Semergen.

2011;37(7):367371
www.elsevier.es/semergen
SITUACIN CLNICA
Anemia en paciente anciano, podemos estar tranquilos?
C. Martn de Vidales-Hernndez
a,
, L. Mao-Martn
b
,
R. Garca-Panads
a
y J. Daz-Sanchez
a
a
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Virgen de Bego na, rea 5, Madrid, Espa na
b
Servicio de Urgencias, Hospital del Henares, Madrid, Espa na
Recibido el 10 de agosto de 2010; aceptado el 25 de enero de 2011
Disponible en Internet el 10 de mayo de 2011
PALABRAS CLAVE
Anemia;
Hemoltica;
Autoinmunidad;
Neoplasias
pulmonares
Resumen Presentamos el caso de un paciente de 70 a nos con un descenso progresivo de
hemoglobina en analticas seriadas. Tras un estudio riguroso se llega a un diagnstico realmente
poco frecuente: anemia hemoltica autoinmunitaria secundaria a carcinoma broncopulmonar.
2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Anaemia;
Haemolytic;
Autoimmunity;
Lung neoplasms
Anaemia in an elderly patient: can we be complacent?
Abstract We present the case of a 70 year-old patient with a gradual decreasing haemoglo-
bin. After a careful study, a very rare diagnosis was made: autoimmune haemolytic anaemia
secondary to lung neoplasms.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.
Introduccin
La prevalencia de anemia en el anciano vara ampliamente
segn diferentes estudios. Se estima en un 9-11% para la
poblacin comunitaria de 65 a nos o ms, se duplica en los
mayores de 85 a nos, con mayor prevalencia en los varones,
y se cuadriplica en los ancianos institucionalizados
1
.
El estudio de anemia en el anciano supone un
gran reto para el mdico de atencin primaria. Nunca
deber considerarse como un hecho normal asociado al

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: cmv76@hotmail.com
(C. Martn de Vidales-Hernndez).
envejecimiento, con un sistemtico estudio (anamnesis,
exploracin y pruebas complementarias) se puede encon-
trar una causa subyacente hasta en el 80% de los casos. En
el anciano, la anemia por enfermedad crnica es la ms
frecuente, seguida de cerca por la anemia ferropnica en
estudios de base comunitaria.
La trascendencia radica en que, en algunas ocasiones,
la anemia es secundaria a procesos patolgicos muy graves,
como es el caso que nos ocupa.
La anemia acompa na con frecuencia al cncer presen-
tndose ya en el momento del diagnstico o complicando
su curso evolutivo
2
. En el caso del cncer de pulmn, la
prevalencia de anemia se sita entre el 30 y el 70%
3
.
La anemia asociada a neoplasias puede presen-
tar mecanismos patognicos variados, entre los que
1138-3593/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2011.01.009
368 C. Martn de Vidales-Hernndez et al
Figura 1 Radiografa lateral.
destacan: anemia de procesos crnicos, por invasin
medular (mieloptisis), megaloblstica, hemoltica autoin-
munitaria y ferropnica. En este caso, la asociacin de
anemia hemoltica como manifestacin satlite de neoplasia
pulmonar es poco frecuente, de ah su dicultad diagnstica.
En cuanto al tratamiento de la anemia, se realizar segn
la etiologa subyacente; en nuestro caso, se abordaran dos
lneas estratgicas, por un lado el de la enfermedad de base
y por otro la prescripcin de tratamiento especco con cor-
ticoides y otras lneas teraputicas en caso de fracaso.
Caso clnico
Varn de 70 a nos que presenta en analtica habitual de
control hemoglobina de 11 g/dl. Entre sus antecedentes
personales destacan: ex fumador desde haca 10 a nos, sin
factores de riesgo cardiovascular concomitantes, de profe-
sin soldador jubilado, y entre sus antecedentes patolgicos
se nalamos: ensema pulmonar que no haba requerido
ingreso hospitalario en el ltimo a no, diverticulosis en sigma
y algn episodio de crisis hemorroidal y rectorragia rela-
cionado con la defecacin. No tiene tratamiento habitual y
lleva una vida activa, sin disnea basal. No presenta dolor
torcico, hemoptisis ni sndrome constitucional.
En la exploracin fsica destaca: cartidas rtmicas, sin
aumento de la presin venosa yugular ni adenopatas en
cadenas ganglionares accesorias (ausencia de adenopatas
en regin supraclavicular y axilar). Auscultacin pulmonar:
murmullo vesicular conservado, y la auscultacin cardiaca
era rtmica a 85 lat/min. Abdomen: blando y depresible, no
se palpan masas ni megalias, no es doloroso y en las extremi-
dades inferiores no presenta edemas ni acropaquias; pulsos
pedios positivos. No haba datos de focalidad neurolgica.
En la analtica inicial solicitada destaca, aparte de
la hemoglobina de 11 g/dl ya mencionada, leucocitos,
5,24 10
9
/l; plaquetas, 251 10
9
/l; VCM, 93,4 fL; HCM,
30 pg; bilirrubina total, 1,9 mg/dl; bilirrubina directa,
0,5 mg/dl. Se solicita nueva analtica con el n de completar
el estudio de anemia incluyendo metabolismo frrico, perl
heptico, vitamina B
12
, cido flico y hormonas tiroideas.
Dada la ausencia de sintomatologa el paciente decide no
realizarse ms estudios.
Sera importante analizar por qu, una vez iniciado el
estudio, el paciente se pierde, quiz el mdico no incide lo
suciente en la importancia del diagnstico, o un paciente
asintomtico considera que no es susceptible de pruebas
mdicas o tratamientos.
Consulta nuevamente al a no por una infeccin respirato-
ria, presentaba, a la inspeccin, cierto tinte ictrico en piel
y mucosas, con exploracin pulmonar y abdominal normal,
por lo que en esta ocasin se solicita una nueva analtica que
revela una hemoglobina de 8,4 g/dl; VCM, 81 fL; perl frrico
normal, vitamina B
12
, cido flico y TSH en lmites norma-
les. En este caso la bilirrubina total era 4,1 mg/dl a expensas
de la bilirrubina indirecta, 3,2 mg/dl; LDH, 520 UI/l; GOT,
15 U/l; GPT, 12 U/l; GGT, 12 U/l. Ante datos de sospe-
cha de anemia hemoltica de origen no liado, se remite
a hematologa para completar el estudio. Desde atencin
primaria se solicita ecografa de abdomen en la que se obje-
tiva hepatoesplenomegalia homognea, determinacin de
sangre oculta en heces, que fue positiva en dos de tres
Anemia en paciente anciano, podemos estar tranquilos? 369
Figura 2 Radiografa de trax PA.
muestras, y colonoscopia, con el diagnstico de divertculos
aislados en sigma y hemorroides de grado IV. Radiografas de
trax PA y lateral (gs. 1 y 2) que muestran signos de EPOC
y un ndulo espiculado en LSD. Los marcadores tumorales
CEA, CA 19.9 y alfafetoprotena fueron normales.
Posteriormente ingresa para estudio, realizndosele un
PET-TC en el que presenta un ndulo pulmonar solitario en
lbulo superior derecho sospechoso de malignidad y ade-
nopata en fosa clavicular derecha. Se realiza PAAF, con
resultado positivo para carcinoma de clulas grandes.
En el momento actual nuestro paciente se encuentra en
pauta descendente de corticoides orales y en espera de la
realizacin de una lobectoma superior derecha ms linfade-
nectoma hiliomediastnica. Reere encontrarse con menos
disnea, sntoma que no se apreci en la anamnesis previa.
Discusin
La presencia de anemia queda denida por cifras de hemo-
globina menores de 13 g/dl en varones y menores de 12 g/dl
en mujeres. Hay que prestar especial atencin a la anemia
en el paciente anciano puesto que puede enmascarar una
enfermedad subyacente.
En toda anemia son, por lo tanto, de obligada reali-
zacin un hemograma (que incluya parmetros esenciales
como volumen corpuscular medio [VCM] y hemoglobina cor-
puscular media [HCM]), una bioqumica bsica, un examen
morfolgico de la sangre perifrica y el recuento de reticu-
locitos.
Las anemias hemolticas corresponden a un tipo de ane-
mia regenerativa donde existe acortamiento de la vida
media eritrocitaria pero la mdula sea es capaz de
aumentar su capacidad eritropoytica. Pueden dividirse
en congnitas (debidas a membranopatas congnitas o
eritroenzimopatas congnitas) o formas adquiridas (extra-
corpusculares por factores extrnsecos, anomalas de la
membrana, enfermedades infecciosas y alteraciones elec-
trolticas e intracorpusculares) (tabla 1)
4
.
La anemia hemoltica autoinmunitaria es un caso de
anemia hemoltica adquirida donde existen autoanticuerpos
contra los antgenos de la membrana del hemate. Depen-
diendo del antgeno contra el que va dirigido, se dividen
en autoinmunitarios si son los propios o aloinmunitarios si
van dirigidos contra antgenos tras transfusin sangunea o
embarazo
4
.
En ocasiones, la distincin entre prdidas hemorrgi-
cas y hemlisis es difcil; un incremento de reticulocitos
puede presentarse tanto en la anemia hemorrgica como
en la anemia hemoltica
5
, por lo que es fundamental reali-
zar una buena historia clnica, exploracin fsica y solicitar
pruebas que ayuden a liar su etiloga, como hemorra-
gia oculta en heces, bilirrubina total, bilirrubina indirecta,
LDH, haptoglobina y perl del hierro; una elevacin de
LDH, haptoglobina descendida y aumento de bilirrubina a
expensas de bilirrubina indirecta sern datos indicativos
de hemlisis
6
. En este paciente, podramos pensar en un
proceso hemorrgico, pues estaba diagnosticado de diver-
tculos en sigma y hemorroides, pero adems presentaba
tinte ictrico y esplenomegalia, datos a favor de proceso
hemoltico.
370 C. Martn de Vidales-Hernndez et al
Tabla 1 Anemias hemolticas
VCM normal o ligeramente
elevado. Reticulocitos elevados
1. Hemorragia aguda
2. Secuestro esplnico
3. Anemias hemolticas
congnitas
Membranopatas congnitas Esferocitosis (ms frecuente), eliptocitosis y estomatocitosis
Eritroenzimopatas congnitas Hemoglobinopatas (talasemia), dcit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y glutatin sintetasa
4. Anemias hemolticas
adquiridas
Extracorpusculares
Hiperesplenismo Diagnstico de exclusin
Inmunohemolticas Test de Coombs directo positivo. Aloinmunitarias y autoinmunitarias
Mecnicas Asociada a ejercicio intenso y valvulopatas
Hemlisis microangioptica Prpura trombocitopnica trombtica, sndrome hemoltico urmico,
CID
Anomalia de la membrana Acantocitosis
Asociada a enfermedades
infecciosas
Malaria, babebiosis, mononucleosis, Mycoplasma pneumoniae
Intracorpusculares
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Por aumento de sensibilidad al complemento, episodios recurrentes
de trombosis
El diagnstico etiolgico de hemlisis se realiza mediante
la prueba de Coombs y el estudio morfolgico del frotis
de sangre. La prueba de Coombs directa positiva indica la
naturaleza autoinmunitaria del proceso. Posteriormente se
solicitan estudios serolgicos complementarios para tipicar
si son anticuerpos calientes o fros.
La anemia hemoltica por autoanticuerpos calientes,
como result nalmente nuestro caso, presenta una inciden-
cia de 0,2-1 casos por 100.000 habitantes y a no. Predomina
en el sexo femenino y el embarazo tambin puede favore-
cer su aparicin. Puede ser idioptica (50-60%) o secundaria;
entre las causas secundarias cabe destacar los sndromes lin-
foproliferativos (leucemia linftica crnica, enfermedad de
Waldenstrm, mieloma mltiple), enfermedades autoinmu-
nitarias, frmacos (metildopa, L-DOPA, indometacina, entre
otros), infecciones (a destacar, VIH), enfermedad inamato-
ria intestinal y causas diversas como cirrosis biliar primaria
y Guillain-Barr, as como tumores de rgano slido
4,7
. Las
neoplasias ms frecuentemente implicadas son el cncer de
ovario, timoma, cncer de colon, hipernefroma, cncer gs-
trico y cncer broncopulmonar
8
.
El tratamiento de la anemia hemoltica autoinmunitaria
pasa, en primer lugar, por el tratamiento de la enfer-
medad de base, siempre que sea conocida, asociado a
tratamiento con corticoides en dosis iniciales de prednisona
a razn de 1-2 mg/kg/da durante 5-7 das y mantenindolo
hasta 4 semanas si ha habido correcta respuesta, iniciando
pauta descendente cuando alcanzamos mrgenes de segu-
ridad en cifras de hemoglobina con valor igual o superior a
10 g/dl
4,7
. En ocasiones en que no haya respuesta, es necesa-
rio establecer tratamiento inmunosupresor con azatioprina,
ciclofosfamida y vincristina o inmunoglobulinas intravenosas
a dosis altas. Recientemente, tambin se ha empleado con
xito anti-CD20 (rituximab) en casos refractarios a lneas
previas de tratamiento
9
.
Como norma general, no debemos olvidar que en las
anemias hemolticas de origen inmunitario debe evitarse la
transfusin sangunea en la medida de lo posible por poten-
cial empeoramiento de la clnica hemoltica, reservndolo a
los pacientes con anemia severa que tiene repercusin cl-
nica y siempre con la menor cantidad de sangre que sea
viable.
En lo que respecta al tumor pulmonar, destacar que su
estirpe de clulas grandes lo convierten en el ms infre-
cuente (el 10% del total) y, tradicionalmente, de presentar
un sndrome paraneoplsico acompa nante, se ha descrito la
ginecomastia
10
.
Desde que se detect la anemia en la analtica pasa-
ron ms de 6 meses en liar su causa; a veces no es fcil,
puesto que el origen de la anemia puede ser multifacto-
rial y, adems, en ocasiones, se requiere la realizacin de
un gran nmero de pruebas complementarias. Por lo tanto,
la anemia en el paciente anciano no debe considerarse un
hecho siolgico en s mismo, sino que precisa un estudio
sistemtico que permita conocer su causa.
Bibliografa
1. Casals J, Matamoros J. Anemia en el anciano. FMC.
2008;15:12231.
2. Alberola V. Anemia asociada al cncer de pulmn: factor
pronstico, predictivo, ambos o ninguno? Med Clin (Barc).
2008;131:6123.
3. Garca Prim JM, Gonzlez Barcala FJ. Efecto del valor de la
hemoglobina en la supervivencia del cncer de pulmn. Med
Clin (Barc). 2008;131:6014.
Anemia en paciente anciano, podemos estar tranquilos? 371
4. Anguita J, Pascual C, Rodrguez-Garca JL, Bermejo A. Ane-
mia. En: Rodrguez Garca JL, editor. Diagnstico y tratamiento
mdico. 1.
a
ed Madrid: Marbn; 2009. p. 121324.
5. Mayayo Crespo M, Pintado Cros T, Echeverra Porturas V.
Protocolo diagnstico de la anemia hemoltica. Medicine.
2001;8:271921.
6. Dhaliwai G, Cornett PA, Tierney LM. Hemolytic anemia. AmFam
Physician. 2004;69:2599606.
7. Rodrigo lvarez E, Morado Arias M, Viejo Llorente A,
Hernndez Navarro F. Anemias hemolticas adquiridas. Medi-
cine. 2008;10:133443.
8. Abella E, Pedro C, Salinas R. Aspectos hematolgicos en medi-
cina interna. En: Sans-Sabrafen J, Besses Raebel C, Vives
Corrons JL, editors. Hematologa clnica. 5.
a
ed Madrid:
Elsevier Espa na; 2006. p. 83960.
9. Garvey B. Rituximab in the treatment of autoimmune haema-
tological disorders. Br J Haematol. 2008;141:14969.
10. Midthun DE, Jett JR. Tumores de pulmn. En: Richard K,
Spiro SA, Jett JR, editors. Tratado de neumologa. 1.
a
ed
Madrid: Hartcourt; 2001. p. 43.124.