Resumen: Objetivo: Evaluar los factores que pueden influir

en la percepcin de la disfona por parte del paciente, cuan-

tificada mediante el ndice de Incapacidad Vocal (VHI). Ma-
terial y mtodo: Se realiza un estudio prospectivo de 81 regis-
tros vocales de pacientes diagnosticados de una patologa
benigna de las cuerdas vocales. Las variables analizadas pa-
ra calcular la prediccin sobre el VHI son: tiempo mximo
de fonacin, anlisis del espectrograma, jitter, shimmer,
HNR, NNE, Fo y el anlisis perceptual de la disfona
(GRABS). Resultados: Los parmetros predictivos de la pun-
tuacin total del VHI fueron la relacin armnico ruido
(HNR), la frecuencia fundamental (F0) y los parmetros B y
S del sistema GRABS. Conclusiones: La puntuacin del VHI
se correlaciona con la percepcin de la voz area y sus atri-
butos acsticos, como la relacin seal-ruido. En otros estu-
dios, la percepcin de la disfona por parte del paciente es
independiente de muchos factores que se valoran de forma
rutinaria en la evaluacin de los trastornos de la voz. Parece
razonable asumir que el grado de insuficiencia gltica cau-
sada por lesiones vocales benignas se relacione con una baja
relacin seal-ruido y con la voz area como su caractersti-
ca perceptual. La subescala fsica parece ser un elemento in-
dependiente.
Palabras clave: Disfona. ndice de Incapacidad Vocal. Trastorno
vocal. Anlisis acstico vocal.
Factors predicting voice handicap index
Abstract: Objective: To assess factors that may be predictive
of patient perception of dysphonia severity, as quantified
by the Voice Handicap Index (VHI) score. Material and me-
thods: A prospective study is carried out in 81 voice samples
from patients diagnosed with benign vocal fold lesions. Va-
riables assessed for predictive value to VHI score are maxi-
mum fonation time, narrow band spectrogram, jitter, shim-
mer, HNR, NNE, F0 and the auditory perceptual evaluation
of severity of dysphonia GRABS. Results: HNR, F0 and B
and S parameters of GRABS were predictors of total VHI
score, functional and emotional subscales. No parameter
was found to predict the physical subscale. Conclusions: VHI
score is correlated with the perceived breathy voice and its
acoustic attributes, such as signal-to-noise ratio. In other
studies, patient perception of dysphonia is independent of
many factors commonly assessed during the evaluation of
voice disorders. It is reasonable to assume that the severity
of glottic gap caused by benign vocal folds lesions is related
to a low signal-to-noise ratio and the breathy phonation as
its perceptual correlate. The physical subscale appears to be
an independent element in the assessment of the patient
perception of dysphonia.
Key words: Dysphonia. Voice Handicap Index, voice disorder.
Voice laboratory measurements.
INTRODUCCIN
La voz es un fenmeno multidimensional que debe ser
evaluado por medio de una batera de herramientas que
miden distintos parmetros para definir su calidad: las me-
didas acsticas cuantitativas son las que ms frecuentemen-
te se estudian, encontrando valores alterados en la mayora
de los estudios sobre patologa vocal; la valoracin estro-
boscpica que ayuda a describir el comportamiento vibrtil
de las cuerdas vocales; y la evaluacin perceptual de la cali-
dad vocal mediante la escala semiobjetiva GRABS, que va-
ra enormemente en los diferentes trabajos
1
. Aunque estas
medidas acsticas, fisiolgicas y perceptuales son parme-
tros importantes para conocer el estado del sistema fonato-
rio, no dan informacin acerca de la percepcin de la cali-
dad vocal por parte del propio paciente.
Segn el Protocolo Bsico del Comit de Foniatra de
la Sociedad Laringolgica Europea (ELS) deben incluirse en
la valoracin de todo problema vocal los siguientes estu-
dios: videoestroboscopia, anlisis perceptual, aerodinmica
y eficiencia, anlisis acstico y valoracin subjetiva por el
paciente. Cada tem tiene su propia relevancia especfica de
forma que el conjunto genera una visin multidimensional,
para la valoracin de los resultados teraputicos se debe
buscar la mxima objetividad
2
.
El ndice de Incapacidad Vocal (VHI), es un instru-
mento desarrollado para permitir que las sensaciones subje-
tivas del paciente con respecto a su problema vocal orienten
al profesional que lo trata en el momento de tomar una de-
terminada actitud teraputica. Se trata de un mtodo de va-
101
ndice de Incapacidad Vocal: factores predictivos
B. Searis Gonzlez
1
, F. Nez Batalla
1
, P. Corte Santos
2
, C. Surez Nieto
1
1
Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
2
Unidad de Foniatra del Hospital Cabuees, Gijn.
INVESTIGACIN CLNICA
Correspondencia: Faustino Nez Batalla.
C/ Las Mazas 40-6.
33191 Oviedo.
E-mail: fnunezb@seorl.net
Fecha de recepcin: 15-9-2005
Fecha de aceptacin: 10-1-2006
Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108
loracin de los resultados globales obtenidos tras un trata-
miento, desde un punto de vista de la sensacin de bienes-
tar global percibida por el paciente (bienestar fsico, mental
y social)
3
. Aunque se trata de una evaluacin subjetiva basa-
da en la percepcin del propio paciente, puede proporcio-
nar datos valiosos acerca de los motivos por los que pacien-
tes con disfona de caractersticas objetivamente similares
pueden presentar niveles de severidad en su handicap vo-
cal muy diferentes
4
. El VHI permite a los investigadores ob-
tener informacin acerca de la percepcin subjetiva del pa-
ciente y proporciona al clnico datos importantes en la
evaluacin pre y postoperatoria. Dado que el principal obje-
tivo del tratamiento fonoquirrgico es la mejora en la satis-
faccin del paciente con su voz, el VHI es una herramienta
de gran importancia dentro del proceso de la toma de deci-
siones y de valoracin de los resultados teraputicos de una
disfona.
El VHI parece ser independiente de los factores co-
mnmente estudiados dentro de la evaluacin de las disfo-
nas: no parece tener relacin con la lesin que la origina ni
con sus consecuencias fsicas y solamente parece tener una
relacin dbil con la relacin armnico-ruido y con la valo-
racin auditivo perceptual de la disfona
5
. Nosotros plantea-
mos la hiptesis de que el cierre gltico defectuoso, la crea-
cin de un fluj o areo turbulento y los intentos de
compensacin de la prdida de la eficiencia vocal por parte
del paciente con una lesin tipo masa benigna de las cuer-
das vocales estn relacionados con la percepcin de la dis-
fona por el mismo.
Este estudio pretende evaluar los factores que pueden
influir en la puntuacin del VHI y sus subescalas fsica,
funcional y emocional por parte del paciente con patologa
benigna de las cuerdas vocales.
MATERIAL Y MTODO
Seleccin de pacientes
Se realiz un estudio prospectivo de 81 registros co-
rrespondientes a 72 pacientes que acuden a la Consulta de
voz del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Cen-
tral de Asturias presentando disfona secundaria a patolo-
ga benigna de las cuerdas vocales.
En cada paciente se lleva a cabo un protocolo bsico de
exploracin que incluye: laringoestroboscopia, anlisis per-
ceptual de la severidad de la disfona, anlisis acstico de la
voz, anlisis de la eficiencia aerodinmica y percepcin del
propio paciente.
Estroboscopia
El diagnstico etiolgico de la disfona se realiza me-
diante laringoestroboscopia, utilizando para ello un endos-
copio rgido 90 Karl Storz y una fuente de luz estrobosc-
pica Brel-Kjaer, con el fin de identificar las posibles
lesiones de la cuerda vocal, as como sus caractersticas vi-
bratorias. Se valora en cada paciente la forma del defecto de
cierre gltico, la regularidad de la vibracin vocal, la onda
mucosa y la simetra entre ambas cuerdas. Se clasificaron
los hallazgos de la estroboscopia en: lesiones tipo masa (p-
lipo vocal, ndulos vocales, edema de Reinke), disfona fun-
cional e insuficiencia gltica. Dentro de la insuficiencia gl-
tica se incluyen lesiones como sulcus vocalis, puentes
mucosos y parlisis vocales.
Anlisis perceptual de la disfona (GRABS)
En cada paciente se lleva a cabo un anlisis perceptual
de la severidad de la disfona por parte de explorador me-
diante el mtodo GRABS descrito por Hirano
6
. Mediante la
reproduccin sonora de cada muestra vocal se califican di-
chas muestras conjuntamente por dos profesionales con ex-
periencia en patologa vocal utilizando el mtodo GRBAS
calificando cada uno de los siguientes tems de 0 a 3 (0 =
normal, 1 = leve , 2 = moderado, 3: severo): G (Grado), el
grado global de afectacin vocal. R (Roughness, Aspereza),
la calidad de la voz relacionada con la impresin de pulsos
glticos irregulares, de un componente de ruido de baja fre-
cuencia, de aspereza o vocal fry. B (Breathiness, voz area),
la voz relacionada con el ruido originado por las turbulen-
cias creadas por una glotis insuficiente. A (Astenia), la im-
presin auditiva de debilidad en la fonacin espontnea.
Voz hipocintica o hipofuncional. S (Strain, tensin vocal),
la impresin auditiva de excesivo esfuerzo, de tensin aso-
ciada con la fonacin espontnea.
Anlisis acstico y espectrogrfico
El anlisis acstico de la voz se lleva a cabo con el
programa informtico Doctor Speech, versin 3.0 para Win-
dows 95. La seal acstica se registra mediante el uso de la
aplicacin Voice Assessment. El ordenador utilizado es un
Pentium II a 100 MHz con una memoria RAM de 16 Mb y
una tarjeta sonido Sound Blaster 16. La frecuencia de
muestreo es de 44.100 Hz y se utiliza un micrfono de alta
resolucin frecuencial. El micrfono se coloca a 10 cent-
metros de la boca del paciente mientras realiza la fonacin
de la vocal /e/, a intensidad y tonos cmodos en una c-
mara sonoamortiguada. De la emisin realizada, el orde-
nador capta 3 segundos. Se siguen las recomendaciones
del National Center for Voice and Speech
7
. Una vez digitaliza-
da la seal, el ordenador calcula los parmetros acsticos
siguientes: frecuencia fundamental (F0), Jitter o perturba-
cin de la frecuencia (%), Shimmer o perturbacin de la
amplitud (%), NNE o Energa de Ruido Normalizada, que
mide el grado de ruido producido por el escape del aire
turbulento a travs de la glotis durante la emisin de una
vocal y HNR o Harmonic-to-Noise Ratio, relacin armni-
co-ruido.
Utilizando la misma muestra de voz digitalizada se rea-
liza un espectrograma de banda estrecha (45 Hz), utilizando
la aplicacin Speech Analysis del mismo programa. Los es-
pectrogramas obtenidos se agrupan segn los criterios de
B. SEARIS GONZLEZ ET AL.
102
Yanagihara
8
, la presencia de subarmnicos y la desaparicin
de armnicos en el espectro
9
.
Se califica la presencia de subarmnicos en el espectro-
grama de 0 a 100 en funcin del porcentaje de tiempo de su
aparicin durante los 3 segundos del anlisis.
Anlisis de la eficiencia aerodinmica
Consiste en la medida del tiempo mximo de fonacin
(TMF) para la vocal /a/, tras instruir al paciente para soste-
ner dicha vocal lo ms posible en un tono e intensidad c-
modos.
Anlisis de la percepcin del propio paciente (ndice de In-
capacidad Vocal)
Los pacientes completan el ndice de Incapacidad Vo-
cal
3
mediante un formulario de auto-evaluacin compuesto
por 30 preguntas que exploran tres dominios: funcional, f-
sico y emocional, traducido del original en ingls por uno
de los autores (FNB). A cada pregunta se le asigna una
puntuacin de 0-4 (de menos incapacidad a mayor incapaci-
dad). En cada tem la puntuacin mxima que se puede ob-
tener es de 40 puntos y clasificamos de incapacidad leve
(menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 pun-
tos) e incapacidad severa (ms de 30 puntos). Sumando las
tres escalas, la puntuacin mxima obtenible es de 120 pun-
tos; y clasificamos de incapacidad vocal leve (menos de 30
puntos), moderada (31-60 puntos), severa (61-90 puntos) y
grave (91-120 puntos) (Figura 1).
Mtodo estadstico
Los datos obtenidos se recogen en una base de datos
del paquete estadstico SPSS 12.0. El anlisis estadstico de
los datos incluye el estudio descriptivo de medias, desvia-
cin standard y rango para todas las variables. Previamente
a realizar el anlisis de los datos mediante regresin lineal
mltiple para valorar la influencia de las diferentes varia-
bles analizadas sobre el resultado del ndice de incapacidad
vocal, se lleva a cabo el Test de Kolmogorov de bondad de
ajuste a la normal. Las variables analizadas para calcular la
prediccin sobre el VHI son: tiempo mximo de fonacin
(TMF), anlisis del espectrograma (clasificacin de Yanagi-
hara, clasificacin de falta de armnicos y la presencia de
subarmnicos), jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el anlisis
perceptual de la disfona (mtodo GRABS).
Se realiza tambin un anlisis mediante correlacin de
Pearson entre los 3 dominios del VHI y el resultado global.
RESULTADOS
De los 72 pacientes incluidos en el estudio, 47 eran
mujeres (65,3%) y 25 varones (34,7%), con una media de
edad de 39,43 aos y un rango comprendido entre 18 y 63
aos (desviacin estndar: 11,43).
Clasificacin etiolgica (Videoestroboscopia)
La clasificacin etiolgica de las lesiones se expone en
la tabla 1. Se trataba de lesiones tipo masa en el 87,6% de
los casos (55,6% plipos vocales, 16,7% ndulos vocales,
15,3% edema de Reinke), disfona funcional en el 4,2% e in-
suficiencia gltica en el 8,4% (2,8% puentes mucosos, 2,8%
sulcus vocalis y 2,8% parlisis vocales). En el caso de 6 pa-
cientes con plipos vocales, 2 pacientes con puente mucoso
y 1 paciente con ndulos vocales, se realiz un registro de
voz y un estudio del ndice de Incapacidad Vocal en situa-
cin previa al tratamiento, en el momento del diagnstico y
un nuevo estudio 3 meses despus de haber sido sometidos
a tratamiento quirrgico, por lo que el nmero total de re-
gistros para los que se analizan los factores predictivos del
VHI fueron 81.
Anlisis perceptual de la disfona (GRABS)
Los resultados de la valoracin del anlisis perceptivo
de la voz se muestran en la tabla 2.
Anlisis acstico y espectrogrfico
Los resultados de los parmetros fonticos del anlisis
fsico de las muestras de voz registradas se exponen en la
tabla 3. Los resultados corresponden a 76 muestras de las
81, debido a la incapacidad del programa informtico para
analizar 5 de los registros por tratarse de voces extremada-
mente patolgicas.
En cuanto a los resultados correspondientes a la clasifi-
cacin del espectrograma, 26 de los registros (32,1%) corres-
pondan a voces que espectrogrficamente cumplan las ca-
ractersticas necesarias para clasificarse en funcin de los
criterios de Yanagihara
8
. Se calificaron como tipo I: 12
(14,8% del total), tipo III: 7 (8,6%), tipo IV: 7 (8,6%). Por otra
parte 46 registros (56,8%) presentaban alteraciones manifies-
tas en forma de ausencia de armnicos en el espectro, vaco
de seal en el espectrograma sin sustitucin por ruido u
otros trazados patolgicos
9
. Se clasificaron en funcin de la
falta de armnicos en tipo I: 8 (9,9% del total), tipo II: 17
(21%), tipo III: 17 (21%), tipo IV: 4 (4,9%). Por ltimo 9 re-
gistros (11,1%) se calificaron espectrogrficamente como
dentro de la normalidad.
NDICE DE INCAPACIDAD VOCAL
103
Tabla 1: Clasificacin etiolgica de la disfona
(videoestroboscopia). N total=81
Tipo de lesin N
Plipo vocal 40 (55,6%)
Ndulos vocales 12 (16,7%)
Edema de Reinke 11 (15,3%)
Puente mucoso 2 (2,8%)
Sulcus vocalis 2 (2,8%)
Parlisis vocal 2 (2,8%)
Funcional 3 (4,2%)
B. SEARIS GONZLEZ ET AL.
104
Nombre:_______________________________. Historia:______________
Instrucciones: Las siguientes afirmaciones han sido usadas por muchos pacientes para
describir sus voces y los efectos de sus alteraciones en la vida diaria. Marque con un
crculo la respuesta que indica que usted tiene la misma experiencia.

0 = Nunca 1 = Casi nunca 2 = A veces 3 = Casi siempre 4 = Siempre

Parte I-F (Funcional)
1. La gente me oye con dificultad debido a mi voz. 0 1 2 3 4
2. La gente no me entiende en sitios ruidosos. 0 1 2 3 4
3. Mi familia no me oye si la llamo desde el otro lado de la
casa.
0 1 2 3 4
4. Uso el telfono menos de lo que deseara. 0 1 2 3 4
5. Tiendo a evitar las tertulias debido a mi voz. 0 1 2 3 4
6. Hablo menos con mis amigos, vecinos y familiares. 0 1 2 3 4
7. La gente me pide que repita lo que les digo. 0 1 2 3 4
8. Mis problemas con la voz alteran mi vida personal y
social.
0 1 2 3 4
9. Me siento desplazado de las conversaciones por mi voz. 0 1 2 3 4
10. Mi problema con la voz me hace perder dinero. 0 1 2 3 4

Parte II-P (Fsica)
1. Noto perder aire cuando hablo 0 1 2 3 4
2. Mi voz suena distinta a lo largo del da. 0 1 2 3 4
3. La gente me pregunta Qu te pasa con la voz? 0 1 2 3 4
4. Mi voz suena quebrada y seca. 0 1 2 3 4
5. Siento que necesito tensar la garganta para producir la
voz.
0 1 2 3 4
6. La calidad de mi voz es impredecible. 0 1 2 3 4
7. Trato de cambiar mi voz para que suene diferente. 0 1 2 3 4
8. Me esfuerzo mucho para hablar. 0 1 2 3 4
9. Mi voz empeora por la tarde. 0 1 2 3 4
10. Mi voz se altera en mitad de una frase. 0 1 2 3 4

Parte III-E (Emocional)
1. Estoy tenso en las conversaciones por mi voz. 0 1 2 3 4
2. La gente parece irritada por mi voz. 0 1 2 3 4
3. Creo que la gente no comprende mi problema con la voz. 0 1 2 3 4
4. Mi voz me molesta. 0 1 2 3 4
5. Progreso menos debido a mi voz. 0 1 2 3 4
6. Mi voz me hace sentir minusvlido. 0 1 2 3 4
7. Me siento contrariado cuando me piden que repita lo
dicho.
0 1 2 3 4
8. Me siento avergonzado cuando me piden que repita lo
dicho.
0 1 2 3 4
9. Mi voz me hace sentir incompetente. 0 1 2 3 4
10. Estoy avergonzado de mi problema con la voz. 0 1 2 3 4
Figura 1. Formulario ndice de Incapacidad Vocal.
Se evidenci la presencia de subarmnicos en el espec-
trograma en 12 de los 81 registros (14,8%). En 5 de los casos
(6,2%) el porcentaje de tiempo de aparicin durante los 3
segundos de duracin de la muestra era menor o igual al
50%, mientras que en 7 de los casos (8,6% del total) se pre-
sentaban con una duracin mayor del 50%.
Anlisis de la eficiencia aerodinmica
En cuanto a los resultados de la medida de eficiencia
aerodinmica, la media de los resultados del tiempo mxi-
mo de fonacin (TMF) para la vocal /a/ fue de 12,25 segun-
dos, con un rango comprendido entre 4 y 30 (desviacin es-
tndar: 5,60).
Anlisis de la percepcin del propio paciente (ndice de In-
capacidad Vocal)
Los resultados correspondientes a la valoracin del
ndice de Incapacidad Vocal en sus 3 dominios (Funcional,
Fsico y Emocional) as como en el Global se presentan en la
tabla 4. La clasificacin de Incapacidad vocal de forma inde-
pendiente para cada dominio se presenta en la tabla 5 y la
clasificacin correspondientes a la valoracin global como
resultado de la suma de las tres subescalas en la tabla 6.
En el anlisis para valorar la correlacin entre las tres
subescalas del ndice de Incapacidad Vocal y el total se evi-
denci una correlacin fuerte entre los dominios y entre ca-
da dominio y el total (Tabla 7).
Anlisis de factores predictivos sobre el ndice de Incapaci-
dad Vocal
Del anlisis estadstico llevado a cabo para calcular la pre-
diccin sobre el ndice de Incapacidad Vocal de determinadas
variables se obtienen las siguientes ecuaciones de regresin:
- Prediccin de parmetros fonticos del anlisis fsico
(Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoracin espectrogrfica
(clasificacin de falta de armnicos, clasificacin de Yanagi-
hara, presencia de subarmnicos) y TMF sobre el ndice In-
capacidad Vocal Global:
VHI GLOBAL= -1,073 x HNR+ 0,106 x F0+37,988
- Prediccin de parmetros del anlisis perceptual de
la voz (G,R,A,B,S) sobre el ndice Incapacidad Vocal Glo-
bal:
VHI GLOBAL= 14,178 x S + 4,406 x B+ 33,151
- Prediccin de parmetros fonticos del anlisis fsico
(Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoracin espectrogrfica
(clasificacin de falta de armnicos, clasificacin de Yanagi-
hara, presencia de subarmnicos) y TMF sobre el dominio
Funcional del ndice Incapacidad Vocal:
VHI FUNCIONAL= -0,500 x HNR + 3,809
(-0,2)
x F0 + 12,8
- Prediccin de parmetros fonticos del anlisis fsico
(Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoracin espectrogrfica
NDICE DE INCAPACIDAD VOCAL
105
Tabla 2: Resultados del anlisis perceptual de la disfona (GRABS)
0 1 2 3 Total
G 27,2% (22) 39,5% (32) 18,5% (15) 14,8% (12) 100% (81)
R 74,1% (60) 13,6% (11) 9,9% (8) 2,5% (2) 100% (81)
A 76,5% (62) 12,3% (10) 8,6% (7) 2,5% (2) 100% (81)
B 32,1% (26) 42% (34) 12,3% (10) 13,6% (11) 100% (81)
S 92,6% (75) 4,9% (4) 2,5% (2) 0% 100% (81)
G=grado global de severidad de disfona, R=voz spera, A=voz dbil, B=voz soplada, S=voz forzada. Puntuacin: 0= normal, 1=ligero,
2=moderado, 3=severo.
Tabla 3: Resultados de los parmetros fonticos del anlisis
acstico de voz
Parmetro Media Rango ST D
F0 (Hz) 198,6330 102,97/324,03 51,8529
JITTER (%) 0,6376 0,11/4,50 0,8478
SHIMMER (%) 3,9533 0,93/16,64 3,0288
HNR 19,2058 2,80/30,61 5,9042
NNE (dB) -5,6767 -11,06/1,12 3,3253
F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado
del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal
medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre
Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energa de
ruido normalizada, HNR=relacin armnico-ruido.
Tabla 4: Resultados de la valoracin del ndice de
Incapacidad Vocal
Media Rango ST D
Funcional 11,38 0/35 8,82
Fsico 21,91 0/39 10,24
Emocional 5,99 0/22 5,81
Global 39,28 0/83 20,48
F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado
del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal
medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre
Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energa de
ruido normalizada, HNR=relacin armnico-ruido.
(clasificacin de falta de armnicos, clasificacin de Yanagi-
hara, presencia de subarmnicos) y TMF sobre el dominio
Emocional del ndice Incapacidad Vocal:
VHI EMOCIONAL= -0,276 x HNR + 2,717
(-0,2)
x F0+5,689
- Prediccin de parmetros del anlisis perceptual de
la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Funcional del ndice In-
capacidad Vocal:
VHI FUNCIONAL= 2,393 x B + 5,795 x S+ 8,241
- Prediccin de parmetros del anlisis perceptual de
la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Emocional del ndice
Incapacidad Vocal:
VHI EMOCIONAL= 5,450 x S + 5,449
- No existe frmula de regresin lineal para el dominio
Fsico del ndice de Incapacidad Vocal.
DISCUSIN
La salud se define como un concepto multidimensional
que incorpora los estados fsico, mental y social
10
. Sin em-
bargo, la concepcin mdica tradicional tiende a dar ms
importancia a la condicin fsica de los pacientes, subesti-
mando con frecuencia los estados mental y social. En el ca-
so de los pacientes con disfona, la mayor parte de los pro-
fesionales enfocan el tratamiento hacia los aspectos fsicos
de la voz. Sin embargo, la disfuncin vocal se manifiesta de
forma distinta en los diferentes grupos de pacientes en fun-
cin de las demandas vocales en su vida cotidiana (amas de
casa, locutores, profesores...)
11
.
La patologa benigna de las cuerdas vocales no supone
una amenaza para la vida del paciente y su importancia ra-
dica casi exclusivamente en sus efectos sobre la produccin
de la voz. El principal objetivo del tratamiento y la conside-
racin fundamental a tener en cuenta a la hora de decidir
una actitud teraputica u otra es la mejora de la voz. Debi-
do a que la calidad vocal es subjetiva, la severidad de la
disfona es un elemento de juicio individual y la auto-eva-
luacin de la disfona por el paciente es un elemento impor-
tante en el algoritmo teraputico de la patologa benigna de
las cuerdas vocales. Se han realizado diversos trabajos para
codificar y medir la autopercepcin del paciente de su dis-
funcin vocal en forma de cuestionarios estandarizados co-
mo el ndice de Incapacidad Vocal (VHI)
5
.
En 1997 Jacobson y cols
3
desarrollaron este mtodo
(VHI) con el fin de medir la severidad de la incapacidad vo-
cal mediante el anlisis subjetivo de factores emocionales,
fsicos y funcionales. Aunque la utilizacin del ndice de In-
capacidad Vocal no est extendida de forma generalizada,
su utilidad ha sido demostrada
4,11-13
en la valoracin de la
percepcin subjetiva por el paciente de su problema, funda-
mentalmente dentro de la evaluacin previa al tratamiento
de los trastornos vocales.
Existen otros mtodos que han intentado valorar glo-
balmente todos los aspectos de los pacientes disfnicos.
Glicklich y cols.
14
han propuesto el Voice Outcome Survey
(VOS) para evaluar los resultados de un tratamiento en pa-
cientes con parlisis vocal. En su estudio concluyen que el
VOS es un mtodo breve, vlido, fiable y sensible para va-
lorar los cambios clnicos en pacientes con parlisis unilate-
ral de cuerda vocal. Sin embargo el VOS incorpora nica-
mente cinco cuestiones, por lo que no puede analizar en
profundidad los aspectos fsicos, emocionales y funcionales
de los trastornos de la voz.
En nuestro estudio, al igual que en otros trabajos de la
literatura
15
, se demostr una correlacin fuerte entre los di-
ferentes dominios del VHI y de cada uno de ellos con la
puntuacin global para los pacientes disfnicos. Esto nos in-
dica que los problemas de voz afectan a mltiples aspectos
B. SEARIS GONZLEZ ET AL.
106
Tabla 6: Clasificacin de la Incapacidad Vocal en la
valoracin Global (suma de los resultados en dominios
Funcional, Fsico y Emocional)
Leve Moderado Severo Grave
(0-30) (31-60) (61-90) (91-120)
Global 26 (32,1%) 41 (50,6%) 14 (17,3%) 0%
Tabla 7: Resultados Correlacin Pearson entre las 3
subescalas del VHI y el resultado global. **Correlacin
estadsticamente significativa a nivel 0,01
VHI VHI VHI VHI
Global Fsico funcional emocional
VHI Global
Correlacin Pearson 1,000 0,814** 0,839** 0,819**
N 81 81 81 81
VHI fsico
Correlacin Pearson 0,814** 1,000 0,421** 0,469**
N 81 81 81 81
VHI funcional
Correlacin Pearson 0,839** 0,421** 1,000 0,699**
N 81 81 81 81
VHI emocional
Correlacin Pearson 0,819** 0,469** 0,699** 1,000
N 81 81 81 81
Tabla 5: Clasificacin de la Incapacidad Vocal en los
dominios Funcional, Fsico y Emocional
Leve Moderado Severo
(0-20) (21-30) (31-40)
Funcional 67 (87,2%) 12 (10,3%) 2 (2,5%)
Fsico 30 (37%) 33 (40,8%) 18 (22,2%)
Emocional 79 (97,5%) 2 (2,5%) 0%
de la vida de los pacientes, que incluyen los emocionales, f-
sicos, funcionales, econmicos y otros. Por lo tanto, los sn-
tomas de un proceso de disfona incluyen no slo una voz
ronca sino que suelen afectar ms en profundidad a la per-
sona, resultando un problema complejo, diferente en cada
paciente.
La percepcin de la disfona por el paciente proporcio-
na informacin respecto a la funcin vocal desde su pers-
pectiva, en cuanto al deterioro en la calidad de vida. Como
ocurre en muchos problemas de salud, los pacientes con la
misma disfuncin larngea de acuerdo con criterios exclusi-
vamente mdicos, pueden percibir la severidad de la disfo-
na resultante de formas diferentes, experimentando un de-
terminado handicap. Las necesidades comunicativas y las
expectativas de cmo debera sonar y funcionar la propia
voz, varan considerablemente de unos individuos a otros,
influenciando la percepcin del menoscabo vocal y transfor-
mndolo en un fenmeno complejo que no resulta fcilmen-
te predecible por factores recogidos en la historia clnica o
de la exploracin fsica del paciente.
Durante muchos aos, los profesionales se han apoya-
do nicamente en las medidas objetivas del laboratorio de
voz para valorar las necesidades de los pacientes disfnicos.
Mientras que las medidas del laboratorio de voz como Jitter,
Shimmer, HNR, NNE y tambin el TMF proporcionan cierta
informacin para valorar la severidad de la afectacin en
pacientes disfnicos en relacin con las caractersticas de las
voces normales, no explican porqu pacientes con patologa
vocal de las mismas caractersticas presentan diferentes ni-
veles de severidad de incapacidad vocal
4
.
En el presente estudio se evaluaron los factores que
pueden influir en la percepcin de la prdida de eficiencia
de la funcin vocal por parte del propio paciente.
Se calcul por un lado la prediccin de los parmetros
fonticos del anlisis fsico (Frecuencia fundamental, Jitter,
Shimmer, HNR, NNE), la valoracin espectrogrfica y la va-
loracin aerodinmica (TMF) sobre el ndice de Incapacidad
Vocal, obtenindose unas ecuaciones de regresin que
muestran que la puntuacin total del VHI se relaciona con
la relacin armnico-ruido (HNR) y la frecuencia funda-
mental. Las subescalas funcional y emocional del VHI tam-
bin se relacionan con los mismos parmetros, mientras que
no existe frmula de regresin lineal para la subescala fsica
del VHI.
Existen trabajos que no han encontrado relacin del
VHI con los parmetros analizados habitualmente en el es-
tudio de la disfona. Hsiung y cols
15
estudiaron la correla-
cin entre las medidas del laboratorio de voz y los resulta-
dos del VHI en pacientes con disfona, evidenciando una
gran discrepancia entre ambas valoraciones, de lo que de-
ducen que las sensaciones de un paciente acerca de su pro-
blema vocal no pueden ser evaluadas mediante medidas
objetivas. Este hecho se observa de forma frecuente en las
consultas de voz en pacientes que no valoran un tratamien-
to que se haya realizado como particularmente efectivo a
pesar de que pueda presentar unos excelentes resultados
postratamiento en las medidas objetivas. Para estos autores
la discrepancia obtenida en sus hallazgos indica que no
existen parmetros objetivos que puedan proporcionar un
factor pronstico a la hora de evaluar la percepcin subjeti-
va de un paciente disfnico y proponen el desarrollo de al-
gn nuevo mtodo de evaluacin subjetiva por el paciente
similar al VHI que incluya tres o ms dominios y que pre-
sente una correlacin fuerte con los parmetros objetivos.
El ndice HNR se ha correlacionado en la literatura con
el grado de percepcin global de la disfona
16
y con la per-
cepcin de voz area de los anlisis perceptuales
17
. Aunque
las medidas acsticas instrumentales como el HNR propor-
cionan una mayor objetividad en la valoracin de la disfona
que los anlisis perceptuales como el CAPE V o el mtodo
GRABS
18
y pueden incluso apoyar la validez del contenido
del anlisis perceptual, no se ha evidenciado hasta el mo-
mento una correlacin fuerte con los resultados del VHI.
En un estudio llevado a cabo por Behrman y cols
5
ha-
llaron una correlacin fuerte entre las medidas del HNR del
anlisis acstico de voz y los resultados del anlisis percep-
tual CAPE V
19
. Sin embargo no encontraron una correlacin
estadsticamente significativa entre los resultados del VHI y
los valores del HNR. Basndose en los datos publicados
que muestran que el HNR y el anlisis perceptual propor-
cionan una informacin aparentemente similar, la falta de
relacin estadsticamente significativa entre HNR y VHI re-
sulta consistente segn sus hallazgos con la correlacin d-
bil que hallaron los mismos autores entre los datos del an-
lisis perceptual CAPE V y la puntuacin del VHI.
En este sentido los hallazgos de ambos estudios son
coincidentes y contradictorios con los obtenidos en el nues-
tro, en el que la prediccin ms fuerte de entre los parme-
tros del anlisis fsico (incluyendo tambin anlisis espec-
trogrfico) y la valoracin aerodinmica para el VHI se
objetiv para el HNR y de forma ms dbil para la frecuen-
cia fundamental. Segn los datos de nuestro trabajo, existe
una correlacin inversa del HNR ms potente en la relacin
con los resultados del VHI global, dicha correlacin inversa
se mantiene aunque con valores menores en la subescala
funcional y an menores en la subescala emocional. Esta co-
rrelacin desaparece y no se halla frmula de regresin li-
neal para la subescala fsica.
Tambin se calcul la prediccin de los parmetros del
anlisis perceptual GRABS sobre el ndice de Incapacidad
Vocal, obtenindose unas ecuaciones de regresin que
muestran que la puntuacin total del VHI se relaciona con
los parmetros S y B del sistema GRABS. La subescala fun-
cional del VHI tambin se relaciona con S y B del GRABS,
mientras que la subescala emocional del VHI se relaciona
nicamente con el parmetro S. Como ocurri con los par-
metros acsticos, tampoco se encontr una frmula de re-
gresin lineal para la subescala fsica del VHI.
En estudios previos
5
se ha evidenciado una correlacin
dbil del anlisis perceptual (en este caso el CAPE V
19
) con
el VHI. Las posibles razones que se discuten en la literatura
para explicar la discrepancia de los valores son varias: En
primer lugar resulta relativamente frecuente que un pacien-
te con disfona de caractersticas perceptualmente significa-
NDICE DE INCAPACIDAD VOCAL
107
tivas busque el consejo mdico con el nico fin de descartar
un proceso maligno, ms que para mejorar la calidad vocal,
para este grupo de pacientes la disfona no constituye un
problema de comunicacin. Otro motivo puede constituirlo
la naturaleza subjetiva y personal de la valoracin de cali-
dad ya que mientras que el profesional juzga la voz del pa-
ciente frente a unos estndares internos de normalidad, el
paciente utiliza un referente distinto que incluye su memo-
ria histrica acerca de cmo sola sonar su voz en algn
punto del pasado, habitualmente lejano. Por ltimo otro
motivo puede estar en la falta de consenso entre ambos exa-
minadores en cuanto a hallazgos como el esfuerzo vocal, fa-
tiga vocal y molestias en la musculatura cervical. Los pa-
cientes refieren habitualmente estos sntomas como una
parte importante en el proceso de la disfona y debera ha-
llarse una correlacin de los mismos con el parmetro S, el
hecho de que esta correlacin no se halle podra explicarse
porque los mtodos perceptuales de anlisis nicamente
capturan la parte audible de este esfuerzo y no la percep-
cin por el paciente de los mismos.
En nuestro estudio, sin embargo, s se ha evidenciado
una correlacin fuerte directa del parmetro S del anlisis
perceptual GRABS, que representa la sensacin de esfuerzo
vocal, con los resultados globales del VHI, as como ligera-
mente en menor medida con las subescalas funcional y emo-
cional. El parmetro B del anlisis perceptual, que representa
la percepcin de voz area relacionada con el ruido origina-
do por las turbulencias creadas por una glotis insuficiente,
tambin se correlaciona tanto con la puntuacin global como
con la subescala funcional del VHI. Al igual que ocurre al
calcular los posibles factores predictivos en cuanto a medidas
acsticas y de eficiencia aerodinmica, en este caso tampoco
se halla frmula de regresin lineal para la subescala fsica.
En resumen, nuestros hallazgos relacionan las subesca-
las funcional y emocional del VHI con la presencia de ruido
gltico por un insuficiente cierre y prdida de la eficiencia
vocal que el paciente intenta compensar mediante mecanis-
mos que incrementan la presin subgltica, habitualmente
relacionados con la sensacin de tensin en la voz, recogida
por el parmetro S del sistema GRABS.
CONCLUSIONES
La puntuacin del VHI se relaciona con la relacin ar-
mnico-ruido (HNR) y con los parmetros B y S del sistema
GRABS.
Las subescalas funcional y emocional son las que con-
tribuyen a dicha relacin, pero no la fsica, por lo que esta
subescala del VHI es independiente de los parmetros ana-
lizados.
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