Abstract

Background
Access to prompt and effective treatment is a cornerstone of the current malaria control strategy. Delays in starting appropriate treatment
is a major contributor to malaria mortality. WHO recommends home management of malaria using artemisininbased combination
therapy (ACT) and Rapid Diagnostic tests (RDTs) as one of the strategies for improving access to prompt and efective malaria case
management.
Methods
A prospective evaluation of the effectiveness of using community health workers (CHWs) as delivery points for ACT and RDTs in the
home management of malaria in two districts in Zambia.
Results
CHWs were able to manage malaria fevers by correctly interpreting RDT results and appropriately prescribing antimalarials. All severe
malaria cases and febrile non-malaria fevers were referred to a health facility for further management. There were variations in malaria
prevalence between the two districts and among the villages in each district. 100% and 99.4% of the patients with a negative RDT result
were not prescribed an antimalarial in the two districts respectively. No cases progressed to severe malaria and no deaths were recorded
during the study period. Community perceptions were positive.
Conclusion
CHWs are effective delivery points for prompt and effective malaria case management at community level. Adherence to test results is
the best ever reported in Zambia. Further areas of implementation research are discussed.
Background
Access to prompt and effective treatment is a cornerstone of the current malaria control strategy[1]. Delays in starting appropriate
treatment is a major contributor to malaria mortality. Many children with suspected malaria in sub-Saharan Africa, where medical
services are not easily accessible, start treatment too late or do not receive it at all and die at home without contact with formal medical
services [2,3]. It is for this reason that the World Health Organization has recommended home management of malaria (HMM) as one of
the strategies for improving access to prompt and effective malaria case management [4]. Further, community referral compliance rates
observed in some studies indicate the possibility detecting malaria episodes early, initiating pre-health facility management of cases and
improving outcomes of severe malaria cases at health facility [5].
Home management of malaria with chloroquine has been effective in reducing both mortality and severe malaria morbidity [6,7].
However, due to parasite resistance to monotherapies, the use artemisinin-based combination therapy (ACT) in HMM is being promoted
and has shown great potential of being used safely in the community. The feasibility and acceptability of the use of ACT within the
context of HMM has been demonstrated in Ghana [8] and in a multi-centre study involving four African sites [9]. Furthermore, scaling-
up of the HMM strategy has been shown to reduce workload in health facilities [10] and might thus contribute to minimize the
consequences of workforce shortage at peripheral health facilities level, and possibly improve their performance
In Zambia, the first line malaria treatment policy was changed from chloroquine to the combination artemether-lumefantrine (AL) due to
parasite resistance to monotherapies [11]. However, at community level, community health workers (CHWs) are still using
sulphadoxine-pyrimethamine (SP) for treating uncomplicated malaria. SP has showed decreasing efficacy rates with treatment failures
estimated to be 30% [12]. CHWs play a big role in the provision of very basic health services in areas with geographical access
challenges and where there is a shortage of professional health workers in rural areas [13,14]. Within the context of the health system in
Zambia, the community level is defined as the level that 'brings health care as close to the family as possible' (National Health Strategic
Plan 2006-2010). In malaria control, CHWs are expected to promote ITNs and other preventive measures such as environmental
management, provide individual counselling and group education, detect cases of fever and pregnancy, provide simple case management
and prophylaxis, and know when to refer in all cases and circumstances [15].
Having successfully reached countrywide coverage up to facility level, plans are underway to incorporate the community level as a
service delivery point for malaria case management using ACT and RDTs on a national scale. It is against this background that this pilot
study was conducted to generate information on the capacity of CHWs to use RDTs and ACT as effective tools for HMM. It was
anticipated that results from this study could inform policy on the feasibility and effectiveness of a large scale HMM programme
implemented using CHWs. An important component of the above objective was to assess whether this model would achieve good anti-
malarial prescription practices in relation to the diagnostic test results for malaria.
Methods
This was a prospective evaluation of the home management of malaria by CHWs using RDT and ACT. The study was conducted in two
districts, which had baseline data on the home management of malaria practices and acceptability. Chongwe district is located in Lusaka
Province of Zambia. The area is typically rural and experiences moderate malaria transmission. The district is estimated to have a
population of about 157,664 inhabitants. There are 26 health facilities in the district, annual malaria incidence was estimated at 130/1000
population in 2008 (HMIS 2007). Kalomo district on the other hand is situated in the Southern Province of Zambia. The district has a
population of about 181,379 people. The district has 24 health facilities and the annual malaria incidence was estimated to at 82/1000
population [16]. Both districts are implementing the user fees removal policy (thus patients are not expected to pay any fees for the basic
health care package).
Originally the study was designed for children under five years, however, all age groups sought care through the CHWs models in line
with the national health care system. CHWs act as first level contact in hard to reach areas (accessibility). Therefore, the project captured
all age groups attended to by the CHWs. The sample included all cases reporting to the CHWs in the study sites between June 2008 and
December 2009. The study period covered both high and low transmission seasons.
Initially, the CHWs and health facility staff who were in the study sites received standard training on malaria case management based on
the national guidelines on the new malaria treatment policy. The trainings were tailored for CHWs and health facility staff respectively.
The trainings included practical sessions on how to perform malaria testing using RDTs and how to interpret the results. Additional
training included stock management and infection prevention. Emphasis was placed on using the diagnostic result to inform the decision
whether to prescribe an anti-malarial or not for uncomplicated malaria, referral mechanisms for severe malaria cases and non-malaria
febrile cases.
Malaria registers were developed for use by CHWs to collect morbidity and mortality data. This was a basis for records review regarding
completeness, workload, diagnostic results and number of cases managed or referred. The CHWs were oriented on how to fill the
registers to ensure completeness of records.
Diagnostic testing
For this study, the HRP-2 antigen based RDT, specific for Plasmodium falciparum was used at all study sites in line with the national
stocks. The parasitological profile data collected by the malaria programme have shown no occurrence of other forms of malaria, either
single or as mixed infections, in both Chongwe and Kalomo districts (NMCC 2008 unpublished). The cases were managed based on the
CHW algorithm for fever (NMCC 2004 unpublished) and the RDT job aids. Training on RDT use was conducted prior to the study.
Quality assurance mechanisms were put in place, both retrospectively and prospectively, to ensure the RDT tests were functioning
properly but also to ensure the tests were being performed correctly.
Pre-packed anti-malarial
The current malaria drug policy in Zambia is the use of a six-dose AL, as a combination treatment for uncomplicated malaria. The drug
is co-formulated and co-packaged. CHWs in Zambia have been trained on the new malaria treatment policy. Further training was
provided prior to the commencement of the study on how to prescribe AL.
Record reviews
Record reviews were conducted based on the documentation available in the registers provided to CHWs and health facility staff. A
health facility and CHWs checklist was used to collect data on fever/malaria cases, confirmatory test result, treatment options and
outcome of treatment including referrals.
Focus group discussion and in-depth interviews
In all about 10 focus group discussions (FGDs) were conducted in the study areas. Although extensive field notes were taken during
interviews, all interviews were recorded and transcribed. FGDs were conducted among care-takers, health facility personnel and CHWs.
In depth interviews were also conducted with care-takers and CHWs.
Field observations
The field observations were performed to address the feasibility of CHWs to correctly use the job aids for RDTs, which were developed
to assist with use and interpretation of results. This was to provide insights for improving upon future versions of job aids and also
contribute to assessing the applicability of written RDT instructions for CHWs use. Other objectives of field observations were to
identify the capacity of CHWs to correctly administer ACT to patients in whom malaria was diagnosed, and their ability to identify signs
and symptoms of uncomplicated and severe malaria.
Data analysis
The quantitative surveys data was entered in excel and analysed using STATA version 8. For the qualitative study, data was analysed by
themes and sub-themes using the grounded theory approach. Data was organized to detect themes, codes and contents.
Ethical consideration
Ethical approval was obtained from the Tropical Disease Research Ethics Committee. Further clearance was obtained from the
Permanent Secretary of the Ministry of Health.
Consent
Written informed consent was obtained from the study participants. A copy of the written consent is available for review by the Editor-
in-Chief of this journal.
Results
Number and proportion of patients visiting CHWs
Patient visits at the two study sites showed that between June 2008 and December 2009, a total of 9,847 fever cases were seen by CHWs
on the study. The number of fever cases seen by CHWs was 5648 in Chongwe and 4199 in Kalomo. Not all the fever cases however
were found to have malaria, as shown in Table 1. There were more female patients than were males in both districts. This is consistent
with the ZDHS 2007 estimates which show that the Zambian population has more females than males (52% vs 48%) respectively [17].
Table 1. Characteristics and outcomes of patients visiting CHWs
In Chongwe district, the proportion of fever cases found to have malaria was 4.5% (257/5648) while in Kalomo malaria prevalence was
very high at 49.1% (2061/4199). The diagnostic tool used in both district was an HRP-2 based RDT. HRP-2 based RDTs, when used in
high parasite prevalence regions, have a tendency of overestimating the disease burden by approximately 10%[18]. This phenomenon is
an important aspect of the test because it reduces the probability of missing a true positive malaria case and hence does not pose a danger
if a negative case for malaria is not treated with antimalarial. However, this may delay investigation and alternative treatment in non-
malaria febrile cases that are erroneously considered as malaria. In Chongwe all the patients were subjected to an RDT test, while in
Kalomo 3% were clinically diagnosed to have malaria, due to a short period of RDT stock-out.
The malaria prevalence in Kalomo was found be high compared to Chongwe and also well above the national average for 2008 and 2010
malaria indicator surveys (10% and 16%) respectively. The malaria prevalence across villages in the same district was found to be varied
as shown in Table 2.
Table 2. Parasite rates (%) by CHW
From Table 1, 35% of the catchment population was seen by CHWs in Chongwe district while only 23% sought care through the CHWs
in Kalomo. In both districts, the villages served by CHWs are not very close to the health facility. All CHWs in Kalomo were males
while in Chongwe, two out of nine were female. All CHWs who were in this study were found to have attained up to secondary level
education and they were all above 35 years old.
Antimalarial prescription patterns
The CHWs were trained only to prescribe anti-malarials to confirmed malaria cases and refer other non-malaria patients to the nearest
health facility for further management. In order to do this, CHWs were required to screen the patients with fever or history of fever using
their algorithm for patient management. When the RDTs was negative and other casue of illness was suspected, the patient was then
referred to the nearest heath facility so that appropriate tests and treatment could be provided.
For cases not needing referral, according to the CHWs assessments, the most common prescriptions were pain killers, multivitamins or
de worming tablets. In Chongwe, all malaria patients (positive RDT result) were treated with AL. No anti-malarial was prescribed to
cases with negative RDT. In Kalomo, among the positive cases, 99.2% received the drug of choice AL while 0.8% were treated with SP.
A few cases (0.6%) with negative RDT were treated with AL. The practice observed here is consistent with the guidelines on good case
management and shows that CHWs, if well trained and monitored, coupled with the use of job aids, are able to correctly use and interpret
RDTs and appropriately prescribe ACT.
All the CHWs reported no stockouts of the first-line treatment. However, in Kalomo district, there was stock out of RDTs for less than
two weeks in May 2009.
During the field observations and by reviewing records and matching the anti-malarial dosage with the patient age, it was found that all
CHWs were able to prescribe the pre packaged anti-malarial correctly. This is also corroborated by the findings above where anti-
malarials were nearly exclusively prescribed to those who were found to be carrying malaria parasites as opposed to any fever case.
This adherence to the test result is the best ever malaria case management practice reported in Zambia even among professional health
workers. The non-adherence to RDT results is a major issue in malaria case management in the country [19,20]. The training and
supervision model used in this programme coupled with quality assurance systems and continuous availability of the testing tool has the
potential to improve adherence to diagnostic test results and overall malaria case management. This has spill over effects to good patient
management in general through provision of the appropriate alternative treatment either by CHW or at health facility.
Proportion of cases seen by CHWs progressing to severe malaria
Malaria, if diagnosed early and promptly treated with an effective drug can neither progress to severe malaria nor lead to death. In this
study, all the 20 severe malaria cases were referred to the health facility. And to assess progress of the patients, all reviews were
conducted within 3 days of commencing treatment to ensure that no false negatives were left untreated. However, in this study, no false
negatives were found. This is consistent with findings at facility level reported by Chanda et al in 2009 [21].
At the end of the study no severe malaria cases were reported in patients initially diagnosed as uncomplicated malaria at all the sites. The
only severe malaria cases reported were those identified at the screening process (12 in Chongwe and 8 in Kalomo) and these were
referred to the health facility for treatment with quinine as per national treatment guidelines. The differences in the rate of severe malaria
reported in the districts may be due to differences in prevalence.
Ability of the CHWs to use the referral mechanisms
The CHWs catchment area is linked to the health facility under which they fall. The health facility provides logistics and supplies for the
routine work of the CHWs. In the project model, CHWs were obtaining drugs and RDTs through the health facilities. The health
facilities were trained on supervision and feedback mechanisms for referrals from CHWs.
Of the 735 referrals sent for further management to the health facility in Kalomo district, CHWs received feedback for 40% of the
patients. In Chongwe district, feedback was provided to CHWs for 42% of the 80 patients referred. However, this is the proportion
confirmed to have actually reached the health facility by health centre staff through a written note. During the FGDs, CHWs reported
that health workers do not always provide written feedback for referrals sent to them. This leads to work overload for CHWs who have to
do home visits to ensure that all the referred patients went to their place of referral.
The referral system could be more effective if the two-way communication system is maintained by both CHWs and health workers.
Capacity of health workers to supervise CHWs drug and logistics
The logistics system for CHWs for this project was based on an existing system where limited supplies for two weeks were issued by the
health centre staff. A simple logistics form of issues and receipt was maintained and that was used by both parties when new requests
were made.
During the study, it was found that health workers were able to ensure that no stock outs occurred. The only stock outs which occurred
for RDTs in Kalomo district (less than two weeks) was due to a shortage in the whole district and not at health centre level. The health
centre staff were trained through the project on drug and logistics management including supervisions of CHWs.
In Chongwe, all but one CHW reported receiving monthly supervisory visits. In Kalomo, the supervisory visits by health workers were
reported to take have taken place once every quarter (four times in a year). In Chongwe district, three CHWs were invited to work at the
health facility under the supervision of the health centre staff to ensure that they were complying with the patient management
requirements. This approach however was not liked by CHWs, as they felt that they were manning health centres at the expense of them
providing care in their home villages.
Discussion
Access to effective and timely diagnosis and treatment for malaria within 24 hours of symptom onset is a key intervention in malaria
control efforts. It must, however, be noted that the low specificity of presumptive diagnosis has implications for the deployment of ACT
at the community level hence the need for deployment of parasite based diagnostic tools in tandem with ACT deployment [22]. The
study endeavoured to demonstrate the viability of using CHWs as service delivery points for malaria case management using HRP-2
based RDTs and ACT. Over the 18 months of the study, CHWs attended to patients of all ages and sexes indicating that communities use
these individuals for health care delivery. In Chongwe CHWs attended to an estimated 35% of the catchment population, while Kalomo
had 23%. The majority of the patients were children under the age of five. As these are patients that might have sought care from the
health facilities, our study confirms the potential of the HMM strategy to reduce the case load of patients at the health facilities, as
previously indicated by other studies [23,10].
The CHWs were found to adhere to established guidelines for malaria diagnosis and treatment. From the study only 0.6% of the patients
received treatment for a negative RDT result. However all the CHWs prescribed the dosages correctly. This is consistent with other
findings on the ability of CHWs to manage uncomplicated malaria within their communities [24]. The demonstrated adherence to the test
results in this study is the best ever malaria case management practice reported in Zambia even among professional health workers. The
non-adherence to RDT results is major issue in malaria case management in the country [19,20]. The training and supervision model
used in this programme coupled with quality assurance systems and continuous availability of the testing tool has the potential to
improve adherence to diagnostic test results and overall malaria case management. This has spill over effects to good patient
management in general. A challenge that was observed from this study is that of patient demands, where CHWs reported that some
patients still demanded anti-malarial treatment in spite of a negative RDT result. Thus, information on confirmatory malaria diagnosis
should not be limited to health personnel or workers only but should be extended to the general population.
During the study no deaths were reported. This corroborates the finding that all the severe malaria cases which were identified by CHWs
at the screening process were referred to the health facility as per training guidelines. The relatively low caretaker compliance rate with
the referral advice is a matter of concern. However, the rate of 40-42% may be underestimated due to the source of information (written
feedback). During FGDs, the CHWs reported that not all health workers provided written feedback, thereby making it difficult for the
CHWs to correctly estimate the number of referrals who complied with the advice given to them. During FGDs, it was found that some
care-takers did not like to be referred to the health facilities because of long waiting hours and long distances in some cases. The CHWs
also commented on the fact that health centre staff were not consistent in providing the CHWs with specific patient feedback after
receiving referrals. This shifts the workload to CHWs who have to do home visits to ensure that all the referred patients went to their
place of referral. The referral system could be more effective if the two-way communication system is maintained by both CHWs and
health workers and more patient education is done on the importance of complying with the referral advice.
There are variations with regard to parasite rates detected by CHWs and during the different months of the year. The parasite rates
variations may be due to variations in locations of the villages across each district. This has implications in overall malaria control as this
shows that control efforts should be focal and take into account the factors that lead to malaria transmisiion in each of the villages in a
given district.
The key health concerns expressed by the CHWs included malaria, HIV/AIDS, diarrhoea, coughs and eye infections. The study did not
rank these from the respondents perspective, however for all excluding malaria, CHWs said they could not do much to help their
communities because they did not have the required tools for treatment. It is, therefore, important to consider the idea of integrated
community case management (iCCM), which aims to empower CHWs with skills and tools to manage more ailments at a commmunity
level.
All the CHWs received training on use of RDTs and ACT. During the training they were taught the signs and symptoms of malaria,
which on assessment a year later they could remember very well. This confirms that a lay healthworker trained in a systematic and
simple manner can retain information about how a disease may manifest and be able to provide appropriate treatment. All the CHWs had
job aids for ACT and RDTs, which they indicated they used occasionally during their work. The RDT job aids which were provided
were translated into the major local languages. However, all CHWs said they were comfortable using the English version.
The CHWs also showed ability to manage the stocks of commodities; no RDTs or ACT expired during the study period. A brief RDT
stock out was experienced by the CHWs due to a national stockout of RDTs. Additionally, all the CHWs were able to track the use of
their commodities and make orders for restocking in a timely manner.
The care givers exhibited a fair understanding of the symptoms of malaria and the prevention methods. In addition they were able to
articulate the methods for fever management. Caregivers indicated that they had challenges with access to health facilities due to staff
shortages, and that they were happy with the services provided by the CHWs. This is indicative of the need/demand for services offered
by the CHWs, as close to the home as possible. Caregivers were asked about their perception of services rendered by CHWs. It was
generally agreed that people were happy with the services, and the way they were being delivered by the CHWs. The attitude of CHWs
was described as "perfect" because they were reported to be committed to attending to patients. The high care taker acceptability of
CHWs may also be attributed to the fact that the community members are the ones who recommend a given individual to be trained by
health centre personnel to work as a CHW.
The CHW initiative is cardinal to improving health service delivery systems [13,14]. The study has shown that this strategy is feasible,
acceptable by communities and effective for malaria case management. In order for the intitaive to work, there is need to ensure the
availability of commodities required by the CHWs to test and treat malaria at all times. Furthermore, even though the CHWs have been
working as volunteers, there is need to provide sustainable incentives for their work due to the fact that the number of patients they see
increases when they are able to offer more health services. Additionally, there were some patients that had fever but did not have malaria
and these where refered for further management to the health facility. In order to provide more comprehensive health services the
concept of community case management needs to be further developed, CHWs to be able to diagnose and treat various uncomplicated
ailments such as diarrhoea and pneumonia especially in children. There is also need to develop mechanisms to improve the refferral
system between the CHW and health facility.
Further implementation research is required to develop effective referral mechanisms in HMM. There is also alot more work required to
understand the impact of HMM startegy on non-malaria fever outcomes and also to understand how to improve the caretaker adherence
to referral advice.
Conclusion
The study showed that community case management of malaria by CHWs using RDTs and ACT is feasible, acceptable by the
communities and efficient. CHWs were able to manage appropriately malaria related fever episodes, including referral of cases for
further management at the health facility. The CHWs adhered to the RDT result and only prescribed anti-malarials to cases with
parasitological confirmation. The adherence to RDT test result found in this study was found to be the best practice reported in the
country so far. This model has thus the potential to improve malaria case management and lead to cost savings by reducing over
prescription of anti-malarials. It has also the potential to improve overall disease management, since it provides an opportunity for non-
malaria patients to be investigated for other causes of fever. However, referral mechanisms need strengthening to ensure that non-malaria
fevers get the appropriate treatment they need timely.
Scaling up malaria case management with ACT and RDTs coupled with intensified training and supervision has the potential to improve
malaria case management in the remote parts of Zambia.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
Authors' contributions
PC was responsible for the proposal development, study administration, data analysis and manuscript development. BH, MH and VC
participated equally in proposal development, data collection, data entry and analysis and manuscript development. FP provided
invaluable input at proposal development, data analysis and manuscript development. All authors read and approved the final
manuscript.
Acknowledgements and Funding
The funding for this study was made possible through the WHO-TDR funding for implementation research, project code A70170. We
would like to acknowledge the Ministry of Health, both at the NMCP and at headquarters, for approving the study and facilitating timely
release of funds. We also appreciate the efforts of the district staff and research assistants who worked tirelessly to ensure the study was a
success. We finally want to acknowledge the in kind support from the World Bank COMBOR programme for the bicycles, community
health worker bags and lab coats for CHWs in Chongwe district.
References
1. World Health Organization/UNICEF: [http://mosquito.who.int/amd2003.] webcite
Africa Malaria Report 2003. WHO, Geneva 2003.
2. Velema JP, Alihonou EM, Gandaho T, Hounye FH: Childhood mortality among users and non-users of primary health
care in a rural west African community.
Int J Epidemiol 1991, 20:474-479. PubMed Abstract | Publisher Full Text
3. Ministry of Health Tanzania: The Adult Morbidity and Mortality Project.
Dar es Salaam, MoH, AMMP project 2004.
4. World Health Organization: Scaling up home-based management of malaria: from research to implementation. Geneva:
Switzerland; 2004.
5. Kllander K, Tomson G, Nsungwa-Sabiiti J, Senyonjo Y, Pariyo G, Stefan Peterson S:Community referral in home
management of malaria in western Uganda: A case series study.
BMC Int Health Hum Rights 2006, 6:2. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text |PubMed Central Full Text
6. Kidane G, Morrow RH: Teaching mothers to provide home management of malaria in Tigray, Ethopia: a randomized
trial.
Lancet 2000, 356:550-555. PubMed Abstract | Publisher Full Text
7. Sirima SB, Konat A, Tiono AB, Convelbo Cousens S, Pagnoni F: Early treatment of childhood fevers with pre-packed
antimalarial drugs in the home reduces severe malaria morbidity in Burkina Faso.
Trop Med Int Health 2003, 8:133-139. PubMed Abstract | Publisher Full Text
8. Chinbuah AM, Gyapong JO, Pagnoni F, Wellington EK, Gyapong M: Feasibility and acceptability of the use of
artemether-lumefantrine in the home management of uncomplicated malaria in children 6-59 months old in Ghana.
Trop Med Int Health 2006, 11:1003-1016. PubMed Abstract | Publisher Full Text
9. Ajayi IO, Browne EN, Garshong B, Bateganya F, Yusuf B, Agyei-Baffour P, Doamekpor L, Balyeku A, Munguti K, Cousens
S, Pagnoni F: Feasibility and acceptability of artemisinin-based combination therapy for the home management of
malaria in four African sites.
Malar J 2008, 7:6. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
10. Tiono AB, Kabor Y, Traor A, Convelbo N, Pagnoni F, Sirima SB: Implementation of Home based management of
malaria in children reduces the work load for peripheral health facilities in a rural district of Burkina Faso.
Malar J 2008, 7:201. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
11. Chanda P, Masiye F, Chitah BM, Naawa S, Moonga HB, Banda P, Okorosobo T: A cost-effectiveness analysis of
artemether lumefantrine for treatment of uncomplicated malaria in Zambia.
Malar J 2007, 6:21. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
12. Chanda P, Sikaala CH, Kapelwa W, Moonga H, Njunju E, Macdonald M, Thea D, Hamer DH, Sipilanyambe N:
Assessment of the therapeutic efficacy of artemether-lumefantrine (Coartem) and sulphadoxine-pyrimethamine (SP)-
artesunate in Zambian children. 53rd Annual Meeting of the Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2004.
Miami, FL. Abstract 213
PubMed Abstract | Publisher Full Text | PubMed Central Full Text
13. Haines A, Sanders D, Lehmann U, Rowe AK, Lawn JE, Jan S, Walker DG, Bhutta Z:Achieving child survival goals:
potential contribution of community health workers.
Lancet 2007, 369:2121-31. PubMed Abstract | Publisher Full Text
14. Rosato M, Laverack G, Grabman H, Tripathy P, Nair N, Mwansambo C, Aza K, Morrison J, Bhutta Z, Perry H, Rifkin S,
Costello A: Community participation: lessons for maternal, newborn, and child health.
Lancet 2008, 372:962-971. PubMed Abstract | Publisher Full Text
15. National Malaria Control Centre: Roll Back Malaria Strategic Plan 2001-2005. Central Board of Health, Zambia; 2001.
16. Ministry of Health: Annual Health Statistics Bulletin, Health Management Information System 2007. Lusaka, Zambia; 2007.
17. ZDHS
2007.
18. Keating J, Miller JM, Bennet A, Moonga HB, Eisele TP: Plasmodium falciparum parasite infection prevalence from a
household survey in Zambia using microscopy and a rapid diagnostic test: implications for monitoring and
evaluation.
Acta Trop 2009, 112:277-282. PubMed Abstract | Publisher Full Text
19. Zurovac D, Ndhlovu M, Sipilanyambe N, Chanda P, Hamer DH, Simon JL, Snow RW:Paediatric malaria case management
with artemether-lumefantrine in Zambia: a repeat cross sectional study.
Malar J 6:31.
20. Hamer DH, Ndhlovu M, Zurovac D, Fox M, Yeboah-Antwi K, Chanda P, Naawa S, Simon JL, Snow RW: Improved
Diagnostic Testing and Malaria Treatment Practices in Zambia.
JAMA 2007, 297:2227-2231. PubMed Abstract | Publisher Full Text |PubMed Central Full Text
21. Chanda P, Hamainza B, Mulenga S, Chalwe V, Msiska C, Chizema-Kawesha E: Early results of integrated malaria control
and implications for the management of fever in under-five children at a peripheral health facility: a case study of
Chongwe rural health centre in Zambia.
Malar J 2009, 8:49. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
22. Ajayi IO, Falade CO, Kale OO: An assessment of accuracy of mothers' presumptive diagnosis of fever at home in
southwest Nigeria: evidence for switch to parasite-based diagnostic test.
East Afr J Public Health 2009, 6:229-234. PubMed Abstract
23. Lemma H, Byass P, Desta A, Bosman A, Costanzo G, Toma L, Fottrell E, Marrast A, Ambachew Y, Getachew A, Mulure N,
Morrone A, Bianchi A, Barnabas GA: Deploying artemether-lumefantrine with rapid testing in Ethiopian
communities: impact on malaria morbidity, mortality and healthcare resources.
Trop Med Int Health 2010, 15:241-250. PubMed Abstract | Publisher Full Text
24. Hopkins H, Talisuna A, Whitty JMC, Staedke SG: Impact of home-based management of malaria on health outcomes in
Africa: a systematic review of the evidence.
Malar J 2007, 6:134. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text

Received: 15 March 2011
Accepted: 9 June 2011
Published: 9 June 2011
2011 Chanda et al; licensee BioMed Central Ltd.




abstrak
latar belakang
Akses terhadap pengobatan yang cepat dan efektif merupakan landasan dari arus strategi pengendalian
malaria. Penundaan dalam memulai pengobatan yang tepat merupakan penyumbang utama kematian
malaria. WHO merekomendasikan manajemen rumah malaria menggunakan terapi kombinasi
artemisininbased (ACT) dan Rapid Diagnostic tes (RDT) sebagai salah satu strategi untuk meningkatkan
akses untuk mendorong dan efektif manajemen kasus malaria.
metode
Sebuah evaluasi calon efektivitas penggunaan pekerja kesehatan masyarakat (kader kesehatan
masyarakat) sebagai titik pengiriman untuk ACT dan RDT dalam pengelolaan rumah malaria di dua
kabupaten di Zambia.
hasil
Kader kesehatan masyarakat mampu mengelola demam malaria dengan benar menafsirkan hasil RDT
dan tepat resep obat antimalaria. Semua kasus malaria parah dan demam demam non-malaria dirujuk
ke fasilitas kesehatan untuk pengelolaan selanjutnya. Ada variasi dalam prevalensi malaria antara dua
kabupaten dan di antara desa-desa di setiap kabupaten. 100% dan 99,4% dari pasien dengan hasil RDT
negatif tidak diresepkan antimalaria di dua kabupaten masing-masing. Tidak ada kasus berkembang
menjadi malaria berat dan tidak ada kematian dicatat selama masa studi. Persepsi masyarakat yang
positif.
kesimpulan
Kader kesehatan masyarakat adalah titik pengiriman yang efektif untuk cepat dan efektif manajemen
kasus malaria di tingkat masyarakat. Kepatuhan terhadap hasil tes adalah yang terbaik yang pernah
dilaporkan di Zambia. Daerah lebih lanjut dari pelaksanaan penelitian yang dibahas.
latar belakang
Akses untuk meminta dan pengobatan yang efektif merupakan landasan dari arus strategi pengendalian
malaria [1]. Penundaan dalam memulai pengobatan yang tepat merupakan penyumbang utama
kematian malaria. Banyak anak-anak yang diduga malaria di sub-Sahara Afrika, di mana pelayanan medis
tidak mudah diakses, mulai pengobatan terlambat atau tidak menerima sama sekali dan mati di rumah
tanpa kontak dengan pelayanan medis resmi [2,3]. Hal ini untuk alasan ini bahwa Organisasi Kesehatan
Dunia telah merekomendasikan manajemen rumah malaria (HMM) sebagai salah satu strategi untuk
meningkatkan akses untuk meminta dan manajemen kasus malaria yang efektif [4]. Selanjutnya, tingkat
kepatuhan rujukan masyarakat diamati dalam beberapa studi menunjukkan kemungkinan mendeteksi
episode malaria awal, memulai manajemen fasilitas pra-kesehatan kasus dan meningkatkan hasil kasus
malaria parah di fasilitas kesehatan [5].
Manajemen rumah malaria dengan klorokuin telah efektif dalam mengurangi baik mortalitas dan
morbiditas malaria berat [6,7]. Namun, karena resistensi parasit terhadap monoterapi, penggunaan
terapi kombinasi berbasis artemisinin (ACT) dalam HMM sedang dipromosikan dan telah menunjukkan
potensi besar yang digunakan secara aman di masyarakat. Kelayakan dan penerimaan dari penggunaan
ACT dalam konteks HMM telah dibuktikan di Ghana [8] dan dalam studi multi-center yang melibatkan
empat lokasi Afrika [9]. Selain itu, skala-up dari strategi HMM telah terbukti mengurangi beban kerja di
fasilitas kesehatan [10] dan mungkin dengan demikian memberikan kontribusi untuk meminimalkan
konsekuensi dari kekurangan tenaga kerja di fasilitas kesehatan tingkat perifer, dan mungkin
meningkatkan kinerja mereka
Di Zambia, kebijakan pengobatan malaria baris pertama diubah dari klorokuin kombinasi artemeter-
lumefantrine (AL) karena resistensi parasit terhadap monoterapi [11]. Namun, di tingkat masyarakat,
pekerja kesehatan masyarakat (kader kesehatan masyarakat) masih menggunakan sulphadoxine-
pyrimethamine (SP) untuk mengobati malaria tanpa komplikasi. SP telah menunjukkan penurunan
tingkat keberhasilan dengan kegagalan pengobatan diperkirakan 30% [12]. Kader kesehatan masyarakat
memainkan peran besar dalam penyediaan layanan kesehatan yang sangat dasar di daerah dengan
tantangan geografis dan akses di mana ada kekurangan tenaga kerja kesehatan di daerah pedesaan
[13,14]. Dalam konteks sistem kesehatan di Zambia, tingkat masyarakat didefinisikan sebagai tingkat
yang 'membawa perawatan kesehatan sebagai dekat dengan keluarga mungkin' (Rencana Strategis
Kesehatan Nasional 2006-2010). Dalam pengendalian malaria, kader kesehatan masyarakat diharapkan
untuk mempromosikan ITN dan tindakan pencegahan lainnya seperti manajemen lingkungan,
memberikan konseling individu dan kelompok pendidikan, mendeteksi kasus demam dan kehamilan,
menyediakan manajemen kasus sederhana dan profilaksis, dan tahu kapan harus merujuk pada semua
kasus dan keadaan [15].
Setelah berhasil mencapai cakupan negeri sampai dengan tingkat fasilitas, rencana sedang dilakukan
untuk menggabungkan tingkat masyarakat sebagai titik pengiriman layanan untuk manajemen kasus
malaria menggunakan ACT dan RDT pada skala nasional. Dengan latar belakang ini bahwa studi
percontohan ini dilakukan untuk menghasilkan informasi tentang kapasitas kader kesehatan masyarakat
untuk menggunakan RDT dan ACT sebagai alat yang efektif untuk HMM. Hal ini diantisipasi bahwa hasil
dari penelitian ini dapat menginformasikan kebijakan pada kelayakan dan efektivitas program HMM
skala besar dilaksanakan dengan menggunakan kader kesehatan masyarakat. Salah satu komponen
penting dari tujuan di atas adalah untuk menilai apakah model ini akan mencapai praktek resep anti-
malaria yang baik dalam kaitannya dengan hasil tes diagnostik untuk malaria.
metode
Ini adalah evaluasi calon dari manajemen rumah malaria oleh kader kesehatan masyarakat
menggunakan RDT dan ACT. Penelitian dilakukan di dua kabupaten, yang memiliki data dasar pada
manajemen rumah praktek malaria dan penerimaan. Kabupaten Chongwe terletak di Lusaka Province of
Zambia. Daerah ini biasanya pedesaan dan mengalami penularan malaria moderat. Kabupaten ini
diperkirakan memiliki populasi sekitar 157.664 jiwa. Ada 26 fasilitas kesehatan di kabupaten, kejadian
malaria tahunan diperkirakan 130/1000 penduduk pada tahun 2008 (HMIS 2007). Kabupaten Kalomo di
sisi lain terletak di Provinsi Selatan Zambia. Kabupaten ini memiliki populasi sekitar 181.379 orang.
Kabupaten ini memiliki 24 fasilitas kesehatan dan kejadian malaria tahunan diperkirakan pada 82/1000
populasi [16]. Kedua kabupaten yang menerapkan kebijakan penghapusan retribusi (sehingga pasien
tidak diharapkan untuk membayar biaya apapun untuk paket perawatan kesehatan dasar).
Awalnya penelitian ini dirancang untuk anak di bawah lima tahun, namun, semua kelompok usia
mencari perawatan melalui model kader kesehatan masyarakat sejalan dengan sistem perawatan
kesehatan nasional. Kader kesehatan masyarakat bertindak sebagai kontak tingkat pertama di keras
untuk mencapai daerah-daerah (aksesibilitas). Oleh karena itu, proyek ditangkap semua kelompok umur
dihadiri oleh para kader kesehatan masyarakat. Sampel meliputi semua kasus pelaporan kepada kader
kesehatan masyarakat di lokasi penelitian antara bulan Juni 2008 dan Desember 2009. Masa studi
tertutup baik tinggi dan musim transmisi rendah.
Awalnya, kader kesehatan masyarakat dan staf fasilitas kesehatan yang berada di lokasi penelitian
menerima pelatihan standar pada manajemen kasus malaria berdasarkan pedoman nasional tentang
kebijakan pengobatan malaria baru. Pelatihan yang disesuaikan untuk kader kesehatan masyarakat dan
staf fasilitas kesehatan masing-masing. Pelatihan meliputi sesi praktis tentang bagaimana melakukan
pengujian malaria menggunakan RDT dan bagaimana menginterpretasikan hasil. Pelatihan tambahan
termasuk manajemen stok dan pencegahan infeksi. Penekanan ditempatkan pada menggunakan hasil
diagnostik untuk menginformasikan keputusan apakah akan meresepkan anti-malaria atau tidak untuk
malaria tanpa komplikasi, mekanisme rujukan untuk kasus-kasus malaria berat dan kasus demam non-
malaria.
Register Malaria dikembangkan untuk digunakan oleh kader kesehatan masyarakat untuk
mengumpulkan morbiditas dan mortalitas data. Ini adalah dasar untuk catatan ulasan tentang
kelengkapan, beban kerja, hasil diagnostik dan jumlah kasus yang dikelola atau disebut. Para kader
kesehatan masyarakat yang berorientasi pada bagaimana untuk mengisi register untuk memastikan
kelengkapan catatan.
tes diagnostik
Untuk studi ini, HRP-2 antigen berbasis RDT, khusus untuk Plasmodium falciparum digunakan di semua
lokasi penelitian sejalan dengan saham nasional. Data profil parasitologi dikumpulkan oleh program
malaria menunjukkan tidak terjadinya bentuk lain dari malaria, baik infeksi tunggal atau campuran
seperti, di kedua Chongwe dan kabupaten Kalomo (NMCC 2008 tidak dipublikasikan). Kasus-kasus yang
dikelola berdasarkan algoritma CHW untuk demam (NMCC 2004 unpublished) dan alat bantu pekerjaan
RDT. Pelatihan penggunaan RDT dilakukan sebelum penelitian. Mekanisme penjaminan kualitas
ditempatkan di tempat, baik secara retrospektif dan prospektif, untuk memastikan tes RDT yang
berfungsi dengan baik tetapi juga untuk memastikan tes sedang dilakukan dengan benar.
Pre-dikemas anti-malaria
Kebijakan obat malaria saat ini di Zambia adalah penggunaan enam dosis AL, sebagai pengobatan
kombinasi untuk malaria tanpa komplikasi. Obat ini co-dirumuskan dan co-dikemas. Kader kesehatan
masyarakat di Zambia telah dilatih pada kebijakan pengobatan malaria baru. Pelatihan lebih lanjut
diberikan sebelum dimulainya penelitian tentang bagaimana untuk meresepkan AL.
ulasan Rekam
Ulasan rekor dilakukan berdasarkan dokumentasi yang tersedia dalam register diberikan kepada kader
kesehatan masyarakat dan staf fasilitas kesehatan. Sebuah fasilitas kesehatan dan kader kesehatan
masyarakat checklist digunakan untuk mengumpulkan data tentang kasus demam / malaria, hasil tes
konfirmasi, pilihan pengobatan dan hasil pengobatan termasuk arahan.
Wawancara diskusi kelompok terarah dan mendalam
Dalam semua sekitar 10 diskusi kelompok terfokus (FGD) dilaksanakan di wilayah studi. Meskipun
catatan lapangan yang luas yang diambil selama wawancara, semua wawancara direkam dan
ditranskrip. FGD dilakukan antara perawatan-taker, petugas kesehatan dan kader kesehatan
masyarakat. Dalam wawancara mendalam juga dilakukan dengan hati-hati-taker dan kader kesehatan
masyarakat.
observasi lapangan
Pengamatan lapangan dilakukan untuk mengatasi kelayakan kader kesehatan masyarakat yang benar
menggunakan alat bantu pekerjaan untuk RDT, yang dikembangkan untuk membantu penggunaan dan
interpretasi hasil. Ini adalah untuk memberikan wawasan untuk meningkatkan pada versi mendatang
dari alat bantu kerja dan juga berkontribusi untuk menilai penerapan instruksi RDT tertulis untuk kader
kesehatan masyarakat digunakan. Tujuan lain dari observasi lapangan adalah untuk mengidentifikasi
kapasitas kader kesehatan masyarakat untuk benar mengelola ACT untuk pasien yang didiagnosis
malaria, dan kemampuan mereka untuk mengidentifikasi tanda-tanda dan gejala malaria tanpa
komplikasi dan berat.
analisis data
Data survei kuantitatif masuk dalam excel dan dianalisis menggunakan STATA versi 8. Untuk penelitian
kualitatif, data yang dianalisis dengan tema dan sub-tema menggunakan pendekatan grounded theory.
Data ini diselenggarakan untuk mendeteksi tema, kode dan isinya.
pertimbangan etis
Persetujuan etis diperoleh dari Penelitian Penyakit Tropis Komite Etika. Izin lebih lanjut diperoleh dari
Sekretaris Tetap Departemen Kesehatan.
persetujuan
Informed consent tertulis diperoleh dari peserta studi. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk
ditinjau oleh Editor-in-Chief pada jurnal ini.
hasil
Jumlah dan proporsi pasien yang mengunjungi kader kesehatan masyarakat
Pasien kunjungan di lokasi penelitian menunjukkan bahwa dua antara Juni 2008 dan Desember 2009,
total 9.847 kasus demam dilihat oleh kader kesehatan masyarakat studi tersebut. Jumlah kasus demam
dilihat oleh kader kesehatan masyarakat adalah 5648 di Chongwe dan 4199 di Kalomo. Tidak semua
kasus demam namun ditemukan memiliki malaria, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Ada lebih
banyak pasien perempuan daripada laki-laki adalah di kedua kabupaten. Hal ini konsisten dengan ZDHS
2007 perkiraan yang menunjukkan bahwa penduduk Zambia memiliki lebih banyak perempuan
dibandingkan laki-laki (52% vs 48%) masing-masing [17].
Tabel 1. Karakteristik dan hasil dari pasien yang mengunjungi kader kesehatan masyarakat
Di kabupaten Chongwe, proporsi kasus demam ditemukan memiliki malaria adalah 4,5% (257/5648),
sedangkan di Kalomo prevalensi malaria sangat tinggi pada 49,1% (2061/4199). Alat diagnostik yang
digunakan di kedua kabupaten adalah HRP-2 RDT berbasis. HRP-2 RDT berbasis, bila digunakan dalam
tinggi daerah prevalensi parasit, memiliki kecenderungan melebih-lebihkan beban penyakit sekitar 10%
[18]. Fenomena ini merupakan aspek penting dari tes karena mengurangi kemungkinan hilang kasus
malaria positif benar dan karenanya tidak menimbulkan bahaya jika kasus negatif untuk malaria tidak
diobati dengan antimalaria. Namun, hal ini dapat memperlambat penyelidikan dan pengobatan
alternatif dalam kasus demam non-malaria yang keliru dianggap sebagai malaria. Di Chongwe semua
pasien dikenai uji RDT, sementara di Kalomo 3% secara klinis didiagnosis memiliki malaria, karena waktu
singkat RDT saham-out.
Prevalensi malaria di Kalomo ditemukan tinggi dibandingkan dengan Chongwe dan juga jauh di atas
rata-rata nasional untuk tahun 2008 dan 2010 survei indikator malaria (10% dan 16%) masing-masing.
Prevalensi malaria di desa-desa di distrik yang sama ditemukan bervariasi seperti ditunjukkan pada
Tabel 2.
Tarif Tabel 2. Parasit (%) oleh CHW
Dari Tabel 1, 35% dari populasi tangkapan terlihat oleh kader kesehatan masyarakat di kabupaten
Chongwe sementara hanya 23% mencari perawatan melalui kader kesehatan masyarakat di Kalomo. Di
kedua kabupaten, desa-desa yang dilayani oleh kader kesehatan masyarakat tidak sangat dekat dengan
fasilitas kesehatan. Semua kader kesehatan masyarakat di Kalomo adalah laki-laki, sementara di
Chongwe, dua dari sembilan adalah perempuan. Semua kader kesehatan masyarakat yang dalam
penelitian ini ditemukan telah mencapai hingga pendidikan tingkat menengah dan mereka semua
berusia di atas 35 tahun.
Pola resep antimalaria
Para kader kesehatan masyarakat dilatih hanya untuk meresepkan obat antimalaria untuk kasus malaria
dikonfirmasi dan merujuk pasien non-malaria lainnya ke fasilitas kesehatan terdekat untuk pengelolaan
selanjutnya. Untuk melakukan hal ini, kader kesehatan masyarakat diminta untuk menyaring pasien
dengan demam atau riwayat demam menggunakan algoritma mereka untuk manajemen pasien. Ketika
RDT negatif dan casue lain dari penyakit diduga, pasien kemudian dirujuk ke fasilitas kesehatan terdekat
sehingga tes dan pengobatan yang tepat dapat diberikan.
Untuk kasus tidak memerlukan rujukan, menurut penilaian kader kesehatan masyarakat, resep yang
paling umum adalah pembunuh rasa sakit, multivitamin atau de obat cacing. Dalam Chongwe, semua
pasien malaria (hasil RDT positif) diobati dengan AL. Tidak ada anti-malaria yang diresepkan untuk kasus
dengan negatif RDT. Dalam Kalomo, di antara kasus positif, 99,2% menerima obat pilihan AL sedangkan
0,8% diobati dengan SP. Beberapa kasus (0,6%) dengan negatif RDT diobati dengan AL. Praktek diamati
di sini adalah konsisten dengan pedoman pada manajemen kasus yang baik dan menunjukkan bahwa
kader kesehatan masyarakat, jika dilatih dengan baik dan dipantau, ditambah dengan penggunaan alat
bantu pekerjaan, dapat menggunakan dengan benar dan menafsirkan RDT dan tepat meresepkan ACT.
Semua kader kesehatan masyarakat melaporkan tidak ada stockouts dari pengobatan lini pertama.
Namun, di distrik Kalomo, ada saham dari RDT kurang dari dua minggu pada bulan Mei 2009.
Selama observasi lapangan dan dengan meninjau catatan dan mencocokkan dosis anti-malaria dengan
usia pasien, ditemukan bahwa semua kader kesehatan masyarakat dapat meresepkan pra dikemas anti-
malaria dengan benar. Hal ini juga dikuatkan oleh temuan di atas di mana anti-malaria yang hampir
secara eksklusif diresepkan untuk mereka yang ditemukan membawa parasit malaria sebagai lawan
untuk setiap kasus demam.
Kepatuhan ini untuk hasil tes adalah yang terbaik yang pernah malaria praktek manajemen kasus yang
dilaporkan di Zambia bahkan di antara petugas kesehatan profesional. The non-kepatuhan terhadap
hasil RDT merupakan masalah besar dalam manajemen kasus malaria di negara ini [19,20]. Pelatihan
dan pengawasan model yang digunakan dalam program ini digabungkan dengan sistem jaminan kualitas
dan ketersediaan berkelanjutan dari alat uji memiliki potensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap
hasil tes diagnostik dan penatalaksanaan kasus malaria secara keseluruhan. Hal ini telah menyebar efek
ke manajemen pasien baik secara umum melalui penyediaan pengobatan alternatif yang tepat baik oleh
CHW atau di fasilitas kesehatan.
Proporsi kasus dilihat oleh kader kesehatan masyarakat maju untuk malaria berat
Malaria, jika didiagnosis dini dan segera diobati dengan obat yang efektif bisa tidak berkembang menjadi
malaria berat atau menyebabkan kematian. Dalam studi ini, semua 20 kasus malaria berat dirujuk ke
fasilitas kesehatan. Dan untuk menilai kemajuan pasien, semua ulasan dilakukan dalam waktu 3 hari
pengobatan dimulai untuk memastikan bahwa tidak ada negatif palsu yang tidak diobati. Namun, dalam
penelitian ini, tidak ada negatif palsu yang ditemukan. Hal ini konsisten dengan temuan di tingkat
fasilitas dilaporkan oleh Chanda et al pada tahun 2009 [21].
Pada akhir penelitian tidak ada kasus malaria berat dilaporkan pada pasien yang awalnya didiagnosis
sebagai malaria tanpa komplikasi di semua situs. Satu-satunya yang parah kasus malaria yang dilaporkan
adalah mereka diidentifikasi pada proses penyaringan (12 di Chongwe dan 8 di Kalomo) dan ini dirujuk
ke fasilitas kesehatan untuk pengobatan dengan kina sesuai pedoman pengobatan nasional. Perbedaan
dalam tingkat malaria berat yang dilaporkan di distrik-distrik mungkin karena perbedaan dalam
prevalensi.
Kemampuan kader kesehatan masyarakat untuk menggunakan mekanisme rujukan
The kader kesehatan masyarakat daerah tangkapan terkait dengan fasilitas kesehatan di mana mereka
jatuh. Fasilitas kesehatan menyediakan logistik dan perlengkapan untuk pekerjaan rutin kader kesehatan
masyarakat. Dalam model proyek, kader kesehatan masyarakat yang memperoleh obat-obatan dan RDT
melalui fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan telah dilatih dalam mekanisme pengawasan dan umpan
balik untuk arahan dari kader kesehatan masyarakat.
Dari 735 referral dikirim untuk pengelolaan selanjutnya ke fasilitas kesehatan di kabupaten Kalomo,
kader kesehatan masyarakat menerima umpan balik untuk 40% dari pasien. Di kabupaten Chongwe,
umpan balik diberikan kepada kader kesehatan masyarakat untuk 42% dari 80 pasien yang dirujuk.
Namun, ini adalah proporsi dikonfirmasi telah benar-benar mencapai fasilitas kesehatan oleh staf pusat
kesehatan melalui catatan tertulis. Selama FGD, kader kesehatan masyarakat melaporkan bahwa
petugas kesehatan tidak selalu memberikan umpan balik tertulis untuk referensi dikirimkan kepada
mereka. Hal ini menyebabkan bekerja berlebihan untuk kader kesehatan masyarakat yang harus
melakukan kunjungan rumah untuk memastikan bahwa semua pasien yang dirujuk pergi ke tempat
mereka rujukan.
Sistem rujukan bisa lebih efektif jika sistem komunikasi dua arah dipertahankan oleh kader kesehatan
masyarakat dan petugas kesehatan.
Kapasitas tenaga kesehatan untuk mengawasi kader kesehatan masyarakat obat dan logistik
Sistem logistik untuk kader kesehatan masyarakat untuk proyek ini didasarkan pada sistem yang ada di
mana pasokan terbatas selama dua minggu diterbitkan oleh staf pusat kesehatan. Bentuk logistik
sederhana isu dan penerimaan dipertahankan dan yang digunakan oleh kedua belah pihak pada saat
permintaan baru dibuat.
Selama studi, ditemukan bahwa petugas kesehatan dapat memastikan bahwa tidak ada kehabisan stok
terjadi. Satu-satunya out saham yang terjadi untuk RDT di distrik Kalomo (kurang dari dua minggu)
adalah karena kekurangan di seluruh kabupaten dan tidak di tingkat Puskesmas. Staf Puskesmas dilatih
melalui proyek pada obat dan manajemen logistik termasuk pengawasan dari kader kesehatan
masyarakat.
Dalam Chongwe, semua kecuali satu CHW dilaporkan menerima kunjungan pengawasan bulanan. Di
Kalomo, kunjungan pengawasan oleh petugas kesehatan dilaporkan untuk mengambil terjadi setiap
triwulan (empat kali dalam setahun) sekali. Di kabupaten Chongwe, tiga kader kesehatan masyarakat
diundang untuk bekerja di fasilitas kesehatan di bawah pengawasan staf pusat kesehatan untuk
memastikan bahwa mereka memenuhi persyaratan manajemen pasien. Pendekatan ini namun tidak
disukai oleh kader kesehatan masyarakat, karena mereka merasa bahwa mereka berjaga puskesmas
dengan mengorbankan mereka menyediakan perawatan di kampung halaman mereka.
diskusi
Akses ke diagnosis dan pengobatan yang efektif dan tepat waktu untuk malaria dalam waktu 24 jam
onset gejala adalah intervensi kunci dalam upaya pengendalian malaria. Ini harus, bagaimanapun, perlu
dicatat bahwa rendahnya spesifisitas diagnosis dugaan memiliki implikasi untuk penyebaran ACT di
tingkat masyarakat maka kebutuhan untuk penyebaran parasit berbasis alat diagnostik bersama-sama
dengan ACT penyebaran [22]. Penelitian ini berusaha untuk menunjukkan kelangsungan hidup
menggunakan kader kesehatan masyarakat sebagai titik pelayanan untuk manajemen kasus malaria
menggunakan HRP-2 RDT berbasis dan ACT. Selama 18 bulan penelitian, kader kesehatan masyarakat
hadir untuk pasien dari segala usia dan jenis kelamin menunjukkan bahwa masyarakat menggunakan
orang-orang ini untuk penyediaan layanan kesehatan. Dalam Chongwe kader kesehatan masyarakat
menghadiri menjadi sekitar 35% dari populasi tangkapan, sementara Kalomo memiliki 23%. Sebagian
besar pasien adalah anak-anak di bawah usia lima tahun. Karena ini adalah pasien yang mungkin telah
mencari perawatan dari fasilitas kesehatan, penelitian kami menegaskan potensi strategi HMM untuk
mengurangi beban kasus pasien di fasilitas kesehatan, seperti yang sebelumnya ditunjukkan oleh
penelitian lain [23,10].
Para kader kesehatan masyarakat ditemukan untuk mematuhi pedoman yang ditetapkan untuk
diagnosis malaria dan pengobatan. Dari penelitian tersebut hanya 0,6% dari pasien menerima
pengobatan untuk hasil RDT negatif. Namun semua kader kesehatan masyarakat ditentukan dosis benar.
Hal ini konsisten dengan temuan lain pada kemampuan kader kesehatan masyarakat untuk mengelola
malaria tanpa komplikasi dalam komunitas mereka [24]. Kepatuhan menunjukkan hasil tes dalam
penelitian ini adalah yang terbaik yang pernah malaria praktek manajemen kasus yang dilaporkan di
Zambia bahkan di antara petugas kesehatan profesional. The non-kepatuhan terhadap hasil RDT adalah
isu utama dalam manajemen kasus malaria di negara ini [19,20]. Pelatihan dan pengawasan model yang
digunakan dalam program ini digabungkan dengan sistem jaminan kualitas dan ketersediaan
berkelanjutan dari alat uji memiliki potensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap hasil tes diagnostik
dan penatalaksanaan kasus malaria secara keseluruhan. Hal ini telah menyebar efek ke manajemen
pasien baik secara umum. Sebuah tantangan yang diamati dari penelitian ini adalah bahwa tuntutan
pasien, di mana kader kesehatan masyarakat melaporkan bahwa beberapa pasien masih menuntut
pengobatan anti-malaria terlepas dari hasil RDT negatif. Dengan demikian, informasi tentang diagnosis
malaria konfirmasi tidak harus dibatasi untuk petugas kesehatan atau pekerja saja, tetapi harus
diperluas ke populasi umum.
Selama studi tidak ada kematian yang dilaporkan. Ini menguatkan temuan bahwa semua kasus malaria
yang berat yang diidentifikasi oleh kader kesehatan masyarakat di proses penyaringan dirujuk ke fasilitas
kesehatan sesuai pedoman pelatihan. Tingkat kepatuhan sementara yang relatif rendah dengan nasihat
referral merupakan masalah yang memprihatinkan. Namun, tingkat 40-42% dapat dianggap remeh
karena sumber informasi (umpan balik tertulis). Selama FGD, para kader kesehatan masyarakat
melaporkan bahwa tidak semua petugas kesehatan memberikan umpan balik tertulis, sehingga sulit bagi
kader kesehatan masyarakat untuk benar memperkirakan jumlah referral yang mematuhi saran yang
diberikan kepada mereka. Selama FGD, ditemukan bahwa beberapa perawatan-taker tidak suka harus
dirujuk ke fasilitas kesehatan karena jam tunggu yang panjang dan jarak jauh dalam beberapa kasus.
Para kader kesehatan masyarakat juga mengomentari fakta bahwa staf pusat kesehatan tidak konsisten
dalam memberikan kader kesehatan masyarakat dengan umpan balik pasien tertentu setelah menerima
arahan. Ini menggeser beban kerja untuk kader kesehatan masyarakat yang harus melakukan kunjungan
rumah untuk memastikan bahwa semua pasien yang dirujuk pergi ke tempat mereka rujukan. Sistem
rujukan bisa lebih efektif jika sistem komunikasi dua arah dipertahankan oleh kader kesehatan
masyarakat dan petugas kesehatan dan pendidikan lebih sabar dilakukan pada pentingnya mematuhi
saran referral.
Ada variasi yang berkaitan dengan tingkat parasit terdeteksi oleh kader kesehatan masyarakat dan
selama bulan-bulan yang berbeda tahun ini. Tingkat parasit variasi mungkin karena variasi dalam lokasi
desa di setiap kabupaten. Hal ini memiliki implikasi dalam pengendalian malaria secara keseluruhan
karena hal ini menunjukkan bahwa upaya pengendalian harus fokus dan memperhitungkan faktor-faktor
yang menyebabkan malaria SUTT di setiap desa di distrik tertentu.
Masalah kesehatan utama yang diungkapkan oleh kader kesehatan masyarakat termasuk malaria, HIV /
AIDS, diare, batuk dan infeksi mata. Studi ini tidak peringkat ini dari perspektif responden, namun untuk
semua termasuk malaria, kader kesehatan masyarakat mengatakan mereka tidak bisa berbuat banyak
untuk membantu komunitas mereka karena mereka tidak memiliki alat yang diperlukan untuk
pengobatan. Oleh karena itu, penting untuk mempertimbangkan gagasan terpadu manajemen kasus
masyarakat (ICCM), yang bertujuan untuk memberdayakan kader kesehatan masyarakat dengan
keterampilan dan alat untuk mengelola lebih penyakit pada tingkat commmunity.
Semua kader kesehatan masyarakat mendapat pelatihan tentang penggunaan RDT dan ACT. Selama
pelatihan mereka diajarkan tanda-tanda dan gejala malaria, yang pada penilaian setahun kemudian
mereka bisa mengingat dengan baik. Hal ini menegaskan bahwa healthworker awam yang terlatih
secara sistematis dan sederhana dapat menyimpan informasi tentang bagaimana penyakit dapat
bermanifestasi dan dapat memberikan pengobatan yang tepat. Semua kader kesehatan masyarakat
memiliki alat bantu pekerjaan untuk ACT dan RDT, yang mereka menunjukkan mereka digunakan
sesekali selama pekerjaan mereka. The RDT pekerjaan bantuan yang diberikan telah diterjemahkan ke
dalam bahasa lokal utama. Namun, semua kader kesehatan masyarakat mengatakan mereka nyaman
menggunakan versi bahasa Inggris.
Para kader kesehatan masyarakat juga menunjukkan kemampuan untuk mengelola saham komoditas;
no RDT atau ACT berakhir selama masa studi. Sebuah saham RDT singkat keluar dialami oleh kader
kesehatan masyarakat karena stockout nasional RDT. Selain itu, semua kader kesehatan masyarakat
mampu melacak penggunaan komoditas mereka dan membuat perintah untuk restocking pada waktu
yang tepat.
Para pemberi perawatan dipamerkan pemahaman wajar gejala malaria dan metode pencegahan. Selain
itu mereka mampu mengartikulasikan metode untuk manajemen demam. Pengasuh menunjukkan
bahwa mereka memiliki tantangan dengan akses ke fasilitas kesehatan karena kekurangan staf, dan
bahwa mereka senang dengan layanan yang diberikan oleh kader kesehatan masyarakat. Ini merupakan
indikasi dari kebutuhan / permintaan untuk layanan yang ditawarkan oleh kader kesehatan masyarakat,
karena dekat dengan rumah mungkin. Pengasuh ditanya tentang persepsi mereka terhadap layanan
yang diberikan oleh kader kesehatan masyarakat. Hal ini umumnya sepakat bahwa orang-orang yang
senang dengan layanan, dan cara mereka yang disampaikan oleh kader kesehatan masyarakat. Sikap
kader kesehatan masyarakat digambarkan sebagai "sempurna" karena mereka dilaporkan berkomitmen
untuk menghadiri untuk pasien. Perawatan tinggi pengambil akseptabilitas kader kesehatan masyarakat
juga dapat dikaitkan dengan fakta bahwa masyarakat adalah orang-orang yang merekomendasikan
individu tertentu untuk dilatih oleh tenaga Puskesmas untuk bekerja sebagai CHW a.
The CHW Inisiatif adalah kardinal untuk meningkatkan sistem pelayanan kesehatan [13,14]. Penelitian
telah menunjukkan bahwa strategi ini layak, dapat diterima oleh masyarakat dan efektif untuk
manajemen kasus malaria. Agar intitaive untuk bekerja, ada kebutuhan untuk menjamin ketersediaan
komoditas yang dibutuhkan oleh kader kesehatan masyarakat untuk menguji dan mengobati malaria
setiap saat. Selain itu, meskipun kader kesehatan masyarakat telah bekerja sebagai relawan, ada
kebutuhan untuk memberikan insentif yang berkelanjutan untuk pekerjaan mereka karena fakta bahwa
jumlah pasien mereka melihat peningkatan ketika mereka dapat menawarkan layanan kesehatan yang
lebih. Selain itu, ada beberapa pasien yang mengalami demam tapi tidak memiliki malaria dan ini di
mana dimaksud untuk pengelolaan selanjutnya ke fasilitas kesehatan. Dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan yang lebih komprehensif konsep manajemen kasus masyarakat perlu
dikembangkan lebih lanjut, kader kesehatan masyarakat untuk dapat mendiagnosa dan mengobati
berbagai penyakit tidak rumit seperti diare dan pneumonia terutama pada anak-anak. Ada juga perlu
mengembangkan mekanisme untuk memperbaiki sistem refferral antara CHW dan fasilitas kesehatan.
Pelaksanaan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengembangkan mekanisme rujukan yang efektif
dalam HMM. Ada juga banyak lebih banyak pekerjaan yang diperlukan untuk memahami dampak dari
HMM startegy pada hasil demam non-malaria dan juga untuk memahami bagaimana meningkatkan
kepatuhan caretaker saran referral.
kesimpulan
Hasil penelitian menunjukkan bahwa manajemen kasus masyarakat malaria oleh kader kesehatan
masyarakat menggunakan RDT dan ACT layak, dapat diterima oleh masyarakat dan efisien. Kader
kesehatan masyarakat mampu mengelola episode demam malaria tepat terkait, termasuk rujukan kasus
untuk manajemen lebih lanjut di fasilitas kesehatan. The kader kesehatan masyarakat berpegang pada
hasil RDT dan hanya diresepkan obat antimalaria untuk kasus dengan konfirmasi parasitologi. Kepatuhan
terhadap hasil uji RDT ditemukan dalam penelitian ini ditemukan menjadi praktek terbaik yang
dilaporkan di negara itu sejauh ini. Model ini memiliki sehingga potensi untuk meningkatkan manajemen
kasus malaria dan menyebabkan penghematan biaya dengan mengurangi lebih resep obat antimalaria.
Ini juga memiliki potensi untuk meningkatkan pengelolaan penyakit secara keseluruhan, karena
memberikan kesempatan bagi pasien non-malaria untuk diselidiki penyebab lain dari demam. Namun,
mekanisme rujukan perlu penguatan untuk memastikan bahwa demam non-malaria mendapatkan
perawatan yang tepat yang mereka butuhkan tepat waktu.
Meningkatkan manajemen kasus malaria dengan ACT dan RDT ditambah dengan pelatihan intensif dan
pengawasan memiliki potensi untuk meningkatkan manajemen kasus malaria di bagian terpencil dari
Zambia.
bersaing kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
Penulis Kontribusi
PC bertanggung jawab untuk pengembangan usulan, administrasi penelitian, analisis data dan
pengembangan naskah. BH, MH dan VC berpartisipasi sama dalam pengembangan proposal,
pengumpulan data, entri data dan analisis dan pengembangan naskah. FP memberikan masukan
berharga pada pengembangan proposal, analisis data dan pengembangan naskah. Semua penulis
membaca dan menyetujui naskah akhir.
Ucapan Terima Kasih dan Pendanaan
Pendanaan untuk studi ini dimungkinkan melalui pendanaan WHO-TDR untuk pelaksanaan penelitian,
kode proyek A70170. Kami ingin mengakui Kementerian Kesehatan, baik di NMCP dan di kantor pusat,
untuk menyetujui penelitian dan memfasilitasi rilis tepat waktu dana. Kami juga menghargai upaya staf
kabupaten dan asisten peneliti yang bekerja tanpa lelah untuk memastikan studi itu sukses. Kami
akhirnya ingin mengakui dukungan baik dari program Bank Dunia COMBOR untuk sepeda, komunitas tas
petugas kesehatan dan jas lab untuk kader kesehatan masyarakat di kabupaten Chongwe.