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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERIA
TRABAJO PRCTICO:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
VALORACION
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 15/10/07
FECHA DE VALORACION: 16/10/07
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE: DEL VALLE, LUNA ELVINA
EDAD: 40 AOS
ESTADO CIVIL: CASADA
GRUPO FAMILIAR: ESPOSO, TRES HIJOS
NACIONALIDAD: ARGENTINA (SALTA)
OCUPACION: EMPLEADA DOMESTICA
DOMICILIO: SAN FERNANDO PCIA. DE BS. AS.SALA: CLINICA MEDICA (3 PISO)
HABITACION/CAMA: 3108
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: fallecido por leucemia.
Madre: DBT II, hipertensa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Apendicetoma, cefaleas.
HABITOS:
Tabaquista ( 20 cigarrillos/da)
MEDICACION HABITUAL:
No refiere medicacin crnica, solo analgsicos por presentar cefaleas.
INDICACIONES MDICAS
*Dieta general astringente
*AAS 250 mg/da v/o
*Clopidogrel 75 mg c/12hs. v/o
*Diclofenac 75 mg c/12hs. v/o
*Omeprazol 20 mg/da v/o
*Abbocath intermitente e/v
*Rifampicina 600 mg c/12hs e/v
*Cefalotina 1 g c/6hs. e/v
*Clexane (enoxaparina) 30 mg c/12hs. s/c
*Curacin inguinal con Pervinox y cubrir con apositos.
*CSV y diuresis por turno.
ACTIVIDADES VITALES
RESPIRACION:
Frecuencia respiratoria : 20 respiraciones por minuto ( eupneica ).
Buena mecnica ventilatoria, murmullo vesicular (normal) a la auscultacin, sin ruidos
agregados.
Gasometra Arterial: 12/10/07
pH 7.40; PO2 103.1 mmHg; PCO2 37.9 mmHg; HCO3 23.2 mEq/L; Sat.O2 96%
CARDIOVASCULAR:
Pulso: 74 pulsaciones por minuto (normofigmia)
Pulso radial, carotideo, poplteo, tibial y pedio positivos.
Tensin Arterial: se constata 120/80 mmHg, paciente normotensa. La TA fue tomada en
ambos miembros superiores en posicin sentada y en decbito dorsal.
MOVILIZACION:
Paciente que deambula con ayuda, manifiesta dolor en miembro inferior derecho por
ciruga realizada para colocacin de stent. Tiene indicado limitar los movimientos
forzosos. Generalmente se encuentra en posicin semifowler (30), no tiene indicado
una posicin estricta.
ALIMENTACION Y BEBIDA:
Paciente que tolera bien todos los alimentos y bebidas. Actualmente tiene indicado una
dieta astringente debido a episodios diarreicos.
La paciente no comprende el porque de la dieta y no tolera la comida de la institucin.
Peso aproximado: 75 Kg.
Talla aproximada: 1.75 mts.
ELIMINACION:
Urinaria: la paciente manifiesta miccin normal y espontnea, de coloracin rojiza ( por
administracin de Rifampicina), olor normal.
Intestinal: con una frecuencia de dos veces por da, de consistencia diarreica.
CONTROL DE LA TEMPERATURA:
Temperatura axilar: 36.2 C (normotermica).
Tuvo episodios febriles asociados a proceso infeccioso.
COMUNICACIN:
La paciente se comunica en forma verbal y clara, se encuentra ubicada en tiempo,
espacio y persona, esta alerta y es cooperadora.
Estado neurosensorial:
*Visin: reducida en ojo izquierdo. Pupilas isocoricas reactivas.
*Audicin, olfato, gusto y tacto sin alteraciones.
*Dolor: manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos miembros
inferiores de intensidad fuerte a la palpacin superficial; leve dolor en regin lateral
izquierda del cuello.
SUEO:
La paciente refiere no poder conciliar el sueo debido a ruidos y luces frecuentes en la
institucin.
MANTENIMIENTO DEL ENTORNO SEGURO:
Vivienda de material, dos plantas con escalera para acceso al primer piso donde se
encuentran las habitaciones. Tiene abastecimiento de agua potable de red, utiliza garrafa
(no posee conexin de gas directa), luz elctrica.
En el hospital permanece en su unidad, costada o sentada, con barandas bajas.
La paciente refiere incomodidad con la cama por ser muy alta y tambin posee ruedas lo
que le dificulta movilizarse con seguridad. Pidi cambio de cama o habitacin.
TRABAJO Y DIVERSION:
La paciente trabaja dos veces por semana en una casa de familia como empleada
domestica de 8.30 a 12.30 hs., ella manifiesta hacerlo como actividad recreativa y
distraccin. Siente preocupacin por perder el trabajo debido a su internacion.
Siempre se encuentra acompaada por familiares.
Nivel de formacin: primaria completa.
LIMPIEZA Y ARREGLO PERSONAL:
Sus hbitos higinicos son diarios, con ayuda de su hermana, se observa buena higiene
general, ropa personal y de cama limpia.
EXPRESION DE LA SEXUALIDAD:
Modelo menstrual regular, duracin aproximada de 5 das, FUM 14/10/07.
Tuvo tres embarazos, dos por va vaginal y uno por cesrea. Realiza autoexamen
mamario frecuente y tiene colocado un DIU.
La paciente pide interconsulta con ginecologa por presentar sangrados atpicos.
Manifiesta temor.
AGONIA Y MUERTE:
La paciente no conoce su diagnostico ni su pronostico, manifiesta que los mdicos no le
brindaron una explicacin sobre su patologa.
Generalmente se la encuentra tensa, ansiosa y manifest retirarse de la institucin por
sus medios si no consigue una respuesta.
EXAMEN FISICO
OBSERVACION GENERAL: al examen fsico la paciente presenta estado de
conciencia lucida, sin signos neurolgicos, buen estado nutricional e hidratacin, sin
signos fsicos relevantes ni deformaciones.
TEGUMENTOS, PIEL Y MUCOSAS: buen estado de higiene. Palidez cutnea con
temperatura conservada. Piel turgente, presenta hematomas. Mucosas rosadas y
hmedas.
CABEZA Y CUELLO: normocefalica, sin dolor a la palpacin. Cabello largo, rizado y
grueso, distribucin e higiene normal. Ojos hmedos, conjuntivas rosadas, esclertica
blanca, pupilas isocoricas reactivas, presenta disminucin de la visin en ojo izquierdo.
Nariz simtrica, narinas permeables, no presenta secreciones.
Labios rosados, piezas dentarias incompletas, encas rosadas sin signos de inflamacin,
lengua hmeda, adecuada higiene bucal.
No presenta secreciones en odos, buena higiene. Pabellones auriculares sin
deformaciones, en posicin normal, no presenta trastornos auditivos.
Cuello simtrico, sin cicatrices, pulso carotideo positivo, no presenta ingurgitacin
yugular, no se palpan ganglios. Alineamiento de la traquea, palpacin de la glndula
tiroides sin presencia de ndulos.
No presenta rigidez de nuca, movimientos normales sin dolor.
TORAX: simtrico; patrn respiratorio normal (eupneico); 20 respiraciones por minuto.
Patrn respiratorio toracoabdominal. Respiracin de sistema bilateral con regularidad y
sin dificultad. Murmullo vesicular normal sin ruidos agregados en ambos campos
pulmonares. Buena higiene general.
Mamas simtricas, turgentes, de acorde a su edad, no se palpan ndulos ni adenopatas,
presenta micosis en pliegue mamario derecho y hematomas en regin pectoral.
Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad.
*Alteracin del patrn de sueo, relacionado con presencia de luz y ruidos externos en
la institucin, manifestado por dificultad para conciliar el sueo nocturno.
Objetivo: la paciente conseguir conciliar el sueo nocturno.
Accin: reducir ruidos en la sala durante la noche.
Fundamento: al reducir los ruidos, aumentan las posibilidades de mantener un sueo
estable.
Accin: establezco pautas y horarios sobre el manejo de las luces.
Fundamento: esta demostrado que en presencia de luces tenues y de poca intensidad,
aumenta la concentracin de melatonina, hormona que produce adormecimiento e
induce el sueo, en presencia de luces brillantes esta hormona disminuye su
concentracin.
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EVOLUCIONES
17/10/07
La paciente se encuentra sentada en el borde de la cama, presenta nivel de conciencia
lucida, ubicada en tiempo, espacio y persona. Alerta y cooperadora.
8:00 hs.
Se realiza CSV: TA 120/80 mmHg (normotensa)
FC 74 x (normofigmia)
FR 20 x ( eupneica)
T 36.2C (normotermica)
8 :20 hs.
Se administra la siguiente medicacin : AAS 250 mg/da v/o
Clopidogrel 75 mg c/12 hs. v/o
Diclofenac 75 mg c/12 hs. v/o
Omeprazol 20 mg/dia v/o
Clexane 30 mg c/12 hs. s/c
Rifampicina 600 mg c/12 hs. e/v
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18/10/07
8:00 hs.
Ingreso a la habitacin, la paciente se encuentra dormida. Suavemente la despierto y
refiere no haber dormido bien durante la noche por ruidos y luces de la institucin.
8:15 hs.
Se administra la siguiente medicacin: AAS 250 mg/dia v/o
Clopidogrel 75 mg c/12 hs. v/o
Diclofenac 75 mg c/12 hs. v/o
Omeprazol 20 mg/dia v/o
Clexane 30 mg c/12 hs. s/c
Rifampicina 600 mg c/12 hs. e/v
8:30 hs.
Asisto al medico a la extraccin de sangre venosa, la paciente refiere dolor en zona
inguinal del miembro inferior derecho, comienza abruptamente con hemorragia.
Rapidamente se comprime la zona para producir hemostasia y se coloca un vendaje
compresivo y peso sobre la zona. Por indicacin mdica, la paciente no podr ser
movilizada por 3 hs.
9:00 hs.
Se realiza CSV: TA 120/80 mmHg (normotensa)
FC 80 x (normofigmia)
FR 18 x ( eupneica)
T 36C (normotermica)
Eliminacin intestinal pastosa, evolucionando con la dieta indicada.
Miccin normal, coloracin rojiza.
11:00hs.
Se realiza higiene y tendido de cama. Se controla pulso pedio positivo.
11:30 hs.
Se realiza cambio de va intermitente a MSI.
12:00 hs.
Registro en hoja de Enfermera.
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19/10/07
8:00 hs.
Paciente vigil, alerta, ingiriendo desayuno acompaada por su hermana.
Se realiza CSV: TA 120/80 mmHg (normotensa)
FC 80 x (normofigmia)
FR 18 x ( eupneica)
T 36C (normotermica)
Se controla permeabilidad de va perifrica, no encontrando signos de infiltracin n
flebitis.
8:20 hs.
Se administra la siguiente medicacin: AAS 250 mg/dia v/o
Clopidogrel 75 mg c/12 hs. v/o
Diclofenac 75 mg c/12 hs. v/o
Omeprazol 20 mg/dia v/o
Clexane 30 mg c/12 hs. s/c
Gentamicina e/v
Se indica dieta general asistida.
10:00 hs.
Se realiza curacin en zona inguinal del MID con iodopovidona y se coloca apositos.
Diuresis normal, de coloracin rojiza. No refiri eliminacin intestinal.
Movilizacin reducida por indicacin mdica y por presentar dolor en miembros
inferiores.
10:30 hs.
Se realiza higiene y tendido de cama.
Durante la higiene se detecta micosis en pliegues mamarios y pliegue abdominal. Aviso
al medico para que indique antimictico.
11:30 hs.
Registro en hoja de Enfermera.
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FARMACOLOGIA
GENTAMICINA:
Accin teraputica: antibitico sistmico, tpico y oftlmico.
Propiedades: pertenece al grupo de los aminoglucosidos. La gentamicina se
absorbe totalmente despus de su administracin IM, en cambio por V/O su
absorcin es escasa.
Indicaciones: por va sistmica para tratamiento de infecciones seas,
infecciones en quemaduras, meningitis, otitis supurada, neumona, septicemia,
sinusitis, infecciones de piel y tejidos blandos e infecciones urinarias,
tratamiento de endocarditis bacteriana.
Reacciones adversas: atraviesa la placenta y puede ser nefrotoxica para el feto.
Interacciones: con anfotericina B, bacilotrina, cefalotina, ciclosporina,
furosemida, estreptomicina o vancomicina.
Contraindicaciones: insuficiencia renal.
CLEXANE (ENOXAPARINA):
Accin teraputica: heparina de bajo peso molecular con accin antitrombotica.
Indicaciones: profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes quirrgicos.
Pacientes postrados en cama debido a enfermedades agudas como insuficiencia
cardiaca, falla respiratoria, infecciones graves o reumticas.
Administracin: la jeringa prellenada descartable se provee lista para usar. Se
aplica S/C., no frotar el lugar de inyeccin luego de la aplicacin.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la enoxaparina sodica o derivados,
hemorragia incluido ACV hemorrgico reciente.
Interacciones: Dextran 40, ticlopidina, Clopidogrel, glucocorticoides sistmicos,
tromboliticos, anticoagulantes. Embarazo y lactancia solo con prescripcin
medica con clara necesidad, no amamantar.
Reacciones adversas: hemorragias, trombocitopenia, dolor, hematomas,
irritacin.
Presentacin: Clexane 40 mg, 60 mg, 80 mg, y 100 mg. Conservar a menos de
25 C. no refrigerar ni congelar.
IODOPOVIDONA (PERVINOX):
Accin terapeutica: antisptico.
Indicaciones: antisepsia de campo quirrgico, heridas, bolsa colectora de orina,
cordn umbilical. Se aplica sobre la zona afectada. Desinfeccin de
instrumental. Baoterapia por inmersin en quemados, infecciones micoticas en
uas, maos y pies. Higiene intima femenina.
Presentaciones: 60ml, 100ml, 200ml, 250ml, 1L y 2L.
CEFALOTINA:
Accin terapeutica: antibitico betalactalamico.
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RIFAMPICINA:
Accin terapeutica: antituberculoso, antibitico.
Composicin: Cada frasco-ampolla contiene: Rifampicina 600 mg.
Dosificacin y administracin: Adultos: Se recomienda administrar 600 a
1.200 mg diarios de acuerdo con la severidad del proceso infeccioso. Nios: La
dosis diaria aconsejada es de 10 a 20 mg/kg de peso, sin exceder los 600 mg/da.
Efectos colaterales y secundarios: Prurito, eritema, erupcin, anorexia, nuseas,
vmitos, malestar abdominal, colitis pseudomembranosa, diarrea, hepatitis y
trombocitopenia con o sin prpura. En un pequeo porcentaje, eosinofilia,
leucopenia, edema, debilidad muscular, miopatas y trastornos del ciclo
menstrual. Sndrome seudogripal, insuficiencia renal aguda, disnea, sibilancias,
hipotensin, shock y anemia hemoltica.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las rifampicinas. Ictericia.
Precauciones y advertencias: deficiencia en el funcionamiento heptico. Si se
detectan signos de dao hepatocelular, la Rifampicina debe suspenderse
inmediatamente. Puede producir una coloracin rojiza de la orina, del esputo y
de las lgrimas. Las lentes de contacto blandas pueden teirse. Cuando la
Rifampicina se administra en forma intermitente (menos de 2-3 dosis por
semana), pueden presentarse reacciones inmunolgicas. Uso en el embarazo y
durante la lactancia: No existen estudios bien controlados con Rifampicina en la
mujer embarazada. RIFADIN no debe administrarse a mujeres embarazadas ni
que amamantan a menos que, a juicio del mdico, los beneficios potenciales para
el paciente superen los riesgos potenciales para el recin nacido.
Interacciones medicamentosas: puede reducir la actividad de los anticoagulantes,
ciclosporina, quinidina, narcticos, analgsicos, dapsona, corticosteroides,
digitlicos, anticonceptivos orales e hipoglucemiantes orales. Metadona,
barbituratos, diazepam, verapamilo, bloqueantes betaadrenrgicos, clofibrate,
progestgenos, disopiramida, mexiletina, teofilina, cloranfenicol y
anticonvulsivantes disminuyen la actividad de la Rifampicina. Se ha evidenciado
que los anticidos interfieren con la absorcin de Rifampicina. Halotano,
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OMEPRAZOL:
Accin terapeutica: antiulceroso, inhibidor de la bomba de protones.
Composicin: cada cpsula contiene: Omeprazol 10 y 20 mg; Excipientes c.s.
Cada frasco-ampolla contiene: Omeprazol Sdico 42,6 mg. Cada ampolla con
solvente contiene: Polietilenglicol 400 4 g; agua destilada para inyectable c.s.p.
10 ml, Excip.
Indicaciones: tratamiento de lcera duodenal, lcera gstrica, esofagitis por
reflujo y sndrome de Zollinger-Ellison. Pacientes con riesgo de aspiracin del
contenido gstrico durante anestesia general, sndrome de Mendelson y
profilaxis de aspiracin cida. Cpsulas: Tratamiento de la lcera duodenal
asociada a H. pylori; enfermedad por reflujo gastroesofgico sintomtico;
erosiones o lceras duodenales o gstricas asociadas con la ingesta de
antiinflamatorios no esteroides (AINEs).
Dosificacin: se recomienda administrar las cpsulas por la maana, tragada
entera con lquido. En los pacientes con problemas de deglucin la cpsula
puede ser abierta y el contenido tragado o suspendido en un lquido ligeramente
cido como jugo, yogurt o ricota. La suspensin debera ser ingerida dentro de
los 30 minutos. Alternativamente estos pacientes pueden abrir la cpsula y tragar
el contenido. El contenido de la cpsula no debe ser masticado ni aplastado. La
solucin intravenosa se obtiene por reconstitucin de Omeprazol liofilizado en el
solvente previsto (no se debe usar otro solvente). La solucin se debe utilizar
dentro de las 4 horas de obtenida.
Presentacin: Cpsulas de 10 mg: Envases con 14 unidades. Cpsulas de 20 mg:
Envases con 7, 14 y 28 unidades. Inyectable I.V.: Envase con 1 frasco-ampolla
por 40 mg y 1 ampolla con 10 ml de solvente.
DICLOFENAC:
Accin terapeutica: antiinflamatorio y antirreumtico no esteroide.
Indicaciones: procesos agudos o crnicos que se acompaan de dolor y/o
inflamacin. Formas inflamatorias de las enfermedades reumticas. Dolor e
inflamacin postraumtico y postoperatorio. Gota aguda. Dismenorrea y
anexitis. Formas degenerativas y no articulares de enfermedades reumticas.
Clico renal y biliar. Como coadyuvante de infecciones graves de nariz,
garganta y odos. Dolor e inflamacin postraumtica de tendones, ligamentos y
articulaciones debido a golpes, distensin y torceduras. Formas localizadas de
enfermedades reumticas de partes blandas, por ej. tendinitis, bursitis, sndrome
hombro-mano y periartropatas. Formas localizadas de enfermedades reumticas
degenerativas, por ej. artrosis de articulaciones perifricas y de columna
vertebral.
Dosificacin: como orientacin se aconseja: 1 comprimido 2 3 veces por da o
1 a 2 ampollas diarias por va intramuscular profunda o por va intravenosa.
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CLOPIDOGREL:
Accin terapeutica: antitrombotico, inhibidor de la agregacin plaquetaria.
Composicin: cada comprimido recubierto contiene: Clopidogrel 75 mg;
Excipientes c.s. No usar si la lmina que protege los comprimidos no est
intacta.
Indicaciones: est indicado para la reduccin de eventos aterosclerticos, infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular isqumico (ACV isqumico) y muerte
vascular en pacientes con aterosclerosis documentada por ACV isqumico
reciente, infarto de miocardio reciente o arteriopata perifrica establecida.
Dosificacin y administracin: la dosis recomendada de es 75 mg una vez al da
con las comidas o fuera de ellas. No es necesario ningn ajuste en la dosis para
pacientes ancianos o pacientes con afeccin renal.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la sustancia medicinal o a cualquier
componente del producto. Sangrado patolgico activo, como lcera pptica o
hemorragia intracraneal.
Precauciones: al igual que con otros agentes antiplaquetarios, se debe usar con
cautela en pacientes que pueden correr riesgo de un incremento del sangrado por
traumas, ciruga u otras condiciones patolgicas. Si un paciente se debe someter
a una ciruga programada y no es deseable un efecto antiplaquetario, es
necesario que se interrumpa 7 das antes de la ciruga. Utilizacin en pacientes
con disfuncin heptica: Es limitada la experiencia en pacientes con afeccin
heptica severa, quienes pueden tener ditesis hemorrgica, se debe utilizar con
precaucin en esta poblacin. Informacin para los pacientes: Se debe advertir a
los pacientes que puede llevar ms tiempo del habitual detener una hemorragia,
y que deben informar a su mdico sobre cualquier prdida de sangre fuera de lo
habitual.
ACIDO ACETILSALICILICO:
Accin terapeutica: analgsico, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario.
Composicin: Aspirina 100 y 500 mg.
Dosificacin: AAS 100 mg: 1-4 comprimidos segn edad, cada 3 4 hs. AAS
500 mg: 1-2 comprimidos cada 3 4 hs.
Indicaciones: procesos dolorosos somticos, inflamacin, fiebre, profilaxis y
tratamiento de trombosis venosa y arterial. Artritis. Profilaxis de IAM en
pacientes con angor inestable.
Reacciones adversas: nauseas, vmitos, diarrea, epigastralgia, gastritis, rash,
urticaria, petequias, mareos, acufenos.
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ANEURISMA CEREBRAL
Un aneurisma cerebral (tambin llamado aneurisma intracraneal) es un area debilitada y
protuberante (abultada) en la pared de una arteria en el cerebro, que produce
ensanchamiento o distensin anormal.
Debido a la existencia de una zona debilitada e la pared de la arteria, existe riesgo de
ruptura (estallido) del aneurisma. Por lo general, una aneurisma cerebral se produce en
una arteria situada en la parte frontal del cerebro que provee sangre rica en oxigeno.
Una pared normal de una arteria consta de tres capas. La pared del aneurisma es fina y
debil debido a la prdida o ausencia anormal de la capa muscular, con lo que solo
quedan dos capas.
La formacin de una aneurisma cerebral se vincula con factores hereditarios o factores
de desarrollo posterior (factores de riesgo):
Factores de riesgo:
Edad (mayor de 40 aos)
Consumo de alcohol
Aterosclerosis
Tabaquismo
Consumo de drogas ilcitas
Hipertensin
Traumatismos
Infecciones
Sntomas:
Los aneurismas usualmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen un
sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una TC o una
RMN realizada por otra razn. Si el aneurisma crece lo suficiente como para comprimir
las estructuras circundantes, puede causar sntomas tales como:
Visin doble
Prdida de la visin
Dolores de cabeza
Dolor en el ojo
Dolo en el cuello
Los sntomas de un aneurisma roto pueden ser:
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
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BIBLIOGRAFIA
Enfermera Medicoquirrgica
Judith. Myers, RN, MSN.
http://www.prvademecum.com
http://www.bibliomed.com/vademecum
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001414.htm
-3 Edicin.-
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