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15. Instrumentos de evaluacin de los trastornos mentales y del comportamiento de inicio en la infancia y/o en la adolescencia
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....
....
/ .... / 20....
015. Desafiante
020. Desobediente
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031. Come o bebe cosas entre horas y que no son alimento, NO se deben incluir los caramelos (describir):
034. Se hace dao con relativa frecuencia, tiene accidentes con facilidad
052. Movimientos intestinales dolorosos (p. ej., espasmos clicos, retortijones, dolores al defecar, etc.)
054. Se hurga la nariz, la piel u otras partes del cuerpo (describir): ...........................................................................................
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074. Duerme menos que la mayora de los nios/as por el da y/o por la noche (describir): ..............................................
092. Se muestra contrariado ante gente nueva o situaciones nuevas (describir): ...................................................................
097. Quejumbroso
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100. Puede escribir algn problema que no haya sido sealado con anterioridad y que crea que es relevante
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S
NO
Por favor, describa las cosas que Vd. crea que son mejores de su hijo/a
........................................................................................................................................................................................................................................................
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Edad:
Escolaridad:
Centro escolar:
Curso:
...................
...............................................
...............
aos
Fecha de nacimiento:
.......
/ ....... / ................
...............................................................................................
Padre: ................................................................................................................................................
Madre: ..............................................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................
Trabajo de la madre:
...............................................
Fecha de nacimiento:
......
/ ...... / ..........
II.
Haga una lista con los tres deportes que ms practica su hijo/a
Ninguno
a) ...............................................
b) ...............................................
c) ...............................................
Comparado con otros/as nios/as de su edad, cunto tiempo emplea?
No s
Menos
Igual
Ms
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Mejor
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Haga una lista de las aficiones favoritas de su nio/a (juegos, msica, pintura, libros, colecciones, etc., sin incluir la TV)
Ninguno
a) ...............................................
b) ...............................................
c) ...............................................
Comparado con otros/as nios/as de su edad, cunto tiempo dedica?
No s
Menos
Igual
Ms
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Comparado con otros nios/as de su edad, cmo cree que desarrolla las actividades?
No s
Peor
Igual
Mejor
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
III. Cite alguna organizacin, club, equipo o grupo al que pertenezca su hijo/a
Ninguno
a) ...............................................
b) ...............................................
c) ...............................................
Comparado con otros/as nios/as de su edad, diga el grado de actividad que desarrolla
No s
Peor
Igual
Mejor
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
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IV. Nombre algn tipo de tareas o quehaceres que su hijo/a realiza en casa (hacer su habitacin, poner la mesa, recoger sus cosas,
algn trabajillo extra fuera de casa, etc.)
Ninguno
a) ...............................................
b) ...............................................
c) ...............................................
V.
Ms
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Dos o tres
Cuatro o ms
3 o ms veces
VI. Si lo compara con otros nios/as de su edad cmo dira que se comporta su hijo/a?
Peor
Igual
a) Con sus hermanos/as:
.........................................
.........................................
b) Con otros nios/as:
.........................................
.........................................
c) Con sus padres:
.........................................
.........................................
d) Cuando juega solo:
.........................................
.........................................
Mejor
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Bajo
Medio
Alto
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
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VIII. En las siguientes pginas encontrar diferentes calificativos sobre la conducta de su hijo/a. Cada una de esas afirmaciones intentan describir la conducta actual de su hijo/a en los ltimos seis meses y en la actualidad. Para ello debe poner una o un crculo
en torno a cada una de las siguientes valoraciones:
0: Cuando la afirmacin no la cree adecuada para su hijo/a o esa conducta no aparece nunca.
1: Cuando esa conducta es cierta, o bien cuando ocurre algunas veces.
2: Cuando esa conducta es muy cierta, o bien ocurre con mucha frecuencia o muchas veces.
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POR FAVOR, LEA TODAS LAS REGUNTAS Y CONSTESTE A TODAS Y CADA UNA DE ELLAS
001. Se comporta de una manera ms infantil de lo que se espera para la edad que tiene
005. Siendo nio/a tiende a comportarse como los nios/as del sexo opuesto
006. Hace la caca fuera de la taza del retrete (en la ropa, en el suelo, etc.)
007. Fanfarronea
011. Est muy pendiente de su madre, maestra, etc., no se aparta del lado de las personas adultas,
queda pegado a la falda
034. Piensa que es perseguido/a por alguien, que van a por l/ella
009. No se puede quitar ciertas ideas de la cabeza, manas, obsesiones. Especifique: ............................................................
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028. Come o bebe cosas que no son para comer (p. ej., tierra, piedrecitas, etc.). Especifique: ............................................
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029. Tiene miedo a ciertos animales, sitios o situaciones (excepto el colegio). Especifique: ..............................................
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039. Va mucho con nios/as que suelen tener dificultades (malas compaas)
040. Oye cosas que no existen, por ejemplo voces. Especifique: ..................................................................................................
043. Es mentiroso/a
051. Se marea
b) Dolor de cabeza
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g) Vmitos
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h) Otros. Describa:
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077. Duerme ms que la mayora de los nios/as de su edad, durante el da y/o la noche. Describa:
............................
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113. Por favor, describa cualquier problema que tenga su hijo/a y que no aparezca en la lista:
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POR FAVOR, NO OLVIDE REVISAR TODO EL CUESTIONARIO UNA VEZ QUE LO HAYA FINALIZADO.
CONTESTE A TODAS LAS PREGUNTAS.
GRACIAS POR SU COLABORACIN.
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Fecha:
Especificar:
.......................
.....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
...............................................
Edad: .........................
Trabajo de los padres (especifique, por ejemplo, mecnico, profesor, ama de casa, obrero cualificado, administrativo, pen, polica,
dependiente, etc.).
Del padre:
.....................................................................................................
De la madre:
Muy bien
Regular
................................................................................................
...............................................
No muy bien
...............................................
IV. Cuntas asignaturas da usted al alumno/a? (P. ej., 5 curso completo, matemticas de 6, etc.)
...............................................
V. Ha necesitado el alumno/a alguna clase o servicio especial (clase de integracin, logopedia, etc.)?
S Qu clase y cundo? ...............................................
No
No lo s
VI. Ha repetido curso alguna vez?
S Curso y razn ...............................................
No
No lo s
VII. Valore el nivel alcanzado en las diferentes asignaturas. Debe escribir las asignaturas y sealar su calificacin en la columna
apropiada:
1. Muy por debajo
de su nivel
3. En su nivel
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
ASIGNATURA
.........................................
.........................................
.........................................
VIII. Comparado/a con el resto de los alumnos de su misma edad, (seale su valoracin en la columna apropiada):
1.
2.
3.
4.
1.
Mucho
menos
2.
Algo
menos
3.
4.
Ligeramente Alrededor
menos
de la media
5.
Ligeramente
ms
6.
Algo
ms
7.
Mucho
ms
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IX. Resultados de los tests (si estn disponibles) que se le han hecho ltimamente (lectura, CI, aptitudes).
Test
rea explorada
Fecha
.........................................
.........................................
............
/ ........... / ...........
Resultado
.........................................
.........................................
.........................................
............
/ ........... / ...........
.........................................
.........................................
.........................................
............
/ ........... / ...........
.........................................
X. Describa con libertad cualquier comentario acerca de la conducta o capacidades del alumno/a (utilice otro folio si es necesario).
.............................................................................................................................................................................................................................................
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XI. En las siguientes pginas se describen diferentes comportamientos propios de nios/as. Tache con una x el nmero que
mejor se corresponda con la conducta de su alumno/a en los ltimos meses, de la forma siguiente:
0: No ocurre nada, falso.
1: Ocurre algunas veces, en parte verdad.
2: Ocurre muchas veces, cierto.
001. Se comporta de una manera ms infantil de lo que se espera a la edad que tiene
005. Siendo nio/a, se comporta como los nios/as del sexo opuesto
007. Fanfarronea
011. Est muy pendiente de la madre, maestra, etc. No se quita del lado de los adultos, pegado a la falda
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028. Come o bebe cosas que no son para comer (p. ej., piedrecitas, tierra). Especifique:
...................................................
029. Tiene miedo a ciertos animales, situaciones o sitios (excepto colegio). Especifique:
..................................................
043. Es mentiroso/a
051. Se marea
g) Vmitos
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.........................................................................................................
h) Otros problemas:
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077. Sus demandas o requerimientos deben ser satisfechos de inmediato, se frustra fcilmente
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058. Se hurga la nariz, se rasca continuamente alguna parte del cuerpo. Describa:
..............................................................
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..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
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113. Si hay alguna informacin sobre el alumno/a que no haya sido descrita y usted cree importante
(p. ej., ambiente familiar), utilice este espacio para describirla:
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