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com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305

REVISIN
Introduccin
La heminegligencia es una de las alteraciones neu-
rolgicas ms comunes tras el dao cerebral produ-
cido por un accidente cerebrovascular, siendo su
incidencia superior al 40% [1], lo que la ha converti-
do en un interesante objeto de estudio dentro de la
neurologa y la neuropsicologa. Tambin denomi-
nada negligencia unilateral, hemiinatencin o he-
minegligencia izquierda (por su mayor prevalencia),
la persona que la sufre es incapaz de prestar aten-
cin a la regin del espacio contralateral al hemisfe-
rio cerebral en el que se ha producido la lesin, por
lo que dicha regin es ignorada.
La parte a la que el paciente no es capaz de dirigir
su atencin se dene en relacin con la lnea media
del cuerpo, siendo mucho ms frecuente que la per-
sona ignore la parte que queda a la izquierda de di-
cha lnea media debido a un dao en el hemisferio
derecho [2-4]. Los pacientes con heminegligencia,
adems de no atender al hemicampo espacial con-
tralateral a la lesin, pueden vestirse nicamente la
parte derecha del cuerpo, dejar de comer la comida
situada en la parte izquierda del plato, leer la parte
derecha de las pginas de un libro, chocarse contra
objetos y el lateral izquierdo de las puertas, ser inca-
paces de imaginar mentalmente la parte izquierda de
objetos y edicios, e incluso negar que la parte iz-
quierda de su cuerpo les pertenece realmente a ellos.
La heminegligencia se ha asociado con un dao
cerebral parietal, ya que dicha rea es fundamental
en la determinacin del foco atencional, la repre-
sentacin del espacio, la redireccin de la atencin
y el procesamiento sensorial [5,6]. Aunque la neu-
roanatoma de la heminegligencia es an un tema
de debate, generalmente se ha encontrado que el
rea crucial asociada a esta alteracin es la corteza
parietal posterior (CPP) [7-11]. Dentro de la CPP, el
giro angular [8,11-15], el surco intraparietal [11,15-
19], la unin temporoparietal [15,20] y el giro su-
pramarginal [10,12,21,22] parecen ser las reas que
con mayor frecuencia generan este sndrome tras
su lesin aislada o conjunta.
Aunque existe una gran evidencia sobre la impli-
cacin de la corteza parietal en el control de la
orientacin de la atencin en el espacio [11,23,24],
y apenas hay duda de que la CPP derecha desempe-
a un papel esencial en tareas de atencin visual
Nuevas aproximaciones teraputicas en el tratamiento de
la heminegligencia: la estimulacin magntica transcraneal
Elena Muoz-Marrn, Diego Redolar-Ripoll, Amaia Zulaica-Cardoso
Objetivo. Analizar la ecacia de la estimulacin magntica transcraneal (EMT) como estrategia teraputica en la rehabili-
tacin de la heminegligencia.
Desarrollo. Los benecios teraputicos de la EMT en diferentes trastornos neurolgicos, como la epilepsia, la enfermedad
de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares o las demencias, son cada vez ms evidentes. En el caso de la heminegli-
gencia, durante muchos aos la investigacin clnica ha tratado de desarrollar nuevas y efectivas estrategias de rehabilita-
cin, siendo en la actualidad la EMT repetitiva una herramienta importante en este sentido. Los efectos positivos de las
estrategias teraputicas basadas en tcnicas de estimulacin cerebral no invasiva encontrados por diferentes investigado-
res hacen que sea necesario tener en cuenta la EMT, al menos como intervencin teraputica adyuvante a las estrategias
convencionales.
Conclusiones. Aunque la evidencia para considerar la EMT como una nueva estrategia teraputica es an escasa, dado
que las aplicaciones teraputicas de la EMT constituyen un reciente objeto de estudio, los hallazgos encontrados hasta
ahora son alentadores. Es necesario un mayor nmero de investigaciones para conocer con exactitud el potencial de la
EMT en la rehabilitacin de la heminegligencia, en particular, y de las alteraciones neurolgicas, en general.
Palabras clave. Atencin. Estimulacin magntica transcraneal. Extincin. Heminegligencia. Neuropsicologa. Rehabilita-
cin cognitiva.
Cognitive Neuro-Lab; IN3;
Universitat Oberta de Catalunya;
Barcelona (E. Muoz-Marrn,
D. Redolar-Ripoll). Centro de
Atencin Residencial Especializado
Care Iza; Fundacin Matia;
San Sebastin, Espaa
(A. Zulaica-Cardoso).
Correspondencia:
Dra. Elena Muoz Marrn.
Cognitive Neuro-Lab. IN3.
Universitat Oberta de Catalunya.
Roc Boronat, 117, 7. E-08018
Barcelona.
Fax:
+34 934 505 201.
E-mail:
emunozmarr@uoc.edu
Aceptado tras revisin externa:
06.07.12.
Cmo citar este artculo:
Muoz-Marrn E, Redolar-Ripoll D,
Zulaica-Cardoso A. Nuevas
aproximaciones teraputicas en el
tratamiento de la heminegligencia:
la estimulacin magntica
transcraneal. Rev Neurol 2012;
55: 297-305
2012 Revista de Neurologa
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E. Muoz-Marrn, et al
[25-29], an est por determinar la funcin espec-
ca de cada una de las subreas del lbulo parietal.
Aproximaciones teraputicas en
el tratamiento de la heminegligencia
Aproximaciones clsicas de
rehabilitacin de la heminegligencia
La presencia de heminegligencia en un paciente
con dao neurolgico ejerce una inuencia negati-
va muy potente en su rehabilitacin, disminuyendo
el grado de participacin activa en los programas
de intervencin [30]. De hecho, predice una peor
recuperacin de las habilidades motoras, un tiem-
po de hospitalizacin ms prolongado y una mayor
limitacin funcional del paciente [30,31]. Este he-
cho hace que las tcnicas de intervencin para la
mejora de la sintomatologa de la heminegligencia
constituyan un aspecto fundamental en la rehabili-
tacin de pacientes neurolgicos.
Durante aos, la investigacin clnica ha tratado
de encontrar nuevas y efectivas estrategias de reha-
bilitacin de la heminegligencia [32,33]. Aparte de
los tratamientos farmacolgicos [34], se han ido de-
sarrollando y mejorando diferentes aproximaciones
de intervencin, entre las cuales se encuentran el
entrenamiento en exploracin tctil y visual [32], la
estimulacin vestibular calrica [35,36], la estimu-
lacin optocintica [37-39], la rotacin del tronco
[41], la vibracin muscular transcutnea mecnica
[42,43], la adaptacin prismtica [44-46], la facilita-
cin de los movimientos oculares mediante la colo-
cacin de un parche en el ojo ipsilesional (eye pat-
ching) [47-49] o la limitacin en el uso del he-
micuerpo funcional (constraint induced therapy)
[50,51] (Tabla I). En los trabajos de Bowen y Lin-
coln [52], de Chokron et al [53] y de Luaut et al
[54], se pueden encontrar revisiones crticas de esta
tcnicas. Adems, generalmente, la heminegligen-
cia cursa con anosognosia (falta de conciencia de
dcit), por lo que, con frecuencia, el objetivo ini-
cial de la rehabilitacin es el aumento del nivel de
conciencia que el paciente posee sobre sus dcits
para, posteriormente, pasar a mejorar las diculta-
des propias de la heminegligencia [55].
La mayora de las tcnicas aqu citadas muestra
resultados heterogneos. Sus benecios suelen ser
a corto plazo o limitados al tiempo que dura el tra-
tamiento, consiguiendo una pobre generalizacin a
las actividades de la vida diaria [32,52], y siendo
ms ecaces las intervenciones que combinan va-
rios de estos abordajes [33,56,57].
Estimulacin magntica transcraneal como
estrategia de intervencin en la heminegligencia
Las aproximaciones teraputicas clsicas han mos-
trado efectos positivos en la reduccin de la sinto-
matologa propia de la heminegligencia en el mbi-
to clnico, pero la mejora en las limitaciones del su-
jeto en la vida diaria y la persistencia de los efectos
conseguidos en consulta son insucientes [52]. Es-
tas limitaciones han potenciado la aparicin de
nuevas estrategias teraputicas, entre las cuales la
estimulacin magntica transcraneal (EMT) cons-
tituye una herramienta prometedora, por lo que
debe ser considerada al menos como una tcnica de
intervencin adyuvante a las aproximaciones tera-
puticas convencionales [58].
La EMT es una tcnica de uso reciente que per-
mite modular la actividad cerebral, de forma segura
y no invasiva, mediante la generacin de un campo
magntico que penetra fcilmente a travs del cr-
neo e induce una corriente elctrica en el cerebro.
A travs de la EMT es posible activar, o interferir,
determinadas funciones cerebrales de forma espe-
cca, consiguiendo incluso efectos a largo plazo, lo
cual la convierte en una tcnica con prometedoras
aplicaciones clnicas en aquellas alteraciones en las
que se busque generar modicaciones de la activi-
dad cerebral.
Son tres los protocolos bsicos de EMT, los cua-
les tienen efectos diferenciales en la respuesta del
sistema nervioso:
EMT de pulso nico: se producen pulsos aislados
con una duracin determinada y distanciados en
el tiempo.
EMT apareada: se producen varios pulsos a in-
tervalos temporales variables en la misma regin
cerebral o en diferentes reas.
EMT repetitiva (EMTr): consiste en la aplicacin
de trenes de pulsos con una frecuencia que puede
variar desde valores inferiores a 1 Hz hasta 50 Hz.
Los protocolos que emplean frecuencias de 1 Hz
o inferiores (baja frecuencia) suelen generar efec-
tos inhibitorios sobre las reas cerebrales sobre
las que se aplican, mientras que los que estimu-
lan a frecuencias por encima de dicho valor (alta
frecuencia) suelen tener efectos excitatorios.
En los tres protocolos descritos (pulso nico, apa-
reado y EMTr), los parmetros de la estimulacin
pueden variar, pudiendo ser diferentes en intensi-
dad, lugar de estimulacin, forma y orientacin de
la bobina y frecuencia de estimulacin.
La EMT ofrece un amplio abanico de posibilida-
des tanto en investigacin, ya que permite el estu-
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Tratamiento de la heminegligencia: estimulacin magntica transcraneal
Tabla I. Investigaciones relevantes sobre las aproximaciones clsicas de rehabilitacin de la heminegligencia.
Referencias
Muestra
(pacientes con
heminegligencia)
Tareas empleadas
en la rehabilitacin
Principales resultados
Entrenamiento
en exploracin
tctil y visual
Pizzamiglio et al [32] 13
Tareas de escaneo visuoespacial,
lectura y copia verbal, copia de
dibujos y descripcin de guras
Mejora en el rendimiento de tests estandarizados y en
la escala semiestructurada para la evaluacin funcional
de la heminegligencia. La mejora se mantuvo durante meses
Estimulacin
vestibular calrica
Cappa et al [35] 4 Agua helada en el odo externo Mejora en la anosognosia, pero de corta duracin
Rubens [36] 18
Induccin del reejo vestibular
mediante estimulacin izquierda con
fro o estimulacin derecha con calor
Mejora de la habilidad para orientar la
mirada hacia el campo visual contralesional
Estimulacin
optocintica
Kerkho et al [37] 10
Estimulacin optocintica frente a
entrenamiento visual convencional
La estimulacin optocintica result ms
ecaz que el entrenamiento visual convencional
Pizzamiglio et al [38] 22
Exploracin visual frente a exploracin
visual y estimulacin optocintica
Resultados positivos de ambos tipos
de intervencin en la misma medida
Schrder et al [39] 30
Tres condiciones: entrenamiento tradicional,
combinado con estimulacin elctrica
transcutnea contralateral y combinado
con estimulacin optocintica
Ausencia de mejora en la primera condicin.
Las dos combinaciones muestran mejoras signicativas,
las cuales se mantienen una semana despus del tratamiento
Rotacin del tronco
Schindler y
Kerkho [40]
5
Cinco condiciones: cabeza y tronco rectos,
cabeza orientada 20 a la izquierda,
tronco 20 a la izquierda, cabeza 20
a la derecha y tronco 20 a la derecha
La orientacin de la cabeza o el tronco 20 hacia la izquierda
reduce los errores en tareas de biseccin de lneas y tareas
de lectura en comparacin con el resto de condiciones
Wiart et al [41] 22
Rotacin de tronco frente a programa
de neurorrehabilitacin estndar
Mejora en tests estandarizados y en escalas funcionales
de vida diaria en el tratamiento experimental en
comparacin con la rehabilitacin estndar
Vibracin muscular
transcutnea mecnica
Karnath et al [42] 3
Vibracin del los msculos posteriores de
la parte izquierda del cuello combinada
con rotacin 15 hacia la izquierda
Los sntomas remitieron durante el tratamiento
Schindler et al [43] 20 Vibracin muscular del cuello
Resultados positivos en actividades visuales,
tctiles y ciertas actividades de la vida diaria
Adaptacin prismtica
Fortis et al [44] 10
Combinacin de adaptacin
prismtica convencional y
actividades visuomotoras ecolgicas
Resultados positivos mantenidos hasta
tres meses despus del tratamiento
Frassinetti et al [45] 7 Tratamiento con lentes prismticas
Resultados positivos mantenidos durante
cinco semanas despus del tratamiento
Serino et al [46] 20
Adaptacin prismtica frente a
entrenamiento visuomotor convencional
El tratamiento con adaptacin prismtica mejora los sntomas
en mayor medida que el entrenamiento visuomotor sin
adaptacin prismtica. La mejora se mantiene un mes despus
Eye patching
Beis et al [47] 14
Siete sujetos con el ojo derecho
tapado frente a siete con las mitades
derechas de ambos ojos tapados
Despus de tres meses, mejoran en los movimientos
oculares hacia el campo visual izquierdo aqullos que
llevaron las mitades derechas en ambos ojos tapados
Butter y Kirsch [48] 13 Parche en el ojo derecho
11 de los 13 pacientes mejoraron al menos en uno de los tests
de evaluacin. Efectos limitados a la duracin del tratamiento
y sin grupo control con parche en el ojo izquierdo
Inutilizacin del
hemicuerpo funcional
(constraint induced
therapy)
Miltner et al [50] 15
Cabestrillo en el miembro no lesionado
y entrenamiento del miembro afectado
Mejora signicativa en actividades motoras que
se mantiene hasta seis meses despus del tratamiento
Wolf et al [51] 21 Cabestrillo en el miembro no afectado Mejora signicativa en el 50% de los pacientes
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E. Muoz-Marrn, et al
dio de funciones cognitivas y la validacin de mo-
delos tericos, como en intervencin teraputica,
puesto que la EMTr permite modular la actividad
cortical a largo plazo.
El modelo de rivalidad interhemisfrica de la
atencin propuesto por Kinsbourne [59-62] pro-
porciona un marco de trabajo muy til para el de-
sarrollo de intervenciones teraputicas con tcni-
cas de estimulacin cerebral, por lo que ha facilita-
do la aparicin de novedosas aproximaciones para
entender y tratar de manera ecaz la heminegli-
gencia y los sndromes relacionados. Este modelo
propone la existencia de redes transcallosas entre
ambos hemisferios, que, en estado de reposo, se
encuentran en una activacin dinmica equilibra-
da. Pero cuando alguna estimulacin provoca la
activacin prevalente de uno de los hemisferios ce-
rebrales, este equilibrio se rompe y la activacin ce-
rebral se torna asimtrica. De este modo, cuando
un estmulo relevante aparece en el hemicampo de-
recho o izquierdo, la actividad neural aumenta en el
hemisferio cerebral contralateral. Tras este incre-
mento de activacin, el hemisferio cerebral estimu-
lado suprime la actividad del hemisferio contralate-
ral, envindole seales a travs del cuerpo calloso.
De forma adicional, esta supresin libera al hemis-
ferio estimulado de la inhibicin contralateral. Por
lo tanto, la actividad neuronal es amplicada en el
hemisferio estimulado y es suprimida en el hemis-
ferio contralateral [63].
Segn esta aproximacin, la heminegligencia est
causada por un desequilibrio entre ambos hemisfe-
rios cerebrales debido al dao producido en uno de
ellos. Tras la lesin, el hemisferio daado no es ca-
paz de inhibir de manera ecaz la actividad del he-
misferio preservado. Esto se traduce en una hipe-
ractividad patolgica del hemisferio sano debido a
la ausencia de inhibicin ejercida por el otro hemis-
ferio, lo que rebaja cada vez ms la actividad neural
del hemisferio daado por el aumento de la inhibi-
cin ejercida sobre l [64,65]. Por lo tanto, la dis-
funcin que subyace a la heminegligencia es tanto
la hipoactividad de hemisferio daado como la hi-
peractividad del hemisferio intacto, debido a la libe-
racin de la inhibicin ejercida por su gemelo [59,
60,65-67].
Aunque numerosos estudios sobre atencin es-
pacial han sugerido la implicacin de la inhibicin
interhemisfrica recproca [60-62,68-70], es difcil
comprobar el modelo en pacientes con lesiones ce-
rebrales, dada la heterogeneidad de la localizacin
de las lesiones, su tamao y su gravedad. La EMT
es una excelente tcnica para el estudio de la hemi-
negligencia bajo este modelo, ya que permite gene-
rar lesiones virtuales, que tienen la gran ventaja de
ser limitadas en el tiempo y ofrecen una gran preci-
sin espacial.
Siguiendo la lgica del modelo de rivalidad, la
reduccin de la hiperactividad patolgica del he-
misferio intacto proporcionar benecios terapu-
ticos al paciente. La aplicacin de EMTr en pacien-
tes neurolgicos a baja frecuencia ( 1 Hz) sobre el
hemisferio sano es capaz de reducir su activacin y,
por lo tanto, puede mejorar los dcits atencionales
propios de la heminegligencia [71], hecho demos-
trado en diversos estudios [64,67,70,72-77]. En la
tabla II se pueden consultar los resultados de algu-
nos de los estudios ms interesantes.
Oliveri et al han llevado a cabo diferentes inten-
tos para mejorar la sintomatologa de la heminegli-
gencia en pacientes con dao cerebral (izquierdo y
derecho), empleando tanto EMT de pulso nico
[67,70] como repetitiva [72,73]. En su primer estu-
dio con EMTr, estos autores emplearon un proto-
colo de estimulacin on line, en el que la estimula-
cin se aplica de manera simultnea a la realizacin
de la tarea por parte del sujeto. Con una estimula-
cin de 25 Hz aplicada durante la ejecucin de una
tarea de juicio de longitud de lneas, observaron
que la EMTr sobre la CPP del hemisferio sano
(concretamente sobre los puntos P5 y P6 jados de
acuerdo con el sistema 10/20 de electroencefalo-
grama) reduca la sintomatologa presente en pa-
cientes con heminegligencia [73]. Segn nuestro
conocimiento, ste fue el primer estudio que de-
mostr que la EMTr sobre el hemisferio cerebral
intacto puede mejorar los dcits atencionales que
presentan estos pacientes. Pero los benecios de
este protocolo parecen limitarse a la duracin del
tren de estimulacin, por lo que es necesario explo-
rar otros modos de aplicacin de EMT que sean ca-
paces de inducir efectos ms duraderos. Esto fue lo
que intentaron Brighina et al [72] con EMTr o line
(en la cual la estimulacin y la realizacin de la ta-
rea estn disociadas en el tiempo) a 1 Hz sobre la
CPP izquierda (P5) en pacientes con heminegligen-
cia tras un dao cerebral derecho. Aplicaron la esti-
mulacin durante dos semanas (siete sesiones en
das alternos), evaluando a los sujetos con una tarea
de juicio de longitud de lneas, la tarea del dibujo
del reloj y una tarea de biseccin de lneas. La eva-
luacin se realizaba 15 das antes de la EMTr, al co-
mienzo de la sesin de EMTr, al nal de dicha se-
sin y 15 das despus de la intervencin. La ejecu-
cin en las tres tareas result ser mejor tras la in-
tervencin con EMTr, y dicha mejora permaneci
estable al menos hasta 15 das despus. Estos datos
son consistentes con la idea de que la inhibicin in-
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Tratamiento de la heminegligencia: estimulacin magntica transcraneal
ducida por EMT reduce de forma duradera la hipe-
ractividad patolgica del hemisferio intacto, permi-
tiendo aliviar la sintomatologa de la heminegligen-
cia, tal y como propone el modelo de rivalidad in-
terhemisfrica.
Los resultados de Brighina et al [72] fueron co-
rroborados y ampliados por Shindo et al [76] con un
protocolo de tratamiento similar. Ellos aplicaron so-
bre la corteza parietal contralesional EMTr a 0,9 Hz,
tres veces por semana durante dos semanas, en pa-
Tabla II. Investigaciones relevantes sobre aplicaciones teraputicas de la EMTr.
Protocolo
de EMT
Localizacin de
la estimulacin
Muestra (pacientes
con heminegligencia)
Protocolo de
estimulacin
Tiempo de
tratamiento
Tareas empleadas Principales resultados
Oliveri
et al [73]
EMTr on line
CPP del
hemisferio
sano (P5 y P6)
Cinco pacientes con
dao cerebral derecho
y dos con izquierdo
25 Hz, trenes
de 10 pulsos,
115% UM
Una sesin
Juicio de longitud de
lneas prebiseccionadas
(pre/post)
La aplicacin de EMTr sobre la
corteza parietal del hemisferio
sano reduce los sntomas de la
heminegligencia
Brighina
et al [72]
EMTr o line
CPP del
hemisferio
sano (P5)
Tres pacientes con
dao cerebral derecho
1 Hz,
900 pulsos,
90% UM
Dos semanas,
siete sesiones
Juicio de longitud de
lneas prebiseccionadas,
dibujo del reloj, biseccin
de lneas (evaluacin dos
semanas antes, pre, post
y dos semanas despus)
La ejecucin en diferentes tareas
atencionales mejora tras la
aplicacin de EMTr. Dicha mejora
permanece estable 15 das despus
Shindo
et al [76]
EMTr o line
CPP del
hemisferio
sano (P5)
Dos pacientes
crnicos con dao
cerebral derecho
0,9 Hz,
900 pulsos,
95% UM
Tres veces a la
semana durante
dos semanas
Test de inatencin
conductual e ndice
de Barthel (pre/post)
Efectos positivos de la EMTr en el
test de inatencin conductual y en
el ndice de Barthel. Dichos efectos
se mantienen al menos hasta seis
semanas despus del tratamiento
Koch
et al [64]
EMTr o line
CPP del
hemisferio
sano (P3)
15 pacientes con dao
cerebral derecho (10
con heminegligencia
y 5 sin ella)
1 Hz,
600 pulsos,
90% y 110% UM
Una sesin
Denominacin de
objetos quimricos
(pre/post)
Reduccin de la hiperexcitabilidad
del hemisferio izquierdo (sano) con
EMTr al 90% UM y reduccin de la
sintomatologa despus de la EMTr
Nyeler
et al [75]
ETB continua
o line (ETBc)
CPP del
hemisferio
sano (P3)
11 pacientes con
dao cerebral derecho
30 Hz, 801
pulsos, 267
rfagas de tres
pulsos repetidas
cada 100 ms,
44 s, 100% UMA
Dos o cuatro
sesiones
con diferentes
intervalos (0,
15, 60 y 75 min)
Subtest del Vienna
Test System (pre/post)
Mejora en la deteccin de estmulos
presentados en el hemicampo
izquierdo y reduccin de sus tiempos
de reaccin. Los efectos duran
hasta ocho horas con dos sesiones
y 32 horas con cuatro sesiones
Song
et al [77]
EMTr o line
CPP del
hemisferio
sano (P3)
14 pacientes con
dao cerebral derecho
0,5 Hz,
450 pulsos,
90% UM
15 minutos
dos veces al
da durante
dos semanas
Biseccin de lneas y
cancelacin de lneas
(evaluacin dos semanas
antes, pre, post y dos
semanas despus)
Mejora en tareas atencionales
que se prolonga, al menos,
dos semanas
Lim
et al [78]
EMTr o line
CPP del
hemisferio
sano (P5)
14 pacientes con
dao cerebral derecho
1 Hz,
900 pulsos,
90% UM
15 minutos al da
cinco das a la
semana durante
dos semanas
Biseccin de lneas y
test de Albert (un da
antes y un da despus)
Mejora del rendimiento en tareas
de biseccin de lneas, pero no en
el test de Albert tras el tratamiento
Koch
et al [83]
ETB continua
o line (ETBc)
CPP del
hemisferio sano
(giro angular)
20 pacientes con
dao cerebral derecho
50 Hz, 600
pulsos, rfagas
de tres pulsos
repetidas cada
200 ms, 40 s,
80% UMA
Dos sesiones
al da (15 min
de intervalo),
cinco das a la
semana durante
dos semanas
(10 sesiones)
Test de inatencin
conductual (una hora
antes, el lunes posterior
al tratamiento y cuatro
semanas despus del
comienzo)
Reduccin de la hiperexcitabilidad
del hemisferio izquierdo (sano) y
mejora de la sintomatologa de la
heminegligencia que se mantienen,
al menos, hasta dos semanas
despus del tratamiento
CPP: corteza parietal posterior; EMTr: estimulacin magntica transcraneal repetitiva; ETB: estimulacin magntica transcraneal repetitiva theta burst; P3, P5 y P6: localizacin de acuerdo con
el sistema 10/20 de electroencefalograma; UM: umbral motor; UMA: umbral motor activo.
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E. Muoz-Marrn, et al
cientes con heminegligencia crnica. Los resultados
mostraron efectos positivos tanto en pruebas bare-
madas de atencin, en el test de inatencin conduc-
tual y en actividades de la vida diaria, medidas con
el ndice de Barthel. Los efectos positivos se mantu-
vieron hasta seis semanas despus del tratamiento.
Tres aos despus, Song et al obtuvieron resulta-
dos similares aplicando EMTr o line de baja fre-
cuencia (0,5 Hz) durante 15 minutos sobre la CPP
izquierda (P3) [77]. Pacientes con dao cerebral de-
recho recibieron estimulacin dos veces al da du-
rante dos semanas, y fueron evaluados en dos oca-
siones antes del tratamiento (dos semanas antes y al
comienzo de la intervencin) y en otras dos despus
(al nal y tras dos semanas). La evaluacin se llev a
cabo mediante tareas de cancelacin y de biseccin
de lneas. Sus resultados mostraron una mejora sig-
nicativa en las tareas atencionales, la cual segua pre-
sente dos semanas despus de la estimulacin. Tam-
bin sobre el hemisferio sano (P5) recibieron EMTr
o line los pacientes del estudio de Lim et al [78].
Con un protocolo de 1 Hz aplicado 15 minutos al da
durante 10 sesiones, estos autores consiguieron me-
jorar el rendimiento en tareas de biseccin de lneas.
El recientemente desarrollado protocolo de esti-
mulacin theta burst (ETB) [79,80] constituye una
prometedora tcnica para la intervencin terapu-
tica, ya que, con un tiempo de estimulacin ms
corto que la EMTr convencional (40 o 44 s), se con-
siguen efectos ms duraderos en la modulacin de
la excitabilidad cortical [81]. Basndose en el proto-
colo de Huang et al [79], diseado para ser aplicado
sobre la corteza motora, Nyeler et al han ideado
un protocolo inhibitorio con ETB continua (ETBc),
especco para la mejora de la heminegligencia, con-
sistente en rfagas de tres pulsos a 30 Hz durante
44 s, y con l han conseguido inducir efectos con-
ductuales que se prolongan hasta 30 minutos [80].
Adems, este protocolo puede tener aplicaciones
repetidas un mismo da, lo que provoca que los efec-
tos positivos perduren mucho ms tiempo [75,82].
Esto hace que la ETB sea una tcnica excepcional
para la rehabilitacin en pacientes con alteraciones
neurolgicas.
En un reciente estudio, Koch et al [83] consi-
guieron reducir, con un protocolo de ETBc aplicado
sobre la CPP contralesional, la hiperexcitabilidad
patolgica del hemisferio sano y mejorar la sinto-
matologa de la heminegligencia, evaluada a travs
del test de inatencin conductual (BIT). Similares
resultados obtuvo el mismo grupo con una nica se-
sin de EMTr de baja frecuencia (1 Hz) aplicada so-
bre la CPP del hemisferio sano (P3) [64], pero, con
ETB, los benecios fueron ms prolongados [83].
Conclusiones
La investigacin realizada hasta el momento centra-
da en el estudio de la EMT como aproximacin te-
raputica para la rehabilitacin de la heminegligen-
cia ha proporcionado resultados muy positivos y
prometedores. Pero la evidencia emprica existente
es an escasa y la heminegligencia es una alteracin
compleja con una gran variabilidad interindividual
en cuanto a sintomatologa, lugar y extensin de la
lesin, modo en el que se evala y diagnostica, im-
pacto en la vida diaria del paciente, etc. Por este mo-
tivo, es necesario llevar a cabo ms estudios contro-
lados, con muestras ms amplias y con diferentes
parmetros de estimulacin, con el n de encontrar
los protocolos teraputicos ptimos en trminos de
frecuencia, intensidad, localizacin y duracin.
Basndonos en el modelo de rivalidad interhe-
misfrica de la heminegligencia y en la disponibili-
dad de protocolos de estimulacin cerebral no in-
vasiva de inhibicin y excitacin, sera posible apli-
car dos tipos de tratamiento. Uno de ellos consisti-
ra en la aplicacin de protocolos de estimulacin
de carcter inhibitorio (frecuencia 1 Hz) con el
n de reducir la hiperactividad patolgica del he-
misferio contralesional, mientras que el segundo se
centrara en el aumento de la activacin del hemis-
ferio lesionado gracias a la aplicacin de protocolos
excitatorios sobre ste (frecuencia > 1 Hz). En los
estudios existentes hasta la fecha, se ha optado por
la estimulacin del hemisferio sano, ya que ha de-
mostrado su ecacia y, al trabajar sobre tejido sano,
se limitan las posibles complicaciones (Tabla II).
Dentro de los protocolos inhibitorios, uno de los
ms prometedores como aproximacin teraputica
es la ETBc, ya que, con tiempos de estimulacin ex-
tremadamente breves, se consiguen benecios muy
duraderos, debido a su gran capacidad de modula-
cin de la excitabilidad cortical y a la posibilidad de
realizar varias sesiones un mismo da.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es que
los efectos de la EMT dependen del estado de acti-
vacin bajo el cual se encuentra el cerebro [84,85],
por lo que la combinacin de la estimulacin con
otros tratamientos para la rehabilitacin de la he-
minegligencia constituye una idea ms que razona-
ble. Existen estudios que han mostrado una mejora
de la sintomatologa tras la intervencin con ambos
tipos de estrategias [77,78], pero, de nuevo, no se
dispone de evidencia suciente que demuestre la
ecacia de dicha combinacin, y carecemos de da-
tos fundamentales, como, por ejemplo, si es ms
benecioso realizar ambos tratamientos en paralelo
o disociados en el tiempo.
303 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
Tratamiento de la heminegligencia: estimulacin magntica transcraneal
Los resultados obtenidos en las investigaciones
centradas en el estudio de la heminegligencia con
EMT, tanto de pulso nico como EMTr, parecen
indicar que el proceso atencional es ms complejo
que el propuesto originalmente por el modelo de
rivalidad, de modo que existiran dos redes atencio-
nales complementarias [86]. Una de ellas, bihemis-
frica frontoparietal dorsal, controlara la atencin
voluntaria hacia el espacio contralateral a la lesin
(procesamiento top-down), mientras que la red fron-
toparietal ventral, con predominio del hemisferio
derecho, respondera ante la aparicin de estmulos
relevantes (procesamiento bottom-up) [28,87,88].
As, desde un punto de vista terico, es necesario
incorporar modelos de redes atencionales ms so-
sticados al concepto de rivalidad interhemisfrica
para poder explicar de manera precisa la compleja
y variada sintomatologa propia de la heminegligen-
cia y adecuar los protocolos de estimulacin a ella.
En conclusin, la EMT constituye una estrategia de
intervencin prometedora en la rehabilitacin de la
heminegligencia, dada su capacidad para modular
la excitabilidad cortical. Pero el potencial de la neu-
romodulacin a travs de la EMT est an comen-
zando a conocerse, por lo que es necesaria investi-
gacin ms profunda, sistemtica y controlada con
el objetivo de encontrar los parmetros exactos que
nos conduzcan al establecimiento de una interven-
cin con EMT ecaz en pacientes con heminegli-
gencia de manera especca y con alteraciones neu-
rolgicas en general [89].
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Aim. To highlight the eectiveness of transcranial magnetic stimulation (TMS) as therapeutic tool in rehabilitation of neglect.
Development. The therapeutic benets of TMS in dierent neurological disorders, such as epilepsy, Parkinsons disease,
stroke or dementias, are increasingly evident. For many years clinical research has been conducted to develop new and
eective rehabilitation strategies for neglect, being repetitive transcranial stimulation an important tool in this regard.
The positive outcomes of treatment of neglect based on noninvasive brain stimulation have been demonstrated by several
researchers. So, TMS should be, at least, considered as a therapeutic intervention adjuvant to conventional approaches.
Conclusions. Although the evidence for considering TMS as a new therapeutic tool is still scarce, as therapeutic applications
of TMS are a subject of recent study, the ndings so far are encouraging. Further research is essential to know the real TMS
potential in the rehabilitation of neglect in particular, and of neurological diseases in general.
Key words. Attention. Cognitive rehabilitation. Extinction. Neglect. Neurologic diseases. Neuropsychology. Transcranial
magnetic stimulation.