UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

AGUSTN
FACULTAD DE ENFERMERA
INFORMACIN PARA OBTENER
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimada madre de familia:
Soy egresada de la Facultad de Enfermera, de la Universidad Nacional de San
Agustn, con fines de obtener el ttulo profesional realizamos una investigacin
titulada !onocimiento sobre estimulacin temprana en madres de ni"os#as de $
a %% meses& !onsultorio de !recimiento y 'esarrollo del ()(' Are*uipa + ,$$-.,
cuya finalidad es identificar el nivel de conocimiento seg/n 0reas de estimulacin
temprana en madres de ni"os de $ a %% meses *ue asisten al consultorio e1terno
de crecimiento y desarrollo del ()(' Are*uipa + ,$$-&
2nvestigacin para la *ue solicitamos su participacin respondiendo preguntas con
la mayor veracidad sobre: 'atos generales, personales y datos importantes
relacionados a la investigacin, las cuales se realizaran en momentos en los *ue
no interrumpan con sus labores diarias, se realizara durante la espera para su
consulta&
3a informacin *ue brinde ser0 annima por lo *ue no necesita darnos su nombre&
Su participacin en este estudio es voluntaria4 no tiene ninguna obligacin en
participar, puede negarse a contestar el cuestionario o a realizar el procedimiento
de medicin si as lo desea4 o a retirarse de ella cuando lo vea por conveniente,
sin *ue su negativa pueda per5udicarle de alguna manera&
Estando informado de lo anterior, esperamos participe en esta investigacin& Si
tiene dudas puede e1presarlas, estas ser0n resueltas de inmediato&
6uc7as gracias&
FE!(A:
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!AS:
'a 6es !8'29: 'E
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
AGUSTN
FACULTAD DE ENFERMERA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
=o>>>>>>>>>>>>>&&con n/mero de 'N2>>>>>>>>mediante el
presente declaro 7aber recibido informacin suficiente sobre la investigacin
!onocimiento sobre estimulacin temprana en madres de ni"os#as de $ a %%
meses& !onsultorio de !recimiento y 'esarrollo del ()(' Are*uipa + ,$$-., para
la cual se 7a pedido mi participacin, *ue consistir0 en responder a una entrevista
y un cuestionario& Se me 7a dado la oportunidad de 7acer preguntas, y se me 7a
dado respuestas satisfactorias sobre ellas&
'e la informacin recibida 7e comprendido *ue:
3a investigacin busca *ue los resultados contribuyan a orientar programas
educativos para madres con la perspectiva de potenciar y me5orar las
7abilidades de ni"os menores de % a"o&
3a informacin *ue proporcione es annima y confidencial&
6i participacin es voluntaria&
(e ledo el documento de consentimiento informado y en forma voluntaria y
consiente acepto participar en este proyecto&
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Firma del colaborador Fec7a
N? de 'N2:
(e e1plicado el procedimiento y todas las implicancias del presente proyecto al
colaborador representado en la parte superior y 7e confirmado su comprensin y
aceptacin del consentimiento informado&
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Firma del investigador Fec7a
N? de 'N2:
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