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2011 Gua clnica Europea (IUSTI/OMS) de Manejo de la Secrecin vaginal

Autores: Jackie Sherrard, Gilbert Donders, David White
Editor principal: Jorgen Skov Jensen

Introduccin
Tres infecciones comunes estn asociadas con secrecin vaginal - vaginosis bacteriana, tricomoniasis y
candidiasis, de las cuales la tricomoniasis es una infeccin de transmisin sexual. La secrecin vaginal
puede ser causada por una variedad de otras condiciones fisiolgicas y patolgicas incluyendo cervicitis,
vaginitis aerbica, vaginitis atrfica, y ectopia mucoide. Los problemas psicosexuales y la depresin
pueden presentar episodios recurrentes de flujo vaginal. Estos deben tenerse en cuenta si las pruebas para
infecciones especficas son negativas. Muchos de los sntomas y signos son inespecficos y un nmero de
mujeres que pueden tener otras condiciones como dermatosis vulvar o reacciones alrgicas e irritaciones.
Ocasionalmente, la infeccin cervical causada por la clamidia o la gonorrea puede provocar secrecin
vaginal.

Esta gua clnica es una actualizacin de la Gua Europea IUSTI de secrecin vaginal 2001.

Etiologa y transmisin
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana (VB) es la causa ms comn de secrecin vaginal anormal en la mujer en edad
frtil, pero tambin se puede encontrar en las mujeres menopusicas, y es bastante rara en nias. En las
mujeres de raza caucsica, la prevalencia es del 5-15%, en los negros africanos y americanos 45-55%. En
las mujeres de Asia, la prevalencia ha sido menos estudiada, pero en general en torno a un 20-30%. Las
mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres comparten similares tipos lactobacilares y tienen un
mayor riesgo para la vaginosis bacteriana.

Se caracteriza por un crecimiento excesivo predominantemente de organismos anaerbicos (por
ejemplo, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) en la vagina lo que
lleva a una sustitucin de los lactobacilos y un incremento en el pH vaginal. Recientemente, la
identificacin de bacterias usando PCR ha demostrado que las bacterias no cultivadas anteriormente son
altamente prevalentes en las mujeres con VB incluyendo la bacteria asociada con vaginosis bacteriana
(BVAB bacterial vaginosis associated bacterium) 1, 2, y 3 y especies Atopobium. Puesto que estas
bacterias son difciles de cultivar, su susceptibilidad a los antibiticos se desconocen.

La VB puede surgir y remitir de forma espontnea y aunque no se considera una enfermedad de
transmisin sexual se asocia con la actividad sexual. Dos teoras prevalecen para explicar la existencia y la
recurrencia de esta condicin: 1) los lactobacilos desaparecen debido a factores ambientales, como las
duchas vaginales, o alteraciones frecuentes de pH debido a las relaciones sexuales u otros factores o 2)
algunos lactobacilos son atacados por los virus de tipo especficos y son incapaces de recolonizar la
vagina, lo que facilita el sobrecrecimiento anaerbico.

En algunas mujeres los lactobacilos tambin disminuyen y el pH se eleva, pero la microflora aerobia
derivada del intestino, como la Escherichia coli, estreptococos del grupo B, y Staphylococcus aureus
predominan. Esto se denomina vaginitis aerbica (VA). Las infecciones mixtas son frecuentes. La VA es una
condicin inflamatoria, que causa sntomas a largo plazo con exacerbaciones intermitentes.

Candidiasis
La candidiasis vulvovaginal es causada por un sobrecrecimiento de Candida albicans en 90% de las
mujeres, el resto por otras especies como C. glabrata). Se estima que un 75% de las mujeres experimentan
al menos un episodio durante su tiempo de vida. 10 a 20% de mujeres son portadoras vaginales
asintomticas; lo que puede alcanzar hasta el 40% durante el embarazo.

Tricomoniasis
La Trichomonas vaginalis (TV) es un protozoo flagelado que es un parsito del tracto genital. En los adultos
es casi exclusivamente de transmisin sexual. Debido a la especificidad de sitio, la infeccin slo sigue la
inoculacin intravaginal o intrauretral del organismo. En las mujeres la infeccin uretral est presente en
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90% de los episodios, aunque el tracto urinario es el nico sitio de la infeccin en <5% de los casos. La
respuesta del husped a la infeccin ms obvia es un aumento local de leucocitos polimorfonucleares.

Caractersticas clnicas
Existen sntomas clsicos (Tabla 1) y signos (Tabla 2), pero stos estn frecuentemente ausentes o no son
especficos. El diagnstico tanto de VB y candidiasis es sindrmico, es decir se basa en los sntomas y
signos clnicos compatibles con los resultados de pruebas de laboratorio, que en s mismos pueden variar
en especificidad y sensibilidad.

Tabla 1
Sntomas
Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis
aproximadamente 50% asintomticas 10-20% asintomticas 10-50% asintomticas
Secrecin ofensiva olor a pescado Prurito vulvar Secrecin vaginal ofensiva
Dolor e hinchazn vulvar Prurito/irritacin vulvar
Secrecin vaginal (no ofensiva) Disuria
Dispareunia superficial Raramente malestar en
abdomen inferior

Tabla 2
Signos clnicos
Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis
Secrecin fina blanquecina,
homognea, que cubre las paredes
de la vagina y vestbulo
Eritema vulvar Eritema vulvar
Ausencia de vaginitis Fisura vulvar Vaginitis
Secrecin vaginal puede parecer
cuajada (no ofensiva)
Secrecin vaginal en hasta 70%-
espumosa y amarilla en 10-30%
Lesiones satlite en piel Aprox. 2% crvix en fresa visible
a simple vista
Edema vulvar 5-15% sin signos anormales

Complicaciones
Existe asociacin entre la VB e infeccin del manguito vaginal post-histerectoma vaginal, endometritis
post-aborto, riesgo aumentado de aborto involuntario espontneo que desde las 13 a 24 semanas de
gestacin, parto prematuro y riesgo incrementado de contraer infecciones de transmisin sexual, herpes
genital y especialmente VIH. En un ECA grande que trataba mujeres con VB, el metronidazol no mostr
ningn beneficio en la prevencin del parto prematuro en comparacin con el placebo, mientras que en
otros 2 ECAs el uso de metronidazol mostr un mayor riesgo de parto prematuro.
Adems, en al menos dos meta-anlisis, el metronidazol fue encontrado que aumenta el riesgo de
resultados adversos del embarazo. Por otro lado, aunque los estudios ECAs ms antiguos con clindamicina
vaginal no parecieron influir en la tasa de nacimientos prematuros, 3 ECAs ms recientes que utilizaron
clindamicina proporcionaron evidencia beneficiosa de tasas reducidas de nacimientos prematuros, ya
sea administrados por va oral, o por va vaginal. Como los resultados de los ensayos clnicos que
investigan la utilidad del cribado y el tratamiento de BV en el embarazo han sido contradictorios, es difcil
hacer recomendaciones firmes. Las mujeres embarazadas sintomticas deben ser tratadas de la forma
habitual (grado B), pero no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento rutinario de mujeres
embarazadas asintomticas en las cuales se constate la existencia de VB.

La tricomoniasis vaginal ha estado asociada con resultados adversos en el embarazo, en particular rotura
prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. Sin embargo, se necesita ms
investigacin para confirmar estas asociaciones y demostrar que la asociacin es causal. Por otra parte
los datos no sugieren que el tratamiento con metronidazol resulte en la reduccin de la morbilidad
perinatal y algunos estudios sugieren la posibilidad de aumento de la prematuridad o bajo peso al nacer
despus del tratamiento con metronidazol, las limitaciones de los estudios de no permiten sacar
conclusiones definitivas con respecto a los riesgos del tratamiento. El screening de individuos asintomticos
en busca de tricomoniasis es por lo tanto, no recomendado actualmente. (Nivel de evidencia I y II, Grado
A) Algunos especialistas diferiran el tratamiento en mujeres embarazadas asintomticas hasta despus de
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las 37 semanas de gestacin. Adems, estas mujeres embarazadas deben recibir un buen asesoramiento
sobre el uso del condn y el riesgo continuo de transmisin sexual. Hay evidencia de que la tricomoniasis
puede intensificar la transmisin del VIH.


Diagnstico
Idealmente, todas las mujeres que se presentan con sntomas anormales vulvares o vaginales deben ser
testeadas (evidencia de nivel III, grado C). Si esto no es posible, la examinacin y el test sin duda deben
llevarse a cabo cuando:
Hallazgo de TV en citologa cervical
Diagnstico de TV en la pareja sexual
Fracaso de que la secrecin vaginal responda al tratamiento emprico
Sntomas severos o recurrentes.

Las mujeres asintomticas no requieren ser testeadas en busca de VB o cndida.

Diagnstico de laboratorio
El diagnstico definitivo de cada infeccin se basa en las pruebas de laboratorio (Tabla 3). Una muestra
de la secrecin es obtenida de la pared vaginal con un hisopo. El tipo de fibra no es importante. La
microscopia directa puede ser realizada inmediatamente en la clnica, si est disponible.

Criterios para el diagnstico de vaginosis bacteriana (Nivel de evidencia III, grado B)
A. Diagnsticos clnicos (Amsel): (se requiere la presencia de tres de los 4 criterios)
1. Secrecin homognea gris-blanquecina
2. pH del flujo vaginal >4.5;
3. Olor a pescado (si no es reconocible, use gotas de KOH al 10%)
4. Clulas guas (clue cells) presentes en el frotis hmedo a la microscopa

B. Puntuacin de Nugent - Se utiliza como estndar de oro para los estudios y se basa en la
estimacin de las proporciones relativas de los morfotipos bacterianos en un frotis vaginal con
tincin de Gram para dar una puntuacin entre 0 y 10. Una puntuacin de <4 es normal, 4-6 es
intermedio y >6 es VB. Sin embargo, no hace falta tomar en cuenta tipos de flora anormales de
VB y la naturaleza de la llamada "flora intermedia" no est clara.

C. Criterios Hay Ison - basados en los resultados en un frotis teido con Gram y refleja las posibilidades
de flora mejor que la puntuacin de Nugent.
Grado 0: No relacionada con VB, slo clulas epiteliales, no lactobacilos, indica antibiticos
recientes
Grado 1: (Normal): morfotipos de Lactobacillus predominan
Grado 2: (Intermedio): flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero morfotipos de
Gardnerella o Mobiluncus tambin presentes
Grado 3 (VB): Predominantemente Gardnerella y / o morfotipos de Mobiluncus, clulas gua (clue
cells). Pocos lactobacilos o ausentes.
Grado 4: No se relaciona con VB, slo cocos Gram +, no lactobacilos (vaginitis con flora aerbica)

Criterios para el diagnstico de candidiasis vaginal (Nivel de evidencia III, grado B)
Ausencia de olor (en "prueba de olor" en espculo y en la prueba de olor a amina en
portaobjetos) son de apoyo, ya que la candidiasis y la VB / TV no suelen coexistir, pero no
son diagnsticas.
Levaduras o seudohifas en preparacin hmeda (40 - 60% de sensibilidad) de la
secrecin vaginal.
Levaduras o seudohifas en la tincin de Gram (hasta un 65% de sensibilidad) de la
secrecin vaginal
Cultivo vaginal positivo para una especie de Cndida. Si es posible, debe ser delimitada
como albicans o no-albicans. Si es inoculada directamente a una placa de agar
Sabouraud los resultados deben ser reportado como crecimiento ligero, medio o pesado
ya que esto se correlaciona con la especificidad.
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Cultivo repetido de las mismas especies de cndida no-albicans (normalmente C.
glabrata) puede indicar disminucin de la sensibilidad antifngica.
Criterios para el diagnstico de Tricomoniasis vaginalis (TV) (Nivel de evidencia III, grado B)
A. La observacin directa del organismo por un frotis hmedo (solucin salina normal) o un
portaobjeto manchado con naranja de acridina del frnix vaginal posterior (sensibilidad 40-70%
de los casos). La microscopa para T. vaginalis se debe realizar lo ms pronto posible despus de
que la muestra ha sido tomada puesto que la motilidad disminuye con el tiempo.
B. Los medios de cultivo estn disponibles y diagnostican hasta 95% de casos.
C. Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (NAATs [Nucleic acid amplification tests]) han
sido desarrolladas y sensibilidades y especificidades cercanas al 100% han sido reportadas.

Las tricomonas son a veces reportadas en la citologa cervical, sin embargo un meta-anlisis ha mostrado
que mientras la citologa tiene buena especificidad, la sensibilidad media ponderada es solo 58%. Si la
prevalencia poblacional de TV es alta es apropiado tratar en estas circunstancias, sin embargo, cuando
en una mujer es poco probable que tenga tricomoniasis (prevalencia igual o inferior al 1%), es prudente
confirmar el diagnstico, de preferencia por el cultivo de secreciones vaginales o NAATs si estn
disponibles. (Nivel de evidencia Ia, Grado A)


Manejo
Informacin, explicacin y consejo para el paciente.

TV: puesto que la T. vaginalis (TV) es un organismo de transmisin sexual, el screening en busca de
infecciones coexistentes debe ser llevado a cabo. La abstinencia sexual debe ser aconsejada hasta que
el tratamiento de todos las parejas se ha completado.

VB: Se debe explicar que la causa no est clara y que si bien existe una asociacin con la actividad
sexual, no es una infeccin de transmisin sexual.


Tratamiento
Indicaciones para el tratamiento de la vaginosis bacteriana:
-Sntomas
-Microscopia directa positiva con / sin sntomas en algunas mujeres embarazadas (aquellos con
un historial previo de nacimiento prematuro idioptico o prdida en el segundo trimestre)
-Mujeres sometidas a algn procedimiento quirrgico
-Opcional: microscopia directa positiva en mujeres sin sntomas. Pueden reportar un cambio
beneficioso en el tratamiento despus del alta.
-Las parejas masculinas no requieren tratamiento

Indicaciones para el tratamiento de cndida
-Mujeres sintomticas a quienes se les encontr cndida ya sea en microscopa o cultivo
-Mujeres asintomticas no requieren tratamiento
-Las parejas masculinas asintomticas no requieren tratamiento.

Indicaciones para el tratamiento de TV:
-Prueba positiva para tricomoniasis independientemente de los sntomas
-Tratamiento epidemiolgico de las parejas sexuales.

Regmenes recomendados
Trichomonas: Los nitroimidazoles comprenden la nica clase de frmacos tiles para la terapia oral o
parenteral de la tricomoniasis y la mayora de las cepas son altamente susceptibles. Debido a las altas
tasas de infeccin de la uretra y glndulas parauretrales en las mujeres la quimioterapia sistmica se debe
dar para efectuar una cura y la utilizacin de gel de metronidazol no se recomienda. La dosis nica tiene
la ventaja de un mejor cumplimiento y de ser ms barata, sin embargo, existe alguna evidencia que
sugiere que la tasa de fracaso es mayor, especialmente si las parejas no son tratadas de forma
concurrente. Hay una tasa de curacin espontnea en el orden de 20-25%. En los pacientes con alergia
verdadera al metronidazol, la desensibilizacin se ha utilizado.
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Regmenes recomendados para T. vaginalis y vaginosis bacteriana (Nivel de evidencia Ia, grado A)
1ra eleccin:
Metronidazol 400 500 mg VO BID por 5 a 7 das
o
Metronidazol 2 gramos VO en dosis nica
o
Tinidazol 2g VO en dosis nica

Con metronidazol o tinidazol, debe evitarse el alcohol debido a la posibilidad de una reaccin tipo
disulfiram (antabus). La abstinencia del consumo de alcohol debe continuarse por 24 horas luego de
completar el metronidazol y 72 horas luego de completar el tinidazol.

Regmenes alternativos para vaginosis bacteriana SOLAMENTE
Gel de metronidazol intravaginal (0.75%) una vez al da por 5 das
o
Crema de clindamicina (2%) una vez al da por 7 das
o
Clindamicina 300 mg VO BID por 7 das

Para la VB, la clindamicina y el metronidazol tienen igual eficacia, comparando formulaciones orales y
vaginales, ambas luego de una semana (RR combinado 1.01; IC del 95%: 0.69 a 1.46) y despus de un mes
(RR combinado 0.91; IC del 95%: 0.70 a 1.18). Aproximadamente 58 a 88% se curarn despus de 5 das
de tratamiento con metronidazol o clindamicina. No se vio diferencia en fracasos teraputicos despus
de una semana o de un mes cuando las aplicaciones orales versus locales fueron comparadas.
Sin embargo, en trmino de efectos secundarios, en la mayora de los estudios la clindamicina tendi a
tener menos efectos adversos que el metronidazol (RR 0.75; IC del 95%: 0.56 a 1.02).

Aplicacin vaginal versus oral. Como la biodisponibilidad de tanto el metronidazol como la clindamicina
son slo el 50% de la ingesta oral despus de la aplicacin vaginal, menos efectos secundarios son de
esperarse. En comparacin con la ingesta de 400 mg va oral dos veces al da durante 7 das, el uso de
500 mg de metronidazol por va vaginal por la noche durante 7 das fue igualmente eficaz, resolviendo
74% y 79% despus de 4 semanas en el grupo oral versus el grupo vaginal respectivamente. En un ensayo
aleatorizado que comparaba la forma oral y la vaginal, la erradicacin de la clnica estuvo presente
despus de un mes en el 71% de ambas modalidades.

Un nmero de estudios aleatorizados abordaron la eficacia de la clindamicina vaginal versus metronidazol
oral. La erradicacin al mes despus de la crema de clindamicina vaginal fue de 66 a 83% versus 68% a
87% para el metronidazol.
Tambin cuando el metronidazol oral, la crema vaginal de metronidazol al 0.75% y la crema vaginal de
clindamicina al 2% fueron comparados en un ensayo aleatorizado, se observaron eficacias iguales
(respectivamente 85, 75, 86%) y efectos secundarios. La clindamicina vaginal versus oral tambin mostro
eficacia similar pero ligeramente menos efectos secundarios.

La crema de clindamicina as como gel de metronidazol contienen aceites minerales que son conocidos
por disminuir la fuerza de condones. Por lo tanto, el uso de anticonceptivos de barrera no se considera
seguro durante el tratamiento con cualquiera de estos productos vaginales.

Regmenes recomendados para candidiasis vaginal (Nivel de evidencia II, grado A)
La terapia intravaginal y oral proporcionan un tratamiento igualmente efectivo para la candidiasis
vaginal. El tratamiento con azoles resulta en el alivio de los sntomas y cultivos negativos entre el 80-90% de
los pacientes despus de completar el tratamiento, tanto si se administra por va oral o tpica. Slo los
preparados tpicos deben utilizarse durante el embarazo.

En general los tratamientos estndar de dosis nica son tan efectivos como los cursos ms largos. En un
ataque severamente sintomtico se ha demostrado que existe mejor beneficio sintomtico al repetir el
fluconazol 150 mg despus de 3 das. Esto no afecta las tasas de recada.

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Las preparaciones orales incluyen
- Fluconazol 150 mg en una sola dosis
- Itraconazol 200 mg dos veces al da durante un da

Los tratamientos intravaginales incluyen
- Clotrimazol en comprimidos vaginales de 500 mg una vez al da o 200 mg una vez al da por 3
das
- Miconazol vulos vaginales 1200 mg en dosis nica o 400 mg una vez al da durante 3 das
-Econazol pesario vaginal 150 mg como dosis nica

Existe un nmero de otras preparaciones intravaginales disponibles. Estos comprenden azoles o de
disponibilidad limitada como nistatina, o sin licencia. El tratamiento tpico para la vulva no es de
beneficio aadido probado al tratamiento intravaginal pero algunos pacientes lo prefieren. Si el prurito es
un sntoma importante una preparacin tpica que contenga hidrocortisona puede proporcionar ms
rpido alivio sintomtico. Cualquier beneficio debe ser del efecto emoliente. Si los antifngicos orales son
utilizados entonces una crema hidratante es ms barata y puede ser menos probable que de una
reaccin irritante.

Situaciones especiales
El metronidazol es categora B en el embarazo (estudios en animales no han revelado evidencia de
efectos adversos para el feto, pero no han sido llevados a cabo estudios bien controlados en mujeres
embarazadas). Mltiples estudios y metaanlisis no han demostrado una asociacin consistente entre el
uso de metronidazol durante el embarazo y efectos teratognicos o mutagnicos en los infantes. El
metronidazol puede ser utilizado en todas las etapas del embarazo y durante la lactancia, sin embargo es
mejor evitar en estas circunstancias los regmenes de dosis altas. En mujeres lactantes a las que se
administra metronidazol, detener la lactancia durante el tratamiento y durante 12-24 horas despus de la
ltima dosis reducir la exposicin de metronidazol al beb.

El tinidazol es categora C en el embarazo (estudios animales han demostrado un efecto adverso, pero no
se han llevado a cabo estudios adecuados bien-controlados en mujeres embarazadas), y su seguridad en
las embarazadas no ha sido bien-evaluado.

Preparaciones orales anti-candida no deben utilizarse durante el embarazo. La nistatina, que no es un
azol, da una tasa de curacin del 70 -90% para la cndida, pero puede ser til en mujeres con un
organismo con sensibilidad reducida a los frmacos azoles. La dosis como pesario es de 100,000 unidades,
1 - 2 pesarios cada noche durante 14 noches. La disponibilidad es limitada en algunos pases europeos.

La candidiasis severa debe ser tratada con 150 mg de fluconazol repetido despus de 3 das. La infeccin
crnica por C. glabrata requiere una mayor duracin de la terapia con tratamientos sin licencia. La
nistatina durante 21 das es el tratamiento de primera lnea y la flucitosina tpica, ya sea sola o en
combinacin con anfotericina tambin deben ser consideradas.
Los supositorios de cido brico vaginales 600mgs al da durante 14 a 21 das puede por lo contrario ser
utilizado. La respuesta debe basarse en los resultados de cultivos especiados ya que la respuesta
sintomtica a veces puede llevar varios meses.


Notificacin a la pareja
VB y Candida
El screening y tratamiento rutinario del(los) compaero(s) masculinos no est indicado.

Tricomoniasis (Nivel de evidencia Ib A)
Los compaeros sexuales actuales deben ser examinados en busca de ITS y tratados de TV
independientemente de los resultados de sus examenes. En un contacto masculino de TV, en el que se
encontr uretritis no-gonoccica (UNG) al screening, es razonable tratar la TV inicialmente y luego repetir
el frotis uretral antes de hacer un diagnstico de UNE (uretritis no-especifica). Los pacientes deben ser
instruidos a evitar las relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas sexuales sean curadas (es decir,
cuando la terapia ha sido completada y el paciente y su(s) compaero(s) estn asintomticos).

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Seguimiento
VB
Solo en mujeres con sntomas persistentes. Si el tratamiento es prescrito en el embarazo para reducir el
riesgo de parto pretrmino, se debe repetir la prueba luego de un mes y ofrecer tratamiento posterior si la
VB ha recurrido.

VB recurrente, terapia
La mayora de los pacientes presentan recurrencias dentro de los 3 a 12 meses, cualquiera que sea el
tratamiento que se haya utilizado. En un ensayo aleatorio controlado con placebo semanal vaginal de
metronidazol se compar con placebo durante 16 semanas, con una diferencia significativa de 70% de
las mujeres libres de sntomas en el grupo de tratamiento, en comparacin con slo el 30% en el grupo
placebo. Sin embargo, incluso con la terapia de mantenimiento de metronidazol slo el 35% de los
pacientes estaban libres de recurrencia 12 semanas despus de interrumpir el tratamiento, frente al 20%
de los controles. Ms aun, los pacientes que recibieron la crema vaginal de metronidazol sufrieron de
candidiasis vulvovaginal con ms frecuencia que los usuarios de placebo (p = 0.02).
Los estudios han encontrado que la aplicacin vaginal adyuvante de probiticos fue eficaz en la
prevencin de la recurrencia de la VB durante un perodo de 6 meses. En un estudio en el que un rgimen
de dos veces al da de metronidazol oral se compar con un rgimen de aplicacin diaria intravaginal de
lactobacilos mostr resultados similares despus de las 4 semanas y un menor nmero de fracasos a los 3
meses. En un estudio no controlado no aleatorio de 49 mujeres con una media de 4.4 recurrencias de VB
por ao, acidificar el gel redujo el nmero de recurrencias a 0.6 por ao. En otro estudio aleatorizado
acidificar el gel fue tan eficiente como el gel de metronidazol al 0.75%.

Cndida
Slo en mujeres con sntomas persistentes o recurrentes. Todas estas mujeres deben tener al menos un
cultivo especiado. Considere la posibilidad de otros diagnsticos por ejemplo, dermatitis vulvar.

Candidiasis recurrente, terapia
Definicin - cuatro o ms episodios sintomticos por ao
- documentar la frecuencia, establecer el diagnstico y confirmar mediante cultivo
- excluir los factores de riesgo (por ejemplo, diabetes, inmunodeficiencia subyacente, el
uso de corticosteroides, el uso frecuente de antibiticos

Los ensayos en curso estn abordando el tratamiento ptimo, que no se ha establecido, en estos
individuos. Las recomendaciones actuales para un rgimen intensivo inicial de 10 - 14 das seguido de un
rgimen de mantenimiento, probablemente semanalmente durante 6 meses. La dermatitis/ eczema
vulvar es comn ya sea co-existente o como diagnstico diferencial.
El consejo general incluye el permiso para utilizar una crema hidratante vulvar aplicada a la piel seca y
lavada como un sustituto de jabn. La anticoncepcin con progesterona supresora de ovulacin por
ejemplo, la Depo-Provera o Cerazet, puede tener algunos beneficios.

TV
El seguimiento es innecesario para los hombres y mujeres que se vuelven asintomticos despus del
tratamiento o que son inicialmente asintomticas.

Sntomas persistentes / recurrentes, tratamiento
- Verificar el cumplimiento y excluir que el metronidazol haya sido vomitado.
- Comprobar posibilidad de re-infeccin de compaeros nuevos o no tratados.
Los pacientes que no responden al primer curso de tratamiento a menudo responden al repetir un ciclo
de tratamiento estndar.

Si esto no funciona y lo anterior ha sido excluido, considere un frotis vaginal alto (HVS- high vaginal swab)
o el tratamiento emprico con amoxicilina o eritromicina para reducir estreptococos B-hemolticos antes
de volver a tratar con metronidazol, ya que algunos organismos presentes en la vagina pueden
interactuar y reducir la eficacia del metronidazol.

Bajo nivel de resistencia a metronidazol ha sido identificado en 2% -5% de los casos de Trichomonas
vaginales, sin embargo, las infecciones causadas por la mayora de estos organismos responden al
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tinidazol o a dosis ms altas de metronidazol. Un alto nivel de resistencia es raro. El tinidazol tiene una
larga vida media en suero y alcanza niveles ms altos en los tejidos del tracto genitourinario que el
metronidazol. Adems, muchas cepas de T. vaginalis tienen menores concentraciones mnimas inhibitorias
(CMI) al tinidazol que el metronidazol.

Para los pacientes en los cuales han fallado estos regmenes, tratamientos anecdticos incluyen
Metronidazol 400 mg TID por 7 dias con metronidazol lg PR o lg PV (sin licencia) diario por
7 dias
Metronidazol (o tinidazol) 2g diarios por 3 das a 5 das
Metronidazol intravenoso a altas dosis
Nimorazol 2g oral con sulfonamida (Sultrin) en pesarios BID por 10 das

Prevencin / promocin de la salud
TV: Los pacientes deben ser aconsejados que usar condones consistentemente reducir el riesgo de
adquirir infeccin tricomonial.
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Apndice 2
Niveles de evidencia y graduacin de las recomendaciones

Niveles de evidencia
Ia Evidencia obtenida de Ia meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.
Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio.
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseado sin aleatorizacin
IIb Evidencia btenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental bien diseado.
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos no-experimentales bien diseados como estudios de
comparacin, estudios de correlacin y estudios caso control.
IV Evidencia obtenida de reportes de comit de expertos u opiniones y/o experiencia clnica de
autoridades respetadas.


Graduacion de las recomendaciones

A (Niveles de evidencia Ia, Ib) Requiere al menos un ensayo controlado aleatorizado como
parte del cuerpo de la literatura de buena calidad general y
coherencia frente a la recomendacin especfica.

B (Niveles de evidencia IIa, IIb, III) Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien realizados,
pero no ensayos clnicos aleatorizados sobre el tema de la
recomendacin.

C (Evidencia IV) Requiere evidencia de los informes de comits de expertos u
opiniones y / o experiencia clnica de las autoridades respetadas.
Indica ausencia de estudios de buena calidad directamente
aplicables.