ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

EN EL ADULTO MAYOR
Dra. Marcela Montero C.
Cuando en la fiebre persistente aparece
dificultad para respirar y delirium
(), es un signo de fatalidad

Hipcrates Aforismos, IV, L
Sinnimos y su desarrollo histrico
Idiotisme acquis Pinel (1809)
Dmence aigu Esquirol (1814)
Stupidit (delirio agudo) Georget (1820)
Confusin alucinatoria aguda Meynert (1868)
Delirio oniroide Magnn (1874)
Enajenacin mental aguda Norman (1890)
Confusin mental primitiva Chaslin (1892)
Delirio onrico (confuso-onrico) Regis (1906)
Reaccin exgena aguda Bonhoeffer (1907)
Delirium Engel y Romano (1959)
Lipowski (1967)

Introduccin
Definiciones previas

Conciencia: es el estado en el cual uno se
da cuenta de s mismo y del entorno.
Tiene dos componentes, el contenido y el
grado de alerta o vigilia (sostn de la
actividad conciente).
Atencin: dentro del contenido, es la
capacidad para concentrarse en una tarea
u objeto.
DEFINICION
Alteracin en el estado mental que se
caracteriza por ser aguda y reversible.
El delirio es uno de los desrdenes cognitivos
agudos ms importantes en el adulto mayor.
Puede ser la forma clnica de presentacin de
una enfermedad fsica grave o aparecer como
complicacin seria de una enfermedad o de su
tratamiento
Estado Confusional Agudo


El delirio en el anciano es un sntoma, y por lo
tanto, obliga a buscar la enfermedad de base
desencadenante.
Estado Confusional Agudo
Los enfermos con confusin requieren mayor
atencin del personal de salud, generalmente
tienen una estada intrahospitalaria ms
prolongada.
El enfermo agitado es de difcil manejo y est
en riesgo de cadas y fracturas.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia 10-60%.

Al momento del ingreso se diagnostica Estado
confusional agudo con una frecuencia de 11- 24%;

otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollar el
problema durante su estada en el hospital.

Un estudio reciente report que el 40% de los pacientes
con demencia presentaba delirio a su ingreso al hospital,
mientras que del total de enfermos con delirio, solo el
25% tena demencia.

Concepto Delirium o
Estado confusional agudo
Sindrome mental orgnico, de comienzo agudo
o subagudo, carcter transitorio, que produce
una disfuncin cognitiva global, secundaria a
una alteracin difusa del metabolismo cerebral.
Sindrome confusional agudo
Es el comienzo de un continuo sintomtico cuya
expresin mxima puede ser el coma:
El signo ms precoz y caracterstico es la
imposibilidad de mantener la atencin.
Luego la desorientacin
Ms tarde se afecta la memoria, la percepcin,
el lenguaje, las praxias, la funcin visuoespacial,
la escritura.
Finalmente sobreviene el coma.
Delirium o Estado Confusional Agudo.
Pilares del cuadro clnico
Dficit de atencin predominante (se distrae: en lo que
vena diciendo, en lo que ve).
Desorientacin temporo-espacial.
Ilusiones y Alucinaciones (s/t visuales): falsos
reconocimientos, del lugar o de las personas.
Fascies de perplejidad
Trastorno del ciclo sueo vigilia, y depresin de vigilia.
Excitacin o apata.
Oscilacin o fluctuacin: Predomina en la noche o en la
oscuridad o con la deprivacin visual o con la soledad;
mejora en la maana; flucta en los das.
Sintomatologa neurolgica central o vegetativa

Estado Confusional Agudo
En los enfermos de ciruga general se reporta
una incidencia de delirio de 10- 15%; en los
operados de corazn de 30%, y en aquellos
con ciruga por fractura de cadera, mayor a
50%.

Esta frecuencia es mucho menor en los
adultos mayores en la comunidad.

Estado Confusional Agudo
En el anciano el umbral de confusin es mucho menor
que en el joven, y en los enfermos con demencia este
umbral es an ms bajo. Con frecuencia las personas
mayores, especialmente aquellos con cierto grado de
demencia, desarrollan delirio en relacin a una patologa
aguda, muchas veces infecciosa (bronconeumona,
infeccin urinaria, etc).
A veces, un estado confusional es la nica manifestacin
de un infarto de miocardio.
CUADRO CLINICO

Por definicin, se trata de un proceso agudo
de comienzo en horas o das.

Caractersticamente presenta fluctuaciones a
lo largo del da (muchas veces estn tranquilos
durante el da, pero al comenzar a oscurecer
se agitan.

Estado Confusional Agudo
Es frecuente que se presente con un
prdromo caracterizado por intranquilidad,
hipersensibilidad a los estmulos visuales y
auditivos, e inversin del ritmo sueo- vigilia
(tambin insomnio y pesadillas).
Es muy importante hacer un diagnstico
precoz porque con un tratamiento adecuado
la mayora de los paciente logran recuperarse
satisfactoriamente.


FACTORES PREDISPONENTES


Envejecimiento
Disminucin de visin y/o audicin.
Enfermedad mental o fsica crnica
preexistente.
Reacciones adversas a drogas
Uso de alcohol y benzodiacepinas.

FACTORES PREDISPONENTES
Factores ambientales (cambio de ambiente,
exceso de estmulos, falta de sueo, fatiga,
otros
Trauma o ciruga reciente, especialmente de
cadera. .
Insuficiencia renal o heptica.
Alteraciones electrolticas.
Infecciones.

Metodologa diagnstica
El diagnstico es clnico

Parte de los instrumentos utilizados para
detectar el delirium se han diseado para
detectar demencia. El ms utilizado en es
el Mini-mental, que detecta deterioro
cognoscitivo pero que no permite
diferenciar entre delirium y demencia
Diagnstico
Criterios DSM-IV de Sndrome Confusional Agudo

1. Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atencin.
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por la existencia
de una demencia previa o en desarrollo.
3. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
4. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las
pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico
directo de una o ms enfermedades mdicas y/o est relacionada con
el consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos
Metodologa diagnstica
Confusion Assessment Method (CAM) toma en cuenta:
1. inicio agudo y curso fluctuante;
2. inatencin,
3. pensamiento desorganizado y
4. alteracin del nivel de conciencia;

Para el diagnstico de delirio se requiere la presencia de las dos
primeras manifestaciones, y al menos una de las dos ltimas

Es un instrumento diseado en 1990 por Inouye et al. Para facilitar
el diagnstico de delirium en el hospital general para profesionales
no especialistas en psiquiatra.

The CAM is sensitive, specific, reliable, and easy to use for identification of
delirium. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Yale University School of Medicine, New
Haven, Connecticut.
Expresin clnica
Lo estructural suele provocar al inicio
disminucion del estado de alerta

Lo metablico suele provocar el inicio sndrome
confusional.

Pueden coexistir y en su gravedad ambos
caminos conducen al coma

disminucin del estado de alerta
Contnuo sintomtico cuya expresin mxima es el
coma:
Somnolencia o tendencia al sueo (se mantiene despierto
aunque con esfuerzo)
Estupor (sueo del que despierta con estmulos intensos y
al que vuelve inmediatamente)
Coma (sueo sin despertar):
CARACTERSTICAS PRINCIPALES

1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo
del da y frecuente empeoramiento durante la
noche (por lo que es importante interrogar a
familiares y cuidadora).
2) Inversin del ritmo sueo- vigilia.
3) Desorientacin en tiempo y espacio.
4) Alteracin de la atencin: incapacidad de
mantener la atencin a un estmulo externo.
5) Deterioro de la memoria de corto plazo.
CARACTERSTICAS PRINCIPALES

6) Alucinaciones principalmente visuales, o
malinterpretaciones , que con frecuencia no recuerdan
posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con
miedo y angustia. Ideas delirantes de persecucin (creen
que les envenenan la comida, o que el personal de
enfermera les quiere hacer dao).
7) Alteracin del nivel de actividad: agitacin, vagabundeo o
intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo;
repiten actividades ocupacionales previas.
CARACTERSTICAS PRINCIPALES

8) Alteraciones del lenguaje : vago, incoherente.
9) Pensamiento desorganizado, fragmentado, y
distorsionado.
Mezclan experiencias del pasado con el presente
y distorsionan la realidad.
Alternan periodos de lucidez.
10) Humor variable, con frecuencia hay miedo y
ansiedad.


Hiperactivo o agitado
disminucin de la actividad inhibitoria del sistema GABA y aumento de la
neurotransmisin noradrenrgica
Activo, verborreico, grita, a veces agresivo

Agitado, necesita contencin

Hipervigilante

Se confunde con psicosis

Ms fcil de diagnosticar
Ejemplo tipo: Delirium tremens


Hipoactivo o tranquilo o aptico aumento de la
inhibicin por el sistema gabargico
Quieto y callado

Aptico, negativo

Somnoliento, distrado
Se confunde con
depresin psiquitrica

Ms difcil de diagnosticar
Ejemplo tipo: encefalopata heptica
Estado Confusional Agudo
mixto
1/3 de los pacientes con sndrome
confusional agudo, alternan el tipo
agitado con el tipo aptico
SUBTIPOS CLNICOS

Una revisin reciente de los subtipos de
delirio revel que:
en un 19% de los casos este era hipoactivo,
en el 15% era hiperactivo y
en un 52% era mixto,
el 14% no se clasific


EXAMEN FISICO


El examen fsico debe incluir un examen
mental (mini mental test) y la bsqueda de
factores causales (globo vesical, abdomen
agudo, fecaloma,etc).

Laboratorio


Es til realizar un perfil bsico (glicemia,
Na*,hemograma, sedimento de orina, BUN)
Agregar otros exmenes dependiendo del
cuadroclnico (Rx Torax, Ca**, Mg**,
Hemocultivos). GSA
Puncion lumbar en casos seleccionados

Laboratorio
Las neuroimgenes generalmente no aportan al
diagnstico, ya que menos del 10% de las causas radican
en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se
sospecha que la causa del delirio esta en el SNC, no como
screening inicial.
En los enfermos con confusin de inicio insidioso en das
a semanas es til descartar hipo e hipertiroidismo, dficit
de B12 , intoxicacin por metales pesados, e ingesta
desconocida de medicamentos.

FISIOPATOLOGIA

Caractersticamente no hay dao cerebral estructural
La lesin cerebral sera funcional.
En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad
cortical (alfa), y aparicin de actividad delta y theta
proporcional al grado de deterioro cognitivo.
El delirio se considera un manifestacin neuropsiquitrica
no especfica de un desorden generalizado del
metabolismo cerebral y los neurotransmisores.
La va final comn sera un desequilibrio entre stos,
principalmente entre GABA, acetilcolina y dopamina.
Se postula que la alteracin difusa provoca un desequilibrio
de vas neurotransmisoras y aparicin de neurotxicos
- Colinrgica (la ms importante, reduccin de sntesis y
liberacin)
- Dopaminrgica (aumenta la secrecin)
- Noradrenergica (aumenta secrecin)
- GABArgica (variable segn el tipo)
- Serotoninrgica (disminuye)
- Formacin de neurotransmisores neurotxicos como el
glutamato
FISIOPATOLOGIA

Se sabe que mediadores de la inflamacin
como interleuquinas y linfoquinas pueden
provocar los cambios electro encefalogrficos
relacionados al delirio, y producir un
cuadro clnico similar. Las endorfinas tambin
estn implicadas, y podran explicar el delirio
asociado al uso de narcticos.

ETIOLOGIA


Enf. sistmicas:
infecciones (ITU, NEUMONIA,
bacteremia, meningitis, otros).
alt. metablicas: hipoxia/ hipercarbia,
uremia, hipo/hipertermia,
hipo/hiperglicemia, alt. acido- base.
ICC, IMA, TEP.
Sindr post caida.
Dficit de vitaminas B
Alt tiroideas.
ETIOLOGIA
Neurolgicas: Traumatismo cerebral, DCV, epilepsia.
Hematoma subdural. Absceso. Tumor. Hidrocfalo
normotensivo. HSA.
ETIOLOGIA
Drogas
Efecto colateral de anticolinrgicos, hipnticos,
sedantes, tranquilizantes, antidepresivos,
analgsicos, L dopa.
Sobredosis o privacin de alcohol o
benzodiacepinas.
Antihipertensivos, antiarrtmicos.
Alteraciones ambientales: cambio de
ambiente (de casa, casa- hosp, etc).


DROGAS ASOCIADAS A DELIRIUM.

Narcticos morfina
meperidina
Sedantes triazolam
alprazolam
Bloqueadores H2 ranitidina
famotidina
Antiparkinsonianos
amantadina
levodopa/ carbidopa
DROGAS ASOCIADAS A DELIRIUM.
bromocriptina
Anticolinrgicos amitriptilina
difenhidramina
tioridazina
atropina
escopolamina
quinidina
Otros digoxina, corticoides, propanolol, clonidina,
metildopa,
lidocaina, HIN, rifampicina, AINE, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es muy importante poder distinguir:

- Demencia
- Psicosis funcional aguda

Delirium - Demencia
El delirium puede ser la forma de comienzo de una
demencia

El delirium se desencadena ms fcilmente en los
pacientes con demencia

El delirium puede agravar el curso de una demencia

El delirium se puede confundir con la demencia.
Diagnstico diferencial con
demencia
Delirio
Inicio: brusco
Curso: en das
Cuadro: oscilante
Vigilia: comprometida
Lenguaje: incoherente
Atencin: alterada
Memoria: alterada
Demencia
insidioso
meses
progresivo
conservada
c/ perseveraciones
no afectada
alterada
TRATAMIENTO

El tratamiento debe dividirse en tres aspectos
principales: prevencin, tratamiento de la
enfermedad de base, y manejo sintomtico
del sindrome confusional agudo (general y
farmacolgico).

TRATAMIENTO DE SOPORTE

En relacin al manejo sintomtico, la mayora de las veces las medidas
no farmacolgicas son suficientes.
El tratamiento de soporte incluye una adecuada alimentacin e
hidratacin.
Se debe optimizar el cuidado.
Ayuda mucho con un ambiente adecuado, tranquilo , amigable, sin
estmulos excesivos, ojal con msica suave e iluminacin adecuada.
Es bueno que tengan objetos conocidos en su pieza (fotos de
familiares, adornos,etc).
No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio,
pues se van a potenciar uno y otro.
Se recomienda tambin corregir problemas de visin y audicin, con
lentes y audfonos adecuados.

TRATAMIENTO DE SOPORTE
Evitar la contencin fsica, pues solo se logra aumentar la
agresividad.
Es preferible el uso
de cuidadoras que acompaen, tranquilizen y reorienten
al paciente.
Complementar el manejo con apoyo psicosocial y de
terapia ocupacional, y orientacin por la trabajadora
social.
Se debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con
cautela si se requerir institucionalizacin.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Si el enfermo est severamente agitado se puede utilizar
medidas farmacolgicas como haloperidol u otro
neuroleptico en la menor dosis posible.
La idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y
suspenderla una vez tratada la enfermedad orgnica
descompensante.
Se recomienda comenzar con dosis de 0,5mg im y segn
evolucin incrementar la dosis hasta lograr controlar la
agitacin (el comienzo de accin de la droga es 10-30 min
post administracin im).


Manejo teraputico


- El delirium es una urgencia mdica

- El manejo teraputico es integral y
dinmico

- La mayor parte de los casos de delirium
son de origen multifactorial
Cuatro pilares de manejo:


- evaluar la causa

- control de sntomas psiquitricos

- prevenir complicaciones

- proveer nutrientes necesarios
durante el delirium
Medidas farmacolgicas

- No existen medicaciones aprobadas para tto.

-Los antipsicticos son agentes de primera
lnea:

- Haloperidol en dosis bajas (<3 mg/da),
Risperidona, Quetiapina y Olanzapina tienen
igual efectividad clnica.

- Haloperidol en dosis altas se asocia con mayor
frecuencia de efectos colaterales

Medidas farmacolgicas



Dosis de inicio:

- Risperidona 0,25 mg 2 veces/da
- Quetiapina 12,5 mg 1 vez/da
- Olanzapina 2,5 a 5 mg 1 vez/da



Medidas farmacolgicas

Benzodiazepinas:

- Recomendacin principal para delirium asociado
a abstinencia alcohlica, benzodiazepnica o de
barbitricos.

- No se reomiendan en delirium de causa no
conocida.

- Lorazepam en dosis de 0,5 mg cada 8 horas EV
lento, inicialmente.
Medidas farmacolgicas

Otros agentes:

- Anestsicos: pacientes con delirium intratable

- Acido Valproico: uso en paciente con delirium
post convulsiones

- Tiamina (100 mg/da, EV) y cido flico
(1 mg/da, VO) en delirium asociado a
abstinencia alcohlica
Abordaje farmacolgico de la Agitacin



Cuando las intervenciones conductuales no
bastan, la medicacin se halla indicada.


Se debe considerar la farmacocintica
geritrica, en cuanto a absorcin, distribucin,
eliminacin, neuroqumica y cambios
cerebrales seniles.


Debemos conocer que hay frmacos
ansiognicos para evitar las interacciones:

- Estimulantes: cafena, anfetaminas, etc.
- Antiinflamatorios: no corticoideos y
corticoideos
- Aminofilina
- Epinefrina
- Anticolinrgicos
- Antidepresivos
- Situaciones de abstinencia al alcohol, tabaco
y psicofrmacos
Antipsicticos clsicos o tpicos:


1. Haloperidol: su eficacia, seguridad y manejo lo
configuran como un frmaco de gran utilidad. Sus
presentaciones en solucin oral y tambin
parenteral facilitan su manejo. Una pauta de inicio
eficaz puede ser la administracin de 10 a 20 gotas
(1.5 a 2 mg), en dosis nica e ir aumentando, segn
necesidad hasta un mximo de 30 a 35 gotas.

La limitacin de su uso en los pacientes con
demencia est determinada por la frecuente
aparicin de los efectos extrapiramidales.

Antipsicticos clsicos o tpicos:

2. Clorpromazina, Levomepromazina y Tioridazina:
fueron hasta hace unos aos neurolpticos muy usados en
el tratamiento de las patologas psiquitricas de la
demencia, por su poder sedativo. Hoy en da son frmacos
de segunda o tercera eleccin, por sus efectos adversos de
tipo anticolinrgico y las posibles consecuencias de la
hipotensin ortosttica.
Actualmente, se restringe el uso a la levomepromazina,
comenzando con dosis de 2 mg, va oral, hasta alcanzar un
mximo de 25 mg/da.

. Antipsicticos atpicos:
Clozapina: posee una elevada eficacia y es til
en pacientes que no responden a neurolpticos
clsicos.

El bajo potencial extrapiramidal hace que
pueda ser un frmaco de primera o segunda
eleccin en pacientes parkinsonianos.

Su gran limitacin es la posibilidad de producir
agranulocotosis, que obliga a controles
sanguneos regulares y frecuentes. Las dosis
tiles en estos casos, varan entre 25 y 100
mg/da.
Olanzapina: neurolptico atpico de perfil
sedativo.

Eficaz en dosis entre 2.5 y 10 mg/da, en una
nica administracin nocturna.

Por su escasa actividad extrapiramidal es til
en pacientes con demencia por Enfermedad
de Parkinson y otras subcorticales.

Util presentacin sublingual.

Ant
. Quetiapina: dentro del mismo perfil que la
Clozapina, pero sin sus efectos secundarios,
est especialmente indicada en pacientes con
componente extrapiramidal o que no
respondiesen a otros antipsicticos atpicos.


. Risperidona: el margen teraputico es amplio y
se puede iniciar el tratamiento con dosis de 0.25
mg hasta un mximo recomendado de 3 a 4
mg/da. Sus efectos adversos consisten en
sedacin o agitacin paradjica y sntomas
extrapiramidales.

Se considera que las benzodiazepinas son
los segundos frmacos ms utilizados para el
tratamiento de los sntomas conductuales.

Se usan sobre todo en la agitacin y los
trastornos del sueo. Sin embargo, debera
tenerse en cuenta que la ataxia, amnesia y
confusin que producen como as la tolerancia a
la dosis inicial y la dependencia, limitan su uso en
los pacientes con demencia.

En caso de recurrir a estos agentes como
ansiolticos o hipnticos, se usarn los de vida
media larga y alta potencia como el Clonazepam.
PRONOSTICO

El delirio ocurre en personas con
enfermedades graves, por lo que no debe
extraar que se asocie a una alta mortalidad.
Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces
mayor que el grupo control.
Adems, la morbilidad a corto plazo es
tambin mayor, hay mayor estada
intrahospitalaria, mayor frecuencia de
complicaciones mdicas y mayor riesgo de
institucionalizacin.

El mayor error que se puede cometer en el
tratamiento de las enfermedades es que existan mdicos
para el cuerpo y mdicos para el alma, cuando no es
posible separar el uno de la otra

Pero esto es precisamente lo que los mdicos
olvidan y por ello son muchas las enfermedades que no
comprenden. Nunca consideran la totalidad. Es en esta
totalidad en lo que deben fijarse, pues, cuando el todo
est enfermo, es imposible que una parte de ese todo se
encuentre sana.

PLATON
EN RESUMEN..
El ESTADO CONFUSIONAL AGUDO es un cuadro clnico muy
frecuente sobre todo en el anciano, que se caracteriza por
una disminucin de la atencin, del nivel de conciencia, y de
las funciones cognitivas que se instaura de forma aguda o
subaguda, tiene un curso fluctuante y su origen est en una
enfermedad orgnica o en los efectos de alguna sustancia o
txico, cuya responsabilidad es por lo general del mdico
internista o del neurlogo.
PREVENCIN
En todo enfermo geritrico, especialmente en aquellos
con factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se
debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinrgicas,
sedantes y narcticos, mantener una buena hidratacin y
oxigenacin y tratar precozmente cualquier complicacin
mdica.
Es til tambin contar con un manejo cuidadoso y
continuo, y con un ambiente fsico tranquilo y con
elementos de orientacin (reloj, calendario, etc).
La compaa de familiares es muy importante.
Tratamiento especfico: El tratamiento etiolgico es el
pilar del manejo