Eva Moreno Lara

ISEP: Mster en psicologa clnica y de la salud, intensivo 2009-2010

Tutor: Oscar Asorey
Barcelona, 22/12/2010






ELPROCESODEDUELO
PORMUERTE
Estadodelacuestin yrevisindela
intervencinpsicoteraputica





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NDICE

0. INTRODUCCIN PERSONAL: MOTIVACIN POR EL TEMA3

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN
1. Revisin conceptual:
1.1 La prdida..6
1.2 El duelo....10
1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte..13
2. Marcos tericos sobre el duelo:
2.1 Marco psicoanaltico17
2.2 Marco cognitivo (conductual)20
2.3 Marco mixto o biopsicosocial22
2.4 Marco psicosocial..25
2.5 Marco sociolgico o sociocultural..27

SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLNICOS
3. El duelo por muerte:
3.1 Duelo normal29
- Sintomatologa..30
- Fases.32
- Diagnstico segn DSM-IV-TR y CIE-1039
- Pronstico42
- Resolucin del proceso de duelo.46
3.2 Duelo complicado....47
4. Diagnstico diferencial:
4.1 Duelo vs. Depresin.53
4.2 Otros diagnsticos diferenciales.57
5. Comorbilidad:
5.1 Trastornos de personalidad65
5.2 Otras patologas concomitantes.68
2

6. Procesos y herramientas diagnsticas:
6.1 Evaluacin clnica70
6.2 Herramientas psicomtricas..75

TERCERA PARTE: INTERVENCIN Y TRATAMIENTO
7. Abordaje teraputico.76
7.1 Intervencin y poblacin..78
7.2 Contexto teraputico..81
7.3 Terapia individual..84
7.3.1 Tcnicas de intervencin cognitivo-conductual..87
7.3.2 Tcnicas de intervencin constructivistas92
7.4 Terapia grupal.98
7.5 Terapia farmacolgica.101

CUARTA PARTE: CONCLUSIONES, BIBLIOGRAFA Y ANEXOS
8. Reflexiones finales, conclusiones103
9. Bibliografa...107
10. Anexos116
- Inventario de duelo complicado...117
- Inventario de experiencias en duelo..128
-Inventario Texas revisado del duelo.129
- Documento de voluntades anticipadas.135

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0. INTRODUCCIN PERSONAL: MOTIVACIN POR EL TEMA
En el mes de octubre de 2009, expectantes y con algunas dudas, llegamos un grupo de
chicas a un aula en el centro Isep de Barcelona. Con ilusiones, con ganas de aprender, y
con muchas preguntas acerca de nuestro futuro, tanto personal como profesional.
Fue el primer da de aquel mster, el cul pretendo concluir con este trabajo, cuando
nos plantearon el mtodo de evaluacin del curso, entre exmenes y otros quehaceres
nos presentaron ste. Una tesina.
Muchas, por no pecar de osada y decir todas, fuimos asaltadas por mil dudas, ya que la
mayora no se haba enfrentado nunca a tal empresa. Trabajos se hacen miles, desde
los primeros aos de colegio hasta la facultad, pero nunca, hasta ahora, de esta
envergadura.
En cualquier caso, el hecho de tener que investigar, leer y escribir sobre el tema que
nosotras eligiramos ya haca ms atractiva la idea. Cualquiera poda buscar entre sus
vocaciones y curiosidades el tema y argumento de esta tesina.
Podra separar las motivaciones de mis compaeras y las mas propias en dos grupos:
Las que nos interesan realmente, sin importar lo mucho o poco que han
sido estudiadas, lo mucho o poco que vamos a encontrarlas en el mundo
laboral, etc.
Las que ms nos vamos a encontrar el da en el que tengamos pacientes, y
stos nos presenten sus demandas.

En mi caso opt por la va prctica, por estudiar algo que saba con toda seguridad que
iba a encontrar, EL DUELO.
En seguida me di cuenta de algo. As cmo lo cierto de mi primer pensamiento, ca en
la cuenta de que el duelo abunda en las consultas, pero no de forma gratuita. Y es que
al ser algo tan demandado es porque las posibilidades y causas de ste son
innumerables. Cmo se ver a lo largo de la tesina, el duelo es un proceso que
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acompaa a infinidad de sucesos en nuestra vida diaria. Desde el perder un trabajo,
una ruptura sentimental hasta la muerte, pasando por muchas otras causas.
As que al plantearme el tema del duelo tuve que hilar fino y centrarlo en un aspecto
ms concreto, de no ser as la tesina sera interminable, y opt por indagar en los
procesos de duelo por las rupturas sentimentales.
Al empezar a buscar artculos y publicaciones sobre el tema me encontr con que no
estaba demasiado trabajado, los artculos que encontraba eran mayoritariamente
sobre el duelo por muerte, enfermedad y tpicos relacionados. As que la frustracin
no tard en llegar.
Empec a leer sobre el duelo por muerte, al menos para empezar a conocer el tema, y
tener una idea sustentada en estudios cientficos con la esperanza de encontrar ms
material y poder ir centrndome en aquello que quera investigar desde un principio. Y
al ir estudindolo capt mi inters en muy poco tiempo. Empezaron las dudas sobre el
tema a centrarme.
Pero cmo se dice que no existen las casualidades, una llamada telefnica puso fin a
las dudas y me dirigi hacia lo que hoy es mi tema de investigacin para esta tesina: EL
DUELO POR MUERTE.
Esa llamada de telfono era de un amigo que trabaja en una funeraria, es
tanatopractor. El motivo de su llamada fue de lo ms sorprendente, me coment que
haba fundado el Instituto Espaol de Tanatopraxia (IET), que estaban organizando
cursos para tanatopractores y buscaba una psicloga para que explicara la psicologa
del duelo. Pareci cado del cielo, cmo una seal divina. As que le coment que no
tena experiencia, que me vea poco preparada para llevarlo a cabo pero que estaba
preparando una tesina sobre el tema, y ah fue cuando no tuve que buscar ms. Este
chico decidi introducirme en el IET con el argumento de que una persona elaborando
una tesina sobre el tema era la ms indicada para hacer ese trabajo. No hubo ms que
pensar.
Desech la idea de las rupturas sentimentales y me centr en el estudio de la muerte y
el duelo que ella conlleva. Al ir leyendo artculos y libros me iba dando cuenta de lo
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interesante que me resultaba, as que a da de hoy me alegro de aquella llamada de
telfono.
A parte de lo comentado anteriormente, hay ms motivos, el hecho de lo desconocido
de la muerte, de lo fbico que resulta en esta sociedad, del empeo en no querer
hablarlo, verlo o vivirlo. No hay muerte sin vida ni vida sin muerte, por lo tanto resulta
absurdo el querer esconderlo y hacer cmo si no existiera, cuando no hay nada ms
certero que la muerte en esta vida.
Ahondando en el tema y al ver que mi inters y curiosidad creca sobre l, en seguida
me plante el dedicarme profesionalmente. Qu mejor que ir a lo prctico y conocer
el tratamiento que se est llevando a cabo por parte de los profesionales de la
psicologa? Y cmo una tesina debe incluir una implicacin personal, decid hacer una
revisin de los tratamientos que ms se utilizan, poder aportar mis opiniones sobre
ellos para intentar mejorarlos.
As, lo que aqu se va a encontrar es una revisin del concepto de duelo, para tener
unas nociones y poder entenderlo, con todos los conceptos subyacentes que conlleva,
adems de revisar los tratamientos, y dar mi humilde opinin intentando optimizar los
recursos que hasta ahora se vienen utilizando para intervenir en personas que pasan
por un proceso de duelo.
Sin ms empieza sta, mi aportacin a la psicologa del duelo ante la muerte, a su
intervencin y tratamiento.







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PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN
1. Revisin conceptual.

1.1 La prdida
La accin de perder algo nos sucede al cabo del da a todos los seres de este
planeta. Cada da nos enfrentamos a prdidas, sean de la ndole que sean.
Perdemos el autobs, el metro, perdemos las ganas de hacer algo. Perdemos
dinero, oportunidades. Perdemos la vergenza, perdemos las llaves, el mvil,
amigos, parejas, familiares, la virginidad. Perdemos el trabajo (prdida ms
popular ltimamente). Una de las prdidas que ms estrs provoca,
consensuado por la mayora de autores, es la muerte de un ser querido, es por
esto la necesidad de explicar y dar este espacio al concepto de prdida.
Uno de los autores ms importantes que han estudiado el tema ha sido Robert
A. Neimeyer, en sus palabras, la prdida se entiende como quedar privado de
algo que se ha tenido (por ejemplo amistades), fracasar en el mantenimiento
de una cosa que valoramos (por ejemplo, cuando nos roban), reducir alguna
sustancia o proceso (por ejemplo, prdida de habilidades fsicas) o destruir o
arruinar (por ejemplo, las prdidas causadas por una guerra), (Neimeyer,
2.002).
En cualquier prdida, aquello perdido, puede tener un valor u otro, he aqu la
diferencia en lo que nos va a afectar dicha prdida o no. Respecto a esto,
Nomen refleja que la concepcin de la prdida, es decir, la afectacin de la
persona tras una prdida, depender del significado que le otorguemos a la
misma (Nomen, 2.007).
A esto, se me ocurre un factor que debera ser aadido a la explicacin. De la
misma manera que se explicar ms adelante el cmo se percibe una prdida
por muerte, dependiendo de la forma en la que sta se da, las circunstancias en
las que sucede esa prdida van a determinar el proceso de aceptacin y
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superacin de la prdida. Con esto me refiero, por ejemplo a la prdida de un
objeto personal, por ejemplo un reloj, el cual suponemos que tiene un valor
simblico determinado, ya que de no ser as, la afectacin tampoco sera cmo
para tenerla en cuenta.
Quiero referirme a lo siguiente, tenemos un reloj, el cual tiene un valor
sentimental importante, es por ejemplo, una herencia familiar, un regalo de un
ser muy querido, etc. En cuanto a su prdida, damos por hecho que nos va a
afectar, pero quiero poner nfasis en el modo del suceso. Creo que uno no va a
sentirse igual si ese reloj se pierde por habrsenos cado de un bolsillo sin
darnos cuenta, si le hemos dado un golpe y ha quedado del todo irrecuperable,
o si nos han atracado por la calle y nos lo han quitado a la fuerza. Y con esto
quiero introducir el concepto de culpa en las prdidas. Lo cual va a depender de
la responsabilidad que sintamos como propia en el hecho de haber perdido el
objeto querido, (o la persona, la situacin, etc.).
Con referencia a esto, Botella y Herrero, cmo colaboradores de Neimeyer en
un artculo exponen la posibilidad y necesidad de analizar las prdidas en
niveles:
1. El objeto que se pierde
2. La prdida de roles establecidos, vivencias, etc. ( Botella, Herrero y
Neimeyer, 2.006)
Y yo aadira al objeto en s, y a los roles establecidos, es decir, el significado
que tiene y que a la vez conforma el objeto en la vida de la persona, a la forma
de prdida, evaluando si ha sido fortuita, si ha sido responsabilidad de uno, o
de alguien ajeno. Si ha sido una situacin traumtica, etc. Todos estos aspectos
me parecen muy significativos, y necesarios para analizar la prdida en s.
Nomen comenta la temprana vivencia de las prdidas: empezamos a entender
las prdidas desde la primera infancia, en la que se nos priva de diferentes
estmulos para favorecer nuestro aprendizaje; es pues, una situacin intrnseca en
la naturaleza humana (Nomen, 2.007). Con lo cual estoy de acuerdo, menos por lo
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de que se nos priva de diferentes estmulos para favorecer nuestro aprendizaje, ya
que no necesariamente hay una privacin causada por alguien, y tampoco se da
por el mero hecho de llevar un aprendizaje, a menos que se refiera a lo que es la
madurez evolutiva, en tal caso, s que me unira a la afirmacin.
En cuanto a tipos de prdidas se podra hacer una lista realmente extensa, a pesar
de que cada autor puede postularlo de una manera u otra. Pero precisamente por
el hecho de haber tantos tipos de prdidas, Tizn plantea de forma pragmtica el
organizar estos tipos de prdidas en cuatro grandes bloques, los cuales me han
parecido acertados para poder empezar un esquema bsico organizado antes que
enumerar un listado de ejemplos que, de esta manera podemos sintetizar:
1. Prdidas relacionales: son aquel tipo de prdidas relacionadas con el
otro, es decir, con las personas que nos rodean y que son un pilar en
nuestras vidas. Incluye el fallecimiento de personas cercanas, el fin de
relaciones separaciones y divorcios-, los abandonos, las privaciones
afectivas y los abusos.
2. Prdidas intrapersonales: son todas las prdidas que tienen que ver con
nosotros mismos y con nuestro cuerpo, es decir, prdidas de capacidades
intelectuales y/o fsicas.
3. Prdidas materiales: se dan cuando perdemos objetos o posesiones que
nos pertenecen.
4. Prdidas evolutivas: las fases de nuestro ciclo vital infancia, adolescencia,
juventud, adultez y vejez- suponen una serie de cambios que conllevan
diferentes prdidas. (Tizn, 2.004)
Encontramos, tal y cmo resume Nomen, los diferentes cambios evolutivos
que suceden a las personas a lo largo de la vida, los cuales van a conllevar un
proceso de duelo de forma inevitable, son cambios que normalmente sufrimos
todos. A grandes rasgos stos seran:
Infancia:
Prdida o separacin de los padres.
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Prdida del contacto con el medio familiar.
Si hay un cambio de domicilio: prdida de amigos (iguales).
Adolescencia:
Separacin de padres, hogar y escuela.
Prdida del cuerpo infantil (pubertad).
Juventud:
Primera pareja.
Nido vaco (salir de casa e inaugurar nueva familia).
Adultez:
Posibles prdidas de trabajo, de progenitores, etc.
Emigracin o cambios de residencia, etc.
Vejez:
Jubilacin.
Prdida de funciones fsicas.
Duelo por familiares o allegados.
Prdida del ambiente familiar.
Enfermedades o incapacidades en la familia o propias.

Teniendo en cuenta que tras una prdida (o tambin cualquier cambio) pasamos a
realizar un proceso de duelo, introduzco el concepto a continuacin.




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1.2 El duelo
Solo para hacer una revisin conceptual de forma breve, ya que el concepto en s
puede convertirse en inacabable, expongo de forma escueta lo que representara en
concepto de duelo.
Continuando con lo aportado por Tizn, ste postula que el proceso de duelo se
define como el conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la
prdida de una persona con la que el sujeto en deudo estaba psicosocialmente
vinculado. (Tizn, 2.004).
El duelo est relacionado etimolgicamente con dolus (latn: dolor) y hay referencias a
la vez de asociarlo con duellum (latn: guerra, combate y desafo). Ambos conceptos
que pueden encontrarse en muchos medios populares tales como la conocida
Wikipedia.
Lo que he encontrado es que muchos autores, artculos, libros y dems publicaciones,
al hablar del duelo lo asocian directamente a una prdida humana por muerte, cmo
es el caso de Tizn comentado unas lneas arriba, o cmo mucho tambin se puede
encontrar asociado a un proceso de enfermedad. Pero durante la investigacin sobre
el tema, incluso antes de ello, cuando he asistido a cursos en dnde se expona el tema
del duelo, lo primero en aprender resulta que el duelo es un proceso que sigue a una
prdida (o cambio) de cualquier ndole, siempre que haya una vinculacin afectiva
hacia aquello que se pierde.
Por lo tanto, un proceso de duelo puede venir dado por varios factores, bsicamente
sera por una prdida, la cual implica un cambio siempre. A veces nos enfrentamos a
cambios en nuestra vida que no necesariamente nos van a hacer contemplar que han
supuesto una prdida, y quiz en estos casos el duelo puede ser ms llevadero, aunque
como veremos ms adelante el duelo es un concepto nico para cada persona, a pesar
de ser totalmente universal.
El duelo implica un proceso, ste se poda definir cmo un conjunto de cambios
psicolgicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por los que se elabora la
prdida. He aqu la carga emocional tan intensa que veremos ms adelante.
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Y la elaboracin de ese proceso implica un trabajo psicolgico, es decir, activo por
parte del doliente, que supone la superacin de las reacciones emocionales hacia lo
perdido, la reorientacin de la actividad mental y social y la recomposicin del mundo
interno y externo.
Para ilustrar un poco ms lo que sera un proceso de duelo, reproduzco las palabras de
Poch y Herrero:
a) Es un proceso: cuando una persona sufre una prdida suele tener la sensacin
de que el mundo se paraliza y de que se va a quedar de esa forma en adelante.
No obstante, sabemos que el duelo es un proceso que evoluciona a travs del
tiempo y del espacio.
b) Normal: el proceso de duelo es algo que nos ocurre a todos frente a una
prdida significativa, aunque las formas de afrontarlo sean diferentes. Aunque
sintamos, pensemos o hagamos cosas distintas, es normal reaccionar ante una
prdida.
c) Dinmico: la persona experimentar cambios a lo largo del tiempo, como
oscilaciones del humor y de la sensacin de bienestar-malestar. Esto implica
que la persona que lo experimenta tendr idas y venidas.
d) Que depende del reconocimiento social: cuando una persona sufre una
prdida, son sta y su entorno quienes reciben el impacto, por lo que la
persona iniciar un proceso individual pero tambin colectivo.
e) Intimo: el componente individual de la prdida le confiere la posibilidad de
desarrollar reacciones diferentes frente a situaciones similares, de modo que
cada persona reaccionar ante una prdida como ha aprendido o como pueda.
f) y a la vez social: las prdidas pueden conllevar rituales culturales como, por
ejemplo, los diferentes protocolos funerarios que se dan en el mundo.
g) Activo: la persona tendr un papel activo en la elaboracin de su propia
prdida, porque es quien deber hacer sus propias elecciones y otorgarles
significado. (Poch y Herrero, 2.003)
En cualquier caso, y a mi modo de ver, se plantea el proceso de duelo como una
manera de cicatrizacin y curacin mental a una lesin causada por una prdida
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significativa, de la misma manera que el cuerpo cicatriza un corte en la piel. Recojo una
cita que me parece preciosa y muy ilustrativa al respecto:
El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando ests cansado,
comer cuando tienes hambre o estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que
la naturaleza sana un corazn roto.
Doug Manning

En la segunda parte de esta tesina se encuentra el desarrollo del duelo y sus procesos
asociados a prdidas por muerte.




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1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte
La visin de cualquier aspecto de la vida de las personas va a ser definitivamente
influido por la zona geogrfica dnde nos encontremos, incluso en el mismo lugar esa
visin se torna diferente dependiendo del momento temporal, histrico, en el que se
est revisando.
As cmo tan diferentes y numerosas culturas conviven en el mismo planeta, sera
demasiado osado el pretender querer hacer un acopio de todas ellas, por eso he
querido hacer una pequea revisin sociocultural acerca de la visin de la muerte en la
cultura ms occidental.
La muerte ha sido un concepto que ha ido variando su significado a lo largo de la
historia de mltiples formas. Segn muchos autores los ltimos cambios ms
significativos han ido fragundose de forma paralela y gracias a la revolucin industrial,
lo que se traducira en una evolucin contradictoria y en retroprogreso (Paniker,
1984) que ha alcanzado todos los tejidos sociales, viviendo en la actualidad en una
sociedad tanatofbica, en la que paradjicamente, hasta los profesionales sanitarios,
presos de su propio entorno cultural, tienen tambin miedo a la muerte, a veces ms
que los propios enfermos (Raja, 2.001). As podemos encontrar en la historia dos
visiones diferenciadas de la muerte, una previa a la institucionalizacin de la misma,
que se sita hasta los aos 20, en la cual la muerte no infunde miedo porque sta es
aceptada como parte del proceso natural de la existencia (Aries, 1974), y por otra
parte a partir de 1930 cuando debido al desarrollo y extensin de las primeras
estructuras hospitalarias comienza a ser una institucin. El hospital, el lugar reservado
para morir (Aries, 1975).
Remontndonos a la Grecia clsica, al mundo romano, paleocristiano y a la Edad
Media, vemos como el fenmeno de la muerte es percibido como algo lgico,
asumible, tolerable y no desesperanzador.
Uno de los principales cambios se ha dado en la consciencia e informacin
sobre la propia muerte. Antao el enfermo era el primero en saber que iba a morir,
hoy impera la tnica de ocultarle la gravedad de su enfermedad y no hablarle de la
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muerte. Todo lo contrario que se recoge en el Libro del Buen Morir, que dice que si el
enfermo no adverta la llegada de sus ltimos momentos, esperaba que los dems se
lo advirtieran para poder preparar todos sus asuntos tanto personales, como sociales y
religiosos (Gmez, 1998).
Hasta mediados del siglo XX la muerte sola afrontarse en el domicilio familiar y esto
haca que hasta los nios la vivenciaran como algo normal dentro del proceso vital. La
muerte era vista como la parte terminal de la vida, no como algo amenazador y
extrao (Caracuel, 1983).
As hemos comenzado a alejar e incluso ocultar la muerte construyendo tanatorios que
sustituyen los antiguos velatorios del hogar, sin darnos cuenta de que la muerte
implica vida y al suprimir un trmino languidece el otro, se enfatiza la vida y se oculta
lo que hoy certificamos como la sinrazn o el absurdo de la muerte, olvidando que una
no se puede entender sin la otra (Catedra, 1990).
La discrecin es la versin moderna de la dignidad: la muerte debe ser silenciosa y no
debe crear problemas a los supervivientes. El ideal es desaparecer de puntillas, sin que
nadie lo note. Esta es la actual dulce muerte del hombre masa moderno (Vico, 1995).
Las claves de este cambio de visin, de este retroprogreso, se sintetizan sin ser
exhaustivas ni excluyentes en (Gala et al, 2.002):
Una menor tolerancia a la frustracin: de modo que pocos admitiran
hoy la concepcin del mundo o la vida como un valle de lgrimas y el
decir, cuando alguien muere, que pas a mejor vida no deja de ser
una frase hecha, una irona o una nueva boutade para la mayora de la
gente. En esta clave se imbrica el ansia de consumismo y confort,
hablndosenos del bienestar (aqu y ahora) y admitiendo, tal y como
hace el DSM IV como un indicio psicopatolgico de una vivencia o de un
estado afectivo su mera carga de disconfort, que hay que evitar a toda
costa (incluso repartiendo ansiolticos en los velatorios, porque somos
incapaces de digerir solos y a pelo el sufrimiento, intrnsecamente
humano, de la muerte de un ser querido). Lejos quedan las palabras de
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Kraepelin cuando nos adverta que todo ser humano ha de gozar sus
gozos y sufrir sus sufrimientos (Kraepelin, 1904).
El aumento de la esperanza de vida: lo que ha trado el colorario de
restrsele cotidianeidad a la muerte, a lo sumo tan solo mueren los
dems (queremos creer). Esta fantasa colectiva ha devenido en una
especie de delirio de inmortalidad que hace incluso apartar a los
cementerios del medio urbano, en la complicidad de que as la muerte
no nos alcanzar (Gmez, 1998).
El culto a la juventud: vivimos en una sociedad olmpica (Gmez, 1998)
en la que los medios de comunicacin nos bombardean una y otra vez
con el paradigma y modelo de gente a imitar: jvenes y guapos (pese a
que demogrficamente la poblacin envejece, pero viejos, enfermos y
pobres son marginalesanormales). As nos teimos el pelo, vestimos
como adolescentes (cuando no nos comportamos como ellos) y nos
hacemos una y otra operacin y estiramiento para parecer jvenes en
este marco pocas ganas quedan para pensar en algo de tan mal gusto
como es la muerte, y menos an la propia.
Una menor mortalidad aparente: en nuestro entorno hemos desterrado
a la muerte, ya no hay epidemias mortferas, no hay hambrunas, la
mortalidad infantil casi ha desaparecido, ya no se ven entierros por en
medio de las calles de la ciudad, con su ritual pausado y a pie, como
hace aos. Las personas no mueren en casa y, menos an, son veladas
en ellas (de hecho para un hombre medio resulta difcil creer el dato
de que al da mueren en el mundo unas 500.000 personas)
Menos trascedentalidad y espiritualidad en el hombre medio: en una
poca de crisis de valores, de imperio del hedonismo, de prdida de
tica, dominando la cultura del pelotazo, confundiendo la felicidad con
el gozar y el ser con el tener, se pierde sentido de la muerte, indefensos
ante ella (diversas investigaciones al respecto nos confirman el valor
amortiguador ante la muerte de las creencias religiosas y las
convicciones espirituales (Lonetto y Templer 1988).
16

Una menor preparacin o educacin para la muerte: como sumatorio
final de todo lo anterior nos encontramos indefensos ante la muerte,
faltos de modelos a imitar o seguir hurfanos del necesario aprendizaje
social que nos debera modelar para poder afrontar nuestro final pero
esto difcilmente se puede conseguir si, como ya se ha dicho, la muerte
y los moribundos se consideran algo vergonzante, oculto y ocultable.
Algo de lo que no se puede hablar, que no puede verse en el seno
familiar (ya no se muerte rodeado de seres queridos y despidindose de
ellos) que ha sido desterrado del hogar y catapultado a la fra
conveniencia asptica del hospital convirtindose en una muerte
solitaria y deshumanizada (Kbler-Ross, 1989).














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2. Marcos tericos sobre el duelo
As como variadas corrientes tericas podemos encontrar en psicologa clnica,
tambin las encontramos en cuanto a modelos explicativos acerca de los procesos de
duelo. He recogido las corrientes que ms peso tendran tanto en la actualidad, como a
nivel de autores que trabajan en el tema, y como formas de tratamiento que avanzo,
pero que ms adelante expondr con ms detalle.
2.1 Marco psicoanaltico:
El marco psicoanaltico es la base en la que se sustenta por primera vez el
concepto de duelo psicolgico. Freud acu el trmino como pionero sobre
el ao 1917, siempre relacionndolo con su concepcin de la psicologa
humana. Tras Freud, otros siguieron su trabajo en cuanto a duelo, como por
ejemplo Klein y Abraham. Sin embargo la lnea psicodinmica siempre se
mueve dentro de los mismos lmites.
Para los psicoanalistas el duelo se sita como una tarea de inhibicin del
yo. El proceso de duelo se facilitar o dificultar en funcin de la superacin
de traumas infantiles. Dos aspectos influirn en nuestra elaboracin de la
prdida: la relacin con lo perdido (apego) y nuestros duelos anteriores
(Nomen, 2.007).

Se consider el duelo como una expresin similar a la melancola, la actual
depresin mayor, con las siguientes caractersticas: a) un profundo y
doloroso abatimiento; b) una retirada del inters por el mundo externo; c)
la prdida de la capacidad de amar, y d) una inhibicin de toda actividad
(Tizn, 2.004)
Ahondando en las obras completas de Sigmund Freud, he encontrado unos
prrafos del todo ilustrativos y explicativos, que en las literales palabras de
Freud explican qu entiende l por duelo, por su proceso y dems, en mi
opinin es uno de los temas en los que ms similitudes veo en cuanto a
otros marcos tericos. A pesar de que las alusiones yoicas y libidinosas sean
18

patrimonio casi exclusivo del padre del psicoanlisis, la asociacin duelo y
melancola dice as:

Las mltiples analogas del cuadro general de la melancola con el duelo
justifican un estudio paralelo de ambos estados.
El duelo es por lo general la reaccin a la prdida de un ser amado o de una
abstraccin equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. Bajo estas
mismas influencias, surge en algunas personas, a las que por lo mismo,
atribuimos una predisposicin morbosa, la melancola, en lugar del duelo.
Es tambin muy notable que jams se nos ocurra considerar el duelo como
un estado patolgico y someter al sujeto afligido a un tratamiento mdico,
aunque se trata de un estado que le impone considerables desviaciones de
su conducta normal. Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algn
tiempo, desaparecer por s solo, y juzgamos inadecuado e incluso
perjudicial, perturbarlo. (Freud, 1917)

En mi opinin, a pesar de no identificarme con las corrientes psicoanalticas,
esta visin es reveladora, en cuanto a asociar los mismos sntomas con la
depresin, al concepto de prdida y lamento por sta, lo que es aceptado
en todas las dems corrientes psicolgicas. A parte de no patologizar el
duelo, lo cual creo muy importante, y no someter al doliente a tratamiento,
ya que habra que es un proceso normal y natural. Siempre y cuando se
salven algunas circunstancias, ya que como veremos ms adelante hay
casos en los que se necesita tratamiento. Y acerca de lo inadecuado de
perturbarlo, debera abrir una crtica personal, ya que un duelo, a pesar de
ser un proceso tan natural, etc., acompaarlo, apoyarlo, e incluso tratarlo
de manera preventiva es muy til para llevarlo a cabo.

Freud sigue en su captulo: Duelo y melancola:
En qu consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio podemos
describirlo en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que
19

el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandona todas sus
relaciones con el mismo.
Contra esta demanda surge una resistencia naturalsima, pues sabemos que
el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones su libido, aun
cuando les haya encontrado ya una sustitucin. Esta resistencia puede ser
tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservacin del
objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria.
Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria. Pero su
mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente y solo es realizado
de un modo paulatino con gran gasto de tiempo y de energa psquica,
continuando mientras tanto la existencia psquica del objeto.
No nos es fcil indicar porqu la transaccin que supone esta lenta y
paulatina realizacin del mandato de la realidad ha de ser tan dolorosa.
Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo,
nos parezca natural y lgico. Al final de la labor del duelo vuelve a quedar el
Yo libre y exento de toda inhibicin. (Freud, 1917)
As Freud, igual que otros autores ms contemporneos y de otras
corrientes tericas, apunta a lo naturalmente doloroso del proceso de
duelo, a la posibilidad de una psicosis alucinatoria en cuanto a la negacin
de la prdida, y al restablecimiento con el tiempo de la realidad.










20

2.2 Marco cognitivo (conductual)

El modelo se denomina cognitivo pero yo he querido aadirle el apellido de
conductual porque considero que uno sin el otro queda incompleto. Como
hemos comentado anteriormente, ya sea en base a mis opiniones como a
las aportaciones de autores citados, concluimos que el proceso de duelo se
lleva a cabo mediante procesos mentales, as pues, el marco cognitivo tiene
un papel activo en la explicacin de los procesos de duelo.
Entre los autores ms conocidos que trabajan este marco terico,
podramos destacar a Pollock, Worden, Rando, Cleiren, entre otros.
Se postula el duelo como cumplimiento de tareas. Este modelo ve al
individuo como alguien activo en su proceso, que deber superar ciertas
pruebas para llegar al final de este (Nomen, 2.007).
Tizn recoge las aportaciones de los dos autores ms importantes en este
campo, Worden y Rando. Los cuales postularon el proceso de duelo como la
realizacin de unas tareas concretas, stas fueron:
Segn Worden (1997):
Aceptar la realidad de la prdida
Trabajar las emociones y el dolor de la prdida
Adaptarse a un medio donde el difunto est ausente
Recolocar emocionalmente al difunto y continuar viviendo
Segn Rando (1991, 1993):
Reconocimiento de la prdida a nivel cognitivo y afectivo
Reaccin a las experiencias de pena, de dolor y de otros duelos
Renuncia a esos vnculos y al mundo que significan
Readaptacin al nuevo mundo, olvidando el viejo
Reinvestimiento de afectos
Mirando ambos conjuntos de tareas observo similitudes, casi tareas idnticas
las cuales se postulan bajo otros nombres y conceptos, pero prcticamente
resulta lo mismo en uno y otro. As me encuentro con muchos conceptos,
21

autores y tratamientos que pretenden desmarcarse unos de otros cuando no
dejan de decir lo mismo. Lo iremos viendo de aqu en adelante.




















22

2.3 Marco mixto o biopsicosocial
Este modelo se plantea derivado de las investigaciones que comparan la
dinmica de un proceso de duelo con la de un trastorno por estrs
postraumtico (Nomen 2.007). Ms adelante se ver cmo tanto el TEPT
cmo el duelo tiene similitudes significativas, al igual que el modelo
psicoanaltico comparaba con la melancola, en trminos fuera del
psicoanlisis, la depresin.
A continuacin se repasa los posibles mecanismos neuronales en el proceso
de duelo, en concreto, el complicado.
1. El tlamo recoge la informacin sensorial procedente de estructuras
corticales, las cuales modulan la informacin proveniente del crtex, y por
tanto, la huella mnsica que se nos confiere. Establecer conexiones con el
crtex, la amgdala y el hipocampo.
2. El crtex medial prefrontal inhibe la respuesta frente a situaciones
angustiosas, mediante sus conexiones con la amgdala. Por tanto, las
situaciones estresantes pueden ser controladas y relegadas a la memoria
declarativa. Las lesiones en esta conexin pueden dar lugar a pensamientos
intrusivos o cogniciones irracionales, que irrumpen en el caso de duelos
traumticos, en incluso a mecanismos de defensa como la disociacin.
3. La amgdala es un procesador emocional, en el caso del duelo, de la
ansiedad. Durante situaciones de estrs aparece una sobreestimulacin de
la amgdala debida a los efectos del cortisol, que se segregar en exceso. En
consecuencia, se produce una potenciacin a largo plazo de los receptores
de NMDA de glutamato, los cuales cada vez necesitarn menos
estimulacin para activarse. A travs de este proceso se producir una
asociacin entre la estimulacin actual la prdida desencadenante- y una
emocionalidad negativa, que producirn un almacenamiento mnsico
emocional (a diferencia de otros procesos que finalizan en la memoria
narrativa).
4. El hipocampo se conecta con las estructuras anteriores mediante el
cngulo, implicado en el aprendizaje y la memoria. En experimentacin
animal, se da un dao en estructuras del hipocampo (CA3), disminucin de
23

las ramas dendrticas, alteraciones en la estructura terminal de la sinapsis,
prdida de neuronas e inhibicin de la regeneracin neuronal (Bremner y
cols., 1999), al ser expuestos a estresores. (Garca de Haro, 2.001)

Al parecer, los procesos biolgicos estn totalmente implicados para
explicar todo el proceso de duelo, sus sntomas etctera, lo cual es lgico y
fundamental, pero hay que tener en cuenta, segn mi opinin en lo
biolgico, a pesar de que en condiciones normales todas las personas
tienen las mismas estructuras cerebrales, etctera, sigue habiendo
diferencias entre ellas, a muchos niveles, as que incluso en este caso,
deberamos tener en cuenta esas diferencias interindividuales para poder
entender y en caso necesario intervenir en duelos. A esto hay crticas que
algunos autores ya han aadido en la literatura.
Este ltimo modelo se completa con la vertiente psicolgica, a pesar de que
segn Bowlby quedan interrogantes a responder en relacin con el proceso
de duelo. Hay tres teoras bien conocidas que explican en este sentido la
parte psicolgica que completa a la biolgica.
a) La teora del procesamiento emocional: al producirse una situacin de
alto contenido emocional, como lo es una prdida, la persona almacena
la informacin en el cerebro emocional, lo cual provocar una
reactivacin constante de dicha informacin (Foa y Kozak, 1986).
Tambin estar implicado el mecanismo de relacin entre el estado de
nimo y la memoria, por el cual se amplificaran recuerdos negativos y
se minimizarn los positivos (Bowen, 1981).
b) Teora del procesamiento de la informacin: tras una prdida
significativa se elaborar un nuevo patrn cognitivo de interpretacin
de la realidad, pudiendo estar implicadas las siguientes variables
cognitivas: el control percibido sobre la situacin (por ejemplo, lo que se
piensa sobre lo que se ha podido hacer en el momento de la prdida); la
presencia de seales de seguridad (por ejemplo, el apoyo social); el
grado de predictibilidad sobre el hecho (mayor ansiedad cuanto ms
inesperada es la situacin acontecida) valoracin primaria- , y las
24

expectativas de autoeficacia (estrategias de afrontamiento) valoracin
secundaria- se percibe una ausencia de habilidades de afrontamiento-,
se vivir la sensacin de que la prdida nos sobrepasa.
c) Enfoque comportamental: en la teora bifactorial de Mowrer (1947), un
estmulo incondicional (la prdida traumtica) se relacionar con
emociones negativas, lo cual supone una respuesta incondicional. Esta
asociacin produce que, frente a otros estmulos, se condicione una
respuesta similar a la anterior; por lo tanto, se dar un proceso de
generalizacin de respuesta frente a estmulos (por ejemplo, pensar en
el fallecido, ir al cementerio), lo que producir a su vez una refuerzo
negativo que impide la habituacin y la extincin de la conducta.
(Mowrer, 1947).
Saliendo un poco de las intervenciones ms biolgicas, podemos
encontrar una serie de autores que apuntan hacia un enfoque ms
psicosocial.

















25

2.4 Marco psicosocial
Dentro de ste, encontraramos autores tan conocidos como Lindemann,
Bowlby, Tizn (entre otras aportaciones suyas ms cognitivas) y la famosa
Dra. Kbler-Ross, quien postul las cinco fases ms conocidas sobre el
duelo, las cuales veremos ms adelante.
Estos autores trabajaran el duelo desde una base clnica, y lo trataran
como un proceso adaptativo, adems de verlo como una transicin
psicosocial.
Lindemann observ a cientos de personas que haban perdido a seres
queridos en un acontecimiento traumtico. La pena de stos contena seis
elementos: molestias fsicas, preocupacin o imgenes acerca de la persona
desaparecida, culpa alrededor del hecho o de lo perdido, actitudes
violentas, prdida de funciones y capacidades, y tendencia a la
identificacin con la persona muerta, (Lindemann, 1944). A partir de aqu
en adelante, un conjunto de autores empez a postular teoras sobre fases
a seguir en un proceso de duelo, las cuales son similares, y posteriormente
fueron criticadas por autores ms jvenes.
El nivel social se explica de la siguiente manera:
En el seno de la comunidad, el individuo desarrolla una serie de
manifestaciones similares de una sociedad a otra, aunque las sociedades se
dividen en dos grupos en lo relativo a esta cuestin: las sociedades
colectivistas o socio-cntricas (principios de reciprocidad, co-dependencia y
co-responsabilidad) y las sociedades individualistas o individuocntricas
dependiendo de dnde nos encontremos nuestro duelo podr sufrir
variaciones (Kajitibasi y Berry, 1989).
Tizn resume los componentes psicolgicos bsicos implicados en el
proceso de duelo:
Ponen en marcha las primeras emociones humanas.
Son una respuesta cognitivizada y socializada de dichas reacciones
humanas ante la prdida y la frustracin afectiva.
Son moldeadores del desarrollo y del psiquismo.
26

Son moldeadores de la personalidad y de sus instancias o
componentes fundamentales: conciencia moral, tipos de defensas,
patrones de reaccin.
Contribuyen a mantener en continuo cambio los sistemas neuro-
biolgicos (y neuro-endocrino-inmunitarios), de personalidad,
microgrupales y grupales humanos.
Conforman la reaccin dialctica fundamental de la psicopatologa.
Los duelos graves y reiterados favorecen la psicopatologa y sta
facilita la inmersin en nuevos duelos y prdidas afectivas por los
trastornos relacionales que todo trastorno psicopatolgico lleva.
(Tizn, 2.004)





















27

2.5 Marco sociolgico o sociocultural:
Este ltimo marco sera en el que habitan las teoras y aportaciones de
Robert A. Neimeyer, autor que me ha parecido de los ms acertados a la
hora de trabajar y escribir sobre el duelo. A pesar de que podemos
encontrar a este autor en un marco sociolgico o sociocultural por la
importancia que da a los rituales, a la red social que proporciona un apoyo
vital al doliente, y a lo imprescindible de la sociedad en la elaboracin de
todo el proceso de duelo. Podramos encuadrarlo de la misma forma dentro
de un marco constructivista y narrativo.
Neimeyer explica el duelo introduciendo una serie de conceptos
imprescindibles en sus teoras, el self, el significado o sentido y la
construccin y narracin. Estos conceptos implican un significado de la
persona que construye a lo largo de su vida, tanto de s mismo como de su
mundo y entorno.
Neimeyer habla de un cambio en todos esos conceptos en el momento en
el que se sufre una prdida.
Este autor presenta otro grupo de fases de duelo, igual que otros autores,
las cuales comentaremos ms adelante para compararlas entre s.

Lo que propone Neimeyer para una elaboracin saludable del duelo es la
introspeccin del significado del mundo del doliente, y la narracin de los
conceptos que cambian y que se mantienen en una situacin de prdida.
Esto tiene mucho que ver con los roles que cada persona tienen en su vida,
el rol de progenitor, de hijo, de hermano, de jefe, de subordinado, de
cnyuge etc. As cuando hay una prdida estos roles cambian
inevitablemente y dejan de ser unos para evolucionar a otros. Lo que
propone el autor es la construccin de esos nuevos roles a adoptar en la
vida tras la prdida.
En general sus aportaciones a la realizacin del proceso de duelo son muy
similares a la de otros autores, las intervenciones que propone las veremos
ms adelante.
28

Entre otras aportaciones me ha parecido interesante aportar los 10 pasos
que Neimeyer propone como facilitadores a la adaptacin a una prdida:
1. Tomarse en serio pequeas prdidas (ej. Como forma de preparar a los
nios para futuras prdidas).
2. Tomarse tiempo para sentir.
3. Encontrar formas saludables de aliviar el estrs.
4. Dar sentido a la prdida (darse permiso para obsesionarse con ella).
5. Confiar en alguien.
6. Abandonar la necesidad de controlar a los dems.
7. Ritualizar la prdida de forma significativa.
8. Permitirse cambiar.
9. Cosechar el legado de la prdida: reevaluar las prioridades, buscar
oportunidades en las que aplicar lo que la prdida nos ha enseado.
10. Centrarse en las convicciones espirituales (religiosas y/o filosficas).
(Neimeyer, 1998).
Tras haber recabado la informacin correspondiente a la visin del proceso
de duelo que se tiene en las diferentes corrientes tericas, hay un factor
que quiero destacar, las teoras ms populares y que ms profundamente
han trabajado el duelo datan de principios de siglo XX con Freud y el
psicoanlisis y dcadas posteriores con el resto de corrientes. Esto implica
que la sociedad de entonces era bastante diferente a lo que es hoy en da,
tanto en roles sociales, diferencias entre hombres y mujeres, y un factor,
bajo mi punto de vista, con mucho peso a destacar es la visin de la religin.
Estos factores han ido evolucionando a lo largo de las dcadas, y es de vital
importancia para entender el proceso de duelo y el cmo lo lleva cada
persona. Todo esto se ir viendo a lo largo de las siguientes partes de esta
tesina.
29

SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLNICOS
3. El duelo por muerte

3.1 Duelo normal
As cmo todos los autores que trabajan en el duelo por muerte, o cualquier
tipo de duelo, hablan de diagnstico, clnica etc., ya no solo por los autores de
las diferentes corrientes tericas sino el verlo plasmado en el DMS-IV-R,
encuentro relativamente contradictorio el hecho de que lo primero que se dice
sobre el tema es que no es ningn trastorno. Sino que se trata de un proceso
adaptativo totalmente normal y natural en todos los seres humanos. En este
caso, si no debemos patologizar el duelo (a menos de que se trate de un duelo
complicado en el cual se contemplan sntomas y trastornos concomitantes) no
estoy segura de hablar de clnica y de diagnstico en el caso de que se trate de
un duelo normal. Ya que contemplo que puede haber personas que acudan a
consulta por un duelo normal, simplemente por buscar apoyo para elaborar el
duelo con ms facilidad (aunque siendo coherente, no ser un gran nmero). Al
mismo tiempo el hecho de que sea un acontecimiento tan altamente
estresante para el individuo y la posibilidad de poder dar unas pautas al
doliente para ayudar a entender y pasar los sntomas de la mejor manera
posible, no deja de ser una intervencin psicolgica.
En cualquier caso he optado por analizar las aportaciones de todos los factores
que componen el duelo en relacin a los artculos y dems publicaciones que
he encontrado.




30

SINTOMATOLOGA
Los sntomas que presentan las personas en un proceso de duelo son
muchos y muy variados. A continuacin se detallan los que Worden
contempl, pero hay que tener en cuenta que al igual que el proceso de
duelo resulta nico e irrepetible para cada doliente y para cada prdida, los
sntomas aparecen dependiendo de muchos factores como el tipo de
prdida, la personalidad del doliente, sus estrategias de afrontamiento,
entre otros. Adems de que no se van a dar todas, y pueden variar en
temporalidad, intensidad, etc.
Sintomatologa caracterstica del duelo normal (Worden, 1997)
Sntomas cognitivos:
Incredulidad (no ha ocurrido, debe ser un error)
Confusin (dificultades para concentrarse y olvidos)
Preocupacin (obsesiones sobre lo perdido y cmo recuperarlo)
Sentido de presencia
Alucinaciones visuales o auditivas
No hay prdida de la autoestima
Sntomas conductuales:
Trastornos del sueo (dificultades para dormir y despertar
temprano)
Trastornos de la alimentacin (prdida y/o aumento del apetito)
Conducta distrada
Aislamiento social
Soar con lo perdido
Evitar recordatorios del fallecido
Buscar y llamar en voz alta (conductas de bsqueda)
Suspirar
Hiperactividad sosegada
Atesorar objetos que pertenecan a la persona perdida
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Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan la prdida
Llorar
Sntomas emocionales:
Tristeza (con lgrimas o sin ellas)
Enfado (por no haber podido hacer nada, por habernos dejado
experiencia regresiva-, con uno mismo o con otros).
Culpa o autorreproche (algo que ocurri o que se pas por alto)
Ansiedad (no podr sobrevivir)
Soledad (emocional y social)
Fatiga (apata o indiferencia, por la maana soy incapaz de salir de la
cama)
Impotencia
Shock
Emancipacin
Alivio (en largas o dolorosas enfermedades, o cuando se ha mantenido
una relacin ambigua, difcil y prolongada)
Insensibilidad
Sntomas orgnicos:
Vaco en el estmago
Opresin en el pecho
Opresin en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Sensacin de despersonalizacin
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energa
Sequedad de boca
Es por este cmulo de posible sintomatologa, muy frecuente en otros trastornos, que
se puede confundir, que podemos hacer un diagnstico diferencial ms acertado.
32

FASES:
Prcticamente todos los autores que han estudiado y trabajado los procesos del
duelo han postulado una serie de fases por las cuales pasa el doliente a lo largo
de todo ese proceso. Los modelos basados en fases cmo comento son la
mayora de aquellos ms conocidos y publicados. Esas fases son indiscutibles, y
si se han postulado de esta manera ha sido mediante la observacin de los
infinitos casos de duelo que se pueden observar a diario, a pesar de que cada
autor ha optado por postular las suyas, todas tienen los mismos rasgos o
principios bsicos en comn. Estn entre las 3 y las 5 fases dependiendo del
autor, pero en todas aparecen prcticamente las mismas caractersticas, al final
acaba siendo muy parecido por no decir que las fases son las mismas
cambiando pequeos matices o los nombres de las mismas.
Estas fases son comunes a todas aquellas personas que se encuentran en
estado de duelo. Se pueden presentar de forma simultnea o por separado.
Puede predominar una sobre otra y/o persistir algunos sntomas o fenmenos
correspondientes a otra fase por un tiempo ms prolongado y que pueden
interferir o continuar en la siguiente o siguientes fases del duelo. Esto a su vez
puede verse salpicado de oleadas de angustia aguda y/o fenmenos de
aniversario (o fechas significativas) que producirn la sensacin de un
retroceso en el curso del duelo.
El modelo de fases ayuda a entender el duelo como un proceso y no como un
hecho. Si se contempla entonces cmo tal, el conocer por anticipado lo que ha
de suceder (grosso modo, sin detalles finos) con cierta certeza, permitir a la
persona (de forma semejante a como sucede con la afliccin anticipatoria)
estar preparada y tener a mano estrategias adecuadas para controlar en la
medida de lo posible la situacin.
Estas fases no son en forma de escalones verticales, en los que se da un paso a
paso; ms bien son horizontales y la persona puede estar en la primera fase
con un pie entre la primera y la segunda y as. Se avanza sin la necesidad u
33

obligacin de tener que resolver por completo todos los elementos de una fase
anterior para poder pasar a la siguiente. (Montoya Carrasquilla, 1.991).
Las fases ms populares del proceso de duelo son las siguientes:
Modelo de fases segn Bowlby (Bowlby, 1961)
1 FASE: Embotamiento. Sentimiento de irrealidad
2 FASE: Anhelo y bsqueda de la figura perdida.
- Movimiento incesante por el entorno y bsqueda con la mirada
- Pensar intensamente en la persona perdida
- Especial atencin a cualquier estmulo que sugiera la presencia del fallecido
- Llamar a la persona perdida
3 FASE: Desorganizacin y desesperacin
4 FASE: Reorganizacin
Modelo de estadios segn Engel (Engel, 1964)
1er ESTADIO: Conmocin inicial e incredulidad
2 ESTADIO: Conocimiento y clera
3er ESTADIO: Aceptacin

Modelo de fases segn Parkes (Parkes, 1970)
1 FASE: Insensibilidad
2 FASE: Anhelo
3 FASE: Desesperacin
4 FASE: Conducta reorganizada

34

Modelo de fases segn Kbler-Ross (Kbler-Ross, 1969)
Fue la primera autora que populariz una forma de concebir la adaptacin
emocional a la prdida basada en la investigacin sobre separacin de Bowlby que
introdujo un modelo de tres fases del duelo:
1 FASE: Negacin y aislamiento
2 FASE: Clera, ira
3 FASE: Negociacin (regateo)
4 FASE: Depresin
5 FASE: Aceptacin
A pesar de haber sido publicado en 1969, sigue siendo el ms influyente a la hora de
entender la prdida en Europa y Norteamrica, impregnando tanto las descripciones
populares como profesionales del duelo.

Modelo de etapas segn Davidson (1979)
1 ETAPA: Incapacidad de sentir
2 ETAPA: Bsqueda del otro anhelo
3 ETAPA: Desorientacin, confusin, prdida de referentes
4 ETAPA: Reorganizacin
Las fases vistas hasta ahora se podran reducir a un primer momento de
incredulidad, de no poder creer que la prdida haya sucedido realmente, lo que se
traduce en una negacin del hecho. Tras esto, cuando la prdida se asume cmo real,
aparecen unos sentimientos de ira y clera, que llevan a un estado de prdida de
control. Lo que da paso a los sentimientos de tristeza que se asocian a la fase ms larga
y popular del duelo, un estado depresivo que anula en cierto modo al doliente en su
vida cotidiana. Y por ltimo, la fase readaptativa y reorganizativa, en la cual hay una
35

aceptacin de la prdida, y una bsqueda de posicin, rol y control que hasta ese
momento se haba perdido. Esto no implica la resolucin total, pueden seguir
apareciendo sntomas, adems de lo comentado anteriormente sobre los retrocesos
que pueden haber a otras fases, de todos modos al llegar a la ltima fase se entiende
que el proceso de duelo est llegando a su conclusin.
Segn el doctor J. Montoya Carrasquilla, las fases del duelo son parecidas al
proceso que cualquier herida lleva hacia la cicatrizacin. Son fases que explica de una
manera ms sencilla a mi entender, cada una con sus caractersticas:
FASES DEL DUELO (Montoya, 1991)
1. AFLICCIN AGUDA
Se inicia en el momento del fallecimiento y tiene prcticamente todos los
elementos de un estado de shock emocional. Sin ser rgidos en la duracin de este
perodo, pues cada persona lo har segn su propio tiempo y estilo, su duracin
aproximada es de uno a tres meses (en algunos puede tardarse ms segn las
circunstancias) Sus caractersticas ms sobresalientes son:
Incredulidad
Anulacin psquica
Confusin e inquietud
Oleadas de angustia aguda
Pensamientos obsesivos
Despersonalizacin-desrealizacin
Sntomas fsicos
2. CONCIENCIA DE LA PRDIDA
A medida que los sntomas y reacciones iniciales pierden su intensidad (en
particular la angustia), y la persona acepta intelectualmente la nueva situacin,
comienza esta segunda fase del duelo. Cuando el funeral termina, y los amigos y
36

conocidos reanudan sus vidas normales, el verdadero significado de la prdida golpea
con fuerza al superviviente. Es un perodo caracterizado por una notable
desorganizacin emocional, con la constante sensacin de estar al borde de una crisis
nerviosa y enloquecer. Al disminuir el nivel de angustia inicial, el dolor comienza a
sentirse con mayor intensidad; en una palabra, la persona se siente peor. Sus
caractersticas ms importantes son:
Ansiedad de separacin
Estrs prolongado
Culpa
Rabia, agresividad e intolerancia
Comportamiento de bsqueda o de espera.
Sintiendo la presencia del muerto
Ensoacin

3. CONSERVACIN-AISLAMIENTO
Esta fase es experimentada por muchos como "el peor perodo de todo el
proceso del duelo", pues es durante sta que la afliccin se asemeja ms a una
depresin (ya como trastorno psiquitrico) o a una enfermedad general. De forma muy
caracterstica, y relacionado en parte con el desconocimiento general del proceso del
duelo, la relacin muerte-afliccin al final del ao se pierde, y la mayora de las
personas no relacionan una cosa con la otra. Por ello, esa nueva sensacin de
tristeza es vivida por muchos como un cuadro depresivo aislado.
Sin olvidar que cada persona elabora su pena segn su propio tiempo y estilo,
este momento se presenta, en promedio, al cabo de 8-10 meses. Sus caractersticas
ms importantes son:
Aislamiento
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Impaciencia
Repaso obsesivo
Apoyo social disminuido
Necesidad de sueo
Estas tres primeras etapas configuran lo que muchos tericos del duelo llaman
la fase aguda de la afliccin (la cual abarca, en general, el primer ao). Hasta este
momento, lo que el deudo debe hacer, desde la ptica del trabajo de congoja, es
expresar lo que siente, trabajar con la emocin ms que con la razn, y resolver
problemas prcticos instrumentales (domiciliarios, legales, personales). No es el
momento de reconstruir, slo de sentir. Hasta este momento la vida del doliente es
"dominada" por el muerto (su vida gira en torno suyo), no obstante, en algn lugar
determinado de ese doloroso viaje de la afliccin, el doliente retoma la postura de
pensar primero en l desde todos los ngulos o dimensiones de su vivir, piensa ya en
trminos de reconstruccin, de gobernar su propia vida. Se inicia pues la fase crnica
de la afliccin, con los siguientes dos perodos del proceso.

4. CICATRIZACIN
Este perodo de cicatrizacin significa aceptacin intelectual y emocional de la
prdida, y un cambio en la visin del mundo de forma que sea compatible con la nueva
realidad y permita a la persona desarrollar nuevas actividades y madurar. Esto no
implica que el doliente no vuelva a sentir dolor; por el contrario, podr vivirlo, pero de
forma diferente, sin tanta angustia como al principio, si bien, con perodos de
agudizacin que le recordarn pocas anteriores. Sus caractersticas ms
sobresalientes son:
Reconstruir la forma de ser
Retomar el control de la propia vida
Abandono de roles anteriores
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Bsqueda de un significado
Cerrando el crculo
Perdonar y olvidar
5. RENOVACIN
Una vez que el doliente ha realizado los cambios necesarios en su realidad,
sentido y estilo de vida, que ha recuperado su forma de verse a s misma y a su mundo
con un sentido positivo, y que ha logrado encontrar sustitutos y reemplazos para la
persona u objeto perdido (stos pueden ser cualquier cosa que interese al individuo o
le d un sentido y propsito, no necesariamente un rol sustituto), se mueven hacia la
fase final del duelo. Sus caractersticas ms importantes son:
Viviendo para s mismo
Aprendiendo a vivir sin l/ella
Reacciones de aniversario











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DIAGNSTICO (segn DMS-IV y CIE-10):
En la ltima edicin del Manual diagnstico de los trastornos mentales (DSM-IV-R), el
duelo est clasificado dentro del apartado Problemas adicionales que pueden ser
objeto de atencin clnica, junto con el incumplimiento teraputico, la simulacin, el
comportamiento antisocial del adulto, el comportamiento antisocial en la niez o la
adolescencia, la capacidad intelectual lmite, el deterioro cognoscitivo relacionado con
la edad, el problema acadmico, el problema laboral, el problema de identidad, el
problema religioso o espiritual, el problema de aculturacin y el problema biogrfico.
Estos problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica no se
consideran verdaderos trastornos mentales, sino problemas que en algn momento
hacen que la persona entre en contacto con el sistema de salud mental. Se codifican
en el eje I.
La diferencia que hara entre el duelo y el resto de problemas que recoge en el mismo
apartado sera que el duelo es algo inherente al ser humano, que por lo general nadie
pasa su vida sin pasar por un proceso de duelo, menos en casos especiales en los que
por alguna patologa o trastorno mental diferente el individuo est incapacitado para
poder sentir y llevar a cabo dicho proceso. An y as, a pesar de que el DSM, bajo mi
punto de vista, de forma acertada, no contempla el Duelo como un trastorno, s que lo
reduce a una reaccin a una muerte de alguien significativo del entorno del individuo.
Lo que me hace pensar, en que si se trata de un proceso de duelo por una ruptura
sentimental, o cualquier otro tipo de prdida, no se contempla, y no lo veo correcto.
Porque el proceso se dar igual, incluso puede conllevar una sintomatologa y unas
caractersticas ms acusadas que en un proceso de duelo por muerte.
Segn el DSM-IV, la categora diagnstica duelo puede usarse cuando el objeto de
atencin clnica es una reaccin a la prdida de una persona querida. Como parte de su
reaccin de prdida, algunos individuos afligidos presentan sntomas caractersticos de
un episodio de depresin mayor (por ejemplo, sentimientos de tristeza y sntomas
asociados como insomnio, anorexia y prdida de peso). El diagnstico de Trastorno
Depresivo Mayor no est indicado a menos que los sntomas se mantengan 2 meses
despus de la prdida. Sin embargo, la presencia de ciertos sntomas que no son
40

caractersticos de una reaccin de duelo normal puede ser til para diferenciar el
duelo de un episodio depresivo mayor. (Raya, 2.003-DSM-IV-R)
Entre ellos se incluyen:
1. Culpa por las cosas, ms que por las acciones recibidas o no por el superviviente en
el momento de morir la persona querida.
2. Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir.
3. Preocupacin mrbida con sentimientos de inutilidad.
4. Enlentecimiento psicomotor acusado.
5. Deterioro funcional acusado y prolongado.
6. Experiencias alucinatorias, distintas de las de pensar que escucha la voz o ve la
imagen fugaz, de la persona fallecida. (DSM-IV-R, 1995)
A la hora de determinar qu diferencia la depresin mayor del duelo, por las
caractersticas sintomticas que ambos comparten, el DSM-IV-R aclara que los
sntomas deben mantenerse dos meses despus de la prdida, lo cual resulta un tanto
incongruente a mi parecer ya que los procesos de duelo tienen una duracin
completamente variable dependiendo de muchos factores. Esto implica, que la fase en
la cual aparecen los sntomas propios de un estado depresivo, sea o no mayor, se
puede alargar en el tiempo, ms de dos meses, esto no va a implicar una depresin
mayor ni siquiera vamos a poder dilucidar un duelo complicado, ya que las fases
pueden alargarse de forma natural y poder llegar a una resolucin sana.
En cuanto al CIE-10, no se contempla la categora de duelo, cmo los autores siempre
comentan, no se trata de ninguna patologa, lo cual nos lleva a pensar que no hay que
clasificarlo en ningn manual de trastornos o enfermedades mentales. Pero al tener
una cantidad importante de sntomas s sera conveniente poder reflejarlo cmo hace
el DSM en cuanto a problemas que pueden presentarse. Cuanto menos para tener en
cuenta un posible diagnstico diferencial.
41

CIE-10 En la dcima edicin de la clasificacin internacional de las enfermedades
(CIE-10) no existe la categora de duelo. Las reacciones normales de duelo, apropiadas
a la cultura del individuo y que no excedan los 6 meses, se considerarn como:
Z63.4 Desaparicin o fallecimiento de un miembro de la familia.
Z71.9 Consejo
Z73.3 Estrs no clasificado en otra parte. Cuando las reacciones de duelo a
causa de su contenido o forma se consideran anormales o cuando exceden los
6 meses, se codificarn como Trastorno de Adaptacin (F43.2) (CIE-10, 2000)

El hecho de que el CIE-10 hable de que no se exceda de 6 meses los sntomas parece a
su vez tambin incongruente, ya que en ese tiempo es bastante improbable que se
pueda finalizar un proceso de duelo.












42

PRONSTICO
El pronstico del duelo es complicado de vaticinar, primero porque no es un trastorno,
si sigue un curso normal se va a pasar por las fases ya comentadas y va a tener una
resolucin que depender de factores inherentes al individuo adems de otros
determinantes los cuales normalmente coinciden con otros autores. Los
determinantes del duelo pueden ser segn Worden:
- Quin era la persona fallecida (tipo de relacin con el difunto, parentesco)
- La naturaleza del apego (fuerza, seguridad, ambivalencia de la relacin,
existencia de conflictos)
- Tipos de muerte (orden cronolgico de la muerte, como hijos antes que los
padres, lugar geogrfico, cuando hay distancia por un accidente en viaje,
etc., MS muerte sbita-, NASH lo traumtico de la muerte por la forma de
sta: natural, accidente, suicidio, homicidio-)
- Antecedentes histricos (otras prdidas y copings, cmo las haya afrontado
el sujeto, adems de la historia de salud mental)
- Variables de personalidad (edad, sexo, trastorno lmite de la personalidad,
trastorno narcisista de la personalidad, trastorno dependiente de la
personalidad y trastorno de la personalidad por evitacin, estrategias de
afrontamiento, expresin de sentimientos)
- Variables sociales (culturales, red de apoyo social, religin)
- Otros factores estresantes (desorganizacin familiar, econmica)(Worden,
1997)

Bowlby simplific mucho ms la explicacin pero al fin y al cabo se podran encuadrar
las unas en las otras:
- Identidad y rol de la persona perdida
- Edad y sexo de la persona que sufri la prdida
- Causas y circunstancias de la prdida (Bowlby, 1990)
43

Y segn Tizn, que se centra en el tipo de prdidas que van a ser ms difciles de
asumir:
- Las sbitas o inesperadas.
- Las precedidas por otras prdidas recientes (sobre todo en los nueve meses
antes)
- Las ocasionadas por desapariciones
- Las prematuras (en especial de la madre antes de los 11 aos)
- Las precedidas por un tiempo prolongado de cuidado de las persona
fallecida.
- Las precedidas por deformaciones o mutilaciones de la persona fallecida.
- Las que comporten informaciones catastrficas.
- Las precedidas por relaciones pasionales intensas con el sujeto en las
semanas anteriores.
- Las que presenten un exceso de culpa (persecutoria) ante el hecho.
- Las derivadas de muerte por suicidio (multiplica por siete el riesgo de
suicidio en familiares)
- Las derivadas de muertes por homicidio.
- Las que sean resultado de catstrofes naturales, blicas o de accidentes.
- Las indeclarables o inconfesables.
- Las mltiples.(Tizn, 2004)

Los determinantes del duelo segn Worden comentados anteriormente facilitan el
entender qu pronstico tendr un proceso de duelo cuando el doliente tiene ciertas
caractersticas ya sean de personalidad, de antecedentes histricos, variables sociales,
etc. As cmo las circunstancias que rodean a la relacin con el fallecido y a la vez el
tipo de muerte, cmo haya ocurrido y dems.
As pues una persona que haya tenido otros procesos de duelo que se hayan llevado a
cabo de una manera sana no implican que posteriores duelos vayan a llevarse de la
misma manera ya que la muerte o la prdida pueden ser muy diferentes, la relacin
con el difunto etc.
44

En cuanto a quin era la persona fallecida, la importancia no se la doy tanto al
parentesco que el doliente tuviera con el difunto sino al tipo de relacin. Podemos
entender que la muerte de un padre o de una madre puede afectar ms que la de un
vecino, pero si tenemos en cuenta que quiz el vecino es quin cuid al doliente y que
el progenitor se march de casa cuando su hijo era pequeo cortando as vnculos y
relacin, se invertiran los papeles y por lo tanto los sentimientos y emociones en el
proceso de duelo. Que vendra a ser el siguiente punto en cuanto a la naturaleza del
apego.
En cuanto al tipo de muerte, es evidente que el orden cronolgico y el lugar geogrfico
pueden facilitar o dificultar el proceso de duelo. Pero en cuanto al tipo de muerte,
personalmente las siglas NASH (tipo de muerte: natural, accidente, suicidio y
homicidio) se relacionaran con los conceptos de responsabilidad y el sentimiento de
culpa. Si la muerte se ha producido por causas naturales o por un accidente fortuito
(en el que no haya un claro culpable) se pueden disipar algunas culpas, pero en cuanto
al suicidio, el responsable ha sido el difunto, adems de ser algo totalmente voluntario,
la familia de ste se va a quedar con una serie de dudas, incgnitas de si pudieran
haber hecho algo al respecto, de si por su culpa el difunto decidi por acabar con su
vida. Y la rabia se har patente con mayor fuerza hacia la persona que falleci. Por
ltimo cuando hay un homicidio, ms si ha sido voluntario, la culpa ha sido de otra
persona, vindose inmersos en una frustracin por una muerte sin sentido, adems de
llevar procesos judiciales que van a entorpecer y encrudecer ms an los sentimientos
de la familia adems de dificultar el proceso de duelo, y aumentar la rabia hacia un
responsable ltimo y directo de la muerte.
En cuanto a las variables de personalidad, las edades muy tempranas o muy avanzadas
van a ser ms problemticas a la hora de llevar a cabo un duelo por las estrategias de
afrontamiento, la educacin y otros procesos. (Poch y Herrero, 2003)
El sexo va a ser muy influyente por el mantenimiento de los roles sociales que se
espera de uno y otro gnero. El hombre conlleva en s un sentimiento de deber de
proteccin del resto, de fortaleza, de no permitir que se expresen sentimientos, de
racionalizar y expresar mediante rabia los sentimientos enmascarados de tristeza o
45

desesperacin. La mujer en ese sentido tiene ms licencias para poder expresar sus
sentimientos (no est mal visto que una mujer llore y sienta pena, tanto como le pasa
al hombre). La mujer es ms proclive a buscar apoyos externos ms que el hombre,
aunque ste lo necesite. Estudios llevados a cabo por Schuchter y Zisook han
comprobado que los hombres tienden hacia conductas adictivas (consumo de alcohol)
tras un ao o ms de experimentar una prdida, y que rehacen su vida con otra pareja,
en el caso de haberse quedado viudos, durante ese primer ao.(Schuchter y Zisook,
1993). Esto se puede deber al estereotipo de la necesidad del hombre de tener a una
mujer al lado por la dependencia a la hora de tareas domsticas, lo cual sigue siendo
un lastre social, de la misma manera que est peor visto que una mujer tenga ms
relaciones sentimentales, as pues la mujer podra verse cohibida a rehacer su vida por
un sentimiento de pertenencia al anterior marido. Estos son caractersticas y rasgos
que an estn vigentes de una educacin patriarcal y machista que evoluciona pero no
ha desaparecido totalmente en la actualidad.
Los trastornos de personalidad explican de forma lgica el pronstico de un duelo,
siendo ms dificultoso ante un trastorno lmite de la personalidad, por lo que el
trastorno conlleva en s de ambivalencias en las relaciones interpersonales, conductas
de riesgo para la persona, la inestabilidad afectiva, y los ataques de ira que pueden
presentar, entre otros rasgos. El trastorno de personalidad dependiente, en el caso en
el que el difunto sea en quien se apoyara va a quedar ms desprotegido y
desorientado a la hora de depender de alguien. Y el trastorno de personalidad por
evitacin, va a hacer claramente que la persona evite los sntomas y rasgos propios del
proceso de duelo, de ser as, el duelo va a llegar a cronificarse.
La red cultural va a determinar los roles que comentbamos anteriormente, adems
de ser la base y la red de apoyo del doliente. Dependiendo de sta el proceso de duelo
ser ms o menos llevadero por las ayudas que pueda recibir el doliente del entorno.
El tipo de muerte va a determinar en gran parte el sentimiento de culpa por parte de
los dolientes, ste va a ser vital para el proceso de duelo ya que si el doliente se siente
muy culpable y responsable de la muerte va a ser mucho ms difcil llevar el proceso
de duelo de forma ms saludable.
46

RESOLUCIN DEL PROCESO DE DUELO
El poner un final a un proceso de duelo es muy complejo por todo lo comentado
anteriormente. Es evidente que el proceso de duelo va a variar de forma inter e
intrapersonal. As que es casi imposible poner una fecha o un periodo a esa resolucin.
Para poder hablar de una resolucin o de un final en un proceso de duelo, se va a
tener en cuenta que el doliente ha pasado por las fases comentadas (aunque no
siempre se vayan a dar todas) y haya experimentado ese dolor que inevitablemente
comporta el proceso de duelo en s, teniendo en cuenta que cada persona puede
expresarlo de una manera totalmente diferente.
As cuando se habla de finalizacin de un proceso de duelo hablamos de la capacidad
del doliente de pensar en el fallecido sin sentir un dolor incapacitante como ha podido
estar sucediendo a lo largo del proceso. Puede haber unos sentimientos de tristeza y
pena pero nunca con la misma intensidad.
Se puede hablar de un periodo que oscila entre los 6 meses y los 2 o 3 aos para una
readaptacin total. Pero hay que tener en cuenta que el primer ao es crucial, ya que
cuando se presenten aniversarios (primeras vacaciones, primeras navidades, primer
aniversario de muerte) van a ser momentos de retroceso en el proceso y duros para el
doliente.








47

3.2 Duelo complicado
El duelo complicado se conoce tambin como duelo patolgico, cursa como un
duelo normal, pero se caracteriza por la dificultad de aceptar la prdida y por
una reaccin desmedida. La tristeza es igual o mayor que en el proceso normal
pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueos de contenido traumtico
cuyo sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido.
(Chapot y Mingorance, 2005)
Explicado de una forma sencilla, encontraramos un duelo normal con sntomas
ms intensos y variados adems de una prolongacin en el tiempo. Es posible
que el duelo se haya enmascarado o pospuesto, o simplemente se haya
evitado. Cuando no hay ningn tipo de reaccin emocional, y el sujeto se
comporta como si no hubiera pasado nada, podemos sospechar que las
estrategias de afrontamiento no son adecuadas, incluso pueden ser
inexistentes. Estas reacciones van a llevar casi con seguridad a la complicacin
en el proceso de duelo.
Hay de un 10 a un 15% de personas en duelo que se van a convertir en
dolientes con procesos intensos y crnicos. Adems hay unos predictores del
desorden de duelo prolongado (prolonged grief disorder) como pueden ser la
vivencia de experiencias tales como la muerte prematura de los padres o bien
divorcios mal llevados. En el caso de los adultos, la prdida de un familiar en
primer grado, inesperada o violenta muerte de algn ser querido y altos niveles
de dependencia en el otro para sentirse bien. Se asocian varios riesgos
especficos de salud en personas con duelos complicados, como los problemas
sueo, abuso de substancias, funciones inmunes comprometidas, hipertensin,
fallos cardacos, cncer y suicidio. Las personas que luchan con un duelo largo
reportan mayor nmero de visitas al mdico y frecuentes hospitalizaciones ms
que otras personas que pasan por duelos menos profundos y complicados,
estos efectos se han observado durante 4-9 aos despus de la muerte.
(Neimeyer, 2006)
48

Podemos encontrar algunos ejemplos claros en personas que se han quedado
estancadas en un duelo complicado cmo es el fenmeno de la momificacin
(Gorer, 1965), que consiste en dejarlo todo exactamente cmo estaba antes de
que la persona querida falleciera, por ejemplo, la habitacin de un hijo con los
juguetes, libros, ropa, cama, armario etc. todo intacto, se trata como de hacer
un santuario que recuerda a la persona fallecida.
Hay varios perfiles de duelo complicado cmo son (Worden, 1997):
Duelo crnico: su duracin es excesiva y la persona es consciente de que no
puede pasar pgina. Sin embargo, las reacciones de celebracin de aniversarios
u otras fechas significativas son normales durante diez aos o ms y, por s
solas, no indican un duelo crnico.
Duelo retrasado: la reaccin emocional en el momento de la prdida no fue
suficiente y surge tiempo despus.
Duelo exagerado: la persona experimenta sntomas con una intensidad excesiva
e incapacitante. Son los duelos en los que aparecen sntomas clnicos
frecuentes (depresivos, ansiosos, etctera).
Duelo enmascarado: la persona no es consciente de que lo que sucede tiene
que ver con la prdida. As, pueden presentarse sntomas fsicos (dolor de
cabeza, de estmago, problemas dermatolgicos, alergias, etc.) o conductas
desadaptativas. (Worden, 1997)
Se han postulado criterios y premisas para diagnosticar un duelo complicado,
como por ejemplo las que consider Lazare:
1. La persona no puede hablar de la prdida sin experimentar un dolor intenso
y reciente.
2. Un acontecimiento aparentemente poco importante desencadena una
intensa reaccin emocional.
3. En la sesin aparecen temas de prdidas en el pasado (en terapia).
49

4. La persona superviviente no puede (no quiere) desprenderse de posesiones
de la persona fallecida.
5. Presencia de sntomas fsicos parecidos a los que experiment el fallecido
antes de morir.
6. Cambios radicales de estilo de vida, y evitacin del grupo de amigos/familia,
y/o actividades asociadas al fallecido.
7. Experimentar lo opuesto de lo que uno suele ser o experimentar.
8. Imitar a la persona muerta, identificndose de forma excesiva con lo perdido.
9. Impulsos destructivos.
10. Tristeza inexplicable que se produce cada ao en una determinada poca.
11. El desarrollo de una fobia a la enfermedad o a la muerte relacionada con la
enfermedad que sufri el fallecido.
12. Conocer las circunstancias que rodearon una muerte y cmo fue para
nuestro cliente aquel momento. (Lazare, 1979)

A esto, Prigerson y Jacobs (2001) plantearon una serie de criterios para saber si
en consulta nos hallamos ante un duelo con una evolucin dificultosa:
Criterios (revisados) diagnsticos de duelo complicado:
Criterio A:
1. Haberse producido la muerte de alguien significativo para esa persona.
2. Estrs por la separacin del ser querido que ha muerto. Presentar, por lo
menos cada da o en grado acusado, cuatro de los ocho sntomas siguientes:
a) Pensamientos intrusos (que entran en la mente sin control) sobre el
fallecido.
b) Aoranza (recordar con pena su ausencia) del fallecido.
50

c) Bsqueda (an a sabiendas de que est muerto) del fallecido.
d) Soledad como resultado del fallecimiento.
Criterio B. Estrs por el trauma psquico que supone la muerte.
Presentar como consecuencia del fallecimiento, por lo menos cada da o en
grado acusado, cuatro de los ocho sntomas siguientes:
1. Falta de metas y/o sentimientos de inutilidad con respecto al futuro.
2. Sensacin subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta
emocional.
3. Dificultades para aceptar la muerte (por ejemplo, no terminar de
crerselo).
4. Sentir la vida vaca y/o sin sentido.
5. Sentir que se ha muerto una parte de s mismo.
6. Tener hecho pedazos el modo de ver y entender el mundo (por ejemplo,
perder la sensacin de seguridad, la confianza, el control).
7. Asumir sntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido o relacionadas
con l.
8. Irritabilidad, amargura y/o enfado con relacin a la muerte.
Criterio C
La duracin del trastorno (los sntomas arriba indicados) es de al menos seis
meses.
Criterio D
El trastorno causa un importante deterioro en la vida social, laboral u otras
actividades significativas de la personas en duelo. , (Prigerson y Jacobs, 2001)

Cmo ya he comentado anteriormente, y ya que el proceso de duelo no se
puede encuadrar en un trastorno, por lo tanto se encuentra un poco en los
lmites ambiguos de algunos manuales, los criterios se sostienen con dificultad.
51

Los sntomas que se plantean como criterios para diagnosticar un duelo
complicado se presentan en la mayora de los casos en cualquier proceso de
duelo normal. Adems ese periodo de seis meses que se plantean Prigerson y
Jacobs entre otros, sigue parecindome desacertado ya que, teniendo en
cuanta que un proceso de duelo normal puede esperarse que se prolongue
hasta los dos o tres aos, cmo se puede considerar el patologizar ese duelo si
los sntomas se presentan durante seis meses?.
Es complejo el poner fechas, tanto para discriminar el diagnstico cmo para
decidir la finalizacin de un proceso de duelo normal, pero an y as, no se
debera asegurar con firmeza sino dejarlo en recomendaciones y flexibilizarlo.
Con lo comentado hasta ahora, se pueden agrupar ciertos sectores
poblacionales que tienen un mayor riesgo de tener un duelo complicado:
1. Familias en la que ha fallecido un progenitor o un hijo.
2. Aquellas que reconocen su necesidad de ayuda.
3. De forma preventiva, cuando tras la prdida detectamos:
- Alto nivel de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social durante
la crisis.
- Nivel moderado de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social y
con circunstancias traumticas de la muerte.
- Relacin marital previa muy ambivalente con el fallecido, circunstancias
traumticas de la muerte y necesidades no cubiertas.
- Presencia de una crisis vital al mismo tiempo.
Si no hay una red social para el doliente o bien la hay pero falla, es decir, no
aporta al sujeto el apoyo y la ayuda que ste necesita, el proceso de duelo ir
mal, convirtindose en un proceso de duelo complicado, incluso a pesar de que
el doliente tenga unas buenas estrategias de afrontamiento, sin el apoyo y la
compaa de sus iguales la tarea se va a dificultar de una manera importante.
52

En el caso de que el doliente no tenga estrategias de afrontamiento, y adems
no tenga ningn tipo de red social que lo apoye, el duelo va a ser complicado
casi con toda certeza adems de la posibilidad de que puedan aparecer otras
patologas relacionadas.



















53

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
4.1 Duelo vs. Depresin
Para hacer el diagnstico diferencial del duelo podemos compararlo con varias
patologas conocidas con las que comparte muchos sntomas. En cualquier caso hay
una caracterstica primordial para separar uno de los dems, que es el fallecimiento de
una persona significativa en los meses anteriores al momento de la consulta o el
diagnstico. An y as habr que tener en cuenta que un proceso de duelo, que puede
aparecer en cualquier momento de la vida de una persona, se puede dar a la vez con
otros trastornos que previamente ya existan en el doliente. Hablaramos de
comorbilidad con otros trastornos, lo cual, con lo que hemos visto hasta ahora
aadiran, una dificultad al proceso.
Por coincidencias en la sintomatologa, el diagnstico diferencial ms importante a
hacer sera el del proceso de duelo con el trastorno por depresin.

CARACTERSTICAS

DUELO

DEPRESIN
Desencadenantes Hay una prdida conocida
(difunto)
Se puede identificar o no
con una prdida



Esquemas cognitivos
Centrado en la prdida.
Preocupacin por el fallecido,
por las implicaciones por la
prdida y por el futuro.
Curso lento del
pensamiento que est
centrado en uno mismo.
Percepciones de uno
mismo persistentes y con
carcter negativo.
Prdida de autoestima.
Dficit de concentracin,
memoria y atencin.

Sueos, fantasa e
imaginacin
Sueos claros, vvidos y con
frecuencia relacionados con
la prdida.
Imaginacin negativa
que contribuye al
pensamiento negativo y
54

a una respuesta fsica
intensificada.

Prdida de iniciativa

No

S



Espiritual
Se siente una conexin con
algo superior y permite
cuestionarse creencias que
se tenan sobre el sentido de
la vida y prioridades de sta.
No se encuentran
respuestas a las
preguntas planteadas.
No hay un dilogo
interno, ms bien un
monlogo centrado en lo
negativo y sensacin de
que mi vida no tiene
sentido alguno
Estados emocionales Estado de nimo oscilante,
pasando del enfado a la
tristeza con facilidad.
Estado de nimo fijo de
rechazo, desesperanza y
tristeza (como estar en
un pozo negro)
Respuestas Responde al afecto, al
contacto fsico y a las
palabras tranquilizadoras.
Responde a las promesas
o a la estimulacin o no
responde a estmulos
externos.

Conductas de apego


Le tranquiliza la presencia de
amigos ntimos o de alguien
que escuche la historia.
Retraimiento social pero
aumento de la relacin
familiar.
Prdida de conexin con
el mundo externo.
Aislamiento social y
familiar.

Ideas suicidas


Ideas suicidas infrecuentes

Ideas suicidas frecuentes
Sentimientos de Ausencia de sentimientos Sentimientos de
55

Sentimientos de
desvalorizacin
Ausencia de sentimientos
generalizados de
desvalorizacin
Sentimientos de
desvalorizacin
Otros sentimientos Genera empata y
comprensin
Genera fastidio o
irritacin en los dems
Tiempo de superacin Con el tiempo, los sntomas
ceden. La reaccin es
autolimitada y suele
desaparecer entre seis meses
y un ao.
Los sntomas no ceden y
pueden empeorar. A
veces persisten al cabo
de los aos.
Caractersticas somticas Susceptible a enfermedades
fsicas.
Susceptible a
enfermedades fsicas.
Alteracin de la vida
relacional
Responde a la transmisin de
confianza y los contactos
sociales.
No hay respuesta y
rechaza los actos
sociales.

Placer


Restriccin variable

Restriccin permanente

Medicacin


Medicacin antidepresiva no
eficaz

Medicacin
antidepresiva eficaz
(Horowitz y cols., 1993, 1997)

En el caso del duelo retrasado es posible que haya una confusin con un diagnstico
de depresin ya que al no haber realizado el duelo correctamente en el momento de la
prdida, los sntomas se asemejaran mucho a dicho trastorno lo que a la vez supone
una distancia en el tiempo con la prdida y podra haber un diagnstico errneo. Esto
se solucionar con la exploracin de la biografa del paciente, se debera preguntar si
ha habido algn hecho significativo en la vida del individuo, lo ms probable es que el
sujeto no pase por alto dicha prdida, lo que suceder es que no piense que haya una
relacin directa.
56

Algo similar pasara con el duelo enmascarado, ya que los sntomas que presentara el
paciente no los relacionara con la prdida.




















57

4.2 Otros diagnsticos diferenciales
Es vital la exploracin del paciente, contemplar que haya habido una prdida nos va a
dar una pista fundamental para discriminar si la posible patologa se puede tratar de
un duelo no resuelto.
Hay otros trastornos con los cuales el duelo se puede confundir. A pesar de no
encontrarlos plasmados, hay otros diagnsticos diferenciales posibles entre el duelo y
otros trastornos. Esto sucede por la existencia de los muchos sntomas que acompaan
un proceso de duelo y que son compartidos por muchos otros trastornos.
Otro caso en el que los sntomas del duelo se pueden confundir con otro trastorno
sera el caso de los trastornos de ansiedad. En este caso, solo quiero remarcar los
sntomas que comparten y las diferencias ms claras entre un trastorno de ansiedad y
un proceso de duelo.
En el caso de la ansiedad, o los trastornos por ansiedad, cabra destacar unos sntomas
muy similares que comparten con el duelo.
- En primer lugar los sntomas fisiolgicos clsicos de los trastornos de
ansiedad suelen aparecer casi siempre en las reacciones de un proceso de
duelo. La opresin en el pecho y la garganta, la falta de aire, la debilidad
muscular, la sequedad de boca, el nerviosismo en general. Por otra parte los
trastornos de sueo, de alimentacin, ya sean por exceso o por defecto. Los
sentimientos de culpa que llevan a los sueos con la prdida o con el
elemento perdido. Cierta hiperactividad, el llanto, no tanto por tintes
depresivos de tristeza sino tambin por rabia, nerviosismo o impotencia. Y
la percepcin de falta de control que puede aparecer en los momentos
crticos de reciente muerte.
En cuanto a los criterios diagnsticos que aparecen en el DSM sobre los trastornos de
ansiedad, al ser un mbito tan amplio hay que tomar como referencia los dos
trastornos ms similares a un proceso de duelo por muerte, como son el trastorno por
estrs post-traumtico o el de estrs agudo:

58

Criterios para el diagnstico de: F43.1 Trastorno por estrs postraumtico (309.81)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han
existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la
de los dems
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una
(o ms) de las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los
que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos
esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos
caractersticos del trauma
2. sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible
3. el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est
ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el
acontecimiento traumtico especfico
4. malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
5. respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan
o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
59

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o
ms) de los siguientes sntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumtico
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas
5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse,
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del
trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueo
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
60

Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han
pasado como mnimo 6 meses. (DSM-IV-R, 1995)
En este caso del TEPT coinciden muchos elementos, cabe destacar que quiz el
individuo no haya presenciado la muerte y no haya un temor o un horror muy
intensos. Tambin remarcara que la sensacin de revivir el suceso no es tan frecuente
como en el TEPT, como los flashbacks. Es posible que aparezcan en algunos casos, pero
no es tan obligatorio como en el TEPT.
En el caso de trastorno por estrs agudo:
Criterios para el diagnstico de: F43.0 Trastorno por estrs agudo (308.3)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han
existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la
de los dems
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o
ms) de los siguientes sntomas disociativos:
1. sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional
2. reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
3. desrealizacin
61

4. despersonalizacin
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del
trauma)
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos
una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de
flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al
exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico.
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos,
sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej.,
dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas
exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de
forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo,
obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento
traumtico a los miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la
presencia de un trastorno psictico breve.
En consonancia con el TEPT tampoco se contempla esa presencia en el suceso ni ese
horror intenso. Tampoco se encontraran esos sntomas tan disociativos con tanta
frecuencia, aunque en fases agudas del proceso y en segn qu caractersticas del
sujeto podran aparecer.
62

En cualquier caso, entiendo que los sntomas que ms prevalecen y los ms
caractersticos en un proceso de duelo que suelen ser los relacionados con trastornos
depresivos, no son muy representativos en cuanto a los trastornos de ansiedad.

Hay otros sntomas que acompaan a los procesos de duelo, los cuales podemos
encontrar en otros trastornos a pesar de que son solo pequeas seales y que el
diagnstico diferencial no sera necesario porque es difcil poder confundir el proceso
de duelo con stos trastornos (habiendo hecho una exploracin correcta de otras
reas).
Un proceso de duelo se puede comparar a los trastornos adaptativos, los criterios que
componen los mismos reflejados en el DSM-IV-R explican muy bien el trastorno,
aunque uno de los criterios ya lo descarta explcitamente.
Criterios para el diagnstico de Trastornos adaptativos

- A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta
a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a
la presencia del estresante.
- B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del
siguiente modo:
- 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
- 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)
- C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro
trastorno especfico y no constituye una simple exacerbacin de un
trastorno preexistente.
- D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
- E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no
persisten ms de 6 meses.
- Especificar si:
- Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses.
- Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms. (DMS-IV-R, 1995)
63

En cuanto a los trastornos adaptativos, el punto 1 del criterio B es algo ambiguo al
aplicarlo a los procesos de duelo. Esto es porque las reacciones de stos no se pueden
medir, cada persona reacciona a su manera adems de que se entienden que las
situaciones son realmente estresantes.
El hecho de que los sntomas no persistan ms de seis meses no se podra extrapolar a
las reacciones de un proceso de duelo por muerte, pero en cualquier caso tambin
existe el criterio D que descarta ese diagnstico al especificar que los sntomas no
responden a una reaccin de duelo.
Por ltimo quera comentar unos sntomas relativamente frecuentes que pueden
aparecer en los momentos ms agudos de un proceso de duelo por muerte. A pesar de
que no siempre aparecen en todas las personas, me ha parecido interesante
destacarlos porque son unos sntomas un tanto desconcertantes. Son aquellos que
comparten con los trastornos psicticos.
En el DSM aparece cmo criterios diagnsticos de trastornos psicticos, los sntomas
principales de estos trastornos, por resumir y remarcar los ms frecuentes podramos
destacar en el caso de la esquizofrenia:
Criterios para el diagnstico de F20.xx Esquizofrenia
()
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Las ideas delirantes y las alucinaciones (visuales y auditivas) son frecuentes en algunas
personas en procesos de duelo, el lenguaje desorganizado podra aparecer en algunos
casos y tambin los sntomas negativos que aparecen tambin en trastornos
64

depresivos pero los comportamientos catatnicos o gravemente desorganizados no
seran demasiado frecuentes.
Debido a lo comentado hasta ahora, los sntomas en los procesos de duelo por muerte
son muchos y muy variados. Adems de depender de cada individuo y sus
circunstancias tanto de personalidad, como personales, as como las del suceso de la
muerte, cmo tambin he comentado en otros apartados. As se entiende, debido al
nmero de sntomas, que se pueda relacionar con tantos trastornos. Aunque ha
quedado patente el hecho de que las caractersticas de un proceso de duelo son muy
concretas y se pueden diferenciar de una forma relativamente sencilla del resto de
trastornos.














65

5. COMORBILIDAD
Ya ha aparecido este tema anteriormente en cuanto al pronstico de los procesos de
duelo. Es lgico pensar que cualquier problema que surja en la vida de un individuo, si
coexiste con otro trastorno, va a dificultar el cambio o la curacin de uno y otro.
Hay diversos trastornos que afectaran directamente a un proceso de duelo en el caso
en el que aparecieran concomitantes.
5.1 Trastornos de personalidad
Al encontrarnos con una persona que tenga un trastorno de personalidad y se enfrente
a un proceso de duelo debemos tener un especial cuidado, ms aun dependiendo de
qu tipo de trastorno de personalidad tenga. Prez, Hernangmez y Santiago hicieron
un acopio de los trastornos de personalidad que se encontraron en una terapia grupal
para ayudar en procesos de duelo y encontraron las siguientes caractersticas.
- Personalidades muy narcisistas: no aceptacin de la muerte. Esta es vivida,
ante todo, como un fallo personal irreparable, como una herida por no
haber sido capaz de detectar los avisos del posible suicidio o la posible
enfermedad y las vivencias de culpa asociadas al abandono. (dificultades:
crerselo, permitirse sentirlo).
- Personalidades rumiadoras y autofocalizantes: hipocondra mental: cada
pequea emocin o sentimiento es magnificado y se convierte en un
problema. Intelectualizacin y recreacin en el dolor sin profundizar
realmente en l mismo. (dificultades: permitirse sentirlo).
- Personalidades obsesivas (u obsesivo paranoides): proyeccin externa de la
rabia en procesos de litigio y bsqueda de culpables soslayando los
autnticos sentimientos del duelo (dificultades: permitirse sentirlo).
- Personalidades sumisas y dependientes: incapacidad para reestructurar la
vida cotidiana tras el fallecimiento y de recuperar el nivel previo de
funcionamiento psicosocial. (dificultades: asumir roles, reorganizar).
66

- Personalidades depresivas o con tendencia al pesimismo: carencia de fuerza
interior o motivacin para cualquier cambio en general (dificultades: asumir
roles, reorganizar).
- Personalidades histrinicas: incapacidad de asumir roles ms sanos. La
prdida se convierte en el factor identificador. El estigma es motivo de
atencin y cuidado permanente bien por la familia, bien para los grupos
sociales significativos (barrio, grupos de pertenencia). Las indicaciones
externas de mejora son el preludio de seguras recadas.
- Personalidades simbiticas: incapacidad para la individualizacin. Devil-a-
deux). Estructuras de pareja o familiares conflictivas previamente al
fallecimiento y en las que el duelo se convierte en el factor que hoy y aqu
las une y les da sentido. Sin duelo la pareja no tendra sentido y no puede
haber separacin precisamente en honor del fallecido. El duelo en
consecuencia deviene irresoluble.
- Duelo discordante con la normatividad social: cuando a ste se asocian
sentimientos de dolor y rechazo contra el fallecido que no pueden ser
expresados de modo abierto a los dems y que son vividos y no resueltos en
privado. (Prez, Hernangmez, Santiago, 2003)
A pesar de que en las personalidades simbiticas habra una semejanza, me ha
parecido correcto sealar el caso de las personas con un trastorno de
personalidad dependiente: estas personas se encontraran, en el caso que
muriera la persona de la que dependan con un doble problema. El hacer el
duelo por la persona tan cercana y por otro lado el no tener a quin acudir para
realizar el proceso de duelo (totalmente necesaria para hacer cualquier otra
tarea en la vida, de quien dependen), esto los llevara con gran seguridad a un
duelo complicado, adems de una agravacin de su patologa previa. Es posible
que busque enrgicamente substituir la figura de la que dependan y que han
perdido en otra persona. Quiz aventurndose en una relacin sentimental que
de seguro no podr funcionar bajo estas caractersticas.
Otro caso a remarcar seran los trastornos de personalidad evitativa. Despus
de ver las caractersticas de un duelo, y saber que el proceso es inevitable, se
67

ha de aceptar y sufrir para poder superarlo, es evidente la problemtica que
pueden presentar las personas con este TP. Son personas que, igual que hacen
con el resto de sucesos estresantes en su vida, van a evitar el proceso de duelo,
van a ignorar lo que ha sucedido, incluso haciendo ver que no ha pasado nada.
Esto, como ya hemos visto anteriormente, va a resultar de igual forma en un
duelo complicado.
En cualquier caso, las personas que tienen un TP no les surge de un da para el
otro, y a menudo estas personas conocen sus problemas, o cuanto menos sus
caractersticas de personalidad. Con suerte habrn pasado por terapia en algn
momento para poder encontrar soluciones o cuanto menos, herramientas para
sobrellevar estas limitaciones que les dificultan la vida. En ese caso si la persona
est en terapia, se va a tratar de manera simultnea ya que al trabajar los
esquemas mentales del paciente se van a dar a la vez herramientas de trabajo
tanto para esos esquemas como para aquello a lo que se ha de enfrentar por la
prdida. En el caso de que llegue a terapia por primera vez por el malestar que
le puede generar un proceso de duelo que no pueden realizar de una forma
sana, tendremos especial cuidado a la hora de la exploracin, para poder
recabar toda esa informacin y poder tener claras las patologas concomitantes
que pueden haber previas a la prdida y al proceso de duelo.








68

5.2 Otras patologas concomitantes
Hay otras patologas, que no necesariamente han de ser caractersticas de la
personalidad del individuo, que pueden hacer que un proceso de duelo se
complique. La diferencia entre las primeras y las dems radica en que los TP son
una caracterstica inherente de la personalidad del individuo, y el resto son
trastornos que en el mejor de los casos pueden ser reactivos a algn suceso (es
decir, con mejor pronstico que un trastorno ms cronificado).
Lo importante en cualquier caso es poder diferenciar entre ambos, y aislarlos.
En cuanto un paciente llega a consulta para buscar ayuda en un proceso de
duelo, si no es l mismo el que nos comenta que anterior a la prdida ya
padeca algn tipo de dificultad o trastorno (que haya estado previamente
diagnosticado) debemos hacer una buena exploracin, cmo he comentado
anteriormente, para descartar otras patologas previas a la prdida.
Las ms importantes a mi parecer son las siguientes:
- Depresin: al tener tantos sntomas en comn con el duelo tenemos por
una parte que se agrega cierta sintomatologa diferente al proceso, pero
adems, se agrava la ya existente. Lo que conlleva unos sntomas de tristeza
y desesperacin, de visin nefasta del futuro prximo, mucho ms graves
que en un proceso de duelo normal. Tambin cabe contemplar que la
apata y desconexin subyacente a un trastorno depresivo puede hacer que
el individuo no viva la realidad de la prdida y no realice el proceso de
duelo.
- Ansiedad: la prdida de un ser querido es una de las vivencias ms
estresantes que existe (Neimeyer, 2000). Es por este motivo por el cual las
reacciones al proceso van a llevar al doliente a un estado de estrs y cmo
consecuencia de ansiedad importantes. Los sntomas de ansiedad, ya sean
fisiolgicos o cognitivos que acompaan a un proceso de duelo, suelen ser
un tanto desadaptativos, pero si tenemos en cuenta que el doliente ya lleva
un bagaje de ansiedad anterior a la prdida como en el caso de la
depresin, se agravar la sintomatologa.
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- Trastornos de la alimentacin: en un proceso de duelo, cmo he
comentado, tan estresante, con sntomas ansiosos y depresivos, van a
aparecer tambin sntomas relacionados con el apetito y la ingesta. Pueden
aparecer tanto por defecto como por exceso. En este caso, tener en cuenta
un proceso de duelo en los trastornos de la alimentacin, ya que puede
agravar el trastorno ya existente. Adems de las dems caractersticas que
acompaan al trastorno: las negaciones, la distorsin de la realidad, la culpa
y los actos autolticos.
- Abuso de substancias: en cuanto a los dolientes que ya tienen un trastorno
de abuso de substancias anterior a la prdida, aparte de hacer la
exploracin pertinente y de contemplar en qu estado se encuentra. Se
deber tener en cuenta el hecho de que la persona con este problema va a
tener ms difcil el poder realizar el proceso de duelo. El beber o el tomar
substancias psicoactivas puede ser un indicador de que el doliente est
haciendo una conducta de evitacin, lo que se traduce en complicacin del
duelo. Se debe establecer un patrn de consumo a controlar, porque la
prdida puede agravar tambin el consumo y los sntomas concomitantes.
Tener en cuenta, por ejemplo, el estudio que ha comprobado que los
hombres tienden ms hacia conductas adictivas (consumo de alcohol) tras
un ao o ms de experimentar una prdida.

Con lo visto hasta ahora es evidente que un proceso de duelo con una patologa
concomitante, sea la que sea, va a hacer que el proceso en s se alargue o no se realice
de una forma sana. Lo que va a conllevar un casi seguro duelo patologizado. Pero
tambin hay que tener en cuenta que el proceso puede invertirse. Hay fuertes
evidencias que indican que un diagnstico de duelo prolongado a los seis o doce meses
tras la prdida, predice el consecuente desarrollo de una depresin mayor, un
trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y un trastorno de ansiedad generalizado
(TAG), (Neimeyer, 2000). Y aadira, el desarrollo de trastornos de la alimentacin, el
sueo, los estados de nimo, e incluso de algunos psicticos, dependiendo la gravedad
del proceso de duelo y su no-resolucin.
70

6. PROCESOS Y HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS
6.1 Evaluacin clnica
En cuanto a la evaluacin clnica que hay que seguir para no perder detalle y poder
diagnosticar con toda la informacin necesaria, tenemos un psicopatograma del duelo
que plantea Nomen:
a) Apariencia, comportamiento durante la entrevista y conciencia de la situacin:
los tres elementos se pueden ver alterados en un doliente. La apariencia se
abandona durante los primeros meses despus de la prdida. El
comportamiento durante la entrevista suele ser colaborador, aunque puede
existir un dficit a la hora de transmitir informacin por dificultades en la
concentracin y atencin, o bien a nivel de procesamiento cognitivo. La
conciencia suele ser nula o parcial en los primeros momentos despus de la
prdida.
b) Conciencia, alerta, orientacin y atencin: una persona en duelo puede
experimentar una disminucin de estos elementos, por el desbordamiento
emocional que ocasiona la prdida, o un exceso, en bsqueda de la figura de
apego.
c) Memoria: suele aparecer un olvido selectivo y una deformacin catatmica del
recuerdo, es decir, la mente del doliente modula la informacin para que sta
pueda ser procesada. Las emociones producen un procesamiento de la
informacin del momento de la prdida en la memoria emocional, y no en la
declarativa o narrativa, de modo que el recuerdo ser emocional.
d) Percepcin e imgenes mentales: se pueden desarrollar imgenes mentales
sobre lo que se pierde, sobre lo que se podra haber hecho para evitarlo, etc.
e) Forma de pensamiento: pueden darse formas de pensamiento variadas, desde
la confusin hasta la sensacin de presencia del ausente.
f) Lenguaje y habla: aparece, en ocasiones, disminucin en el ritmo del habla.
g) Afectos y emociones: es muy frecuente la labilidad emocional, es decir, pasar
de un estado de nimo normal a un estado de nimo bajo. Existe un
desbordamiento emocional, ya que irn apareciendo a lo largo del proceso
muchas sensaciones diferentes.
h) Actividad motora y conducta intencional: se observan signos de apata y
disminucin de conducta intencional acusados.
i) Funciones fisiolgicas: los trastornos del sueo son muy habituales, tanto por
hiposomnia o hipersomnia, como en cuanto a los contenidos de los sueos.
j) Inteligencia: no se ve afectada generalmente.
k) rea social y relaciones interpersonales: suele crearse un aislamiento de la
persona en duelo respecto al resto del mundo, incluso en cuanto al cuidado de
los hijos. (Nomen, 2007)
71

En la ltima pauta, a mi entender se debera explorar a diferentes niveles. No es lo
mismo el tener que relacionarse con amistades o compaeros de trabajo, que con
familia que con la pareja. Dependiendo del vnculo que se tenga con segn qu
personas o qu grupos, podr significar diferentes cosas si se mantienen las relaciones
o se evitan. En cuanto a explorar la relacin ms estrecha, como por ejemplo con el
cnyuge, sera interesante explorarlo a todos los niveles, incluyendo las relaciones
sexuales, para ver cmo las ve el doliente, ya que puede ser que las vea como una va
de escape, distorsionando la finalidad de stas y alterando su proceso de duelo, cmo
puede hacerse con un consumo abusivo de substancias.
Nomen tambin propone una gua genrica para la evaluacin del duelo, en la cual se
observan las herramientas psicomtricas que pueden ser utilizadas durante el proceso
para cada esfera a evaluar, as como las necesarias para poder llevar a cabo un
correcto diagnstico diferencial, si sospechamos del mismo.
Propuesta de gua genrica para la evaluacin del duelo (Nomen, 2007)
Orientacin diagnstica:
Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990)
Mini entrevista neuropsiquitrica Internacional (MINI) (Sheehan, Lecrubier, Harnett-
Sheehan, Javans, Weiller, Bonora, Keskiner, Shinka, Knapp, Sheehan y Dunbar, 1997).
Trastornos de personalidad:
Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990)
Examen internacional de los trastornos de personalidad (IPDE) (Loranger, Sartorius,
Andreoli, Berger, Bucheim, Channabasavanna y cols., 1994)
Estado clnico global:
Escala de Impresin clnica Global (ICG) (Guy, 1976)
Calidad de vida:
Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Short Form, SF-36) (Ware y Sherbourne,
1992)
Diagnstico diferencial:
Trastornos del estado de nimo:
Inventario de depresin de Beck (BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock y
Erbaugh, 1961)
Escala de Hamilton para la depresin (HDRS) (Hamilton, 1960)
72

Comportamiento suicida:
Escala de riesgo suicida de Plutchik (RS) (Plutchik, Van Praga, Conte y Picard,
1989)
Escala de intencionalidad suicida (SIS) (Beck, Schuyler y Herman, 1974).
Ansiedad:
Escala de Hamilton para la ansiedad (HARS) (Hamilton, 1959)
Ansiedad generalizada
Escala de deteccin de TAG (Carroll y Davidson, 2004)
Pnico:
Escala de pnico y Agorafobia (PAS) (Bandelow, 1995)
TEPT
Escala TEPT administrada por el clnico (CAPS) (Blake, Weathers, Nagy,
Kaloupek, Klauminzer, Charney y Keane, 1990)
Cuestionario para experiencias traumticas (TQ) (Davidson, Hughes y Blazer,
1990)
Somatizacin
Test de Othmer y DeSouza para la deteccin del trastorno de somatizacin
(Othmer y DeSouza, 1985).

Las escalas presentadas y cualquier medida psicomtrica para poder evaluar un
proceso de duelo deben seguir unas pautas como el resto de test y cuestionarios para
el resto de trastornos, an y as, Bays formul una serie de requisitos indispensables
para toda aquella herramienta que pretenda medir un proceso de duelo:
a) Ser adecuado para medir aspectos subjetivos.
b) Ser fcilmente comprensible.
c) Especificar un perodo de tiempo concreto de evaluacin.
d) No ser invasivo ni plantear o sugerir a los enfermos nuevos problemas.
e) Ser sencillo, fcil y rpido de administrar en la prctica.
f) Poderse aplicar repetidamente. (Bays, 2001)

73

Por ltimo, para concretar todo el proceso de evaluacin, he encontrado la GAP, la
Gua del proceso de evaluacin en el proceso de duelo adaptado de Fernndez-
Ballesteros y cols., 2003:
COMIENZO DEL PROCESO: la persona acude al profesional por problemas en la
elaboracin del proceso de duelo, o bien una institucin plantea al evaluador la
necesidad de explorar a la persona en duelo.
CONDICIONES PREVIAS: El evaluador analizar sus propias capacidades para satisfacer
la demanda y plantear el proceso a partir de los principios del cdigo deontolgico.
1. ANALISIS DEL CASO (EVALUACIN DESCRIPTIVA):
1.1 Anlisis de las demandas, quejas y metas: hay que investigar si el proceso de
duelo de la persona se est desarrollando de forma adaptativa o no. Hay que explorar
otros problemas que puedan interferir en ste; por ejemplo, si se producen trastornos
comrbidos o situaciones de estrs psicosocial.
1.2 Formulacin de hiptesis de evaluacin contrastables: hay que encontrar las
palabras tcnicas para definir el malestar significativo del sujeto y decidir cmo
explicar lo que le pasa a la persona.
1.3 Recogida de la informacin: hay que planificar las tcnicas que utilizaremos para
la evaluacin inicial.
1.4 Procesamiento de la informacin: hay que analizar los datos y formular
conclusiones que determinarn la intervencin posterior, puesto que es diferente
asesorar en un proceso de duelo cuando ste es normal que intervenir en el mismo si
se trata de un duelo complicado o psicopatolgico.
2. ORGANIZACIN E INFORMACIN DE LOS RESULTADOS:
2.1 Integracin de los resultados.
2.2 Informe (fcil de entender).
2.3 Discusin y toma de decisiones.
3. PLANIFICACIN DE LA INTERVENCIN:
3.1 Eleccin de hiptesis especficas para la intervencin.
4. VALORACIN Y SEGUIMIENTO:
4.1 Recogida de datos sobre los efectos de la intervencin y anlisis de los resultados.
Se evaluar la eficacia de la intervencin a partir de indicadores de bienestar personal,
calidad de vida, estabilidad emocional y buen anlisis cognitivo racional.
74

4.2 Seguimiento: es importante realizar un seguimiento al mes, a los tres y seis meses y
al ao, pues son habituales las recadas.
FIN DEL PROCESO DE EVALUACIN (e intervencin): el proceso de evaluacin finaliza
cuando el evaluador termina su relacin profesional.



















75

6.2 Herramientas psicomtricas:
Hay ciertas herramientas diagnsticas que se han creado para poder comprobar si hay
un proceso de duelo complicado, o si se puede llegar a complicar de alguna manera.
De stas, podemos destacar las subjetivas, como son los autorregistros y similares, y
las psicomtricas como son algunos cuestionarios y test.
De medidas psicomtricas hay varias, de ellas he adjuntado solamente tres en los
anexos, adjuntarlas todas seran demasiadas. Para hacernos una idea de lo que se
puede medir con ellas, he querido hacer una pequea resea de algunas.
- Inventario de experiencias del duelo (IED) (Sanders y cols., 1977):
instrumento autoadministrado con 135 tems dicotmicos (en el anexado se
recoge solo una parte), que exploran las reas somticas, emocionales y
relacionales implicadas en los procesos de duelo, a travs de 18 escalas.
- Inventario de Texas Revisado de duelo (ITRD) (Faschingbauer y cols., 1977,
1981): inventario para la evaluacin del duelo en la muerte del cnyuge,
con 21 tems tipo Likert, explorando los sentimientos hacia el fallecido en
los momentos posteriores a su muerte, y los sentimientos actuales.
- Inventario de duelo complicado-revisado. Entrevista clnica estructurada
para el profesional (IDC-R-ECEP) (Prigerson, Kasl y Jacobs, 2001): en formato
de entrevista, presenta los criterios diagnsticos para un duelo complicado.
- Escala de miedo a la muerte (Toms- Sbado J, Limonero JT, Abdel-Khalek
AM. Spanish adaptation of the Collett-Lester fear of death scale. Death
Stud. 2007.): Instrumento multidimensional clsico, evala la actitud ante la
muerte y es el nico que distingue ante la muerte y el proceso de morir,
tanto con respecto a la muerte propia como a la ajena. Contiene 4
subescalas especficas independientes.
- Escala de Ansiedad ante la muerte de Templer (DAS), en su versin
espaola, compuesta por 15 tems con respuesta verdadero o falso.
Tras estas medidas psicomtricas, se pueden tomar en cuenta algunos autorregistros
que el terapeuta puede crear para que los dolientes en terapia completen en su casa.
Pueden contemplar los niveles de ansiedad, de desesperanza, de tristeza y otros
sntomas.

76

TERCERA PARTE: INTERVENCIN Y TRATAMIENTO
7. Abordaje teraputico
La intervencin en los procesos de duelo puede compartir muchas similitudes con las
intervenciones que se pueden dar en otros trastornos mentales, pero al considerar los
procesos de duelo como algo normal, es decir, no como un trastorno, esto puede
presentar algunas peculiaridades.
Hay dos inconvenientes en este mbito. Los pacientes con trastornos mentales tienen
unas caractersticas, hay una prevalencia determinada de los trastornos en la
poblacin, pero en el caso de los procesos de duelo todo cambia. Todos los seres
humanos pasan por duelos a lo largo de la vida repetidas veces, los terapeutas
tambin, y es algo que a pesar de lo natural y prevalente, sigue siendo un tab y la
gran mayora de la gente lo pretende esconder u obviar porque resulta muy
desagradable. Luego, como psiclogos no podemos obviar ni tampoco ignorar esos
procesos y lo que conllevan porque van a dificultar nuestras capacidades y habilidades
para ayudar a otros a pasar sus procesos de duelo. A parte de esto, nosotros como
terapeutas debemos considerar nuestras propias prdidas, ya que hay que tener en
cuenta las contratransferencias que se pueden dar en el contexto teraputico. Cada
uno de nosotros siente la necesidad de eludir este tema, y no obstante cada uno de
nosotros tendr que afrontarlo tarde o temprano. Si todos nosotros pudiramos
empezar a considerar la posibilidad de nuestra propia muerte, podramos conseguir
muchas cosas, la ms importante de las cuales sera el bienestar de nuestros pacientes,
de nuestras familias (Kbler-Ross, 1972).
Al contrario a la mayora de las psicoterapias, las intervenciones en duelo son a
menudo ms practicadas como ayuda preventiva que como tratamiento, como sucede
en otros trastornos claramente definidos u otros problemas especficos de la vida. As,
mientras que la meta del tratamiento en duelo es reducir la futura probabilidad de
desarrollar problemas psicolgicos, las intervenciones y tratamientos apuntan al
inmediato alivio de esas dificultades (Neimeyer, 2002).
77

Por lo tanto tendremos en cuenta para las intervenciones en los procesos de duelo
varias caractersticas.
La primera, quin es el doliente que llega a consulta demandando (o no) ayuda
teraputica en su proceso de duelo. Qu caractersticas de personalidad, otros
trastornos concomitantes, qu tipo de prdida, en qu fase del duelo se encuentra,
entre otras.
La segunda, qu tipo de intervencin necesita, ya que nos podemos encontrar a
alguien que no haya sufrido ninguna prdida en ese momento pero piense que le va a
suceder en breve (por una enfermedad terminal en su entorno), y pida consejo de
cmo afrontarla en el momento necesario.
Tambin debemos plantearnos qu tcnicas son las ms adecuadas a cada caso, y
cules vamos a utilizar en cada momento del proceso.
Y por ltimo, plantearnos si la persona a la cual ayudamos en su proceso de duelo es
candidata idnea a participar en una terapia de grupo.
A continuacin se exponen las diferentes caractersticas de las intervenciones
teraputicas en los procesos de duelo y lo que ellas conllevan.









78

7.1 Intervencin y poblacin
Dependiendo de los autores o de las fuentes a consultar, se pueden encontrar
diferentes visiones de a quin se dirigen las intervenciones, separando a la poblacin
por grupos diana.
Segn el Institute of Medicine (IOM) las intervenciones en duelo se pueden agrupar en
tres amplias categoras que varan en la cantidad de distress experimentado por la
poblacin diana:
Las intervenciones universales encuadran a cualquiera que sufra un duelo y no se
distinga en la persona si hay factores de riesgo relacionados con la muerte o bien su
funcionamiento previo a la intervencin (Scruby & Sloan, 1989).
Las intervenciones selectivas estn orientadas en particular a los grupos de dolientes
que afrontan un riesgo alto de padecer sntomas de distress como aquellos que
pierden a un nio en una muerte violenta (Murphy et al, 1998).
Y por ltimo un tercer grupo de intervenciones indicadas que acotan la seleccin a
aquellos que manifiestan problemas adaptndose a la prdida, incluidos aquellos
sntomas de un trastorno psiquitrico establecido (depresin mayor Reynolds et al
1999) u otras dificultades clnicamente significativas (sentimientos de ansiedad,
culpabilidad e intrusiones relacionadas con la prdida) (Kleber &Brown, 1987).
A mi parecer, el tercer grupo sera el ms indicado, se ha de acotar la intervencin a las
caractersticas de cada persona, ya que no se va a intervenir igual a una persona que
tenga un trastorno previo, y hay que tener en cuenta tambin la prdida y las
circunstancias vitales de la persona. Una sntesis entre el primer y el segundo grupo
seran lo ms adecuado ya que me parece que las intervenciones universales son
demasiado ambiguas y generales. Quiz lo reservara solo para hacer
psicoeducaciones, ya que stas s me parecen necesarias e indicadas a una poblacin
universal.
Neimeyer tambin propuso diferenciar tres grupos de poblacin a los que dirigir tres
diferentes tipos de apoyo psicolgico en los procesos de duelo. El Bereavement
79

support (apoyo al duelo), el Grief counseling (asesoramiento en el duelo) y la Grief
therapy (terapia en el duelo).
- Apoyo al duelo: Se trata de grupos de apoyo mutuo informales para
personas en procesos de duelo en una comunidad, tales como los ofrecidos
por muchas iglesias y sinagogas, as como aquellos afiliados a
organizaciones nacionales e internacionales, como AARPs servicios para
viudos y viudas, madre contra los conductores ebrios (MADD) o The
Compassionate Friends grupos de padres que perdieron a sus hijos. Pero
en esta categora tambin se podran incluir servicios coordinados por
profesionales de la salud en general y de la salud mental en particular. En
estos modelos el apoyo se suele ofrecer a todos los dolientes o aquellos
afectados por ciertas clases de prdida (como aquellos que perdieron hijos,
o los que perdieron a un ser querido por asesinato, suicidio o a causa de un
accidente por un conductor ebrio), independientemente de su nivel de
distress o trastorno mental. El apoyo puede adoptar diferentes formas,
que van desde la simple provisin de material psicoeducativo o lecturas
sobre duelo y trauma, hasta rituales conmemorativos anuales, visitas
domiciliarias y grupos de apoyo liderados por miembros veteranos del
grupo, normalmente sin la formacin profesional. Estos tipos de servicios
tienen la ventaja de minimizar los estigmas del duelo y movilizar los
recursos comunitarios especialmente en cuanto a la presencia, la
comprensin y los consejos prcticos de aquellos que han pasado por lo
mismo, habiendo sufrido prdidas similares y que han afrontado sus
circunstancias.
- Asesoramiento en el duelo: normalmente trata de servicios ofrecidos o
facilitados por profesionales entrenados como pueden ser enfermeras,
trabajadores sociales, consejeros y psiclogos.
- Terapia de duelo: comparte esas caractersticas, pero por lo general se
distingue de los otros porque se asume que el cliente o paciente est
luchando con una reaccin problemtica por la prdida, como un posible
diagnstico de depresin o un trastorno de duelo prolongado.
80

Tras esto, otra importancia a tener en cuenta, construir el contexto teraputico.





















81

7.2 Contexto teraputico
Tomando como referencia a Neimeyer y a su intervencin constructivista y narrativa,
el contexto teraputico que propone y la consecuente intervencin recuerda a algunos
aspectos ms psicoanalticos. Al fin y al cabo lo que propone este autor no deja de ser
la narracin de los hechos y de la historia vital del paciente, con la salvedad de que en
este caso se interviene de forma directa para ayudar al doliente a organizar y
estructurar su discurso. Neimeyer, para poder plantearse el inicio de una terapia con
un doliente, defiende una pregunta base ante cualquier otra, el por qu?:
- Para establecer el contrato discursivo en psicoterapia y negociar el contexto
teraputico.
- Para ayudar al cliente a construir una narracin ms inteligible del evento
crtico, es decir, para elaborar una historia ms coherente de la muerte.
- Para ayudar al cliente a transformar su discurso dominante de dolor a uno
implicado en sobrevivir.
- Y para hacer todo esto en un clima dialctico que ayude al cliente a
encontrar una voz para los rasgos disociados o no asimilados de su
experiencia no solo en terapia sino tambin en las relaciones con amigos y
familia relevantes. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006).
El psicoterapeuta y el cliente necesitan establecer las reglas de su contrato discursivo.
Se lleva a cabo mediante claves de contextualizacin, esto lo refleja Neimeyer en su
libro en colaboracin con Botella y Herrero ya que para ilustrarlo lo basan en un caso
prctico.
Esas claves son: los signos que permiten a los participantes en la interaccin a
identificar su contexto, determinar con quin estn hablando y en qu tipo de gnero
discursivo estn o estarn involucrados (Maingueneau, 1999).
Esto lo hace el terapeuta:
- Usando autoridad.
- Clarificando posiciones de disparidad.
- Marcando asimetra en la relacin.
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- Asumiendo pericia.
- Clarificando.
- Buscando el consenso.
- Invitando o restringiendo elaboraciones temticas.
- Introduciendo trminos emocionales.
- Autorizando o concediendo permisos.
- Solicitando.
- Negociando las metas teraputicas. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006).
Pienso que las similitudes con las terapias ms psicoanalticas son claras en cuanto a la
asimetra en la relacin, a la autoridad, etc. Que seran las cuestiones ms formales en
cuanto a la actitud del terapeuta hacia el paciente. Aunque las licencias de interaccin
y negociacin se desvan de las teoras dinmicas clsicas.
En mi opinin, es acertado plantear este tipo de pautas. El hecho de que un proceso de
duelo sea algo tan pblico (todo el entorno del paciente es consciente y pretende
ayudar, a veces de formas errneas) necesita que la figura del terapeuta no se
entienda como un igual, es decir, que haya cierta distancia para poder trabajar bien
todos los aspectos, y no confundir con cualquier otra persona que en el entorno del
doliente quiera aconsejar etc.
Siguiendo la misma lnea, en el mismo trabajo se plantea el cmo el terapeuta mejora
el discurso del paciente y por lo tanto contribuye a la comprensin.
- Cediendo el protagonismo del discurso a la paciente.
- Ratificando y ampliando las metforas.
- La internalizacin de la voz del cliente a travs de la ventriloqua, el
parafraseo y el reflejo.
- Haciendo preguntas: abiertas, cerradas e indirectas.
- Participando en producciones conjuntas.
- Permitiendo las interrupciones del cliente.
- Externalizando.
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Y en cuanto a cmo el terapeuta construye la terapia como un lugar seguro en el cul
el paciente se puede sentir comprendido:
- Reconfortando al paciente.
- Empatizando con l.
- Resumiendo y comprobando que el cliente se sienta comprendido.
- Clarificando posibles malentendidos.
- Proporcionando al paciente seguridad en el contexto teraputico.
- Validando y reconociendo el discurso del paciente.
- Ofrecindose al paciente como til recurso. (Neimeyer, Botella y Herrero,
2006).

As pues, la actitud del terapeuta a la hora de construir un contexto teraputico es muy
importante. La diferencia entre la intervencin en un proceso de duelo y la de
cualquier otro trastorno se basara en que en la primera nos encontramos a un
terapeuta dispuesto a contener, reconfortar y aportar cierta calidez, que en los dems
casos no sera tan adecuado. Pero siempre manteniendo esa disparidad, esa asimetra,
ya que los efectos tanto de transferencia como de contratransferencia estn siempre
presentes y son unos riesgos que debemos evitar.








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7.3 Terapia individual
La terapia individual resulta complicada de evaluar ya que no hay una demanda
importante por parte de los dolientes. An y as, a pesar de la posibilidad de
encontrarnos en consulta con pacientes que estn pasando por todo tipo de procesos
de duelo, normalmente los que llegarn ms demandando ayuda profesional sern
aquellos que no hayan podido realizar el duelo de una forma sana y se haya alargado
en el tiempo o complicado en los sntomas.
Tras la evaluacin previa y el diagnstico diferencial que se ha expuesto
anteriormente, se pasa a la intervencin, Nomen propone un esquema sobre la
actuacin del profesional ante un caso de proceso de duelo en terapia, del inicio al
final:
Primer paso: contacto
La relacin que se establezca con el doliente ser clave para el desarrollo del proceso
teraputico posterior. Se debe fomentar una relacin de confianza y de respeto,
sobre todo del tempo de la persona, ya que en el duelo complicado observaremos
niveles de funcionamiento muy variados en los dos primeros aos despus de la
prdida (Neimeyer, 2002).
Segundo paso: evaluacin
En primer lugar se descartarn enfermedades mdicas y trastornos de la personalidad.
Se concretar si el proceso de duelo es normal o patolgico y se realizar el
diagnstico diferencial.
Tercer paso: relato sobre lo que pas
Es necesario iniciar el proceso de conceptuar la prdida; es decir, empezar a hablar de
la misma. Primero se realizar un relato sobre la prdida, de una forma libre, sin
condiciones especficas. Posteriormente se realizar la descripcin de los hechos
objetivos (Qu pas?), las emociones asociadas (Qu sent?), las cogniciones que
aparecieron (Qu pens?), y la conducta (Qu hice?). Este relato ayudar a aceptar
la realidad de la prdida.
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Cuarto paso: expresin emocional
Una fase imprescindible es la de poder expresar el conjunto de emociones que se
desarrollan tras la prdida. El primer paso es identificar las emociones, por ejemplo, a
travs de una carta a las emociones en la que podamos describir qu es lo que
sentimos paso por paso, desde la tristeza hasta la rabia, la frustracin la impotencia,
etc. Otra forma posible es a trav.es de un registro diario de emociones, mostrando a la
persona qu tipo de emociones pueden aparecer, haciendo que sta ponga ejemplos
que haya vivido anteriormente y recogindolo en el diario. Por ejemplo, hay que tratar
las formas en que se ha manifestado la culpa a lo largo de la vida del doliente y tener
en cuenta que una de las maneras en que sta se desarrolla en el duelo es a travs del
aislamiento social (no salgo porqu sera traicionar al familiar fallecido).
Quinto paso: re-situar lo que pas
Resituar a la persona fallecida o cualquier otro tipo de prdida. Se trata de ver la
prdida desde diferentes puntos de vista: el nuestro propio, el de la persona que
hemos perdido y cualquier otro que pueda facilitar el proceso.
Sexto paso: reorganizacin y aceptacin
Los dolientes debern concederse los permisos adecuados para trazar una nueva vida,
ya que se sienten muy culpables de que la existencia siga adelante sin la persona
querida.
Sptimo paso: finalizacin
Se finaliza la terapia cuando el doliente es capaz de pensar en el fallecido sin dolor y
ha elaborado todas las tareas del duelo (Worden, 1997). El proceso teraputico acaba
cuando el doliente es capaz de seguir con su vida de una forma adaptativa, teniendo
en cuenta que cada da puede acordarse del fallecido, sin que ello signifique un
problema. Se valorarn la prevalencia, la intensidad y la frecuencia de la
sintomatologa detectada a travs de la evaluacin.
Octavo paso: seguimiento y prevencin de recadas
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El seguimiento del caso deber realizarse a lo largo de dos aos aproximadamente,
tiempo durante el cual la evolucin del doliente ser variable. Conviene un contacto
telefnico o presencial, al cabo de un mes despus de la finalizacin de la terapia; otro
a los seis y a los doce meses, y uno ms a los dos aos. Adems, hay que prevenir al
doliente sobre el hecho de que esta evolucin variable no significa que una recada sea
irremediable. (Nomen, 2007).
Este esquema es claro y concreto para poder hacernos una idea de cmo vamos a
plantearnos el llevar a un paciente en su proceso de duelo. A esto hay que aadirle las
tcnicas que vamos a utilizar a cada paso, ya que las vamos a tener que elegir en
funcin de muchas cosas como el doliente en s mismo, la prdida, y la fase en la que
se encuentre de su proceso. De las que hay, que son muchas, he llegado a la
conclusin que cada terapeuta elegir aquella que ms le convenga, le guste, o le sea
ms til. A continuacin, expongo las tcnicas que he encontrado y mejor me han
parecido para aplicarlas en el contexto teraputico.












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7.3.1 Tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales
Tcnicas cognitivas:
Su objetivo ser explorar las creencias de la persona en duelo y asegurarse de la
racionalidad de las mismas. Segn el modelo de Bowlby, el procesamiento cognitivo de
la prdida influye en la elaboracin del duelo (Nomen 2007). El sujeto desarrolla una
disociacin cognitiva entre lo que describe (cmo fue el hecho, las relaciones con lo
perdido, los lazos afectivos, etc.) y las percepciones que se activan durante el proceso
(Bowlby, 1980). Ramsay habla de un patrn poro el que el sujeto mantiene un
esquema cognitivo de idealizacin de la persona perdida, y errores cognitivos como la
maximizacin de recuerdos negativos, la minimizacin de recuerdos positivos, visin
catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar la prdida, la culpa por haber
realizado o dejado de hacer ciertas tareas e incluso culpa por haber experimentado
ciertos sentimientos negativos (Ramsay, 1977).
Las distorsiones que aparecen con ms frecuencia en las personas en duelo son:
Fijar la atencin en lo negativo (No podr sobrevivir, se acab la vida para m)
Descalificar lo positivo (No me queda nada por lo que vivir, solo mis hijos)
Pensamiento radical de siempre o nunca(Nunca encontrar a alguien que
quiera estar conmigo, siempre me quedar en este estado)
Minimizacin y amplificacin (Mis aciertos son casualidad y mis errores
imperdonables).
Razonamiento emocional (Debera haber hecho algo, por eso me siento tan
culpable)
Generalizacin y pensamiento catastrofista (La vida me est castigando, qu
ms me puede pasar?) (Nomen, 2007).
Las tcnicas que propone Nomen en terapia cognitiva se basan en identificar y corregir
las distorsiones cognitivas tan frecuentes en los procesos de duelo, para
posteriormente verlas con claridad y substituirlas por pensamientos ms adaptativos y
correctos.
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Principalmente Nomen plantea la reestructuracin cognitiva para estos, utilizando los
principios y debate de pensamientos automticos adaptado de Beck y cols., 1985 que
plantearon en 1998 Fennell, 1989 y Blackburn 1998:
1. Principio de racionalidad: hay que demostrar cientficamente el pensamiento: Cul
es la evidencia acerca de tal pensamiento?
2. Principio de utilidad: hay que pensar si este pensamiento es til: Te resulta de
alguna utilidad pensar as? Qu efecto producen en ti estos pensamientos?
3. Principio de realidad: hay que medir la intensidad y si se corresponde con lo que se
piensa: Qu puntos de vista alternativos existen?
4. Principio sobre el lenguaje utilizado: hay que fomentar el uso adecuado de las
palabras, excluyendo expresiones limitantes como debo, siempre y nunca.
Parada de pensamiento:
Plantear que hay un momento para todo pensamiento, pero que cuando ste se repite
con demasiada frecuencia y se percibe como egodistnico, hay que hacer que remita.
As, la parada de pensamiento consiste en decirse a uno mismo Basta o Stop, en el
momento en que se tome conciencia de la aparicin del pensamiento recurrente.
Tcnicas de saciacin cognitiva:
De forma paradoxal se pide a la persona que, a travs de grabaciones, repita el
pensamiento preocupante un par de veces al da.
Tcnicas de refocalizacin atencional:
Se buscarn formas de distraerse, como por ejemplo recuperando antiguos hobbies o
actividades.
Programacin de quejas (tiempo basura):
Se pedir a la persona que limite el pensamiento recurrente y desadaptativo a un
tiempo determinado del da, y posteriormente, que deseche ese pensamiento hasta el
da siguiente.
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Tcnicas de imaginacin:
Se puede focalizar la imaginacin para trabajar diferentes aspectos del duelo, y en
relacin al pensamiento imaginar por ejemplo que la persona nos acompaa en
nuestro interior (Gavino y cols., 2006).
De estas tcnicas cognitivas, en mi opinin, hay dos que veo contraproducentes.
Pienso que ante el proceso de duelo y lo que ello conlleva, el doliente debe trabajar
sus emociones, las cuales vienen dadas por una serie de pensamientos que
inevitablemente suelen ser desadaptativos, esto implica, a mi entender, una
exposicin a tales pensamientos para poder identificarlos y asociarlos a las emociones
que provocan, y poder trabajarlos. Lo cul es imposible si el doliente detiene esos
pensamientos ya que sera una evitacin del problema, lo que implicara el ignorarlos y
no trabajarlos. Se quedaran en el paciente y tarde o temprano saldran a la luz
alargando y complicando el proceso.
En cuanto a la programacin de quejas (tiempo basura) a pesar de no evitar el
pensamiento como en el caso de la parada del mismo, se tiende a querer controlar el
tiempo en el cual estos pensamientos aparecen. Veo dificultades en la tcnica ya que
controlar el tiempo en el que aparecen los pensamientos no va a ser fcil, y no se va a
poder trabajar si se da permiso durante un momento en el tiempo a esos
pensamientos, pero luego se han de parar para al da siguiente volver a retomarlos.
Estoy ms a favor de las tcnicas de saciacin cognitiva, est comprobado que la
exposicin es la tcnica ms til y eficaz para poder superar una fobia, etc. Por lo tanto
el poder enfrentarse, siempre bajo la ayuda del profesional, a los pensamientos
desadaptativos, va a suponer una recuperacin ms temprana y consciente por parte
del doliente. A la par, junto con la exposicin o saciacin, vamos a poder aplicar las
tcnicas de refocalizacin atencional, siempre y cuando se trabajen los pensamientos y
emociones y no se eviten, para poder tener ratos de ocio que tambin fomentarn
momentos agradables y una mejora de la autoestima del doliente.
Las tcnicas de imaginacin pueden ser idneas para poder llevar a cabo la exposicin
cognitiva y emocional, pero hay que tener cautela con el uso que se le da, ya que el
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ejemplo que proponen Gavino y cols. sobre imaginar que la persona nos acompaa en
nuestro interior, si la persona est teniendo alucinaciones de algn tipo, esperables en
algunos procesos de duelo, o bien la persona tiene algn otro trastorno que curse con
otras alucinaciones, puede fomentarlas y llegar a ser incluso iatrognicas.
Tcnicas conductuales:
Cmo ya es sabido, las tcnicas conductuales van a intentar transformar las acciones
que hace el doliente, que le son desadaptativas en el proceso de duelo. Los autores
Ruiz Snchez y Cano Snchez proponen un programa de intervencin conductual:
Mtodos de relajacin:
La relajacin es una tcnica sencilla y fcil de aplicar. Existen muchos tipos de
mtodos relajantes como, por ejemplo, la meditacin, el yoga, la relajacin progresiva
de Schultz o la respiracin diafragmtica, entre otros. Hay muchos procedimientos de
relajacin y cada persona tiene que encontrar el que se adecue ms a su persona.
Programacin de actividades agradables:
Es preciso recuperar actividades agradables para el doliente, ya que stas suelen
interrumpirse y evitarse a raz de la prdida. Debe determinarse un listado de
actividades agradables y procurar que el doliente pueda darse cuenta, de forma
gradual, el permiso para experimentarlas.
Exposicin simblica:
Conviene exponerse a temores especficos, de forma gradual y pactada con la persona.
Por ejemplo, ordenar una habitacin como si el paciente viviera los momentos previos
a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidindose de
cada uno de ellos antes de morir.
Juego de roles:
Se trata de una representacin de escenas y papeles que produzcan conflicto en el
doliente respecto a s mismo, a lo perdido o al entorno. (Ruiz Snchez y Cano Snchez,
1999).
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Las cuatro tcnicas me parecen de lo ms acertadas, normalmente las tcnicas
conductuales resultan tiles por su objetivo en s, pero adems, por el hecho de
implicar una accin. El doliente, llevando a cabo estas tcnicas tiene la impresin de
que est realizando un trabajo concreto, una serie de tareas de las cuales es l el nico
responsable. Como si se hiciera ms patente que l se est responsabilizando de la
superacin del proceso de duelo, con una mayor supervisin y seguridad ya que es un
terapeuta profesional quien le va a guiar en los ejercicios y las tareas a hacer.
Pero, a esto, tambin he de aadir, que por muy tiles que me resulten las tcnicas
conductuales, han de ir acompaadas por tcnicas cognitivas. A mi parecer, cognicin
y accin van unidas, y las unas sin las otras quedan incompletas. Creo que son
complementarias, y han de ser empleadas paralelamente para poder llegar a una
solucin completa y ms fcil para el doliente en terapia.
Al llevar a cabo una exposicin tanto cognitiva como emocional, con la carga que eso
supone, es decir, un importante distress en el doliente, va a ser necesario ensear
alguna tcnica de relajacin. Esto va a influir en toda la terapia ya que va a implicar un
mejor control de la ansiedad que puede provocar dicha exposicin, por lo tanto una
mayor predisposicin a realizar la exposicin, adems de poder controlar otros
aspectos como es el poder descansar mejor, eliminar los problemas de sueo, etc.
La programacin de actividades agradables ya la contemplbamos en el apartado de
tcnicas cognitivas, por buscar maneras de distraerse, as que va a resultar ptimo
para la terapia.
La exposicin simblica me parece ciertamente acertada, as como los juegos de roles.
De hecho ambas tcnicas son relativamente similares, el hecho de imaginar una
situacin estresante y poder llevarla a cabo en un contexto seguro como es el
teraputico va a ser una exposicin en s, totalmente necesaria y eficaz. A mi entender
vendra a ser lo mismo una que otra. Siempre y cuando aquello que se represente o se
imagine sea til para aquello a lo que el paciente se deba exponer y trabajar.


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7.3.2 Tcnicas de intervencin constructivistas
Cmo me he venido refiriendo a lo largo de toda esta tesina, Robert A. Neimeyer ha
sido uno de los autores que ms ha trabajado y publicado sobre los procesos de duelo
proponiendo tcnicas de intervencin desde un punto de vista constructivista.
Pretende construir un mundo de significados que se derrumba tras la prdida (Nomen
2007). Mahoney plantea tres rasgos bsicos compartidos por las diferentes teoras
constructivistas:
a) La persona participa activamente en la negociacin y atribucin de significados.
b) Existe una base morfognica que produce cierta determinacin nuclear y ordena los
significados en subprocesos.
c) Esta organizacin pretende superar la discontinuidad en el discurso y mantener una
coherencia generalizada en el proceso. (Mahoney, 1988).
Los modelos explicativos que se ajustan a este modelo constructivista de intervencin
son los de las tareas, cmo plantea Worden, el cometido segn l del terapeuta y/o
profesional ser el de:
- Ayudar al superviviente a hacer realidad la prdida.
- Ayudar al doliente a identificar y expresar sentimientos: esto es, ayudar a
equilibrar lo positivo y lo negativo, y estimular la tristeza, el llanto y la
conciencia de lo que se ha perdido.
- Ayudar a vivir sin el fallecido: entrenar en la solucin de problemas, en el
aprendizaje para la asuncin de un rol diferente y en la evitacin de toma
de decisiones en los momentos iniciales.
- Dar tiempo para elaborar el duelo.
- Facilitar la recolocacin emocional del fallecido: ayudar a comprender que
ste nunca podr ser reemplazado y que no hay nada malo en intentar
llenar el vaco para permitir seguir adelante con la propia vida. (Worden,
1997)
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Segn Neimeyer y sus colaboradores, hay unas intervenciones especficas a utilizar,
dirigidas a trabajar distintos aspectos relacionados con la prdida y con el doliente. El
profesional puede aplicar su creatividad y realizar propuestas como:
Realizar una biografa:
Se trata de relatar los recuerdos sobre la persona que ha fallecido. Es un ejercicio
narrativo en el que se incluirn los captulos ms destacados en nuestra relacin con lo
perdido. Por ejemplo, si la relacin se inicia durante la juventud hay que incluir
recuerdos sobre lo que me cont de su infancia y adolescencia, cmo fueron sus
aos en la universidad, el inicio de nuestra vida en comn, cmo fue la llegada de
los nios, qu sucedi cuando stos se fueron de casa o tras la jubilacin.
Normalmente se escogern momentos de inflexin en la experiencia vital global de la
persona.
Caracterizar la prdida:
Significa iniciar el proceso de aceptacin de las circunstancias que rodearon la misma.
Deben analizarse las variables implicadas en la prdida, a fin y a efecto de
conceptualizarla.
Escribir cartas que no se envan:
Tanto a la persona que se ha perdido, como a las emociones, pensamientos, situacin,
creencias, etc. Se trata de concluir los temas que quedan pendientes, y por tanto, se
abordar justamente el aspecto inconcluso. Las cartas que los dolientes escriben con
mayor frecuencia son las que tienen como objetivo decir adis.
Construir diarios y/o libros de recuerdos:
Con todo lo que se desarrolla antes, durante y despus de la prdida. As, se podr
analizar las variables implicadas en la prdida, normalizar los sntomas del duelo, e ir
observando la reorganizacin y aceptacin final en el proceso.
Recopilar imgenes sobre lo perdido:
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Ayuda a situarlo en el nuevo mundo que se establecer tras el hecho. Una de las
opciones es realizar una galera de fotografas, reuniendo aquellos momentos grficos
que sean ms representativos para el objetivo que pretendamos. Por ejemplo,
transmitir el amor al arte del fallecido, sus mejores momentos con sus hijos, para que
stos puedan tener un recuerdo grfico durante toda su evolucin, etc. El criterio de
seleccin de las fotografas o imgenes (reales o simblicas) deber elegirlo el
doliente.
Escribir epitafios:
Es decir, dedicar unas ltimas palabras, que en su momento no pudimos pronunciar.
Elaborar historias, poesas, cuentos, etc.:
Sobre aspectos relacionados con la prdida.
Llevar a cabo una lectura reflexiva:
Sobre manuales dedicados a dolientes, historias sobre prdidas, etc.
Recopilar objetos de vinculacin:
Que nos recuerden a lo perdido y ayuden a reestructurar la prdida.
Desarrollar rituales:
Que pueden ser de separacin o de acercamiento gradual a la persona u objetos
perdidos. (Neimeyer, 2002; Poch y Herrero, 2003).
Todas las tcnicas anteriormente comentadas dentro del marco constructivista que
Neimeyer propone llevan a la misma conclusin, el reconstruir la vida del doliente
despus de una prdida que ha roto la construccin que haba realizado hasta el
momento. Por lo tanto todo va a ir encaminado hacia ese objetivo.
Las tcnicas constructivistas, adems de ir hacia esa vertiente de construir unos
significados nuevos ya que los viejos no se pueden recuperar en modo alguno por la
falta del elemento perdido, resultan peculiarmente creativas en comparacin con las
tcnicas cognitivo conductuales tambin comentadas. Se trata de poner al doliente
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unas tareas que van a hacer que pueda dar significado a un mundo nuevo. Sus roles
van a cambiar desde el momento de la prdida, y se supone que necesita la ayuda que
pide para poder llevarlo a cabo.
Se tratan de tcnicas muy artsticas, incluso plsticas me atrevera a decir, me resultan
realmente interesantes, a pesar de que pueden resultar complejas para algunos
dolientes que no estn habituados a hacerlas en su vida diaria. Como por ejemplo, las
tcnicas narrativas, las cuales son bsicas en este marco constructivista. Personas
mayores, analfabetas, o con alguna discapacidad, van a encontrarse con dificultades a
la hora de escribir una carta, una historia, etc. Por eso, y cmo he comentado a lo largo
de todo este trabajo, hay que adecuarlas al paciente, ya que no todas, por interesantes
y eficaces que parezcan, van a resultar aplicables a la persona. De este modo, las
tcnicas narrativas no necesariamente han de ser por escrito, ya que pueden ser de
forma oral, como sera el caso de relatar historias, cuentos, etc. No es necesario
escribirlas ya que verbalizarlas ya es teraputico.
He de aadir una tcnica que apenas se contempla, el uso del dibujo. Esta tcnica
proyectiva es utilizada para evaluar otros trastornos y rasgos de personalidad como es
el caso del test HTP. En el caso del duelo se reserva ms el dibujo para las
intervenciones en la infancia por las dificultades que pueden presentar los nios a la
hora de expresarse mediante la escritura, pero no es demasiado utilizada en adultos.
Lo interesante del dibujo es que no deja de ser una tcnica creativa de la cual sale
mucha informacin. Podemos explorar de forma diagnstica los rasgos de
personalidad del doliente a la vez que se trabajan los sentimientos con referencia al
fallecido si se le pide al doliente que lo dibuje.
Otra tcnica a resaltar contemplada por la mayora de autores por su capacidad de
expresar y verbalizar todo tipo de emociones y pensamientos es la de la Silla vaca:
Sera idnea para tratar de resolver los temas pendientes con el objeto o persona
perdidos, adems de poder exteriorizar todo aquello que sentimos o quisimos decir
pero nunca nos atrevemos o encontramos lugar, sin tener que escribir ni pensar,
simplemente hacindolo de una manera espontnea e improvisada. El procedimiento
es el siguiente: se sitan dos sillas, una frente a la otra, y se propone a la persona que
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inicie un dilogo con aquella persona que ha perdido. En la etapa de activacin, la
persona deber hacer un ejercicio de visualizacin de aquella persona y trasladarle lo
que ocurri en su ausencia. Posteriormente, se inicia la transmisin de sentimientos
elaborados e inconclusos y de todos aquellos aspectos que quedan pendientes. Como
conclusin, se intenta otorgar significado a aquello que no queda concluido, intentado
buscar una forma de compensar o entender, ponerse en el lugar de la persona que se
ha perdido, y ofrecer la posibilidad de despedirse. Es tarea conjunta del doliente y del
profesional el anlisis posterior de los significados que han ido emergiendo.
El inconveniente que puedo encontrar en la tcnica de la silla vaca, a pesar de ser muy
utilizada y extendida, es que puede cohibir mucho al doliente, quiz ms que el resto
de tcnicas. Hay una diferencia palpable entre escribir una carta en la intimidad de la
casa de uno, sin nadie que le moleste, durante el tiempo que necesite, aunque luego la
tenga que leer en el contexto teraputico delante del psiclogo, y el tener que
imaginar que tiene delante a la persona que ha perdido, y hablar con ella, explicndole
cosas ntimas, sus temores y tristezas, lo cual va a generar distress, ms an delante
del terapeuta. Pero como he comentado con el resto de tcnicas, debemos saber qu
tipo de paciente tenemos delante, y si es viable esa tcnica para l.
Estas son unas cuantas tcnicas que se suelen utilizar tanto en un contexto de terapia
psicolgica como en grupos de ayuda mutua. Todas pueden llegar a ser muy eficaces
siempre y cuando se apliquen de forma correcta, siempre se pueden mejorar con
detalles que cada terapeuta y su creatividad crean convenientes.
Por ltimo, Landa y Garca publicaron una gua clnica de duelo, en la cual se plantean
la mayora de tcnicas que he comentado hasta ahora, pero quera remarcar la
importancia que le dan a otras que no han sido explicadas:
Anticipacin de fechas y situaciones:
Algunas fechas (aniversario de la muerte, cumpleaos, Navidades, Todos los Santos,
etc.) son especiales y con ellas llegarn nuevos tirones de dolor que sorprenden y
desmoralizan al doliente. Por esta razn, conviene tener en cuenta fechas significativas
que se avecinan o han pasado, para adelantarse si estn por venir, adivinando o
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imaginando como se vivirn, o averiguar el impacto y la estela que han dejado atrs si
ya han ocurrido.
Hablar de los sueos y de las presencias: visuales, auditivas, tctiles:
Los sueos a veces asustan e inquietan y en otras ocasiones alivian y reparan,
producen sosiego. Es conveniente hablar de ellos y del significado que tienen para el
doliente. Las presencias se le ve, se le oye, se le nota, se le huele, se le siente, se le
toca fenmenos normales? Fenmenos paranormales?... lo que diga el doliente, en
cualquier caso lo tendremos que normalizar.
Animales:
En el duelo, los animales domsticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan
a la vida, permiten expresar cario, hablar de cosas de las que probablemente no se
hablaran con nadie, recuerdan al fallecido y permiten ponerse triste e incluso
desahogar la rabia (gritando), al acariciarles se tiene el calor del contacto fsico, y con
el paseo (en el caso de los perros) la socializacin obligada. En ltimo caso siempre
supone un tema de conversacin al que recurrir cuando se quieren eludir otras
cuestiones. (Landa y Garca, 2004)
La mayora de stas tcnicas se pueden encontrar tanto en terapia individual como en
terapia grupal, la cual se expone a continuacin.








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7.4 Terapia grupal
Las tcnicas grupales, como comentaba anteriormente, pueden ser muy similares a las
que usamos en el contexto teraputico para un paciente individual. Pero el terapeuta
las puede modificar como ms le convenga, al fin y al cabo, los objetivos de las tcnicas
son los mismos, etc. A mi modo de ver, los grupos de duelo pueden ser desde muy
tiles y eficaces para el tratamiento y el acompaamiento de un proceso de duelo, a
no apropiados, incluso contraproducentes. Es por eso que para crear un grupo de
ayuda al duelo los miembros deberan ser bien elegidos, cuidando muchos detalles, y,
personalmente opino que, deberan haber pasado primero por una terapia individual
(si es que tienen dificultades para llevar a cabo su proceso).
Nomen propone un diseo de la intervencin grupal, planificando todos los detalles a
cuidar para que el grupo sea til para sus miembros:
1. Tamao: Se recomienda que el tamao del grupo sea de 6 a 8 personas, aunque en
grupos cerrados este nmero pudiera ser menor de 5 a 6- y en abiertos mayor de 8 a
10-.
2. Edad y gnero: Estas variables seran importantes solo en nios y adolescentes,
siendo en adolescentes mejor separar a sus miembros por gnero.
3. Grupo abierto o cerrado: Pueden ser abiertos a todos aquellos que hayan sufrido
una prdida de un ser querido, con un mnimo de 3 meses antes (la prdida de la
inclusin en el grupo).
4. Criterios de seleccin: Se pueden hacer entrevistas individuales para comprobar la
adecuacin del individuo al grupo. Se buscar una homogeneidad, que hayan padecido
prdidas similares o compartan caractersticas personales.
5. Dnde: Espacio amplio con o sin mesa, y disposicin de sillas en forma circular.
6. Horario: Se hablar durante la seleccin de los individuos para concretar qu
horarios son los preferentes y adecuarlos al del resto de participantes.
7. Duracin: Entre una hora y una hora y media. En mayor duracin puede aparecer el
efecto fatiga y la desmotivacin.
99

8. Frecuencia: puede ser semanal, quincenal o mensual.
9. Duracin del grupo: puede ir de dos o tres meses a seis meses o un ao.
10. Implicacin del profesional: Depender del grupo, pero si es teraputico, sus
funciones sern las de:
- Asumir y desarrollar el rol de conductor del grupo.
- Facilitar la participacin y la cohesin de sus miembros.
- Destacar las aportaciones del grupo.
- Resumir la sesin.
- Constituirse como referente del grupo.
- Ayudar a superar los conflictos que puedan surgir en el grupo.
- Clarificar las dudas que puedan plantearse.
11. Sesiones de supervisin: Deber concretarse la existencia de un espacio de
reflexin y discusin entre profesionales antes o despus de iniciar la sesin.
12. Soporte documental: Se puede entregar material de trabajo, aunque no es
recomendable que sea excesivamente terico ya que, en mltiples ocasiones, los
participantes relatan que no entienden este material.
13. Observador o co-terapeuta: Si se incluye en el grupo debern quedar claras sus
funciones desde el principio.
Y los objetivos de estos grupos sern:
Normalizar la situacin de la prdida, reduciendo la sensacin de problema
individual y aumentando la de experiencia compartida.
Aumentar las estrategias de afrontamiento de las situaciones cotidianas.
Mejorar el conocimiento de los propios pensamientos, sentimientos y
conductas.
Facilitar una explicacin viable para lo que se piensa, se siente y se hace,
comparndolo con experiencias de otros.
Intercambiar informacin y recursos para afrontar la situacin.
100

Aprender sobre la experiencia grupal (tolerar, participar y respetar al otro).
(Nomen, 2007).
Como comentaba anteriormente, hay que tener cuidado a la hora de crear un grupo
de terapia como estos. En su estudio sobre terapia de grupo en duelo complicado en
mujeres viudas, Prez y cols., llegaron a la conclusin, esta es que las personas viudas
que no han pedido pasar por un tratamiento, que estn en la etapa de aislamiento, al
forzarlas como algo teraputico a salir y participar en actividades sociales puede
promover las culpas, la tristeza, la sensacin de extraamiento, etc.
Eso demuestra que bajo ciertas circunstancias las sobreintervenciones sobre el duelo
no patolgico no solo son tiles sino que pueden resultar iatrognicas. (Prez,
Hernangmez y Santiago, 2003).
Por este motivo, hay que remarcar la importancia de la seleccin de los miembros del
grupo. En cualquier caso, si la seleccin es correcta, el grupo puede llegar a ser muy
teraputico. Es posible que las personas que asisten no puedan expresar sus
sentimientos o pensamientos en su entorno familiar, laboral, etc. Y este espacio que se
les va a dar va a significar su momento y lugar para expresarse, desahogarse, llorar o
hacer lo que le apetezca. Otra de las caractersticas ms importantes es la
Universalidad del sentimiento de experiencia compartida. El ver que hay ms personas
que pasan por lo mismo y poder conocer sus estrategias, sus dificultades, sus
sntomas, su forma de afrontarlos etc. En s mismo es teraputico, adems de
expresarlo el poder orlo de otras personas. Y por ltimo quera destacar que el
problema que se presentaba en el estudio de Prez, Hernangmez y Santiago, por la
mala eleccin de los miembros del grupo, en un grupo bien formado es un elemento
teraputico y que puede ayudar mucho: la socializacin obligada. El tener que salir de
casa para ir a la sesin grupal, el relacionarse en ese espacio con otras personas, ya es
teraputico en s, porque se lucha contra el aislamiento y la soledad aunque sea solo
en ese momento a la semana. Considero tanto los grupos de ayuda mutua como los
teraputicos imprescindibles en la comunidad, ya que sta no est preparada an para
ayudar a las personas a pasar por sus procesos de duelo.

101

7.5 Terapia farmacolgica
La terapia farmacolgica se entiende (la entiendo) como una ayuda para paliar los
sntomas ms desagradables que acompaan a un proceso de duelo. Estos seran los
sntomas de ansiedad y los de depresin. Pero cmo hemos ido viendo a lo largo de
toda mi aportacin en esta tesina, los sntomas son necesarios en el proceso y el
obviarlos va a hacer que nuestro proceso de duelo se complique. Por lo tanto
personalmente, no sera partidaria de la terapia farmacolgica en estos trminos. Pero
s puedo entender que hay casos en los cuales los sntomas pueden ser tan anuladores
que sea necesaria una pequea intervencin, solo en los casos ms especiales, y en los
cuales me permito decir que debera intervenirse de otras maneras de forma
inminente ya que podra sospecharse de otros trastornos o dificultades en el proceso
adems del duelo en s.
La Asociacin Mdica Britnica (2000) y el comit en seguridad de medicinas (1988)
manifiestan que el uso de benzodiacepinas inhibe el proceso de duelo. Que es lo que
estamos intentando evitar a toda costa, la inhibicin y evitacin del proceso.
Al parecer los datos muestran que en los aos 60 aproximadamente del 25 al 50% de
personas que pasaban por un proceso de duelo eran recetadas con benzodiacepinas.
El estudio de Warner, Metcalfe y King, sobre la evaluacin del uso de benzodiacepinas
tras un duelo reciente, llega a la conclusin de que no parece que haya evidencias
significativas de que los tratamientos con bzd faciliten ni dificulten
significativamente el proceso de duelo. Pero s encontraron evidencias de que aquellos
sujetos que recibieron diazepn aparecieron con ms dificultades a la hora de resolver
problemas de sueo en las semanas posteriores a la prdida. (Warner, Metcalfe, King,
2001).
Segn Neimeyer, hay una buena cantidad de literatura emergente que sugiere que las
intervenciones farmacolgicas pueden tratar algunos de los sntomas complicados del
duelo complicado entre adultos de cierta edad. (Neimeyer, 2002)
En un estudio de 80 dolientes, ancianos, se encontr que la nortriptilina ms
intervencin individual en un tratamiento remitan con xito los sntomas de depresin
102

de un 63% de los pacientes aproximadamente. Resultados muy superiores al uso de
placebo. En cualquier caso, la nortriptilina pareca tener pequeo impacto en los
sntomas de duelo. (Reynolds et al, 1999).
Las investigaciones en adultos tambin aportan evidencias que defienden el uso de
antidepresivos tricclicos para mejorar las actividades de la vida diaria (Oakley, Klin,
Parks, Bauer y Sunderland, 2002).
Adems otros estudios apuntan la eficacia de medicaciones como la paroxetina
(Zygmont et al, 1998) y el bupropion (Zisook, Schuster, Pedrelli, Sable y Deacine, 2001).
Por lo tanto, aunque el tratamiento farmacolgico no parece tratar los sntomas
principales de la angustia por la separacin y la interrupcin de un mundo de
significados derivados de un proceso de duelo, parece tener un papel complementario
a representar, especialmente cuando los sntomas prominentes de los trastornos de
los estados de nimo pueden complicar el cuadro clnico.
En cualquier caso, mi opinin no cambia al respecto, menos aun cuando conocemos
los intereses que la industria farmacutica demuestra. Personalmente pienso que un
proceso de duelo es un proceso psicolgico y social, el cual hay que pasar
irremediablemente sin poder acortarlo y evitarlo. La medicacin va a impedir sntomas
que en realidad necesitamos para canalizar ciertas emociones, y si eso sucede va a
empeorar todo el proceso. Es el psiclogo el que ha de dar las herramientas necesarias
para que el proceso sea ms llevadero, herramientas cognitivas, conductuales, etc.
Pero no el mdico el que ha de intervenir, ni el psiquiatra, salvando los casos de
comorbilidad y complicaciones ya comentados. As, es el papel del psiclogo el que ha
de hacerse cargo con sus tcnicas, y desechar la idea del mdico de cabecera y el
recetar medicacin que flaco favor hace al final al doliente que necesita ayuda.




103

CUARTA PARTE
8. Reflexiones finales y conclusiones
Tras arduo trabajo, llega el final del mismo. Y por tanto las conclusiones que aparecen
tras haber conocido algo que antes me resultaba desconocido.
El tema que eleg, los procesos de duelo por muerte, tiene un papel paradjico y
peculiar en la vida de los seres humanos. Cmo ya he comentado a lo largo de esta
tesina, adems de ser obvio y una mxima absoluta, la muerte es una parte ms de la
vida, algo que hasta el momento ningn ser humano puede evitar, ninguno sin
excepcin. Todos, absolutamente todos moriremos en algn momento. Y sin embargo,
es un tema que por lo general nadie quiere aceptar, asumir o contemplar. Es posible
que sea por desconocimiento, todo aquello que nos es desconocido nos da miedo,
quiz sea por lo seguro e inminente del hecho. En cualquier caso es amplio tema como
para ser objeto de estudio de antroplogos, socilogos, psiclogos y dems, por eso se
viene estudiando desde mucho tiempo atrs.
Sigue parecindome asombrosa la visin que nuestra sociedad tiene de la muerte, de
los ritos funerarios y de todo lo que rodea ese entorno. En las charlas que he podido
mantener con trabajadores del sector funerario, todos coinciden en lo mismo. Su
trabajo est mal visto, comentarios como: les damos mucho reparo, la gente no
quiere hablar contigo, an se santiguan cuando pasas con el coche fnebre o te
dicen al pasar: lagarto! Lagarto!. Estos comentarios afectan a muchos de los
trabajadores de las funerarias y tanatorios, los cuales desempean una labor
impagable e imprescindible en nuestra sociedad. Es curioso lo que ha cambiado la
impresin y la visin de la muerte a lo largo del tiempo como ya comento en el
apartado 1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte.
Este retroprogreso, como lo llama Paniker (1974), no solo ha hecho que la muerte se
traslade de las casas a los hospitales, sino que las personas deben reponerse de una
muerte cercana ms rpido, que no deben expresar sus sentimientos en pblico, que
no deben llorar etc. Todo esto significa el inhibir las emociones de un proceso de
104

duelo, es decir, complicarlo y patologizarlo. As, sin darnos cuenta, lo que nos ensean
desde pequeos es a hacer lo contrario de lo que nos resultara beneficioso y sano.
Est claro que el ser humano lleva fraguando una lucha sin cuartel desde hace mucho
tiempo contra el paso del mismo. Se venden cremas antienvejecimiento, la gente se
enfrasca en operaciones estticas peligrosas y se hacen dietas insufribles, por qu?
Porque la arruga es vejez, y la vejez nos acerca al final de la vida, es decir a la muerte. Y
qu pretende el ser humano en su subconsciente? Engaar a la muerte, cuando el
nico engaado es s mismo, ya que todos sabemos que a la muerte no se la puede
engaar, igual que al paso del tiempo.
Por lo tanto, por qu nos empeamos en negar lo que con mayor seguridad debemos
esperar tarde o temprano?
Afortunadamente la mentalidad, aunque despacio, empieza a cambiar. En parte
gracias a la conciencia social y a la importancia que est tomando, aunque tarde, la
psicologa y el bienestar mental, y por otro a los autores que a pesar de los problemas
que les ha podido causar, han seguido luchando e investigando sobre la muerte y el
duelo. Un ejemplo es la ya fallecida Elisabeth Kbler-Ross, la cual lleg a ver su vida en
peligro por vecinos que no aprobaban el tener a alguien cerca que trabajara con
moribundos, prendindole fuego a su casa, incluso atentando directamente contra su
propia vida. En cualquier caso, hablamos de los aos 70 y 80 y las cosas han cambiado
mucho.
Como en muchos aspectos de esta vida, la solucin reside en la educacin. Si los
adultos tienen esa concepcin tan terrible y psima de la muerte, que la quieren
negar y esconder a toda costa por encontrarla tan penosa y desagradable, cmo van a
tratar el tema con sus hijos? Por supuesto escondindolo y apartndolo de su vida
como si no existiera. Bastante sufrimiento tendrn que pasar cuando crezcan!, este
comentario lo he tenido que escuchar por parte de muchas personas en mi entorno,
mirndome realmente mal, como si quisiera hacerles dao a sus hijos. Eso te hace
entender cmo se sentiran aquellos pioneros que trabajando el tema se sintieron
perseguidos y estigmatizados por la sociedad. Pero en realidad no se dan cuenta de
que lo que consiguen es un efecto contrario, que sus hijos desde pequeos vivan en un
105

mundo irreal y cuando crezcan no tengan las herramientas necesarias para tomar una
muerte como algo natural, a pesar de que sea triste y doloroso. Y se convertirn en
personas sin recursos ni estrategias de afrontamiento para poder superar esos
procesos tan inherentes al ser humano.
El padre volva de los ritos funerarios. Su hijo de siete aos estaba de pie asomado a la ventana, con los ojos muy
abiertos y un amuleto dorado colgndole del cuello, lleno de pensamientos demasiado difciles para su edad. Su
padre le cogi en brazos y el nio pregunt:
- Dnde est madre?
- En el cielo respondi su padre, sealando el firmamento.
El nio levant los ojos al firmamento y lo contempl largamente en silencio. Su cabecita desconcertada lanz a la
noche esta pregunta:
- Dnde est el cielo?
No hubo respuesta: y las estrellas parecan las lgrimas ardientes de aquella oscuridad ignorante
TAGORE, El fugitivo, 2 parte, XXI
La educacin es de vital importancia, un programa educativo en el que se incluyan
estos aspectos, en asignaturas como la tica o el civismo, incluso en ciencias de la
naturaleza o biologa. Sera un comienzo para aceptar que la muerte llega y que hay
formas de sobrellevarlo mejores que otras.
Eso posibilitara el poder hablar sin miedos, abiertamente sobre los temores, las dudas,
y cualquier otra cuestin que se plantee sobre la muerte. Considero que es una
conversacin pendiente, igual que aquella que los padres han de dar algn da sobre
sexo a sus hijos, pero que no se atreven por lo vergonzoso y violento que les puede
resultar. Si desde pequeos pudiramos expresarnos y conocer ms sobre la tan
desconocida muerte, quiz no le tendramos tanto miedo, y por ende, tantos
problemas para asumir una prdida. De esta manera algo tan natural y legtimo como
un documento de voluntades anticipadas (anexos) sera ms popular y la gente podra
decidir en plenas facultades algo que dado el caso, debera decidir su familia (en un
estado de salud en el que el paciente no se pudiera manifestar), pudiendo ir en contra
de los intereses del paciente. El no hablar de algo no lo hace desaparecer, al contrario,
la evitacin, ante cualquier trastorno, sntoma o similar, lo empeora. Tambin el
querer esconder un tema de conversacin tan natural y necesario.
106

A lo largo de todo lo ledo y trabajado sobre el tema por mi parte me he encontrado
con un inconveniente inevitable. La religin. Algo que suele entorpecer el progreso y la
evolucin, y cuando interviene en este tipo de temas resulta an ms frustrante.
S que he podido llegar a una conclusin, las personas que tienen una fuerte fe hacia
una religin suelen tener procesos de duelo ms fciles, por el mero hecho de que la
concepcin de la muerte es algo competencia de ese ser supremo al que adoran. Y la
vida se la deben al mismo, lo cual significa que dispone de ella a voluntad. Aunque
tambin se dan muchas crisis de fe, cuando muere un nio o alguien en circunstancias
terribles como desastres naturales, atentados o accidentes. Es a lo que se refiere
Neimeyer en muchas de sus publicaciones al hablar de prdida de sentidos y
significados del mundo.
En conclusin, debemos abrir ms la mente a la realidad y dejar de negar que la
muerte nos va a llegar, aceptar y asumir que los procesos de duelo son inevitables, que
todos pasamos por ellos y que no hay forma de acortarlos o acelerarlos. Simplemente
asumir que hay que pasar por el proceso, sentir el dolor y la afliccin, llorar la pena y
darnos el tiempo necesario para trabajarlo a nuestro ritmo y superarlo de la manera
ms sana posible. Rodearnos de quien nos quiere, y de quin pueda ayudarnos. Y a la
vez, ayudar y apoyar a aquellos en nuestro entorno que estn pasando por ese
proceso.
Si llevamos dcadas obrando de la forma contraria a nuestros intereses, no va siendo
hora de ir hacia el camino correcto?

La muerte slo ser triste para los que no han pensado en ella.
Fnelon (1651-1715) Escritor y telogo francs.




107

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115

Bibliografa electrnica
http://www.insightbooks.com
http://montedeoya.homestead.com/duelos.html
http://www.ekrfoundation.org/
http://revistas.ucm.es/psi/16967240/articulos/PSIC0404120287A.PDF
http://www.amad.es/
http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art57002
http://www.vivirlaperdida.com/
http://www.secpal.com/index.php
http://web.mac.com/neimeyer/Home/About_Me.html
http://atencion-psicologo.es.tl/
http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv_ind.html#6
http://psicosystem.blogspot.com/2008/10/dos-escalas-de-ansiedad-ante-la-muerte.html













116








10. ANEXOS

117

INVENTARIO DE DUELO COMPLICADO REVISADO
Entrevista clnica estructurada para el profesional (IDC-R-ECEP)
Holly Prigerson, Stanislav Kasl y Selby Jacobs (versin original en ingls, 2001)
Jess A Garca-Garca, Vctor Landa, Holly Prigerson, Margarita Echeverra, Gonzalo Grandes,
Amaia Mauriz e Izaskun Andollo (versin adaptada al espaol, 2001).

INSTRUCCIONES
En el cuestionario hay principalmente dos tipos de respuestas. Unas se refieren a la frecuencia
con que aparece el sentimiento, emocin, pensamiento, conducta, sntoma, etc. : casi nunca
(menos de una vez al mes o nunca), pocas veces (una vez al mes o ms, pero menos de una vez
a la semana), algunas veces (una vez a la semana o ms, pero menos de una vez al da),
muchas veces (una vez cada da), y Ns/Nc (no sabe, no contesta). El resto se refieren a la
intensidad de su aparicin: n o nada, un poco, algo, mucho, muchsimo, y Ns/Nc.
Por favor, cuando conteste a las siguientes preguntas piense en cmo se ha sentido desde la
muerte y/o prdida hasta ahora, pero ms especialmente durante el ltimo mes.
CRITERIO A: Estrs por la separacin que conlleva la muerte
A1. Ha fallecido recientemente alguien significativo para usted?
S (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
A2.1 En algn momento ha notado que desea con todas sus fuerzas que est con usted, y
con el recuerdo de su ausencia le provoca una enorme y profunda tristeza?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
A2.2 En algn momento se ha sentido atrado/a por los lugares y las cosas relacionadas con
el fallecido?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
118

Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
A2.3 En algn momento se ha sentido solo/a durante el ltimo mes?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
Criterio A: Ha fallecido recientemente alguien significativo (responder S en A1) para la
persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre) en al menos
dos de las tres preguntas A2? S No
CRITERIO B: Estrs por el trauma que supone la muerte
B1. Ha sido la prdida traumtica para usted?
No (1)
Algo (2)
Mucho (3)
Ns/Nc (6)
B2. En algn momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le
recuerdan que (nombre del fallecido) est muerto?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
119

B3. En algn momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le
recuerden a (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B4.a Hay cosas que antes de la muerte de (nombre del fallecido) sola hacer y ahora no hace
(o personas que sola ver y ahora no ve)?
S (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
B4.b Si esto es as cunto le afecta no hacer esas cosas que haca antes o no ver a esas
personas que sola ver?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B5. Cree que el futuro no tiene sentido, o que todo es intil sin (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
120

B6. En algn momento durante el ltimo mes se ha sentido distante de las personas que le
importan o ha tenido la sensacin de haber perdido el inters por los dems?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B7. Durante la mayor parte del ltimo mes se ha sentido fra/o insensible, como si no
sintiera nada ni nada le conmoviera?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B8. En algn momento ha sentido que estuviera como atontado, aturdido o
conmocionado por la muerte de (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B9. En algn momento ha sentido que no se poda creer que (nombre del fallecido)
estuviera muerto?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
121

Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B10. En algn momento ha tenido problemas para aceptar su muerte?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B11. Cree que la vida est vaca o que no tiene sentido sin (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B12. En algn momento ha sentido que no se poda imaginar una vida plena sin (nombre
del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B13. En algn momento ha sentido que una parte de usted mismo/a se ha muerto con
(nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
122

Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B14. Cree que la muerte de (nombre del fallecido) ha cambiado su manera de ver y
entender el mundo?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B15. Sitese en el ltimo mes. Ha sido difcil para usted confiar en los dems?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B16. Sitese en el ltimo mes. Cree que ha perdido esa sensacin de seguridad o de estar a
salvo que tena antes?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
123

B17. Sitese en el ltimo mes Cree que ha perdido esa sensacin de control que tena
antes?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.18. En algn momento ha tenido los mismos dolores que (nombre del fallecido) o alguno
de sus sntomas, o ha asumido algo de su forma de ser o a veces se ha comportado como
l/ella lo haca?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.19. En algn momento ha sentido rabia o enfado por la muerte de (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.20. Hasta qu punto est amargado/a por la muerte de (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
124

Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.21. A veces las personas que han perdido a un ser querido se sienten mal por seguir
adelante con su vida. Es difcil para usted seguir adelante con su vida, por ejemplo hacer
nuevos amigos o interesarse por cosas nuevas?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.22. Le cuesta o ha tenido en algn momento dificultades para hacer las cosas que hace
normalmente porque est pensando demasiado en (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.23. En algn momento le han afectado y trastornado los recuerdos de (nombre del
fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.24. En algn momento ha odo la voz de (nombre del fallecido) que le habla?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
125

Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.25 En algn momento ha visto a (nombre del fallecido) como si lo tuviera delante?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.26. Sitese en el ltimo mes, se ha sentido nervioso/a, irritable o asustadizo/a?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.27. Sitese en el ltimo mes, qu tal ha dormido?
Bien (1)
Un poco mal (2)
Algo mal (3)
Muy mal (4)
Fatal (5)
Ns/Nc (6)
B.28. Cree que es injusto seguir vivo/a estando (nombre del fallecido) muerto, o se siente
culpable por ello?
126

Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.29. En algn momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser
querido?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
CRITERIO B: Ha sido la prdida traumtico (responder Algo o Mucho en la pregunta B1) para
la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre, mucho o
muchsimo, muy mal o fatal) en al menos 14 de las 28 preguntas B (no se incluye la B4a)? S No
CRITERIO C: Cronologa y curso del proceso de duelo
C1. Cunto tiempo ha pasado desde la muerte de (nombre del fallecido)?
Meses y das
C2. Cunto tiempo despus de su muerte empezaron estos sentimientos de los que hemos
estado hablando?
Meses y das
C3. Y cunto tiempo lleva notndolos?
Meses y das
C4. Ha habido algn momento en el que estos sentimientos hayan desaparecido y luego
han vuelto otra vez?
S (1)
No (2)
127

Ns/Nc (6)
C5. Puede decir cmo han ido cambiando sus sentimientos desde la muerte de (nombre del
fallecido) hasta ahora?
CRITERIO C: La duracin del trastorno (sntomas referidos en los criterios Ay B es de al menos
6 meses (C3 es mayor o igual a 6 meses)?
S (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
CRITERIO D: Deterioro
Cree que, como consecuencia de su dolor, se han deteriorado de una manera importante
sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida?
S (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
DIAGNSTICO DE DUELO COMPLICADO
Cumple los criterios A, B, C y D?
S (1)
No (2)
EVALUACIN SUBJETIVA DEL ENTREVISTADOR
Despus de realizar la entrevista y a su juicio, cree usted que esta persona est aquejada de
un diagnstico de duelo complicado clnicamente significativo?
S (1)
No (2)
OBSERVACIONES
Claves de correccin
El IDC-R. Entrevista clnica estructurada para el profesional es directa, es decir, categoriza si
esa persona cumple los criterios para diagnosticar un duelo complicado. Los criterios revisados
de duelo complicado (CRDC) en el que se basan son los que se usan para la titulacin de cada
uno de los apartados.
La forma de proseguir es, a travs de las preguntas anteriores, determinar si se cumple o no un
determinado criterio (A, B, C o D) y decidir si la persona ha desarrollado un duelo complicado.
128

INVENTARIO DE EXPERIENCIAS EN DUELO (IED)
Catherine M. Sanders, Paul A. Mauger y Paschal N. Strong Jr. (autores de la versin original
inglesa).
Jess A. Garca-Garca, Vctor Landa, Mara Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores
de la versin adaptada al castellano).
INSTRUCCIONES
Este cuestionario tiene que ver con lo que se siente cuando muere un ser querido. Las frases
incluidas en el mismo representan pensamientos y sentimientos comnmente expresados por
las personas que han perdido un pariente o amigo ntimo.
Por favor, lea atentamente cada frase y a continuacin intente determinar si coincide o no con
lo que usted experiment o experimenta en la actualidad.
Si en lo que a usted se refiere la frase es verdadera o verdadera en su mayor parte- marque la
V de verdadero.
Si la frase es falsa o falsa en su mayor parte- marque la F de falso.
Si la frase no es aplicable a su caso, djela en blanco.
V F
1. Inmediatamente despus de su muerte me sent agotado/a
2. Tiendo a estar ms irritable con los dems.
3. Estoy obsesionado/a con su imagen.
4. Con frecuencia me siento enfadado.
5. Sigo manteniendo relaciones sociales con mis amistades sin dificultades.
6. Siento pesadez en los brazos y en las piernas.
7. Me fijo ms de lo normal en todas las cosas relacionadas con la muerte.
8. Me parece que se podra haber hecho ms por l/ella.
9. Mostr poco mis emociones en el funeral.
10. Despus del fallecimiento sent una gran necesidad de mantener el nimo de los
dems.

11. Me siento apartado/a y aislado/a.
12. Rara vez tomo aspirinas.
13. Tengo pocas ganas de asistir a reuniones sociales.
14. Cuando me comunicaron su muerte no pude llorar.
15. Me siento culpable porque yo estoy vivo/a y l/ella no.
16. Tengo ms necesidad de estar cerca de otras personas.
17. A menudo me siento confuso/a.
18. Me siento perdido/a y desamparado/a.
19. Me consuela pensar que l/ella est en el cielo.
20. Desde su muerte he tenido frecuentes dolores de cabeza.

1985, by Catherine M. Sanders. 1995, Trpaga. Reservados todos los derechos de la versin
castellana.
129

INVENTARIO DE TEXAS REVISADO DEL DUELO (ITRD)
Thomas R. Faschingbauer, Richard A. Devaul y Sidney Zisook (autores de la versin inglesa).
Jess A. Garca-Garca, Vctor Landa, Mara Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores
de la versin adaptada al castellano).
Publica y distribuye Grupo de Trabajo sobre el Duelo. Trpaga, Bizkaia.
Copyright 1978, by Thomas R. Faschingbauer, Richard Devaul y Sidney Zisook. All rights
reserved. Copyright Trpaga. Reservados todos los derechos de la versin castellana.





















130

Parte I: Comportamiento en el pasado
Por favor, sitese mentalmente en la poca en que el fallecido muri y responda a las
siguientes cuestiones sobre sus sentimientos y su forma de actuar durante ese tiempo. Indique
si cada una de estas frases es completamente verdadera, verdadera en su mayor parte, ni
verdadera ni falsa, falsa en su mayor parte o completamente falsa.

COMPLETAMENT
E VERDADERA
VERDADER
A EN SU
MAYOR
PARTE
NI
VERDADER
A NI FALSA
FALSA
EN SU
MAYO
R
PARTE
COMPLETAMENT
E FALSA
1. Tras su
muerte me
costaba
relacionarme
con algunas
personas.

2. Tras su
muerte me
costaba
concentrarm
e en mi
trabajo.

3. Tras su
muerte perd
el inters en
mi familia,
amigos y
actividades
fuera de casa

4. Tena la
necesidad de
hacer las
cosas que
l/ella haba
querido
hacer.

5. Despus de
su muerte
estaba ms
irritable de lo
normal.

6. En los 6
primeros
meses
despus de
su muerte me
senta

131

incapaz de
realizar mis
actividades
habituales.
7. Me senta
furioso/a
porque me
haba
abandonado.

8. Tras su
muerte me
costaba
trabajo
dormir





















132

Parte II: Sentimientos actuales
Por favor, responda a las siguientes frases indicando qu siente en la actualidad sobre el
fallecido. Por favor no consulte la primera parte.
Completamente
verdadera
Verdadera
en su
mayor
parte
Ni
verdadera
ni falsa
Falsa
en su
mayor
parte
Completamente
falsa
1. Todava tengo
ganas de llorar
cuando pienso en
l/ella.

2. Todava me
pongo triste
cuando pienso en
l/ella.

3. No puedo
aceptar su
muerte.

4. A veces la/le
echo mucho de
menos.

5. Todava me
resulta doloroso
traer a la memoria
su recuerdo.

6. A menudo me
quedo
ensimismado
pensando en
l/ella.

7. Lloro a
escondidas
cuando pienso en
l/ella.

8. Nadie podr
ocupar jams el
lugar que l/ella
ha dejado en mi
vida.

9. No puedo dejar
de pensar en
l/ella.

10. Creo que no
es justo que haya
muerto.

11. Las cosas y las
personas que me
rodean todava
me hacen

133

recordarla/le.
12. Soy incapaz de
aceptar su
muerte.

13. A veces me
invade la
necesidad de que
l/ella est
conmigo.
























134

Claves de correccin:
Se puntuar las respuestas de la siguiente forma:
5 puntos: Completamente verdadera.
4 puntos: Verdadera en su mayor parte.
3 puntos: Ni verdadera ni falsa.
2 puntos: Falsa en su mayor parte.
1 punto: Completamente falsa
Se realizar el sumatorio de los puntos obtenidos en cada una de las partes que incluye
el instrumento.
La primera parte indica la conducta y sentimientos pasados, con 8 tems y una
puntuacin mxima de 40 puntos.
La segunda parte hace referencia a sentimientos actuales, con 13 tems y una
puntuacin mxima de 65 puntos.

135

DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
Asociacin Derecho a Morir Dignamente (DMD)
(Registrada en el Ministerio de Interior con el nm. 57.889)

Yo, .., con DNI
, mayor de edad, con domicilio en .
..................................................................., en
plenitud de mis facultades mentales, libremente y tras prolongada reflexin,
DECLARO:
Que, si llego a encontrarme en una situacin en la que no pueda tomar decisiones sobre mi
cuidado mdico, a consecuencia de mi deterioro fsico y/o mental, por encontrarme en uno de
los estados clnicos enumerados en el punto 4 de este documento, y si mdicos
independientes coinciden en que mi estado es irreversible, mi voluntad inequvoca es la
siguiente:
1. Que no se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como tcnicas de soporte vital,
fluidos intravenosos, frmacos o alimentacin artificial.
2. Que se me suministren los frmacos necesarios para paliar al mximo mi malestar,
sufrimiento psquico y dolor fsicos causados por la enfermedad o por falta de fluidos o
alimentacin, aun en el caso de que puedan acortar mi vida.
3. Que si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los frmacos
necesarios para acabar definitivamente, y de forma rpida e indolora con los padecimientos
expresados en el punto 2 de este documento.
4. Los estados clnicos a los que hago mencin ms arriba son:
Dao cerebral severo e irreversible.
Tumor maligno diseminado en fase avanzada.
Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase
avanzada, con importante limitacin de mi movilidad y falta de respuesta positiva al
tratamiento especfico si lo hubiere.
Demencias preseniles, seniles o similares.
Enfermedades o situaciones de gravedad comparables a las anteriores.
Otras:




136

DATOS DE LOS TESTIGOS Y REPRESENTANTES

TESTIGOS:
1. Nombre y apellidos
DNI.. FIRMA
2. Nombre y apellidos
DNI.. FIRMA.
3. Nombre y apellidos
DNI.. FIRMA.
4. Nombre y apellidos
DNI.. FIRMA.
REPRESENTANTES:
Designo como mi representante para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el
final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones para tal fin, a:
Nombre y apellidos.
DNI. Fecha

Firma

2 REPRESENTANTE (sustituto)
Nombre y apellidos.
DNI. Fecha

Firma