The Candida genus is comprised of over 150 species of asporogenous yeast-like fungi.

Memers of this
genus are ui!uitously distriuted" persisting as saprophytes in soil and a!uatic environments" as #ell as
colonising several animal reservoirs $1%&'. The ma(ority of Candida species are unale to gro# at &)*C
and are" therefore" not normally associated #ith human coloni+ation $,'. -o#ever several species do
persist as commensal microorganisms #ithin humans and these can act as opportunistic pathogens in
deilitated individuals $Tale 1'. Candida alicans is the species most fre!uently associated #ith normal
oral carriage in humans" occurring in the mouths of up to *0. of healthy individuals $1&'.
/ change from the harmless commensal e0istence of Candida to a pathogenic state can occur follo#ing
alteration of the oral cavity environment to one that favours the gro#th of Candida. The causes of such
changes are the so-called predisposing factors for Candida infection $candidosis' and most often these
relate to a #eakening of host immune defences $Tale 1'.
2nfections caused y Candida are most fre!uently superficial" occurring on moist mucosal surfaces in
individuals suffering #ith a mild deilitation. 2n severely immunocompromised patients" infections can e
systemic and are significant ecause of their associated high mortality. To highlight this" in intensive care
unit patients the mortality rate for individuals #ith systemic candidosis is appro0imately &0%50. $1,'.
3ecent decades have seen a significant increase in the incidence of all forms of candidosis and this
reflects changes in medical practice #ith a greater use of invasive surgical procedures" a more #idespread
use of immunosuppressive therapies as #ell as road-spectrum antiiotics. 4ey to the increase in oral
candidosis has" ho#ever" een the escalation of -25-infection and /26s $15'.
The most prevalent Candida species involved in human infection is C. alicans. 2n oral candidosis" C.
alicans generally accounts for around 50. of cases $17" 1)' and #hilst a similar prevalence of C.
alicans occurs in systemic candidosis" in recent years higher incidences of non-C. alicans Candida
$8C/C' species have een reported $1*" 19'. The reasons for the increasing incidence of 8C/C species
in human infection are multifactorial and undoutedly improved diagnostic methods" changes in medical
practices such as the more #idespread use of invasive medical procedures $e.g. use of ind#elling
catheters" organ transplants' and immunosuppressive therapy may all have facilitated increased rates $&0'.
:ral candidosis is not a single infection and generally four primary oral forms are descried ased on
clinical presentation $;ig. 1'. <seudomemranous candidosis $oral thrush' presents as creamy #hite
lesions on the oral mucosa and a diagnostic feature of this infection is that these pla!ues can e removed
y gentle scraping leaving ehind an underlying erythematous mucosal surface $&1" &1'. -istological
e0amination of recovered pseudomemranes reveals des!uamated epithelial cells together #ith yeast and
filamentous forms of Candida.
The infection has traditionally een regarded as an acute condition often affecting ne#orn aies #here
there is
an immature immune system. 2n older individuals" acute pseudomemranous candidosis often occurs
#hen there
is a nutritional limitation" local immune suppression $e.g. steroid inhaler administration for the treatment
of asthma'" or an underlying disease most notaly -25infection and /26= $17" &&" &,'.
2n the case of /26=" or other instances #here the individual is immunocompromised long-term" chronic
pseudomemranous candidosis can develop and #hilst antifungal therapy can temporarily resolve the
condition"
recurrent infection is fre!uent. :f additional concern #ith chronic forms of pseudomemranous
candidosis is the suse!uent progression of infection to oesophageal involvement" #hich in turn can lead
to difficulties in s#allo#ing and chest pains.
2n addition to pseudomemranous candidosis" another acute form of Candida infection is acute
erythematous candidosis. This form of oral candidosis fre!uently occurs after receipt of a road-spectrum
antiiotic" #hich" y
lo#ering the oral acterial population" facilitates suse!uent overgro#th of Candida y alleviating
competitive
pressures. The infection can occur on the uccal mucosa" ut most fre!uently presents as reddened lesions
on the
dorsum of the tongue and also the palate $&1" &5'.
>rythematous candidosis is the only form of oral candidosis that is consistently painful. ?here antiiotic
treatment
has een associated #ith predisposition" cessation of treatment leads to spontaneous resolution of the
lesions once the acterial population of the mouth recovers to pretreatment levels $11'.
Chronic forms of erythematous candidosis can also occur and traditionally these infections encompassed
the atrophic lesions associated #ith angular cheilitis and denture stomatitis. -o#ever" oth infections are
also linked to acterial colonisation and" therefore" these are no# often categorised under Candida-
associated lesions $see later'. Chronic erythematous candidosis is prevalent in -25-positive individuals
and /26= patients" and depending on the study can represent over a third of the Candida lesions
encountered $&7'.
Chronic hyperplastic candidosis $occasionally referred to as candidal leukoplakia' can present on any oral
mucosal surface and appears either as smooth $homogenous' or nodular #hite lesions $&)'. @nlike the
lesions of pseudomemranous candidosis" those of chronic hyperplastic candidosis cannot e removed y
gentle scraping.
Most fre!uently" chronic hyperplastic candidosis occurs ilaterally in the commissural regions of the
uccal mucosa #ith highest prevalence in middle-aged men #ho are smokers $&*'. / characteristic
feature of this form of oral candidosis is the penetration of the oral epithelium y C. alicans hyphae"
#hich are detected in iopsy sections follo#ing <eriodic /cid-=chiff $</=' or e!uivalent staining
methods $;ig. 1'. -istological e0amination is indeed the diagnostic tool for this infection and in addition
to the presence of Candida hyphae" an inflammatory cell infiltrate is invarialy present #ithin the lamina
propria together #ith marked variations in epithelial thickness $&9'. /n important feature of chronic
hyperplastic candidosis is its possile association #ith malignant transformation $,0'. / confirmed link
et#een Candida and the development of oral cancer remains to e estalished" although it has een
sho#n in vitro that yeast can generate the carcinogenic nitrosamine" 8-nitrosoen+ylmethylamine from
suitale precursor molecules $,1'.
=econdary forms of oral candidosis can also occur and are fre!uently descried as Candida-associated
lesions. /ngular cheilitis is a condition #here lesions manifest at the angles of the mouth and
microiological sampling of these sites fre!uently reveal the presence of C. alicans" often in
comination #ith the acterium =taphylococcus aureus $,1'. The e0act role of Candida in this infection
remains unclear" ut it is #orth noting that angular cheilitis often occurs in patients #ith e0isting forms of
intraoral candidosis and #here the Candida load is already high.
Median rhomoid glossitis is a chronic condition that presents as a diamond-shaped lesion at the posterior
midline on the dorsum of the tongue $&1'. -igh levels of Candida can e recovered from these lesions"
#hich are often associated #ith individuals #ho fre!uently use steroid inhalers or #ho are toacco
smokers $,&'.
The most prevalent oral infection involving Candida is Candida-associated denture stomatitis" #hich
occurs in up to 75. of denture #earers" often asymptomatically $,,'. /s this name suggests" denture
#earing is the ma(or predisposing factor" particularly in cases #here the denture is not ade!uately
cleansed or is retained overnight in the oral cavity. @nder these conditions" the stagnant area aove the
upper fitting surface of the denture provides an ideal environment for the gro#th of Candida" #hich is
adept at adhering to acrylic used as the ase material for the denture $,5'. ;urthermore" the limited flo#
of saliva at this location means that loosely adherent Candida may not e efficiently removed from the
site" as #ould e the case at other oral locations. 2n situations #here there is an illfitting denture" frictional
irritation can damage the normally protective mucosal arrier" allo#ing infiltration of Candida into the
tissue therey promoting infection. Candida have also een associated #ith linear gingival erythema"
#hich" #hilst rare" is occasionally seen in -25infected patients $,7" ,)'. The precise role of Candida in
part e due to the fre!uent use of systemic antifungal agents in -25 patients.
2n a discussion on the oral forms of candidosis" mention needs to e made of chronic mucocutaneous
candidosis $CMC'" characterised y the #idespread occurrence of superficial candidosis of the skin" nails"
and mucosal memranes $including those of the oral cavity' of infected individuals $,*" ,9'. CMC is
primarily associated #ith disorders resulting in the incorrect functioning of T-lymphocytes $,*'.
Candida virulence factors
Aiven the high prevalence of Candida as a harmless commensal in humans" it is not surprising that no
single primary virulence factor has een identified #ith the organism. -o#ever" a numer of putative
virulence factors $Tale &' have een proposed that in the event of host deilitation contriute to tissue
damage and persistence of the organism #ithin the host.
The aility of Candida to adhere to host surfaces is a prere!uisite for oth successful commensal carriage
as #ell as persistence during active infection.?ithin the oral cavity" removal of loosely attached Candida
y the physical flushing action of salivary flo# or the process of sloughing off of epithelial cells from
mucosal surfaces are important factors in host defence against Candida overgro#th. /n enhanced aility
to overcome these removal mechanisms can therefore e regarded as a virulence attriute.
/dherence of Candida to human epithelial cells is initiated through #eak and reversile interactions
involving hydrophoic and electrostatic forces $50'. The nature of these forces are in part governed y the
local environment in the oral cavityB ho#ever" studies have sho#n that strain variation does occur in
terms of cell surface hydrophoicity that may give certain isolates greater pathogenic potential $51'.
=pecific adhesion et#een Candida and receptors on host tissues results in a stronger covalent
attachment. Candida genes of the /C= $agglutinin-like se!uence' family $51' and also -?<1 $hyphal
#all protein' $5&' encodes for cell #all associated glycoproteins that promote adhesion of C. alicans to
epithelial surfaces. 2n addition" specific interaction of Candida #ith oral acteria has also een
demonstrated that could encourage iofilm formation on dentures and in dental pla!ue $5,'.
Diofilms can e defined as microial communities that are often $ut not necessarily' attached to a solid
surfaceB invarialy the iofilm microorganisms are encased #ithin an e0tracellular polysaccharide matri0
that has een
generated y the organisms themselves. Candida species are adept at forming iofilms $55" 57' and this
has een
linked to oth increased e0pression of virulence factors $5)' as #ell as reduced susceptiility to
antimicroial
agents $5*'. Candida iofilms in human disease are #idely recognised and occur on tissue surfaces as
#ell as the
iomaterials of medical devices. Candida iofilms on artificial voice o0 prostheses have een identified
as a ma(or cause of their failure. @rinary tract infections caused y Candida iofilms in catheterised
patients are recognised" #hilst iofilms at other sites including on prosthetic heart valves" intravascular
catheters" and replacement (oints have also een linked #ith infection $59'. Candidal iofilms in
haemodialysis and peritoneal dialysis catheters are a common occurrence and associated #ith an infection
rate of up to 10. in patients undergoing treatment $55'.
2n terms of oral candidosis" iofilms on an oral prosthesis" most commonly a denture" are a ma(or
predisposing factor to chronic oral candidosis. Candida readily adhere to the polymethylacrylate material
of dentures" and also e0ploit micro fissures and cracks #ithin the material to facilitate retention $70'.
Diofilm formation on denture surfaces is further promoted y poor oral hygiene and retention of dentures
in the mouth #hilst sleeping.
=everal Candida species are descried as polymorphogenic $71' and #hilst in nutrient rich culture media
at &)*C" yeast gro#th #ould appear to e prevalent" filamentous gro#th can occur and indeed is
fre!uently seen in clinical situations. Doth C. alicans and Candida duliniensis are species associated
#ith the generation of true hyphae $71'. True hyphae are distinct from pseudohyphae $#hich are
effectively elongated yeast cells'" as the former lack constriction at yeastEhyphal (unctions and also
possess septa #ithin the filaments $;ig. &'. The pathogenic significance of eing ale to produce hyphae
could relate to the greater resistance of hyphae to phagocytosis compared #ith yeast" enhanced adherence
to host surfaces" and the aility of hyphae to invade epithelial layers resulting in tissue damage $;ig. 1'.
-yphal production is also linked #ith enhanced e0pression of several putative virulence genes" some of
#hich are not involved in the morphogenic process itself $7&'. 2t should e noted that oth filamentous
and yeast forms are encountered in the oral cavity of healthy individuals" highlighting the importance of
host factors in controlling Candida and the fact that no single predominant virulence factor is associated
#ith the organism $7,'.
/ phenomenon referred to as high fre!uency phenotypic s#itching is evident in vitro for certain strains
of C. alicans #hen cultured on appropriate agar media. Colonies generated y isolates that are high
fre!uency s#itchers e0hiit variation in terms of colour" shape" and translucency. The cause of these
colony s#itch variants relates to cell morphology and differential gene e0pression y the variants $57"
71'. The so-called #hite-opa!ue s#itching is associated #ith mating in C. alicans as #ell as the up-
regulation of iofilm genes $75" 77'. -igh fre!uency s#itching strains have een proposed to have greater
virulence" as replication of this property in vivo might aid in evading recognition y adaptive immune
responses as #ell as promoting iofilm formation. Candida produces several e0tracellular en+ymes that
could have a locally damaging effect on host structures $7)'. =ignificant attention has een given to the
secreted aspartyl proteinases $=/<s' of Candida. C. alicans possesses at least 10 different genes that
encode for =/<s" and the resulting proteins are in turn designated =/<s 1%10. =/<s 1%* are released
e0tracellularly" #hilst =/<s 9 and 10 are thought to e memrane ound. =/< en+ymes elong to the
same class of proteinases as the -25 aspartyl proteinase as #ell as human pepsin and renin. /ll Candida
=/<s are inhiited y the agent pepstatin /. Candida =/<s have optimal activity at acidic p- $p- 1%)
activity range'" although distinct differences in p- optima are evident #ith =/<s 1%& eing most active at
the lo#er end of the p- scale and =/<s ,%7 at higher p-. This heterogeneity in activity optima of the
=/<s could enefit Candida in its survival under different environmental conditions. :f the Candida
=/<s" the most #idely studied are =/<s 1%7. ;rom
research it has een sho#n that =/< 1 is induced #hen C. alicans is cultured in media containing
proteins as the only nitrogen source $7*'. =/< 1 and =/< & are specifically e0pressed during s#itching of
C. alicans" #hilst =/<s ,%7 are involved in promoting hyphal gro#th $79'. C. alicans proteinases have
keratinolytic activity that can oth serve to facilitate initial penetration of keratinised cells as #ell as
providing a valuale source of nitrogen during colonisation $)0" )1'.
2n terms of virulence" =/< activity can therefore directly induce damage to host cells" facilitate hyphal
gro#th for invasion of tissue" increase adherence follo#ing e0posure of receptor sites" and also degrade
host immunogloulins and other defence proteins $55" )1%)5'. /nother group of hydrolytic en+ymes
produced y Candida species are the phospholipases $<Cs' and seven distinct encoding genes have een
identified in C. alicans. These genes have een given the designations <C/" <CD1" <CD1" <CC1" <CC1"
<CC&" and <C61 $)7'. Through the hydrolysis of ester linkages of phospholipids"
<Cs can effectively degrade the memrane of host cells leading to cell lysis and death. Dy this process"
oth adherence of Candida to receptor sites and its suse!uent penetration of damaged tissue can e
facilitated.
The role of e0tracellular lipase and esterase production y Candida in pathogenic processes is less #ell
understood
$))'. Doth lipases and esterases share the aility to hydrolyse the ester onds in glycerides" although the
latter only act on solule sustrate molecules. / total of 10 Candida lipase $C2<1%10' genes have een
identified in C. alicans and se!uence-related genes found in C. tropicalis" C. parapsilosis" and C. krusei
$)*'. Cipases of C. alicans have recently een sho#n to e0hiit cytoto0ic effects on host cells $)9' and
C2< gene e0pression detected in oral candidosis $*0'.
-aemolysins are sustances that lyse red lood cells and their production y Candida is considered an
important attriute in promoting survival #ithin the host through an increased aility to se!uester iron.
Cuo et al. $*1' demonstrated a- and -haemolysis y clinical isolates of C. alicans" C. duliniensis" C.
kefyr" C. krusei" C. +eylanoides" C. glarata" C. tropicalis" and C. lusitaniae. Candida haemolysin
production positively correlates #ith glucose concentration and that this could e a predisposing factor in
candidosis of poorly controlled diaetics #here higher lood and salivary glucose levels occurs $)7" *1'.
-ost response to oral candidosis
2mmunocompetent individuals rarely suffer from oral candidosis even #hen Candida is present in the oral
cavity. <revention of mucosal infection y Candida is mediated primarily y the functions of the innate
immune response. 2n particular" neutrophils and macrophages are key to successful phagocytosis and
killing of Candida. <rofessional phagocytes recognise Candida through pattern recognition receptors
$<33s'" #hich interact #ith specific molecules $pathogen-associated molecular patternsB </M<s'
e0posed on the surface of Candida $*&'.
;ollo#ing recognition" these cells release cytokines and chemokines to further modulate the immune
response. 6endritic cells $6Cs' are professional antigen presenting cells that provide a sentinel role in
mucosal tissue. 2nteraction of 6Cs #ith Candida leads to 6C activation and phagocytosis. ;ollo#ing
phagocytosis" 6Cs migrate to the lymph nodes #here the Candida antigen is processed and presented on
the surface of the 6C to naFGve C6,% T-cells $*,%**'. 2nteraction et#een 6Cs and T-cells cause the
latter to differentiate into mature effective T-cells $*9'. The type of T-cell generated is thought to e
under direction of the 6C and e0amples of effective T-cells include T-helper 1 $Th1'" T-helper 1 $Th1'"
T-helper 1) $Th1)'" and regulatory T-cells $Tregs'. <reviously it #as generally accepted that a Th1
elicited response #as a protective one" #hilst Th1 responses #ere implicated in infection. More recently"
evidence suggests that a Th1) response is predominant in protection of mucosal surfaces $90'.
Treatment and management of oral candidosis
/ priority in the treatment of oral candidosis is the alleviation of any identifiale predisposing factor.
/c!uiring a thorough medical history is" therefore" an essential component in the management process.
/n e0ample of this are the recommendations made to patients suffering from chronic erythematous
candidosis in order to improve oral hygiene through ade!uate denture cleansing. =uch recommendations
#ould include the regular and fre!uent use of a denture cleanser #ith anti-candidal properties such as 1.
sodium hypochlorite preparations" together #ith the removal of dentures overnight. Chlorhe0idine $0.1.'
should e used if the denture has metal components since hypochlorite #ill other#ise cause
discolouration.
-o#ever" it should also e noted that discolouration of teeth and mucosal surfaces have een reported
#ith the use of chlorhe0idine $91'. Certain predisposing factors are" ho#ever" more difficult if not
impossile to eradicate such as #here there is an underlying disease $e.g. leukaemia or /26='. 2n these
cases" targeted antifungal therapy" as discussed later"
plays an important role in the management strategy. Doth the physical and chemical reduction of Candida
load in the oral cavity can e achieved y good oral hygiene practices including tooth rushing and the
use of antimicroial mouth#ashes. Manual tooth rushing is limited to accessile oral surfaces" although
po#ered or electrical tooth rushing may e more effective as cavitation #ithin surrounding fluids could
disrupt Candida iofilms at other#ise inaccessile sites $91'.
=everal mouth#ashes e0hiit anti-candidal activity including triclosan" chlorhe0idine gluconate" and
essential
oil formulations. The latter tend to contain natural plant e0tracts such as thymol" eucalyptol" and
ioflavanoids and these can have a direct anti-candidal activity in vitro through cell memrane disruption
and en+yme inhiition $9&" 9,'.
?hen compared #ith antiacterial agents" the availaility of antifungal agents is significantly lo#er. The
reason for this relates to the relatively recent recognition of the significance of human fungal infections
and also the fact that fungal organisms are eukaryotic and share many features #ith mammalian cells
making selection of suitale targets for antifungal agents prolematic. Classification of antifungal agents
is ased on the target of activity" and in the treatment of candidosis the t#o classes most commonly used
are the polyenes and the a+oles $Tale ,'.
<olyenes include the drugs amphotericin D and nystatin and their mode of action is through direct inding
to the sterol ergosterol found #ithin fungal cell memranes. <olyene inding to ergosterol induces
leakage of cytoplasmic contents leading to fungal cell death $95'. The e!uivalent mammalian sterol is
cholesterol" #hich has a lo#er inding affinity for polyenes and this makes host cells less susceptile to
their to0ic effects. 8evertheless" at higher therapeutic concentrations polyenes do e0hiit a degree of
to0icity in humans. The use of polyenes is limited further as they are poorly asored through the gut and"
therefore" topical application in the form of lo+enges and oral suspensions are the principle means of
administration in oral infection. <olyenes are fre!uently used in the treatment of chronic erythematous
candidosis" and oral suspension of amphotericin D may e employed in treating refractory oral candidosis
fre!uently seen in -25-infected and /26s patients.
@nlike the polyenes" a+ole antifungals are fungistatic rather than fungicidal $97'. The mechanism of
action is y inhiiting the en+yme lanosterol demethylase that is a cytochrome <-,50 &-/ dependent
en+yme involved in the synthesis of ergosterol. =use!uent depletion of ergosterol in the fungal cell
results in inhiition of fungal gro#th and impairment of memrane permeaility. =ince a+oles are
fungistatic" complete resolution of the infection #ill e aided y simultaneously addressing predisposing
host factors. The t#o most fre!uently administered a+ole antifungals in the treatment of oral candidosis
are flucona+ole and itracona+ole and these drugs have the advantage of eing readily asored through
the gut #ith the result that oral administration is an effective means of delivery $9)'. ;urthermore"
flucona+ole is secreted in high
levels in saliva making the agent particularly suitale for treating oral infection $9*'.
@nfortunately" in recent years Candida resistance to a+ole antifungals has een detected and this can arise
through several mechanisms including the over production of the lanosterol demethylase en+yme" an
alteration in the demethylase en+yme structure that makes it less susceptile to a+ole inhiition" the use of
multi-drug transporter pumps to remove a+oles from the cell" and the incorporation of alternative sterols
to ergosterol #ithin the cell memrane $99'. =everal 8C/C species are
inherently more resistant to a+oles than other species. ;or e0ample" &5. and )5. of C. glarata and C.
krusei isolates e0hiit resistance to flucona+ole and this could e a reason #hy the prevalence of certain
8C/C species in human disease has increased in recent years $19" 100'.
/s the need to e0pand antifungal options increases" ne#er a+ole drugs such as itracona+ole have een
used in the treatment of oral candidosis" #hilst others including voricona+ole and po+ocona+ole are
alternatives for invasive infections y Candida. 3ecently" the echinocandin class of antifungals have
emerged as alternatives to the a+oles and polyenes $101'. >chinocandins act through inhiition of the 6-
glucan synthase" #hich is an en+yme re!uired for the synthesis of the fungal cell #all. This en+yme is
asent from mammalian cells therey reducing potential host cell to0icity. ?hilst echinocandins such as
caspofungin" micafungin" and anidulafungin are fungicidal against Candida" their use is some#hat limited
y their large molecular si+e that dictates the need for intravenous administration. >chinocandins are
again primarily used in the treatment of invasive fungal infections.
=uccessful treatment of candidosis can e hampered #here there is an estalished iofilm. Candida
iofilms e0hiit significantly higher tolerance to oth antimicroial mouth#ashes and also traditional
antifungal agents. /s a conse!uence" alternative strategies have een suggested to comat such infections.
These have included the modification of iomaterials such as those used in denture prosthesis to inhiit
adherence of Candida. >0amples include the use of coatings #ith silanes" chlorhe0idine" histatins"
antifungals" as #ell as the incorporation of surface-modifying groups $101%105'.
/lternative strategies could e0ploit !uorum-sensing agents to promote iofilm disruption #ith the agent
farnesol already having een sho#n to induce instaility in Candida iofilms $107'. :ther possile
strategies could involve the use of proiotics $10)'" #hich #ould induce an added microiological
pressure on Candida #ithin the oral cavity and may also promote local immune function. The potential
enefits of proiotics in the management of Candida iofilms have already een reported for ind#elling
voice o0 prostheses $10*'" as #ell as in lo#ering the Candida prevalence in the oral cavity $109'.
The Candida genus terdiri dari leih dari 150 spesies asporogenous H seperti ragi - H (amur . /nggota genus
ini didistriusikan ui!uitously " ertahan seagai saprophytes dalam tanah dan lingkungan perairan "
serta
erkoloni eerapa #aduk he#an $ 1%& ' . =eagian esar spesies Candida tidak dapat tumuh pada &)
0
C
dan " karena itu" tidak iasanya terkait dengan kolonisasi manusia $ , ' . 8amun eerapa spesies yang
ertahan seagai mikroorganisme komensal dalam manusia dan ini dapat ertindak seagai patogen
oportunistik pada individu lemah $ Tael 1 ' . Candida alicans adalah spesies yang paling sering
dikaitkan dengan kereta mulut normal pada manusia " ter(adi di mulut hingga *0. dari individu yang
sehat $ 1& ' .
<eruahan dari keeradaan komensal erahaya dari Candida ke keadaan patogen dapat ter(adi setelah
peruahan lingkungan rongga mulut ke salah satu yang mendukung pertumuhan Candida . <enyea
peruahan terseut adalah yang diseut faktor predisposisi untuk infeksi Candida $ kandidosis ' dan
paling sering ini erhuungan dengan melemahnya pertahanan kekealan inang $ Tael 1 ' .
2nfeksi yang diseakan oleh Candida yang paling sering superfisial " ter(adi pada permukaan mukosa
lema pada individu yang menderita dengan kelemahan ringan . <ada pasien immunocompromised yang
erat " infeksi dapat men(adi sistemik dan signifikan karena erhuungan dengan tingginya angka
kematian. @ntuk menyoroti hal ini " pada pasien di unit pera#atan intensif" angka kematian agi individu
dengan kandidosis sistemik adalah sekitar &0-50 . $ 1, ' .
6ekade terakhir telah melihat peningkatan yang signifikan dalam ke(adian segala entuk kandidosis dan
ini mencerminkan peruahan dalam praktek medis dengan penggunaan leih esar dari prosedur edah
invasif " penggunaan yang leih luas dari terapi imunosupresif serta antiiotik spektrum luas . 4unci
peningkatan kandidiasis rongga mulut " agaimanapun" telah eskalasi - infeksi -25 dan /26= $ 15 ' .
=pesies Candida yang paling umum yang terkait dengan infeksi manusia adalah C. alicans . 6alam oral
kandidosis" C. alicans iasanya ter(adi sekitar 50 . kasus $ 17 " 1) ' dan sementara itu prevalensi serupa
C. alicans ter(adi pada kandidosis sistemik " dalam eerapa tahun terakhir insiden yang leih tinggi
telah dilaporkan dari spesies non - C . Candida alicans $ 8C/C' $ 1* " 19 ' . /lasan meningkatnya
insiden spesies 8C/C pada infeksi manusia multifaktorial dan tidak diragukan lagi ditingkatkan
diagnostik metode " peruahan dalam praktek medis seperti penggunaan leih luas dari invasif prosedur
medis $ misalnya penggunaan kateter " transplantasi organ ' dan terapi imunosupresif semua mungkin
meningkatkan ratio $ &0 ' .
oral kandidosis ukan infeksi tunggal dan umumnya dalam empat primary oral form di(elaskan
erdasarkan presentasi klinis $Aamar 1 ' . 4andidosis pseudomemran $ oral thrush ' muncul seagai
creamy #hite lesions pada mukosa mulut dan fitur diagnostik infeksi ini adalah ah#a plak ini dapat
dihilangkan dengan gesekan lemut meninggalkan permukaan dasar mukosa yang eritematosa $ &1 " &1 ' .
<emeriksaan histologis pseudomemranes pulih mengungkapkan sel epitel des!uamated ersama dengan
ragi dan entuk filamen dari Candida .
2nfeksi secara tradisional dianggap seagai kondisi akut sering mempengaruhi ayi yang aru lahir di
mana ada
sistem kekealan tuuh yang elum matang . <ada individu yang leih tua " kandidosis pseudomemran
akut sering ter(adi ketika ada adalah keteratasan gi+i " penekanan kekealan lokal $misalnya administrasi
steroid inhaler untuk pengoatan asma ' " atau penyakit yang mendasari terutama infeksi -25 dan /26= $
17 " && " &, ' .
6alam kasus /26= " atau contoh lain di mana individu immunocompromised (angka pan(ang " kandidosis
pseudomemran kronis dapat mengemangkan dan sementara terapi anti(amur sementara dapat mengatasi
keadaan terseut " 2nfeksi erulang sering ter(adi . <erhatian tamahan dengan entuk kronis kandidosis
pseudomemran adalah perkemangan selan(utnya dari infeksi keterliatan esofagus " yang pada
gilirannya dapat menyeakan kesulitan menelan dan nyeri dada .
=elain kandidosis pseudomemran " entuk akut lain infeksi Candida adalah kandidosis eritematosa akut .
Dentuk kandidosis mulut sering ter(adi setelah menerima antiiotik spektrum luas " yang " dengan
menurunkan populasi akteri oral" memfasilitasi pertumuhan Candida erleih erikutnya dengan
mengurangi kompetitif tekanan . 2nfeksi dapat ter(adi pada mukosa ukal " tetapi paling sering muncul
seagai lesi kemerahan pada dorsum lidah dan (uga langit-langit $ &1 " &5 ' . 4andidosis eritematosa
adalah satu-satunya entuk kandidiasis oral yang secara konsisten menyakitkan . 6imana pengoatan
antiiotic telah dikaitkan dengan predisposisi " penghentian pengoatan menyeakan resolusi spontan
lesi sekali populasi akteri mulut pulih ke tingkat pretreatment $ 11 ' .
Dentuk kronis dari kandidosis eritematosa (uga dapat ter(adi dan tradisional infeksi ini meliputi lesi atrofi
terkait dengan cheilitis angular dan denture stomatitis . 8amun" kedua infeksi (uga terkait dengan
kolonisasi akteri dan " oleh karena itu " ini sekarang sering dikategorikan di a#ah lesi Candida terkait
$ lihat nanti ' . 4andidosis eritematosa kronis adalah la+im pada orang -25 - positif dan pasien /26= "
dan tergantung pada studi ini dapat me#akili leih dari sepertiga dari lesi Candida ditemui $ &7 ' .
4andidosis hiperplastik kronis $ kadang-kadang diseut seagai leukoplakia candida ' dapat hadir pada
setiap permukaan mukosa mulut dan muncul aik lesi putih $ homogen ' atau nodular halus $ &) ' .
Dereda dengan lesi kandidosis pseudomemran " orang-orang dari kandidosis hiperplastik kronis tidak
dapat dihapus oleh gesekan lemut . <aling sering" kandidosis hiperplastik kronis ter(adi ilateral di
daerah commissural dari mukosa ukal dengan prevalensi tertinggi pada laki-laki paruh aya yang
perokok $ &* ' . =euah fitur karakteristik dari entuk kandidosis oral penetrasi epitel lisan oleh C.
alicans hifa " yang terdeteksi di agian iopsi erikut <eriodic /cid -=chiff $ </= ' atau metode
pe#arnaan yang setara $Aamar 1 ' . <emeriksaan histologi memang alat diagnostik untuk infeksi ini dan
di samping kehadiran Candida hifa " infiltrasi sel inflamasi adalah selalu hadir dalam lamina propria
ersama dengan variasi ditandai ketealan epitel $ &9 ' . =euah fitur penting dari kandidosis hiperplastik
kronis adalah huungan yang mungkin dengan transformasi ganas $ ,0 ' . =euah link dikonfirmasi antara
Candida dan perkemangan kanker mulut masih harus dientuk " meskipun telah terukti secara in vitro
ah#a ragi dapat menghasilkan nitrosamine karsinogenik " 8 - nitrosoen+ylmethylamine dari cocok
prekursor molekul $ ,1 ' .
Dentuk sekunder dari kandidosis mulut (uga dapat ter(adi dan sering digamarkan seagai lesi Candida
terkait . /ngular cheilitis adalah suatu kondisi dimana lesi nyata di sudut mulut dan mikroiologi sampel
dari situs ini sering mengungkapkan adanya C. alicans " sering dalam kominasi dengan akteri
=taphylococcus aureus $ ,1 ' . <eran yang tepat dari Candida infeksi ini masih elum (elas " tetapi perlu
dicatat ah#a cheilitis angular sering ter(adi pada pasien dengan entuk yang ada dari kandidosis
intraoral dan di mana ean Candida sudah tinggi .
Median rhomoid glossitis adalah suatu kondisi kronis yang muncul seagai lesi erentuk erlian di
garis tengah posterior pada dorsum lidah $ &1 ' . Tingginya kadar Candida dapat pulih dari lesi ini " yang
sering dikaitkan dengan individu yang sering menggunakan inhaler steroid atau yang perokok temakau
$ ,& ' .
2nfeksi oral yang paling umum meliatkan Candida adalah Candida terkait denture stomatitis " yang
ter(adi di hingga 75 . dari pemakai gigitiruan " sering asymptomatically $ ,, ' . =eperti nama ini
menun(ukkan " gigi tiruan mengenakan merupakan faktor predisposisi utama " terutama dalam kasus di
mana gigi tiruan tidak cukup diersihkan atau disimpan semalam di rongga mulut . 6engan kondisi
terseut " daerah stagnan di atas permukaan pas atas gigi tiruan menyediakan lingkungan yang ideal untuk
pertumuhan Candida " yang mahir mengikuti akrilik digunakan seagai ahan dasar untuk gigi tiruan
$ ,5 ' . =elain itu " aliran air liur teratas di lokasi ini erarti ah#a longgar patuh Candida mungkin tidak
efisien dihapus dari situs " seperti yang akan ter(adi di lokasi mulut lainnya . 6alam situasi di mana ada
gigitiruan illfitting " iritasi gesekan dapat merusak penghalang mukosa iasanya pelindung " yang
memungkinkan infiltrasi Candida ke dalam (aringan sehingga meningkatkan infeksi . Candida (uga telah
dikaitkan dengan eritema gingiva linear " yang" sementara (arang " kadang-kadang terlihat pada pasien
-25infected $ ,7 " ,) ' . <eran yang tepat dari Candida seagian diseakan oleh sering menggunakan
agen anti(amur sistemik pada pasien -25 .
6alam seuah diskusi tentang entuk-entuk oral kandidosis " menyeutkan perlu diuat dari kandidosis
mukokutan kronis $ CMC ' " ditandai dengan ter(adinya luas kandidosis superfisial kulit " kuku " dan
memran mukosa $ termasuk orang-orang dari rongga mulut ' dari terinfeksi individu $ ,* " ,9 ' . CMC
terutama terkait dengan gangguan yang mengakiatkan fungsi yang salah dari T - limfosit $ ,* ' .
Faktor virulensi Candida
Mengingat tingginya prevalensi Candida seagai komensal yang tidak erahaya pada manusia " maka
tidak mengherankan ah#a tidak ada faktor virulensi utama tunggal telah diidentifikasi dengan organisme
. 8amun" se(umlah faktor virulensi diduga $ Tael & ' telah diusulkan ah#a dalam hal host kelemahan
erkontriusi terhadap kerusakan (aringan dan ketekunan organisme dalam host.
4emampuan Candida untuk mematuhi tuan permukaan merupakan prasyarat agi keerhasilan kereta
komensal serta ketekunan selama aktif infection.?ithin rongga mulut " penghapusan longgar melekat
Candida oleh aksi pemilasan fisik aliran saliva atau proses peluruhan off sel epitel dari permukaan
mukosa merupakan faktor penting dalam pertahanan host terhadap Candida pertumuhan erleih .
4emampuan ditingkatkan untuk mengatasi mekanisme penghapusan ini karena itu dapat dianggap
seagai atriut virulensi .
4epatuhan Candida pada sel epitel manusia dimulai melalui interaksi lemah dan reversiel yang
meliatkan pasukan hidrofoik dan elektrostatik $ 50 ' . =ifat kekuatan ini seagian diatur oleh
lingkungan lokal di rongga mulut B 8amun " penelitian telah menun(ukkan ah#a variasi regangan tidak
ter(adi dalam hal hidrofoik permukaan sel yang dapat memerikan tertentu isolat potensial patogen yang
leih esar $ 51 ' .
/dhesi spesifik antara Candida dan reseptor pada host hasil (aringan dalam lampiran kovalen kuat .
Candida gen dari /C= $ urutan agglutinin - seperti ' keluarga $ 51 ' dan (uga -?<1 $ hifa protein
dinding ' $ 5& ' mengkode untuk dinding sel glikoprotein terkait yang mempromosikan adhesi C. alicans
pada permukaan epitel . =elain itu" interaksi spesifik Candida dengan akteri mulut (uga telah
menun(ukkan ah#a dapat mendorong pementukan iofilm pada gigi palsu dan plak gigi $ 5, ' .
Diofilm dapat didefinisikan seagai komunitas mikroa yang sering $tapi tidak selalu ' melekat pada
permukaan padat B selalu mikroorganisme iofilm yang terungkus dalam suatu polisakarida matriks
ekstraselular yang telah
dihasilkan oleh organisme itu sendiri . =pesies Candida mahir mementuk iofilm $ 55 " 57 ' dan ini telah
terkait dengan kedua peningkatan ekspresi faktor virulensi $ 5) ' serta mengurangi kerentanan terhadap
antimikroa
agen $ 5* ' . Candida iofilm dalam penyakit manusia diakui secara luas dan ter(adi pada permukaan
(aringan serta
iomaterial perangkat medis . Candida iofilm pada uatan prostesis kotak suara telah diidentifikasi
seagai penyea utama kegagalan mereka . 2nfeksi saluran kemih yang diseakan oleh Candida iofilm
pada pasien dengan kateter diakui " sementara iofilm pada situs lain termasuk pada katup prostetik
(antung " kateter intravaskular " dan sendi pengganti (uga telah dikaitkan dengan infeksi $ 59 ' . Diofilm
candida di hemodialisis dan kateter peritoneal dialisis adalah umum ter(adi dan terkait dengan tingkat
infeksi hingga 10 . pada pasien yang men(alani pengoatan $ 55 ' .
6alam hal kandidosis oral" iofilm pada prosthesis oral" paling sering gigitiruan " merupakan faktor
predisposisi utama kandidosis mulut kronis . Candida siap mematuhi ahan polymethylacrylate gigi palsu
" dan (uga mengeksploitasi celah mikro dan retak dalam materi untuk memfasilitasi retensi $ 70 ' .
<ementukan iofilm pada permukaan gigi tiruan ini leih dipromosikan oleh keersihan mulut yang
uruk dan retensi gigi palsu dalam mulut sementara tidur .
Deerapa spesies Candida digamarkan seagai polymorphogenic $ 71 ' dan sementara di nutrisi media
kultur yang kaya di &)*C " pertumuhan ragi akan muncul men(adi la+im " pertumuhan erfilamen dapat
ter(adi dan memang sering terlihat dalam situasi klinis . 4edua alicans C. dan Candida duliniensis
adalah spesies yang terkait dengan generasi hifa se(ati $ 71 ' . Denar hifa ereda dari pseudohyphae
$ yang efektif meman(ang sel ragi ' " seagai mantan penyempitan kurangnya di persimpangan ragi E hifa
dan (uga memiliki septa dalam filamen $Aamar & ' . =ignifikansi patogen mampu menghasilkan hifa
isa erhuungan dengan resistensi yang leih esar dari hifa ke fagositosis diandingkan dengan ragi "
kepatuhan ditingkatkan men(adi tuan permukaan " dan kemampuan hifa untuk menyerang lapisan epitel
yang mengakiatkan kerusakan (aringan $Aamar 1 ' .
<roduksi hifa (uga terkait dengan peningkatan ekspresi eerapa gen virulensi diduga " eerapa di
antaranya tidak terliat dalam proses morphogenic itu sendiri $ 7& ' . <erlu dicatat ah#a entuk-entuk
aik erseraut dan ragi yang dihadapi dalam rongga mulut orang sehat " menyoroti pentingnya faktor
tuan rumah dalam mengendalikan Candida dan fakta ah#a tidak ada faktor virulensi dominan tunggal
dikaitkan dengan organisme $ 7, ' .
=euah fenomena yang diseut seagai H frekuensi tinggi fenotipik eralih H (elas in vitro untuk strain
tertentu dari C. alicans pada medium media agar sesuai. 4oloni yang dihasilkan oleh isolat yang variasi
pameran H frekuensi eralih tinggi H dalam hal #arna" entuk " dan temus . <enyea varian eralih koloni
erkaitan dengan morfologi sel dan ekspresi gen diferensial dengan varian $ 57 " 71 ' . Iang diseut
eralih putih uram dikaitkan dengan ka#in di C. alicans serta up- regulasi gen iofilm $ 75 " 77 ' .
Tinggi frekuensi eralih strain telah diusulkan untuk memiliki virulensi yang leih esar " seagai
replikasi in vivo ini properti mungkin memantu dalam pengakuan menghindari oleh imun adaptif
tanggapan serta mempromosikan pementukan iofilm . Candida menghasilkan eerapa en+im
ekstraseluler yang dapat memiliki efek merusak secara lokal pada struktur host $ 7) ' . <erhatian yang
signifikan telah dierikan kepada proteinase aspartil disekresikan $ =/< ' dari Candida . C. alicans
memiliki setidaknya 10 gen yang ereda yang menyandikan untuk =/< " dan protein yang dihasilkan
pada gilirannya ditun(uk =/< 1%10 . =/< 1%* dirilis ekstrasel " sementara =/< 9 dan 10 dianggap terikat
memran . =/< en+im milik kelas yang sama proteinase seagai proteinase -25 aspartil serta pepsin
manusia dan renin . =emua =/< Candida dihamat oleh agen <epstatin /. Candida =/< memiliki
aktivitas optimal pada p- asam $ p- kisaran aktivitas 1%) ' " meskipun peredaan yang (elas dalam p-
optima yang (elas dengan =/< 1%& yang paling aktif di u(ung a#ah dari skala p- dan =/< ,%7 pada p-
yang leih tinggi . -eterogenitas ini dalam kegiatan optima dari =/< isa menguntungkan Candida dalam
kelangsungan hidup di a#ah kondisi lingkungan yang ereda . 6ari =/< Candida " yang paling anyak
dipela(ari adalah =/< 1%7 . dari
penelitian telah menun(ukkan ah#a =/< 1 diinduksi ketika C. alicans diiakkan dalam media yang
mengandung protein seagai satu-satunya sumer nitrogen $ 7* ' . =/< dan =/< 1 & secara khusus
disa(ikan selama eralih dari C. alicans " sementara =/< ,%7 terliat dalam mempromosikan
pertumuhan hifa $ 79 ' . C. alicans proteinase memiliki aktivitas keratinolytic yang dapat aik erfungsi
untuk memfasilitasi penetrasi a#al sel keratinised serta menyediakan sumer yang erharga dari nitrogen
selama pen(a(ahan $ )0 " )1 ' .
6alam hal virulensi " kegiatan =/< oleh karena itu secara langsung menyeakan kerusakan pada sel
inang " memfasilitasi pertumuhan hifa untuk invasi (aringan " meningkatkan kepatuhan mengikuti
paparan dari situs reseptor " dan (uga menurunkan imunogloulin host dan protein pertahanan lainnya $ 55
" )1%)5 ' . 4elompok lain dari en+im hidrolitik yang dihasilkan oleh spesies Candida adalah
phospholipases $ <C ' dan tu(uh gen encoding yang ereda telah diidentifikasi dalam C. alicans . Aen
ini telah dieri seutan <C/ " <CD1 " <CD1 " <CC1 " <CC1 " <CC& " dan <C61 $ )7 ' . Melalui hidrolisis
ikatan ester dari fosfolipid "
<C dapat secara efektif menurunkan memran sel inang menyeakan lisis sel dan kematian . 6engan
proses ini " aik kepatuhan Candida ke situs reseptor dan penetrasi selan(utnya dari (aringan yang rusak
dapat difasilitasi .
<eran ekstraseluler lipase dan esterase produksi oleh Candida dalam proses patogenik kurang dipahami
$ )) ' . 4edua lipase dan esterase eragi kemampuan untuk menghidrolisis ikatan ester pada gliserida "
meskipun yang terakhir hanya ertindak pada molekul sustrat larut . =eanyak 10 Candida lipase
$ C2<1%10 ' gen telah diidentifikasi dalam C. alicans dan gen - urutan terkait ditemukan di C. tropicalis "
C. parapsilosis " dan C. krusei $ )* ' . Cipase dari C. alicans aru-aru ini telah ditun(ukkan untuk
menun(ukkan efek sitotoksik pada sel inang $ )9 ' dan ekspresi gen C2< terdeteksi dalam kandidosis oral $
*0 ' .
-aemolysins adalah +at yang sel-sel darah merah dan produksi melisiskan mereka dengan Candida
dianggap seagai atriut penting dalam mempromosikan kelangsungan hidup dalam host melalui
peningkatan kemampuan untuk menyerap +at esi . Cuo et al . $ *1 ' menun(ukkan - dan - hemolisis
oleh isolat klinis dari C. alicans " C. duliniensis " C. kefyr " C. krusei " C. +eylanoides " C. glarata " C.
tropicalis " dan C. lusitaniae . Candida produksi hemolisin positif erkorelasi dengan konsentrasi glukosa
dan ah#a ini isa men(adi faktor predisposisi pada kandidosis penderita diaetes yang kurang terkontrol
di mana kadar glukosa darah dan saliva leih tinggi ter(adi $ )7 " *1 ' .
3espon terhadap kandidosis mulut tuan rumah
2ndividu imunokompeten (arang menderita kandidosis mulut ahkan ketika Candida hadir dalam rongga
mulut . <encegahan infeksi mukosa oleh Candida dimediasi terutama oleh fungsi respon imun a#aan .
=ecara khusus" neutrofil dan makrofag adalah kunci untuk sukses fagositosis dan pemunuhan Candida .
;agosit profesional mengakui Candida melalui reseptor pengenalan pola $ <33s ' " yang erinteraksi
dengan molekul tertentu $ pola molekul patogen terkait " </M<s ' terkena pada permukaan Candida $ *& '
.
=etelah pengakuan " sel-sel ini melepaskan sitokin dan kemokin untuk leih memodulasi respon imun .
=el dendritik $ 6C ' adalah antigen presenting sel profesional yang memerikan peran sentinel dalam
(aringan mukosa . 2nteraksi 6C dengan Candida menyeakan aktivasi 6C dan fagositosis . =etelah
fagositosis " 6C ermigrasi ke kelen(ar getah ening di mana antigen Candida diolah dan disa(ikan pada
permukaan 6C ke 8ai G ve T - sel C6,% $ *,%** ' . 2nteraksi antara 6C dan T - sel menyeakan kedua
untuk erdiferensiasi men(adi sel - T yang efektif de#asa $ *9 ' . Jenis T - sel yang dihasilkan dianggap di
a#ah arahan dari 6C dan contoh T - sel yang efektif termasuk T - helper 1 $ Th1 ' " T - helper 1 $ Th1 ' "
T - helper 1) $ Th1) ' " dan peraturan - sel T $ Treg ' . =eelumnya itu umum diterima ah#a respon
elisitasi Th1 adalah satu pelindung " sementara respon Th1 yang terliat dalam infeksi . Daru-aru ini "
ukti menun(ukkan ah#a respon Th1) dominan dalam perlindungan permukaan mukosa $ 90 ' .
<engoatan dan pengelolaan kandidosis mulut
<rioritas dalam pengoatan kandidosis oral pengentasan faktor predisposisi yang dapat diidentifikasi .
Mendapatkan ri#ayat kesehatan menyeluruh " oleh karena itu " komponen penting dalam proses
mana(emen . Contoh dari hal ini adalah rekomendasi yang diuat untuk pasien yang menderita kandidosis
eritematosa kronis dalam rangka meningkatkan keersihan mulut melalui gigi tiruan pemersihan yang
memadai . 3ekomendasi terseut akan mencakup penggunaan teratur dan sering pemersih gigi tiruan
dengan sifat anti - kandida seperti persiapan 1 . sodium hipoklorit " ersama dengan penghapusan gigi
palsu dalam semalam . Chlorhe0idine $ 0"1 . ' harus digunakan (ika gigi tiruan memiliki komponen
logam se(ak hipoklorit (ika tidak akan menyeakan peruahan #arna .
8amun" (uga harus dicatat ah#a peruahan #arna gigi dan permukaan mukosa telah dilaporkan dengan
penggunaan chlorhe0idine $ 91 ' . ;aktor predisposisi tertentu " agaimanapun " leih sulit (ika tidak
mustahil untuk memerantas seperti di mana ada penyakit yang mendasarinya $ misalnya leukemia atau
/26= ' . 6alam kasus ini " ditargetkan terapi anti(amur " seperti diahas kemudian"
memainkan peran penting dalam strategi mana(emen . 4edua pengurangan fisik dan kimia dari Candida
ean di rongga mulut dapat dicapai dengan praktik keersihan mulut yang aik termasuk menyikat gigi
dan penggunaan oat kumur antimikroa . Aigi menyikat Manual teratas pada permukaan mulut
diakses " meskipun listrik atau listrik menyikat gigi mungkin leih efektif seagai kavitasi dalam cairan
sekitarnya dapat mengganggu Candida iofilm di situs tidak dapat diakses $ 91 ' .
Deerapa oat kumur menun(ukkan aktivitas anti - candida termasuk triclosan " chlorhe0idine glukonat "
dan penting
formulasi minyak . Iang terakhir cenderung mengandung ekstrak tumuhan alami seperti timol "
eucalyptol " dan ioflavanoids dan ini dapat memiliki aktivitas anti - kandida langsung in vitro melalui sel
gangguan memran dan en+im inhiisi $ 9& " 9, ' .
Dila diandingkan dengan agen antiakteri " ketersediaan agen anti(amur secara signifikan leih rendah .
/lasan untuk ini erkaitan dengan pengakuan yang relatif aru tentang pentingnya infeksi (amur manusia
dan (uga fakta ah#a organisme (amur eukariotik dan eragi anyak fitur dengan sel mamalia memuat
pilihan target yang cocok untuk agen anti(amur ermasalah . 4lasifikasi agen anti(amur didasarkan pada
target kegiatan " dan dalam pengoatan kandidosis dua kelas yang paling umum digunakan adalah poliena
dan a+ol $ Tael , ' .
<oliena termasuk oat amfoterisin D dan nistatin dan modus tindakan adalah melalui mengikat langsung
ke ergosterol sterol yang ditemukan dalam memran sel (amur . <oliena mengikat ergosterol menginduksi
keocoran isi sitoplasma menyeakan kematian sel (amur $ 95 ' . The sterol mamalia setara adalah
kolesterol " yang memiliki afinitas pengikatan yang leih rendah untuk poliena dan ini memuat sel inang
kurang rentan terhadap efek racun mereka. 8amun demikian " pada konsentrasi terapi yang leih tinggi
poliena lakukan menun(ukkan tingkat toksisitas pada manusia . <enggunaan poliena diatasi leih lan(ut
karena mereka kurang diserap melalui usus dan " oleh karena itu " aplikasi topikal dalam entuk talet
hisap dan suspensi oral sarana prinsip
administrasi infeksi oral . <oliena sering digunakan dalam pengoatan kandidiasis eritematosa kronis" dan
suspensi oral amfoterisin D dapat digunakan dalam mengoati kandidiasis mulut tahan api sering terlihat
pada pasien yang terinfeksi -25 dan /26= .
Dereda dengan poliena " anti(amur a+ol yang fungistatic daripada fungisida $ 97 ' . Mekanisme tindakan
adalah dengan menghamat en+im lanosterol demethylase yang merupakan sitokrom < - ,50 & -/ en+im
ergantung terliat dalam sintesis ergosterol . 6eplesi erikutnya ergosterol dalam hasil sel (amur
penghamatan pertumuhan (amur dan gangguan permeailitas memran . 4arena a+oles yang fungistatic
" resolusi lengkap infeksi akan diantu oleh sekaligus mengatasi faktor tuan rumah predisposisi . 6ua
anti(amur a+ol paling sering dierikan dalam pengoatan kandidosis oral flukona+ol dan itrakona+ol dan
oat-oatan ini memiliki keuntungan yang mudah diserap melalui usus dengan hasil ah#a pemerian
oral adalah cara yang efektif untuk pengiriman $ 9) ' . =elan(utnya " flukona+ol disekresi dalam tinggi
tingkat dalam air liur memuat agen sangat cocok untuk mengoati infeksi oral $ 9* ' .
=ayangnya " dalam eerapa tahun terakhir perla#anan Candida ke anti(amur a+ol telah terdeteksi dan ini
dapat timul melalui eerapa mekanisme " termasuk produksi leih dari en+im lanosterol demethylase "
peruahan dalam struktur en+im demethylase yang memuatnya kurang rentan terhadap penghamatan
a+ol " penggunaan multi - oat transporter pompa untuk menghapus a+oles dari sel " dan penggaungan
sterol alternatif untuk ergosterol dalam memran sel $ 99 ' . Deerapa spesies yang 8C/C
inheren leih tahan terhadap a+ol diandingkan spesies lainnya . =eagai contoh" &5 . dan )5 . dari C.
glarata dan C. krusei isolat resistensi pameran untuk flukona+ol dan ini isa men(adi alasan mengapa
prevalensi spesies 8C/C tertentu dalam penyakit manusia telah meningkat dalam eerapa tahun
terakhir $ 19 " 100 ' .
=eagai keutuhan untuk memperluas pilihan anti(amur meningkat " oat a+ol yang leih aru seperti
itrakona+ol telah digunakan dalam pengoatan kandidiasis oral" sedangkan yang lain termasuk
vorikona+ol dan po+ocona+ole alternatif untuk infeksi invasif oleh Candida . Daru-aru ini " kelas
echinocandin anti(amur telah muncul seagai alternatif untuk a+oles dan poliena $ 101 ' . >chinocandins
ertindak melalui penghamatan sintase 6 - glucan " yang merupakan en+im yang diperlukan untuk
sintesis dinding sel (amur . >n+im ini tidak hadir dari sel mamalia sehingga mengurangi toksisitas sel
inang potensial. =ementara echinocandins seperti caspofungin " micafungin " dan anidulafungin adalah
fungisida terhadap Candida " penggunaannya agak diatasi oleh ukuran molekul yang esar yang
mendikte keutuhan untuk pemerian intravena . >chinocandins yang lagi terutama digunakan dalam
pengoatan infeksi (amur invasif .
4eerhasilan pengoatan kandidosis dapat terhamat di mana ada iofilm didirikan . Candida iofilm
menun(ukkan toleransi signifikan leih tinggi untuk kedua oat kumur antimikroa dan (uga agen
anti(amur tradisional . /kiatnya " strategi alternatif telah diusulkan untuk memerangi infeksi terseut .
-al ini termasuk modifikasi iomaterial seperti yang digunakan dalam gigi tiruan prosthesis untuk
menghamat perlekatan Candida . Contohnya termasuk penggunaan pelapis dengan silane " chlorhe0idine
" histatins " anti(amur " serta penggaungan kelompok permukaan - memodifikasi $ 101%105 ' .
=trategi alternatif isa mengeksploitasi agen kuorum -sensing untuk mempromosikan gangguan iofilm
dengan farnesol agen sudah yang telah ditun(ukkan untuk mendorong ketidakstailan di Candida iofilm $
107 ' . =trategi lain yang mungkin isa meliatkan penggunaan proiotik $ 10) ' " yang akan
menyeakan tekanan mikroiologi ditamahkan pada Candida dalam rongga mulut dan (uga dapat
meningkatkan fungsi kekealan tuuh lokal . <otensi manfaat proiotik dalam pengelolaan Candida
iofilm telah dilaporkan untuk erdiamnya prostesis kotak suara $ 10* ' " serta dalam menurunkan
prevalensi Candida di rongga mulut $ 109
<it dan fisura gigi molar posterior dianggap men(adi sangat rentan terhadap adhesi mikroorganisme dan "
akiatnya men(adi karies . :leh karena itu " se(umlah esar kerusakan gigi ter(adi pada gigi terseut .
;issure sealant digunakan untuk mencegah karies permukaan oklusal dengan )1 . persen kavitas di
oklusal dapat dicegah setelah sekali aplikasi fissure sealant . Dahan sealant paling umum digunakan
adalah resin komposit. efek preventif karies ergantung pada penutupan pit dan fisura melalui micro -
retensi " diuat melalui tag setelah asam enamel etsa . 8amun" ahan ini mudah dihancurkan oleh
kontaminasi saliva " yang dapat mengurangi micro - retensi dan akiatnya " >fek preventif karies hilang $.
6i a#ah kondisi yang umumnya asah di mulut rongga " Alass 2onomer Cement $ A2C ' mena#arkan
alternatif . 4arena sifat hidrofilik " A2C tidak seagai moisturesensitive seperti hidrofoik resin. 2a telah
mengemukakan ah#a Hstandar emasH dalam pencegahan karies melalui sealant tidak oleh didasarkan
pada fisik $ materi retensi pada permukaan gigi ' melainkan " pada hasil iologi. -asil iologis seperti
yang diukur dalam =ehuungan dengan adanya karies pada pit dan fisura setelah aplikasi sealant . =e(auh
ini" tiga tin(auan sistematis termasuk penilaian mengenai efektivitas A2C fissure sealant telah diteritkan .
=alah satunya " dengan Me(are et al" tidak termasuk perandingan langsung antara A2C dan sealant
erasis resin . dua lainnya tin(auan sistematistelah memandingkan efek A2C dengan resin erasis
sealant celah .
=alah satunya adalah Cochrane =ystematic 3evie# yang digunakan ketat kriteria inklusi " yang
mengakiatkan se(umlah esar percoaan yang dikeluarkan dari analisis akhir . sistematis revie# oleh
Deiruti et al men(adi studi eksklusi karena kurang cukup melaporkan statistik untuk perhitungan relatif
dan risiko yang timul . 6i ketiga tin(auan sistematis ini " hanya dataase 2nggris yang dicari dan terdapat
artikel @lasan . =elain itu " temuan dapat dilaporkan di setiap ulasan ini didasarkan pada penulis penilaian
setiap percoaan termasuk menggunakan <icos $pasien" intervensi" control" hasil kesimpulan studi
penulis' ;ormat dan sintesis narasi dari artikel disertakan . 8amun" kelemahan dari narasi seuah sintesis
dalam tin(auan sistematis adalah ah#a ias dapat dimasukkan (ika hasil dari eerapa studi yang tidak
tepat stress atas orang lain. 4euntungan dari meta - analisis atas sintesis narasi adalah ah#a ia
menyediakan kesempatan untuk mendeteksi efek pengoatan seagai signifikan secara statistik $< K 0"05'
dan untuk meningkatkan estimasi dari efek pengoatan oleh mengukur hasilnya " sehingga memuat
estimasi yang leih tepat. =ementara kelemahan metodologi" mematasi apa yang dapat disimpulkan
dalam hal keman(uran" yang erat kumulatif ukti $ seperti yang disorot " di mana mungkin" dalam meta -
analisis' memerikan tu(uan yang leih penilaian analisis sistematis literature. Temuan meyakinkan
dilaporkan dalam tiga diteritkan tin(auan sistematis mungkin mencerminkan kealikan harus
metaanalisis yang u(i coa yang melaporkan hasil yang sama akan ditamahkan. Memang" hal ini telah
terukti men(adi kasus di se(umlah tin(auan sistematis di mana studi individu telah ervariasi hasil tetapi
erat kumulatif ukti $dilakukan dengan menggaungkan ersama-sama hasil u(i coa dengan se(enis
hasil ' ditemukan men(adi konklusif untuk itu tertentu hasil. 4arena kurangnya analisis kuantitatif
konklusif ulasan masa lalu" tu(uan sistematis revie# ini tidak hanya untuk memperluas pencarian ukti
dan menin(au ke non Lu(i klinis" tetapi (uga untuk melakukan meta - analisis dalam rangka untuk menilai
kuantitatif ukti saat ini mengenai efek - mencegah karies dari A2C diandingkan resin seagai ahan
fissure sealant.
Dahan dan Metode strategi Cari
<encarian literatur tertutup semilan dataase /nglophone M Diomed Central " Cochrane @lasan :ral
-ealth " Cochrane Cirary " 6irectory :f :pen /ccess Journals " >0panded /kademik secepatnya <C@= "
Meta 3egister :f Trials Controlled - m3CT " <uMed " 2lmu - 6irect " -asil <enelitian 6aftar >lectronic
- lihat dan dua dataase Cusophone M Diliografia Drasileira >m :dontologia - DD: " Citeratura Catino -
/mericana > Carienha >m Ciencias 6a =aNde - C2C/C= . 6alam rangka untuk mencari dataase " string
istilah pencarian diangun " yang terdiri dari kata-kata teks yang relevan dan link Doolean . =tring ahasa
2nggris istilah pencarian M O $ A2C sealant P /T/@ 4aca ionomer sealant semen ' 6/8 $ karies gigi
/T/@ pemusukan ' O digunakan untuk mencari dataase /nglophone dan string istilah pencarian
<ortugis M O =>C/8T> O Q palavras R dan O C2M>8T:= 6> 2:8:M>3:= 6> 5idro O Q palavras R dan O
Carie O Q palavras R O digunakan untuk mencari dataase Cusophone . =emua pulikasi tercantum dalam
dataase sampai dengan 15 Januari 100* telah dimasukkan dalam pencarian .
4riteria inklusi dan eksklusi
4edua u(i klinis dan tin(auan sistematis oleh penulis lain yang memenuhi syarat untuk dimasukkan .
pulikasi yang termasuk dari hasil pencarian atas dasar ah#a (udul dan astrak mereka sesuai dengan
kriteria roadinclusion M $ i' (udul E astrak yang relevan dengan tu(uan tin(auan B dan $ ii ' artikel itu
diteritkan dalam ahasa 2nggris " Jerman" <ortugis atau =panyol . 6imana hanya (udul yang relevan
tanpa astrak terdaftar yang tersedia " salinan lengkap dari pulikasi dinilai untuk dimasukkan . =esuai
dengan rekomendasi diteritkan $ 1) ' " termasuk artikel ditin(au secara independen oleh dua pengulas.
4etidaksepakatan diselesaikan melalui diskusi dan konsensus . =etelah diperiksa" artikel yang diterima
hanya (ika mereka memenuhi semua kriteria eksklusi yang di(elaskan pada Tael 1 . 6alam kasus
eerapa laporan mengenai sidang yang sama " laporan yang mencakup periode terpan(ang dan kurang
kriteria eksklusi diterima . @ntuk tin(auan sistematik " hanya analisis deskriptif dicoa .
>kstraksi data dari percoaan diterima
-asil pengukuran efek pencegahan karies adalah adanya karies pada gigi di sealant . 6ua ulasan $ 5I dan
=M ' secara independen mengamil data dari artikel diterima " dengan menggunakan formulir data
ekstraksi diu(i-coa yang termasuk informasi yang terdapat pada Tael 1 . Jika memungkinkan " data
yang hilang dihitung dari informasi yang dierikan dalam tael dan teks percoaan dalam rangka untuk
menyelesaikan The 1 S T 1 tael untuk analisis meta . 4etidaksepakatan antara pengulas selama ekstraksi
data diselesaikan melalui diskusi dan konsensus .
-al ini diantisipasi ah#a mayoritas studi yang memenuhi syarat untuk dimasukkan akan split- mulut
dalam desain . 6esain penelitian splitmouth umumnya digunakan dalam kedokteran gigi untuk mengu(i
intervensi dan memiliki keuntungan memiliki seorang individu erfungsi aik seagai eksperimen dan
kontrol . 6alam desain penelitian ini " satu atau leih pasang gigi $ misalnya geraham primer' mementuk
unit pengacakan . =trictly " pasangan ini tidak independen dan harus dianalisis seagai Odata dipasangkan
O secara pasien . 8amun" mirip dengan ulasan lain di mana u(i coa split- mulut termasuk $ 1 ' "
diputuskan untuk menganalisis pasangan independen seperti itu akan erarti ah#a seagian esar u(i
coa dipertimangkan untuk dimasukkan di sini akan dikeluarkan .
4ualitas percoaan
<enilaian kualitas percoaan termasuk yang dilakukan secara independen oleh dua ulasan $ 5I dan
=M ' .
<roses penilaian kualitas dikemudikan menggunakan u(i tidak termasuk dalam revie# ini dan
selan(utnya B <eringkat kualitas penilaian dicetak oleh kedua pengulas erasal melalui konsensus dalam
kelompok ulasan. >mpat kriteria kualitas utama diperiksa M
1 ' Aenerasi urutan pengacakan $ /lokasi ' " dicatat seagai M
$ / ' yang memadai - misalnya nomor acak yang dihasilkan komputer " tael angka acak.
$ D ' tidak (elas .
$ C ' tidak memadai - misalnya 4asus catatan (umlah " tanggal lahir " tanggal administrasi " pergantian .
1 ' /lokasi penyemunyian " dicatat seagai M
$ / ' yang memadai - misalnya pengacakan pusat" erurutan nomor amplop tertutup uram .
$ D ' tidak (elas .
$ C ' tidak memadai - misalnya (ad#al alokasi teruka " amplop memukanya atau non -opak .
& ' penilaian hasil Dlind " dicatat seagai M
$ /' Ia .
$ D ' tidak (elas .
$ C ' 8o
$ 6 ' Tidak digunakan E mungkin.
, ' 4elengkapan menindaklan(uti $ pen(elasan untuk penarikan dan kerugian - to- follo# up dalam setiap
kelompok perlakuan ' dinilai seagai M
$ / ' Ia " drop out kurang dari &0 . .
$ D ' Ia " drop out leih dari &0 . .
$ C ' Tidak ada pen(elasan .
Meta - analisis
4aries dan adanya karies gigi yang di sealant diperlakukan seagai data dikotomis . @(ian dinilai untuk
heterogenitas klinis dan metodologis mereka mengikuti pedoman Cochrane $ 1& ' . @(ian dianggap
homogen " (ika mereka tidak ereda secara sustansial dalam klinis dan metodologis aspek erikutM usia
pasien B tindak lan(ut periode B (enis ahan sealant yang digunakan B frekuensi sealant aplikasi materialB
maupun diukur hasilnya . -anya u(i coa dianggap klinis dan metodologis homogen dimasukkan untuk
meta - analisis " dimana model efek tetap dari soft#are metaanalisis " 3evMan ,.1 digunakan . <eredaan
dalam efek pencegahan karies dihitung erdasarkan odds ratio $ :3 ' dari masing-masing percoaan dan
masing-masing 95 . confidence interval $ C2 ' . =tudi ditugaskan erat Mantel - -aens+el dalam proporsi
langsung dengan ukuran sampel mereka .
hasil
6ari hasil penelusuran a#al " 111 artikel diidentifikasi " 15 di antaranya dipilih untuk diperiksa. 3evie#
independen ini 15 artikel mengakiatkan pengucilan leih lan(ut dari 1 orang $ *"1* ' dan 11 percoaan
$ 19-&0 ' . Tael & memerikan informasi mengenai alasan untuk pengecualian . >mpat u(i coa
$ 19"10"1&"19 ' dikeluarkan karena tingkat drop- out dari peserta leih esar dari && . . <ersidangan oleh
Doksman et al . $ 11 ' ditinggalkan 7 ulan ke & - tahun masa percoaan " karena hanya 1") . dari
sealants fisura A2C ditempatkan yang tersedia untuk evaluasi . 6elapan percoaan $ &1-&* ' dan tiga
ka(ian literatur artikel $ 1"11"11 ' " telah diterima dan dengan demikian mementuk dasar untuk evaluasi
ukti mengenai dampak karies - pencegahan A2C diandingkan yang erasis resin sealant celah .
4eterangan yang diterima ulasan
Tiga literatur $ 1"11"11 ' diterima . The Cochrane revie# sistematis $ 1 ' erusaha untuk mengevaluasi
karies efek pencegahan dari resin dan A2C semen dalam u(i memandingkan dua intervensi ini satu sama
lain atau dengan plaseo $ atau tanpa pengoatan ' . 4riteria inklusi dan eksklusi yang ketat erarti ah#a
,0 dari 57 penelitian yang termasuk untuk revie# dikeluarkan " misalnya percoaan split- mulut " di mana
penulis tidak menya(ikan data dalam cara yang dipasangkan dikeluarkan dalam ulasan ini tanpa upaya
untuk menghitung data yang hilang dari informasi yang tersedia . 4riteria ini ditamahkan ke kekuatan
kekakuan metodologis dari &)) ulasan ini tapi menghasilkan temuan serupa di revie# yang disa(ikan oleh
Me(are et al . $ 11 ' M meskipun ada ukti tentang efektivitas sealant resin " ukti yang erkaitan dengan
sealant erasis A2C dianggap men(adi kurang meyakinkan atau tidak lengkap . =elain itu" hasil dari
perandingan sealant resin dan A2C sealant yang ertentangan " seperti dua dari percoaan dinilai
$ 1&"&1 ' yang mendukung resin " sedangkan satu percoaan $ &5 ' melaporkan ah#a A2C fissure sealant
dilakukan secara signifikan leih aik pada ,, ulan setelah penempatan . =eagai hasil dari u(i coa ini
ereda secara sustansial " penulis tidak mencoa melakukan meta - analisis .
4edua revie# oleh Me(Ure et al . $ 11 ' tidak termasuk percoaan memandingkan satu (enis ahan fissure
sealant dengan yang lain . :leh karena itu " u(i coa yang diadu A2C fissure sealant terhadap sealant
erasis resin untuk eragai ukuran hasil dikeluarkan . =emua 1& studi dinilai dalam revie# oleh Me(Ure
et al . $ 11 ' terdapat kelompok kontrol yang tidak menerima intervensi $yaitu " karies fissure sealant efek
pencegahan per gigi E anak diandingkan dengan H tidak ada pera#atan H ' . 6ari penelitian ini " tidak ada
yang dinilai seagai memerikan O ernilai tinggi O ukti B hanya 1 yang dinilai seagai mena#arkan
ukti O moderat O dan seagian esar dinilai memiliki O nilai teratas O . @kuran hasil utama adalah
pengurangan risiko relatif $ (umlah permukaan oklusal memusuk di kontrol dikurangi (umlah permukaan
memusuk pada gigi disegel " diagi dengan (umlah permukaan memusuk di kontrol ' atau dicegah
fraksi $ karies kenaikan di minus control karies kenaikan pada kelompok disegel " diagi dengan karies
kenaikan di kontrol ' . <engurangan risiko relatif dilaporkan adalah variael B erkisar antara , . dan 9&
. untuk semua studi dinilai. =euah meta - analisis " pelaporan pada efek cariespreventive dari satu
aplikasi erasis resin sealant celah pada permukaan oklusal gigi molar 1 " menun(ukkan ah#a risiko
relatif erkemang karies pada gigi celah - disegel dalam kaitannya dengan kontrol yang tidak dioati
adalah 0"7) $ Confidence 2nterval 95 . C2 M 0"55-0"*& ' " yang erhuungan dengan pengurangan risiko
relatif dari && . . -anya 1 dari 1& studi di Me(Ure et al . $ 11 ' @lasan ditangani secara khusus dengan
A2C tipe sealant celah $ &1"&9 ' . 4edua u(i coa melaporkan karies signifikan efek pencegahan untuk
A2C sealant tapi kekuatan ukti itu dinilai seagai nilai teratas . /kiatnya penulis menyimpulkan
ah#a ukti tentang penggunaan A2C fissure sealant adalah lengkap .
=istematis revie# oleh Deiruti et al . $ 11 ' kritis dari Cochrane $ 1 ' dan Me(Ure et al . $ 11 ' @lasan "
seagai mantan dikecualikan anyak coaan dan yang terakhir u(i coa hanya dianggap di mana
kelompok kontrol tidak menerima intervensi . Deiruti et al . $ 11 ' (uga teratas pencarian mereka untuk
Medline dan entri dataase <uMed sampai dengan 6esemer 100, dan dianalisis artikel yang
dipulikasikan dalam ahasa 2nggris $ 9, pulikasi diidentifikasi dan dianalisis 11 ' . 6ari (umlah terseut
" hanya percoaan acak - kontrol $ 3CT ' dianalisis " dari mana risiko relatif $ 33 ' atau risiko yang
timul $ /3 ' dapat dihitung seagai ukuran hasil untuk efek karies - preventif . Dahan A2C dikategorikan
seagai viskositas menengah " viskositas rendah " dan viskositas rendah resin - modified $ rongga kapal ' .
Derasis ahan resin dikelompokkan men(adi H auto - semuh H dan H light - semuh H . Meskipun
metodologi seperti dikandung seagai leih tepat untuk menin(au percoaan memandingkan A2C dan
sealant erasis resin " kesimpulan yang dicapai serupa dengan yang mengenai
Cochrane 3evie# M ah#a tidak ada ukti yang dierikan mengenai keunggulan relatif erasis resin atau
A2C sealants ahan dalam mencegah perkemangan karies pada pit dan Tael & artikel 6ikecualikan dan
alasan utama untuk dikecualikan &)* celah dari #aktu ke #aktu .
6eskripsi percoaan diterima
6ari * u(i klinis $ &1-&* ' termasuk dalam ulasan ini sistematis $ Tael 1 ' " ) mengikuti desain penelitian
split- mulut $ &1-&* ' dan 1 adalah studi paralel - kelompok $ &1 ' . 6alam persidangan splitmouth " unit
pengacakan adalah gigi . @(i coa split- mulut dilaporkan periode tindak lan(ut yang ereda secara
signifikan dan ukuran sampel . =emua gigi yang sedang diselidiki adalah gigi geraham permanen 1 pada
anak-anak erusia 7 sampai 11 tahun " kecuali di pengadilan oleh 4ervanto - =eppVlV et al . $ &* ' . 6alam
percoaan ini" pengaruh karies - pencegahan A2C diandingkan sealant resin diselidiki dalam geraham
ke-1 sa(a" anak-anak erusia 11-17 tahun . 6alam semua studi split- mulut kecuali pengadilan oleh Tostes
$ && ' " intervensi secara acak dialokasikan ke permukaan gigi dalam setiap sepasang gigi per pasien $ 1
atau 1 pasang gigi molar ' . =ealiknya " u(i coa oleh Tostes $ && ' acak gigi setiap anak agar dapat
menerima & intervensi " dengan molar yang dipilih keempat men(aat seagai kontrol $ Tael 1 ' .
6engan pengecualian dari 4ervanto - =eppVlV et al . $ &* ' percoaan " di mana anak-anak peserta klinik "
semua coaan lain $ &1-&) ' anak-anak tertutup direkrut dari sekolah-sekolah lokal . =emua u(i coa
memerikan gamaran yang (elas dari intervensi yang dierikan $ Tael 1 ' tapi hanya 1 percoaan
$ &1"&5 ' memerikan informasi mengenai karies dasar prevalensi dalam entuk 6M;T E skor 6M;T M
6M;T 1.*1 W 1.*, untuk anak usia 11-1& tahun $ &1 ' dan 6M;T 1"7, W 1",5 untuk rata-rata usia ) tahun
$ &5 ' . 6ua u(i coa $ &1"&7 ' melaporkan konsentrasi fluoride mulai 0"1-0") ppm dalam pasokan air .
Cima u(i coa $ &1-&5"&* ' tidak memerikan informasi tentang konsentrasi fluoride air . -anya tiga
percoaan $ &1"&7"&* ' memerikan informasi tentang reliailitas antar E intra - pemeriksa dengan cara
nilai kappa dan tidak ada percoaan termasuk meneliti efek pemaur potensial pada hasil mereka
melaporkan. -anya 1 - 6ata tahun diterima dari satu percoaan " yang (uga melaporkan hasil , tahun .
6ata 1 - tahun dipilih karena tingkat drop -out tinggi $ ,9 . ' setelah , tahun $ &7 ' .
4ualitas percoaan diterima
Tael , memerikan informasi tentang aspek-aspek kualitas dinilai untuk studi termasuk . -anya satu
studi $ &1 ' isa dianggap seagai u(i coa terkontrol secara acak dengan desain kelompok paralel . =emua
yang lain adalah studi split- mulut " yang dianggap seagai kuasi - acak . 3incian tentang lossto - follo#
-up dilaporkan dalam semua studi disertakan. /lokasi pengoatan dinilai / $ memadai ' $ &7"&) ' dalam
dua percoaan " D $ tidak (elas ' dalam lima $ &1-&, ' dan C $ tidak memadai ' dalam sisa dua $ &5"&* ' .
=tudi yang memandingkan A2C dengan sealants 3esin
6ari * diterima percoaan $ &1-&* ' yang memandingkan efek cariespreventive dari A2C dan sealant
resin " , percoaan ditemukan dalam mendukung sealant resin $ &1"&7-&* ' " & percoaan $ &1-&, '
menemukan ah#a keduanya efektif " dan 1 percoaan $ &5 ' disukai A2C atas sealant resin . The
=ongpaisan et al . trial $ &1 ' diandingkan A2C " resin dan 0"5 . asam fluorida terhadap kelompok
kontrol tidak menerima pengoatan. 8amun" resin diterapkan hanya pada anak-anak erusia 11-1& tahun "
sedangkan intervensi lain ditempatkan di anak-anak erusia )-* tahun dan 11-1& tahun .
Meskipun setiap intervensi hanya diandingkan dengan kelompok kontrol " data yang disa(ikan dalam
tael dalam u(i coa ini memungkinkan tim peneliti ini untuk memandingkan resin dan A2C sealant .
6itemukan ah#a sealant resin dilakukan secara signifikan leih aik daripada A2C sealant ketika skor
6;= rata-rata diandingkan pada 1, ulan $ Tael 1 ' .
The 4ervanto - =eppVlV et al . $ &* ' percoaan mempela(ari geraham permanen 1nd sa(a" dan sealant A2C
diterapkan hanya sekali dalam periode follo#-up & tahun " sedangkan sealant resin yang disegel kemali
selama evaluasi tahunan " dalam acara men(adi rusak atau hilang .
@(i coa oleh Covadino et al . $ &1 ' dan /rro# et al . $ &5 ' melaporkan tingkat retensi secara signifikan
leih esar untuk A2C sealant ila diandingkan dengan sealant resin . 8amun" semua percoaan lain
yang dilaporkan (ustru sealiknya B yaitu " tingkat retensi secara signifikan leih rendah untuk A2C sealant
. Tostes $ && ' tidak menemukan peredaan signifikan secara statistik dalam efek pencegahan karies
antara kelompok intervensi dan kontrol setelah 1 tahun .
Meta - analisis
<enilaian untuk klinis dan metodologis heterogenitas antara u(i coa menun(ukkan ah#a dua percoaan
$ &1"&* ' ereda secara sustansial dari yang lain . The =ongpaisan et al . $ &1 ' percoaan memiliki
kenaikan 6M;T E 6;= seagai ukuran hasil . The 4errvanto - =eppVlV et al . $ &* ' u(i coa menggunakan
aplikasi erulang dari ahan sealant erasis resin seluruh penyelidikan dan termasuk anak-anak yang
leih tua $ usia 11-17 tahun ' . :leh karena itu " percoaan tidak termasuk dalam meta - analisis .
=emua enam dari percoaan lain $ &1-&) ' menggunakan desain split- mulut " memiliki ke(adian karies
pada gigi disegel seagai hasilnya ukuran " menggunakan aplikasi ahan tunggal selama penyelidikan "
termasuk anak-anak erusia antara 7 to11 tahun dan diandingkan dengan A2C viskositas rendah terhadap
ahan sealant erasis resin . <ercoaan ini akiatnya termasuk untuk meta - analisis . 6ata tidak
disa(ikan dengan cara yang dipasangkan pada & percoaan $ &,"&7"&) ' . 8amun" hal itu mungkin untuk
menghitung data yang hilang dari informasi yang dierikan dalam tael $ &7"&) ' dan pada agian hasil
dari artikel terseut $ &, ' . -asil meta - analisis ditun(ukkan pada Aamar 1 . 3asio odds dikumpulkan
$ 0"97 " 95 . C2 0"71-1",9 ' menun(ukkan ah#a materi tidak leih efektif dalam mencegah karies gigi
pada pit dan fisura .
Materials and Methods
=earch strategy
The literature search covered nine /nglophone dataasesM Diomed Central" Cochrane :ral -ealth 3evie#s"
Cochrane Cirary" 6irectory :f :pen /ccess Journals" >0panded /cademic /=/< <C@=" Meta 3egister :f
Controlled Trials L m3CT" <uMed" =cience-6irect" 3esearch ;indings >lectronic 3egister L 3e;e3 and t#o
Cusophone dataasesM Diliografia Drasileira >m :dontologia L DD:" Citeratura Catino-/mericana >
Carienha >m CiXncias 6a =aNde L C2C/C=. 2n order to search dataases" strings of search terms #ere
constructed" consisting of relevant te0t #ords and Doolean links. The string of >nglish search termsM (GIC
sealant* OR Glass ionomer cement sealant) AND (caries OR tooth decay) #as used to search the
/nglophone dataases and the string of <ortuguese search termsM SELANE !"ala#ras$ and CI%ENOS
DE IONO%EROS DE &IDRO !"ala#ras$ and CARIE !"ala#ras$ #as used to search the Cusophone
dataases. /ll pulications listed in the dataases until 15 January 100* #ere included in the search.
2nclusion and e0clusion criteria
Doth clinical trials and systematic revie#s y other authors #ere eligile for inclusion. <ulications #ere
included from the search results on the asis that their titles and astracts #ere in accordance #ith
roadinclusion criteriaM $i' titlesEastracts #ere relevant to the revie# o(ectiveB and $ii' the article #as
pulished in >nglish" Aerman" <ortuguese or =panish. ?here only a relevant title #ithout a listed astract #as
availale" a full copy of the pulication #as assessed for inclusion. 2n accordance #ith pulished
recommendations $1)'" included articles #ere revie#ed independently y t#o revie#ers. 6isagreements #ere
resolved through discussion and consensus. /fter revie#" articles #ere accepted only if they complied #ith
all the e0clusion criteria descried in Tale 1. 2n cases of multiple reports regarding the same trial" the report
covering the longest period and lacking the e0clusion criteria #as accepted. ;or the systematic revie#s" only a
descriptive analysis #as attempted.
6ata e0traction from accepted trials
The outcome measure of the caries preventive effect #as the caries asence on sealed teeth. T#o revie#ers
$5I and =M' independently e0tracted data from the accepted articles" using a pilot-tested data-e0traction form
that included information contained in Tale 1. ?herever possile" missing data #as calculated from
information given in tales and te0t of trials in order to complete the1 1 tale for meta analysis.
6isagreements et#een revie#ers during data e0traction #ere resolved through discussion and consensus.
2t #as anticipated that the ma(ority of studies eligile for inclusion #ould e split-mouth in design. The
splitmouth study design is commonly used in dentistry to test interventions and has the advantage of having an
individual serve as oth the e0periment and control. 2n this study design" one or more pairs of teeth $e.g.
primary molars' form the unit of randomi+ation. =trictly" these pairs are not independent and should e
analy+ed as Ypaired dataZ on a patient asis. -o#ever" similar to other revie#s #here split-mouth trials are
included $1'" it #as decided to analy+e the pairs independently as it #ould have meant that most trials
considered for inclusion here #ould have een e0cluded.
[uality of trials
The !uality assessment of the included trials #as undertaken independently y t#o revie#ers $5I and =M'.
The !uality assessment process #as piloted using trials not included in this revie# and suse!uentlyB !uality
assessment rating scored y oth the revie#ers #as derived y consensus #ithin the revie# group. ;our main
!uality criteria #ere e0aminedM
1' Aeneration of randomi+ation se!uence $/llocation'" recorded asM
$/' /de!uate L e.g. computer generated random numers" tale of random numers.
$D' @nclear.
$C' 2nade!uate L e.g. case record numer" date of irth" date of administration" alternation.
1' /llocation concealment" recorded asM
$/' /de!uate L e.g. central randomi+ation" se!uentially numered sealed opa!ue envelopes.
$D' @nclear.
$C' 2nade!uate L e.g. open allocation schedule" unsealed or non-opa!ue envelopes.
&' Dlind outcome assessment" recorded asM
$/' Ies.
$D' @nclear.
$C' 8o.
$6' 8ot usedEpossile.
,' Completeness of follo# up $clear e0planation for #ithdra#als and loss-to-follo#-up in each treatment
group' assessed asM
$/' Ies" drop outs less than &0..
$D' Ies" drop outs more than &0..
$C' 8o e0planation.
Meta-analysis
The caries asence and caries presence in sealed teeth #ere treated as dichotomous data. Trials #ere assessed
for their clinical and methodological heterogeneity follo#ing Cochrane guidelines $1&'. Trials #ere considered
homogenous" if they did not differ sustantially in the follo#ing clinical and methodological aspectsM age of
patientsB follo#-up periodB type of sealant material usedB fre!uency of sealant material applicationB as #ell as
measured outcome. :nly trials considered to e clinically and methodologically homogenous #ere included
for meta-analysis" for #hich the fi0ed effects model of the metaanalysis soft#are" 3evMan ,.1 #as used. The
differences in the caries preventive effect #ere computed on the asis of odds ratios $:3' from each trial and
the respective 95. confidence interval $C2'. =tudies #ere assigned a Mantel--aens+el #eight in direct
proportion to their sample si+e.
Results
;rom the initial search results" 111 articles #ere identified" 15 of #hich #ere selected for revie#. 2ndependent
revie# of these 15 articles resulted in further e0clusion of 1 revie#s $*"1*' and 11 trials $19-&0'. Tale &
provides information on the reasons for e0clusion. ;our trials $19"10"1&"19' #ere e0cluded ecause the drop-
out rates of participants #ere greater than &&.. The trial y Doksman et al. $11' #as aandoned 7 months into
the &- year trial period" ecause only 1.). of the A2C fissure sealants placed #ere availale for evaluation.
>ight trials $&1-&*' and three literature revie# articles $1"11"11'" #ere accepted and thus formed the asis for
the evaluation of evidence regarding the caries-preventive effect of A2C versus that of resin-ased fissure
sealants.
6escription of accepted revie#s
Three literature revie#s $1"11"11' #ere accepted. The Cochrane systematic revie# $1' sought to evaluate the
caries preventive effect of resin and A2C cements in trials comparing these t#o interventions #ith each other
or #ith a placeo $or no treatment'. The strict inclusion and e0clusion criteria meant that ,0 of the 57 studies
included for revie# #ere e0cluded" e.g. split-mouth trials" in #hich the authors did not present data in a paired
#ay #ere e0cluded in this revie# #ithout the attempt to calculate the missing data from availale information.
These criteria added to the strength of methodological rigor of this revie# &)) ut resulted in similar findings
in the revie# presented y Me(are et al. $11'M although there #as evidence regarding the effectiveness of resin
sealants" the evidence related to A2C ased sealants #as perceived to e less convincing or incomplete.
Moreover" the results from the comparison of resin sealants and A2C sealants #ere conflicting" as t#o
of the assessed trials $1&"&1' #ere in favor of resin" #hile one trial $&5' reported that A2C fissure sealants
performed significantly etter at ,, months after placement. /s the results of these trials differed sustantially"
the authors did not attempt a meta-analysis.
The second revie# y Me(Ure et al. $11' did not include trials comparing one type of fissure sealant material
#ith another. Therefore" trials that pitted A2C fissure sealants against resin-ased sealants for a variety of
outcome measures #ere e0cluded. /ll of the 1& studies assessed in the revie# y Me(Ure et al. $11' contained
control groups that did not receive any intervention $i.e." fissure sealant caries preventive effect per toothEchild
#as compared to no treatment'. :f these studies" none #as graded as providing Yhigh valueZ evidenceB only 1
#ere graded as offering YmoderateZ evidence and most #ere rated as having Ylimited valueZ. The main
outcome measures #ere relative risk reduction $the numer of decayed occlusal surfaces in the controls minus
the numer of decayed surfaces in the sealed teeth" divided y the numer of decayed surfaces in the controls'
or prevented fraction $caries increment in the control minus caries increment in the sealed group" divided y
the caries increment in the controls'. The relative risk reductions reported #ere varialeB ranging et#een ,.
and 9&. for all of the studies assessed. / meta-analysis" reporting on the cariespreventive effect of a single
application of resin-ased fissure sealants on the occlusal surfaces of 1st molars" sho#ed that the relative risk
of developing caries in a fissure-sealed tooth in relation to an untreated control #as 0.7) $Confidence interval
95. C2M 0.55-0.*&'" #hich corresponded to a relative risk reduction of &&.. :nly 1 of the 1& studies in the
Me(Ure et al. $11' revie# dealt specifically #ith A2C-type fissure sealants $&1"&9'. Doth trials reported
significant caries preventive effects for A2C sealants ut the strength of the evidence #as rated as eing of
limited value. Conse!uently the authors concluded that the evidence regarding use of A2C fissure sealants #as
incomplete.
The systematic revie# y Deiruti et al. $11' #as critical of the Cochrane $1' and Me(Ure et al. $11' revie#s" as
the former e0cluded many trials and the latter only considered trials in #hich the control groups did not receive
an intervention. Deiruti et al. $11' also limited their search to Medline and <uMed dataase entries to
6ecemer 100, and analy+ed articles pulished in >nglish only $9, pulications identified and 11 analy+ed'.
:f these" only randomi+ed-control trials $3CT' #ere analy+ed" from #hich a relative risk $33' or an
attriutale risk $/3' could e calculated as an outcome measure for a caries-preventive effect. The A2C
materials #ere categori+ed as medium viscosity" lo#-viscosity" and lo#-viscosity resin-modified $cavity liner'.
The resin-ased materials #ere grouped into auto-cured and light-cured. /lthough such methodology #as
conceived as eing more appropriate for revie#ing trials comparing A2C and resin ased sealants" the
conclusions reached #ere similar to that regarding the
Cochrane 3evie#M that no evidence is provided regarding the relative superiority of resin-ased or A2C
sealants materials in preventing caries development in pits and Tale & >0cluded articles and main reasons for
e0clusion &)* fissures over time.
6escription of accepted trials
:f the * clinical trials $&1-&*' included in this systematic revie# $Tale 1'" ) follo#ed a split-mouth study
design $&1-&*' and 1 #as a parallel-group study $&1'. 2n the splitmouth trials" the unit of randomi+ation #as the
tooth. The split-mouth trials reported significantly different follo#up periods and sample si+es. /ll teeth under
investigation #ere 1st permanent molars in children 7 to 11 years old" e0cept in the trial y 4ervanto-=eppVlV
et al. $&*'. 2n this trial" the caries-preventive effect of A2C versus resin sealants #as investigated in the 1nd
molars only" of children aged 11-17 years. 2n all split-mouth studies e0cept the trial y Tostes $&&'" the
interventions #ere randomly allocated to tooth surfaces #ithin each pair of teeth per patient $either 1 or 1 pairs
of molar teeth'. 2n contrast" the trial y Tostes $&&' randomi+ed the teeth of each child in order to receive &
interventions" #ith the fourth selected molar serving as a control $Tale 1'.
?ith the e0ception of the 4ervanto-=eppVlV et al. $&*' trial" #here children #ere clinic attendees" all the other
trials $&1-&)' covered children recruited from local schools. /ll the trials provided a clear description of the
interventions given $Tale 1' ut only 1 trials $&1"&5' provided information on aseline caries prevalence in the
form of 6M;TEdmft scoresM 6M;T 1.*1 W 1.*, for 11-1& year olds $&1' and dmft 1.7, W 1.,5 for the mean age
) years $&5'. T#o trials $&1"&7' reported a fluoride concentration ranging from 0.1 to 0.) ppm in the #ater
supply. ;ive trials $&1-&5"&*' provided no information aout the #ater fluoride concentration. :nly three trials
$&1"&7"&*' gave information aout interEintra-e0aminer reliaility y means of kappa scores and none of the
included trials e0amined the effect of potential confounders on their reported results. :nly 1- year data #as
accepted of one trial" #hich also reported on ,-year results. The 1-year data #as chosen due to the high drop-
out rate $,9.' after , years $&7'.
[uality of accepted trials
Tale , provides information aout !uality aspects assessed for included studies. :nly one study $&1' could
e regarded as a randomi+ed controlled trial #ith a parallel group design. /ll the others #ere split-mouth
studies" #hich are regarded as !uasi-randomi+ed. 6etails aout lossto- follo#-ups #ere reported in all included
studies. Treatment allocation #as rated / $/de!uate' $&7"&)' in t#o trials" D $@nclear' in five $&1-&,' and C
$2nade!uate' in the remaining t#o $&5"&*'.
=tudies that compared A2C #ith 3esin =ealants
:f the * accepted trials $&1-&*' that compared the cariespreventive effect of A2C and resin sealants" , trials
#ere found in favor of resin sealants $&1"&7-&*'" & trials $&1- &,' found that oth #ere effective" and 1 trial
$&5' favored A2C over resin sealants. The =ongpaisan et al. trial $&1' compared A2C" resin and 0.5.
hydrofluoric acid against a control group receiving no treatment. -o#ever" resin #as applied only in children
aged 11-1& years" #hereas the other interventions #ere placed in children )-* years old and 11-1& years old.
/lthough each intervention #as only compared against the control group" data presented in tales in this trial
enaled this research team to compare resin and A2C sealants. 2t #as found that resin sealants performed
significantly etter than A2C sealants #hen mean 6;= scores #ere compared at 1, months $Tale 1'.
The 4ervanto-=eppVlV et al. $&*' trial studied 1
nd
permanent molars only" and the A2C sealant #as applied only
once in a &-year follo#-up period" #hile the resin sealants #ere resealed during annual evaluations" in the
event of eing defective or lost.
The trials y Covadino et al. $&1' and /rro# et al. $&5' reported significantly greater retention rates for A2C
sealants #hen compared to resin sealants. -o#ever" all the other trials reported e0actly the oppositeB i.e."
significantly lo#er retention rates for A2C sealants. Tostes $&&' found no statistically significant difference in
the caries preventive effect et#een the intervention and control groups after 1 years.
Meta-analysis
The assessment for clinical and methodological heterogeneity et#een trials sho#ed that the t#o trials
$&1"&*' differed sustantially from the others. The =ongpaisan et al. $&1' trial had 6M;TE6;= increment as
the outcome measure. The 4errvanto-=eppVlV et al. $&*' trial used repeated application of the resin-ased
sealant material throughout the investigation and included older children $aged 11-17 years'. Therefore" neither
trial #as included in the meta-analysis.
/ll si0 of the other trials $&1-&)' used split-mouth design" had caries incidence on sealed teeth as the outcome
measure" used single material application during the investigation" included children aged et#een 7 to11
years and compared a lo#-viscosity A2C against a resin-ased sealant material. These trials #ere conse!uently
included for meta-analysis. 6ata #as not presented in a paired #ay in & trials $&,"&7"&)'. -o#ever" it #as
possile to calculate the missing data from information provided in the tales $&7"&)' and in the results section
of these articles $&,'. The result of the meta-analysis is sho#n in ;igure 1. The pooled odds ratio $0.97" 95.
C2 0.71-1.,9' suggests that neither material is more effective in preventing dental karies in pits and fissures.