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Enviado por KleberMarques, jan. 2013 | 58 Pginas (13239 Palavras) | 2 Consultas| | |
A influncia dos terceiros molares no tratamento
ortodntico
A INFLUNCIA DOS TERCEIROS MOLARES NO TRATAMENTO
ORTODNTICO
Muria-MG
2006
RESUMO
O autor pesquisa os vrios aspectos controversos, de interesse ortodntico,
relacionados ao terceiros molares. Entre estes aspectos encontram-se a
questo destes dentes exercerem ou no influncia em apinhamentos na
regio anterior da arcada dentria; a verificao do espao destinado
erupo dos terceiros molares atravs de anlises radiogrficas para predizer
a probabilidade de impactao destes dentes e assim finalmente avaliar as
vantagens ou desvantagens da indicao da extrao precoce dos terceiros
molares.
Constata-se que os terceiros molares no exercem uma influncia significativa
na ocorrncia de apinhamentos na regio anterior da arcada dentria e que
existem outros fatores mais importantes relacionados a este fato. Em relao
s extraes precoces de terceiros molares, a manuteno destes dentes na
arcada parece ser uma medida mais prudente e propicia vantagens
considerveis.
SUMMAMRY
STUDY OF THE INFLUENCE OF THE THIRD MOLARS IN THE
ORTHODONTICS DIAGNOSIS AND TREATMENT
The author researches the several controversial aspects, of ortodntic interest,
related to the third molars. Among these aspects they meet the subject of these
teeth they exercise or non influence in anterior dental crowding, the verification
of the space destined to the eruption of the third molars through radiographic
analyses to predict the impactation probability of these teeth and like this finally
to evaluate the advantages or disadvantages of the indication of the precocious
extraction of the third molars.
It is verified that the third molars
don't exercise a significant influence in the anterior dental crowding occurrence
and that other more important causes related to this fact exist. In relation to the
precocious extractions of third molars, the maintenance of these teeth in the
arcade seems to be a measured more careful and it propitiates considerable
advantages.
1 INTRODUO
H muito tempo os terceiros molares tm sido objeto de controvrsias no que
se refere influncia destes dentes no desenvolvimento das caractersticas da
26 Pginas dezembro de 2013
12 Pginas abril de 2014
10 Pginas abril de 2013
12 Pginas setembro de 2013
151 Pginas dezembro de 2012
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se refere influncia destes dentes no desenvolvimento das caractersticas da
ocluso de um indivduo e, conseqentemente, em suas implicaes para o
sucesso do tratamento ortodntico.
Na formao da dentio permanente os terceiros molares se desenvolvem
numa posio equivalente quela ocupada anteriormente pelos primeiros
molares e, em seguida, pelos segundos molares. Geralmente, aos doze anos
de idade, os segundos molares permanentes irrompem por distal dos
primeiros molares permanentes, utilizando-os como guias para alcanarem
uma posio correta e entrar em funo; processo tambm relacionado
erupo do terceiro molar, pois tambm no h correspondente decduo que
sirva de guia para sua erupo (MOYERS32, 1991; FERREIRA21, 1996).
Mas, o fato que, comparando-se o desenvolvimento dentro do grupo
dentrio, morfolgica e funcionalmente semelhante, h caractersticas
singulares que acompanham os terceiros molares, tais como: poca
relativamente variada de erupo, porcentagem de erupo ectpica,
reteno, impactao e associao com algumas patologias. Dentre as
patologias mais comumente associadas, esto: pericoronarites, cistos, cries,
reabsores patolgicas do segundo molar e anomalias como
agenesias, alteraes de tamanho e forma dentria (DACHI; HOWELL15,
1961; LASKIN27, 1971; LANGLADE26, 1995).
Alm disso, a fase de desenvolvimento dentrio est ligada poca de surto
de crescimento puberal, o que significa um perodo importantssimo de
mudanas para o estabelecimento das caractersticas morfolgicas e
funcionais do indivduo e fundamentais para um correto diagnstico do
tratamento ortodntico (FERREIRA21, 1996).
Entre as implicaes relacionadas ao tratamento ortodntico esto a influncia
dos terceiros molares no alinhamento da dentio na regio anterior, pr ou
ps-tratamento ortodntico; critrios para extrao de terceiros molares;
previso do espao disponvel para erupo dos terceiros molares e
aproveitamento do terceiro molar aps perda ou extrao de primeiro ou
segundo molar.
Como exemplo do relacionamento destes dentes com a mecnica ortodntica,
os terceiros molares superiores, mal posicionados e em contato ntimo com a
regio de tuberosidade maxilar, so constantemente um empecilho, sempre
que se deseja a distalizao do segundo molar (ARVYSTAS2, 1985;
KUHLBERG25, 1997).
Assim, alguns profissionais indicam como medida preventiva e profiltica, a
remoo precoce dos terceiros molares, a fim de evitar futuras complicaes.
A finalidade deste estudo analisar a influncia dos terceiros molares nas
alteraes dentofaciais ligadas fase de seu desenvolvimento e contribuir
para o estabelecimento de um correto diagnstico, quando o sucesso do
tratamento ortodntico for influenciado por uma indicao precisa da extrao
ou no dos terceiros molares.
2 REVISO DE LITERATURA
DEWEY17, em 1917,
relatou que, em alguns casos, o terceiro molar em erupo, pode sofrer a
interferncia do segundo molar e ficar impactado, ocorrendo ento condies
patolgicas locais. Em outros, ir promover um deslocamento dos dentes para
anterior, resultando em apinhamento na regio anterior, uma vez que os
incisivos esto mantidos em posio no arco pelos contatos proximais.
Em 1937, segundo GRAY54, os terceiros molares podem causar um efeito
prejudicial em casos da malocluses tratados ou no. Em casos sem
tratamento, uma parte da irregularidade existente pode ser devido a estes
tratamento, uma parte da irregularidade existente pode ser devido a estes
dentes. Os apinhamentos na regio de incisivos e premolares podem ser
causados, pelo menos em parte, por terceiros molares. O autor sustenta que a
remoo prvia de terceiros molares, mesmo no impactados, um
procedimento sbio, pois considera que qualquer influncia que tende a
dificultar o tratamento realizado pelo ortodontista deve ser eliminada.
GRIEVE54, em 1937, concluiu que os terceiros molares em erupo so
freqentemente responsveis pelos distrbios na ocluso, e que muitos
ortodontistas no percebem que esta influncia freqentemente exercida
tambm pelos segundos e primeiros molares. Em outras palavras, a
malocluso geralmente o resultado do deslocamento mesial dos dentes.
Quanto impactao do terceiro molar, o autor comenta que ela ocorre por um
crescimento insuficiente da maxila e mandbula para acomodar todos os
dentes e que a presena de apinhamento dos dentes anteriores aos molares
acontece devido a um deslocamento mesial de todos os dentes como
conseqncia das tentativas dos terceiros molares de encontrarem um espao
nas arcadas
dentrias. O autor comenta que em civilizaes isoladas na Sua e os
esquims, onde h uma dieta alimentar que requer uma mastigao mais
vigorosa, a presena de malocluso muito pequena ou inexistente. Parece
ser evidente que a falta de crescimento na maxila e na mandbula nas grandes
populaes devido mudana de hbito alimentar e ausncia de funo
necessria para provocar o crescimento normal.
Em 1937, HUMPHREY54, acreditando que a presena de terceiros molares
impactados tenha uma influncia negativa em casos tratados ou no
ortodonticamente, concluiu que quando existe volume dentrio incompatvel
com a estrutura ssea que deveria acomod-lo, indica-se extrao dos
terceiros molares.
Para KELSEY54 (1937), a populao moderna, em decorrncia da utilizao
de uma alimentao mais bem preparada, no apresenta uma mastigao
intensa, o que predispe a um desenvolvimento da maxila e da mandbula
muito aqum do normal, numa grande porcentagem de indivduo. Alguns
destes casos podero apresentar uma malocluso nos estgios iniciais do
desenvolvimento da dentio, enquanto outros podero apresentar um bom
alinhamento e um bom relacionamento entre os arcos at a erupo de todos
os dentes, s ocorrendo o distrbio da ocluso na poca de erupo dos
terceiros molares, pois estes, na tentativa de obter espao no arco para sua
erupo, podem provocar o apinhamento dos dentes anteriores. Em muitos
casos, os terceiros molares em fase de erupo irrompem parcialmente na
cavidade bucal, sendo revestidos por tecidos que formaro uma bolsa, na qual
as secrees da boca penetram e formam um meio de cultura ideal para
bactrias,
provocando um quadro de infeco e inflamao, inchao e dor.
Atravs da observao de seus casos clnicos, LOURIE54, em 1937, afirmou
que o terceiro molar em erupo tem sido a causa de grande nmero de
malocluses ocorridas em arcos dentrios que at aquele momento
apresentavam-se normais. Os terceiros molares parecem contribuir com a
mesializao dos dentes anteriores, facilitando o aparecimento de
apinhamentos nessa regio. Por outro lado, segundo o autor, em alguns casos,
os terceiros molares so injustamente culpados por estas condies e
tambm por recidivas aps o tratamento ortodntico.
Para McCOY54, (1937), a formao e erupo dos terceiros molares,
principalmente os inferiores, freqentemente altera ou prejudica o alinhamento
dos dentes. Porm, para o autor, os terceiros molares tambm podem exercer
uma funo til em certos casos, especialmente nos quais h uma deficincia
no crescimento vertical. Portanto, o autor no recomenda a extrao de
terceiros molares numa idade precoce, at dezesseis ou dezoito anos. Nesta
poca, se for realmente necessria a remoo de terceiros molares, eles
podem ser removidos com maior facilidade do que quando a cirurgia feita
com os dentes parcialmente formados.
Ao pesquisar jovens entre as idades de quatorze a vinte anos, NOYES54
(1937), verificou que o apinhamento agravou, apesar da remoo dos
terceiros molares. Assim, com relao sua influncia em casos tratados,
especialmente na recidiva do apinhamento na regio antero-posterior, o autor
acredita que devem existir outros fatores que expliquem o fato mais
satisfatoriamente.
Para ROGERS54 (1937), em alguns casos, o mau
alinhamento dos quatro incisivos inferiores seria atribudo, pelo menos em
parte, aos terceiros molares impactados, com presso de erupo por mesial.
Porm, salienta que devemos considerar o indivduo e sua estrutura geral, pois
alguns tero incisivos apinhados, apesar de todos os recursos que pudermos
aplicar. So indivduos jovens que mostram um volume sseo insuficiente;
crianas com calcificao deficiente devido a problemas nutricionais e
indivduos com cspides muito agudas, agravado principalmente se o
desenvolvimento sseo for insuficiente.
SELMER-OLSEN45 (1937), estudou a influncia de terceiros molares nos
apinhamentos anteriores observando hemiarcos com a presena dos terceiros
molares e hemiarcos com ausncia destes dentes. O autor constatou que a
ausncia dos terceiros molares unilateralmente pode provocar uma diferena
na posio dos dentes entre os lados direito e esquerdo,
anteroposteriormente, sendo notado maior grau de apinhamento no lado onde
havia presena de terceiro molar e at, em alguns casos, ocorrendo desvio de
linha mediana.
SIPPY54, em 1937, reconhece que, dos doze aos quatorze anos, estando o
paciente com todos os dentes irrompidos e em ocluso normal e tendo se
submetido ou no ao tratamento ortodntico, pode ocorrer um desequilbrio da
ocluso por influncia dos terceiros molares, em funo da inclinao que
apresenta quando em desenvolvimento. Mas o desequilbrio ou recidiva so,
na verdade, conseqncias de uma ocluso no estvel, existindo ento uma
resistncia insuficiente para combater a fora do terceiro molar. O autor
acrescenta ainda que o movimento de erupo do terceiro molar inicia-se
logo aps o trmino do tratamento ortodntico, da a importncia de uma
conteno adequada e de durao suficiente para a estabilidade ps-
tratamento.
SPENCER54, em 1937, mencionou que apenas uma pequena porcentagem
dos arcos pode acomodar o nmero normal de dentes em bom alinhamento, e
que, mesmo nestes, existe freqentemente, a irritao dos tecidos moles ao
redor dos terceiros molares. A falta de crescimento suficiente do arco pode ser
considerada como a causa que contribui para a impactao e,
conseqentemente, causar o apinhamento os dentes anteriores. Mesmo com
a evidncia de perodos de crescimento da maxila e mandbula durante a
erupo dos dentes, parece que ocorre com menos freqncia ou menor
extenso para a erupo desejada dos terceiros molares. o autor acredita que
algumas pessoas tm ou sempre tero espao para os terceiros molares e
no indica uma remoo precoce do dente at que se promova uma ampla e
cuidadosa observao dos sintomas locais. Alm disso, a extrao dos
terceiros molares tambm depende da forma, tamanho e localizao destes
dentes.
A influncia dos terceiros molares sobre os dentes anteriores a eles,
provocando apinhamento e/ou protuso, segundo WALDRON54 (1937), pode
ocorrer tanto na maxila quanto na mandbula. Para o autor, a extrao de
terceiros molares favorvel para tratamentos de malocluses com
apinhamentos dentrios. O autor no recomenda a remoo de segundos
molares, a menos que seja absolutamente impossvel remover os terceiros
molares sem danos para os dentes vizinhos.
WILLET54, em 1937, afirmou, baseado em sua experincia clnica, que os
terceiros molares so responsveis
em grande parte pela recidiva dos casos tratados ortodondicamente.
Observando esta situao, atravs da remoo dos terceiros molares e com o
retratamento em pacientes que apresentaram recidivas, o autor relata que
houve maior estabilidade da ocluso.
Em seu trabalho, BROADBENT11 (1943), revela que na poca em que as
coroas dos terceiros molares esto formadas, a falta de um crescimento
esqueltico adequado impede sua erupo. Este crescimento insuficiente
(para a acomodao dos terceiros molares) semelhante ao que ocorre na
regio anterior e que impede os incisivos, principalmente, os inferiores, de
manterem sua posio normal na linha de ocluso. Dessa forma, a presena
do terceiro molar impactado ou em fase de erupo, no seria a causa do
apinhamento anterior, mas sim, ambos seria conseqncia de uma falta de
crescimento do esqueleto facial. Ao prosseguir sua pesquisa, o autor estudou
radiografias cefalomtricas seriadas de 1000 pacientes, dirigindo sua ateno
para a poro posterior da maxila e da mandbula para verificar as
modificaes na posio relativa dos molares. Observou que, por volta dos
nove anos de idade, verifica-se o aparecimento das criptas, nas quais, os
terceiros molares superiores e inferiores iro se calcificar. A localizao de
origem dos terceiros molares em relao mandbula idntica quela dos
primeiros e segundos molares. Observando as radiografias de cada paciente,
o autor verificou que, se o crescimento facial for normal nessa idade, haver
espao suficiente na maxila e na mandbula para todos os dentes ocuparem
sua posio normal. Por outro lado, um desenvolvimento esqueltico
insuficiente ter como conseqncia a impactao do terceiro molar e o
apinhamento na regio antero-posterior.
BROWN; DAUGAARF-JENSEN12, em 1951, realizaram um estudo em
pacientes com idade entre dez e vinte anos, concluindo que existe uma
tendncia para o fechamento dos espaos e um maior apinhamento, com o
aumento da idade, nos pacientes no submetidos ao tratamento ortodntico.
Segundo as observaes de DOWNS19, em 1952, o apinhamento ocorre
freqentemente, com o crescimento normal, e est relacionado com
velocidades diferentes de crescimento, e talvez anormais, das bases apicais.
Em estudo realizado por BJRK et al7 (1956), o autor afirma que, quando a
direo do crescimento mandibular horizontal, a mandbula "empurrada"
contra a musculatura facial, os incisivos so verticalizados, e a reduo normal
do comprimento do arco ocorre sem a migrao do molar. O mento
desenvolve-se no por aposio ssea, mas pelo movimento dos incisivos
para lingual. A reduo contnua do comprimento do arco e o apinhamento
anterior, observado depois dos quinze anos, esto provavelmente mais
relacionados com este "desenvolvimento do mento" no adolescente que a
erupo dos terceiros molares. Quanto aos fatores que podem influenciar o
espao avaliado para o terceiro molar, o autor estudou a relao entre a
avaliao do espao para o terceiro molar e sua impactao. Em casos de
impactao o espao distal alveolar at o segundo molar est reduzida em
90% dos casos. O pesquisador identificou trs fatores esquelticos que,
separadamente, influenciam a impactao do terceiro molar: 1) comprimento
mandibular reduzido; 2) direo de crescimento
vertical do cndilo; e 3) erupo da dentio inferior em direo distal
influenciada pela prognatismo da mandbula.
A explicao de MOORE31 (1960), sobre o apinhamento dos incisivos
anteriores em jovens, por volta de dezoito anos, baseia-se no crescimento
diferencial dos centros de crescimento facial. O autor diz que, se o
crescimento do cndilo mandibular continua aps o trmino do crescimento
geral do indivduo, podem ocorrer mudanas na posio relativa antero-
posterior da maxila e da mandbula. O movimento relativo da mandbula para a
frente carregar com ele os dentes inferiores, os quais esto ocluindo com os
superiores, que no esto sendo levados para a frente pelo crescimento. Os
dentes superiores poderiam, presumivelmente, reter os dentes anteriores e
inferiores, atravs da tenso muscular, medida que eles estivessem sendo
colocados para a frente, produzindo o apinhamento dos incisivos.
BERGSTRM; JENSEN3, em 1961, realizaram um estudo em modelos de
gesso de sessenta estudantes, dos quais trinta apresentavam aplasia
unilateral do terceiro molar superior, vinte e sete do inferior, e em trs
indivduos um terceiro molar estava ausente, tanto na maxila quanto na
mandbula. Os resultados encontrados sugeriram que existe maior
apinhamento no quadrante com presena do terceiro molar, em comparao
com o quadrante com ausncia deste. Observaram tambm um deslocamento
mesial do segmento lateral inferior nos casos com presena do terceiro molar.
A presena de um terceiro molar, aparentemente, no afetou a linha mdia.
Pareceu, porm, exercer alguma influncia no desenvolvimento do arco
dentrio, mas no numa extenso tal
que a remoo do germe ou extrao do terceiro molar fosse recomendvel,
exceto em situaes excepcionais.
CHIPMAN14, em 1961, estudou o papel dos segundos e terceiros molares na
terapia ortodntica. Basicamente tratando da substituio dos segundos
molares pelos terceiros molares, quando e se tal substituio necessria. As
necessidades envolvem a estabilizao da dentio, condio de
apinhamento no arco, substituies de dentes perdidos por leses cariosas e
restauraes extensas e remoo para casos de perdas de ancoragem. As
indicaes para a substituio de segundos molares por terceiros molares,
so: 1) terceiros molares de tamanho e forma adequados, com possibilidade
de bom desenvolvimento da poro radicular; 2) tuberosidades maxilares
reduzidos, restringindo a possibilidade de interferncia com movimento para
distal; 3) segundos molares erupcionados vestibularmente; 4) segundos
molares com cries extensas, problemas de calcificao ou com restauraes
extensas; 5) terceiros molares em posio e angulao favorvel em relao
ao segundo molar e tuberosidade; 6) terceiros molares superiores em
relao favorvel com o segundo molar inferior; 7) perda da ancoragem. Em
geral, as contra-indicaes sero o oposto dos critrios das indicaes, mas
alguns devem ser enfatizados: 1) terceiros molares em posio muito alta ou
interna na tuberosidade; 2) terceiros molares mais extrudos em relao aos
interna na tuberosidade; 2) terceiros molares mais extrudos em relao aos
segundos molares; 3) angulao desfavorvel em relao aos segundos
molares e tuberosidade; 4) envolvimento do terceiro molar com a parede
posterior do seio maxilar; 5) tamanho e forma inadequados ou com
possibilidade de
formao de raiz pequena.
DACHI; HOWELL15 (1961), realizaram um estudo detalhando sobre dentes
retidos. Em 3874 radiografias estudadas, encontraram incidncia de, pelo
menos, um dente retido em 16,7% dos pacientes. Sobre a ocorrncia de
reteno em diferentes grupos de dentes, a maior freqncia de reteno em
ordem decrescente foi: terceiro molar superior, terceiro molar inferior, caninos
superiores e premolares inferiores. Do nmero total de pacientes onde se
notou a presena de todos os terceiros molares, 29,9% dos terceiros molares
superiores e 17,5% dos terceiros molares inferiores estavam retidos. Quanto a
prevalncia da reteno dos dentes em relao aos sexos masculino e
feminino, os autores no encontraram diferenas significantes, resultado
tambm semelhante quando feitas as comparaes sobre a porcentagem de
dentes retidos em relao aos hemiarcos direito e esquerdo. Dos terceiros
molares superiores, entre os 15% que apresentavam reas radiolcidas foram
diagnosticados cistos dentgeros em 2,1% dos casos. Nos terceiros molares
inferiores, dos 37% que apresentavam radiolucidez ao redor da coroa, em
3,8% foram diagnosticados cistos dentgeros.
SHANLEY46, em 1962, atravs de um estudo em quarenta e quatro indivduos,
dividiu-os em trs grupos: o primeiro constitudo dos casos com terceiros
molares impactados bilateralmente; o segundo, de casos com terceiros
molares irrompidos bilateralmente; e o terceiro com os molares inferiores
congenitalmente ausentes. Verificou que no existe diferena significativa
entre a quantidade de apinhamento nos trs grupos. Os resultados indicam
que os terceiros molares exercem pequena
influncia no apinhamento ou protuso dos dentes antero-inferiores.
Em 1962, VEGO53, observando um grupo de vinte e cinco casos que
apresentavam ausncia congnita dos terceiros molares inferiores e quarenta
casos com dentio completa, que compuseram o segundo grupo, obteve o
modelo de gesso nos quais mediu o permetro do arco em duas fases: aps a
erupo dos segundos molares, at treze anos e aps os dezessete anos de
idade, at dezenove anos. Em nenhum dos casos, os pacientes haviam sido
tratados ortodonticamente. Em todos os casos, o autor encontrou uma
diminuio do permetro do arco para o segundo modelo. O permetro perdido
foi, em mdia, 0,8mm maior nos casos com a presena dos terceiros molares
do que nos casos com ausncia destes dentes. Por este valor estatisticamente
significante, a presena de terceiros molares foi considerada um fator
importante na presena de apinhamentos na arcada. Como tambm houve
diminuio do permetro do arco nos casos em que no havia presena de
terceiros molares, o autor considera que existem mltiplos fatores envolvendo
a ocorrncia de apinhamentos.
Observando 195 recrutas com idades entre dezessete e vinte e cinco anos,
KEENE24 (1964), concluiu que o apinhamento mais freqente no arco
inferior que no superior. Nos casos com ausncia congnita dos terceiros
molares, a freqncia de diastemas em ambos os arcos era maior que a de
apinhamento, e estas relaes eram mais pronunciadas quando os quatro
terceiros molares estavam ausentes.
BIGGERSTAFF4, em 1967, estudou os fatores que originam as foras que
provocam a migrao dos dentes para anterior e apinhamentos. As evidncias
provocam a migrao dos dentes para anterior e apinhamentos. As evidncias
encontradas pelo autor sugerem que h causas intrnsecas e extrnsecas. Entre
os fatores intrnsecos so citadas relaes incompatveis entre o tamanho do
arco e dos dentes, a posio dos dentes no arco e a diferena de crescimento
da maxila e mandbula. Entre os fatores extrnsecos dos apinhamentos esto
os hbitos anormais, mutilao da dentio e funo muscular alterada.
Realizando um trabalho com implantes metlicos para estudar o crescimento
facial e a erupo dentria, BJRK8, em 1969, concluiu que o surto de
crescimento dos cndilos e suturas faciais ocorrem ao mesmo tempo, ou um
pouco mais tarde que o surto de crescimento corpreo. O crescimento a partir
das suturas cessa, em mdia, dois anos antes e o crescimento condilar um
pouco mais tarde que o crescimento corporal. Os apinhamentos estariam,
portanto, mais relacionados a este crescimento diferencial das bases apicais.
Ao comentar os problemas relacionados aos terceiros molares no irrompidos
ou impactados, LASKIN28 (1969), citou que a extrao dos terceiros molares
durante ou aps o tratamento ortodntico est freqentemente recomendada
por um grande nmero de autores, os quais acreditam que a erupo deste
dente exerce uma fora no sentido mesial, promovendo alterao dos pontos
de contato e conseqente apinhamento dos incisivos inferiores. O autor
procura explicar estes fenmenos baseado em outros aspectos; se uma fora
para anterior se originasse de um terceiro molar em erupo, deveria ocorrer
um deslocamento para anterior de todos os dentes posteriores, a fim de
transmitir esta fora aos incisivos. Alm disso, o local mais provvel para o
rompimento do
contato a regio dos caninos. O fato de relacionamento entre os dentes
posteriores superiores e inferiores no mudar o apinhamento, geralmente
afeta a regio dos incisivos, levando discusso a respeito do papel do
terceiro molar na etiologia do processo. O autor apresenta como explicao o
aumento da instabilidade do osso alveolar e do ligamento periodontal que
acompanham as mudanas hormonais durante a adolescncia e ocorrem
simultaneamente erupo do terceiro molar. Desde que os incisivos esto
localizados numa posio pouco estvel, equilibrados entre as foras da lngua
e lbio, qualquer aumento na instabilidade do osso alveolar pode resultar no
deslocamento dos dentes. A favor deste conceito est o fato de que o
apinhamento pode ser observado mesmo nos casos de ausncia congnita
dos terceiros molares ou nos casos em que estes dentes tenham sido
removidos precocemente. Apresenta ainda como explicao a interferncia da
sobremordida profunda no desenvolvimento anterior ao arco inferior e a
tendncia natural dos incisivos inferiores a se verticalizarem com a idade.
Finalmente, em alguns pacientes tratados, o apinhamento pode ser uma
recidiva, devido ao posicionamento incorreto dos incisivos.
SHENEMAN48, em 1969, observou os efeitos dos terceiros molares sobre os
dentes anteriores inferiores em vrios grupos de pacientes pr e ps-
tratamento ortodntico. Dos casos estudados, o autor encontrou maior
estabilidade ps-tratamento nos pacientes com ausncia congnita dos
terceiros molares do que naqueles onde o terceiro molar estava presente.
FASTLICHT20, em 1970, estudando as causas de apinhamentos na regio
dos
incisivos, relatou que este fenmeno era um processo de adaptao
anatmico-fisiolgico observado em casos tratados ortodonticamente, como
tambm em casos sem tratamento, e que so resultados da combinao de
vrios fatores como sexo, dimenso vertical da face, discrepncias de
tamanho dentrio, overbite exagerado, extruso de caninos, reduo da
dimenso intercanina, envelhecimento e funo muscular. Houve menor grau
de apinhamento nos casos tratados ortodonticamente, predominncia de
apinhamentos no sexo masculino, no houve correlao com terceiros
molares, a idade foi um fator secundrio no apinhamento e foi notada maior
prevalncia na mandbula do que na axila.
Em 1971, LASKIN27 estudou as complicaes relacionadas aos terceiros
molares retidos e impactados. Considerando que existem pontos de vista
diferentes entre ortodontistas e cirurgies a respeito de tratamentos
envolvendo os terceiros molares, pode ser prejudicial dividir arbitrariamente os
problemas relacionados a estes dentes entre as duas especialidades.
WEINSTEIN55, em 1971, relatou que na evoluo do terceiro molar, seu
relacionamento com toda a regio bucofacial deve ser levado em
considerao. Particularmente em relao ocluso, o autor analisa alguns
fatos: a ausncia de um antagonista ao terceiro molar; o papel de terceiros
molares em mordida aberta e sua influncia na formao de malocluso,
particularmente em relao aos apinhamentos. Assim como Angle considerou
o primeiro molar superior como chave da ocluso, o autor considera ainda a
importncia do terceiro molar como papel de uma chave potencial de
malocluso.
BJRK; SKIELLER9, em 1972, estudaram o
crescimento facial e a erupo dentria em vinte e um indivduos durante,
aproximadamente, seis anos, no perodo de puberdade. Com respeito ao
apinhamento secundrio, os autores comentam que este pode ocorrer na
puberdade ou na idade adulta. Esse apinhamento na arcada inferior, em
muitos indivduos, pode ser atribudo ao complicado desenvolvimento facial, da
mesma forma que o apinhamento na arcada superior pode ser essencialmente
devido rotao da maxila para frente. Neste estudo no encontraram
evidncias que comprovassem ser a erupo dos terceiros molares o fator
responsvel pelo apinhamento. A maioria dos casos apresentou um
encurtamento de ambos os arcos, que manifestou-se antes que as razes dos
terceiros apresentassem um desenvolvimento considervel. Esta diminuio
do arco considerada pelos autores como conseqncia da erupo dos
segundos molares.
Em 1974, KAPLAN23 observou quinze pacientes tratados ortodonticamente,
com o propsito de avaliar a influncia dos terceiros molares inferiores na
mudana do arco dentrio ps-tratamento e, especialmente, na recidiva do
apinhamento anterior. Os casos foram divididos em trs grupos: 1 grupo
(trinta casos) com ambos os terceiros molares irrompidos em bom
alinhamento, tamanho e forma normais; 2 grupo (vinte casos) com terceiros
molares impactados bilateral ou parcialmente irrompidos; 3 grupo (vinte e
cinco casos) com agenesia bilateral dos terceiros molares. O perodo mdio
de observao ps-conteno foi de nove anos e trs meses. Atravs dos
resultados obtidos, o autor chegou s seguintes concluses: 1) a presena dos
terceiros molares no parece ter influncia
significante nas modificaes ps-tratamento ortodntico, no que diz respeito
ao comprimento do arco, posio do molar inferior, posio dos incisivos
inferiores ou inclinao axial dos incisivos inferiores; 2) a recidiva do
apinhamento antero-inferior no foi significantemente diferentes nos trs
grupos; e 3) o apinhamento antero-inferior ocorreu mesmo nos casos de
agenesia dos terceiros molares. Portanto, a presena destes dentes no
parece produzir maior grau de apinhamento.
De acordo com SAFIRSTEIN42 (1974), embora a impactao de terceiros
molares inferiores seja comum, a impactao de segundos molares est
sendo relatada com freqncia crescente. A movimentao dos primeiros
molares para mesial com finalidade ortodntica pode influenciar o segundo
molar a uma direo de erupo anormal. As tcnicas para liberar molares
inferiores impactados influem separadores metlicos, arcos linguais e
aparelhos removveis que liberem a movimentao destes dentes.
Segundo SCHULHOF44 (1976), analisando o trabalho de outros autores,
aproximadamente 45% da populao apresentam terceiros molares inferiores
impactados. Para esta parcela da populao, a extrao do terceiro molar
pode ser dolorida e ocasionalmente resultar em fratura da mandbula ou danos
estrutura do segundo molar. Desta forma, um mtodo menos traumtico para
a extrao do terceiro molar inferior seria bem-vindo. Para o dentista clnico
geral, os terceiros molares inferiores podem representar aspectos positivos e
negativos. Do lado positivo, estes dentes podem ser usados para reposio
de um primeiro ou segundo molar perdido, promover suporte vertical para a
articulao temperomandibular ou pode ser usado como apoio em trabalhos
protticos. Como aspecto negativo, sua localizao dificulta a higienizao,
contribuindo para evoluo de doenas periodontais, sendo freqentemente
local de dor e inflamao e na pior das hipteses, o remanescente epitelial
pode se diferenciar em carcinoma. Para o ortodontista, os terceiros molares
apresentam vrios aspectos. Os pacientes informam que os apinhamentos
coincidem com a erupo de terceiros molares. A erupo dos terceiros
molares culpada pela recidiva em muitos casos. As extraes de premolares
j foram justificadas para criao de espao para a erupo dos terceiros
molares e problemas na articulao temporomandibular tambm foram
informados ao ortodontista, tanto na presena de terceiros molares mal
posicionados, como na ausncia deles.
As extraes de dentes permanentes para o alvio de apinhamento uma
parte essencial do tratamento ortodntico. Em 1980, STEPGENS51 estudou o
efeito da remoo de terceiros molares no espao de extrao de premolares
em arcadas inferiores. Este espao freqentemente se reduz
espontaneamente pela tendncia mesializao dos dentes, mas embora o
valor da perda do espao do premolar seja varivel e possa, algumas vezes,
no se consumar, tm sido objeto de estudos srios. O autor concluiu que a
presena do terceiro molar contribui inicialmente para a perda de espao na
regio de premolares, porm, sua remoo tambm foi responsvel pela
recuperao do espao perdido.
DORIS et al18, em 1981, realizaram um estudo comparando larguras de
dentes entre um grupo de pacientes que apresentava bom alinhamento na
arcada
e outro com apinhamentos, sendo que estes ltimos, com mais de 4mm de
falta de espao. O tamanho do dente, junto com outros fatores como largura e
permetro de arco dentrio, mostra grande variabilidade entre as amostras
com ou sem grau de apinhamento. O tamanho dental e a forma diferem de
acordo com o sexo, sendo a mdia maior no sexo masculino e de forma mais
quadrada do que no sexo feminino. Em comparao nos dois grupos
estudados, o tamanho dos dentes foi maior nos arcos com apinhamento.
Certos dentes apresentaram-se particularmente maiores nos arcos com
apinhamento (incisivos laterais superiores, segundo premolares superiores e
caninos inferiores). O autor chegou concluso de que o tamanho dos dentes,
junto com outros fatores como largura de arco e permetro de arco, mostra-se
importantes na presena ou no de apinhamentos.
OLIVE; BASFORD33, em 1981, estudaram tcnicas para a predio de
impactao dos terceiros molares inferiores. Estas tcnicas para predio de
erupo ou impactao de terceiros molares inferiores so baseadas em
medies de espao entre o segundo molar e o ramo mandibular. Este estudo
foi realizado para investigar a confiabilidade e validade das tcnicas
radiogrficas freqentemente utilizadas para conferir este espao. Como
concluses, os autores conferiram que a radiografia panormica, a radiografia
interproximal e a telerradiografia com 60 de rotao em relao ao crnio so
superiores telerradiografia lateral para examinar a confiabilidade das
tcnicas radiogrficas utilizadas para estimar o espao disponvel erupo
dos terceiros molares (proporo espao/largura). Esta proporo
avaliada dividindo-se a distncia do segundo molar at o ramo mandibular e a
largura msio-distal do terceiro molar inferior.
Em outro estudo OLIVE; BASFORD34 (1981), verificaram o espao presente
entre o segundo molar inferior e a poro anterior do ramo mandibular
medidos a partir do plano oclusal em telrradiografias frontais e laterais e
relacionaram com a impactao dos terceiros molares inferiores. Os autores
observaram que terceiros molares impactados estavam mais freqentemente
relacionados com uma diminuio destes valores.
LINDQVIST; THILANDER29, em 1982, fizeram um estudo sobre extraes de
terceiros molares em casos de apinhamento precoce em arcadas inferiores,
com o propsito de verificar se o terceiro molar em combinao com outras
variveis, como a morfologia facial e condies de espao na arcada, podem
contribuir ocorrncia e agravar o apinhamento. Analisaram cinqenta e dois
pacientes com idade entre treze a dezenove anos com terceiros molares
impactados em ambos os lados da mandbula, realizando extrao em apenas
um dos lados e utilizando o lado de no extrao como controle. Observaram
que, apesar das anlises das muitas variveis, o estudo no pde predizer
quais pacientes mais se favoreceriam com a remoo do terceiro molar para
os casos de apinhamento precoce; em 70% dos casos houve ganho de
espao no lado de extrao em relao ao lado controle, podendo indicar
extrao em casos de apinhamento severo; em extrao de ambos os lados o
deslocamento da linha mediana foi reduzido e contatos proximais corretos
parecem ser um fator importante por manter o espao alcanado atravs da
extrao do terceiro
molar.
BISHARA; ANDREASEN5, em 1983, realizaram um amplo estudo sobre os
terceiros molares baseados em trabalhos de vrios outros pesquisadores com
o propsito de discutir algumas das principais consideraes e controvrsias
presentes entre os ortodontistas que cercam os terceiros molares. Entre estes
assuntos, os autores analisaram a influncia dos terceiros molares na
formao de apinhamentos na regio anterior, a questo da indicao da
extrao dos terceiros molares, a prevalncia de impactao e agenesia, o
espao disponvel erupo dos terceiros molares e as alteraes
patolgicas associadas a estes dentes. Os pesquisadores no encontraram
nenhuma evidncia conclusiva para acusar os terceiros molares de serem os
principais causadores de apinhamentos dos incisivos em casos ps-
tratamento ortodntico.
HOWE et al22, em 1983, estudaram a relao entre o apinhamento e o
tamanho e dimenso do arco dentrio em dois grupos: um com cinqenta
pacientes com apinhamento e outro com cinqenta e quatro indivduos que no
pacientes com apinhamento e outro com cinqenta e quatro indivduos que no
apresentavam apinhamento. Compararam o dimetro dental mediodistal
individual e coletivo, permetros de arcos dentais e larguras de arcos dentais.
Os autores no encontraram nenhuma diferena significante em tamanhos
dentrios entre os grupos com e sem apinhamento. Porm, foram observadas
diferenas quanto s dimenses de arco que incluram largura, permetro e
arco dental. Os arcos dentrios sem apinhamento apresentavam uma
dimenso maior se comparado ao grupo com apinhamento. Tanto em relao
largura, rea e comprimento do arco, as dimenses foram maiores no grupo
sem apinhamento do que no grupo que
apresentava apinhamento dentrio.
SAMPSON et al43, em 1983, realizaram estudos cefalomtricos em pacientes
sem tratamento ortodntico em dois estgios de crescimento mandibular: o
primeiro estgio com dentio completa sem erupo do terceiro molar e
outro estgio cinco anos aps, com dentio completa e vidncias
radiogrficas da proximidade de erupo do terceiro molar ou 3/4 da raiz do
terceiro molar formados. Verificaram que os indivduos que desenvolveram
terceiros molares impactados apresentaram maior grau de apinhamento no
primeiro estgio, com reduo da distncia intercanina e menor espao na
distal do primeiro molar.
Em 1985, ARVYSTAS2 relata alguns casos clnicos de tratamento de
malocluso de Classe II realizados sem extrao. Devido aos numerosos
mtodos de tratamento e s vrias caractersticas da malocluso, cada caso
deve ser solucionado detalhadamente. Os tratamentos sem extrao
particularmente so mais indicados em fases de crescimento e
desenvolvimento. Uma vez completado o crescimento, a opo para
tratamento o movimento de distalizao dos dentes, sendo necessrio
observar, entre outros fatores, a presena e o posicionamento dos terceiros
molares. a chave em tratamento ortodntico o diagnstico e no a aplicao
indiscriminada de uma nica e universal tcnica de aplicao para uma
maioria de pacientes.
RICHARDSON37, em 1985, realizou um estudo em indivduos com terceiros
molares impactados e com terceiros molares irrompidos. O autor chegou a
algumas concluses, entre elas: 1) encontrou menor crescimento mandibular
nos casos com terceiros molares impactados; 2) observou uma leve tendncia
aos terceiros
molares impactados serem maiores que os irrompidos; 3) havia uma ligeira
tendncia no grupo com terceiros molares de exibir maior apinhamento que o
grupo com terceiros molares impactados.
DERMAUT et al16, em 1986, realizaram um trabalho sobre os apinhamentos
em grupos de pacientes com ausncia congnita de dentes em comparao
com pacientes com dentio completa. Entre os dados observados, os
autores constataram que a maior freqncia de agenesia foi encontrada entre
os incisivos laterais superiores e segundos premolares inferiores, seguidos de
segundos premolares superiores e terceiros molares. o grau de apinhamento
na regio anterior foi significativamente maior no grupo com dentio completa
do que no grupo com agenesia. Agenesias de terceiros molares so
freqentemente associadas com agenesia de outros dentes e com
calcificao atrasada dos dentes posteriores (premolares e molares). Alm
disso, houve relao significativa entre agenesia de terceiros molares e
reduo no tamanho de cspides de molares e tamanho de incisivos.
Para ORTON; JONES35 (1987), a impactao mesial de segundos ou
terceiros molares inferiores um problema clnico freqente. A extrao de
terceiros molares inferiores um problema clnico freqente. A extrao de
segundos molares para aliviar apinhamentos uma prtica comum que
freqentemente resulta em impactao mesial dos terceiros molares.
RICHARDSON38, em 1987, relata que vrios fatores foram sugeridos como
contribuintes para o desenvolvimento do espao para o desenvolvimento do
terceiro molar. Entre estes fatores esto a reabsoro ssea da borda anterior
do ramo da mandbula, o movimento para anterior da dentio, o crescimento
mandibular para cima, para trs e
sagitalmente e a direo de erupo sagital da dentio.
Em 1988, MARZOLA30 publicou um trabalho sobre reteno dental,
caracterizando as condies de reteno dental, classificaes, freqncias,
causas, transtornos e indicaes de tratamento. Os fatores implicados na
elaborao do plano de tratamento ortodntico e/ou cirrgico foram abordados
de forma global. Particularmente, quanto aos problemas que envolvem sua
extrao, o autor considera que a poca ideal para interveno cirrgica dos
terceiros molares de 2/3 da formao radicular, pois facilitaria a extrao e
evitaria complicaes.
De acordo com RICHARDSON41 (1989), h vrias razes para o
desenvolvimento ou aumento do grau de apinhamento em arcos dentrios sem
tratamento no perodo aps a fase de adolescncia. H algumas evidncias
de que o apinhamento tardio causado por presso da regio posterior do
arco. Contudo, esta presso resultante do desenvolvimento do terceiro molar e
do componente anterior das foras derivadas da ocluso nos dentes
inclinados mesialmente no clara. A causa do apinhamento tardio pode
variar de um indivduo a outro ou pode haver mais de um fator contribuindo
para o desenvolvimento do apinhamento em um nico indivduo.
Em 1989, SHEAR47 publicou um estudo detalhado sobre os cistos da regio
bucomaxilofacial, analisando os vrios tipos de cistos quanto etiologia,
prevalncia, caractersticas clnicas e radiogrficas. O autor verificou que os
cistos dentgeros se desenvolvem ao redor de dentes no irrompidos,
impedindo assim a sua erupo. A prevalncia destes cistos ocorre na grande
maioria entre os terceiros molares inferiores ou
superiores, sendo que a freqncia de impactao na populao estudada foi
semelhante a da formao do cisto.
ADES et al1, em 1990, realizaram um longo estudo sobre a relao dos
terceiros molares e as mudanas no arco mandibular um dos problemas de
conteno mais difceis que os ortodontistas enfrentam. Devido a natureza
multifatorial e varivel destas mudanas, os profissionais procuram impedir a
recidiva atravs de conteno rgida a longo prazo e tratamento com
sobrecorreo. Para os autores, o profissional deve tomar decises relativas a
cada caso quanto poca de extrao de terceiros molares, com base no
potencial de desenvolvimento de patologias, consideraes tcnicas dos
procedimentos cirrgicos e implicaes periodontais a longo prazo ao invs
de observar somente o potencial de apinhamento anterior relacionados a
estes doentes. Num estudo sobre a relao dos terceiros molares e as
mudanas no arco mandibular, noventa e sete pacientes foram avaliados
cefalometriamente pr-tratamento, ps-tratamento e ps-conteno e que
foram divididos em quatro subgrupos: 1) com terceiros molares irrompidos
normalmente em bom alinhamento e de tamanho e forma anormais; 2)
terceiros molares impactados bilateralmente; 3) agenesia bilateral de terceiros
molares; e 4) extrao bilateral de terceiros molares aps concluso de
tratamento ortodntico ativo e pelo menos dez anos antes dos registros de
ps-conteno. Dos achados deste estudo, os autores no encontraram
mudanas significativas no arco entre os grupos observados.
BRAMANTE10, em 1990, estudou alguns assuntos que causam controvrsias
na ortodontia, como tratamentos com ou
sem extrao e a influncia dos terceiros molares inferiores nos apinhamentos
anteriores. O autor cita uma pesquisa realizada entre 600 ortodontistas e 700
cirurgies, onde 65% destes profissionais acreditam que os terceiros molares
inferiores podem causar algumas vezes apinhamentos na regio anterior.
Aps uma reviso de vrios outros estudos, o autor conclui que a causa dos
apinhamentos multifatorial e que os terceiros molares, provavelmente,
exercem uma fora insignificante no arco dental durante sua erupo, portanto,
os terceiros molares no influenciam significantemente o apinhamento dos
incisivos inferiores.
Com relao idia de que a erupo do terceiro molar causa apinhamento
dos dentes antero-inferiores, MOYERS32 (1991), acredita que o quadro
confundido pela ocorrncia simultnea dos seguintes fenmenos: diminuio
do permetro do arco; aumento do apinhamento dos incisivos inferiores;
desenvolvimento do terceiro molar e crescimento maior da mandbula em
relao maxila. O autor no adota uma posio definitiva, mas prefere no
culpar o terceiro molar, baseado, entre outras coisas, no fato de que a
extrao deste dente no diminui o apinhamento. Afirma que o apinhamento
est mais relacionado ao crescimento mandibular, sugerindo que o maior
crescimento da mandbula em relao maxila "joga" os incisivos inferiores
contra a face palatina dos incisivos superiores, produzindo o apinhamento.
Observa ainda que o grau de apinhamento maior no sexo masculino,
provavelmente porque o crescimento terminal da mandbula maior.
Em 1991, SOUTHARD et al50, estudaram as foras mesiais que exercem os
terceiros molares no
erupcionados em vinte pacientes. Os autores introduziram uma tira de ao na
face proximal dos dentes e retiraram com um tensimetro. A tenso de contato
entre os dentes foi relacionada fora friccional que resistiu retirada da tira
de ao. A tenso de todos os contatos diminuiu bilateralmente aps a extrao
unilateral dos terceiros molares. A diminuio da tenso foi mais significativa
na rea entre o primeiro molar e segundo premolar, na rea entre o canino e
primeiro premolar do lado de extrao e na rea de primeiro molar e segundo
premolar do lado de no extrao. Como no houve diferenas significativas
da tenso entre o lado de extrao e o de no extrao, no foi detectada uma
fora mesial proveniente do terceiro molar. Alm disso, houve uma diminuio
da tenso nos contatos interproximais movendo o paciente de uma posio
vertical para a posio de supina, levando a crer que a tenso nos contatos
interproximais no uma caracterstica esttica da ocluso, podendo variar
amplamente em funo da postura do corpo ao longo do dia e possivelmente
apenas com a cabea. Os autores concluram que a remoo de terceiros
molares no alivia significativamente a tenso nos contatos proximais, mas um
simples movimento partindo de vertical para supina alivia esta tenso. Podem
existir razes vlidas para extrao de terceiros molares, porm, os resultados
deste estudo indicam que, extraindo estes dentes com o propsito exclusivo
de aliviar as tenses nos contatos interproximais para prevenir apinhamentos
anteriores no parecem estar comprovados.
RIOCHARDSON36, em 1992, verificou as mudanas na posio dos terceiros
molares inferiores em quarenta e um pacientes, entre dezoito e vinte e um
anos de idade. Como resultado encontrou em 31% dos casos que os terceiros
molares tinham erupcionado aos dezoito anos; entre dezoito e vinte e um anos,
muitos dos terceiros molares no erupcionados haviam mudado de posio
apesar do desenvolvimento avanado da raiz; apenas em alguns casos a
mudana de posio resultante do espao inadequado resultou em erupo e
improvvel que muitos dos terceiros molares inferiores erupcionem no futuro,
devido ao grau de impactao observado no material de estudo.
RICHARDSON; RICHARDSON39, em 1993, pesquisaram o desenvolvimento
dos terceiros molares aps a extrao de segundos molares. Os autores
examinaram sessenta e trs pacientes que foram tratados com extrao de
segundos molares. Entre suas concluses, os terceiros molares inferiores
classificados como tendo tamanhos normais podem substituir adequadamente
os segundos molares na maioria dos casos; a angulao mesiodistal de um
mais terceiro molar inferior antes da extrao do segundo molar no parece
influenciar em sua posio final; a tendncia para alguns terceiros molares
inferiores de mesializao e de impactao mesial diminui com a extrao de
segundos molares; os terceiros molares inferiores tendem a verticalizar no
sentido vestbulo-lingual aps a extrao do segundo molar, portanto, a
inclinao lingual de um terceiro molar no parece ser uma contra-indicao
para a extrao de segundo molar; a presena de espao entre um terceiro
molar em desenvolvimento e o segundo molar adjacente no parece ser uma
contra-indicao da extrao de segundo molar e
finalmente a poca da extrao do segundo molar em relao ao estgio de
desenvolvimento do terceiro molar no crtica, porm, provvel que a
extrao de segundos molares em fases iniciais de desenvolvimento do
terceiro molar resulte em uma erupo mais tardia.
BISHARA et al6, em 1994, investigaram as mudanas dentofaciais entre vinte
e cinco e quarenta e seis anos de idade em uma amostra de trinta indivduos
que no haviam se submetido ao tratamento ortodntico. As mudanas que
aconteceram eram em mdia, de magnitude pequena, mas era
estatisticamente significante. Tanto no sexo masculino como no feminino,
ocorreram mudanas no sentido antero-posterior e vertical continuamente
entre vinte e cinco e quarenta e seis anos de idade. No aspecto dentrio,
notaram um aumento significativo do apinhamento em ambas as arcadas. A
severidade do apinhamento difere em cada arco e em cada sexo, porm,
mais pronunciado no segmento anterior.
Em 1994, RICHARDSON40 estudou a etiologia do apinhamento tardio na
arcada inferior. Como causa deste apinhamento, so citados o crescimento
tardio da mandbula, a estrutura esqueltica, a maturao dos tecidos moles,
as foras periodontais, estrutura dental e fatores oclusais. Portanto, h uma
base multifatorial para o apinhamento tardio na arcada inferior. H tambm o
relato de diminuio na dimenso do arco e que pode variar de uma pessoa
para outra, pode ser mais severo, agir continuamente ou em diferentes
estgios de desenvolvimento.
Segundo THURNWALD et al52 (1994), o conceito de que o terceiro molar
gera uma fora direcionada anteriormente ao longo da arcada, tendo como
causa uma perda de espao
e resultando em apinhamento anterior no novo. Em seu estudo, o autor
analisou as arcadas de quarenta e cinco indivduos, com idade mdia de vinte
e quatro anos e trs meses e concluiu que o aumento em largura da arcada
inferior significante na regio de segundos molares, aps a remoo do
terceiro molar, o maior aumento em largura na arcada inferior foi observado
em casos onde houve remoo de terceiros molares impactados no sentido
mesial; a maior movimentao dental aps a cirurgia foi observada nos casos
onde havia uma inclinao lingual do segundo molar, presente antes da
remoo do terceiro molar; a influncia do terceiro molar em afetar a posio
dos dentes na arcada parece estar limitada aos segundos molares adjacentes,
portanto, somente numa direo lingual e finalmente o autor no detectou
diferenas significativas no comprimento da arcada aps a cirurgia de
extrao do terceiro molar.
LANGLADE26, em 1995, num trabalho minucioso sobre o problema cirrgico-
ortodntico de dentes inclusos, analisou a freqncia, as indicaes e contra-
indicaes do tratamento ortodntico frente presena destes dentes, a
etiopatogenia e os problemas teraputicos relacionados. Entre estas
dificuldades, o autor cita: os problemas de visualizao radiolgica e anlise
radiogrfica, o diagnstico, os problemas cirrgicos e ortodnticos, as
patologias associadas e a conteno ps-tratamento.
Em 1997, KUHLBERG25 descreveu algumas consideraes sobre o plano de
tratamento em pacientes adultos. Uma diferena bvia entre um paciente
adulto e um adolescente a ausncia de crescimento no adulto. Sem
crescimento, o sucesso do tratamento
mais difcil, mas no impossvel. Os mecanismos do tratamento influenciados
pelo crescimento no so vlidos para o paciente adulto, portanto, o
tratamento ortodntico praticamente depende de movimentao dentria,
devendo observar cuidadosamente o posicionamento de incisivos e molares
que, certamente, influenciaro o posicionamento labial e a dimenso vertical.
3 DISCUSSO
As controvrsias envolvendo a influncia dos terceiros molares nas mudanas
que ocorrem no complexo dentofacial, so numerosas. No foram esperadas
unanimidade de opinies, mesmo porque a maioria dos relatos est baseada
em observaes e experincias clnicas que, devido ao material biolgico,
muitas vezes no possibilita uma organizao correta e objetiva dos dados. As
palavras de SCHULHOF44 (1976) reproduzem bem este fato: "Como toda
pesquisa biolgica, o desgnio da experincia e a interpretao de dados
podem dar respostas aparentemente contraditrias s mesmas perguntas".
A seguir, sero analisados vrios itens que relacionam a importncia dos
terceiros molares no diagnstico e tratamento ortodntico:
3.1 Etiopatogenia de reteno dental
Entre as razes pelas quais um dente no erupciona normalmente na cavidade
bucal, LANGLADE26 (1995), cita causas que so de ordem geral ou local.
Como causas gerais, o autor considera as alteraes nos germes dentais de
ordem hereditria ou congnita e distrbios patolgicos de origem sistmica
pr ou ps-natal (ex. raquitismo). Entre as causas locais esto as anomalias
dentrias de nmero, tamanho e forma; anquilose; traumatismos; tumores
locais e a morfologia ssea neste caso, a maxila se presta mais
facilmente reteno dos dentes por causa da presena de cavidades
pneumticas e de osso esponjoso muito vascularizado, gerando uma
instabilidade na localizao dos germes dentrios. Esta causa refora os
dados relatados por DACHI; HOWELL15, em 1961, onde encontraram uma
maior prevalncia de terceiros molares superiores retidos em relao aos
inferiores. MARZOLA30 (1988) cita ainda osso muito condensado (enostose)
e perda prematura do dente vizinho como causa de reteno dental.
3.2 Terceiros molares e apinhamentos na regio anterior
A influncia dos terceiros molares no apinhamento anterior tem sido objeto de
controvrsias considerveis entre os ortodontistas ao longo dos anos.
controvrsias considerveis entre os ortodontistas ao longo dos anos.
Basicamente podemos encontrar trs diferentes correntes de opinies sobre a
participao dos terceiros molares neste aspecto:
3.2.1 A primeira corrente de pensamento formada por autores que acreditam
que os terceiros molares exercem uma influncia importante na instabilidade
de posicionamento dos dentes, provocando apinhamentos. Compem os
relatos mais antigos e so formados principalmente por profissionais que se
apoiaram em suas experincias clnicas.
Segundo as observaes clnicas de DEWEY17 (1917); GRAY54;
HUMPHREY54; LOURIE54 e McCOY54 (1937), o estabelecimento de
malocluses, particularmente apinhamentos na regio anterior em arcadas at
ento em condies aparentemente normais tratados ou no
ortodonticamente, na fase de erupo dos terceiros molares, comprovam o
fato de que estes exercem uma influncia na posio dos dentes anteriores,
atravs de uma fora resultante para mesial que transmitida pelos contatos
proximais e que causa o
apinhamento na regio anterior. Para reforar este fato, WALDRON54 (1937),
cita um caso de um paciente tratado ortodonticamente e finalizado numa fase,
onde, radiograficamente, pde constatar que havia uma tendncia para
impactao dos terceiros molares. Alguns anos aps o tratamento,
examinando este mesmo paciente, o autor notou apinhamento e protuso dos
incisivos, alm de constatar que os terceiros molares estavam impactados. J
SELMER-OLSEN45 (1937) notou que havia um maior grau de apinhamento
em hemiarcos onde o terceiro molar estava presente, comparando-se queles
em que havia ausncia destes dentes. Isso tambm foi observado por
KEENE24 (1964) numa pesquisa onde se constatou que a presena de
espaos era maior em arcadas com ausncia congnita dos terceiros
molares. Porm, nestes casos, o pesquisador tambm constatou que a
dimenso mdio-distal das coroas dos primeiros molares apresentaram-se
menores em arcadas com agenesia de terceiros molares e isso talvez possa
ter contribudo para a reduo do apinhamento. SHENEMAN48 (1969)
observou maior estabilidade em casos tratados ortodonticamente, onde os
terceiros molares estavam congenitamente ausentes.
KELSEY54 (1937) e GRIEVE54 (1937) tambm acreditam que os terceiros
molares em erupo, no esforo de conseguir um lugar na arcada dental,
provocam um deslocamento anterior de todos os dentes, podendo causar
apinhamentos. Os dois autores salientam ainda que o tipo de alimentao
influencia no crescimento e desenvolvimento da maxila e mandbula e que uma
mastigao pouco vigorosa devido dieta moderna faz com que ocorra um
crescimento deficiente para acomodao de todos os
dentes.
3.2.2 Um segundo grupo de autores no cr que os terceiros molares possam
influenciar na formao de apinhamentos na arcada e procuram explicar este
fenmeno atravs de outros fatos.
A opinio de SIPPY54 (1937) de que as alteraes na arcada atribudas aos
terceiros molares, na realidade so conseqncias de uma ocluso no
estvel, caracterizada pela forma do arco dental, estruturas dentais no
homogneas, ngulos anormais de razes dos dentes que provocam um
desequilbrio da ocluso na poca de desenvolvimento e erupo dos
terceiros molares. Para NOYES54 (1937), os terceiros molares possuem um
lugar normal e definido do desenvolvimento da dentio. Especialmente no
que diz respeito ao surgimento de apinhamentos na regio anterior da arcada
dental, o autor observou que este apinhamento progrediu, mesmo aps a
dental, o autor observou que este apinhamento progrediu, mesmo aps a
extrao dos terceiros molares. Portanto, no acredita que haja influncia
destes dentes na formao de apinhamento e que outros fatores possam
existir para explicar este processo. Esta teoria reforada por SHANLEY46
(1962) que no encontrou diferenas no grau de apinhamentos comparando
arcadas com presena unilateral, bilateral ou ausncia congnita de terceiros
molares.
A falta de crescimento suficiente de arcada considerada fator determinante
para a impactao dos terceiros molares e apinhamentos na regio anterior,
segundo SPENCER54 (1937) e BROADBENT11 (1943). Este ltimo,
analisando cefalometricamente radiografias de pacientes onde se notava a
presena de trs ou quatro terceiros molares impactados, constatou que as
dimenses da face eram menores do que nos pacientes que apresentaram
erupo
normal dos terceiros molares. Com isso, o autor concluiu que os terceiros
molares no so a causa primordial dos apinhamentos na regio anterior.
Para DOWNS19 (1952), o tipo de crescimento facial explica o surgimento de
apinhamentos na regio anterior da mandbula. O apinhamento poder ocorrer
se houver diferenas na velocidade de crescimento das bases apicais. Alm
disso, segundo MOORE; HOPKINS31 (1960) e BJRK8 (1969), um
crescimento tardio no cndilo mandibular tambm pode gerar uma alterao
no relacionamento antero-posterior da maxila e da mandbula. Os incisivos
posteriores sofrem uma inclinao lingual para que os superiores se
sobreponham e propiciem uma quantidade adequada de trespasse, podendo
ocorrer assim apinhamentos nessa regio. BIGGERSTAFF4 (1967) e
MOYERS32 (1991) salientam que este processo uma adaptao fisiolgica
que ocorre quando os incisivos inferiores encontram como barreira a face
palatina dos dentes superiores e que pode ser resultado de um crescimento
maior da mandbula ou um crescimento deficiente da maxila.
Ainda em relao ao crescimento mandibular, quando esta projetada para
frente encontra um anteparo tambm da musculatura facial fazendo com que
se altere a inclinao dos incisivos inferiores para lingual. O movimento dos
dentes acompanhado pela reabsoro na superfcie externa da regio
alveolar acima do mento e aposio na superfcie lingual. Desse modo, nessa
regio, o osso alveolar se move para traz caracterizando uma reduo do
comprimento do arco e podendo causar apinhamentos (BJRK et al7, 1956;
CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO13, 1986). Em outro estudo realizado por
BJRK; SKIELLER9
(1972), esta perda do comprimento do arco foi observada antes que os
terceiros molares apresentassem um desenvolvimento radicular considervel,
portanto, no poderiam estar exercendo foras anteriores que contribussem
ao surgimento de apinhamentos.
Outros autores procuram explicar este fenmeno baseados em evidncias que
no incluem os terceiros molares como principais agentes. Algumas
evidncias podem ser citadas:
No se observa obrigatoriamente um deslocamento anterior dos dentes
posteriores, transmitindo foras aos incisivos (LASKIN28, 1969;
BRAMANTE10 1990; SOUTHARD et al50, 1991).
Se as foras de deslocamento anterior fossem transmitidas desde os
terceiros molares at os incisivos, devido curvatura dos arcos dentrios, o
provvel local de rompimento de contatos proximais seria nos caninos e no
nos incisivos (LASKIN28, 1969).
Os apinhamentos podem ser observados mesmo em casos de ausncia
congnita de terceiros molares (SHANLEY46, 196; LASKIN28, 1969;
FASTLICH20, 1970; KAPLAN23, 1974, ADES et al1, 1990).
Os incisivos se equilibram numa regio pouco estvel do rebordo alveolar,
situado entre duas foras musculares (lngua e lbios). (LASKIN28, 1969;
MOYERS32, 1991).
Com o mesmo tempo, freqentemente h um aumento da irregularidade no
alinhamento de incisivos considerando que o rompimento de arco e a largura
intercanina diminuem (ADES et al1, 1990).
3.2.3 Existe um outro grupo de pesquisadores que acreditam que os terceiros
molares so elementos coadjuvantes dentro de um processo multifatorial como
causa de apinhamentos anteriores.
Embora seja aceito por estes autores o fato de que os terceiros
molares possam causar apinhamento na regio anterior da arcada dentria,
muitas vezes h um excesso de responsabilidade em torno destes dentes,
enquanto existem outros fatores importantes relacionados a este processo.
ROGERS54 (1937) acrescenta entre as causas de apinhamentos um
crescimento esqueltico insuficiente e problemas de calcificao de ordem
nutricional.
Atravs de um trabalho estudado a partir de comparaes do permetro do
arco e grau de apinhamento em pacientes com dentio completa ou com
agenesia de um ou mais terceiros molares, VEGO53 (1962) comprovou que a
diminuio do permetro do arco tambm foi observada em casos com
agenesia destes dentes, embora notadamente maior quando h presena de
terceiros molares, provando assim a existncia tambm de outras causas no
apinhamento. STEPHENS51 (1980) e LINDQVIST; THILANDER29 (1982),
verificaram que o terceiro molar junto com as caractersticas faciais e
condies de espao na arcada tm influncia na ocorrncia ou agravamento
do apinhamento e que aps extrao de terceiro molar h um ganho de
espao na regio anterior da arcada. SAMPSON et al43 (1983), constataram
que h uma diminuio da distncia intercanina em casos de apinhamento, e
que nestes casos tambm h uma maior freqncia de terceiros molares
impactados. RICHARDSON41 (1989) observou que h uma certa influncia
por parte da regio posterior do arco dentrio em apinhamentos, como o
desenvolvimento dos terceiros molares, componente anterior de foras
derivadas da mastigao e inclinao axial dos dentes.
Entre outros fatores etiolgicos, DORIS et al18 (1981 e HOWE et al22 (1983),
verificaram que existe uma
certa diferena nas dimenses dos arcos dentrios e tamanho dos dentes em
casos com ou sem apinhamento. A mdia do tamanho dos dentes maior e
as dimenses dos arcos so menores em situaes de apinhamento dentrio.
Particularmente, em relao aos terceiros molares, segundo RICHARDSON37
(1985), a mdia de tamanho dos dentes impactados maior do que em casos
onde os terceiros molares encontram-se irrompidos, mesmo tendo sido
observado maior grau de apinhamento na ultima situao.
3.3 Impactao de terceiros molares
Embora no seja possvel afirmar num perodo precoce, com certeza absoluta,
se um terceiro molar estiver retido e impactado futuramente, existem alguns
estudos que analisam este aspecto, tais como:
Medidas de espao destinado a estes dentes de forma que possibilita
estimar a maior ou menor probabilidade de impactao;
Porcentagem de reteno de terceiros molares segundo a prevalncia na
populao, sexo e localizao na arcada (DACHI; HOWELL15, 1961).
Os mtodos mais conhecidos de avaliao do espao para erupo dos
terceiros molares inferiores estudam a distncia do ponto Xi at distal de
segundos molares, ou a distncia da borda anterior do ramo at distal do
segundo molar, dividida pela dimenso msio-distal do terceiro molar
(BJRK7, 1956; SCHULHOF44, 1976; OLIVE; BASFORD33, 1981; OLIVE,
BASFORD34, 1981).
Os estudos de OLIVE, BASFORD33 (1981), indicam o segundo mtodo como
mais confivel. Segundo os autores, a localizao do ponto Xi e as distores
dos diferentes mtodos radiogrficos influenciam negativamente para a
confiabilidade do primeiro mtodo.
Tambm pode ser avaliado o espao do terceiro
molar em radiografias frontais (OLIVE; BASFORD34, 1981), tomado a partir
do plano oclusal, do ponto de interseo com a borda anterior do ramo
mandibular at o ponto mais lateral da superfcie vestibular das coroas dos
segundos molares inferiores. A importncia deste mtodo pode ser ilustrada a
partir dos achados de THURNWALD et al52 (1994). O autor constatou que h
um aumento em largura significante na regio de segundos molares aps
remoo de terceiro molar impactado, sendo este aumento maior em casos
de inclinao lingual acentuada do segundo molar e em casso onde o dente
removido estava impactado mesialmente.
Quanto prevalncia de dentes retidos, dos estudos de DACHI; HOWELL15
(1961) podem ser notados resultados importantes. Na populao estudada a
prevalncia de, pelo menos, um dente retido chega a 16,7%. A maior
porcentagem de dentes retidos, em ordem decrescente, de terceiro molar
superior, terceiro molar inferior, caninos superiores e premolares inferiores.
No h prevalncia de reteno em relao ao sexo, nem predisposio
unilateral ou bilateral.
Amparados em estudos radiogrficos, existem classificaes da reteno de
terceiros molares baseados na relao do longo eixo dos terceiros molares
com o dos segundos molares e estruturas adjacentes (MARZOLA30, 1981).
Para os terceiros molares inferiores, uma das classificaes a seguinte:
Posio vertical quando o longo eixo do terceiro molar inferior estiver
paralelo ao longo eixo do segundo molar inferior;
Posio medial quando o longo eixo do terceiro molar inferior estiver em
posio medial, relacionado com o segundo molar inferior;
Posio
distal quando o longo eixo do terceiro molar inferior estiver em posio distal
ao segundo molar inferior;
Posio labial quando o longo eixo do terceiro molar inferior estiver em
posio labial quele do segundo molar inferior;
Posio lingual quando o longo eixo do terceiro molar inferior estiver em
posio lingual do segundo molar inferior;
Posio horizontal quando o longo eixo do terceiro molar inferior estiver
perpendicular ao do segundo molar inferior;
Posio invertida quando a coroa do terceiro molar inferior estiver em
posio contrria do segundo molar inferior.
Para os molares superiores, a classificao semelhante.
Por outro lado, a freqncia ou prevalncia de terceiros molares tambm tem
sido motivo de especulao, pois estes dentes parecem estar fadados ao
desaparecimento, tornando-se simples vestgios nas raas mais evoludas.
Segundo BISHARA, ANDREASEN5 (1983), a porcentagem de pessoas com,
pelo menos, um terceiro molar ausente, de 9 a 20%. Existe uma maior
prevalncia de agenesia no sexo feminino do que no masculino, numa
proporo de 3:2. Para DERMAUT et al16 (1986), agenesias de terceiros
molares, freqentemente esto associados com a agenesia de outros dentes
na arcada.
3.4 Extraes precoces de terceiros molares
As extraes precoces ou enucleao de terceiros molares podem trazer
vantagens e desvantagens ao paciente.
Entre as vantagens, aps um diagnstico ortodntico completo, se h uma
probabilidade de menos de 10% do terceiro molar erupcionar normalmente, o
paciente pode ser poupado de um trauma considervel atravs da enucleao.
Alm disso, pode prevenir alguma
possibilidade de dano ao segundo molar e diminuir probabilidade de causar
recidivas aps tratamento ortodntico (SCHULHOF44, 1976).
Tambm possibilita evitar outras complicaes como pericoronarites, cries e
cistos. As patologias envolvendo os terceiros molares, geralmente ocorrem
numa idade mais avanada (LASKIN28, 1969; LASKIN27, 1971;
SCHULHOF44, 1976; BISHARA; ANDREASEN5, 1983; MARZOLA30, 1988).
O tratamento ortodntico pode ser favorecido se a extrao promover ganho
de espao na arcada, se necessita movimento distal de segundos molares ou
preparo de ancoragem (WEINSTEIN55, 1971; SCHULHOF44, 1976;
KUHLBERG25, 1997).
HUMPHREY54 (1937), WILLET54 (1937) e GRAY54 (1937) afirmam que a
erupo e impactao dos terceiros molares causam um efeito danoso no
alinhamento dos dentes em malocluses tratados ou no ortodonticamente e
recomendam uma remoo precoce dos terceiros molares.
Segundo MARZOLA30 (1981), as dificuldades que envolvem a extrao de
segundos molares aumentam consideravelmente conforme a idade. Alm
disso, a extrao dos terceiros molares inferiores dificultada por
impedimentos mecnicos representados pelos segundos molares, pela
calcificao acentuada no corpo da mandbula a seu nvel e pelo difcil acesso
regio de interveno. Para o autor, a extrao precoce dos terceiros
molares e a poca ideal justamente aquela em que 2/3 a 3/4 da raiz esto
formados, evitando assim as dilaceraes apicais, a hipercementose, alm de
facilitar o apoio quando da aplicao de extratores.
Em relao s desvantagens da extrao precoce, os terceiros molares
representariam uma reserva natural de dentes em substituio a
uma perda de primeiro ou segundo molar por cries severas que geralmente
se desenvolvem na adolescncia e se houver probabilidade de que os
terceiros molares erupcionem normalmente, um dente perfeitamente til estaria
sendo perdido (SCHULHOF44, 1976; SLODOV et al49, 1989; RICHARDSON;
RICHARDSON39, 1993).
Os terceiros molares tambm so necessrios para manter a dimenso
vertical (SCHULHOF44, 1976; WEINSTEIN55, 1971). Ainda segundo
SCHULHOF44 (1976), sempre haver a possibilidade de trauma ou
complicaes durante a cirurgia de extrao de terceiros molares, tanto em
idade precoce ou no.
Do ponto de vista ortodntico, a deciso de remoo de terceiros molares
preferencialmente deveria ser tomada em conjunto com um cirurgio
(CHIPMAN14, 1961). Esta deciso deveria ser adiada at que o plano de
tratamento ortodntico fosse completado, desde que no haja nenhuma outra
indicao urgente para a extrao (BISHARA; ANDREASEN5, 1983).
indicao urgente para a extrao (BISHARA; ANDREASEN5, 1983).
Para McCOY54 (1937), a extrao precoce do terceiro molar um
procedimento relativamente mais complexo do que quando a extrao
realizada numa idade mais avanada, por isso no indica sua remoo
precoce. SPENCER54 (1937), BERGSTON; JENSEN3 (1961), tambm no
indicam a extrao precoce dos terceiros molares. para os autores,
necessrio que se faa um diagnstico completo, observando e
acompanhando o caso a longo prazo. ADES et al1 (1990), salientam que a
extrao precoce de terceiros molares com a nica finalidade de prevenir
apinhamentos a longo prazo pode no ser justificada, pois a recidiva tambm
pode ocorrer em casos onde o terceiro molar estava ausente congenitamente.
Alm disso, SOUTHARD
et al50 (1991), comprovaram que, mesmo realizando extraes de terceiros
molares, no existe um alvio de tenses nos contatos interproximais e,
portanto, no h indcios de que os terceiros molares exeram ma fora de
deslocamento anterior dos dentes ao longo da arcada dentria.
Em particular quanto possibilidade de substituio dos segundos molares
pelos terceiros molares, RICHARDSON; RICHARDSON39 (1993) constatou
que os terceiros molares de tamanho e forma normais podem substituir
adequadamente os segundos molares, havendo uma melhora final na posio,
inclinao e diminuio da impactao dos terceiros molares na maioria dos
casos. Para ORTON; JONES35 (1987), porm, a extrao do segundo molar,
muitas vezes, pode agravar a impactao dos terceiros molares dependendo
da posio inicial destes dentes.
Para que este processo de substituio seja favorvel existem alguns critrios
que devem ser observados, segundo CHIPMAN14 (1961):
Tamanho e forma dos terceiros molares que devem ser adequados e com
possibilidade de bom desenvolvimento radicular;
Casos onde se necessita movimentao distal, onde uma tuberosidade
maxilar reduzida pode restringir a possibilidade de interferncia com terapia
ortodntica;
Posio de erupo dos segundos molares;
Presena de cries extensas, problemas de calcificao ou com
restauraes extensas nos segundos molares;
Posio e angulao relativa dos terceiros molares em relao ao segundo
molar e Pa tuberosidade;
Situao dos terceiros molares em relao ao antagonista;
Perda de ancoragem.
Uma outra questo sobre as extraes precoces dos terceiros molares se a
enucleao destes dentes influi no crescimento sseo das bases apicais
posteriormente. Para SCHULHOF44 (1976) no h evidncias de que a
presena dos terceiros molares seja necessria para o crescimento.
Algumas outras situaes precisam de ateno especial, como foi descrito por
BISHARA; ANDREASEN5, em 1983:
Em alguns casos de malocluso de Classe II com mordida aberta, onde no
h mais crescimento, no plano de tratamento ortodntico indicam-se extraes
de segundos molares ao invs de terceiros molares;
Se os premolares inferiores so perdidos ou esto ausentes congenitamente
e se no plano de tratamento indica-se o fechamento de espao no arco inferior
sem extrao no arco superior, a relao de primeiros molares pode se tornar
Classe III. O segundo molar superior ter um pequeno ou nenhum papel de
funo oclusal com o antagonista inferior e, nestes casos, a preservao dos
terceiros molares inferiores ir permitir que haja um engrenamento com os
terceiros molares inferiores ir permitir que haja um engrenamento com os
segundos molares superiores.
3.5 Complicaes relacionadas aos terceiros molares
Tanto para o ortodontista quanto para o cirurgio, as consideraes a respeito
dos terceiros molares so baseadas em seus pontos de vista a partir de cada
paciente e do tipo de tratamento a ser realizado. De um modo geral, o
ortodontista convive na maioria dos casos com pacientes em idades jovens,
acompanhando os terceiros molares em fase de desenvolvimento e em seu
tratamento considera quais so as tendncias destes dentes influrem nos
resultados finais de terapia. Por outro lado, o cirurgio freqentemente lida
com uma populao com idade mais avanada e acompanha as principais
complicaes
criadas ou associadas a estes dentes (LASKIN27, 1971; MARZOLA30, 1988).
Entre as complicaes relacionadas aos terceiros molares, as principais
sero relacionadas a seguir: (LASKIN27, 1971; SHEAR47, 1989;
MARZOLA30, 1988; LANGLADE26, 1995).
Pericoronarite: as pericoronarites so as patologias mais comumente
encontradas envolvendo os terceiros molares. Quando a periconarite se
desenvolve, h uma tendncia em ser um processo de ocorrncia intermitente
quando a erupo normal no possvel. Alm de ser um processo
extremamente doloroso e desconfortvel devido sua incidncia repetitiva,
pode resultar em destruio ssea entre o segundo e o terceiro molares
(LASKIN28, 1969; LASKIN27, 1971; MARZOLA30, 1988);
Periodontite: esta inflamao e perda ssea podem ocorrer como resultado
de uma impactao alimentar constante entre o terceiro molar parcialmente
erupcionado e o segundo molar adjacente. Atravs da formao de bolsas
periodontais e da extenso da infeco pode ocorrer o comprometimento da
polpa do segundo molar (LASKIN28, 1969; LASKIN27, 1971);
Cries: quando um terceiro molar encontra-se parcialmente exposto na
cavidade oral, a susceptibilidade crie aumenta devido ao acmulo de
restos alimentares e dificuldade de higienizao adequada na regio. Muitas
vezes, praticamente impossvel realizar a restaurao do dente e este
processo pode aumentar a incidncia de cries no segundo molar adjacente
(LASKIN28, 1969; LASKIN27, 1971; LANGLADE26, 1995);
Reabsores patolgicas: a presso da coroa do terceiro molar em erupo
sobre a superfcie radicular do segundo molar, algumas vezes pode resultar
em reabsores
patolgicas (LASKIN28, 1969; LASKIN27, 1971);
Formao de cistos: os terceiros molares inferiores so os dentes que esto
mais freqentemente associados formao de cistos dentgeros. So leses
freqentemente assintomticas que se desenvolvem por um longo perodo. Em
casos mais avanados podem produzir um inchao na regio intra ou extra
oral, ou causar dor devido compresso do nervo alveolar inferior (LASKIN27,
1971; MARZOLA30, 1988; SHEAR47, 1989; LANGLADE26, 1995);
Associao com neoplasias: ameloblastomas e carcinomas podem se
originar a partir da parede dos cistos dentgeros envolvendo o terceiro molar.
Das seqelas que podem causar, certamente a mais sria (LASKIN27,
1971; MARZOLA30, 1988; SHEAR47, 1989; LANGLADE26, 1995);
Dores idiopticas: dores na regio dos terceiros molares podem ser
resultado de algumas das complicaes j observadas. Ocasionalmente,
porm, o paciente pode relatar dor na regio e, tanto clnica ou
radiograficamente no aparentar aspectos de anormalidade (LASKIN27,
1971; MARZOLA30, 1988);
Envolvimento em fraturas sseas: a presena de terceiros molares
impactados enfraquece consideravelmente a regio posterior da mandbula.
Com isso, aps um trauma facial, h maior probabilidade de ocorrer fraturas
sseas na regio (LASKIN28, 1969; LASKIN27, 1971; MARZOLA30, 1988).
4. CONCLUSES
Atravs da discusso estabelecida, conclumos que:
1 Apinhamentos na regio anterior da arcada dentria so alteraes
freqentemente relacionadas com a erupo dos terceiros molares, porm,
constatou-se que a causa deste processo multifatorial e que os terceiros
molares exercem uma influncia no
significativa, frente a outros fatores de maior importncia na ocorrncia destes
apinhamentos.
2 As anlises radiogrficas que avaliam o espao para erupo dos
terceiros molares no podem predizer com certeza absoluta se ocorrer ou
no a impactao do dente. Mas associados ao conhecimento da prevalncia
de impactaes, so itens valiosos ao diagnstico.
3 A extrao precoce dos terceiros molares apenas com intuito de prevenir
recidivas no tratamento ortodntico no se justifica e a indicao por razes
profilticas parece ser uma medida relativamente radical. Um
acompanhamento com exames rotineiros a longo prazo pode evitar muitas
complicaes e a manuteno dos terceiros molares proporciona vantagens
considerveis ao tratamento ortodntico em eventuais substituies a outros
molares na arcada.
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