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Errores congnitos del metabolismo
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ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO
Erna Raimann, Vernica Cornejo

QU SON LAS ENFERMEDADES
METABLICAS?

Los Errores Congnitos del Metabolismo
(ECM) son enfermedades monognicas, de
herencia autosmica recesiva en su mayora.
La alteracin en un gen produce un defecto
enzimtico, que conduce a las alteraciones
bioqumicas caractersticas de cada ECM.
Estas alteraciones bioqumicas son
responsables de los fenotipos desadaptativos
propios de cada ECM.

Importante es
tener en cuenta
que la mayora
de los ECM se
manifiestan en la
edad peditrica,
desde las
primeras horas
de vida y hasta
la adolescencia.
Los sntomas y
signos ms
frecuentes son
desnutricin,
convulsiones y
retardo mental.
La aparicin de
la sintomatologa puede ser muy aguda en el
perodo neonatal ocasionando una
emergencia clnica . En etapas posteriores de
la vida, en cambio, la presentacin suele ser
menos aguda. Esto no significa, sin
embargo,, que las secuelas neurolgicas y
nutricionales sean menores.

Cmo enfocara desde el punto de vista
clnico el diagnstico de estas
enfermedades?

Tomando en cuenta lo anteriormente
expuesto, dividiremos el diagnstico de los
ECM en 2 grupos:

1. ECM que se manifiestan en el perodo
neonatal

2. ECM que producen sntomas en etapas
posteriores de la infancia.

Cules ECM se manifiestan en el
perodo neonatal?

Figura 1

2

Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de
Arce (Maple Syrup Urine Disease o
MSUD)
Acidurias Orgnicas
De Hiperamonemia
Tirosinemia Tipo ###
Galactosemia

Qu es y cmo se manifiesta la
Enfermedad de la Orina Olor a
Jarabe de Arce?

Se produce por un defecto en la
decarboxilacin oxidativa de los
quetocidos de los 3 aminocidos esenciales
Valina, Isoleucina y Leucina (VIL). (Fig. 1).
Clnicamente se manifiesta por disfuncin
cerebral aguda o crnica debida a la
acumulacin de leucina y del metabolito 2-
oxoisocaproato en sangre y tejidos.
Dependiendo de la intensidad del dficit
enzimtico, la enfermedad se manifestar en
forma aguda o crnica. En la forma clsica,
los pacientes son normales al nacer y entre
los 5 y 7 das de vida presentan rechazo de
la alimentacin, vmitos, compromiso de
conciencia, convulsiones , episodios de
hipertona seguidos de hipotona, orina y piel
con olor a jarabe de arce o azcar quemada,
hipoglicemia refractaria al tratamiento y
acidosis metablica. Si el diagnstico no se
realiza en este momento para iniciar el
tratamiento, los nios fallecen o quedan con
graves secuelas neurolgicas.

Los exmenes de laboratorio demuestran un
gran aumento de VIL.

Qu son y cmo se manifiestan las
Acidurias Orgnicas?

Este es un grupo de enfermedades debidas a
defectos en el catabolismo de aminocidos,
principalmente Valina, Isoleucina, Treonina y
Metionina, y piruvato. Los sntomas
aparecen generalmente a las pocas horas o
das de vida en medio de una grave
quetoacidosis inexplicada. Presentan rechazo
de la alimentacin, vmitos , compromiso de
conciencia progresivo hasta el coma y
convulsiones. Las alteraciones bioqumicas
ms frecuentemente encontradas son
hipoglicemia, quetoacidosis con aumento del
Anion Gap, hiperamonemia, aumento del
cido lctico, trombopenia, leucopenia y
anemia. La determinacin de cidos
orgnicos permite confirmar el diagnstico.
Las acidurias orgnicas ms frecuentes son :
Acidemia Propinica, debida a un
dficit de la enzima propionil CoA
carboxilasa. Esta
enzima es dependiente de Biotina.
Acidenia Metilmalnica, debida a un
dficit de la enzima Metilmalonil CoA
Mutasa.
Esta enzima es dependiente de la
Vitamina B 12.
Acidemia Isovalrica, producida por un
dficit de la enzima Isovaleril CoA
deshidrogenasa. Estos pacientes tienen
olor a pie sudado.
Dficit Mltiple de Carboxilasas es
un defecto del metabolismo de la biotina
y produce disminucin de actividad de las
4 carboxilasas dependientes de biotina:
Propionil coenzima A carboxilasa, 3
metilcrootonil coenzimo A carboxilasa,
Piruvato carboxilasa y Acetil coenzimo A
carboxilasa. Existen 2 formas, la neonatal
debida a un dficit de la
Holocarbooxilasa Sintetasa cursa con
acidosis metablica grave con
convulsiones, alopeca y lesiones
cutneas. La forma infantil tarda se debe
a un defecto de la enzima Biotinidasa y
lleva en forma progresiva a un deterioro

3

neurolgico con retardo, convulsiones,
ataxia junto a lesiones de la piel, alopeca
y acidosis metablica. (Fig.2).

Qu manifestacion clnica tiene el
Sindrome de Hiperamonemia?

El amonio es un metabolito muy neurotxico.
La sintomatologa va a depender de cun
elevados estn los niveles de amonio, de
modo que en pacientes que han estado por
perodos prolongados en coma
hiperamonmico, es posible encontrar atrofia
cerebral y ventriculomegalia. Existen varias
hiptesis que explican la neurotoxicidad del
amonio. El amonio aumenta la permeabilidad
de la barrera hematoenceflica, produce una
deplecin de los intermediarios del
metabolismo energtico celular, tiene efectos
citotxicos sobre los agregados
microtubulares y altera los niveles de
aminocidos y neurotransmisores. El
neurotransmisor serotonina, derivado del
triptofano, se acumula al aumentar los niveles
de amonemia, explicando la anorexia,
trastornos del sueo y la insensibilidad al
dolor que presentan estos pacientes.
En el perodo neonatal, la rpida elevacin
de amonemia produce anorexia, hipotona,
vmitos, letargia, hiperventilacin con una
rpida progresin al
coma y convulsiones.
En etapas posteriores
de la vida, los
sntomas incluyen
anorexia, ataxia,
alteraciones
conductuales como
autoagresin e
hiperactividad,
vmitos y
compromiso de
conciencia en relacin
a altas ingestas de
protenas o cuadros
infecciosos.

Cules son las causas ms frecuentes
que producen hiperamonemia en el
recin nacido?

Las enfermedades que con mayor frecuencia
producen hiperamonemia en el perodo
neonatal son las alteraciones del Ciclo de la
Urea, las Acidurias Orgnicas que ya hemos
mencionado, algunas infecciones graves y la
Hiperamonemia Transitoria

Podra explicarnos en qu consiste el
Ciclo de la Urea y qu enfermedades se
producen por los dficits enzimticos de
l?

El nitrgeno de las protenas ingeridas a
travs de la dieta que no es utilizado para
efectos anablicos, es transformado en un
90% en urea. Esta urea es excretada en la
orina. Si hay un dficit de una de las 5
enzimas del Ciclo de la Urea , se produce un

Figura 2

4

defecto en la produccin de urea,
acumulndose nitrgeno en forma de amonio

Las enzimas de
este ciclo son: la
Carbamilfosfat
osintetasa
(CPS), que tiene
2 coenzimas,
una
mitocondrial,
(CPS I) que
utiliza N-
Acetilglutamato
como activador
. La CPS II,
enzima del
citosol, utiliza
Glutamina como
donante de
nitrgeno. Esta
ltima enzima es utilizada en la sntesis de
pirimidina, siendo el cido ortico su
principal metabolito.El dficit enzimtico de
cualquier enzima que no sea la CPS,
produce un aumento del cido ortico. La
segunda enzima del Ciclo de la Urea, la
Ornitina Transcarbamilasa (OTC),
tambin es mitocondrial, sintetiza Citrulina a
partir de carbamilfosfato y ornitina. La
Citrulina as formada pasa al espacio
extramitocondrial, donde se conjuga con
aspartato para formar cido
argininosuccnico por accin de la
Argininosuccnico Sintetasa(AS). El
dficit de esta enzima se llama Citrulinemia
La va metablica prosigue con la enzima
Arginino succnico Liasa (AL), cuya
accin lleva a la produccin de fumarato y
arginina. El dficit de esta enzima recibe el
nombre de Acidemia Argininosuccnica.
El ltimo paso del Ciclo de la Urea conduce
a la ruptura de la arginina en urea y ornitina
por accin de la enzima Arginasa. Este
dficit se llama Argininemia. (Fig 3)

Se debe tener en cuenta, que mientras ms
cerca de la incorporacin del amonio en el
Ciclo de la Urea est el dficit enzimtico,
mayor ser su elevacin y por lo tanto,
mayor gravedad revestir la sintomatologa.
Se estima que la prevalencia global de las
deficiencias de las 5 enzimas del Ciclo de la
Urea es de 1:30.000 Recin Nacidos. La
herencia de todas las enzimas es autosmica
recesiva, salvo la OTC que se hereda ligada
al cromosoma X.

Qu se entiende bajo el nombre de
Hiperamonemia Transitoria?

Este trmino se ha acuado porque existe un
nmero de pacientes que presentan grandes
elevaciones de amonemia en el perodo
neonatal y que evolucionan a la normalidad
en un lapso no superior a los 6-8 meses de
edad. La causa an no es clara, podra
deberse a inmadurez enzimtica. Dentro de

Figura 3

5

los exmenes bioqumicos destaca slo la
elevacin de la amonemia. Aminocidos,
cidos orgnicos, cido ortico son
normales. Los niveles de amonemia, sin
embargo, deben ser controlados de igual
forma que en las hiperamonemias
hereditarias, pues el efecto neurotxico es el
mismo.

Cmo se produce la Tirosinemia Tipo
### y cules son sus manifestaciones
ms importantes?

La Tirosinemia Tipo ### se debe a una
disminucin de la actividad de la enzima
Fumarilacetoacetasa, la cual se distribuye
en todos los tejidos, pero en forma ms
importante en el hgado. Se acumula
Fumarilacetoacetato y luego se transforma
en Succinilacetona, siendo su determinacin
la clave para confirmar el diagnstico. Estos
metabolitos al acumularse dentro de la clula
provocan muerte celular.

En la forma aguda, los sntomas aparecen en
los primeros meses de vida y son anorexia,
vmitos, diarrea e ictericia. Posteriormente
aparece edema, ascitis y hemorragias con un
rpido deterioro que lleva a la muerte,
independiente de la terapia que se utilice. En
esta etapa muchos pacientes desarrollan
infecciones graves.
Las formas subaguda y crnica aparecen
entre los 6 meses y un ao respectivamente y
en ellas predomina la hepatomegalia,
tubulopata, raquitismo y finalmente
desarrollan hepatoma.

Los exmenes muestran aminoaciduria
generalizada, glucosuria, hiperfosfaturia y
niveles plasmticos de Tirosina y Metionina
elevados. Dentro del diagnstico diferencial
se encuentran la galactosemia y la
intolerancia a la fructosa.

El tratamiento consiste en una dieta
restringida en Fenilalanina y Tirosina, la cual
disminuye el dao renal y heptico y el
raquitismo, salvo en la forma aguda en que
muchos no presentan mejora. Para indicar el
tratamiento nutricional se utilizan las mismas
recomendaciones que en la Fenilquetonuria.
El transplante heptico es curativo y debiera
efectuarse antes de que aparezca un
hepatoma. El momento en el cual
transplantar, sin embargo, es difcil de
decidir.

Usted ha mencionado en este grupo
etario a la galactosemia. Podra
explicar cul es la clnica de esta
enfermedad y cmo se produce?

Se produce por un defecto en la
metabolizacin del hidrato de carbono
galactosa. El 90% de los casos se debe a un
dficit de la enzima Galactosa-1P-Uridil
Transferasa. Esta es la forma clsica y a la
que nos referiremos. Tambin hay otros
defectos enzimticos en la va metablica.
Sin embargo la sintomatologa es diferente y
en general no compromete la vida del
paciente. Esto sucede cuando se produce un
dficit de Galactoquinasa o Epimerasa. El
dficit de Galactosa-1P- Uridil
Transferasa produce acumulacin de
Galactosa 1P, Galactosa y Galactitol. Estos
metabolitos producen dao de mltiples
parnquimas. (Fig. 4)

6

La clnica de la galactosemia, por lo tanto, es
muy grave. Son nios que nacen normales y
despus de las primeras alimentaciones con
leche materna o con frmula presentan en
forma inexplicada inapetencia y vmitos.
Esto se complica rpidamente con ictericia,
hepato- y esplenomegalia, edema y ascitis,
hipoglicemia,rpido deterioro del estado
general con compromiso de conciencia y
convulsiones. Algunos de estos pacientes
desarrollan una sepsis a Escherichia coli
ocasionada por el dao a la mucosa intestinal
que se vuelve permeable a estos grmenes.
A nivel tubular renal se produce una prdida
importante de aminocidos y glucosa. Si no
se sospecha el diagnstico en forma muy
precoz, los nios mueren por el dao
heptico, renal y por la sepsis.

El diagnstico se sospecha midiendo
galactosa en la orina con cromatografa de
azcares. Sin embargo, por el dao tubular
renal aparece tambin aminoaciduria
generalizada y glucosuria. La galactosuria
slo se encuentra si el nio se hubiera
alimentado con leche unas pocas horas antes
de tomar la muestra de
orina. El diagnstico se
confirma midiendo
actividad de la enzima
Galactosa-1P-Uridil
Transferasa en sangre
total. Esta enzima es
estable a 4 C a lo
menos durante una
semana. La muestra se
puede tomar tambin
en una tarjeta de papel
filtro. En muchos
pases se ha includo
esta enfermedad en los
Programas de
Deteccin Neonatal
midiendo galactosa en la sangre o la enzima
en sangre recolectada en tarjeta de papel
filtro.

La respuesta a la suspensin de la leche es
muy rpida con la desaparicin de los
sntomas. Sin embargo, el tratamiento a largo
plazo no logra prevenir todas las secuelas.
Se ha demostrado en varios estudios que a
pesar del inicio precoz del tratamiento
nutricional, se encuentra insuficiencia ovrica
y dao neurolgico, especialmente dispraxia.

Estas enfermedades producen
verdaderos desastres metablicos como
usted ha manifestado. Podra
explicarnos cul es el tratamiento que se
debe utilizar para revertir esta grave
crisis?

El tratamiento de emergencia de los ECM
tiene 2 objetivos principales: la remosin de
toxinas y el anabolismo.

La remocin de toxinas se logra con dilisis
peritoneal durante 24 a 48 horas o con

Figura 4

7

hemodilisis o hemofiltracin . Esto debe
utilizarse en caso de amonemias sobre 500
ug% con compromiso de conciencia y del
estado general como tambin en el caso de
una grave acidosis metablica. Las
megadosis de vitaminas (Tiamina 50 mg/da,
Biotina 10 mg/da) y la L-Carnitina en dosis
de 100 y hasta 250 mg/kg/da tambin
contribuyen a remover los metabolitos
txicos y deben ser utilizados siempre que
nos enfrentemos a una de estas emergencias.

El anabolismo es fundamental para lograr el
equilibrio metablico en estos pacientes.
Esto se logra con mayor facilidad con
alimentacin enteral contnua con una dieta
sin protenas en base a polmeros de glucosa
y triglicridos de cadena mediana alcanzando
ingestas entre 120 y 130 Cal/kg/da. Sin
embargo, la alimentacin parenteral es
generalmente la primera indicacin en estos
pacientes, motivado por la gravedad de su
cuadro. Se inicia con suero glucosado al
10%, aportando 6-10 mg/kg/min y
manejando la glicemia en 100 mg%
aproximadamente, utilizando insulina si fuera
necesario. Se agrega lpidos de uso
parenteral, entre 1-2 g/kg/da. Existen
mezclas de aminocidos, por ejemplo sin
VIL, que pueden ser usados en la
Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de
Arce. Esto no es lo habitual y el objetivo es
lograr la estabilidad metablica con rapidez
para poder agregar la frmula especial para
cada enfermedad. Generalmente los
pacientes reciben durante algunos das parte
de las caloras por va parenteral mientras se
comienza la alimentacin enteral.

Qu ECM se manifiestan en etapas
posteriores de la vida?

La enfermedad metablica ms frecuente de
aparicin posterior al perodo neonatal son
las Hiperfenilalaninemias, dentro de las
que destaca la Fenilquetonuria Clsica.
Tambin presentan sintomatologa clnica
despus del perodo neonatal los Defectos
de ###-Oxidacin de los Acidos Grasos.
As mismo, se debe tener muy en cuenta que
cualquiera de los ECM que se manifiestan en
el perodo neonatal, tambin puede debutar
en etapas posteriores de la vida por tratarse
de defectos enzimticos parciales o porque
ha habido una seleccin de alimentos con
bajo contenido de protenas.

Cmo se clasifican las
Hiperfenilalaninemias y a qu se deben?

Las Hiperfenilalaninemias se producen por el
dficit parcial o total de la enzima
Fenilalanina Hidroxilasa (FAH) o de su
cofactor, el complejo Dehidropteridina
Reductasa. Dependiendo si el dficit
enzimtico es total o parcial, hablaremos de
una Fenilquetonuria Clsica o de
Hiperfenilalaninemia benigna o persistente
respectivamente. El defecto de esta enzima
impide la conversin del aminocido
Fenilalanina (FA) en Tirosina., lo que lleva a
la acumulacin de FA y esto conduce a la
apertura de vas metablicas normalmente
inactivas, producindose catabolitos
neurotxicos. La herencia es autosmica
recesiva y su incidencia es de 1:10 000
Recin Nacidos. (Fig. 5)

8

Cul es el cuadro clnico de la
Fenilquetonuria Clsica?

Esta enfermedad se caracteriza por tener
niveles de FA > 20 mg% y de Tirosina
<5mg%. La actividad de FAH es <1%. Si
no es diagnosticada y tratada desde el
perodo neonatal, conduce a un retardo
mental profundo. Los primeros sntomas
aparecen en los primeros meses de vida con
eccema rebelde a tratamiento, falta de
inters por el medio, convulsiones,
frecuentemente espasmos masivos y olor a
humedad.

Alrededor de los 6 meses se hace evidente
la presencia de retardo en el desarrollo. En
el nio mayor aparecen graves trastornos de
conducta como agresividad, hiperactividad,
rabietas y conductas autistas.

Sin embargo, con un diagnstico precoz,
antes del mes de vida, es posible prevenir
todas las secuelas antes descritas. Desde
1963 se inici la deteccin neonatal de esta
enfermedad, desapareciendo como causa de
retardo mental en los pases que han
implementado estos programas. Esto fue
posible gracias al descubrimiento por parte
del Dr. Robert Guthrie
de un mtodo de
inhibicin bacteriana
(MIB), que permite, en
forma sencilla,
determinar los niveles
de FA desde los
primeros das de vida.
(15) De esta manera
se ha logrado conocer
la incidencia de la
Fenilquetonuria. El
promedio es de
1:10.000 Recin Nacidos (RN). Sin
embargo, en Japn es de 1:110.000 RN y
en poblaciones con alta consanguinidad
como Turqua 1:2.600 RN. En Chile se ha
logrado determinar la incidencia en 1:14.000
RN.

Es importante tomar en cuenta el efecto
teratognico de la FA durante el embarazo.
Las mujeres que cursan un embarazo con
niveles de FA >5 mg% corren el riesgo de
tener un recin nacido con las siguientes
anomalas: microcefalia, peso de nacimiento
< 2500 g, cardiopata congnita y
posteriormente, retardo mental. El riesgo es
mayor si la FA es >20 mg% y si el embarazo
se inici con estos niveles.

Cmo ha infludo la Gentica
Molecular en la mejor comprensin de la
Fenilquetonuria?

Desde que se iniciaron los Programas de
Deteccin Neonatal de Fenilquetonuria, se
pudo ver que no todos los pacientes con
esta enfermedad presentaban un amplio
espectro de fenotipos, lo que concuerda con
niveles de FA muy variables. En primer lugar
se midi actividad de FAH en biopsia
heptica.

Figura 5

9

Se encontr que aquellos pacientes que
tenan actividad de FAH <1%, tenan niveles
plasmticos de FA > 20 mg%
(Fenilquetonuria Clsica) y los con actividad
de FAH entre 5-10%, mantenan niveles
<10 mg% (Hiperfenilalaninemia Benigna). El
grupo intermedio corresponde a las
Hiperfenilalaninemias Persistentes. Sin
embargo se encontr que no exista un lmite
preciso bioqumico o clnico entre los 3
grupos, sino que, ms bien, se superponan.
En los ltimos aos se ha descubierto que
esta heterogeneidad de fenotipos clnicos se
explica por una multiplicidad de mutaciones
en el gen de la FAH y esto puede ocurrir
incluso dentro de una familia.

De esta manera se explica que determinando
la o las mutaciones de un paciente vamos a
poder establecer un pronstico de
su cuadro metablico y podemos
entregar un adecuado consejo
gentico a la familia. La Gentica
Molecular ha permitido entender
las diferencias encontradas entre
pacientes con Hiperfenilalaninemia.

Qu son los Defectos de ###-
Oxidacin de los Acidos Grasos
y cul es su sintomatologa?

Son alteraciones en la oxidacin
mitocondrial de los cidos grasos
(AG). (Fig.6). Son un grupo de
enfermedades descritas por primera
vez en 1973, pero la gran mayora
se conoce slo desde 1980. En la
actualidad se ha descrito 9 defectos
enzimticos en esta va metablica.
La mayora de ellos se manifiesta
como episodios de coma de ayuno
e hipoglicemia. En los menos
frecuentes, la sintomatologa es debilidad
muscular crnica y cardiomiopata.

Durante ayunos prolongados, es la oxidacin
de cidos grasos (AG) la que provee la
mayor parte de la demanda de energa. En
los nios esta oxidacin de AG se acelera a
las 12-18 horas de ayuno, disminuyendo el
consumo de glucosa, aportando energa para
la neoglucognesis y para la sntesis de urea
y aportando energa que sustituye en parte el
rol de la glucosa en el cerebro.

El defecto ms frecuente es el Dficit de
Acil-CoA Deshidrogenasa de Cadena
Mediana. (MCAD). Estos pacientes son
absolutamente normales mientras no son
sometidos a un perodo de ayuno
prolongado. Esto puede ocurrir durante una
infeccin que produce inapetencia o

Figura 6

10

sencillamente si el nio toma desayuno muy
tarde. El primer episodio ocurre en
promedio a los 15 meses de edad. Este se
caracteriza por letargia y vmitos que
rpidamente progresan al coma y que puede
conducir a la muerte sbita por paro
cardiorrespiratorio o edema cerebral. Un
25% de estos pacientes muere en el primer
episodio. En el exmen fsico se puede
encontrar una leve hepatomegalia. Los
exmenes muestran hipoglicemia y muy baja
produccin de cuerpos cetnicos, leve
acidosis metablica, Bicarbonato disminudo,
aumento de las transaminasas e
hiperamonemia. La Biopsia heptica muestra
aumento de los depsitos de grasa neutra.
La determinacin de cidos orgnicos
permite detectar una aciduria dicarboxlica.

Entre los episodios, los pacientes son
normales desde el punto de vista clnico y
bioqumico, lo cual dificulta enormemente el
diagnstico. Es importantsimo tomar todas
las muestras durante el episodio, puesto que
si no, no se lograr confirmar este
diagnstico.

El pronstico depende de un tratamiento
precoz. En el episodio agudo ste consiste
en administrar glucosa endovenosa, la cual al
aumentar los niveles de insulina, suprime la
oxidacin de cidos grasos en msculo e
hgado. Debe usarse Suero Glucosado al
10% manteniendo glicemias sobre 100
mg%. La recuperacin puede no ser
inmediata debido a los efectos txicos de los
AG. A largo plazo se debe evitar los
episodios de ayuno de ms de 10-12 horas.

Qu rol cumplen los programas de
Deteccin Neonatal de ECM y cules
son las enfermedades que se puede
diagnosticar precozmente a travs de
ellos?

La mayora de las Enfermedades
Metablicas cuando son diagnosticadas por
el clnico, ya han producido dao irreversible
en mltiples parnquimas, especialmente en
el Sistema Nervioso Central. Por esta razn
se han organizado Programas de Deteccin
Neonatal, los que permiten realizar el
diagnstico bioqumico antes que aparezcan
los sntomas. El objetivo fundamental es
examinar a toda la poblacin de recin
nacidos, para lo cual es fundamental
desarrollar programas de educacin a la
comunidad para lograr coberturas cercanas
al 100%. De esta manera se lograr prevenir
el retardo mental que estas enfermedades
producen. La toma de muestra se realiza
entre las 48 y 72 horas de vida del nio
desde el taln a una tarjeta de papel filtro
donde se colocan las gotas de sangre que
posteriormente sern procesadas con
diferentes mtodos. Esta tcnica de la toma
de muestra permite un fcil transporte de
ellas al laboratorio donde son analizadas

Las enfermedades que se pueden
diagnosticar as son mltiples. Desde que en
1963 el Dr. Guthrie descubri el MIB para
FA, se han includo el Hipotiroidismo
Congnito, la Galactosemia, la Enfermedad
de la Orina Olor a Jarabe de Arce, la
Hiperplasia Suprarrenal Congnita, Fibrosis
Qustica del Pncreas, Homocistinuria y
otras enfermedades menos frecuentes. Los
Programas incluyen la Fenilquetonuria y el
Hipotiroidismo Congnito en forma
obligatoria y muchos incluyen tambin la
Galactosemia.


11

TIENEN TRATAMIENTO LOS
ERRORES CONGENITOS DEL
METABOLISMO ?

Se ha descrito alrededor de 250 Errores
Congnitos del Metabolismo (ECM) y
muchos de ellos responden
satisfactoriamente a una Terapia
Nutricional(TN), revirtiendo con ello su
cuadro clnico caracterstico y las
alteraciones bioqumicas existentes. El
ptimo resultado del manejo depender de
la precocidad del diagnstico y de un
sistemtico control a travs del tiempo.

El objetivo principal del TN es prevenir,
eliminar o revertir el dao neurolgico que
produce la alteracin metablica, logrndose
mantener a travs de un balance metablico,
permitiendo que el nio se desarrolle fsica y
mentalmente normal.

COMO Y CUANDO SE DEBE
REALIZAR EL TRATAMIENTO
NUTRICIONAL?

De acuerdo al bloqueo metablico y a la
alteracin bioqumica producida, se pueden
establecer 4 situaciones posibles para iniciar
un TN :

1 Acumulacin de sustrato
2 Disminucin de un producto final
3 Suplementacin de cofactores
4 Eliminacin de una sustancia txica

El tratamiento debe ser iniciado
inmediatamente despus de haber
establecido el diagnstico certero, para
prevenir o detener el dao neurolgico que
producen estas patologas.

PUEDE DARNOS ALGUNOS
EJEMPLOS EN CADA UNA DE
ESTAS SITUACIONES?

Cuando se produce una acumulacin de
sustrato y sta es una sustancia nutricional
esencial, como ocurre en las
Aminoacidopatas; el TN esta orientado a
restringir esta(s) sustancia(s). Un ejemplo
clsico es la restriccin de Fenilalanina (FA)
en la Fenilquetonuria (PKU), o la limitacin
de la ingesta de los aminocidos ramificados
en la Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe
de Arce (MSUD).

En la Disminucin de un producto final, el
TN considera la suplementacin del
nutriente afectado para prevenir su
deficiencia, ya que esto puede ser tan daino
como la acumulacin de la sustancia txica.
En la Citrulinemia, la Arginina se transforma
en un aminocido esencial, al no poder ser
ste sintetizado en el Ciclo de la Urea.

En la Suplementacin de un cofactor,
muchas vas metablicas tienen como
cofactor una vitamina y algunos ECM
responden satisfactoriamente a megadosis de
vitaminas. Esto se ocasiona por una
deficiencia del cofactor que activa la enzima.
Es as como dosis farmacolgicas B12,
mejora el cuadro clnico en la Homocistinuria
y en la Acidemia Metilmalnica.

Cuando se requiere eliminar una sustancia
nutritiva no esencial, que se ha transformado
en txica para el organismo, el TN es simple,
como ocurre con la Fructosa en la
Intolerancia Herditaria a la Fructosa o la
Galactosa en la Galactosemia. Ambos
monosacridos sustituibles por glucosa de la
dieta.

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CUALES SON LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN
LOS ERRORES CONGENITOS DEL
METABOLISMO ?

Diversos autores y de acuerdo a las
experiencia acumulada a travs del
seguimiento de los nios con un ECM, se
han establecido los siguiente objetivos en el
TN :

Corregir el desbalance metablico
primario: Esto implica reducir la
acumulacin del sustrato txico a travs
de la manipulacin dietaria.

Estimular vas alternas para disminuir la
acumulacin de los precursores txicos:
Como ocurre en la Acidemia Isovalrica,
donde se forma el complejo inocuo
isovaleril-glicina, al suplementarse la dieta
con Glicina.

Suplementacin de nutrientes que son
esenciales en los ECM, Ej.: L-Carnitina
en las Acidurias Orgnicas o Tirosina en
la PKU.

Suplementacin de Micronutrientes que
son inadecuadamente absorbidos o no
son liberados de su apoenzima.: Como
por ejemplo el Zinc en la

TABLA I

Enfermedad Terapia Nutricional
HIPERFENILALANINEMIA Restriccin de Fenilalanina
TIROSINEMIA Tipo I Restriccin de Fenilalanina y Tirosina, alta
ingesta de caloras
ENF. ORINA OLOR A JARABE ARCE Restriccin aminocidos ramificados,
suplementacin Tiamina
ACIDURIA ISOVALERICA Restriccin de Leucina; suplementacin L-
Carnitina y Glicina
HOMOCISTINURIA Restriccin de Metionina; suplementacin
Cisteina, Piridoxina, Folato
BIOTINIDASA Suplementacin Biotina
DEFICIT CARBAMIL FOSFATO SINT Suplementacin Arginina, Ac.Benzoico,
Fenilacetato; restriccin proteca
ARGININEMIA Restriccin proteca, suplementacin
aminocidos esenciales y ornitina
CITRULINEMIA Restriccin proteca, suplementacin Arginina,
Ac.Benzoico, Fenilacetato
Ac.PROPIONICA Restriccin de Valina, Metionina Isoleucina,
Treonina; suplementacin L-Carnitina y Biotina
Ac.METILMALONICA Restriccin de Valina, Metionina, Treonina,
Valina; suplementacin L-Carnitina, B12
Ac. GLUTARICA Tipo I Restriccin de Lisina, Triptofano, suplementacin,
L-Carnitina, Riboflavina


13

Acrodermatitis Enteroptica y la Biotina
en la deficiencia de Biotinidasa.

QUE DEBE HACERSE UNA VEZ
ESTABLECIDO EL DIAGNOSTICO
PRECISO EN UN ERROR
CONGENITO DEL METABOLISMO
?

Una vez establecido el diagnstico certero e
identificado el bloqueo metablico, se debe
iniciar el TN correspondiente, realizando un
seguimiento sistemtico y estricto en estos
nios. Es as como en el Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos
(INTA), Universidad de Chile, funciona un
Programa de Seguimiento para pacientes
con algn ECM, conformado por un equipo
multidisciplinario. En l se incluye:

Evaluacin clnica: Su frecuencia depender
de la evolucin del nio y de las dificultades
en el manejo nutricional. Deteccin de signos
carenciales, cuadros infecciosos, evaluacin
neurolgica y desarrollo psicomotor.

Evaluacin Nutricional: Se realiza
adecuacin de nutrientes esenciales, ajuste
de la sustancia txica, deteccin de
deficiencias o excesos. Entrega adecuada de
las leches especiales y su complementacin
con alimentos naturales. Evaluacin
pondoestatural.

Evaluacin Bioqumica: Incluye exmenes de
sangre y orina para determinacin de niveles
de aminocidos y sus metabolitos, a travs
de cromatografa en papel, Anlisis de
Aminocidos o Cromatografa Lquida de
Alta Presin (HPLC), Acidos Orgnicos, y
otros ms especficos de acuerdo a la
enfermedad. Por efecto de la dieta especial,
es factible provocar deficiencias de otros
nutrientes. Por esta razn es necesario
realizar de rutina una o 2 veces al ao
(hemograma, protenas sricas, minerales
trazas, etc.).

Evaluacin Psicolgica: Las mediciones
psicomtricas son esenciales en el
tratamiento de un ECM. Se aplican la
prueba de Bayley a nios menores de 30
meses de edad y en nios mayores se usa la
prueba de Stanford-Binet.

Sabemos que las alteraciones metablicas
pueden ocurrir tanto a nivel de los
Aminocidos (aa), de los Hidratos de
Carbono (HdeC) o de Lpidos (Lip).

DE ACUERDO CON ESTO, UD.
NOS PODRIA MENCIONAR LOS
DIFERENTES TRATAMIENTOS
NUTRICIONALES QUE SE APLICAN
EN LOS ERRORES CONGENITOS
DEL METABOLISMO DE LOS
AMINOACIDOS?

Algunas Aminocidopatas responden a
tratamientos basados en dietas especiales,
restringiendo uno o ms aminocidos
esenciales. Siendo su objetivo central, lograr
un balance metablico aportando lo
necesario para mantener un desarrollo
normal y lo suficiente para no provocar
deterioro neurolgico. La Fenilquetonuria
(PKU) es una de las Aminoacidopatas ms
estudiadas, existiendo mucha literatura que
demuestra la alta efectividad del TN en la
prevencin del retardo mental(RM). En la
medida que ha ido avanzando la
investigacin bioqumica y molecular, el
nmero de ECM que responden a la
manipulacin de la dieta es mayor (Tabla I).


14

PORQUE EN EL TRATAMIENTO
NUTRICIONAL DE LA
FENILQUETONURIA, SE DEBE
RESTRINGIR EL AMINOACIDO
ESENCIAL FENILALANINA ?

Sabemos que esta enfermedad es producida
por la deficiencia o ausencia de la enzima
Fenilalanina Hidroxilasa (FAH), quien
metaboliza el aminocido Fenilalanina(FA) a
Tirosina (Tir), producindose la acumulacin
de ste aminocido, apareciendo ciertos
metabolitos altamente neurotxicos.
dieta consistir en restringir la FA entre los
250 a 500 mg/da, para mantener los niveles
plasmticos de este aminocido entre los 2 y
6 mg%. La Recommended Dietary
Allowance (RDA), ha establecido tablas de
recomendaciones de nutrientes para los
ECM. Es importante sealar que el
requerimiento de FA en un nio con PKU,
depender estrechamente de sus niveles de
FA plasmtica. Se ha demostrado que en los
primeros meses de vida, el nio PKU
requiere entre 20 a 70 mgFA /Kg/da,
ingesta que disminuir despus de los 3
meses de vida, producto de la
desaceleracin del crecimiento que ocurre en
este perodo de la vida. Estos pueden llegar
hasta 15 mgFA/Kg/da en la PKU clsica (
Tabla II).

ESTA COMPROBADO QUE
REALIZANDO UN ESTRICTO
CONTROL, EL NIO
FENILQUETONURICO SE
DESARROLLA NORMALMENTE ?

Muchos son los estudios realizados en nios
PKU diagnosticados precozmente que han
Tabla II
RECOMENDACION DE NUTRIENTES EN LAS HIPERFENILALANINEMIAS
NUTRIENTES
EDAD FA
mg/kg/d
TIR
mg/kg/d
PROT
g/kg/d
CAL
ml/kg/d
LIQ
ml/kg/d
0 > 3 ms 20 - 70 300 - 350 3.5 - 3.0 145 - 95 160 - 135
3 < 6 ms 20 - 45 300 - 350 3.5 - 3.0 145 - 95 160 - 120
6 < 9 ms 15 - 35 250 - 300 3.0 - 2.5 135 - 80 145 - 125
9 < 12 ms 10 - 35 250 - 300 3.0 - 2.5 135 - 80 135 - 120


15

sido seguidos por largos perodos,
demostrndose que el diagnstico precoz y
el tratamiento nutricional estricto, permiten al
nio desarrollarse normalmente, previniendo
con ello el dao neurolgico que esta
patologa produce. Un estudio colaborativo
realizado en Los Angeles, California,
demostr que 111 nios PKU detectados y
tratados adecuadamente durante 4 aos,
presentaron un crecimiento fsico y mental
totalmente normal. No obstante, aquellos
nios que tuvieron niveles de FA plasmtica
superiores a 8 mg%, durante su seguimiento
en repetidas ocasiones, presentaron un
Coeficiente Intelectual inferior a aquellos
nios que mantuvieron niveles de FA < a 8
mg%.

Importante es sealar que cuadros
infecciosos intercurrentes, u otro estres; se
induce a catabolismo proteco endgeno,
producindose aumento de los niveles de FA
plasmtica, que si no son detectados
rpidamente y controlados adecuadamente
pueden dejar secuelas neurolgicas. Es por
esta razn, que los padres deben recibir
educacin nutricional frecuentemente,
orientada al conocimiento de la patologa y al
aprendizaje, para lograr un buen manejo
nutricional durante estos perodos.

QUE SIGNIFICA UNA DIETA
RESTRINGIDA EN FENILALANINA?

Esto implica la prohibicin de alimentos de
origen animal tales como: carnes, leche y
derivados, pollo, pescados, mariscos y
leguminosas, por su alto contenido de FA.
Alimentos como cereales, frutas y verduras
deben ser cuidadosamente controlados,
conocindose exactamente su contenido de
FA. Para dar un adecuado aporte de
caloras y principalmente de protenas, es
imprescindible que el nio reciba un sustituto
lcteo especial, al cual se le ha extrado parte
o su totalidad este aminocido FA.

Considerando que la dieta no cubre las
recomendaciones de diferentes nutrientes,
como Calcio, Fierro, Zinc y Vitaminas del

TABLA III
CORRELACION ENTRE EL FENOTIPO Y GENOTIPO EN
LA HIPERFENILALANINEMIAS
Clasificacin
Fenotipo
HFA
Actividad
Enzimtica
(%)

Tolerancia

Mutacin
Clsica < 1 < 20 R243X - P281L
R158Q - R408W
IVS12 - IVS10
Moderada 1 - 50 20 - 25 E208K - 6348V
R261A - R158Q
I65T
Benigna > 50 > 25 Y414C - F39L
G46S


16

complejo B, se hace necesario dar
suplemetacin de todos ellos en dosis
farmacolgicas. Estudios realizados por
diversos autores, han demostrado que la
mitad de los nios en tratamiento, tienen
deficiencias subclnicas de Zinc en plasma.
Un estudio realizado recientemente por la
Unidad de Gentica y Enfermedades
Metablicas del INTA, demostr que la
dieta de 17 nios PKU detectados
precozmente, no cubra las necesidades de
estos 4 nutrientes, notndose una marcada
deficiencia de Zinc (47% cobertura de
acuerdo a las recomendaciones de la RDA).
No obstante otros nutrientes no sufren
modificaciones, es as como la vitamina E,
mantiene concentraciones normales a pesar
de la alta ingesta de cidos grasos
poliinsaturados.

TODAS LAS
HIPERFENILALANINEMIAS SE
TRATAN DE IGUAL FORMA ?

La clasificacin de Hiperfenilalaninemias
(HFA) se basa en los niveles iniciales de FA
al momento del diagnstico. Es as como las
HFA benignas o transitorias que presentan
niveles de FA inferiores a 10mg%, no
requieren de una dieta restringida en FA. No
obstante, igualmente debern ser
controlados sus niveles de FA plasmtica,
hasta que stos se normalicen.

En la HFA persistente los niveles de FA se
mantienen entre 4 y19 mg%, es necesario
iniciar una dieta restringida en este
aminocido, pero se diferenciar de la PKU
clsica por presentar una tolerancia mayor
de FA (35-50 mg/kg/da).

Con los ltimos avances en el estudio
molecular en las HFA, se ha podido
establecer una correlacin entre mutacin
existente (Genotipo) y la tolerancia a la FA
dietaria (Fenotipo). Anteriormente se haba
establecido esta correlacin con la actividad
enzimtica residual de la enzima FAH (Tabla
III).

HASTA CUANDO DURA EL
LA FENILQUETONURIA ?

Esta es una pregunta muy discutida, pero la
gran mayora de los investigadores han
recomendado mantener la dieta por toda la
vida. Esto se debe a que estudios
prospectivos en pacientes que dejaron la
dieta a los 6 aos, 8 aos y a los 12 aos de
edad, demostraron descensos en el CI.

En nios mayores, la HFA produce cambios
conductuales y dficit atencional,
sintomatologa que se revierte cuando se
instaura nuevamente la dieta restringida en
FA. Esto se debe a que la
hiperfenilalaninemia, altera la sntesis de
Serotonina e inhibe la L-Dopa, por
competencia entre la Tirosina Hidroxilasa y
Triptfano Hidroxilasa.

En mujeres PKU, la mantencin del
tratamiento tiene otro fundamento. Se ha
visto que mujeres PKU que estaban sin
tratamiento y se embarazaron, tuvieron
recin nacidos con malformaciones
congnitas, demostrndose posteriormente
que la hiperfenilalaninemia materna acta
como teratgenos para el feto. El transporte
activo de los aminocidos desde la placenta
al feto, hace que las concentraciones
plasmticas de FA sean 2 a 3 veces
superiores a los que la madre posee. Esto
significa que la madre PKU que desee tener
hijos, debe mantener niveles sricos de FA

17

inferiores a 6 mg% para obtener un normal
desarrollo de su hijo. La dieta en ste
perodo significa una restriccin de FA muy

estricta (20-30 mg FA/kg/da), donde el
suplemento lcteo es esencial ya que ser el
nico aportador de protenas para el feto en
crecimiento. Adems debe ser suplementada
con Tir (300-400mg/da), Fierro, Zinc y
Vitaminas.

La dieta es efectiva cuando se inicia antes de
dos meses de la concepcin y se mantiene
sta durante todo el embarazo.

ENTRE LAS AMINOACIDOPATIAS
SE ENCUENTRA LA ENFERMEDAD
DE LA ORINA OLOR A JARABE DE
ARCE (MSUD), PODRIA
CONTARNOS SOBRE EL MANEJO
NUTRICIONAL QUE REQUIERE
ESTA ENFERMEDAD ?

Esta patologa se produce por la alteracin
en el metabolismo de los aminocidos
ramificados (Valina, Isoleucina y Leucina
(VIL)). Por la ausencia del complejo
enzimtico que decarboxila los quetocidos
de estos 3 aminocidos. Esto inducir a la
acumulacin de VIL y sus quetocidos.

Si el diagnstico se hace despus de los 10
das de vida, ser necesario realizar
hemodilisis o dialisis peritoneal. Durante la
fase aguda de la enfermedad, se debe
suspender el aporte de protenas y
proporcionar slo un sustituto lcteo especial
sin VIL. Junto con esto debe darse una
mayor cantidad de caloras (150 a 170
cal/Kg/da).

El propsito de esta terapia intensiva es
inducir anabolismo y descender rpidamente
las concentraciones de VIL y sus
quetocidos que son altamente neurotxicos.

SABEMOS LO QUE SE DEBE HACER
EN EL PERIODO AGUDO, PERO
CUAL ES LA TERAPIA
NUTRICIONAL A LARGO PLAZO EN
LA ENFERMEDAD DE LA ORINA
OLOR A JARABE DE ARCE ?
Durante la etapa crnica, el objetivo
principal es mantener las concentraciones
plasmticas de VIL dentro de los rangos de
normalidad y lograr un crecimiento y
TABLA IV
NIVELES PLASMATICOS DE VALINA, ISOLEUCINA Y LEUCINA (VIL)
EN NIOS CON ENFERMEDAD
DE LA ORINA OLOR A JARABE DE ARCE
Aminocido umol/L mg/dl
Valina 95 - 300 1.1 - 3.5
Isoleucina 35 - 105 0.5 - 1.4
Leucina 85 - 190 1.1 - 2.5
Aloisoleucina 0.0 - 0.0 0.0 - 0.0
Alanina 275 - 450 0.7 - 4.0


18

desarrollo adecuado. Los niveles de los
aminocidos ramificados deben mantenerse
entre los rangos mostrados en la Tabla IV.

Se ha demostrado que pacientes con MSUD
en su forma Variante o Intermitente, quienes
presentan un porcentaje mayor de actividad
del complejo multienzimtico, pueden
responder satisfactoriamente a megadosis
orales de Tiamina (100- 1000 mg/da).

Considerando que los aminocidos
ramificados son esenciales, no pueden ser
extrados de la dieta, resulta importante
establecer rpidamente los requerimientos de
estas sustancias nutritivas en el nio. La
prescripcin nutricional en la MSUD incluye
el aporte necesario de VIL, protenas,
caloras y lquidos diarios. El ajuste de la
ingesta de los aminocidos ramificados de
los alimentos, se realizar semanalmente al
comienzo de la terapia; luego cada 15 das
durante los primeros 6 meses de vida. La
ingesta se ir adecuando de acuerdo al
apetito del nio, crecimiento y los resultado
del anlisis bioqumico de los VIL y sus
quetocidos.

La Leucina es uno de los aminocidos que
se encuentra en mayor cantidad en los
alimentos naturales, transformndose en
limitante para el tratamiento, siendo
imposible cubrir las necesidades de Valina e
Isoleucina exclusivamente con la dieta. En
los primeros aos de vida ser necesario
suplementar la dieta con aminocidos libres:
L-Valina y L-Isoleucina para evitar
deficiencias secundarias de estos dos
aminocidos.

Las recomendaciones de estos 3
aminocidos varan de un nio a otro,
influyendo la velocidad de crecimiento, el
dficit enzimtico y la edad. Los lactantes
tienen requerimientos superiores a los nios
mayores por unidad de peso, pero estos irn
disminuyendo desde los 3 meses de edad.
Es importante monitorear los niveles
plasmticos de VIL para detectar
precozmente deficiencia o excesos de estos
aminocidos (Tabla V) .

QUE OCURRIRIA SI LA DIETA NO
ALCANZARA A CUBRIR LOS
REQUERIMIENTOS DE
ESTOS AMINOACIDOS POR
PERIODOS PROLONGADOS ?

Sabemos que el aminocido Leucina es
limitante en la dieta de los nios MSUD, lo
que inducir a no alcanzar a cubrir los
requerimientos de los otros dos
aminocidos. Si la dieta no es ajustada de
acuerdo a los niveles plasmticos de VIL, se
provocar una deficiencia secundaria de
Valina y/o Isoleucina.

TABLA V

RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES EN ENFERMEDAD DE ORINA
OLOR A JARABE DE ARCE
EDAD
meses
VAL
mg/kg/d
ISOL
mg/kg/d
LEU
mg/kg/d
PROT
g/kg/d
CAL
cal/kg/d
0 < 3 42 - 70 36 - 60 60 - 100 3.5 - 3.0 145 - 95
3 < 6 35 - 60 30 - 50 50 - 85 3.5 - 3.0 145 - 95
6 < 9 28 - 50 25 - 40 40 - 70 3.0 - 2.5 135 - 80
9 < 12 21 - 38 18 - 33 30 - 55 3.0 - 2.5 135 - 80


19

El dficit prolongado de Isoleucina puede
producir:

Perdida o NO ganancia de peso
Decoloracin de la mucosa bucal
Fisuras en la comisura de labios
Temblor de extremidades
Disminucin plasmtica de Colesterol e
Isoleucina
Aumento en plasma de Lisina,
Fenilalanina, Serina, Tirosina, Valina
Descamacin de piel, si es por mucho
tiempo

En relacin al dficit de Valina, se puede
producir:

Prdida del apetito
Mareos
Irritabilidad excesiva
Llanto persistente
Prdida de peso o problemas en ganarlo
Disminucin albmina plasmtica

Una restriccin de VIL mayor a lo requerido
o un desbalance con en el resto de los
aminocidos por perodos prolongados,
llevar a la aparicin de anemia,
descamacin de piel, diarrea y/o a una
detencin del crecimiento fsico del nio.

HASTA CUANDO DURA EL
LA ENFERMEDAD DE LA ORINA
OLOR A JARABE DE ARCE ?

Por la gravedad que tiene la
descompensacin en la MSUD clsica, estos
pacientes no pueden abandonar nunca la
dieta. Se ha notificado que nios con la
forma intermitente que se encontraban sin
dieta, fallecieron durante cuadros infecciosos
intercurrentes. Por esta razn, en estos nios
se indica mantener una restriccin relativa de
VIL. Sabemos que los alfa quetocidos de
los aminocidos ramificados son
neurotxicos, por lo que se ha postulado que
ellos probablemente interferiran con el
consumo de oxgeno y la produccin de
ATP a nivel cerebral, lo que podra
repercutir en el desarrollo del nio, siendo
sta una razn vlida para mantener un
control cercano durante toda la vida en
todas las formas de MSUD.

EN QUE CONSISTE EL
TRATAMIENTO AGUDO Y
CRONICO EN LAS ALTERACIONES
DEL CICLO DE LA UREA ?

Durante el Perodo Agudo, el tratamiento
intensivo depender de los niveles de amonio
iniciales del nio. Si estos se encuentran
sobre los 600 ug% (350 umol/L), ser
necesario aplicar dialisis peritoneal para
hacerlos descender rpidamente. Despus
de la dialisis, debe aportar L-Arginina por
va parenteral o enteral.

Si el nio tiene niveles de amonio inferiores a
600 ug% y se encuentra en buen estado
general, existe la posibilidad de tratarlo a
travs de una dieta por va parenteral y/o
enteral. Esta consistir en dar un aporte
calrico desde 150 cal/kg/da, en base a
suero glucosado al 10 o 20 % y lpidos
parenterales (2-4 g/kg). Se suspendern las
protenas hasta que los niveles de amonio
desciendan por debajo de 100ug%. Ser
necesario aportar adems, L-Arginina (350-
500 mg/kg/da).

Una vez que el paciente ha normalizado los
niveles de amonio (< 100 ug%), se inicia el
TN Crnico, cuyos objetivos son:


20

Mantener niveles de amonio lo ms
cercano a lo normal, reduciendo sus
precursores. Se logra dando una ingesta
de protenas que fluctuar entre 0.5 a 1.5
g/kg/da. Actualmente se usan leches
especiales que contienen slo
aminocidos esenciales.
Corregir el dficit de Arginina, excepto
en la ARGININEMIA
Usar mecanismos alternativos de
prdidas de nitrgeno de desecho. Se
favorece con el Benzoato de Sodio,
Fenilacetato o Fenilpiruvato. La
administracin de Folato promueve la
sntesis de Glicina a partir de Serina,
evitndose una deplecin de Glicina. La
suplementacin de Piridoxina favorece la
transaminacin.
Acelerar la excrecin renal de
metabolitos intermediarios. La
suplementacin de L-Arginina, aumenta
la excrecin de Citrulina y de cido
Arginosucinico.

Los niveles de aminocidos en las
alteraciones en el Ciclo de la Urea, deben
mantenerse dentro de ciertos rangos para
lograr el balance metablico y permitir un
desarrollo normal (Tabla VI).

COMO SE REALIZA LA
PLANIFICACION DEL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL A
LARGO PLAZO EN LAS
ALTERACIONES DEL CICLO DE LA
UREA ?

En esta prescripcin nutricional, se debe
incluir las cantidades diarias de protenas,
caloras, lquidos, L-Arginina y cido
benzoico. La ingesta de protenas depender
de los niveles de amonio y su correlacin
con el crecimiento del nio. Las
recomendaciones de este nutriente se han
basado en las prdidas obligatorias de
nitrgeno y a las necesidades para
crecimiento.

Es importante sealar que las protenas
indicadas en este tratamiento, sern de alto
valor biolgico, como leche o clara de
huevo.


21

En relacin a la ingesta de caloras, las
recomendaciones formuladas estn por
sobre lo normal, para prevenir el
catabolismo proteco endgeno y permitir
que las pocas protenas que el nio recibe,
vayan a la formacin de estructuras. Los
Hidratos de Carbono no deben ser
superiores al 60%, para no producir
cambios en los lpidos plasmticos.
(Tabla VII).

COMO EVALUA UD., SI EL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
INDICADO ES EL ADECUADO
PARA EL NIO CON UNA
ALTERACION DEL CICLO DE LA
UREA ?

Como en todas las Aminoacidopatas, es
necesario realizar determinaciones
bioqumicas para poder conocer si el TN es
el adecuado. Es por esta razn, que el
paciente debe mantenerse en un Programa
de Seguimiento para detectar precozmente
problemas de exceso o dficit de nutrientes.

El control de amonio al inicio del tratamiento
debe ser ejecutado una vez al da, luego una
vez a la semana o cada 15 das, por los
primeros 6 meses de vida; esto depender
de la evolucin del nio y del manejo
diettico por parte de los padres.
Posteriormente se realizar una vez al mes.
Si se detecta un aumento de amonio, ser
necesario descubrir la causa que lo provoca,
puede ser un cuadro infeccioso, un aumento
de la ingesta de protenas o simplemente que
sus requerimientos nutricionales
disminuyeron.

TABLA VI

NIVELES DE AMINOACIDOS EN LAS
ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA.
(EVALUADOS: 2-4 hrs. postprandial)
Aminocido umol/L mg/dl
Arginina 100 - 50 1.75 - 2.6
Ac. Asprtico 14 - 50 0.18 - 0.67
Citrulina 30 - 128 0.52 - 2.24
Glutamina 335 - 755 4.90 - 11.04
Glicina 100 - 170 0.75 - 1.28
Serina 100 - 170 1.05 - 1.79


22

Si los niveles de amonio han aumentado al
doble (200 ug%), deber disminuirse el
aporte de protenas en un 10% y revaluar los
niveles de amonio en 1 o 2 das. Si el amonio
despus de este cambio diettico se
mantiene en el lmite superior de lo normal,
ser necesario volver a disminuir la ingesta
de protenas en un 10 %. Debe sealarse
que una restriccin de protenas mayor de lo
necesario, puede inducir a aumento de
niveles de amonio exclusivamente por
catabolismo. Para evitar esta situacin, el
monitoreo de niveles de amonio debe ser
frecuente para ir ajustando rpidamente y
llegar a la indicacin entregada antes de la
descompensacin. Cuando se realiza este
tipo de restriccin proteca, debe
considerarse un aumento automtico de
caloras.

Junto con los niveles de amonio, es
imprescindible conocer los niveles de los
aminocidos, ya que si estos se encuentran
por debajo de los lmites bajos (Tabla VI),
se producir un desbalance entre
aminocidos, inducindose a catabolismo.
Se corrige el dficit de aminocidos,
aumentando su ingesta en un 10% y
revaluando sus niveles en suero en 7 das. La
hiperglicinemia, puede ser el primer
indicador de hiperamonemia. En este caso
deber indicarse examen de amonio y
disminuir las protenas en 10%, si ste se
encuentra elevado.

La restriccin proteca produce supresin de
fuentes de vitaminas y minerales siendo
necesario suplementar la dieta con fierro,
vitaminas, zinc para evitar deficiencias
secundarias.

UD. MENCIONO QU UNA DE LAS
CAUSAS DE HIPERAMONEMIA
ERAN LAS ACIDURIAS
ORGANICAS, PODRIA
REFERIRSE A ELLAS ?

Son un grupo de ECM ocasionados por una
alteracin en el metabolismo de los
aminocidos Valina, Isoleucina, Leucina,
Metionina, Treonina y Lisina, lo que inducir
a un cuadro clnico y bioqumico
caracterstico. Nos referiremos a dos de
TABLA VII
RECOMENDACION DE PROTEINAS Y CALORIAS EN LAS
ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA
Edad
meses
Protenas*
g/kg/d
Caloras
cal/kg/d
0 < 3 1.6 - 1.4 130 - 145
3 < 6 1.4 - 1.3 125 - 145
6 < 9 1.3 - 1,2 120 - 125
9 < 12 1.2 - 1.0 115 - 135
1 < 4 ao 1.0 - 0.9 110 - 120
4 < 7 ao 0.9 - 0.8 100 - 110
* La cantidad de protena ser puede aumentada, si recibe Benzoato de sodio, Fenilacetato sdico
o Fenilbutirato sdico

23

ellas: Acidemia Propionica (AP) y Acidemia
Metilmalnica (AMM).

Tanto en la AP y en la AMM, la va
metablica alterada es la de catabolizacin
de los aminocidos: Valina, Metionina,
Treonina e Isoleucina. En la AP hay ausencia
de la enzima Propionil CoA Carboxilasa,
acumulndose el metabolito Propionil CoA.
La AMM es causada por deficiencia de la
Metilmalonil CoA Mutasa se acumula el
Malonil CoA. Ambos metabolitos por su alta
toxicidad producen un desbalance
metablico catastrfico; si no son removidos
rpidamente se producirn daos
neurolgicos severos y/o la muerte.

Al igual que en las alteraciones del Ciclo de
la Urea, durante la fase aguda deber
aplicarse dialisis peritoneal o hemofiltracin
para extraer los metabolitos mencionados.
En este perodo, el manejo nutricional se
basa en una dieta sin protenas, con alto
aporte de caloras (150cal/Kg/da),
suplentacin de Biotina (10mg/da) en la AP
y B12 (1mg/da) en la AMM, L-Carnitina
(150 a 200 mg/Kg/da).

Una vez que se ha logrado el balance
metablico, se iniciar la introduccin de los
aminocidos restringidos. Los niveles de
estos aminocidos deben mantenerse rangos
normales, para evitar catabolismo por
deficiencia, siendo necesario ser
monitoreados frecuentemente hasta lograr un
equilibrio entre ellos.

EN QUE CONSISTE EL
TRATAMIENTO CRONICO EN LA
ACIDEMIA PROPIONICA Y EN LA
ACIDEMIA METILMALONICA ?

La dieta consiste en restringir los precursores
de los metabolitos: cido Propinico y cido
Metilmalnico, siendo su objetivo principal
mantener la homeostasis bioqumica. Durante
el seguimiento debe prevenirse el
catabolismo y la aparicin de quetosis. Evitar
ayunos prolongados y mantener una
adecuada hidratacin.

Los signos bioqumicos caractersticos en
estas patologas son la hiperamonemia,
hiperglicinemia, ocasionados por la
acumulacin del cido Propinico o
Metilmalnico en la mitocondria. Esto induce
a inhibicin de algunas enzimas que
participan en el catabolismo del amonio,
como de enzimas que transforman o
degradan la glicina. Estas dos sustancias son
TABLA VIII
NIVELES PLASMATICOS DE AMINOACIDOS
EN LA AP Y AMM
Aminocidos umol/L mg/dl
Glicina 115 - 290 0.9 - 2.2
Isoleucina 35 - 105 0.5 - 1.4
Metionina 18 - 45 0.3 - 0.7
Treonina 55 - 250 0.7 - 3.0
Valina 95 - 300 1.1 - 3.5


24

txicas para la clula y deben ser removidas.
Para ello se utiliza L-Carnitina, que ayudar
a extraer ambos metabolitos , a travs de la
formacin del complejo Acil-Carnitina, el
cual ser eliminado por va urinaria.

La dieta prohibe todos los alimentos
de origen animal y leguminosas, lo que hace
imprescindible el uso de leches especiales a
las cuales se les ha extrado estos 4
aminocidos. De esta forma se dan
cumplimientos a los requerimientos de
caloras y principalmente de protenas.
Mantener los niveles plasmticos dentro de
rangos de normalidad es una tarea difcil, ya
que estos nios son muy lbiles los 2
primeros aos de vida (Tabla VIII).

SE PRODUCEN DEFICIENCIAS EN
ESTAS ENFERMEDADES ?

Una dieta mal controlada puede
producir deficiencias que sern tan dainas
como los excesos. A travs del seguimiento
de estos pacientes, se ha podido detectar
que cada uno de estos aminocidos produce
efectos adversos cuando su ingesta est por
debajo de los recomendado y se hacen ms
evidentes cuando se mantienen estas
depleciones en el tiempo.

La deficiencia de Isoleucina produce
prdida de peso, la mucosa bucal se
decolora, aparecen fisuras en la comisura
labial, temblor de extremidades,
disminucin plasmtica de Colesterol e
Isoleucina; aumento de Lisina,
Fenilalanina, Serina, Tirosina y Valina.

La carencia de Metionina, disminuye su
concentracin plasmtica y la de
colesterol; hay aumento de Fenilalanina,
Prolina, Serina, Treonina y Tirosina.

El dficit de Treonina producir
detencin en la ganancia de peso, glositis,
enrojecimiento de la mucosa bucal.
Disminucin de Treonina y globulina en
plasma.

En un bajo aporte de Valina se detecta:
anorexia, mareos, irritabilidad, llanto
persistente, perdida de peso, y
disminucin de la albmina plasmtica.

Una de las principales actividades
que se realizan durante el seguimiento en las
Acidemias Orgnicas, al igual que en el resto
de las Aminoacidopatas, es la entrega de
educacin alimentaria clara y frecuente. Se
realiza con el fin de favorecer el resultado del
tratamiento nutricional. Para dar
cumplimiento a este objetivo, se han creado
diversas tablas de contenidos de nutrientes,
folletos educativos orientados a entender
cada una de estas patologas, los cuales son
usados en el Policlnico del INTA.

EN LOS ERRORES CONGENITOS
DEL METABOLISMO DE LOS
HIDRATOS DE CARBONO:
EL TRATAMIENTO EN LA
GALACTOSEMIA ES TAN
EFECTIVO COMO EN LAS
AMINOACIDOPATIAS ?

Una de las patologas ms frecuentes
en el metabolismo de los Hidratos de
Carbono es la Galactosemia. La Lactosa es
un disacrido que al ser hidrolizado por la
Lactasa en el intestino delgado, genera una
molcula de glucosa y otra de galactosa. La
metabolizacin del monosacrido galactosa
ocurre principalmente en el hgado, donde es
transformada en glucosa.


25

La Galactosemia se produce por la
alteracin en la metabolizacin de Galactosa,
debido a la deficiencia o ausencia de la
enzima Galactosa Uridil Transferasa,
acumulndose Galactosa, Galactitol y
Galactosa- 1- Fosfato en lquidos y tejidos.
La presencia de estos metabolitos dar
curso a la sintomatologa clsica de esta
enfermedad, que si no es detectada y tratada
oportunamente puede producir la muerte o
dejar graves secuelas como el RM y la
ceguera.

El objetivo de este tratamiento es
prevenir o revertir la sintomatologa. La dieta
consiste en eliminar de la alimentacin la
Lactosa y Galactosa, resultando de fcil
manejo el primer ao de vida, ya que
durante esta etapa slo significa prohibir la
leche y sus derivados cambindola por leche
de soya u otra leche libre de Galactosa (AL-
110, Prosobee, Nursoy, etc.).

Diversos autores han demostrado
que el tratamiento no es totalmente efectivo,
aunque ste se inicie en el perodo neonatal.
Una de las alteraciones que se mantiene es la
disfuncin ovrica, que podra deberse a que
durante el embarazo la galactosa materna
cruza la barrera placentaria provocando el
dao al feto.

Se ha visto, en nios tratados
precozmente y con dieta, problemas de
lenguaje (dispraxia), alteraciones del
pensamiento abstracto y de percepcin
visual. Se han propuesto algunas hiptesis
para justificar esto. Una de ellas, es que la
alteracin metablica induce a dficit de
UDP-Gal en eritrocito. Junto con esto se ha
demostrado que lograr mantener una dieta
libre de Galactosa es casi imposible; ya que
muchas frutas y verduras contienen galactosa
libre en su composicin qumica, la que
podra estar jugando un rol preponderante
en estas disfunciones especficas.

EN QUE CONSISTE LA DIETA DE
UN NIO GALACTOSEMICO Y
HASTA CUANDO DEBE
MANTENERSE ?

Debe eliminarse la Galactosa de la
dieta. Este es un monosacrido que puede
ser reemplazado por otro Hidrato de
Carbono. La dieta excluye todas las leches
animales (vaca, humana etc.), alimentos
preparados con productos lcteos (queso,
crema, yogurt etc.), medicamentos que
tengan como excipientes galactosa y todo
alimento al cual se desconozca su
composicin.

Como la dieta permite alimentos de
origen animal, cubrir los requerimientos
proteicos no es un problema. Las
recomendaciones de protenas y caloras son
iguales a las de un nio normal.

La dieta deber mantenerse toda la
vida, debido a que la Galactosa producir
Galactitol y el riesgo de producir cataratas
ocurre en cualquier momento de la vida.
Durante la adolescencia o adultez se
permiten algunas pequeas transgresiones,
pero es necesario mantener niveles de GAL-
1-Fosfato en eritrocito inferior a 2 mg/dl.

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Errores congnitos del metabolismo

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