1

Penatalaksanaan pada Laserasi dan Perforasi Kornea

Gargi K. Vora, MD, Ramez Haddadin, MD, James Chodosh, MD, MPH

Abstrak dan Pendahuluan
Pendahuluan
Trauma kornea dapat menyebabkan cacat mata yang signifikan dan kesulitan
dalam melihat. Diagnosis dan penanganan yang tepat diperlukan untuk mencegah
komplikasi akibat trauma ini. Meskipun trauma terbuka pada bola mata jarang
terjadi, laserasi kornea dan perforasi kornea mewakili 6,8% hingga 14,7% dari
cedera traumatis okular dimana keadaan ini merupakan keadaan gawat darurat
yang perlu segera ditangani. Pada laserasi kornea dapat terjadi penebalan pada
kornea baik dalam bentuk komplit maupun parsial. Dalam laporan ini, perforasi
kornea, yang berbeda dari perforasi bola mata, dimana terdapat luka tembus
sehingga memperlihatkan adanya kehilangan jaringan akibat luka tersebut.

Beberapa penelitian retrospektif melaporkan adanya karakteristik umum dan
demografi pasien dengan cedera tersebut. Sebuah studi di China dengan 715
pasien perforasi kornea traumatis melaporkan trauma yang paling sering terjadi
yaitu luka tembus diikuti oleh cedera ledakan (explosion injuries). Para pasien
kebanyakan berasal dari petani dan buruh. Sebagian besar dari studi darurat
okular melaporkan trauma ini dominan pada laki-laki, dengan kejadian tertinggi
terjadi pada usia antara 15 dan 30 tahun.

Cedera kornea pada pasien anak merupakan tantangan yang signifikan dalam
diagnosis dan manajemen dan umumnya sebagai kasus emergensi pada anak.
Dalam sebuah studi di Taiwan, yang meninjau selama 18 tahun dari 156 cedera
mata pediatrik, 40,4% didiagnosis dengan laserasi kornea. Studi lain melaporkan
bahwa laserasi kornea adalah truma perforasi mata yang paling sering pada anak.
Komplikasi jangka panjang yang paling sering adalah leukoma kornea dan sinekia
anterior pada pasien tersebut.


2

Mekanisme Cedera
Cedera klasik
Laserasi kornea klasik ini terkait dengan proyektil berkecepatan tinggi atau benda
tajam, tetapi trauma tumpul juga dapat mengakibatkan perforasi kornea. Sebuah
studi dari 36 anak-anak dengan trauma kornea melaporkan trauma terjadi terutama
oleh akibat batu dan ketapel. Dalam studi lain, penyebab paling sering pada
perforasi mata disebabkan oleh kaca atau pisau.
Cedera yang berhubungan dengan olahraga adalah mekanisme umum terjadinya
laserasi kornea. The United States Eye Injury Registry mempunyai 9293 laporan
kasus pada trauma mata, laporan cedera akibat bisbol merupakan kasus cedera
mata tersering berhubungan dengan olahraga, diikuti oleh fishing-related sebagai
kasus kedua terbanyak. Dari 143 kasus fishing-related, terdapat 45 (27,6%) pasien
dengan laserasi kornea atau ruptur kornea.

Cedera Iatrogenik
Cedera kornea akibat dari iatrogenik sering dilaporkan pada kasus pembedahan
refraktif, dimana sering akibat dari prosedur LASIK (laser-assisted in situ
keratomileusis). Perforasi kornea dapat terjadi akibat dari lamanya durasi operasi
sehingga menyebabkan stroma kornea mengalami dehidrasi atau kekurangan
cairan akibat dari paparan terus menerus dengan mikroskop. Bekas operasi
LASIK sebelumnya juga dapat menyebabkan ablasi dari bekas luka tersebut.
Kasus yang jarang seperti mesin yang malfungsi dapat menyebabkan ablasi
sehingga menyebabkan perforasi kornea.

Penyebab iatrogenik lain dari perforasi kornea adalah dari injeksi anastesi kelopak
mata untuk prosedur oculoplastics. Dalam satu kasus, pasien mengalami toksisitas
endotel dan glaukoma sudut tertutup sekunder dari campuran anestesi intraocular
tersebut.




3

Penatalaksanaan
Tujuan pengelolaan cedera kornea terbuka yaitu untuk memastikan luka terbuka
tersebut tidak berhubungan dengan dunia luar agar mencegah terjadiny hypotony
dan infeksi, lalu untuk mempertahankan anatomi bola mata sebaik mungkin , dan
terakhir, untuk mengembalikan fungsi visual atau penglihatan.

Manajemen Medis
Luka yang kecil dapat diobati dengan antibiotik topikal saja, sedangkan luka
sedikit lebih besar dapat menggunakan bandage contact lens (BCL). Kombinasi
ini, bersama dengan patching and aqueous suppressants, umumnya digunakan
untuk mengatasi luka dan perforasi yang berukuran kecil.

Perekatan Kornea dengan berbagai bahan biokompatibel dapat berhasil digunakan
untuk menutup luka kornea. Lem fibrin (Tisseel, Baxter Healthcare, Deerfield, IL),
seringkali dalam hubungannya dengan BCL, bisa digunakan untuk menutup
sebagian laserasi kornea yang menebal. Lem dapat mencegah invasi pada epitel
yang rusak. Studi lain melaporkan bahwa perforasi kornea dengan diameter <2
mm lebih berhasil diobati dengan Tisseel fibrin sealant daripada luka yang lebih
besar. Isobutyl cyanoacrylate adalah perekat jaringan lain yang sering digunakan
untuk memperbaiki laserasi kecil pada kornea dan perforasinya. Dalam sebuah
penelitian retrospektif perforasi kornea dengan diameter <3 mm, 40,9%
disembuhkan dengan penerapan cyanoacrylate saja, dengan waktu penyembuhan
rata-rata 33,4 hari.

Mengingat bahwa kedua fibrin dan lem cyanoacrylate cepat kering dan
membutuhkan kemahiran dalam penerapan sejumlah kecil perekat, berbagai
teknik aplikasi lem telah dijelaskan. Surgical sterile plastic drape dapat
digunakan sebagai patch tektonik dan melekat di atas permukaan perforasi kornea.
Meskipun bukan solusi permanen, metode ini dapat menjaga integritas anatomi
sampai penetrating keratoplasty dapat dilakukan.

4

Bahan sintetis yang lebih baru juga sedang diuji pada cedera kornea. Sebuah
photo-cross-linkable tissue adhesive yang terbuat dari asam hyaluronic telah
digunakan untuk memperbaiki luka linear dan stellata kornea. Perekat disinari
dengan sinar laser argon membuat patch polisakarida hidrogel yang jelas. Dalam
studi lain, ion argon laser diaktifkan oleh biodendrimer yang digunakan untuk
memperbaiki laserasi kornea pada mata manusia yang telah dienukleasi untuk
menahan peningkatan tekanan intraokular dan menjaga integritas luka.

Manjemen Pembedahan
Penanganan tertunda trauma kornea atau luka parah dapat menyebabkan perforasi
kornea dan hilangnya jaringan kornea. Cedera ini sulit untuk dilakukan penutupan
dengan penjahitan dan pencangkokan kornea mungkin diperlukan tapi opsi
terakhir ini harus ditunda sampai integritas kornea yang baik telah dicapai dan
peradangan telah membaik untuk dapat memastikan cangkok dapat berhasil
dilakukan nantinya. Berbagai teknik penutupan telah dilaporkan selama beberapa
tahun terakhir.

Amniotic Membrane Transplantation
Membran amnion, yang digunakan secara luas dalam penyakit di permukaan mata,
memberikan perlindungan mekanik, membantu reepitelisasi, dan mengurangi
peradangan. Jaringan biologis ini telah digunakan untuk menutupi perforasi
kornea, biasanya dalam kasus nontraumatik. Membran dapat dijahit di tempat dan
ditutupi dengan BCL untuk membantu melindungi daerah yang rawan.
Transplantasi membrane amnion juga telah digunakan dengan kombinasi lem
fibrin pada daerah perforasi tersebut. Hyperdried cross-linked amniotic
membrane mungkin lebih tahan lama dan memungkinkan penyembuhan luka
yang lebih baik. Baru-baru ini, TachoSil (Takeda, Zurich, Swiss), suatu patch
fibrin sealant yang dapat diserap, diletakkan diantara 2 lapisan membran amnion
lalu dijahit, telah berhasil digunakan untuk menutup perforasi kornea dengan
diameter > 2 mm.


5

Other Biologic Membrane Substitutes
Pengganti membran biologis lainnya juga telah dijelaskan. Sebuah penggunaan
kombinasi Tutopatch (iradiasi pericardium sapi (irradiated bovine pericardium);
Med & Care, Gdynia, Polandia) dengan clot of autologous eye platelet-rich
plasma telah digunakan untuk menutupi lubang perforasi. Autologous eye
platelet-rich plasma, yang mengandung beberapa zat aktif biologis yang dapat
berefek menyembuhan kornea, bersama dengan pericardium sapi telah terbukti
untuk menyembuhkan perforasi kornea yang non-infeksius. Bahan lain yang
berhasil digunakan untuk menutupi perforasi kornea adalah Neuro-Patch (B.
Braun, Melsungen, Jerman), yang merupakan bahan polyurethane dimurnikan
digunakan terutama sebagai pengganti dural dalam bedah saraf.

Conventional Suture
Memperbaiki laserasi dengan jahitan nilon 10-0 merupakan cara konvensional
dalam mengatasi laserasi kornea. Tujuan dari penjahitan tersebut yaitu untuk
menyatukan bagian anterior maupun posterior tanpa adanya tumpang tindih.
Penjahitan yang ideal yaitu penjahitan full-thickness or near full-thickness. Untuk
menghindari adanya astigmatisma akibat penjahitan ini maka pada daerah perifer
dari luka laserasi penjahitan tersebut harus diketatkan sedangkan pada daerah
sentral penjahitan tersebut tidak boleh terlalu ketat. Perlu diberikan injeksi udara
(air injected) pada camera oculi anterior untuk mencegah perembesan cairan
aquous pada daerah laserasi yang dijahit tersebut. Gas C3F8 telah dilaporkan
dapat mencegah terjadinya perembesan cairan aquous dan efektif terhadap tepi
luka.

Lamellar Transplantation
Dalam kasus perforasi kornea yang non-infeksius, digunakan metode deep
lamellar keratoplasty karena metode ini tidak hanya dapat membentuk integritas
bola mata namun juga dapat menurunkan resiko terjadinya infeksi serta dapat
membentuk aksis visual yang baik, dengan resiko yang lebih aman dibanding
dengan metode penetrating keratoplasty. Tectonic deep anterior lamellar
keratoplasty dapat dilakukan dengan menggunakan donor lamellar jaringan dijahit
6

dengan cara melekatkannya untuk menutup perforasi kornea. Patch grafting
digunakan dalam kombinasi dengan amniotic membrane transplantation, dengan
tujuan membran tersebut dapat mengurangi peradangan.

Autografts
Ketika jaringan donor tidak tersedia, autografting dapat digunakan untuk menutup
perforasi kornea. Sebuah metode unik reposisi lamellar cornea-sclera rotational
autograft telah dilaporkan berhasil menutup <2,0 mm cacat kornea. Teknik elegan
lain dijelaskan menggunakan freehand-dissected dengan melipat penutup
autointralamellar sentral di atas perforasi paracentral dan kemudian suatu lamellar
graft ditempatkan di atas seluruh diseksi dangkal yang dibuat sebelumnya. Teknik
ini memungkinkan untuk menjaga sumbu aksial visual tetap pada tempatnya.

Autoplasty scleral juga telah dilaporkan berhasil mengobati perforasi kornea.
Autologous scleral lamellar patch graft dapat dilekatkan di kornea di mana batas
perforasi sebelumnya diperbaiki dan keratectomy superfisial dilakukan. Patch
scleral autologous tidak memiliki risiko penolakan.

Jaringan kornea yang diawetkan juga dapat digunakan untuk menutup perforasi
kornea ketika jaringan donor tidak tersedia. Kornea dapat dipertahankan dengan
berbagai teknik. Jaringan donor cryopreserved disimpan beku pada -70 C dan
jaringan yang diawetkan dalam gliserin telah digunakan dengan sukses dalam
memperbaiki cacat kornea. Gamma-iradiasi kornea steril juga telah digunakan
sebagai corneal patch grafts dengan hasil intraoperatif dan pasca operasi yang
menguntungkan sehingga memungkinkan untuk digunakan tanpa resiko perforasi.

Visual Rehabilitation
Pemeriksaan histopatologi kornea terhadap cedera sebelumnya dapat diketahui
apakah terjadi perubahan yang bersifat akut, subakut, atau perubahan inflamasi
kronis dan membran fibrosa pada luka kornea yang tertutup. Sebuah kasus telah
digambarkan dimana seorang pasien yang mengalami trauma kornea akibat
trauma dari kuku dan kemudian secara perlahan timbul selaput putih yang
7

meninggi di atas permukaan kornea. Pada histopatologi, lesi itu terbuat dari serat
kolagen yang berorientasi secara acak, fibroblas, dan miofibroblas, mirip dengan
keloid kulit.

Jahitan pada kornea dan jaringan parut akibat laserasi tersebut sering
menyebabkan silindris tinggi. Computerized videokeratography menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam distorsi topografi setelah pengangkatan jahitan
tersebut. Tidak ada hubungan antara konfigurasi laserasi dengan topografi akhir,
namun pada daerah sentral aksis mengalami Astigmatisma dengan nilai >2.00 D.

Contact lenses
Sebuah pendekatan yang lebih konservatif untuk rehabilitasi visual yang
melibatkan penggunaan lensa kontak rigid gas-permeable (RGP) untuk mengatasi
astigmatisma yang ditimbulkan akibat jahitan kornea. Sebuah studi tentang bekas
luka pasca trauma kornea dari 33 pasien menunjukkan bahwa lensa kontak RGP
berhasil pada sebagian besar pasien (82%) dan dapat menunda operasi kornea.
Peningkatan visual sering terjadi pada pasien dengan lesi yang lebih kecil, lesi
perifer dan pasien berusia muda. Bagi pasien yang menjadi tidak toleran terhadap
lensa kontak RGP, lensa PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface
Ecosystem) telah terbukti secara signifikan meningkatkan ketajaman visual dan
fungsi visual pada pasien dengan astigmatisma yang telah gagal dengan
pengobatan konvensional. Pilihan lain untuk rehabilitasi visual setelah perbaikan
luka kornea adalah bedah refraktif laser. LASIK telah digunakan dalam kasus-
kasus yang jarang untuk rehabilitasi visual setelah perbaikan laserasi kornea.

Corneal Grafting
Tujuan dari corneal grafting adalah membentuk aksis visual yang normal setelah
terjadinya trauma atau laserasi kornea tersebut. Conventional penetrating
keratoplasty harus ditunda setidaknya untuk waktu 3 bulan setelah dilakukan
corneal grafting untuk mendapatkan hasil yang signifikan. Penggunaan
Femtosecond laser-assisted keratoplasty setelah timbul jaringan parut akibat
trauma kornea dilaporkan memiliki hasil yang menjanjikan.
8

Penanaman IOL
Setelah laserasi kornea diatasi, penanaman IOL dapat menyebabkan hasil
perbaikan refraktif yang tidak terduga bila dilakukan pengukuran mata yang tidak
mengalami laserasi (contralateral eye). Agar pengukuran keratrometri akurat,
maka pengukuran dilakukan setelah laserasi kornea tersebut sembuh.

Pediatric Visual Rehabilitation
Kasus-kasus pediatrik merupakan masalah manajemen yang kompleks dalam
penangananya karena pasien-pasien pediatrika memiliki resiko terjadinya
amblyopia. Dalam mencegah terjadinya amblyopia maka harus digunakan dan
diperiksa media yang bersih, koreksi kesalahan refraktif dan memastikan mata
yang terkena trauma masih dapat berfungsi. Untuk mencegah amblyopia, penulis
menggunakan koreksi lensa kontak dan memulai terapi oklusi sesegera mungkin
setelah perbaikan dari cedera. Penambalan dianjurkan segera setelah operasi
perbaikan. Penelitian lain melaporkan bahwa keberhasilan pembedahan pada
pasien anak yang mengalami laserasi kornea dengan kombinasi pembedahan
( penanaman IOL dan transplantasi kornea) disertai terapi agresif pada amblyopia.

Kesimpulan
Laserasi kornea dan perforasi adalah cedera penting yang mewakili persentase
yang signifikan dari kasus trauma okular. Manajemen cedera ini membutuhkan
diagnosis yang cepat dan tergantung pada ukuran luka, baik medis atau
pengobatan bedah. Penutupan luka secara tepat waktu dengan pemulihan
hubungan anatomi asli memberikan pasien kesempatan terbaik untuk
mendapatkan kembali fungsi visual yang optimal.