DERECHOS DE LOS PACIENTES

89. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van

a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y deberes
90. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes
deban ser informados a estos, y las condiciones de los
pacientes no permitan que comprendan su contenido
(infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe
garantizar que estos sean informados y entendidos por un
acompaante con capacidad de comprensin.
91. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas
a su sistema de afiliacin al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que est
solicitando, la organizacin proveer la explicacin
pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir
para acceder potencialmente a dichos servicios.
92. (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin
a los pacientes se proveer atendiendo al respeto que
merece la condicin de paciente, independiente de sexo,
edad, religin, grupo tnico, preferencias sexuales o
condicin mdica
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL
PACIENTE
93. (8) La organizacin garantiza, mediante un proceso
estandarizado el derecho del acceso oportuno de los
servicios requeridos por el paciente.
Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes
cuenta con una adecuada programacin de los tiempos de
los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes,
programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de
tiempo que se necesitan para la realizacin de cada uno de
los procesos de atencin, teniendo en cuenta tambin, las
diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
94. (9) La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene
definidos los indicadores y estndares de oportunidad para
los servicios que presta.
95. (10) Los tiempos definidos en el estndar 9 sern
utilizados dentro del proceso de toma de muestras, cuando
aplique segn la prueba a realizar
LINEA DE BASE ESTANDARES
96. (11) La organizacin garantiza un proceso que incluye
informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos
especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada.
La organizacin distribuye dicha informacin o listados
a las personas que estn directamente involucradas en la
gestin de los procesos de atencin (Ej.: portera, recepcin,
profesionales, etc.)
97. (12) En caso de no atencin a los pacientes, por
cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de
investigacin, anlisis e informacin sobre las causas de
desatencin. La organizacin es libre de definir la
categorizacin o listado de causas de desatencin y su
amplitud.
98. (13) La organizacin, a travs de un mtodo de estudio
probado y validado, conoce y analiza aquellos casos en los
cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios.
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas,
con criterios explcitos, en los que se establecen las
necesidades de preparacin previa del paciente para la
realizacin del examen. Estas guas o protocolos se revisan
y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento de su
adherencia
100. (15) Referente a las guas o instructivos contemplados
en el estndar de esta seccin, se debe garantizar que:
Estas guas o instructivos se usan en el sitio que
asigna las citas, desde el momento mismo en que el
paciente solicite la autorizacin para la realizacin de un
exmenes.
La organizacin garantiza que estos protocolos son
revisados peridicamente y cada actualizacin es enviada
al sitio donde se asigna la cita.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o dentro
del sistema de informacin) sobre las recomendaciones
dadas a paciente para su preparacin.
101. (16) La organizacin garantiza la informacin al
usuario sobre servicios que presta la organizacin, pero a
los cuales no tiene derecho el paciente. La informacin debe
ser explcita con relacin a la forma cmo acceder a la
prestacin de dichos servicios no cubiertos.
ACCESO CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB
102. (17) Se cuenta con un proceso de asignacin de citas,
con sus respectivos procesos estandarizados, para los
pacientes que requieran de sus servicios.
Cuando el prestador de servicios sea parte de una red
propia de una EPS, y sea esta quien programe la atencin
en el respectivo prestador, adems de cumplir con los
estndares anteriormente mencionados, tambin deber
demostrar el cumplimiento de los siguientes:
El sistema de soporte mencionado en el estndar
podr estar basado en diversas modalidades conocidas
en el sistema de salud (Call Centers, servicios
telefnicos o presnciales propios en la respectiva
sede, etc.)
El sistema de soporte cuenta con las bases de
datos actualizadas de los pacientes con derecho a
recibir servicios en el (los) prestador(es).
103. (18) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra
informacin, la disponibilidad de servicios, horarios de
atencin y sedes a las que tienen derecho de atencin.
104. (19) Al momento de asignar la cita al paciente se le
informa la fecha y hora. Se deja constancia de esta
informacin en el sitio donde se asigna la cita.
PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE
105. (20) Existe un proceso de admisin y preparacin del
paciente para la atencin, durante el cual se le orienta sobre
lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o
profesional a cargo.
Existe un proceso inicial para informar al paciente
acerca de los aspectos concernientes a su atencin, as
como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos
o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su
atencin.
La orientacin incluye la recepcin de documentos e
indicaciones para la espera de llamados o avisos
especiales para su atencin.
El personal a cargo de la recepcin del paciente
conoce el proceso de atencin del cliente desde que llega a
la institucin hasta su egreso del laboratorio, el cual
tambin es conocido por todo el personal de atencin de la
organizacin.
Se cuentan con procesos estandarizados para
informar, desde la misma recepcin del paciente, los
procesos administrativos que se adelantarn con los
resultados de los exmenes, con el fin de que este conozca
qu pasar con dichos resultados.
106. (22) El personal de recepcin en el laboratorio clnico
est entrenado, y cuenta con un procedimiento para
identificar si los pacientes que requieren preparacin previa,
cumplen con dicha preparacin. En todo caso, este proceso
est apoyado por los profesionales y tcnicos de la
institucin cuando sea necesario
107. (23) El personal de recepcin deber indicar al
paciente que no est adecuadamente preparado los pasos a
seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo
caso, este proceso est apoyado por los profesionales y
tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna
duda
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN
108. (25) La organizacin cuenta con estndares de espera,
e informa al paciente cunto tiempo debe esperar para
acceder a la toma de las muestras.
Esta informacin est a la vista del pblico en la
sala de espera.
Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo
previamente estipulado, se le explica personalmente al
paciente las causas de retraso y el tiempo mximo que
debe seguir esperando.
109. (26) La organizacin dispone de un proceso que
garantice que el paciente afectado por esperas prolongadas
presente quejas, sugerencias o recomendaciones, del cual
se lleva registro, clasificacin y desarrolla acciones
correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia.
110. (27) La organizacin garantiza que cuenta con un
mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que
ha llegado el momento de su atencin. En cualquier
situacin este proceso no ser delegable, ni se atribuir
responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser
atendido por el profesional o tcnico.
PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN
111. (28) Existe un proceso de planeacin de la atencin y
cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtencin,
procesamiento, anlisis y reporte de resultados a los
pacientes y /o a los clnicos. desarrollo, implementacin y
seguimiento de los exmenes y procedimientos para la
consecucin de los resultados.
112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el
laboratorio Clnico se articulan con los procesos de cuidado
y tratamiento de la atencin en salud, y se planean de
acuerdo con las Guas de Prctica Clnica basada en la
Evidencia. Los procedimientos tcnicos ofrecidos por el
laboratorio clnico garantizan que se emplean metodologa
validadas antes de su utilizacin para los anlisis clnicos.
En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente,
las guas o protocolos deben ser explicitas en contener:
De quin es la responsabilidad de hacer la gua
Cules son los objetivos de la gua
Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua
Identificacin, clasificacin e interpretacin de la
evidencia
Formulacin explicita de recomendaciones
Costos y beneficios de la gua
Cada cunto se har la actualizacin
Cmo se evitaron los potenciales errores en la
formulacin de la gua
Aplicabilidad
Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a
la gua
113. (32) El laboratorio clnico cuenta con guas o
procedimientos de reaccin inmediata y manejo de eventos
adversos, durante todas las etapas del proceso (pre-post)
114. (34) Se tiene establecido, y se conoce por los
responsables de los procesos, los tiempos de duracin del
procesamiento y entrega de resultados en la organizacin.
115 (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se
definen criterios explcitos de la informacin clnica mnima
que debe contener las solicitudes de exmenes. Inclusive
aquellos que son de urgencias o se hacen en horario
nocturno
La organizacin lleva un registro de las rdenes
que no cumplen con dichas directrices, y esta
informacin es compartida y analizada con los
profesionales que remiten o solicitan los exmenes
para sus pacientes.
La organizacin cuenta con un sistema de
consejera a los profesionales que remiten sus
pacientes, para el correcto diligenciamiento de las
rdenes.
116. (36) La organizacin cuenta con un proceso que
garantiza el adecuado flujo de informacin sobre los
pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepcin y la
atencin propiamente dicha
PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES
117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que as
se amerite, los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos,
tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante
la toma de muestras o exmenes
118. (39) La organizacin garantiza que los procesos para la
toma de muestras estn basados en evidencia y son
revisados y replanteados peridicamente con base en nueva
evidencia.
Estos procesos son parte integral de la
capacitacin e induccin de cada nuevo trabajador de
la organizacin
La organizacin provee evidencia del conocimiento
de estos procesos por parte de los empleados
119. (40) Cuando la organizacin, dado su nivel de
complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de
ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con
procesos, basados en buenas prcticas, que garanticen la
seguridad y conservacin de las mismas.
El personal que transporta las muestras est
capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a
los procedimientos establecidos.
120. (41) Cuando se sospeche dao en las muestras, sea
en el sitio donde se tom la muestra, donde se procesa, o
en procesos de transporte, se debe garantizar un
mecanismo de informacin al paciente para su retoma. Si el
paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar
antes de las 24 horas, salvo en casos especficos como por
ejemplo hemlisis en muestras de pacientes con sndrome
de Down y sueros turbios de pacientes lipidmicos.
Esta informacin debe formar parte del seguimiento de
los eventos adversos.
121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar
criterios de aceptacin o de rechazo de muestras primarias.
Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte
final debe indicar la naturaleza del problema y si es
aplicable, que se requiere precaucin al interpretar el
resultado.
Para los casos contenidos en el presente estndar, la
organizacin cuenta con un proceso de anlisis para
identificar las causas que motivaron el dao de la muestra.
122. (43) Los insumos que son utilizados en el proceso de
toma y almacenamiento de la muestra, estn debidamente
marcados y separados, acorde con la identificacin del
paciente. Adicionalmente, Conexo con lo anterior, la
organizacin garantiza un procedimiento de informacin
sobre proceso donde se diga cmo se realiza la marcacin
de elementos, incluyendo la descripcin de los acrnimos.
No se debe aceptar la utilizacin de siglas o por lo menos
debe haber un proceso para su reduccin
123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificacin de la
identidad del paciente, y se coteja frente a la orden mdica y
frente a la marcacin de los insumos utilizados en los
procedimientos.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
124. (47) La organizacin garantiza que las remisiones a
laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la
informacin clnica relevante del paciente.
125. (48) Brindar informacin clara y completa al paciente o
su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir
para obtener el servicio donde se refieren las muestras.
126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de
las muestras que se han referido y que no se presente
confusin respecto a la muestra e identidad.
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
127. (50) La organizacin cuenta con estndares para la
entrega de reportes de resultados, los cuales son revisados
y ajustados segn las necesidades identificadas
128. (51) La organizacin cuenta con un procedimiento para
informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras
que se puedan presentar para la entrega de resultados, que
incluye informacin precisa sobre cuando stos sern
entregados.
129. (52) La organizacin cuenta con un proceso donde se
especifica la informacin mnima que debe contener los
reportes de resultados y se evala su adherencia.
130. (53) Todos los resultados de exmenes y
procedimientos se entregan de manera escrita. En aquellos
los casos excepcionales donde la entrega se haga de
manera telefnica, se lleva un registro escrito, tanto del
laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la
persona que lo informa y de quin lo dicta y quin lo recibe.
En ningn caso el resultado puede ser entregado de manera
verbal (cara a cara o telefnico) al paciente.
131. (60) Para aquellos casos de exmenes especiales,
cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las
personas, la organizacin garantiza la confidencialidad de
los mismos.
PROCESO DE RETROALIMENTACIN POR PARTE DEL
PACIENTE
132. (61) La organizacin tiene establecido un proceso
sistemtico y peridico que permite monitorizar las
sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas
de los usuarios.
A estas monitorizaciones se les realiza un proceso de
consolidacin, anlisis y formulacin de acciones de
mejoramiento.
El proceso es conocido por todas aquellas personas
que tienen contacto directo con pblico y se capacitan
constantemente con los cambios realizados.
CONTROL DE CALIDAD
133. (62) La organizacin cuenta, con un programa de
control de calidad interno y externo reconocido y probado.
134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de
calidad y de las acciones correctivas establecidas por la
organizacin, las cuales son conocidas y analizadas.
135 (64) El laboratorio debe llevar un registro actualizado de
las calibraciones que se hacen para cada prueba
cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados
de los controles obtenidos.
136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los
resultados del control de calidad externo de las pruebas de
proficiencia contra estndares vlidos de desempeo, para
todas las pruebas que realiza en el laboratorio.
Si no se dispone de un programa de control de calidad
externo, en el caso de analitos investigados con poca
frecuencia, se puede usar el mtodo de comparar
resultados con otro laboratorio de reconocida idoneidad
(anlisis de muestra dividida).
137 (66) El laboratorio debe verificar peridicamente la
validez del intervalo de anlisis de los mtodos usados por
el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y
resultados obtenidos.
En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe
llevar registros del control de los medios de cultivo,
coloraciones y antibiogramas mediante organismos ATCC.
En la seccin de hematologa, el laboratorio debe
procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de
manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En
la seccin de coagulaciones, el nmero de niveles de
control debe ser mnimo dos. Se deben llevar los registros
correspondientes.
En la seccin de inmunologa, el laboratorio debe
realizar verificaciones del procedimiento mediante el
procesamiento de controles (positivos y negativos) cada
vez que se realicen las pruebas. El laboratorio debe llevar
un registro de las acciones tomadas cuando los resultados
del control de calidad externo no cumplan con los lmites
aceptables. Qumica 2 niveles, inmunoensayos mnimo 3
niveles .
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
138. (67) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es
el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin en
salud.
La organizacin cuenta con un documento formal,
aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye
sus objetivos, estrategias, actividades, recursos,
responsabilidades y responsables.
La organizacin provee el soporte y los elementos
necesarios para este programa.
El programa de garanta de calidad cuenta con el
respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder
organizacional capacitado en conceptos y metodologas de
mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle
seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los
rganos de direccin56. Lo anterior no elimina la necesidad
que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al
mismo.
La organizacin debe garantizar que cuenta con
evidencia del trabajo realizado por dicho comit.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la
informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su
familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito
dentro de sus objetivos el impacto de las
actividades sobre el paciente y el cliente interno.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta
con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin
hacia los trabajadores de la organizacin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores
cuantificables de seguimiento, los cuales estn
desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e
incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se
comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o
frente a una lnea de base con informacin proveniente de
la misma organizacin.
Los aspectos de la calidad que son considerados
como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas
incluyen57:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
139. (68) La organizacin garantiza la implementacin del
PMCC mencionado en el estndar anterior.
Se garantiza que las actividades se realicen
completas y dentro del periodo de tiempo asignado en
el cronograma de trabajo.
En caso que las actividades no se realicen
completas, o fuera del tiempo programado, se
soportar con evidencia del por qu de dichas
modificaciones.
Se deben identificar, previo a la implementacin de
las actividades de mejoramiento, las potenciales
barreras de dicha implementacin y se realizar un
anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas
barreras.
Las actividades estarn categorizadas por
prioridad de implementacin. Los mtodos para la
determinacin de prioridades consideran las
necesidades y expectativas del paciente, la familia y el
equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada
de acuerdo con criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
140. (69) El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin
permanente del mejoramiento de los procesos
seleccionados como prioritarios, a los cuales se les
implement actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y
permanente de evaluacin, recoleccin de informacin,
procesamiento y anlisis de resultados.
El anterior mtodo formal amerita que est basado en
anlisis estadstico.
La organizacin debe soportar evidencia del uso de
ese anlisis estadstico.
Los datos producto de esta monitorizacin deben ser
estadsticamente vlidos y comparables en el tiempo.
Se cuenta con un proceso de comparacin y
confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las
acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas.
Los patrones no deseados de desempeo son
analizados a profundidad, identificando las causas raz de
los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de
problemas.
141. (70) Los resultados de las actividades del mejoramiento
de la calidad son comunicados y utilizados para la
planeacin de un nuevo PMCC.
Los resultados son comunicados al equipo de
salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su
familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica.
Los resultados son comunicados a travs de
canales apropiados, diseados o seleccionados por la
organizacin, para llegar a los destinatarios
mencionados.
Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de
calidad para la planeacin y mejoramiento de la
calidad.
FORTALEZAS (ALTAMENTE COSISTENTE
RECONOCIDO VSUPERIOR A LA NORMA Y
TIENE SOPORTES)
SOPORTE DE FORTALEZA (FORMATOS ACTAS PROCESO,
PROCEDIMIENTOS, INSTRUCTIVOS GUIAS INDICADOR,
INFRAESTRUCTURA)
ASPECTOS CUALITATIVOS
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Sistematicidad y
Amplitud
Proactividad
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento del
enfoque
Despliegue en la
institucin
Despliegue al
cliente interno y/o
externo
1 1 1 1 1
CALIFICACIN
ENFOQUE IMPLEMENTACIN ASPECTOS CUALITATIVOS
Pertinencia Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia Comparacin RIESGO
1 1 1 1 1 1 2
2
PRIORIZACION
CALIFICACIN
RESULTADOS
TOTAL
COSTO VOLUMEN TOTAL
2 2 8
2 2 8
PRIORIZACION