Seminario

El Ejercicio Actual
de la Medicina

Los fundamentos del aprendizaje y el
aprendizaje en medicina.
Dr. Enrique Graue Wiechers

Generalidades.
El proceso del aprendizaje
La atencin
La memoria
La comprensin. La construccin del conocimiento
La solucin de problemas. El razonamiento clnico
Generalidades.
Ensear y aprender es un proceso dinmico, bidireccional y constante. Se
aprende enseando y al ensear se aprende. Aprendemos a lo largo de la
vida y en forma constante. Un hospital es un centro de aprendizaje; el
mdico aprende cotidianamente de su mbito profesional, de sus
pacientes y de sus compaeros de trabajo. Cuando en un hospital o en
una clnica, al lado de la actividad cotidiana, se forman residentes en
cualquiera de las especialidades, el hospital se convierte en una escuela
en donde constantemente se ensean y aprenden conocimientos y
destrezas.
No existen frmulas precisas y dogmticas de cmo debe de ensearse o
de cmo debe aprenderse. Los procesos mentales de la atencin, la
memoria, la comprensin y la resolucin de problemas son complejos e
intervienen en ellos los sentidos y muchas interacciones neuronales. De
hecho, no se conocen con precisin los centros cerebrales del proceso del
aprendizaje. Mucho se ha avanzado en la neurofisiologa, la ciberntica y
la psicologa cognitiva, sin embargo, el ser humano no es un procesador
binario que sea reproducible. El abstraer e inferir conceptos e ideas son
an territorios humanos desconocidos y as esperemos que permanezcan.
Pero s sabemos que al aprendizaje se le pueden reconocer 4 etapas bien
definidas: la atencin, la memorizacin, la compresin y la habilidad de
aplicar lo aprendido en la solucin de problemas especficos (Ref. 1). Estas
cuatros etapas suceden en cualquier proceso de aprendizaje y la medicina
no es la excepcin. tiene, por supuesto, sus peculiaridades que son el
objeto del presente captulo. En el se pretenden describir las bases del
aprendizaje y de cmo estimularlo al impartir Medicina. Entenderlas se
hace necesario para gestar mejores mdicos y superarnos como
profesionistas y docentes.
El proceso se inicia con la atencin al tema que nos interesa atender.
El Proceso del aprendizaje
1. La atencin
2. La memoria
3. La comprensin
4. La solucin de problemas
La atencin
El simple hecho de estar despierto y consciente nos brinda una serie de
informacin de lo que sucede en nuestro entorno. Esta informacin, de
alguna manera pasar a nuestra memoria, pero para que ello suceda con
mayor intensidad, se requiere de la atencin. Prestar atencin en algo, es
un proceso selectivo que depende de nuestros intereses particulares y de
nuestra disposicin para hacerlo. Sabemos bien que es difcil mantener la
atencin en algo que no nos interesa o, aunque nos interese, sostenerla
por mucho tiempo. La atencin que solemos prestar a un tema en
particular tiene caractersticas limitadas y en consecuencia debe
administrarse a fin de sacar el mejor provecho del tema atendido.
A todos nos ha sucedido, al escuchar una clase o una conferencia, que
nos distraemos, que perdemos la atencin. Nos sucede porque no fuimos
selectivos en los temas que nos interesaban o porque quien pretenda
transmitir sus conocimientos, a nuestro criterio y forma de atender, no puso
suficiente nfasis en ellos y, en consecuencia, no logramos la suficiente
concentracin.
A lo largo de la historia hemos evolucionado de las ctedras en los
plpitos, a los salones de clase, a los laboratorios y a la educacin a
distancia. Sin embargo, no ha sido sino hasta aos recientes, que se
subrayado la capacidad de atender de los educandos
(Ref. 2, 3)
. Se ha
demostrado que ellos, que nosotros los profesores, que tambin somos
eternos educandos tenemos estilos personales de atender y de aprender.
Que la forma en que prestamos atencin y percibimos lo que se imparte,
es distinta e ideosincrtica.
El hecho de escuchar con atencin como primer paso del aprendizaje es
fundamental, pues no podemos aprender aquello a lo que no hemos
prestado atencin. Dado que la enseanza tradicional se ha impartido en
los salones de clase, es ah donde mejor se ha estudiado este fenmeno.
Existe numerosa bibliografa al respecto y clasificaciones distintas
relacionadas con nuestros estilos personales de atender y aprender: las
hay relacionadas a las teoras de Jung, conocidas como los indicadores de
Myer Briggs
(Ref. 4)
; relacionadas a las dominancias cerebrales
(Ref. 5, 6)
o, por
la forma de interiorizar la informacin
(Ref. 7, 8, 9)
. Tal vez, de las ms
recientes, populares y de fcil acceso a travs de la Red (Ref. 10), sean
Felder y Solomon
(Ref. 11 y 12)
. De stas ltimas, se presenta la siguiente
descripcin de nuestros estilos personales de aprender:
1.a) Estudiantes activos: los que gustan de atender y entender cuando
encuentran algo prctico en la informacin transmitida. Particularmente, si
tiene una aplicacin directa y manual.
1.b) Estudiantes reflexivos: quienes al captar la informacin transmitida
requieren de un tiempo para pensar y encontrar asociaciones con otros
conceptos abstractos.
2.a) Estudiantes sensoriales: tienden a captar la informacin recibida como
un hecho consumado, por lo que prefieren la informacin ordenada y
detallada.
2.b) Estudiantes intuitivos: atienden y aprenden ms fcilmente cuando por
virtud de informacin recibida, puedan llegar a las conclusiones necesarias
para retener los conceptos.
3.a) Estudiantes visuales: atienden y aprenden ms fcilmente cuando se
les presenta informacin visual a travs de diagramas, fotografas, etc.
3.b) Estudiantes verbales: aquellos que atienden y aprenden con ms
intensidad a la informacin verbal o escrita.
4.a) Estudiantes secuenciales: aquellos que prefieren atender a pasos
lgicos y secuenciales de informacin y, cuando esta se presenta en forma
global, pierden atencin.
4.b) Estudiantes globales: Gustan de recibir informacin en forma general
absorbiendo el aprendizaje en forma independiente y desconectada.
Parecen no haber entendido hasta que pueden integrar el conjunto y lograr
el aprendizaje.
No importa la clasificacin que se quiera utilizar para definirnos y si se
observa bien, ninguno de nosotros somos parte absoluta de uno de los
subgrupos, todos tenemos algo de ellos y s, con seguridad, predomina en
nosotros algunos de estos estilos. El hecho es que atendemos y
aprendemos en forma distinta y esto debe tenerse en cuenta para la
enseanza de la Medicina.
Tradicionalmente, en los salones de clase, impartimos una enseanza
verbal y visual (en Medicina se usa mucho este mtodo), que abarca a
todo un subgrupo de los estudiantes, pero hay que tener presente que
quien nos escucha y atiende tiene tambin otras caractersticas
particulares que, sin duda, hay que respetar y aprender a estimular. Por lo
que si se pretende lograr captar una atencin intencional, consciente y
sostenida se recomienda que:
Al iniciar un tema subraye los contenidos y objetivos de su
presentacin. Esto provocar en quien le escucha un orden e
intencionalidad en la atencin que va a prestar a la exposicin
(captando el inters de estudiantes reflexivos, sensoriales y
secuenciales)
Ponga un nfasis especial durante su presentacin en los
contenidos especficos de ella. (captando el inters de la
audiencia de intuitivos, verbales y globales)
Concluya con un resumen de lo esencial que pretendi transmitir
(Globales)
Considere en sus presentaciones un buen apoyo visual sin que
este excluya explicaciones verbales sobre conceptos que no
estn al acceso visual. Capte as la atencin de toda la audiencia.
(Verbales y visuales)
Durante sus presentaciones, cuando se presente un concepto que
pueda dar origen a reflexiones, hgalo sin prisas dando tiempo a
que se reflexione en l. Brinde ejemplos cuando el tema se
preste a ello.( activos y reflexivos)
Al hacerlo de esta forma habr conseguido llamar la atencin al principio,
durante y al trmino de su exposicin, de todo tipo de audiencia y en ella
estar estimulando los canales neuronales para crear la memoria.
Recordar lo atendido es el segundo paso en el aprendizaje.
El Proceso del aprendizaje
1. La atencin
2. La memoria
3. La comprensin
4. La solucin de problemas
Los procesos de la memoria
En el ltimo tercio del siglo XX y gracias a la integracin de las
neurociencias, la ciberntica de la inteligencia artificial y las ciencias de la
computacin, el campo de la psicologa cognitiva y educacional
gradualmente ha crecido en importancia permitindonos comenzar a
entender los intrincados sistemas del pensamiento humano relacionados
con la retencin de la informacin atendida.
La mente humana es un sistema complejo de procesamiento de
informacin que se inicia por la captura de ella a travs de los sentidos.
As, la informacin recibida ser rpidamente procesada por estructuras
cerebrales y stas procesarn informacin con mayor intensidad entre
mayor sea la atencin que hayamos prestado a la informacin recibida.
Pero todo lo que vemos, omos, palpamos, sentimos o gustamos se aloja
en el gran almacn de la memoria; la gran caja de esta memoria la ha
designado la psicologa cognitiva como la memoria de largo plazo o long
term. A su capacidad de almacenar informacin no se le conocen lmites y
eventualmente pueden aflorar recuerdos que parecen no tener importancia
alguna para nuestros propsitos. De alguna forma, toda la informacin que
hemos percibido se encuentra ah, en la memoria de largo plazo.
La memoria de largo plazo es una gran caja de informacin no bien
estructurada y pletrica de recuerdos aparentemente no organizados. Nos
ha servido para ser lo que somos como seres humanos pero no es de gran
utilidad para los fines que persigue el aprendizaje organizado. Para ello,
necesitamos crear canales efectores que nos permitan regresar la
informacin almacenada cuando nosotros queramos o la necesitemos. A
esta memoria que consolida el conocimiento se le conoce como memoria
declarativa o narrativa.
Para que la informacin recibida pase a integrarse en la memoria
declarativa se necesita reforzar la atencin, para lo cual existen una serie
de mecanismos que empleamos todos los das, como pueden ser, poner
un especial nfasis en sectores de la informacin expresada, subrayar en
un texto lo que consideramos de inters, hacer resmenes de lo
escuchado o lo ledo, asociar ideas o conocimientos previos, crear
smbolos asociados, etc. Entre mayor sea el inters y fuerza que se preste
a la informacin atendida, mayores y ms slidas sern las redes
semnticas y propositivas y en consecuencia estarn a disposicin de los
canales efectores para regresar informacin lista para usarse en la
memoria declarativa.
Sin duda, la memoria declarativa, ha sido la ms ampliamente estudiada
por la Psicologa Cognitiva. Sin embargo, se acepta que una buena parte
del conocimiento se fundamenta tambin en lamemoria visual, siendo sta
una forma de memoria declarativa que almacena tambin informacin lista
para ser utilizada. Este tipo de memoria parece ser de especial importancia
en la enseanza de la Medicina
(Ref. 13, 14)
.
Pero para la consolidacin del conocimiento terico es importante la
construccin de la memoria declarativa y esta es la consecuencia de una
integracin gradual de conceptos que se van alojando en la memoria a
travs unidades de recuerdos que la Psicologa Educativa ha designado
como: proposiciones, hiptesis o conceptos y esquemas
(Ref. 15)
.
Proposiciones: estas son tal vez las unidades ms pequeas de la
memoria declarativa. Se constituyen por palabras que, sin ser exactas,
manifiestan pequeas asociaciones que quedan integradas dentro de los
canales neuronales, listas para regresar y servir al agruparse a otras
proposiciones. As, por asociacin de proposiciones, se van formando
redes propositivas. Un ejemplo de una proposicin podra ser: insuficiencia
cardiaca izquierda - elevacin de la presin ventricular - congestin
pulmonar; una segunda proposicin podra ser: edema pulmonar -grandes
estertores- secrecin asalmonada; estas proposiciones, juntas y asociadas
mentalmente, generan una red propositiva lista para un diagnstico
eventual.
Hiptesis Conceptos: se considera que esta es una forma de memoria
almacenada producto de abstracciones y resultantes de experiencias
especficas (a olor, inflamacin-tumor), en donde el conocimiento es
recabado cuando una experiencia similar se enfrenta a nuestras
proposiciones almacenadas. Las hiptesis y conceptos se almacenan en la
memoria formando redes semnticas
Esquemas: esta es una forma ms general de memoria y en ella se
codifica todo aquello que es generalmente verdad o que interpretamos
como tal. (Un automvil es algo con ruedas, ventanas y un volante). Mucho
de lo que en Medicina se ensea, lo hacemos utilizando esta forma de
conceptos; tendemos a ensear esquemas de enfermedad: Ciertos
sntomas + ciertos signos = una determinada enfermedad
As, con esquemas, redes semnticas y proposiciones y/o redes
propositivas se va construyendo el conocimiento en forma gradual.
(Hacer un esquema que deje el concepto un poco mas claro).
La memoria visual
Buena parte de los esquemas de memoria son almacenados gracias a la
memoria visual. Esto es cierto para muchos de nuestros esquemas diarios
y de particular inters en la enseanza de la medicina clnica. El paciente,
ser tangible y visible, adolorido y enfermo, genera en el mdico afectos y
sentimientos que fijan en la en la memoria una serie de imgenes visuales
que asocia la mente del mdico con la enfermedad. Por eso, la exploracin
y el diagnstico de un paciente es un magnfico estmulo a la memoria
visual y de ah la gran importancia de la enseanza clnica. La exploracin
constante de pacientes crea en los residentes, internos y estudiantes,
recuerdos imperecederos de patologas que gradualmente se
complementan con conceptos y proposiciones previamente
almacenados
(Ref. 16)
.
De hecho, por algn mecanismo an no bien entendido, est demostrado
que la memoria visual es capaz de amalgamar imgenes para crear
nuevas imgenes clnicas permitiendo inferencias diagnsticas graduales
de mayor complejidad
(Ref. 17)
.
El Proceso del aprendizaje
1. La atencin
2. La memoria
3. La comprensin
4. La solucin de problemas
La Comprensin. La construccin gradual del conocimiento
La elaboracin y asociacin de ideas
Las proposiciones dispuestas en la memoria declarativa son la base y
sustento para poder elaborar nuevas ideas y conocimientos ms
complejos. El agregar nuevas propuestas a las ya existentes va generando
la intrincada red del conocimiento. Para fortalecer esta red y afirmar
conocimientos es importante el ir relacionando de alguna manera los
conocimientos recin adquiridos a los ya preexistentes y almacenados en
la memoria (lo anatmico con lo fisiolgico y lo patolgico), as el canal de
la memoria quedar firmemente consolidado.
De esta forma se van generando y fortaleciendo redes propositivas y
semnticas, que al enfrentar la experiencia clnica, se adherirn a la
memoria visual creando gradualmente conocimientos mas elaborados.
Esta bien demostrado que los clnicos mas certeros y experimentados son
aquellos que conceptualmente tienen una mayor cantidad de redes
semnticas por virtud de lo cual se pueden ir enfrentando, cada vez con
mayor certeza, a patologas complejas aun sin tener experiencia previa en
ellas
(Ref. 18 )
.
El aprendiz, ya sea estudiante, interno o residente se enriquece de la
clnica si puede ir aadiendo conocimientos. Esta forma de enseanza es
cotidiana y muchas veces inconsciente pero debe ser continuamente
estimulada. El pasar visita a un enfermo con una determinada patologa es
una gran experiencia educativa si se permite enriquecer los esquemas que
los aprendices tengan sobre ella.
Por ejemplo: un paciente diabtico internado, permite la enunciacin de las
distintas patologas presentes en l y permite revisar con los aprendices
todos los problemas que eventualmente se puedan presentar aadiendo
nueva informacin a la preexistente en ellos. Hacer preguntas concretas,
de acuerdo al nivel de conocimientos esperado, y enriquecerlas con todo
aquello que ha sido insuficientemente respondido, aade nueva
informacin a los esquemas de memoria del aprendiz, fortaleciendo la
elaboracin y asociacin de ideas.
Organizar el Conocimiento
Para la Psicologa educativa la gran diferencia entre novatos y
experimentados es la forma en que los segundos organizan su
conocimiento, lo cual les permite actuar con mayor eficacia. En la
enseanza cotidiana de la medicina clnica el mdico de mayor jerarqua y
responsable de la atencin del paciente, debe ser el catalizador de la
organizacin del conocimiento. Para el efecto estrategias tan simples como
pueden ser preguntas concretas, ayudan al aprendiz de menor jerarqua a
la organizacin prctica del conocimiento adquirido.
Preguntar a los alumnos sobre cules son las posibles causas de la fiebre
en un paciente con un cuadro febril, permite a stos enunciar todas
aquellas que conocen, de una lista casi interminable, e interrumpir,
volviendo a preguntar sobre cules son las causas ms frecuentes de
fiebre, ayuda a los aprendices a organizar sus marcos de referencia y a
orientar las posibilidades diagnsticas, colaborando as, a la mejor
organizacin el conocimiento.
Estimar la lectura
Al enfrentar en la clnica problemas desconocidos, la bsqueda orientada
en la literatura y textos mdicos sobre la comprensin de este problema
especfico fortalece en forma importantes el conocimiento al darle, al
estudio, una aplicacin prctica.
En Medicina es muy frecuente que los estudiantes, cualquiera que sea el
nivel, al leer, subrayen aquello que consideren importante. El subrayado es
una mtodo de fijar la atencin. Hay grandes subrayadores que marcan
prcticamente todo el texto y otros que lo hacen en forma somera. El
subrayar y el resumir, es uno de los mtodos ms eficaces del aprendizaje.
Se debe aprender a resumir lo ledo en forma breve y substanciosa. En la
clnica cotidiana no existen tiempos extensos para escuchar disertaciones
de los residentes o internos sobre lo aprendido.
El buen resumen comienza por el subrayado correcto. si al leer lo
subrayado se resume la idea, el subrayado ha sido bueno al revs, si al
leer un prrafo y no leer lo subrayado, no se entiende el contenido, el
subrayado ha sido prcticamente perfecto. Un subrayado correcto dar
origen a un resumen corto y sustancioso. Leer y subrayar sin resumir,
alojar pocos conceptos en la memoria declarativa.
El mdico encargado de la enseanza de residentes o internos debe
estimular la lectura ante los problemas diagnsticos o de tratamiento que
se presenten en la prctica cotidiana y, de acuerdo al nivel de
conocimientos del aprendizaje, deber orientar la lectura.
El aprendizaje continuado a travs de la lectura es un hbito que debe
estimularse en forma constante, ya sea en textos mdicos o a travs de la
bsqueda electrnica de referencias bibliogrficas, particularmente si se
trata de Medicina basada en evidencias. Escoger entre uno u otro
depender del grado de conocimientos que se tenga o de lo que se
persiga con la bsqueda intencionada.
Las sesiones bibliogrficas, comunes en muchos hospitales formadores de
residentes, son una fuente de gran riqueza para el estmulo de la lectura,
particularmente si se relacionan directamente con el caso de algn
paciente en particular pues agregan conocimiento y enriquecen
experiencias.
Preguntar y explicar
El preguntar a un aprendiz sobre un tema clnico de un paciente a su cargo
tiene un gran valor educativo, con frecuencia de mayor valor que una
explicacin dogmtica sobre el caso, ya que el aprendiz tendr que hacer
uso de los conocimientos almacenados en su memoria de largo plazo,
traerlos a la memoria declarativa, asociar ideas, darles un sentido
relacionado al caso y organizarlas para elaborar una respuesta
fortaleciendo, de esa manera, todo el proceso de aprendizaje.
Dada la gran importancia en el aprendizaje clnico que tiene este
mecanismo educativo, se ha estudiado el efecto en el aprendizaje de
mltiples formas de preguntar
(Ref. 18)
y as conocer cul es el tipo de
pregunta clnica que mejor se puede usar para conseguir el efecto de
recoleccin mental, asociacin y respuesta. De las distintas formas de
preguntar, la que aparentemente tiene un mayor valor educativo es el usar
preguntas seriadas que vayan de lo general a lo particular, concatenando
generalidades y especificidades, obligando de esta forma al ejercicio
mental de recoleccin, asociacin, elaboracin y respuesta. Por ejemplo:
Qu temperatura tiene el paciente? (Pregunta especfica), Por qu tiene
fiebre? (general). Qu medicamentos se le han dado? (especfica).
Cules podran ser las causas de fiebre en general? (general). Cul es
la impresin diagnstica? (especfica).
Esta tcnica preguntar, de abrir- cerrar- abrir, tiene la gran virtud de obligar
a recoger informacin generalizar; recoger informacin -e inferir; ejercicio
que es importante para el desarrollo de la habilidad diagnstica y la
solucin de problemas mdicos.
Aprender y ensear destrezas clnicas
Sin duda, el papel que desempea el profesor de ms alto rango dentro de
un servicio o rotacin entre los residentes e internos como un modelo a
seguir en la adquisicin de destrezas y habilidades clnico quirrgicas, es
de un gran valor. Sin embargo, con mucha frecuencia, en la prctica
cotidiana hospitalaria, quienes ensean las destrezas y prcticas clnicas
son los residentes del ao jerrquico inmediato superior.
Es probable que en un futuro cercano muchas de estas destrezas puedan
ser demostradas y practicadas en modelos robticos especficos y, de
hecho, esto esta ocurriendo ya en algunas escuelas de Medicina y centros
hospitalarios formadores de residentes. Sin embargo, aun mucha de esta
enseanza se encuentra jerrquicamente distribuida dentro de los
servicios hospitalarios. Organizarla, supervisarla, evaluarla y retroalimentar
el proceso de su adquisicin en beneficio de los pacientes y de los
educandos, debe ser una responsabilidad ineludible del profesor de ms
alto rango.
La adquisicin de destrezas debe de ser gradual y siempre supervisada. El
estudiante, interno o residente de cualquier nivel debe saber qu se espera
de l en trminos de adquisicin de destrezas y en la imparticin de ellas a
su inmediato de inferior jerarqua.
Tres niveles se le han reconocido a este proceso: I. un nivel cognoscitivo,
II. un nivel asociativo y, finalmente, III. un nivel de autonoma.
En el primer nivel (cognoscitivo), el principiante debe tener un
conocimiento declarativo del procedimiento, describindolo paso a paso,
pudiendo explicar verbalmente y en forma ordenada la secuencia precisa
de un procedimiento y sus eventuales complicaciones.
En un segundo nivel (asociativo), el residente o interno debe ir superando,
con retroalimentacin, errores menores que puedan presentarse en la
instrumentacin manual de las destrezas para gradualmente eliminarlos.
En un tercer nivel (de autonoma) el residente o interno debe convertir la
destreza en un procedimiento simple y sin complicaciones, fcilmente
reproducible, hasta adquirir un nivel de autonoma en donde no requiere de
la supervisin de un inmediato superior.
Para el efecto
(Ref. 16)
, quien demuestre una destreza diagnstica o
teraputica deber:
1. Corroborar que el aprendiz verbalice paso a paso el procedimiento
(nivel cognitivo)
2. Demostrarle cmo se practica. (nivel cognitivo)
3. Precisarle qu paso o pasos debe de seguir el aprendiz.(nivel
cognitivo-asociativo)
4. Supervisar el procedimiento hasta donde la habilidad del aprendiz
sea esperada. ( nivel asociativo)
5. Retroalimentar al aprendiz verbal y manualmente con lo
observado, procurando un estmulo positivo en lo que ha hecho
correctamente.( nivel asociativo. Inicio de autonoma )
6. Asociar la necesidad y beneficios de la destreza obtenida o del
procedimiento efectuado en el caso clnico correspondiente.
De esta forma, al ir paulatinamente creciendo en comprensin y destrezas,
el mdico en formacin se acerca a la resolucin de problemas, objetivo
final de su aprendizaje.
El Proceso del aprendizaje
1. La atencin
2. La memoria
3. La comprensin
4. La solucin de problemas
La Solucin de Problemas. El razonamiento clnico
La finalidad de aprender y recordar asociando problemas y conocimientos
cada vez ms complejos est orientada, a fin de cuentas, a la resolucin
de problemas especficos; esto sucede en todas las disciplinas del
conocimiento y, con sus particularidades, sucede tambin en la enseanza
de la Medicina.
En la medicina, el razonamiento clnico es lo que conduce a la toma de
decisiones para la resolucin de los problemas del paciente. El cmo
razona un mdico no obedece a patrones o formulas especficas. Esto ha
sido estudiado por socilogos y psiclogos de la educacin en busca de un
patrn nico de razonamiento que pudiera ser aplicado a muchos otros
problemas deductivos fuera de la Medicina. Tal parece ser que la lgica
deductiva del mdico es nica y es el producto de un proceso educativo
pletrico de proposiciones, redes semnticas y una riqusima memoria
visual constantemente ejercida
(Ref. 19)
.
Por virtud de su propio entrenamiento, el mdico no aplica un nico patrn
de razonamiento: con los datos que acumula , ve, palpa, siente o escucha,
aplica, para cada problema que se le plantea, un razonamiento clnico que
parece ser distinto en cada caso en particular
(Ref. 20)
.
El razonamiento clnico necesario para la resolucin de problemas es tal
vez el fruto la adquisicin gradual de conocimientos, la asociacin
constante y superposicin de ellos, las memorias visuales , la frecuente
exposicin a problemas a ser resueltos, el seguimiento cercano de las
resoluciones adoptadas y la posibilidad de ver el resultado final de las
resoluciones adoptadas.
El ltimo fin del aprendizaje en Medicina, la solucin de los problemas en
cualquiera de sus ramas o especialidades, es un proceso complejo, que
requiere de un tiempo de exposicin largo y constante a problemas
planteados y en el cual intervienen todos los procesos intelectuales
sealados en este captulo. Estas razones que explican el porqu de la
intensidad del entrenamiento mdico, en donde el razonamiento clnico,
debe de integrarse, con prontitud y eficacia, a los problemas de salud que
se presenten en la prctica cotidiana.
Con objeto de ir induciendo y madurando el razonamiento clnico en los
estudiantes, internos o residentes de menor jerarqua es recomendable
emplear alguna de las siguientes tcnicas:
1. Como instructor razone en alto. Hacerlo permite que el aprendiz
identifique los pasos ms importantes en su asociacin de ideas y
vaya madurando ms rpidamente el razonamiento clnico en l.
2. Permita que quien aprende, razone independientemente. Durante
el paso de visita o en los sitios de discusin de pacientes,
escuche, como instructor, el razonamiento clnico de los residentes
a su cargo. Corrija defectos que en el razonamiento clnico se
presenten, subraye los datos de la exploracin o hallazgos que no
fueron tomados en cuenta y que tenan importancia para la
resolucin del problema.
3. Trabaje con casos hipotticos. Esta tcnica tiene un valor
especfico. Si bien al no usar al paciente como estimulo visual y
afectivo, no se estimula tanto el aprendizaje, s permite, por otra
parte, un constante ejercicio intelectual y tiene, adems,
cualidades especficas. El aprendiz, a travs de casos hipotticos,
recuerda casos similares e infiere diagnsticos. A su vez, los
casos hipotticos permiten el planteamiento de casos muy tpicos
o infrecuentes, y en ellos pueden usarse las tcnicas de
razonamiento mdico paso a paso, permitiendo la evaluacin del
razonamiento clnico de los estudiantes en sus diferentes niveles.
Referencias
1. Castaeda-Yaez, M. Aprendizaje Autnomo. Direccin General
de Evaluacin Educativa .Secretara de Desarrollo Institucional.
Universidad nacional Autnoma de Mxico.
2. G. Lawrence, People Types and Tiger Stripes, 3rd Edition.
Gainesville, FL, Center for Applications of Psychological Type,
1994.
3. M.H. McCaulley, The MBTI and Individual Pathways in
Engineering Design. Engr. Education, 80, 537-542 (1990).
4. D.A. Kolb, Experiential Learning: Experience as the Source of
Learning and Development. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall,
1984.
5. N. Herrmann, The creative Brain, Lake Lure, NC, Brain Books,
1990.
6. M. Lumsdaine and E. Lumsdaine, Thinking Preferences of
Engineering Students: Implications for Curriculum
Restructuring. J. Engr. Education, 84(2), 193-204 (1995).
7. B. McCarthy, The 4MAT System: Teaching to Learning Styles with
Right/Left Mode Techniques. Barrington, IL, EXCEL, Inc., 1987.
8. J:E: Stice, Using Kolbs Learning Cycle to Improve Student
Learning. Engr. Education, 77,291-296 (1987).
9. J.N. Harb, S.O. Durrant, and R.E. Ferry. Use of the Kolb Learning
Cycle and the 4MAT System in Engineering Education. J. Engr.
Education, 82(2), 70-77 (1993).
10. www.ncsu.edu/felder-public/ILSdir/styles.htm
11. M. Felder and L.K. Silverman. Learning Styles and Teaching
Styles in Engineering Education. Engr. Education, 78(7), 674-681
(1988).
12. R.M. Felder, Reaching the Second Tier: Learning and Teaching
Styles in College Science Education. J. Coll. Sci. Teaching, 23(5),
286-290 (1993).
13. Piavio A. (1990) Mental representation a dual coding approach.
Oxford, England. Oxford University Press.
14. Plauche, W.C.,& Edwards, J.C. Images and emotion in patient
centered clinical training. Perspectives in Biology and Medicine,
31,602-609.
15. Gagn, E.D.The cognitive psychology of school learning. Little,
Brown and Co. 1985.
16. Edwards J.C:, Friedland,J.A. Bing-You R., Residents Teaching
Skills. Springer Publishing Co. 2002,
17. Kosslyn, S.M. Image and mind. Cambridge MA. : Harvard
University Press 1980.
18. Weinholtz D. Directing medical students Case presentations.
Medical Education, 1983, 17, pag. 367.
19. Bordage, G. Elaborated knowledge: A key to succesful diagnostic
thinking. Academic Medicine, 68 , 882-883 1994.
20. Elstein, A.S., Shulman, L.S.,& Sprafka, A.A. (1978) Medical
problem solving: An analysis of clinical reasoning. Boston. Harvard
University Press.