ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION
Nombre

II.

Fecha de nacimiento

Direccin

Fecha de ingreso

Motivo de ingreso

Escolaridad

Referido por

Responsable del nio

Nombre

Direccin

Parentesco

(apellido paterno)

(apellido materno)

(nombres)

DATOS FAMILIARES Y SOCIO-ECONMICOS

2.1 Filiacion:
PADRE: SI NO

MADRE: SI NO

CONYUGE ACTUAL

Nombre
Edad
Lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de trabajo

Salud de la familia:

..
Situacin actual delos padres:
Casados

( )

Convivientes

( )

Nunca vivieron juntos

( )

Separados

( )

Divorciados

( )

Otros

( )

Otro compromiso (tiempo de relacin con el nio)

........
..............................................................................................................................................
Apreciacin de la personalidad de los padres
........
..............................................................................................................................................
Tiene hermanos?:
NOMBRE

EDAD INSTRUCCIN

OCUPACIN

SALUD

VIVE CON EL NIO

Otros familiares que viven en el hogar:

PARENTESCO

Observaciones:

NOMBRE

EDAD

INSTRUCCIN

OCUPACIN

SALUD


..
Antecedentes de Retardo, enfermedad mental, alcoholismo, epilepsia, defecto de
audicin y/o de lenguaje (especificar relacin de parentesco con el nio):

2.2 Vivienda:
Alquilada ( )

Propia ( )

Invasin ( )

Tipo de vivienda:
Casa ( )

Departamento ( )

En construccin: SI ( )
Material:

NO ( )

Noble

Tiene patio SI ( )

Compartida ( )

Otros ( )

N de habitaciones.
Estera

Otros.

NO ( )

Tiene espacio para movilizarse/ jugar adentro de la casa? SI ( ) NO ( )

Tipos de servicios que posee: agua

. desage. Luz

Cambios de vivienda:

2.3. Situacin de la familia.

De quien depende el ingreso mensual familiar:
Padre ( )
Madre ( )
Otros ( )
Horario de trabajo: Padre: Madre: ..
Ingreso mensual familiar aprox.: .......................
Trabaja el nio? SI ( ) NO ( ) Cundo:..
Dnde:.
Si el nio NO vive en el ncleo familiar bsico, con

quin vive?...............................

...........................................................................................................................................
Ha estado a cargo de otra persona, o institucin, anteriormente? (cual, cuanto
tiempo)
..

Apreciacin de la situacin familiar.

III.

DATOS PERSONALES
3.1 Embarazo
Hijo deseado?....................................................................... Sexo deseado?....................
Intento de abortar?.............................................................................................................
Hubo control mdico del embarazo.
Trimestre: 1.

2. 3.

Enfermedades o accidentes (cadas )

..
Tomo medicamentos durante el embarazo..
Cuales.
Cuantos Cuantos.
Hubo durante el embarazo contacto con enfermos de:
Rubola.. En qu mes.
Otras enfermedades.
Ocurri durante el embarazo alguno de estos sntomas (especifique el mes):
Anemia. Hemorragias.
Vmitos excesivos.. Toxemia
Otras complicaciones..
Se hicieron radiografasmes
Estado nutricional de la madre..
Estado psicolgico de la madre....

Relacin de pareja...

.
3.3.

Parto

Donde se llev a cabo...

A termino.. Prematuro..
Espontaneo. inducido o cesrea.. Parto seco.
Cuantas horas duro el trabajo de parto.
Se usaron instrumentos (frceps) .
Hubo circular del cordn...
3.4.

Nacimiento

Llanto al nacer: SI ( ) NO ( ) Cunto tiempo demor en llorar? ......

Peso al nacer: Talla al nacer Puntuaciones APGAR..
Se us oxigeno SI ( ) NO ( ) Estuvo en incubadora? SI ( ) NO ( ) Cunto tiempo?
Hubo cianosis SI ( ) NO ( )

Hubo ictericia SI ( ) NO ( )

Hubo evidencias de anormalidad.

3.5.

Periodo neonatal

Lactancia: MATERNA exclusiva ( )

MIXTA ( )

ARTIFICIAL ( )

Por cuanto tiempo: .

Dificultad al iniciar la lactancia: SI ( ) NO ( )
Como dorma: muchopoco..normal...
Tranquilo.intranquilo.
Llanto frecuentedbil
Quejumbroso..
3.6.

Periodo psicomotor

Motriz (especificar meses)

Sostuvo la cabeza..
Sentado con apoyo..
Gateo

parado con apoyo.

Parado sin apoyo...

Camino..

Adquisicin de movimientos finos.

Dificultad en el desarrollo motor...
Mano preferida

Derecha ( )

Lateralidad contrariada
3.7

SI ( )

Izquierda ( )

Ambas ( )

NO ( )

Lenguaje social: (especificar meses)

Sonrisareconoce personas.
Balbuceo..primeras palabras
Primeras frases (sealar edad)
Cmo es su pronunciacin? ..
Cmo es su vocabulario?.....................................................................................................
Puede expresar lo que vivencia?.........................................................................................
Conversan los integrantes dela familia con el/ella? SI ( )

NO ( )

Sobre qu temas?..
Cundo se equivoca al hablar es corregido? SI ( ) NO ( ) cmo?............................
Como ven los padres al nio
Comunica lo que siente..
Rompe sus juguetes..
Se relaciona fcilmente con los dems?.............................................................................
Pega sin causa? SI ( ) NO ( ) busca la soledad?..............................................................
Busca la compaa de otros nios ms grandes que el?.....................................................
Tartamudez
Hubo bilingismo en la familia
3.8

Alimentacin:

A qu edad empez a recibir alimentos slidos.

Come SI ( ) NO ( )
Que actitud toman cuando no come.
Come solo: SI ( ) NO ( )
Come las 3 comidas del da: Desayuno ( ) Almuerzo ( ) Cena ( )
Utiliza adecuadamente los cubiertos: SI ( ) NO ( )
Que alimentos prefiere.
......
.

Que alimentos rechaza.

Ha tenido alguna enfermedad relacionada con la alimentacin (diabetes, etc.) .
.....
.....
Ha notado alguna sensibilidad especial a ciertos alimentos SI ( ) NO ( )

..
Que alimentos esta, el nio comiendo ahora
Frutas.jugos...vegetales....carne.....cereales..menestras....
Leche..(Formula)..
Le da alguna preparacin
Usa bibern: SI ( ) NO ( ) en qu momento:.
Usa chupn: SI ( ) NO ( ) en qu momento:..
Concurre al comedor escolar: SI ( ) NO ( )

3.9

Control de esfnteres

Vesical (edad): Diurno..nocturno.

Anal (edad)

: Diurno..nocturno.

Mtodos de enseanza....
.
Hay enuresis

Diurnanocturna.

Hubo enuresis (hasta que edad)

Reaccin del nio frente a la enuresis..
..
Reaccin de la familia frente a la enuresis.
..
Ha sido..o es...nio encoprtico...
Edad..
3.10. Condiciones generales de salud
Enfermedades (especificar la edad)
Meningitis sarampin
Varicela. Rubeola.
Paperas. tos convulsiva

Otros...
.....
Alergias (especificar)
...
Convulsiones: SI ( ) NO ( )

Desmayos SI ( ) NO ( )

Cuantas veces y asociadas a que causa

Tuvo EEG: SI ( ) NO ( )

Resultados...

Sigue algn tratamiento mdico: SI ( ) NO ( ) cul?

Operaciones SI ( ) NO ( ) // Hospitalizaciones SI ( ) NO ( ) // Accidentes SI ( ) NO ( )
A qu edad?. De que?.............................................................
Vacunaciones:

Polio.triple.BCG.
Sarampinviruela..tifoidea

Deficiencias sensoriales: vista.odo....

Incapacidad fsica.
Malformaciones.
3.11. Desarrollo socio Emocional
Carcter:
Agresivo

dependiente

retrado

sumiso

Tranquilo

independiente

sociable

lder

...
...
Se castiga al nio: SI ( ) NO ( ) En que situaciones:...
Qu tipo de castigo recibe: Verbal ( ) Fisico ( ) Privativo ( )
Cmo reacciona ante el castigo:
Llora ( ) Reniega ( ) Enfrenta ( ) Grita ( ) Otros.
La relacin con el nio establece con:
El padre
.....
La madre.
.....
Los hermanos....
.....
El nuevo cnyuge.

.....
Con otros familiares.....
...........
Otros nios..
..
Ha estado separado de la madre SI ( ) NO ( ) Cuanto tiempo.a qu edad
Motivo.
Impresiones fuertes (muertes, accidentes, terremotos)
...
...
Ha recibido agresiones violentas (especificar de qu tipo, de qu edad y de
quien)
.....
Temores o miedos..
...
el nio realiza alguna actividad extraescolar?...............................................
Ve televisin? ? SI ( ) NO ( ) Cuntas horas al da?..........................
Qu programas? .......................................................... ......................................
Utiliza/ Tiene revistas, libros? SI ( ) NO ( ) De qu tipo? ...................................
Alguien le lee regularmente en casa? SI ( ) NO ( ) Quin lo hace? ................
El nio ve leer en casa? SI ( ) NO ( ) Qu material? ................ ...............
Ve escribir? SI ( ) NO ( )
Escucha msica? SI ( ) NO ( ) De qu tipo?
Infantiles ( ) Tropical ( ) Pop ( ) Latina ( ) Clsica ( ) Otra: .
Asiste a cumpleaos u otras reuniones infantiles?
Se interesa por realizar preguntas referidas al nacimiento, diferencias de sexo?
SI ( ) NO ( ) Qu le contest?........................................................................
Pregunt por la muerte? SI ( ) NO ( ) Qu le contest?........................
Qu religin practica la familia?...................................................... .
3.12. Juego:
A que juega?................................................................. . .
Con quin juega?........ . . .

Juega en casa? SI ( ) NO ( ) Fuera de casa? SI ( ) NO ( ) En

donde?..................................................................................................................................
Comparte con dificultad sus juguetes?..............................................................................
Tiene alguna mascota?........................................................................................................
3.13. Hbitos
Se lava ( ) Se peina ( ) Se viste solo ( ) Se baa ( ) Es ordenado ( ) Es cuidadoso ( )
Se come las uas..
Miente.
Ha cometido pequeos hurtos
Tics.
3.14. Educacin sexual
Que informacin ha recibido o quien se la proporcion..
.......
Con quien duerme el nio.
Juegos sexuales (especificar de qu tipo y con quien)...
.....
3.15. Sueo:
Ha mostrado algn problema referido al sueo SI ( ) NO ( )
Si (de qu tipo)..
Cuando..
Actualmente su sueo es: tranquilointerrumpido....
Terror nocturno..sonambulismo..habla dormido..
Cules son sus hbitos de sueo

PM.....AM

Usualmente llora cuando va a dormir: SI.NO

Si es afirmativo Cunto tiempo?........................................................................................
Llora cuando se despierta: SI ( ) NO ( )

explicar: .

Tiene alguna manera especial de ayudarle a que duerma?

SI ( ) NO ( ) Cul?.........................................................................................................
Duerme en su propia cama: SI ( ) NO ( ) Con quien..

3.16. Escolaridad:
Iniciacin (fecha, edad, reaccin al ingreso).
.....
Colegios en los que ha estudiado (sealar nombre del Centro Educativo y si hubo
coeducacin).
Relacin con sus maestras.
.....
Dificultad en el aprendizaje..
.....
IV. SNTESIS
Observacin respecto al entrevistado(a).
.............
.............
.............
.............
.............
Recomendaciones:.
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Fecha:..
Nombre del entrevistador: