Osteoartrosis

La osteoartrosis es la ms comn de las enfermedades reumticas y por la edad en que

ocurre con cierta predileccin, ha hecho nacer el concepto equivocado de que las
enfermedades reumticas, en general, son propias de la edad avanzada. Es esta una de las
pocas enfermedades peculiares de ese grupo etario y es bien sabido que los padecimientos
reumticos se desarrollan en todas las edades dependiendo del que se trate. Sinnimos:
osteoartritis, artrosis y enfermedad articular degenerativa.
Hay consenso de que la osteoartrosis aumenta su prevalencia en forma paralela con la edad
aunque se pueden demostrar cambios degenerativos articulares desde la segunda dcada de
la vida y algunas anormalidades por carga en una mayora de los de 40 aos. De esa edad
en adelante aumenta la frecuencia y existe en todos los de 75 aos o ms. Afecta por igual
ambos sexos y las diferencias raciales son slo en lo que a localizacin se refiere
(coxofemoral, en particular).
ETIOPATOGENIA
Los factores etiolgicos relacionados son diversos. No influyen el clima ni la geografa. El
sobrepeso influye sobre articulaciones que lo soportan y tambin hay relacin con la
ocupacin y actividades como deportes y hbitos posturales. En lo que hay acuerdo es en
que no es la edad el nico factor determinante.
Hay prdida progresiva del cartlago articular y su deterioro da lugar a cambios reactivos en
los mrgenes de las articulaciones y en el hueso subcondral.
La osteoartrosis se desarrolla en dos condiciones: cuando las propiedades bioestructurales
del cartlago y del hueso subcondral son normales pero las cargas articulares excesivas
inducen los cambios tisulares; o cuando la carga es razonable pero la estructura
cartilaginosa y sea son deficientes. Los cambios bioqumicos cartilaginosos afectan tanto
los proteoglicanos como la colgena tipo II y ya en las etapas avanzadas, los condrocitos
son incapaces de compensar la prdida de proteoglicano y ocurre la prdida de la matriz
cartilaginosa. La familia enzimtica identificada como daina es la de las
metaloproteinasas, las proteasas de serina y las tiol; las primeras citadas han abierto un
camino al parecer prometedor para encontrar medios de tratamiento. Adems, las citocinas
participan como mediadores del dao tisular (interleucinas y factores de necrosis tumoral).
PATOLOGIA
El cartlago se erosiona y destruye, no se regenera y puede desaparecer, si no en su
totalidad, s en forma por dems importante y extensa. El hueso subcondral responde dando
lugar a la produccin de "hueso nuevo" y los osteofitos marginales resultantes se hacen
aparentes al exterior como ndulos que pueden inflamarse secundariamente o bien como
crecimientos seos capaces de irritar estructuras vecinas (radiculitis, por ejemplo, en el caso
de osteofitos que cierran los agujeros de conjuncin vertebral), trastornos de deglucin por
opresin esofgica debida a grandes osteofitos marginales de los cuerpos vertebrales
cervicales y otras alteraciones similares. A pesar de los cambios seos secundarios al
deterioro del cartlago, la anquilosis es excepcional y se puede generalizar diciendo que no
existe. MANIFESTACIONES CLNICAS
El sntoma dominante en la osteoartrosis es el dolor articular que se alivia con el reposo
pero aumenta al reanudar la actividad. Es tpico el dolor de rodillas osteoartrsicas que se
exagera al iniciar la marcha posreposo y se alivia luego de caminar un poco. Ms tarde, el
dolor puede ser espontneo y aun durante el reposo de la noche. La inflamacin existe slo
como un factor aadido, de complicacin, dando lugar a brotes inflamatorios aadidos al
estado doloroso articular. Las causas de estos brotes pueden no identificarse o ser
evidentemente postraumticos o por depsito de cristales de calcio (pirofosfato) y en
ocasiones el proceso inflamatorio sinovial puede conducir a hidrartrosis.
Las localizaciones conducen a cuadros clnicos diferentes:
Manos. Hay dos localizaciones tpicas. Una es la de las articulaciones interfalngicas
distales (los osteofitos aparecen como Ndulos de Heberden) y las proximales (Ndulos de
Bouchard); la otra es la rizartrosis, la osteoartrosis de la articulacin metacarpofalngica de
los pulgares. Adems del dolor, el diagnstico se hace por los cambios exteriores evidentes
de los ndulos interfalngicos y los cambios en la base de los pulgares, respectivamente.
Rodillas. Es una forma clnica por dems incapacitante. Adems del dolor y de los brotes
inflamatorios a veces aadidos, hay crepitacin y se suman atrofia muscular del cuadriceps
y bursitis anserina. Ocurre tambin la condromalacia rotuliana.
Cadera. La articulacin coxofemoral sufre cambios relacionados con anormalidades
anatmicas o en forma idioptica. El dolor se localiza en la cadera misma o bien irradia
hacia el muslo y la rodilla; es clsico el consejo clnico: si duele la rodilla, no olvides
estudiar la cadera.
Pie. La articulacin ms afectada es la metatarsofalngica del primer dedo. El estudio
radiogrfico es esencial para determinar la naturaleza osteoatrsica del problema.
Columna. La osteoartrosis afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las
articulaciones apofisiarias, as como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro. El
estudio radiogrfico es determinante para conocer naturaleza y extensin; estudios de
mayor precisin como la tomografa computada o la resonancia magntica ofrecen
informacin valiosa del problema mismo y sus consecuencias sobre estructuras vecinas
(races medulares, canal medular, etc). Sin embargo, estos estudios requieren sustentacin
clnica.
Variantes. La osteoartrosis primaria generalizada afecta en forma agresiva clnica y
patolgica (cambios radiolgicos mayores) las articulaciones interfalngicas proximales y
distales en forma bilateral, las metatarsofalngicas, las rodillas y las caderas.
La osteoartrosis erosiva inflamatoria cursa con episodios dolorosos repetidos y a veces en
forma continua de las interfalngicas distales y proximales, conduce a deformidad y
anquilosis y los cambios patolgicos (evidentes radiolgicamente) son destructores. Se
asocia a veces con Sndrome de Sjgren.
La hiperostosis esqueltica difusa idioptica se caracteriza por osificacin del ligamento
longitudinal anterior de los cuerpos vertebrales sin afectar el disco intervertebral ni las
articulaciones sacroiliacas. Se le denomina DISH (del ingls: diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis) y sndrome de Forestier-Rots.
ESTUDIOS AUXILIARES
No hay estudios de laboratorio especficos para la osteoartrosis. El lquido sinovial ofrece
cambios calificados como no-inflamatorios; en ocasiones se encuentran cristales de
pirofosfato de calcio o hidroxiapatita asociados con el problema degenerativo y capaces de
producir brotes inflamatorios aadidos.
El estudio por imgenes es importante para conocer el estadio de la enfermedad, los
cambios anatmicos y las posibles complicaciones por afeccin a estructuras vecinas.
Tienen utilidad tambin para decidir medidas de tratamiento quirrgico. No es la regla que
exista relacin directa entre la intensidad de los sntomas y los cambios encontrados en las
imgenes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Puede ofrecer dificultades en las presentaciones atpicas o ante cambios en articulaciones
que se afectan con poca frecuencia (hombro y codo, por ejemplo). Sin embargo, la
informacin clnica y el estudio por imgenes y eventualmente el laboratorio, resuelven el
problema.
TRATAMIENTO
El tratamiento analgsico sintomtico es esencial y en no pocas ocasiones es lo nico que
se ofrece al paciente desde el punto de vista medicamentoso. Absolutamente siempre deben
ponerse en juego medidas adicionales como reposo, organizacin de la actividad fsica,
ejercicios especficos para la regin afectada, correccin de posturas, medicina fsica,
rehabilitacin, adaptacin ocupacional, correccin del sobrepeso corporal cuando estuviera
indicado, medidas ortopdicas (frulas, bastones, muletas, corss, etc), ciruga
(infiltraciones locales o intraarticulares, procedimientos artroscpicos, prtesis parciales o
totales, artrodesis y otras). En resumen: el tratamiento descansa en medidas mltiples en
manos del mdico general o del especialista reumatlogo, ortopedista, fisioterapista,
endocrinlogo, neurlogo, neurocirujano y otras posibilidades. En los ltimos aos se ha
trabajado sobre la posibilidad de regenerar el cartlago o impedir el dao articular; sin haber
an resultados definitivos, hay ya algunos datos alentadores en este camino.