ENTREVISTA CLNICA INFANTIL

I.- IDENTIFICACIN
Nombre:
_____________________________________________________________________
Fecha
de
Nacimiento:
___________________________________________________________
Edad
(Cronolgica):
_____________________________________________________________
Colegio:
_____________________________________________________________________
_
Escolaridad
(Nivel):
_____________________________________________________________
Direccin
Colegio:
______________________________________________________________

II.- INFORMANTE (Padre, Apoderado, Profesor, etc)

Nombre:
_____________________________________________________________________
Edad:
_____________________________________________________________________
___
Relacin
con
el
nio:
____________________________________________________________

III.- MOTIVO DE CONSULTA

Manifiesto:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
Latente
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Inicio:
_____________________________________________________________________
___
Factores
precipitantes:
__________________________________________________________
Mantenedores:
________________________________________________________________

Por
qu
consulta
ahora:
_________________________________________________________
Curso:
_____________________________________________________________________
__
*Factores
de
Riesgo:
____________________________________________________________
Gravedad:
____________________________________________________________________
Como
ha
intentado
superar
las
conductas
problemas:
_________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
A qu atribuye los fracasos en los intentos anteriores de superacin de su hijo/a:
___________
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IV.- ANTEDECENTES PERSONALES

Embarazo: (deseado, controlado, inicio controles, intentos de aborto, enfermedades
infecciosas, sntomas de prdida, ingesta de medicamentos, otro)
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Parto: (de trmino, prematuro, uso de frceps, vacum, cesrea, peso y talla)
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_____________________________________________________________________
________________
Periodo de recin nacido: (anoxia, ictericia, recambio sanguneo, incubadora, otro)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
Alimentacin:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
Sueo: (tranquilo, inquieto, horarios, inversin del clico, otro)

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Desarrollo psicomotor: (edad de adquisicin)
Sujeta
cabeza:
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Sentarse
solo:
_________________________________________________________________
Caminar
solo:
_________________________________________________________________
Lenguaje:
Balbuceo:
________________________________________________________
Primeras
Palabras:
_________________________________________________
Palabras
Frase:
___________________________________________________
Frases
Completas:
_________________________________________________
Control
de
esfnteres:
___________________________________________________________
Diurno:
_____________________________________________________________________
__
Nocturno:
____________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR: (Primer da escolar, repitencias, asignaturas que le gustan,
culesno, ha estado en grupo diferencial, cambios de colegio, problemas de conducta,
amigos, participacin en actividades escolares, actividades favoritas, tipo de relacion
con los padres y compaeros, horarios de estudio, integracin con el sexo opuesto,
etc)
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_____________________________________________________________________
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*Aspectos sociales (comportamiento sesin a sesin, conducta del nio)
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ANTECEDENTES MORBIDOS
Enfermedades
Graves:
__________________________________________________________
Hospitalizaciones:
______________________________________________________________

Trastornos
de
desarrollo:
________________________________________________________
Epilepsia:
_________________________________________________________________
Traumatismos:
_______________________________________________________________
Trastornos
del
Aprendizaje:
______________________________________________________
Otros
datos:
_________________________________________________________________
V.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Composicin
de
la
familia:
_______________________________________________________
Ocupacin
de
los
padres:
_______________________________________________________
Condicin
de
la
vivienda
(hacinamiento):
___________________________________________
Otras
personas
en
la
familia
(allegados):
___________________________________________
Escolaridad
de
los
padres:
_______________________________________________________
Otros
datos:
_________________________________________________________________
Antecedentes Familiares de enfermedad
Epilepsia:
_________________________________________________________________
OH:
_____________________________________________________________________
Drogadiccin:
_________________________________________________________________
Trastornos
del
aprendizaje:
______________________________________________________
R.M.:
_____________________________________________________________________
__
Psicosis:
_________________________________________________________________
Otros
datos:
_________________________________________________________________
Genograma: (Seguramente no se incluir en el informe, pero les sirve para
graficar las relaciones familiares)

VI.- ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA CON EL NIO

Estas preguntas pueden ayudarlos a guiarse, no son obligatorias, son solo una
gua.
Te ha dicho alguien por qu estas aqu?
Si la respuesta es s, quin?
Qu te dijeron?
Dime, Por qu piensas que estas aqu? Si el nio menciona un problema explorarlo
en detalle
Colegio
Hablemos del colegio, En qu curso ests?
Cmo se llama tu profesor?
Cmo te va en el colegio?
Qu clase te gusta ms?
Cules son las asignaturas que menos te gustan?
Cules son las asignaturas ms difciles?
En qu actividades participas en el colegio?
Cmo te llevas con tus compaeros?
Cmo te llevas con tus profesores?
Cuntame, Cmo es un da normal en el colegio?
Familia/Hogar
Hablemos de tu familia, Con quin vives?
Cuntame un poco de cada uno de ellos
Qu hace tu pap?
En qu trabaja tu mam?
Cmo es tu casa?
Cuntame, Cmo es tu pieza?
Qu tareas tienes en la casa?
Cmo te llevas con t pap? O Qu cosas hacen t y el pap juntos?
Qu hace tu pap que a ti no te gusta?
Qu cosas te gusta hacer a ti y a tu mam juntos/as?
Qu hace la mam que a ti no te guste?
Qu hace tu mam que a ti te guste?

Tienes hermanos/as? Cuntos?

Cmo te llevas con tus hermanos/as?
Qu hacen que a ti te guste?
Que hacen que no te guste?
Quin pone las reglas (disciplina) en la casa?
Cmo lo hace?
Intereses
Ahora hablemos de ti, Qu te gusta hacer en tu tiempo libre?
Qu haces los fines de semana?

Amigos
Tienes Amigos, compaeros?
Cuntame de tus compaeros
Qu te gusta hacer con tus amigos?
Estado de nimo/sentimientos
Todos a veces nos sentimos felices, cuntame que te hace feliz a ti
Qu te pone triste?
Qu haces cuando estas triste?
Todos a veces nos enojamos, Qu te hace enojar?
Qu haces cuando estas enojado/a?
Temores y preocupaciones
Todos los nios a veces se asustan Qu cosas te asustan a ti?
Qu haces cuando estas asustado/a?
Cuntame, Qu te preocupa? Qu ms?
Con quin hablas cuando estas preocupado/a?
Autoconcepto
Qu es lo que ms te gusta de ti? Qu ms?
Qu es lo que no te gusta mucho de ti? Qu ms?
Qu es lo mejor que te ha pasado?
Qu es lo peor que te ha pasado?
Preocupaciones somticas
Tienes dolores de cabeza?
Si responde que s, Cun seguido?, Qu haces?, Qu paso justo antes que te
doliera la cabeza?
Tienes dolores de estmago a veces?
Tienes algn otro tipo de dolor?
Si responde que s, Cuntame ms de ese dolor
Trastornos del pensamiento
Has escuchado cosas que parecen raras?
Dentro de tu cabeza o fuera de ella?
Cun seguido?, Qu piensas de eso?, Qu haces?

Has visto cosas que no parecen reales?

Si responde que s, Qu cosas?, Cun seguido?, Qu piensas de eso?, Qu
haces?
Fantasas/Recuerdos
Tienes algn recuerdo de cuando eras muy pequeito/a?
Cuntame tus sueos
Se repiten algunos sueos? Cules?
Quines son tus personajes favoritos de la TV?
Qu te gusta de ellos?
Qu animales te gustan? Cuntame ms
Cul es tu recuerdo ms feliz?
Cul es el recuerdo ms triste?
Si t pudieras cambiar de lugar con alguien, Con quin sera? (Profundizar en esto)
Si t pudieras ir a la luna y quedarte all por 6 meses Qu te llevaras?
Si encontraras una lmpara con un genio dentro y te concede 3 deseos Qu le
pediras? Por qu?
Aspiraciones
Qu te gustara ser cuando seas grande?
Qu problemas crees que podras encontrar tratando de alcanzar esa meta?
Si t pudieras hacer lo que quisieras cuando seas grande, Qu haras?
Preguntas de cierre
Te gustara contarme algo ms de ti?
Quisieras preguntarme algo?
Hay algo que crees que se me olvido preguntarte?
Para Adolescentes (recordarles la confidencialidad de la entrevista)
Relaciones Heterosexuales
Tienes pololo/a?
Si responde que s, Quieres contarme algo de l/ella?
Estas activo sexualmente?
Si responde que s, Usas preservativo (condn)? (o pastillas y/u otro tipo de
anticonceptivo)
Tienes alguna pregunta sobre sexualidad?
Uso de drogas/Alcohol
Beben tus padres alcohol?
Si responde que s, Cundo beben?, Cunto?, Dnde?
Beben alcohol tus amigos?
Si responde que s, Cundo beben?, Cunto?, Dnde?
T bebes alcohol?
Si responde que s, Cundo beben?, Cunto?, Dnde?
Repetir las mismas preguntas para drogas
VII.- EVALUACION POTENCIALIDAD AGENTES DE CAMBIO

Evale la potencialidad de padres o tutores para actuar como agentes de cambio,

emita un juicio (basado en resultados, no en apreciaciones)
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VII.- EVALUACIN PSICOLGICA
Objetivo y sntesis por instrumento
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IX.- SNTESIS DIAGNSTICA
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X.- PRONSTICO
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XI.- SUGERENCIAS CLNICAS (separar por reas, que sean prcticas y realizables
con el fin de solucionar o minimizar el problema)
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