GUA CLINICA

MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN

LA COMUNIDAD
Puntos claves
Esta gua aborda integralmente la patologa del hombro del adulto mayor.
El diagnstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarn complicaciones como el
hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarn severamente la
funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor.
Con el fin de mantener la funcin del hombro se desarrollaran programas de actividad
fsica grupales en la comunidad dirigidos por monitores ba!o la coordinacin y supervisin
de profesionales de rehabilitacin.
Al!o"#t$o %e A&o"%a'e %el Ho$&"o Dolo"oso en el A%ulto Ma(o"
"utores# $ub%n &pez &eiva. 'inesilogo. (efe )ervicio 'inesiologa. *ospital +eritrico ,&a -az de la .arde/. &imache.
0iviana Estrada Castro 'inesiloga "sesor -rograma "dulto 1ayor 123)"& "licia 0illalobos Courtin
Encargada -rograma "dulto 1ayor. 123)"&.
O&'et#vos %e la Gu)a
4escripcin de la anatoma de hombro
Epidemiologa de la patologa del hombro
Causas de la patologa del hombro
Clasificacin del hombro doloroso seg5n causas
Evaluacin 'inesica del *ombro 4oloroso
.ratamiento de rehabilitacin del hombro doloroso
ANATOMA DEL HOMBRO
El hombro es la articulacin de mayor
movilidad del esqueleto lo que en la
historia de la evolucin se ha traducido
en un amplio rango de accin para las
manos. )in embargo esta movilidad se
logra perdiendo estabilidad.
El movimiento normal del hombro es
el resultado de la accin con!unta de
las articulaciones glenohumeral
acromoclavicular y esternoclavicular a lo que se agrega el deslizamiento de la escpula sobre el
trax. &a 6igura 7 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatoma funcional del
hombro.
&a consulta por dolor en el hombro es frecuente. En
la mayora de los casos no se debe a artritis de la
articulacin glenohumeral sino inflamacin m5sculo8
tendinosa alrededor de la articulacin. 9ursitis
tendinitis capsulitis y desgarros tendinosos son ms
frecuentes que la inflamacin sinovial. Estas
alteraciones producen dolor que se irradia por las
dermatomas correspondientes :6igura ;<. "s por
e!emplo la cpsula articular del hombro y el mango de
los rotadores estn inervados por la raz C=# el
*#!u"a +,
7. .endn largo de biceps
;. .endn corto del biceps
>. .endn del supraespinoso
?. .endn del infraespinoso
=. .endn del redondo menor
@. .endn de subescapular
A. &igamento coracoacromial
2nfraespinoso redondo menor y subescapular estn inervados adems por la raz C@. 4e este
modo el dolor generado en el hombro se puede percibir a cierta distancia del mismo lo que puede
inducir a error diagnstico.
Bcasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro irradiado de otros sitios como la
columna cervical corazn pulmn o vsceras abdominales. En estos casos la movilidad articular
es normal.
*#!u"a - 4istribucin de dermtomas en la extremidad superior
EPIDEMIOLOGA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO,
El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en "-). Bcupa un tercer lugar en la
patologa musculoesquel%tica en la prctica clnica suponiendo un =C de las consultas de
medicina general por patologa musculoesquel%tica :DrEin 7FFG<.
" nivel patolgico estudios en cadveres han demostrado que la incidencia de roturas de
espesor completo en el manguito en su!etos menores a @H aIos es de un @C mientras que en los
mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al >HC. &a incidencia de roturas parciales era
aproximadamente el doble con respecto a las completas :4ugas ;HH; &ehman 7FF=<. Esta
2nformacin es de EspaIa ya que en Chile no hay datos de prevalecas de alteraciones de
hombros.
ETIOPATOGENIA
Clas#.#cac#/n %e Nee"

Etapa 2 3eer. .endinitis inicial reversible.
Etapa 22 3eer .endinitis Crnica irreversible.
Etapa 222 3eer. 4esgarro .otal del manguito rotador.
Causas %e la 0atolo!)a %el $an!u#to "ota%o"
&as causas extrnsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras seas o
ligamentosas perif%ricas. Estos factores extrnsecos se dividen en primarios si resultan de
alteraciones cong%nitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial y en secundarios cuando
resultan de inestabilidad glenohumeral :Dri 7FFA<.
Entre estos factores primarios se ha considerado la morfologa de la parte anterior del acromion
:plana curva o en gancho< la inclinacin del acromion el hueso acromial los espolones
acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior engrosamiento del ligamento
coracoacromial etc :9igliani 7FG@ Epstein 7FF> *aygood 7FF? &iberson 7F>A .yson 7FF><.
En la compresin extrnseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfolgicas
en el arco coracoacromial sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los
tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.
&a debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin cpsula y ligamentos
glenohumerales supone una sobrecarga para los estabilizadores dinmicos o musculares. El
estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxacin superior de la
cabeza humeral que provoca un rozamiento episdico. -or eso esta situacin se produce con
frecuencia en los movimientos extremos de la articulacin durante actividades deportivas :6u 7FF7
(obe 7FGF .irman 7FF?<.
&as causas intrnsecas estn relacionadas con reas de menor vascularizacin dentro del tendn
con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de sobrecarga. :BzaJi 7FGG<.
Estudios en cadveres han demostrado una regin de relativa hipovascularizacin en el tendn
supraespinosos !ustamente proximal a su insercin en el troquiter. Esta rea descrita en 7F>? por
Codman se ha denominado la ,zona crtica/ y se piensa que es un rea predispuesta a la
degeneracin y la rotura :Codman 7F>? &ing 7FFH<. &os factores predisponentes pueden ser los
microtraumatismos el uso excesivo y el enve!ecimiento :"rchambault 7FF= 9reEer 7FAF $iley
7FF?<.
"ctualmente se tiende a considerar con!untamente los factores intrnsecos y extrnsecos. )e ha
demostrado que el infraespinoso tambi%n tiene una zona crtica de hipovascularizacin similar a la
del supraespinoso y sin embargo la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso
:9rooJs 7FF;<.
C&")262C"C2B3 4E& *B19$B 4B&B$B)B )E+K3 C"D)")
CAUSAS
4E6232C2L3 )23.B1")
+, NEOPL1SICAS
:.umor de -ancoast carcinoma de
mama sarcoma linfosarcoma o
enfermedad de *odgJin<
&os tumores malignos pueden comprometer las
estructuras que causan dolor en la regin escapular
4olores crnicos muy intensos y terebrantes
:sensacin seme!ante a la que resultara de
taladrar la parte dolorida< debilidad muscular de
la cintura escapular o interoseos seg5n nivel de
compromiso.
-, DOLOR RE*ERIDO
Causas mecnicas 2nfarto agudo de
miocardio angor p%ctoris diseccin
artica embolismo pulmonar rotura
espl%nica embarazo ectpico.
Colecistitis
3eumotrax -ericarditis.
3eumona -leuritis.
&a patologa de columna cervical y de trax son
causas de dolor de hombro irradiado.
&os sntomas van desde dolor crnico hasta
agudo localizado o difuso.
2, CAUSAS MEC1NICAS,
2,+ Patolo!)a %e!ene"at#va %el
$an!u#to "ota%o",
Es la causa ms frecuente de hombro doloroso
provocada en un alto porcenta!e de casos por el
rozamiento del manguito rotador contra el borde
anterolateral del acromion y/o ligamento
coracoacromial y adems se suman factores
intrnsecos como la hipovascularizacin y/o
degeneracin del propio tendn :6u 7FF7 0ecchio
7FF=<.
-resencia de gran volumen deformando el
hombro acompaIado de dolor violento. " los
pocos das puede aparecer una equmosis en el
brazo.:)ez ;HH;<.
2,- Ca0sul#t#s "et"3ct#l u 4o$&"o
con!ela%o,
&imitacin articular pasiva debido al engrosamiento de
la cpsula articular con leve infiltrado inflamatorio y
fibrosis.
&as causas pueden ser primaria y presentarse sin
causa aparente o secundaria a# traumatismo
tendinopata calcificante o post intervencin quir5rgica.
2nflamacin dolor limitacin funcional severa.
CAUSAS DE*INICI5N SINTOMAS
2,2, Ten%#no0at)as calc#.#cantes
Es un depsito de calcio en un tendn del manguito de
los rotadores. )u clnica es progresiva y su curso sin
tratamiento puede durar meses o aIos.
El diagnstico es fcil con la radiologa y %sta permite
adems el seguimiento del proceso. :6arin 7FF=b<.
4olor crnico con despertar nocturno y fases de
calma de duracin variable. )e alterna con crisis
hiperlgicas producido por la migracin de
cristales a la bolsa subacromial.
2,6, Inesta&#l#%a% !leno4u$e"al,
El hombro es una articulacin muy mvil de
congruencia sea reducida. -or ello el rodete los
ligamentos y el manguito rotador tienen gran
importancia en la estabilizacin de esta articulacin.
4olor e impotencia funcional aguda.
2,7, Bu"s#t#s su&ac"o$#al (
su&co"aco#%ea,
4isminucin de movilidad de la abduccin de
hombro por dolor en dermatoma C=.
2,6, NEUROPATAS Y SNDROMES,
2,6,2, Neu"o0at)a %el to"3c#co la"!o, El origen es idioptico traumtico o diab%tico.
4olor en regin cervical escapular y deltoidea
acompaIado de debilidad muscular del serrato
anterior provocando escpula alada y limitacin
para realizar la abduccin.
2,6,6, S)n%"o$e %el %es.#la%e"o
to"3c#co,
Compresin del plexo braquial, arteria y vena
subclavia a su paso entre el m5sculo subclavio la
clavcula la primera costilla y los m5sculos escaleno
anterior y medio. &a compresin puede ser producida
por una exostosis o por la presencia de una costilla
cervical.
4olor y parestesias a lo largo del cuello hombro
y miembro superior hasta el ?M y =M dedos.
.ambi%n aparecen debilidad y atrofia de los
m5sculos afectados palidez cianosis local o
fenmeno de $aynaud. &os sntomas se
exacerban con la abduccin.
2,7, OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO,
"dems de las causas ya descritas podemos mencionar otras que representan un mnimo porcenta!e dentro de la etiologa de la omalgia#
"rtropata s%ptica del hombro.
4epsitos de microcristales :artropata microcristalina<.
4istrofia simptico8refle!a :sndrome hombro8mano<.
"rtritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localizacin.
4isJinesia escpulo8torcica :alt. 6uncional de la movilidad de la escpula<
6,2, Al!o"#t$o %e Evaluac#/n 8#nes#ca %el Ho$&"o Dolo"oso
Ev.. 1ovilidad escapular.
+, Ana$nes#s
-ara el estudio de la omalgia debemos comenzar por redactar una historia clnica donde
se reco!an los siguientes antecedentes personales#
Enfermedades crnicas y cirugas.
"spectos sociolaborales y/o deportivos.
*istoria de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro.
"ntecedentes de fracturas.
-resentacin del cuadro clnico :progresiva o br5scamente<.
.iempo de evolucin del proceso.
"ntecedentes de cadas previas.
4ominancia diestra o zurda del paciente.
.ratamientos efectuados tanto m%dicos de reposo y/o de rehabilitacin. :"rteaga
7FFG<.
&a patologa del hombro est directamente asociada con la edad :Edo ;HH;<. "s en
personas menores de >H aIos es frecuente la inestabilidad mientras que en las mayores la
patologa ms frecuente es el sndrome subacromial y/o patologa del manguito rotador con mayor
incidencia de roturas :$uiz ;HHH<.
-, E9a$en .)s#co
Ins0ecc#/n observar al paciente desde ingreso a la consulta la forma del braceo
posturas antagicas alineacin postural velocidad y simetra de la marcha :marcha temerosa<.

Pal0ac#/n con el paciente en posicin sentado y con el hombro descubierto se
procede a la palpacin. 2mportante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos.
-alparemos la articulacin esternoclavicular clavcula la punta de la apfisis coracoides.
"dems la articulacin acromioclavicular reborde acromial zona troquiteriana surco bicipital
espina y bordes del omplato. &os te!idos blandos que conforman el hombro# el manguito
rotador la bolsa subacromial y subdeltoidea la axila y los m5sculos de la cintura escapular.

La $ov#l#%a% con el paciente sentado se eval5a la movilidad activa y pasiva del
hombro. 0erificar si el ritmo escapulo8humeral y escapulo8torcico es armnico o no. -restar
atencin a la aparicin de dolor cru!idos o topes articulares durante el movimiento. &a movilidad
pasiva o activa puede ser normal estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Esta
limitacin puede estar causada por el dolor por debilidad muscular o por rigidez articular
secundaria a retraccin capsular.
Mov#l#%a% act#va# se explora solicitando al paciente la reproduccin activa de los
siguientes movimientos del hombro# flexin extensin abduccin aduccin rotacin externa e
interna. )i se detectan limitaciones a la movilidad activa se proceder a la evaluacin de la
movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa observar atentamente por posterior el
ritmo escapulo torcico en busca de disJinesias.
Mov#l#%a% 0as#va con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra
estabilizaremos el hombro.
Existen un sinn5mero de pruebas especiales de evaluacin especfica del hombro doloroso. "
continuacin se describen un resumen de ellas. :tabla 7<
Ta&la + PRUEBAS ESPECIALES DE E:ALUACION DEL HOMBRO
NOMBRE DE LA PRUEBA ;ONA <UE E:ALUA ACCION DEL E:ALUADOR
Man#o&"a %e "o=a$#ento %e Nee"
4etectar lesin del espacio
subacromial :tendn del
supraespinoso bursa
subdeltoidea y tendn de la
porcin larga del bceps<
El explorador se coloca por detrs del paciente sentado o de pie y su!eta
con una mano la escpula para evitar su rotacin mientras que con la
otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevacin
anterior del hombro con %ste en rotacin interna.
Man#o&"a %e Jo&e 15sculo supraespinoso y su
insercin tendinosa.
El examinador se coloca detrs o mirando al paciente que coloca sus
brazos en FH grados de abduccin y >H grados de aduccin horizontal en
el plano de la escpula con los pulgares mirando hacia aba!o con el
ob!eto de provocar una rotacin medial de los hombros. El explorador
empu!a los brazos del paciente hacia aba!o mientras le pide al paciente
que trate de resistir la presin.
Man#o&"a %e Patte 15sculos rotadores
externos :infraespinoso y
redondo menor<
El explorador sostiene el codo del paciente a FH grados flexin y con
anteversin de otros FH grados mientras que le pide girar el brazo
externamente con el ob!eto de comprobar la fuerza de esa rotacin
externa.
&as maniobras de (obe y de -atte pueden producir tres tipos de respuesta :3aredo ;HH;<#
7< Cuando no hay dolor se considera que el tendn es no"$al.
;< &a capacidad de resistir a pesar del dolor es indicativa de ten%#n#t#s.
>< &a incapacidad de resistir sugiere "u0tu"a ten%#nosa.

Test %e Ge"&e" (lift off test) 15sculo subescapular
)e pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar
media con el codo a FH grados de flexinN el examinador se la separa de
la cintura unos =87H cm y se solicita al paciente que mantenga dicha
posicin. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada
de la regin lumbar indicando una rotura del tendn subescapular.
Test %e Ye!a"son .endn de la porcin larga
del biceps braquial.
-aciente sentado con el brazo !unto al trax y el codo pronado y
flexionado en FHM. El examinador resiste la supinacin del antebrazo y la
rotacin externa del hombro.
E9a$en Neu"ol/!#co %el 4o$&"o
Dolo" consignar la intensidad del dolor utilizando la escala E0" y determinar si su aparicin es
aguda o crnica.
Sens#&#l#%a% determinar la distribucin del dolor por medio de la exploracin de los
dermatomas de la extremidad superior
*ue"=a Muscula" Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del
hombro por medio de la escala &ovett. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza
muscular empleando la gravedad como resistencia. -ara la aplicacin de esta escala se
proceder a la evaluacin de los diversos grupos musculares del comple!o articular del hombro
:flexores extensores abductores aductores rotadores internos y externos<. El paciente ser
evaluado preferentemente en posicin sentado sin per!uicio de utilizar otras posiciones para
complementar la evaluacin. En los :.abla ;< se encuentra la escala de evaluacin de la fuerza
muscular y los grupos musculares del hombro.
Re.le'os $>sculo ten%#nosos explorar el refle!o bicipital tricipital cubitopronador y estilo
radial de la extremidad superior.
Coo"%#nac#/n utilizar pruebas de movimientos alternantes como deteccin de alteraciones de
la coordinacin :gesto de ovillar lana movimiento ndice8medio sobre el dorso de la mano
contraria<
P"ec#s#/n %e los $ov#$#entos utilizar prueba ndice8nariz para detectar posibles alteraciones
en la metra.
Ta&la -
+rupos 1usculares de *ombro
1ovimiento 15sculos 2nervacin
"bduccin )upraespinoso C?C=C@
4eltoides C=C@
9ceps porcin larga C=C@
"duccin 9ceps porcin corta C=C@
-ectoral mayor superior C=C@CA
$edondo mayor C=C@CA
Coracobraquial C@CA
4orsal ancho C@CACG
-ectoral mayor C@CACG47
.rceps porcin larga C@CACG47
6lexin 4eltoides anterior C=C@
9ceps C=C@
-ectoral mayor superficial C=C@CA
Coracobraquial C@CA
Extensin 4eltoides posterior C=C@
$edondo mayor C=C@CA
4orsal ancho C@CACG
.rceps porcin larga C@CACG47
$otacin externa 2nfraespinoso C?C=C@
$edondo menor C=C@
4eltoides posterior C=C@
$otacin interna 4eltoides C=C@
-ectoral mayor C=C@CA
)ubescapular C=C@CA
$edondo mayor C=C@CA
4orsal ancho C@CACG
Escala %e Evaluac#/n Muscula"
Condicin 4escripcin -unta!e C
3ulo 3o se aprecia contraccin H H
2ndicios -uede apreciarse la tensin
muscular pero no se produce
movimiento.
7 7H
1alo -roduce movimiento eliminando
la fuerza de gravedad pero no
puede contra la misma.
; ;=
$egular -uede elevar una regin
venciendo la fuerza de gravedad.
> =H
9ien -uede desplazar una regin
venciendo una resistencia
externa as como a la gravedad.
? A=
3ormal -uede superar la oposicin de
una mayor resistencia que en la
puntuacin anterior.
= 7HH
TRATAMIENTO DE REHABILITACI5N DEL HOMBRO DOLOROSO,
&os ob!etivos del tratamiento son#
Controlar dolor e inflamacin.
$establecer la movilidad funcional del hombro.
-revenir la recidiva del cuadro.
Etapa aguda#
2.8 Controlar dolor e inflamacin
7. "ntiinflamatorios de 3o esteroidales :"23E)<. Conminar al paciente a que cumpla con los
horarios de administracin de su medicacin anti inflamatoria para que apoye al control del
dolor y la inflamacin.
;. 6ro local# aplicacin de hielo local durante 7=8;H minutos dos veces al da. -ara prevenir
posibles efectos adversos de la aplicacin del hielo local se recomienda efectuar masa!e en
torno a la zona a tratar o la aplicacin de compresas de gel :coldpacJ<
>. "plicacin de .E3).
?. $eposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado
ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso.
=. E!ercicio# una vez superado el dolor agudo se deben realizar#
E!ercicios de estabilizacin escapulares y del hombro.
E!ercicios para aumentar rangos articulares
E!ercicio de fortalecimiento muscular
En los -rogramas de rehabilitacin comunitaria permite la atencin de los adultos mayores con
patologa de hombro ser atendidos en grupos de > a ? personas por 7H sesiones de ?= minutos. )e
traba!a con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitacin continuara en la comunidad.
Esta modalidad facilita educacin grupal favorece la participacin social y me!ora la cobertura.
E'e"c#c#os %e Ho$&"o
E'e"c#c#os %e est#"a$#ento, 1e!oran la amplitud del movimiento del hombro.
+, Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro
opuesto. Con la otra mano tome el codo desde aba!o y
emp5!elo hacia arriba con suavidad hasta donde sea
posible sin que esto le produzca dolor :6igura ><.
1antenga esa posicin durante unos segundos y luego
lleve el brazo con suavidad hasta la posicin inicial.
$eptalo 7H veces.
2. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos @H8FH
cm. de la pared. Extienda el brazo coloque la yema de los dedos sobre la pared y s5balos
suavemente hasta donde sea posible :6igura ?<. " continuacin ac%rquese a la pared y vea si
puede subir los dedos un poco ms. El ob!etivo es alcanzar el punto en donde el brazo se
encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando
usted haya llegado lo ms alto posible mantenga esa
posicin durante unos cuantos segundos y luego ba!e los
dedos por la pared. $eptalo =87H veces.
2, 1ant%ngase de pie y coloque el dorso de la mano del lado
afectado sobre su espalda. Con la otra mano lance el
extremo de una toalla de baIo sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se encuentra atrs de
la espalda. .ire con suavidad la toalla con la mano sana elevando el brazo doloroso :6igura =<. 3o
tire la toalla bruscamente hgalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor.
1antenga esa posicin durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posicin inicial.
$eptalo 7H87= veces.

6, Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda
trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible como si los dedos caminaran
hacia arriba por la columna vertebral :6igura @<. 1antenga esa posicin durante unos segundos y
luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. $eptalo =87H veces.
6. Colquese con la espalda apoyada en la pared. Con las
palmas frente a frente entrelace los dedos y coloque las
manos en la nuca. .rate de mover los codos hacia atrs
hasta que toquen la pared :6igura A<. 1ant%ngalos ah
durante unos segundos y luego mu%valos hacia delante.
$eptalo 7H veces.

A.
E'e"c#c#os %e .o"talec#$#ento
Estos e!ercicios fortalecen a los m5sculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones.
3ecesitar unas pesas de H.= 8 7 'g. o bandas elsticas para e!ecutar estos e!ercicios.
+, "cu%stese sobre su espalda con el codo !unto al costado y
flexionado a FH grados de manera que el antebrazo se diri!a
hacia fuera. &evante lentamente la mano que sostiene la pesa
hasta que %sta apunte hacia el techoN luego regrese a la posicin
inicial :6igura G< $eptalo 7H veces. " medida que el hombro se
fortalezca reptalo hasta ;H veces.

-, "cu%stese sobre su costado y mantenga el codo cerca del
cuerpo y flexionado a FH grados como en el e!ercicio 7. &evante lentamente la mano que sostiene la
pesa hasta que %sta apunte hacia el techoN luego b!ela :6igura F<. $eptalo 7H veces hasta llegar a
;H veces a medida que el hombro se fortalezca.
2, En posicin de pie o sentado sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los
pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos >H grados hacia delante levntelos
suavemente hasta que se encuentren un poco aba!o del nivel del hombro y luego b!elos :6igura 7H<.
:3o los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede per!udicar a los m5sculos y a los
tendones por esfuerzo excesivo<. $eptalo 7H veces y aumente el n5mero de repeticiones en forma
gradual hasta llegar a ;H.


9ibliografa
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