El documento describe la infección urinaria no complicada, incluyendo su incidencia, clasificación, patogénesis y factores de riesgo. La cistitis aguda no complicada es la infección urinaria más común, afectando principalmente a mujeres. Escherichia coli es el patógeno más frecuente. Aunque los síntomas generalmente desaparecen sin tratamiento, los antibióticos de primera línea como la nitrofurantoína alivian los síntomas. La cistitis recurrente requiere tratamiento preventivo sólo si las estrateg
El documento describe la infección urinaria no complicada, incluyendo su incidencia, clasificación, patogénesis y factores de riesgo. La cistitis aguda no complicada es la infección urinaria más común, afectando principalmente a mujeres. Escherichia coli es el patógeno más frecuente. Aunque los síntomas generalmente desaparecen sin tratamiento, los antibióticos de primera línea como la nitrofurantoína alivian los síntomas. La cistitis recurrente requiere tratamiento preventivo sólo si las estrateg
El documento describe la infección urinaria no complicada, incluyendo su incidencia, clasificación, patogénesis y factores de riesgo. La cistitis aguda no complicada es la infección urinaria más común, afectando principalmente a mujeres. Escherichia coli es el patógeno más frecuente. Aunque los síntomas generalmente desaparecen sin tratamiento, los antibióticos de primera línea como la nitrofurantoína alivian los síntomas. La cistitis recurrente requiere tratamiento preventivo sólo si las estrateg
Thomas M. Hooton, M. D. Una mujer de 30 aos de edad, le llama para reportar una historia de 2 das de empeoramiento de su disuria y urgencia y frecuencia urinaria. Ella informa que no tiene fiebre, escalofros, dolor de espalda o irritacin o flujo vaginal. Hace un mes, la trataba con un curso de 3 das de trimetoprima-sulfametoxazol para la presunta cistitis, y sus sntomas desaparecieron. Es por lo dems sana, pero este es su tercer episodio en el ltimo ao. Cmo debe ser su caso manejado? EL PROBLEMA CLNICO INCIDENCIA La infeccin urinaria es la infeccin bacteriana ms comn encontrada en el mbito de la atencin ambulatoria en los Estados Unidos, representado por 8,6 millones de visitas (84% por mujeres) en 2007. La incidencia anual de auto-reporte de infeccin del tracto urinario en mujeres es del 12%, y a la edad de 32 aos, la mitad de todas las mujeres reportan haber tenido al menos 1 infeccin del tracto urinario. La incidencia de cistitis (infeccin de la vejiga) fue de 0,70 episodios por persona-ao en un estudio de mujeres universitarias que comenzaban a utilizar un nuevo mtodo anticonceptivo y 0,07 episodios por persona-ao en un estudio basado en la poblacin de mujeres posmenopusicas. Entre las mujeres jvenes y sanas con cistitis, la infeccin se repite en 25% de las mujeres dentro de los 6 meses despus de la primera infeccin del tracto urinario, y la tasa de recurrencia aumenta con ms de 1 infeccin tracto urinario anterior. La pielonefritis aguda no complicada es mucho menos comn que la cistitis (proporcin estimada, 1 caso de pielonefritis a 28 casos de cistitis), con un pico de incidencia anual de 25 casos por cada 10.000 mujeres de 15 a 34 aos de edad. CLASIFICACION Los episodios de cistitis y pielonefritis aguda ocurren en mujeres premenopusicas no embarazadas sanas, aquellas mujeres sin antecedentes sugestivos de un tracto urinario anormal son generalmente clasificadas como pacientes no complicadas, mientras que todos los otros casos se clasifican como complicados. Esta distincin se ha utilizado para guiar la eleccin y la duracin del tratamiento antimicrobiano, los agentes de ms amplio espectro y de ms tiempo de uso a menudo se recomiendan para personas con infecciones complicadas del tracto urinario. Sin embargo, este esquema de clasificacin no tiene en cuenta la diversidad de sndromes complejos de infeccin del tracto urinario y hay errores de clasificacin de muchas infecciones complicadas del tracto urinario que pueden ser manejadas con regmenes breves de tratamiento (Tabla 1). Un esquema de clasificacin que estratifica a los pacientes con infeccin del tracto urinario en mltiples categoras homogneas, ha sido propuesto por expertos europeos, pero no se utiliza rutinariamente en la prctica clnica. PATOGENESIS La infeccin sintomtica del tracto urinario en una mujer sana es un evento complejo. Se inicia cuando los posibles patgenos urinarios del intestino, o en algunos casos de la vagina (como resultado de la inoculacin directa durante la actividad sexual), colonizar la mucosa periuretral y ascender a travs de la uretra hasta la PUNTOS CLNICOS CLAVES CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA Y PIELONEFRITIS La cistitis aguda no complicada rara vez progresa a una enfermedad grave, incluso si no se trata, por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento es aliviar los sntomas. Las nuevas guas de tratamiento para la cistitis de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que los efectos ecolgicos adversos de un agente antimicrobiano (seleccin de microorganismos resistentes a los antimicrobianos) deben ser considerados junto con la eficacia en la seleccin de la terapia antimicrobiana. Con respecto a los dos efectos ecolgicos adversos y la eficacia, la nitrofurantona, trimetoprima-sulfametoxazol, fosfomicina, y pivmecilinam (no aprobado en los Estados Unidos) se consideran frmacos de primera lnea para la cistitis, aunque hay preocupacin por la creciente resistencia (trimetoprima-sulfametoxazol) y eficacia subptima (de fosfomicina y pivmecilinam). La cistitis recurrente debe ser manejada con tratamiento antibitico profilctico slo cuando las estrategias preventivas no antimicrobianas no son eficaces. Las fluoroquinolonas tienen otras indicaciones importantes y por lo tanto deben ser considerados agentes de segunda lnea para la cistitis, pero son los frmacos de eleccin para el tratamiento emprico de la pielonefritis.
vejiga y en algunos casos a travs de los urteres hacia los riones. (Las circunstancias bajo las cuales esto ocurre no son claras, la pielonefritis es rara en mujeres con cistitis no tratada y en hombres y mujeres con bacteriuria asintomtica no tratada). Escherichia coli Uropatgena, es el patgeno predominante en la infeccin urinaria no complicada, que pertenece a un subconjunto especfico de E. Coli patgena extraintestinal que tienen gran potencial para mayor virulencia. Factores de virulencia y factores fsicos incluyen fimbrias, flagelos, adhesinas diversas, siderforos, toxinas, revestimientos de polisacridos y otras propiedades que ayudan a las bacterias a evitar o destruir las defensas del husped, hiriendo o invadiendo las clulas del husped y los tejidos y estimular una respuesta inflamatoria nociva. Sin embargo, los factores desencadenantes de la aparicin de sntomas urinarios no son del todo claros. La gran mayora de los episodios de la cistitis recurrente en mujeres sanas, hasta dos tercios de los cuales son recurrencias que implican la misma cepa de la bacteria que causa la infeccin inicial, se cree que son reinfecciones. Las cepas uropatgenas pueden persistir en la flora fecal durante aos despus de la eliminacin del tracto urinario y pueden causar infecciones recurrentes del tracto urinario. Estudios de laboratorio en un modelo de ratn muestran que E. coli inoculadas invaden el epitelio, resisten su aclaramiento con agentes antimicrobianos, y desarrollar quiescentes depsitos epiteliales que pueden resultar en bacteriuria recurrente. La evidencia de que este fenmeno se produce en los seres humanos es escasa, pero biopelculas intracelulares con colecciones de bacterias, similares a los observados en el modelo de ratn, se han identificado en clulas exfoliadas en la orina de mujeres con cistitis. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para los casos no complicados espordicos y recurrentes de cistitis y pielonefritis incluyen relaciones sexuales, uso de espermicidas, infeccin del tracto urinario anterior, nueva pareja sexual (dentro del ltimo ao), y antecedente de infeccin del tracto urinario en un pariente de primer grado. Estudios caso-control no han demostrado asociacin significativa entre la infeccin urinaria recurrente y los patrones de miccin precoital o postcoital, el consumo de bebidas al da, la frecuencia de la miccin, retraso de los hbitos miccionales, patrones de limpieza, uso de tampones, duchas vaginales, uso de tinas calientes, el tipo de ropa interior, o ndice de masa corporal, pero al menos algunos de estos resultados nulos podra reflejar una clasificacin errnea de los hbitos (especialmente si los cambios de comportamiento se realizaron despus del diagnstico de infecciones recurrentes del tracto urinario). Se sugiere una predisposicin gentica a la infeccin urinaria recurrente por la fuerte asociacin entre el Tabla 1. Datos de Cistitis y pielonefritis complicadas y no complicadas Variable Paciente No Complicado Paciente Complicado Paciente tpico
Mujeres sanas, ambulatorias, sin historia sugestiva de anomala anatmica o funcional de las vas urinaria Hombres, mujeres y nios con afecciones funcionales, metablicas y anatmicos que pueden aumentar el riesgo de fracaso del tratamiento o de resultados graves (por ejemplo, obstruccin, clculos, embarazo, sexo masculino, diabetes, vejiga neurgena, insuficiencia renal, inmunosupresin) Espectro clnico
Cistitis leve a pielonefritis grave Cistitis leve a urosepsis potencialmente mortal Diagnstico
La infeccin se sospecha en base a los sntomas tpicos; anlisis de orina y urocultivo no son necesarios rutinariamente para la sospecha de cistitis, pero se recomiendan para pielonefritis Los sntomas tpicos o sntomas que son atpicos y sutiles (por ejemplo, debidos a cateterismo, sensacin alterada, o alteracin del estado mental), anlisis de orina y urocultivo estn indicados Resistencia a los antimicrobianos Comn pero generalmente predecible (La resistencia por s solo no garantiza la designacin de UTI complicada) La multirresistencia es comn y menos predecible, no es rara la resistencia a fluoroquinolonas
Tratamiento antimicrobiano emprico
Cistitis: Rgimen de primera lnea de corta duracin Pielonefritis: Rgimen antimicrobiano oral de primera lnea o intravenoso durante 5 a 14 das, dependiendo de la severidad y la necesidad de hospitalizacin
Cistitis: curso de 7 das o ms con fluoroquinolona; para pielonefritis: agente antimicrobiano de amplio espectro (por ejemplo, piperacilina-tazobactam o carbapenem, ms vancomicina con cualquiera de estos frmacos si se sospecha MRSA), los datos son limitados sobre la duracin, pero la duracin de 14 a 21 das es recomendada en general Respuesta al tratamiento Predecible con el agente apropiado para la duracin del tratamiento recomendada; sntomas persistentes o recurrencia precoz sugieren la presencia de un factor de complicacin Menos predecible independientemente de la susceptibilidad a los antimicrobianos; puede requerir instrumentacin para la curacin
* Infecciones complicadas del tracto urinario (ITU) son heterogneas en que los riesgos de infeccin y de fracaso del tratamiento varan. Los sistemas de clasificacin actuales son excesivamente simplistas, especialmente en pacientes con infecciones complicadas, pero el valor de los sistemas de clasificacin ms complejos an no ha sido demostrado. MRSA denota Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Regmenes breves suelen ser eficaces para los casos leves a moderados cistitis en mujeres sanas, ambulatorias, que cumplen con el tratamiento, que son mayores, que tienen infecciones urinarias asociadas a catter, que estn embarazada, o que tienen diabetes leve. antecedente de infeccin del tracto urinario en uno o ms familiares de primer grado femeninos y un mayor riesgo de cistitis y pielonefritis recurrente, existe una agrupacin familiar marcada de los casos de pielonefritis aguda entre los familiares de los nios propensos a pielonefritis, asociados con la expresin significativamente menor de CXCR1, un receptor de interleucina-8, y la sobrerrepresentacin del fenotipo del antgeno del grupo sanguneo no secretor y fenotipo P1 entre las nias y mujeres con infecciones recurrentes del tracto urinario. MICROBIOLOGA En las mujeres, E. coli causa 75 a 95% de los episodios de cistitis y pielonefritis; los casos restantes son causados por otras enterobacterias, tales como Klebsiella pneumoniae, y bacterias Gram positivas tales como Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, y Streptococcus agalactiae (grupo B estreptococo). Sin embargo, estos dos ltimos organismos, cuando se aslan de la orina espontnea de las mujeres con sntomas de cistitis no complicada, a menudo representan contaminacin de la muestra ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA DIAGNSTICO Cistitis se manifiesta generalmente como disuria con o sin frecuencia urinaria, urgencia, dolor suprapbico, o hematuria. Las manifestaciones clnicas sugestivas de pielonefritis incluyen fiebre (temperatura> 38 C), escalofros, dolor en flanco, hipersensibilidad del ngulo costovertebral y nuseas o vmitos, con o sin sntomas de cistitis. La disuria es tambin comn con uretritis o vaginitis, pero la cistitis es ms probable cuando los sntomas incluyen frecuencia, urgencia, hematuria o cuando el inicio de los sntomas es sbito o severo, y cuando la irritacin y la secrecin vaginal no se presentan. La probabilidad de la cistitis es mayor que el 50% en las mujeres con sntomas de infeccin del tracto urinario y mayor que el 90% en las mujeres que tienen disuria y no tienen secrecin vaginal o irritacin. El nico hallazgo en el examen fsico que aumenta la probabilidad de infeccin del tracto urinario es la hipersensibilidad del ngulo costovertebral (indicando pielonefritis). La evaluacin de piuria y bacteriuria se realiza a menudo con el uso de tiras reactivas comercialmente disponibles que examinan la esterasa leucocitaria, una enzima liberada por los leucocitos, y la presencia de nitritos, ya que algunas bacterias reducen los nitratos a nitritos urinarios. La tirilla de prueba es ms precisa para predecir la UTI, cuando hay presencia de un resultado positivo para la esterasa leucocitaria o para nitritos, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 82%. Sin embargo, los resultados de la prueba con la tirilla proporcionan poca informacin til cuando la historia es muy sugestiva de infeccin del tracto urinario, ya que incluso los resultados negativos para ambas pruebas no son fiables descartar la infeccin en estos casos. Un cultivo de orina se realiza para confirmar la presencia de bacteriuria y la susceptibilidad antimicrobiana del uropatgeno infectante. Esta prueba se indica en todas las mujeres con sospecha de pielonefritis pero no es necesaria para el diagnstico de cistitis, dada la fiabilidad de la historia del paciente para establecer el diagnstico y la disponibilidad tarda de los resultados del cultivo. Adems, los estudios que comparan muestras de orina espontaneas y muestras de orina de aspirado vesical en mujeres con cistitis han demostrado que el criterio tradicional para un cultivo positivo de orina espontanea (10 5 unidades formadoras de colonias por mililitro) es insensible para infeccin de vejiga, y 30 a 50% de las mujeres con cistitis tienen recuentos de colonias de 10 2 a 10 4 unidades formadoras de colonias por mililitro en orina vaciada. Como la mayora de laboratorios clnicos no cuantifican las bacterias por debajo de un umbral de 10 4 unidades formadoras de colonias por mililitro en las muestras de orina espontnea, un cultivo que informa de no crecimiento en una mujer con sntomas urinarios debe ser interpretado con cautela. Dada la precisin de un diagnstico que se basa en los sntomas del paciente, en mujeres seleccionadas con sntomas de cistitis, la infeccin puede tratarse con xito sin una evaluacin individual. Sin embargo, en las mujeres que tienen sntomas de cistitis junto con secrecin vaginal o irritacin, es razonable retrasar el tratamiento antimicrobiano hasta que el examen vaginal se haya realizado y los resultados de un cultivo de orina estn disponibles. MANEJO La cistitis aguda no complicada es una enfermedad benigna, con resolucin temprana de los sntomas observados en el 25 al 42% de las mujeres -y slo en casos raros hay progresin a pielonefritis- en los grupos de placebo en ensayos aleatorios y controlados. Sin embargo, la cistitis se asocia con una morbilidad considerable y los antimicrobianos se prescriben comnmente cuyo objetivo principal es la rpida resolucin de los sntomas. La eleccin del rgimen se ha vuelto ms complicada conforme ha crecido la resistencia a los antibiticos entre las cepas de E. coli uropatgena en todo el mundo. Recientes estudios grandes, internacionales de la susceptibilidad in vitro de cepas de E. coli que causan infeccin del tracto urinario sin complicaciones han revelado tasas de resistencia a la amoxicilina de 20% o superior en todas las regiones y tasas similares de resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol en muchas regiones. Las tasas de resistencia a las fluoroquinolonas, cefalosporinas orales y amoxicilina-cido clavulnico son generalmente inferiores al 10%, pero la resistencia a las fluoroquinolonas est en aumento, las menores tasas de resistencia son a la nitrofurantona, la fosfomicina y mecilinam (para el que pivmecilinam es el profrmaco). (Mecilinam y pivmecilinam no estn disponibles en los Estados Unidos.) Las infecciones no complicadas del tracto urinario causadas por cepas de E. coli que producen beta-lactamasa de espectro extendido (resistentes a beta-lactmicos) son cada vez mas reportadas en todo el mundo. La mayora de estas cepas son tambin resistentes a las fluoroquinolonas y trimethoprim sulfametoxazol, pero datos limitados muestran que la fosfomicina, nitrofurantona, y en menor medida, amoxicilina-clavulnico tienen actividad in vitro y actividad clnica. Las guas recientemente actualizadas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) hacen hincapi en la importancia de considerar los efectos ecolgicos adversos de los agentes antimicrobianos (es decir, la seleccin para la colonizacin o infeccin por microorganismos multidrogoresistentes, los llamados "daos colaterales") cuando se est seleccionando un rgimen de tratamiento. Existen umbrales de resistencia que se sugieren en las comunidades por encima de los cuales el medicamento no est recomendado (20% para la trimetoprima-sulfametoxazol y 10% para las fluoroquinolonas), sin embargo, los mdicos rara vez tienen acceso a dicha informacin. Las tasas locales de resistencia reportadas en antibiogramas de hospitales suelen reflejar cultivos obtenidos a partir de pacientes hospitalizados o aquellos con infecciones complicadas o recurrentes y probablemente sobreestiman las tasas de resistencia entre los pacientes con infecciones no complicadas del tracto urinario. Cistitis Los regmenes recomendados de tratamiento emprico para la cistitis aguda no complicada se muestran en la Tabla 2. Regmenes breves (que van desde una sola dosis a un rgimen de 5-das, dependiendo del agente antimicrobiano) se recomiendan como primera lnea de tratamiento, ya que son tan eficaces como regmenes ms largos, en alcanzar una curacin sintomtica y tienen menos efectos adversos. Dada la naturaleza benigna de la cistitis no complicada junto con su alta frecuencia, las directrices dan la misma importancia a los riesgos de efectos ecolgicos adversos y la eficacia de las drogas en las recomendaciones. La nitrofurantona es bien tolerada y tiene una buena eficacia cuando la formulacin macrocristalina monohidrato se administra dos veces al da durante 5 das, y tiene una baja propensin a los efectos adversos ecolgico. A pesar de la preocupacin por la alta prevalencia de resistencia a trimetoprim- sulfametoxazol, este frmaco sigue siendo muy eficaz (con una tasa estimada total curacin clnica del 85%, incluso en regiones donde la prevalencia de la resistencia es de 30%) y es barato y bien tolerado. Fosfomicina y pivmecilinam tambin son considerados de primera lnea debido a su baja propensin para efectos ecolgicos adversos, aunque parecen ser clnicamente inferiores a la trimetoprima-sulfametoxazol y fluoroquinolonas. La eleccin de un agente antimicrobiano debe ser individualizada sobre la base de la existencia de alergia del paciente y su historial de cumplimiento, patrones de la prctica local, prevalencia de la resistencia en la comunidad local (si se conoce), disponibilidad, costo, y el umbral para el fracaso del paciente y proveedor. Si un agente antimicrobiano de primera lnea no es una buena eleccin sobre la base de uno o ms de estos factores, las fluoroquinolonas o betalactmicos son alternativas razonables, aunque es preferible reducir al mnimo su uso debido a preocupaciones sobre los efectos ecolgicos adversos y sobre la eficacia de los beta-lactmicos. Desafortunadamente, las encuestas en Estados Unidos muestran que las fluoroquinolonas son los antibiticos ms comnmente utilizados para la infeccin del tracto urinario en el mbito ambulatorio. Dada la creciente resistencia a los antimicrobianos y la naturaleza benigna de la cistitis, las estrategias de ahorro de antimicrobianos son de creciente inters (por ejemplo, los medicamentos antiinflamatorios o el retraso tratamiento, ninguno de los cuales est en uso clnico comn). Pielonefritis La mayora de los episodios de pielonefritis aguda no complicada se tratan ahora en el mbito ambulatorio. La Tabla 3 enlista regmenes de tratamiento emprico recomendados para pacientes ambulatorios. Un cultivo de orina y una prueba de susceptibilidad se debe realizar para guiar el tratamiento. Las mujeres deben ser hospitalizadas si la pielonefritis es grave, si existe inestabilidad hemodinmica o cualquier factor de complicacin (por ejemplo, diabetes, clculos renales, o el embarazo), si los medicamentos orales no son tolerados, o si hay preocupacin por la falta de adherencia al tratamiento. El tratamiento emprico debe tener un amplio espectro de actividad in vitro contra uropatgenos probables y se debe comenzar rpidamente para minimizar la progresin. Las fluoroquinolonas son los nicos antibiticos orales recomendados para el tratamiento emprico de pacientes ambulatorios con pielonefritis aguda no complicada. Cuando existe preocupacin acerca de la resistencia a los antimicrobianos o la tolerancia de medicamentos por va oral, se recomienda una o ms dosis de antibiticos de amplio espectro va parenteral hasta que la actividad in vitro puede ser garantizada.
Tabla 2. Tratamiento Emprico para la Cistitis no Complicada Rgimen Antimicrobiano Eficacia Comentario Terapia de primera Lnea Nitrofurantona macro cristales monohidrato, 100 mg dos veces al da durante 5 das (con las comidas)
La eficacia clnica de rgimen de 5-a-7-da: 93% (84 a 95%), un rgimen de 3 das parece ser menos eficaz que regmenes ms largos; mnima resistencia in vitro a E. coli Un mnimo de efectos ecolgicos adversos; evitar si se sospecha de pielonefritis, los efectos secundarios ms comunes son nuseas, dolor de cabeza y flatulencia TMP-SMX, 160 mg y 800 mg dos veces al da durante 3 das
Eficacia clnica del rgimen de 3-das TMP-SMX: 93% (90 a 100%); eficacia similar con trimetoprim solo, 100 mg dos veces al da durante 3 das ; evitar si la tasa de resistencia es mayor que 20% o si la exposicin ocurri dentro antes 3 a 6 meses Probablemente menos efectos ecolgicos adversos que ver con las fluoroquinolonas, los efectos secundarios ms comunes son nuseas, vmitos, anorexia, erupcin cutnea, urticaria, complicaciones hematolgicas y fotosensibilidad Fosfomicina trometamol (Monurol), 3-g bolsita en una sola dosis
Eficacia clnica: 91% basado en un nico ensayo aleatorizado, pero fosfomicina parece ser menos eficaz que el TMP-SMX o fluoroquinolonas; mnima resistencia in vitro, pero la mayora de los laboratorios no prueba la resistencia Un mnimo de efectos ecolgicos adversos; evitar si se sospecha de pielonefritis, los efectos secundarios comunes incluyen diarrea, nuseas, dolor de cabeza, y vaginitis
Pivmecilinam, 400 mg dos veces al da durante 3 a 7 das
La eficacia clnica de los regmenes de 3-a-7-da: 73% (55 a 82%); mnima resistencia in vitro
Un mnimo de efectos ecolgicos adversos; evitar si se sospecha de pielonefritis, efectos secundarios comunes incluyen nuseas, vmitos y diarrea; no disponible en Estados Unidos Terapia de segunda lnea Fluoroquinolonas: ciprofloxacina, 250 mg dos veces al da durante 3 das; levofloxacino, 250 mg o 500 mg una vez al da durante 3 das
Eficacia clnica: 90% (85 a 98%); mnima resistencia in vitro, pero la prevalencia en los Estados Unidos va en aumento; alta prevalencia de la resistencia in vitro en algunas regiones del mundo
Propensin a efectos ecolgicos adversos; cuando sea posible reservar para usos distintos de la cistitis, los efectos secundarios ms comunes son nuseas, vmitos, diarrea, dolor de cabeza, somnolencia e insomnio Beta-lactmicos (por ejemplo, amoxicilina-clavulnico, cefdinir, cefaclor, y cefpodoxima proxetil) durante 3 a 7 das
Eficacia clnica de los tratamientos de 3 a 5 das: 89% (79 a 98%), menos eficaz que el TMP-SMX o fluoroquinolonas; pocos datos sobre la eficacia de cefalosporinas de espectro reducido (por ejemplo, cefalexina); evitar el uso emprico de amoxicilina o ampicilina
Probablemente menos efectos ecolgicos adversos que los que se observan con cefalosporinas parenterales de amplio espectro, los efectos secundarios ms comunes incluyen diarrea, nuseas, vmitos, rash y urticaria
* Las tasas y rangos de eficacia de antimicrobianos y recomendaciones se basan en las guas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Las tasas de curacin no necesariamente deben ser comparadas a travs de los agentes, debido a las diferencias entre los ensayos y diferentes patrones locales de resistencia a los antimicrobianos. TMP-SMX denota trimetoprima-sulfametoxazol. Los costos de estos agentes antimicrobianos varan considerablemente, en general, TMP-SMX y ciprofloxacina son los menos costosos, con nitrofurantona y la levofloxacino es relativamente mayor en el costo y la fosfomicina (no genrica) y los regmenes de beta-lactmicos que se muestran aqu con los ms caros. Este rgimen no representa un claro riesgo para el feto, sobre la base de estudios en animales, seres humanos, o ambos (embarazo categora B). Los estudios en animales han mostrado un efecto adverso de este rgimen en el feto (categora C en embarazo), utilizar slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Cistitis recurrente Los sntomas urinarios que persisten o se repiten dentro de una semana o dos de tratamiento para cistitis no complicada sugieren infeccin con una cepa resistente a los antimicrobianos o ms raramente, recada. En estas mujeres, un cultivo de orina debe realizarse y el tratamiento debe iniciarse con un agente antimicrobiano de amplio espectro, tal como una fluoroquinolona. Los episodios de cistitis que se producen al menos 1 mes despus del tratamiento exitoso de una infeccin del tracto urinario deben ser tratados con un rgimen de primera lnea de corta duracin (Tabla 2). Si la recidiva es dentro de 6 meses, se debe considerar un frmaco de primera lnea que no sea el que se utiliz al inicio, especialmente si se us trimetoprima-sulfametoxazol, debido a la mayor probabilidad de resistencia. El objetivo del manejo a largo plazo de cistitis recurrente debe ser mejorar la calidad de vida y reducir al mnimo la exposicin a los antimicrobianos. La Tabla 4 enumera las estrategias no antimicrobianas preventivas para las mujeres con cistitis recurrente. Aunque los datos que apoyan la eficacia de estas estrategias son escasos o no existen, se sabe que tienen un riesgo bajo de efectos adversos y pueden ser tiles. La profilaxis antimicrobiana (Tabla 5), por otro lado, se ha demostrado que reduce el riesgo de recurrencia en aproximadamente un 95%, sin embargo, dicho tratamiento debe limitarse a las mujeres que han tenido tres o ms infecciones del tracto urinario en los ltimos 12 meses o dos o ms infecciones del tracto urinario en los ltimos 6 meses (por lo menos uno de los cuales fue confirmado por un cultivo positivo) en los que las estrategias no antimicrobianas no han sido eficaces y que prefieren la terapia antimicrobiana profilctica. La estrategia de auto diagnstico y el auto tratamiento es una estrategia til antimicrobiana no preventiva para muchas mujeres con cistitis recurrente (Tabla 5). Las estrategias de manejo con antimicrobianos deberan ser evaluadas peridicamente para determinar si siguen siendo apropiados. Seguimiento despus de la cistitis no complicada o pielonefritis Despus del tratamiento de la cistitis no complicada o pielonefritis, un cultivo de orina no es necesario si los sntomas han desaparecido, excepto en mujeres embarazadas (para quienes el tratamiento de la bacteriuria asintomtica persistente es recomendable). En las mujeres con cistitis recurrente no complicada o pielonefritis, la evaluacin urolgica de rutina (con el uso de la ecografa o tomografa computarizada) tiene un rendimiento diagnstico bajo y no se recomienda. Sin embargo, deben tenerse en cuenta en las mujeres que tienen hematuria persistente o cistitis mltiples recurrencias precoces de cistitis de la misma cepa de bacterias. En las mujeres con pielonefritis que tienen una enfermedad grave o que empeora, fiebre persistente 48 a 72 horas despus del inicio del tratamiento antimicrobiano adecuado, o sntomas sugestivos de litiasis, absceso, u obstruccin, la evaluacin urolgica se debe realizar para descartar estas ltimas anormalidades. Tambin es razonable llevar a cabo estudios de imagen en las mujeres que tienen dos o ms recurrencias de pielonefritis. AREAS DE INCERTIDUMBRE Varias reas de incertidumbre requieren mayor investigacin, incluidos los efectos ecolgicos adversos y cambios en la microbiota intestinal causados por determinados agentes antimicrobianos, la presencia de depsitos de uropatgenos en la vejiga, la seguridad y la eficacia de las estrategias de ahorro de antimicrobianos (por ejemplo, los medicamentos antiinflamatorios o tratamiento tardo ) en el manejo de las infecciones del tracto urinario, y el posible papel de los probiticos, bloqueadores de adhesin, y vacunas para prevenir las infecciones del tracto urinario. GUIAS Recientemente, la IDSA actualizo sus guas para el uso de tratamiento antimicrobiano en la cistitis aguda no complicada y pielonefritis en las mujeres. Las recomendaciones de este artculo se dan en gran medida en base a estas guas. Las guas internacionales de consenso para el tratamiento de la infeccin del tracto urinario sin complicaciones, que son similares a las guas de la IDSA, tambin se han publicado recientemente. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La paciente descrita en la vieta parece tener cistitis recurrente sobre la base de sus sntomas y antecedentes. Un curso de 3 das de trimetoprima-sulfametoxazol es generalmente mi eleccin de un rgimen de primera lnea emprica para la cistitis en las mujeres que no son alrgicas a la medicacin, ya que es barato y eficaz, y que no existen datos fiables en mi comunidad para sugerir un alta prevalencia de resistencia. En este caso, sin embargo, le recetara otro agente de primera lnea, nitrofurantona (5 das de curso), ya que la exposicin reciente del paciente a la trimetoprima-sulfametoxazol aumenta la probabilidad de que la actual cepa infectante sea resistente a este agente. Yo tambin le ofrecera un analgsico urinario (por ejemplo, fenazopiridina, tres veces al da segn sea necesario) hasta que su disuria disminuya, lo que a menudo se produce a las pocas horas despus del inicio de la terapia antimicrobiana. Una visita a la consulta no es necesaria para el manejo, y no hay necesidad de un cultivo de orina de seguimiento si sus sntomas desaparecen. El paciente debe ser aconsejado sobre los enfoques preventivos no antimicrobianos que pueden reducir el riesgo de recurrencia (por ejemplo, la evitacin de los espermicidas, necesidad de orinar inmediatamente despus de la relacin sexual y la ingesta de lquidos liberal) (Tabla 4), aunque los datos sobre la eficacia de estas medidas son en su mayora carentes, plantean pocos riesgos. Si el paciente contina con sus recurrencias, el auto diagnstico y la automedicacin con antimicrobianos podra ser considerado, ya que este enfoque ha demostrado ser una estrategia eficaz; otras opciones incluyen la profilaxis antimicrobiana postcoital y, como ltimo recurso, la profilaxis antimicrobiana continua.
Tabla 3. Tratamiento Emprico para Pacientes Ambulatorios de Pielonefritis Aguda No Complicada Rgimen Antimicrobiano Eficacia Comentarios Fluoroquinolonas: ciprofloxacina, 500 mg por va oral dos veces al da, o g 1 (liberacin prolongada) administrada por va oral una vez al da, durante 7 das ; levofloxacino, 750 mg por va oral una vez al da durante 5 das Eficacia clnica de ciprofloxacina, 500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das: 96% (algunos pacientes recibieron una dosis inicial intravenosa de ciprofloxacino); eficacia clnica de levofloxacino, 750 mg por va oral o por va intravenosa una vez al da durante 5 das: 86% , frente a ciprofloxacino, 400 mg por va intravenosa o 500 mg por va oral dos veces al da durante 10 das: 81% (la mayora de los sujetos de ambos grupos recibieron tratamiento oral) Fluoroquinolona oral es la droga de eleccin emprica; propensin a efectos ecolgicos adversos, efectos secundarios comunes incluyen nuseas, vmitos, diarrea, dolor de cabeza, somnolencia e insomnio
TMP-SMX, 160 mg y 800 mg por va oral dos veces al da durante 14 das
Eficacia clnica: 83% (algunos pacientes recibieron una dosis inicial de ceftriaxona intravenosa), Eficacia clnica: 92% si el patgeno fue la cepa de E. coli susceptible frente a 35% si no susceptible; opcin inferior para el tratamiento emprico debido a las altas tasas de resistencia y las tasas correspondientes de fracaso; altamente eficaz si la cepa es susceptible, la resistencia de E. coli supera el 20% en muchas zonas del mundo, incluyendo algunas zonas de los Estados Unidos
Probablemente menos efectos ecolgicos adversos que con fluoroquinolonas, y slo el rgimen de 14 das ha sido aprobado por la FDA y recomendado por los guas de la IDSA, pero los regmenes de 7 a 10 das, es probable que sean eficaces en las mujeres cuando hay rpida desaparicin de la fiebre, efectos secundarios comunes incluyen nuseas, vmitos, anorexia, erupcin cutnea, complicaciones hematolgicas, urticaria y fotosensibilidad Beta-lactmicos orales (agentes especficos no incluidos en guas de la IDSA) por 10 a 14 das
Los datos son limitados, pero la eficacia es inferior a la de TMP-SMX y fluoroquinolonas, use solamente cuando otros agentes recomendados no se puedan utilizar Probablemente menos efectos ecolgicos adversos que con cefalosporinas parenterales de amplio espectro, los efectos secundarios ms comunes incluyen diarrea, nuseas, vmitos, rash y urticaria
* Las tasas de eficacia antimicrobiana y recomendaciones se basan en las Guas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) directrices. FDA denota Administracin de Alimentos y Drogas.
Si la tolerancia o resistencia a la medicacin oral es una preocupacin porque la prevalencia de la resistencia en la comunidad supera el 10% (fluoroquinolona) o se desconoce (trimetoprima-sulfametoxazol [TMP-SMX]), ya que la exposicin ha ocurrido en los 3 a 6 meses pasados, o debido a una exposicin oral de beta-lactmicos, una dosis inicial intravenosa de ceftriaxona, 1 g, o gentamicina, 5 a 7 mg por kilogramo de peso corporal, se debe dar. (Si la tolerancia oral, a fluoroquinolona es una preocupacin, ciprofloxacina intravenosa, 400 mg, tambin se puede dar.) Los estudios en animales han mostrado un efecto adverso de este rgimen en el feto (embarazo categora C), utilizar slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.