gel, reao de Widal, parasitolgico

10
de fezes (afastar S. mansoni e outras parasitoses incluindo A. duodenale,
aplicvel ao problema 3).
Para o problema 4 sdio urinrio, uria, creatinina, sumrio de urina,
potssio, reserva alcalina, clcio, fsforo. Solicitar tambm morfologia de
hemcias, reticulcitos e exame parasitoltico de fezes (ancilostomase).
Ferro srico e ferritina se os dados no forem consistentes com anemia
secundaria a infeco. Considerar mielograma se os dados no forem
consistentes com enterobacteriose de curso prolongado.

Plano Teraputico
Problema 1 e 2 - Iniciar antibitico (ciprofloxacina) e oxamniquina
caso os dados laboratoriais corroborem o pensamento de salmonelose
de curso prolongado.
Problema 4 - Hidratao com soro fisiolgico
Plano Educacional
Explicamos a necessidade de realizarmos vrias colheitas de sangue
nas prximas 24 horas e a possibilidade de passar entre 10 a 20 dias
internado. Falamos sobre os cuidados com fezes.
Mesmo no sendo identificado parasitos no exame de fezes, o paciente
ser orientado sobre os cuidados higinicos para diminuir a chance
de adquirir parasitose intestinal.

Notas de Evoluo
Data: 16/04/2003
Problemas 1 e 2 - Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia
Problema 3 - Anemia
Problema 4 - Insuficincia Renal
Problema 6 Esquistossomose
S
Sente-se bem. Acha que no teve febre. Sem nuseas, vmitos ou
diarria. Um pouco de sede.

O
Pulso-90bpm; PA-100/75mmHg(deitado) e 95/75mmHg(em p).Temp.
axilar-37,2
o
C; Aparelho Circulatrio-sopro sistlico (++/VI) em focos
mitral e tricspide; A.Respiratrio normal
Laboratrio - Leucograma:7500 Bastes-7%;Seg-65%;Formol gel
(gelificao em 30 min.); Protenas Totais-8g/dl(Albumina-2,8 e
Globulina-5,2).
Hematcrito - 28%, Hemoglobina - 8g/dl, Morfologia de hemcias:
normocrmica, normoctica. Parasitolgico de Fezes ovos viveis de
S. mansoni.
Diurese nas ltimas 12 horas - 860ml. Sdio urinrio 10 mEq/l,
sedimento urinrio normal, uria-100mg/dl, creatinina-2,8mg/ldl.

A
Dados compatveis com: 1) salmonelose de curso prolongado, 2) anemia
secundria a infeco, 3) insuficincia renal pr-renal. O parasitolgico
positivo para S. mansoni tambm refora a suspeita de salmonelose de
curso prolongado.


11
P
Iniciar ciprofloxacina 1 g/dia.(J colhemos material para hemocultura).
Dever utilizar oxamniquina.

Os dados das notas de evoluo dos dias 16/04 e 23/04 mostram a necessidade
de atualizao da lista de problemas, Em 16/04, foi detectada a presena de
esquistossomose e este problema deve ser acrescentado a lista. Este problema foi
definido como nmero 6, pois o ltimo problema descrito no pronturio foi o de
nmero 5, hrnia inguinal. Em 23/04 o problema 4, Insuficincia Renal, passa a ser
denominado de Insuficincia Renal Aguda. O problema recebeu esta denominao
aps se verificar a rpida recuperao da funo renal seguindo a hidratao venosa.
A positividade da hemocultura para salmonela e resposta do paciente ao tratamento
permitiram tambm definir o problema como Salmonelose de Curso Prolongado em
lugar de Febre Prolongada.

Notas de Evoluo
Data: 23/04/2003
Problema 1,2- Salmonelose de curso prolongado
Problema 4 - Insuficincia Renal Aguda
S
Sente-se muito bem e quer retornar para casa..

O
Pulso-75bpm; PA-110/75 mm Hg, temperatura axilar-36,6
o
C
(Observao de enfermagem - apirtico durante as 24 horas).
Hemocultura-Salmonela sp
Diurese nas 24 horas 1250 ml. Uria-30 mg/dl, Creat-1,2mg/dl.

A
Confirmado o diagnstico de salmonelose de curso prolongado. Trs
dias sem febre.
Reverso da insuficincia renal com hidratao, dado consistente com o
diagnstico de insuficincia pr-renal devido a hipovolemia.

P
Manter ciprofloxacina 1 g/dia (8
o
dia)

Tem sido mostrado que pronturios com notas de evoluo descritas no
formato do POPE contem uma maior riqueza de dados apesar de um menor nmero
de palavas
5
. Alm do mais bem mais fcil encontrar um dado de interesse e entender
as razes das condutas adotadas no dia-a-dia em um pronturio que segue o formato
do POPE do que no pronturio tradicional em que as informaes so descritas sem
obedecer uma sistemtica.

12
Desde que se mantenha a folha de frente do pronturio do POPE atualizada,
no necessrio listar todos os problemas do pacientes nas notas de evoluo. Os
problemas que merecem citao nas notas de evoluo so aqueles considerados mais
relevantes em determinado momento, ou seja, problemas que merecem citao em
algum dos quatro itens do SOAP, particularmente nos itens avaliao (A) e plano (P).
Na nota de evoluo do dia 23/04, por exemplo, foram feitos comentrios apenas a
dois problemas, a salmonelose de curso prolongado e a insuficincia renal aguda. Em
verdade, depois que se concluiu que a causa da febre prolongada era uma septicemia
por salmonela, o problema salmonelose de curso prolongado passou a ser visto como
o mais relevante, sendo considerado o causador de diversos outros problemas ativos,
conforme mostrado no Quadro 3. O problema Salmonelose de Curso Prolongado
resulta da fuso dos problemas Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia.
importante que apesar da fuso dos problemas 1 e 2, Anemia permanece como
nmero 3. Os demais problemas devem tambm manter os nmeros definidos
anteriormente.

Quadro 3. Folha de Frente do Pronturio Atualizada de Acordo com a Evoluo dos Problemas
LISTA DE PROBLEMAS
Nome do Paciente: XXXX, Reg:0000000, Idade:25 anos, Sexo: [X]mas. [ ]fem.,
Data Internamento: 15 / 04 / 2003
Data da

PROBLEMA Situao*
Deteco

(nmero - nome) A R/I Suspeitas Diagnsticas Observaes

Jan 2003

1,2. SALMONELOSE DE
CURSO PROLONGADO
X
Problemas originais: 1)
Febre Prolongada e
2) Hepato-esplenomegalia
8/4/2003

3. ANEMIA (hematcrito 23%) X
Secundria ao problema
1, devendo-se afastar
causa associada

8/4/2003

4. INSUFICINCIA RENAL
AGUDA

X
25/4/2003
Insuficincia renal aguda
funcional (ou pr-renal)
Respondeu a expanso de
volume
1997

5. HRNIA UMBILICAL
(OPERADO)
X
16/4/2003

6. ESQUISTOSSOMOSE X
*A= ativo, R/I = resolvido ou inativo

Sumrio de Alta
O Quadro 4 mostra o que poderia ser o sumrio de alta do paciente. Quando
este paciente retornar ao ambulatrio a evoluo deve continuar sendo orientada pelos
problemas e seguir o contexto do SOAP. A lista de problemas durante a evoluo

13
ambulatorial dever contemplar a que foi utilizada na enfermaria, com manuteno
dos nmeros definidos para cada um dos seis problema.
Quadro 4. Sumrio de Alta
XXX, 25 anos, sexo masculino procedente de Jequi.
Data do internamento: 15/04/2003 Data da alta: 26/04/2003
Problemas Ativos neste Internamento
1,2 Salmonelose de Curso Prolongado
3 Anemia
4 Insuficincia Renal Aguda
6 Esquistossomose
S
Internou-se em 15/04/2003 com 4 meses de febre.
O
Apresentava sinais de desidratao e hepato-esplenomegalia. Hemocultura isolou
Salmonela sp. Exames laboratoriais dias antes do internamento: hematcrito-27% e
hemoglobina-8g/dl, Uria-87mg/dl; Creatinina-3,5mg/dl; S.Urina-prot(++), 12
leuccitos por campo, 8 hemcias por campo. Morfologia de hemcias - normocromia
e normocitose. Parasitolgico de fezes S.mansoni
A
Salmonelose de Curso prolongado(comprovado) em pacientes com esquistossomose,
tratado com ciprofloxacina e oxamniquina.
Anemia secundria a doena bsica(salmonelose de curso prolongado).
Com hidratao venosa, houve normalizacao dos nveis de uria e creatinina.
Impresso final: insuficincia renal aguda funcional, no podendo afastar nefrite
intersticial por salmonela.
P
Explicamos sobre a importncia do retorno ao ambulatrio.
Solicitamos hematcrito e hemoglobina para ser visto no retorno ao ambulatrio no dia
02/05/2003. Caso persista anmico, sugerimos tratar com sulfato ferroso, acompanhar
reticulcitos. Repetir parasitolgico de fezes.

V
VVI
II -
-- Uso do POPE no Ambulatrio
Os nossos objetivos no sero alcanados se no conseguirmos aprimorar o
pronturio de ambulatrio. Infelizmente no ambulatrio a disperso dos dados ainda
maior do que na enfermaria e no incomum atendermos pacientes com grandes
pronturios e que ns nunca vimos antes. O uso de uma sistemtica semelhante a que
utilizamos na enfermaria, porm mais simples, se utilizada no ambulatrio poder
melhorar um grave problema de comunicao.
Exemplo 1

Vamos usar uma observao clnica, de mdia complexidade, como exemplo para a
nossa discusso sobre o pronturio de ambulatrio. Representaremos uma paciente de
primeira consulta.


14
Data: 18/04/2003

MP, 20 anos, sexo feminino, mulata clara, casada, dona de casa, natural e residente
em Salvador.

Informante: A paciente

Grau de Informao: Bom

Queixa Principal: Dores articulares a 10 dias.

Histria da Doena Atual

Trabalhou normalmente at que h 10 dias comeou a sentir dores que se
iniciaram em articulaes interfalengeanas proximais atingindo 3 dias, aps,
tornozelos, joelhos, punhos e escpulo-umeral direita, com discreto edema em todas
as articulaes envolvidas. Quatro dias aps o punho direito e tornozelo estavam
mais intensamente edemaciados e dolorosos em relao s outras articulaes que
mostravam diminuio dos sinais inflamatrios. Teve febre sem calafrios nos 5
primeiros dias de doena. Referiu fluxo vaginal amarelado que apareceu 5 dias antes
das dores articulares e que se mantm at o momento. Negou fotossensibilidade, e
queda de cabelos. Teve um episdio de dor de garganta com febre aos 15 anos de
idade. No fez uso de medicamentos, incluindo vacinas antes do presente problema.
Antecedentes Mdicos-Nega alergia a drogas, incluindo penicilina que se recorda que
j usou por 2 vezes para inflamao de garganta.
Antecedentes Familiares- Pais vivos com aparente sade. Filha nica. Nega
problemas semelhantes ao seu.
Histria Social e da Personalidade- Casou aos 15 anos. Queixa-se de problemas de
relacionamente sexual com o esposo que tem bebido muito atualmente.
Interrogatrio Sintomtico-Nada de importante.
Exame Fsico-pulso-90 bpm; temp axilar-37,3
o
C; PA-120/80 mm Hg; Regular estado
geral
Pele-Duas pstulas de aproximadamente 0,5 cm na palma da mo direita e uma na
face anterior do trax. Mucosas-descoradas(+). A.Circulatrio-normal, Aparelho

15
Respiratrio-normal, Abdome-Normal, Exame Ginecolgico.Dor discreta
mobilizao do colo uterino para a esquerda, secreo amarelada no dedo de luva.
Extremidades-Aumento de volume e temperatura e dor mobilizao do punho
direito e tornozelo esquerdo.
Lista de Problemas
1. Poliartrite - incio: aproximadamente 30/03/2003
2. Palidez de mucosas detectada em 18/04/2003
3. Fluxo vaginal amarelado detectado em 18/04/2003

Formulao Diagnstica : O envolvimento poliarticular nesta paciente jovem
seguido de localizao monoarticular e acompanhado de sinais de infeco
ginecolgica e pstulas sugere fortemente a possibilidade de artrite gonoccica. Deve-
se considerar, no entanto, a possibilidade de outros agentes infecciosos, ex., S. aureus.
Existe possibilidade de que a doente esteja anmica, considerando a palidez de
mucosas. Anemia neste caso poderia ser devido ao quadro de infeco ou perda
sangunea (menstrual ou parasitose intestinal). A presena de anemia associada ao
quadro articular tambm indica a necessidade de considerar a possibilidade de de
lupus eritematoso sistmico

Plano Diagnstico: Leucograma, hematcrito, hemoglobina, morfologia de hemcias,
reticulcitos, clulas LE, VDRL, FAN, Protena C reativa, Sumrio de Urina,
Parasitolgico de Fezes, Gram e Cultura da Secreo Vaginal, Consulta a
Ginecologia.
Plano Teraputico:Internar em enfermaria de Clnica Mdica e introduzir ceftriazona
1 g IV/dia aps colher material para hemocultura e cultura da secreo vaginal.
Plano Educacional: Explicamos as razes do internamento.
Exemplo 2
Vamos utilizar o caso do mesmo paciente, portador de Salmonelose de Curso
Prolongado, que esteve internado na enfermaria, para demonstrar o acompanhamento
ambulatorial dentro da filosofia do POPE. Os dados se referem ao dia do retorno do
paciente ao ambulatrio no dia 2/5/2004.
Antes de atender o paciente, o estudante de Medicina, iniciante no Servio, leu
o resumo de alta e a folha de frente do pronturio de enfermaria e ficou sabendo que o
doente teve alta com o diagnstico de Salmonelose de Curso Prolongado. Ficou

16
tambm sabendo que a anemia precisava ser reavaliada. O estudante examinou o
paciente e logo aps discutiu o caso com o seu preceptor. Seguem os dados anotados
no pronturio pelo estudante.
Data: 02/05/2003

Problema 1,2 - Salmonelose de Curso Prolongado
Problema 3 - Anemia
S
Sente-se bem. Diz que s veio consulta porque a sua mdica lhe disse que era
muito importante, pois nem pode acreditar que esteve doente.

O
Pulso - 70bpm; PA-110/80mmHg(deitado e em p). mucosas descoradas(+);
Aparelho Circulatrio-Normal; Abdome-Fgado 2 cm da reborda costal
esquerda e 8 cm do apndice xifide, liso, resistente, indolor; Bao-1 cm
abaixo da reborda costal esquerda.
Hematcrito -32%; Hemoblobina -9g/dl.

A
Encontra-se bem. Evoluo esperada para Salmonelose de curso prolongado.
Menor a dimenso de fgado e bao.
Aumento dos nveis de hematcrito e hemoglobina

P
Plano Diagnstico e Teraputico -Apesar do Parasitolgico de Fezes no ter
revelado parasitos, consideramos o fato do doente nunca ter usado anti-
helmntico, com excesso do oxaniquine, e planejamos tratamento com
mebendazole.
Solicitamos Hematcrito, Hemoglobina, Parasitolgico de.Fezes e Sumrio de
Urina.
Retornar aps 6 meses.

V
VVI
III
II -
-- Referncias
1. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278:593-
600.
2. Lopes AA. Raciocnio clnico e tomada de decises em medicina - um curso
integrando medicina interna e epidemiologia. Rev Bras Educ Med 1991; 15:8-10.
3. Lopes AA. Medicina Baseada em Evidncias: a arte de aplicar o conhecimento
cientfico na prtica clnica. Rev Assoc Med Bras 2000; 46:285-288.
4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new
approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5.
5. Rakel RE. The problem-oriented medical record. In: Rakel RE, ed. Textbook of
family practice. Philadelphia: W.B.Saunders, 2002: p 1587-1602.

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