Seminario #1

Fiebre de origen desconocido

Temperatura corporal
Es la medida relativa de calor o fro asociado al metabolismo del cuerpo
humano y su funcin es mantener activos los procesos biolgicos. La
temperatura del organismo vara en las distintas regiones del cuerpo, en cuyo
caso la parte central es la mas caliente y la piel de las extremidades la mas fra.
La temperatura rectal y oral son las ue nos dan una idea m!s exacta de
la temperatura corporal interna, debido a ue el termmetro se alo"a en una de
sus cavidades #temperaturas internas$ frente a #temperatura externa$ axilar.
La temperatura normal del cuerpo de una persona vara dependiendo
de%
& Su sexo
& Su actividad reciente
& El consumo de alimentos y luidos
& Las horas del da
& ' en las mu"eres, depende en la fase menstrual en la ue se encuentren
Termorregulacin.
La termorregulacin es la capacidad ue tiene el organismo para regular
su temperatura, dentro de ciertos lmites, incluso cuando la temperatura
circundante es muy diferente.
El ser humano es un organismo homeotermo endotermo. Lo cual implica
ue, a pesar de grandes variaciones en la temperatura ambiental, la produccin
de calor interna denominada termog(nesis euilibra la p(rdida de calor
denominada termlisis, dando como resultado una temperatura corporal
estable.
Fiebre
La fiebre es una elevacin de la temperatura corporal ue supera la
variacin diaria normal y se produce en combinacin con una elevacin del
punto de a"uste hipotal!mico. )onstituye un mecanismo de defensa, alarma,
una reaccin del organismo ante agresiones extrnsecas o intrnsecas.
*ebrcula% +,.1 a +,., -)
*iebre% .gual o mayor +/-)
0especto a la fiebre, es importante puntuali1ar algunos conceptos generales%
*Sndrome febril: Sndrome caracteri1ado por la elevacin de la temperatura
corporal, ue incluye adem!s signos y sntomas
*Hipertermia: Es el aumento de las cifras de temperaturas normales
acompa2ado o no de otros signos y sntomas.
La fiebre y la hipertermia son fisiopatolgicamente dos procesos distintos. En la
fiebre y en la hiperpirexia #t(rmino (ste ue suele reservarse para fiebres muy
elevadas, superiores a 31,1 4)$ el punto de a"uste de la temperatura interna a
nivel hipotal!mico est! elevado, conserv!ndose los mecanismos del control de
la temperatura. En la hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de control
de la temperatura, de manera ue la produccin de calor excede a la p(rdida
de (ste, estando el punto de a"uste hipotal!mico en niveles normot(rmicos
*Hiperpirexia: 5umento de la temperatura a un nivel igual o mayor de 36o)
*Distermia: Es la elevacin de la temperatura sin sndrome febril,
frecuentemente la temperatura no pasa de +/o) y es duradera
*Apirexia: Sin temperatura elevada
Fisiopatologa
Las sustancias ue producen la fiebre se llaman pirgenos, tenemos
pirgenos exgenos y endgenos.
Los pirgenos exgenos proceden del entorno exterior del paciente7 casi
todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos. Estos
pirgenos van a actuar sobre todo estimulando a las c(lulas del hu(sped
#monocitos, macrfagos, neutrfilos, entre otros$ para ue sinteticen citosinas
pirog(nicas o pirgenos endgenas. Estas mol(culas una ve1 liberadas van a
actuar sobre las neuronas termorreguladoras hipotal!micas dando como
resultado una elevacin del punto de a"uste hipotal!mico estimulando los
mecanismos de termog(nesis a un nivel mas elevado ue el normal
produciendo fiebre.
Los pirgenos endgenos son producidos por el hu(sped en respuesta
generalmente a estmulos iniciados ue suelen ser desencadenados por la
infeccin o inflacin.
Tipos de fiebre
*Fiebre continua: 8emperaturas mayores de +9 -). Las variaciones diarias,
m!xima y mnima, no llegan a 1o). Se observa en fiebre tifoidea no tratada, tifo
o endocarditis infecciosa.
*Fiebre intermitente: :ay accesos febriles alternados con otros de apirexia7 si
tal accesos son diarios, se trata de fiebre intermitente cotidiana7 se puede
presentar en la 8uberculosis.
*Fiebre remitente: la temperatura disminuye cada da, generalmente por las
ma2anas pero sin retornar a lo normal. ;resenta variaciones mayores a 1-) y
es el tipo m!s frecuente aunue no es caracterstico de enfermedad alguna.
*Fiebre recurrente: se caracteri1a por periodos de fiebre continua con
periodos largos #meses$ y de apirexia y con variaciones ue no son mayores a
1-).Si se produce en das alternos, se habla de fiebre terciana, si estos
intervalos es de dos das libres, de fiebre cuartana. Sus causas son paludismo.
Historia lnica
Anamnesis:
*Sntomas de fiebre: escalofros, temblor generali1ado, piloereccin,
casta2eteo de dientes, cefalea, artralgias, delirios y convulsiones.
*Forma de !nstalacin: <0=S)5% .nfeccin <acteriana LE>85% .nfeccin
?iral
*Duracin: de ;oca duracin menor a 1@ das y mayor a esta fiebre
prolongada.
*Terminacin: <rusca o en crisis con gran sudoracin profusa y lenta los
sntomas van desapareciendo progresivamente.
"xamen Fsico #eneral:
*Temperatura: Su medicin es )apital y se hace con termmetro. 5xilar%
+A.@4) &Bral%+,4) &0ectal%+,.@4)
*"stado de onciencia: ;uede estar normal o 5lterado en especial cuando las
cifras de temperaturas son muy altas.
*Facies: 0ubicunda, )ongestionada o vultuosa, palide1.
*Actitud: Dec$bito% ;or lo general al paciente est! inuieto pueden observarse
con temblores.
*"stado de &utricin: ;(rdida de ;eso, dispepsia, anorexia.
lasificacin:
*Fiebre de 'rigen !nfeccioso: la causa m!s frecuente, ante un sndrome febril
de corta duracin, lo habitual es presuponer ue se trata de una infeccin
producida por bacterias o virus, nunca de"ar de pensar en alguna epidemia
hay en ese momento.
*Fiebre de Tipo (acteriano: .ncluye las infecciones a cocos m!s frecuentes
#estreptococos, estafilococos, neumococos$. Ce .niciacin brusca, con
escalofros ue son muy caractersticos de bacteriemia, temblor, casta2eteo de
dientes. )ifras de temperatura moderadas o altas #especialmente en ni2os$.
8erminacin brusca con intensa sudoracin, poliuria y sensacin de bienestar.
*Fiebre de Tipo )iral: )omien1o Lento, con astenia y anorexia, sensacin de
frio en la espalda, dolores articulares o musculares mnimo y pun1antes
#artromialgias$. )ifras de temperatura ue no superan los +/.@4). 8erminacin
en lisis.
Fiebre de origen desconocido
)onocida tambi(n como sndrome febril prolongado. Se excluyen de esta
denominacin, afecciones habitules ue cursan confiebre de varios dias #virosis
comunes, fiebres autolimitadas, post operatorio$.
La fiebre de origen desconocido fue definida por ;etersdorf y <eeson en
19A1 como una situacin de enfermedad febril caracteri1ada por%
1. =na temperatura superior a +/.+4) medida en varias ocasiones
D. )on una duracin de por lo menos tres semanas y
+. La imposibilidad de lograr un diagnostico etiolgico despu(s de una
semana de evaluacin con el enfermo hospitali1ado7 internado.
El reuerimiento de una temperatura mnima de +/,+4) y la duracin de la
enfermedad #E+ Semanas$ tiene por ob"eto excluir las enfermedades febriles
auto limitadas, auellas f!cilmente identificables con un estudio simple.
El cuadro clnico de *BC puede ser ocasionado por m!s de D66
enfermedades, este gran nFmero de etiologas hace dificultoso presentar un
algoritmo diagnostico ue cubra las posibilidades.
La anamnesis concien1uda, el examen fsico completo y reiterado y la
investigacin profunda de cualuier pista diagnostica representan las
herramientas m!s productivas para el diagnstico de la *BC.
En general, la *BC constituye una forma de presentacin atpica o
infrecuente de una patologa comFn7 con menos frecuencia, expresa alteracin
rara. Las etiologas pueden agruparse en cuatro categoras%
5unue esta definicin se ha venido utili1ando desde hace m!s de +6
a2os, CuracG y Sreet han propuesto un nuevo sistema de clasificacin de la
*BC, con el ob"etivo de adecuarse a la realidad asistencial actual ue incluye
las siguientes categoras%
1. *BC cl!sica
D. *BC nosocomial
+. *BC neutropenica
3. *BC ue acompa2a a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana #?.:$
*F'D cl+sica
La *BC cl!sica cuya categora corresponde a la definicin anterior de
*BC, de la ue solo se diferencia en lo ue se refiere al reuisito previo del
estudio de una semana de duracin en un hospital. Esta nueva definicin es
m!s amplia, estipulando tres visitas ambulatorias o tres das en el hospital sin
ue se descubra la causa de la fiebre o una semana de estudio ambulatorio
Hinteligente y cruentoI.
*F'D &'S'',!A-
La *BC nosocomial es la aparicin de una temperatura de +/.+4c o
superior cuantificada en varias ocasiones en un paciente hospitali1ado ue est!
recibiendo atencin HagudaI y ue en el momento de su ingreso no
presentaba infeccin ni estaba incub!ndola. El reuisito mnimo para plantear
este diagnstico es un periodo de estudio de tres das, con una incubacin de
los cultivos #sangre y orina$ no inferior a dos das
J!s de @6K de los pacientes con *BC nosocomial presentan infeccin,
debi(ndose sospechar de cat(teres intravasculares, las prtesis y la flebitis
s(pticas. En cerca de D@K de los pacientes con *BC nosocomial la causa de la
fiebre no es infecciosa. Entre las causas no infecciosas se encuentran la
colecistitis alitiasica, la tromboflebitis de las venas profundas y la embolia
pulmonar. ;ueden uedar sin diagnostico D6K de los casos de *BC
nosocomial.
*F'D neutropenica
La *BC neutropenica se define como una temperatura igual o superior a
+/.+4c medida en varias ocasiones, en un paciente cuyo recuento de
neutrfilos es inferior a @66LMl o en el ue se prev( un descenso hasta ese nivel
en el pla1o de uno o dos. El diagnostico de *BC neutropenica se plantea
cuando no se encuentra una causa especifica #un foco infeccioso$ despu(s de
tres das de estudio, incluidos cultivos negativos incubados al menos durante D
das.
*F'D asociada con el )!H
La *BC ue acompa2a a la infeccin por el ?.: se define por una
temperatura igual o superior a +/.+4c valorada en varias ocasiones a lo largo
de un periodo de m!s de cuatro semanas en pacientes ambulatorios o de m!s
de tres das en pacientes hospitali1ados con infeccin por el ?.:. El diagnostico
se lleva a cabo cuando un estudio apropiado de por lo menos tres das de
duracin, incluido un mnimo de dos das de incubacin de los cultivos, no
revela la causa. En el ,@K de los casos, la causa es infecciosa. Es probable
ue en algunos enfermos coexistan mFltiples etiologas.
Si bien todas estas infecciones enfati1an la necesidad de formular el
diagnostico de *BC luego de una evaluacin ue excede la anamnesis
concien1uda y el examen fsico completo y reiterado #buscando pistas
diagnosticas en piel, mucosas, ganglios$ no se ha normati1ado cu!les son los
ex!menes complementarios de diagnstico ue deben solicitarse en una
primera etapa. =na amplia gama de pruebas pueden ser Ftiles en la
investigacin de un paciente con *BC.