Introduccin

Se estima que la prevalencia de la diabetes mellitus en

nuestro pas oscila entre el 4 y el 6% de la poblacin
1
. Entre
sus complicaciones evolutivas figuran como ms importantes,
junto con la nefropata y la retinopata diabtica, la ulcera-
cin y/o infeccin en el pie. La incidencia de problemas gra-
ves en los pies de los pacientes diabticos es aproximada-
mente del 5-10% de la poblacin diabtica, se incrementa
con la edad y el desarrollo evolutivo de la diabetes y, cada
ao, hasta el 10% de los casos que presentan problemas es-
tablecidos en los pies requieren largos ingresos hospitalarios
Resumen
Fundamento: El pie diabtico es uno de los problemas evolutivos
ms importantes que padecen los pacientes con diabetes mellitus y
que, con frecuencia, desemboca en una amputacin. Su prevalen-
cia es alta, la variabilidad clnica en su manejo es elevada y sus re-
percusiones socioeconmicas son notables. Por ello, est justificado
un intento de diseo de una va clnica para este proceso. El objeto
de este trabajo es exponer el desarrollo de la va clnica del pie dia-
btico en nuestro hospital.
Metodologa: Durante 6 meses, un equipo multidisciplinario con la
participacin de facultativos especialistas en ciruga general, endo-
crinologa, rehabilitacin, microbiologa, medicina interna, radiolo-
ga, anestesia y farmacia, as como diplomados en enfermera y fi-
sioterapia, se reuni semanalmente con el objetivo de alcanzar un
consenso sobre un plan asistencial para pacientes ingresados por
pie diabtico. Finalmente, se concret en una va clnica.
Resultados: La va clnica desarrollada es mixta, mdico-quirrgica,
ya que comienza con una fase de urgencias que se sigue de una
fase crtica, la cual se bifurca en va para los pacientes sin amputa-
cin mayor (que, a su vez, se sigue de fase de mejora y fase de
alta), y va para los pacientes con amputacin mayor (que, a su vez,
se compone de fase preoperatoria, fases postoperatorias temprana y
tarda y fase de alta). La va incluye tambin un procedimiento de
evaluacin de la misma.
Conclusiones: A pesar de la complejidad del diseo de un plan asis-
tencial para este tipo de enfermedad, dado el alto nmero de pro-
fesionales sanitarios implicados en el diagnstico, tratamiento y
cuidados del pie diabtico, ha sido posible el desarrollo de la co-
rrespondiente va clnica. Pretendemos con la misma disminuir la
variabilidad clnica, reducir el porcentaje de amputacin mayor,
contener los costes hospitalarios y mejorar la satisfaccin del pa-
ciente.
Palabras clave: Va clnica. Pie diabtico. Calidad asistencial.
Abstract
Background: Diabetic foot is one of the most important complica-
tions of diabetes mellitus, frequently leading to amputation. Its pre-
valence, clinical variability in its management, and socio-economic
repercussions are very high, justifying an attempt to design a clini-
cal pathway for this process. The present article aims to present the
development of the diabetic foot clinical pathway in our hospital.
Methodology: A multidisciplinary team composed of specialists in
general surgery, endocrinology, rehabilitation, internal medicine, ra-
diology, anesthesiology and pharmacy, as well as nurses and phy-
siotherapist, met weekly for six months to reach a consensus on a
clinical plan for patients admitted with diabetic foot. Finally, a cli-
nical pathway was established.
Results: The clinical pathway developed combines both medical
and surgical aspects. It begins with a emergency phase followed by
a critical phase which divides into a pathway for patients without
major amputation (this continues with an improvement phase and a
discharge phase) and a pathway for patients with major amputation
(this continues with a preoperative phase, both early and late posto-
perative phases and a discharge phase). The clinical pathway also
includes an evaluation procedure.
Conclusions: Although design of a clinical plan for this type of pro-
cess is complex due to the number of health professionals involved
in the diagnosis, treatment and care of diabetic foot, the develop-
ment and implementation of a corresponding clinical pathway was
possible. Through using this pathway, we aim to reduce clinical va-
riability, the rate of major amputation and hospital costs, as well as
to increase patient satisfaction.
Key words: Clinical pathway. Diabetic foot. Quality of care.
Desarrollo de una va clnica para el pie diabtico
Diego de Alcal
a
, Jos Luis Aguayo
a
, Vctor Soria
a
, Ftima Illn
b
, Luis Miguel Aguirn
c
,
Juan Mariano Prez-Abad
a
y Jos Antonio Andreo
d
a
Servicio de Ciruga General.
b
Servicio de Endocrinologa.
c
rea de Rehabilitacin y
d
excoordinador de Calidad. Hospital General
Universitario Morales Meseguer. Murcia. Espaa.
Correspondencia: Diego de Alcal Martnez-Gmez.
Servicio de Ciruga General. 3.
a
planta.
Hospital General Universitario Morales Meseguer.
Avda. Marqus de los Vlez, s/n. 30008 Murcia. Espaa.
Correo electrnico: dalcalamartinez@hotmail.com
Manuscrito recibido el 14 de enero de 2003 y aceptado el 17 de abril de 2003 Rev Calidad Asistencial 2003;18(4):235-43 235
ARTCULO ESPECIAL
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o la necesidad de amputacin de la extremidad afectada
2-4
.
El equipo sanitario que atiende a estos enfermos es multidis-
ciplinario (unidad de urgencias, cirujanos generales o vascu-
lares, endocrinlogos, rehabilitadores, radilogos, cuidadores
enfermeros o fisioterapeutas, etc.), lo que condiciona un alto
grado de variabilidad clnica en su manejo. El IMSALUD, me-
diante su Plan de Calidad de Atencin Especializada
5
, con el
fin de estandarizar la prctica clnica e implicar a los profe-
sionales en la gestin, ha recomendado la implantacin en
sus hospitales de las guas de prctica clnica, los protocolos
y las vas clnicas. Las vas clnicas son mapas asistenciales
que se aplican a pacientes con una determinada enfermedad
y que tienen un curso clnico ms o menos predecible, te-
niendo validez en un escenario clnico concreto
6-8
. Su objeti-
vo es mejorar el trabajo multidisciplinario en equipo, inten-
tando de este modo optimizar la calidad asistencial. Incluyen
las guas clnicas y los protocolos consensuados entre los dis-
tintos profesionales responsables del tratamiento de dicha
enfermedad
9
.
El objeto de este trabajo es presentar el desarrollo de la
va clnica del pie diabtico en nuestro hospital, las dificulta-
das halladas y el consenso final alcanzado.
Metodologa
Nuestro centro es un hospital general de adultos de re-
ciente funcionamiento que atiende a una poblacin de
240.000 habitantes. En los ltimos aos, una cifra de aproxi-
madamente 100 casos de pie diabtico ingresaron cada ao
en el servicio de ciruga general, que acta como unidad de
hospitalizacin desde donde se coordinan los distintos espe-
cialistas participantes en el manejo del proceso. Debido a los
numerosos agentes implicados en el diagnstico y tratamien-
to del pie diabtico, as como a la variabilidad clnica indivi-
dual observada y las importantes repercusiones socioecon-
micas y personales, decidimos intentar el establecimiento de
la va clnica correspondiente mediante una iniciativa propia
espontnea sin requerimiento institucional alguno.
Para la eleccin del grupo intentamos incluir a represen-
tantes de todos los profesionales implicados en este proceso
asistencial: dos cirujanos y dos diplomados en enfermera por
cada una de las secciones del servicio de ciruga general (in-
cluyendo las supervisoras de enfermera de ambas secciones),
dos mdicos y dos enfermeros (incluyendo el supervisor) del
servicio de urgencias, y un facultativo por cada uno de los si-
guientes servicios: endocrinologa, medicina interna, radiolo-
ga, microbiologa, rehabilitacin, anestesiologa y farmacia.
Tambin participaron un fisioterapeuta y un miembro del ser-
vicio de atencin al usuario. En total, el grupo se form con
11 facultativos y 8 diplomados de enfermera. El internista
era tambin el coordinador de calidad del hospital.
Tras una primera sesin conjunta, en la que se realiz
un planteamiento general del problema y se reparti entre los
distintos miembros del grupo una revisin bibliogrfica
10-17
,
se distribuy una parte del trabajo organizativo de la va clni-
ca a cada miembro o subgrupo que representaba las diferen-
tes unidades clnicas implicadas. El subgrupo de urgencias,
facultativos y ATS, para el protocolo de manejo del paciente
en urgencias; el microbilogo, el cirujano y el farmacutico
para los protocolos de toma de cultivos y tratamiento antibi-
tico (se invit al especialista en enfermedades infecciosas a
la reunin donde se discutieron dichos protocolos); los ATS
de la planta de hospitalizacin y el cirujano disearon el pro-
tocolo de manejo en planta, el folleto de cuidados preventivos
de lesiones en el pie diabtico sano, as como la encuesta; el
mdico rehabilitador y el fisioterapeuta disearon las tablas
de ejercicios y el esquema de protetizacin del paciente am-
putado, as como los procedimientos de descarga de peso so-
bre el pie ulcerado o intervenido quirrgicamente; el endocri-
no, internista y anestesista para los procedimientos de control
metablico del paciente; el personal del servicio de atencin
al usuario (SAU) realiz los protocolos de valoracin del ries-
go social; etc.
El resultado de estos trabajos particulares fue posterior-
mente discutido y consensuado por todos los miembros del
grupo en sucesivas revisiones, hasta disearse un plan defini-
tivo sobre los distintos aspectos de la va clnica. Para este
acuerdo fueron necesarias reuniones semanales de 1 h de du-
racin a lo largo de 6 meses.
La complejidad del manejo clnico del pie diabtico
oblig a establecer primero una serie de actuaciones mdi-
cas, que pueden ir seguidas, o no, por diversas actuaciones
quirrgicas, una de las cuales es la amputacin mayor. Por
tanto, hubo que distinguir primero un tronco comn de activi-
dades, que incluyen la fase de urgencias y la fase crtica ini-
cial de hospitalizacin, que ms adelante se bifurca en dos
vas clnicas diferenciadas (fig. 1). As, finalmente se mate-
rializaron dos matrices temporales segn incluyeran amputa-
cin mayor (pierna o pie) o no (sin amputaciones o slo me-
nores, distales a la articulacin tarsometatarsiana).
Resultados
Fase de urgencias
Se incluye a todo paciente diabtico que presenta una
lcera o infeccin en el pie. Los pacientes que precisan ingre-
so seguirn la va clnica, mientras que los que no lo requieren
seguirn el circuito que se establece en la figura 2, siendo alta
desde urgencias. Se incluyen protocolos para clasificar la le-
sin (clasificacin de profundidad/isquemia de Brodsky, X),
historia clnica del paciente y de la evolucin de las lesiones
del pie, recogida de cultivos de la herida y pautas de trata-
miento antibitico especficas. Se realiza una analtica gene-
ral, radiografas de trax y sea de la zona afectada. Se inicia
el tratamiento antibitico general y el tratamiento local de las
lesiones (cura local o intervencin de urgencia, segn precise,
pudiendo incluir una amputacin mayor, en cuyo caso conti-
na la va clnica especfica). Se proporciona informacin al
paciente y a sus familiares y, si es ingresado, se le facilita una
hoja informativa de la va clnica. Se definieron los siguientes
criterios de ingreso hospitalario: a) lcera que sobrepasa el ce-
lular subcutneo, con o sin isquemia asociada; b) infeccin
con celulitis de extensin superior a los 2 cm, y c) gangrena
isqumica que afecta a los dedos o al resto del pie.
De Alcal D, et al. Desarrollo de una va clnica para el pie diabtico
236 Rev Calidad Asistencial 2003;18(4):235-43
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Continuacin en la va clnica sin amputacin mayor (fig. 3)
Fase crtica
Se valora principalmente la necesidad de desbridamien-
to o de amputacin, as como la conveniencia o no de revas-
cularizacin del pie para conseguir la cicatrizacin de las le-
siones. Se incluyen estudios mediante Doppler y oximetra
transcutnea de los dedos; si son patolgicos se indica una
angiorresonancia o arteriografa y, segn los hallazgos, se re-
mite o no para angioplastia transluminal percutnea o ciruga
arterial directa. Igualmente, se valora el grado de neuropata
y se clasifica la lesin en cuanto a su patogenia y gravedad.
Sistemticamente se hacen hojas de consulta a los ser-
vicios de rehabilitacin y endocrinologa, para su colaboracin
en las medidas necesarias para evitar el apoyo sobre la zona
lesionada y para el control metablico, respectivamente. A ve-
ces se realiza una interconsulta al servicio de atencin al
usuario, cuando se considera que existe cierto riesgo social
en cuanto a los cuidados que puede precisar el enfermo en
su entorno familiar.
Los cuidados de enfermera bsicos ejecutados en la
planta sern: medicin de constantes por turno, control de
glucemia cada 6 h y administracin de la insulina correspon-
diente, curas locales de la herida (habitualmente con gasas hu-
medecidas en suero fisiolgico) una vez por turno y cumpli-
mentacin de una hoja descriptiva de la lesin y su evolucin.
El tratamiento incluye la continuacin de la antibiotera-
pia ya iniciada en urgencias, pudiendo modificarla segn el
resultado de los cultivos; el control metablico mediante el
ajuste de la insulinoterapia; los analgsicos necesarios aso-
Rev Calidad Asistencial 2003;18(4):235-43 237
De Alcal D, et al. Desarrollo de una va clnica para el pie diabtico
Figura 1. Esquema de entradas en ramas de la va clnica.
1 2
Urgencias
Planta
fase crtica
3
Con o sin amputaciones menores
(distal a la articulacin tarsometatarsiana)
Con amputacin mayor (en o proximal
a la articulacin tarsometatarsiana)
Va Clnica del pie diabtico. PD: paciente diabtico.
Fase de mejora
Alta PD
no amputado
Fase de amputacin
Preoperatorio
Postoperatorio
Alta PD
amputado
Figura 2. Circuito del paciente excluido de la va (alta desde urgencias).
Tipo de Grmenes
lcera/lesin presentes Rasgos clnicos Tratamiento Derivar a Derivar a
lcera no . No signos Cuidado de la lcera: Rehabilitacin.
infectada inflamatorios, Lavado con suero fisiolgico (para tratamiento
ni drenaje, Aplicar gasa humedecida con ortoprotsico).
ni osteomielitis suero fisiolgico
Apsito.
Alivio de la presin externa.
Educacin sanitaria
lcera superficial Cocos Gram +: Infeccin leve Desbridamiento quirrgico (si lcera) Consulta
con infeccin S. Aureus o < 2 cm de celulitis, Recoger cultivos ciruga
que no pone estreptococos. sin isquemia seria, Antibiticos
en peligro la ausencia de Cuidado de la lcera:
extremidad o afeccin sea y Lavado con suero fisiolgico
celulitis < 2 cm auricular, pac. Aplicar gasa humedecida
aislada fiable, buen soporte con suero fisiolgico
domiciliario Apsito
Alivio de la presin externa
Educacin sanitaria
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238 Rev Calidad Asistencial 2003;18(4):235-43
Figura 3. Matriz de la va clnica para el paciente sin amputacin mayor.
Perodo y lugar
Actuaciones Urgencias, planta 1. da y fase crtica Planta, fase mejora Planta, alta
Actuacin
mdica
Determinaciones
test
Cuidados de
enfermera
Tratamiento
Actividad
Dieta
Informacin
y
documentacin
Criterios
Inclusin en va clnica
(anexo I)
Anamnesis y exploracin
(anexo II)
Peticin de historia antigua
Peticin de pruebas
Ubicacin (boxes, camas)
Hemograma, bioqumica,
coagulacin
Rx torax y Rx sea zona
afectada
ECG
Cultivos
Opcionales: gasometra venosa,
orina, eco-Doppler
Acogida (ubicacin)
Constantes (TA, T, FC, glucemia)
Va venosa heperinizada
Cursar pruebas
Desbridamiento quirrgico
(anexo V)
Recoger cultivos (anexo III)
Cuidados de la herida (anexo IV)
Iniciar tratamiento ATB
Educacin sanitaria (anexo VIII)
Antibioterapia (anexo VI)
Control glucmico
Antiagregantes
Pentoxifilina
Reposo en cama
Diabticos 1.200, 1.500,
2.000 cal.
Primera informacin (a su
llegada)
Informacin al alta
Hoja informativa de la va
clnica
Aclaraciones-inclusin en va
clnica (anexo I)
Anamnesis y exploracin
(anexo II)
Recogida de cultivos (anexo III)
Cuidados de la herida (anexo IV)
Desbridamiento quirrgico
(anexo V)
Tratamiento antibitico (anexo VI)
Circuito del paciente con pie
diabtico que queda excluido
de la va y es dado de alta en
el SU (anexo VII)
Hoja de educacin sanitaria
(anexo VIII)
Anamnesis exploracin. H. de C.
A RHB y E-N.
Realizacin y peticin de pruebas
Valoracin de isquemia y
osteomielitis
Valoracin necesidad
desbridamiento y/o amputacin
Analtica general (H,B,C), Hg
glucosilada, P. Lipdico
Eco-Doppler. Indice tobillo/brazo.
Dedos
Oximetra transcutnea dedos
Opcional: TAC, RM, arteriografa,
tcnicas isotpicas,
angiorresonancia
Protocolo de acogida y valoracin
inicial. Valoracin de soporte
familiar
Constantes por turno (TA,T,FC)
Diuresis/24 h
Curas locales con gasas hmedas
en suero fisiolgico/8 h
Glucometer/6 h. Pauta I y II
Antibioterapia (anexo VI)
Insulinoterapia. Pautas I y II
Ranitidina oral
Heparina subcutnea profilctica
Analgesia: AINE, opiceos
Antiagregantes
Pentoxifilina
Reposo en cama
Diabticos 1.200, 1.500, 2.000
cal. 4 tomas
Informacin diaria y previa a la
ciruga si precisa
Cumplimentacin hoja descriptiva
lesin
Valorar interconsulta al SAU
Tratamiento antibitico (anexo VI)
Anamnesis y
exploracin. Ciruga,
End, RHB
Coordinacin con
SAU
Analtica de control
(glucemia, colesterol-
lpidos, funcin
renal)
Estudio de apoyo del
pie. Determinacin
de presiones
plantares
Constantes por turno
Curas de la herida
Glucemias/6 h
Control de la higiene
Antibioterapia oral
Reintroduccin de
insulina NPH o ADO
Heparina subcutnea
Ranitidina
Analgesia: AINES
Antiagregantes
Hipolipemiantes si
precisa: pentoxifilina
Deambulacin
progresiva evitando
apoyo: yeso de
contacto total,
talonera, etc.
1.200, 1.500, 2.000
cal. 6 tomas
Informacin diaria
Hoja de educacin
sanitaria (anexo VIII)
Automonitorizacin
de glucemia y
administracin de
insulina.
Hoja de educacin
sanitaria (anexo VIII)
Anamnesis y exploracin
Aviso de alta
Educacin sanitaria:
vigilancia del pie
Control de PA. Evitar
fumar
Dieta 1.500 caloras
Higiene
Comunicacin del alta al
SAU
Valoracin de la
necesidad de transporte
En informe de alta:
Antibiticos, analgsicos
y ranitidina orales
Pentoxifilina. AAS,
insulina o ADO
Control de HTA e
hiperlipemias si existen
Abstinencia de tabaco
Antiagregantes
Curas en centro de salud
o domicilio
Zapatos ortopdicos
plantillas
1.200, 1.500, 2.000 cal
Informe de alta
Dieta correspondiente
Informe de enfermera
estandarizado (curas
herida
Folleto cuidado del pie
diabtico
Encuesta de satisfaccin
(recoger luego)
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ciados a inhibidores de la secrecin gstrica en caso necesa-
rio; la heparina clcica subcutnea y el uso de algn plan de
antiagregacin plaquetaria y pentoxifilina.
Diariamente se evala la evolucin de la herida y las ne-
cesidades de desbridamiento y/o amputacin menor, realiza-
das bien en la habitacin del paciente o, por el contrario, en
quirfano bajo anestesia locorregional en el segundo caso.
A partir de esta fase, o bien el paciente entra en una
fase de mejora y puede ser dado de alta con un plan terapu-
tico o, por el contrario, se perfila claramente la necesidad de
la amputacin mayor del miembro.
Fase de mejora
Durante esta fase, el mdico rehabilitador realiza un es-
tudio de apoyo del pie, con una determinacin de las presio-
nes plantares, y establece un plan de deambulacin progresi-
va, evitando el apoyo mediante el procedimiento ms
adecuado para cada caso. Se completa el perfil metablico
del paciente mediante un estudio de colesterol y lpidos en
sangre, as como de la funcin renal
A nivel teraputico se reintroduce la pauta habitual de
insulina NPH o antidibeticos orales y se sustituye la antibio-
terapia intravenosa por la oral. Se proporciona al paciente y a
sus familiares un folleto sobre cuidados del pie diabtico y se
les ensea el procedimiento de automonitorizacin de su glu-
cemia y la administracin de insulina si precisa.
Alta hospitalaria
El da previo al alta se transmite al paciente la necesi-
dad de controlar peridicamente su presin arterial, de aban-
donar el tabaco en su caso y de controlar sus valores de glu-
cosa y lpidos en sangre. Igualmente, se recuerdan los
cuidados de la lesin y la importancia de evitar el apoyo so-
bre la misma. Se valora la necesidad de transporte a su domi-
cilio y se comunica el alta al servicio de atencin al usuario
en los casos en que se ha previsto algn tipo de apoyo social
domiciliario. Se entrega al paciente la Encuesta de satisfac-
cin y se recoge una vez cumplimentada.
En el informe mdico de alta, que es estandarizado, fi-
gura, adems del diagnstico especfico y el procedimiento
efectuado en el centro, el plan de tratamiento detallado y las
citas para revisiones en las consultas de ciruga y endocrino-
loga y rehabilitacin. En el informe estandarizado de alta de
enfermera se recomienda el procedimiento a seguir en las
curas de la lesin. Se vuelve a insistir en el folleto Cuida-
dos del pie diabtico y se proporciona la dieta correspon-
diente.
Continuacin en va clnica con amputacin mayor (fig. 4)
Fase preoperatoria de amputacin
En cualquier momento, desde la fase de urgencias o
desde la fase crtica, puede mostrarse la necesidad de ampu-
tacin de pie o la pierna. En este caso se cambia a la va cl-
nica especfica. En general, el nivel de amputacin se toma
conjuntamente con el rehabilitador, teniendo en cuenta no
slo las lesiones existentes, sino tambin las posibilidades de
readaptacin a la marcha tras la amputacin.
Se confirma que el estudio preoperatorio est completo
y se consulta al anestesista para realizar una valoracin
previa a la intervencin quirrgica. Se obtienen los consenti-
mientos informados para la intervencin quirrgica y anest-
sica, as como la autorizacin para la incineracin del miem-
bro amputado.
Se realiza una intensa actividad fisioterpica en esta
fase, buscando la tonificacin de las extremidades restantes y
el equilibrio en apoyo monopedal usando ayudas para la mar-
cha, como un bastn o un andador.
Fase de amputacin y postoperatorio inicial
En este momento es fundamental el tratamiento del do-
lor. Se recomienda el uso de una combinacin de opiceos y
antiinflamatorios no esteroideos en perfusin continua; a ve-
ces es necesario consultar a la unidad del dolor. Tambin es
importante que el psiquiatra valores la respuesta emocional
del paciente a la amputacin. Inicialmente se mantiene flui-
doterapia parenteral e insulinoterapia segn los controles de
la glucemia cada 6 h, para pasar progresivamente a su dieta
habitual y a la pauta antidiabtica propia.
Los cuidados de enfermera incluyen, adems de la de-
terminacin de las constantes habituales, el control de la diu-
resis (suele ser portador de sonda vesical en esta fase) y la vi-
gilancia del apsito. Es preciso que realice frecuentes
cambios posturales y, a veces, requerir un colchn antiesca-
ras. Los cuidados de fisioterapia incluyen el control del ede-
ma del mun mediante un vendaje adecuado, as como la
enseanza al paciente y a sus familiares de ejercicios de hi-
giene postural, para evitar retracciones articulares o capsulo-
tendinosas. Se entrega el folleto Cambios posturales del pa-
ciente amputado.
Fase de postoperatorio tardo
Se considera a partir del tercer da. Se retira la sonda
vesical, se sustituyen los analgsicos intravenosos por analg-
sicos orales y se inicia de nuevo toda la medicacin previa.
Se comprueba la adecuada evolucin de la herida mediante
el cambio de apsito diario y se emprende la cinesiterapia,
mediante ejercicios asistidos de mun y activos del miembro
contralateral y tronco. Se estimulan los cambios posturales
independientes y el movimiento, con ayuda, para ir al cuarto
de bao. Posteriormente, se ejercitan los movimientos activos
del mun y se inicia la deambulacin con andador o basto-
nes, si es posible. El objetivo ideal ser completar una deam-
bulacin independiente. Se organiza una visita a la unidad de
amputados de rehabilitacin. Una vez confirmada la curacin
de la herida, y con una situacin general estable, puede pla-
nificarse el alta. El servicio de atencin al usuario estudia, en
su caso, el apoyo familiar y social tras el alta.
Fase de alta
El informe mdico de alta, muy similar al del paciente
con pie diabtico no amputado, incluye todos los aspectos
preventivos y teraputicos acerca de la extremidad inferior
conservada. Se insiste en mantener la movilidad con un plan
de ejercicios y un folleto con recomendaciones especficas
para amputados. Adems del tratamiento estndar para el
Rev Calidad Asistencial 2003;18(4):235-43 239
De Alcal D, et al. Desarrollo de una va clnica para el pie diabtico
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De Alcal D, et al. Desarrollo de una va clnica para el pie diabtico
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control de glucemia, antiagregantes, pentoxifilina, control de
la presin arterial e hipercolesterolemia y abstinencia del ta-
baco, en su caso, se recomienda mantener el tratamiento con
analgsicos durante un mes aproximadamente. Por ltimo, se
incluyen las citas para ciruga, endocrinologa, rehabilitacin
y, en ocasiones, psiquiatra.
Procedimiento de evaluacin
Se ha propuesto la evaluacin anual de la va clnica con
la monitorizacin de los siguientes indicadores:
De grado de cumplimiento: porcentaje de enfermos en
va con estancia ajustada (< 15 das); estancia media de pa-
cientes en la va; porcentaje de enfermos con estudio vascu-
lar radiolgico; porcentaje de enfermos valorados por rehabili-
tacin.
De efectos adversos: porcentaje de enfermos que pre-
cisan amputacin mayor; porcentaje de reingresos por la mis-
ma causa en menos de 30 das.
De satisfaccin: porcentaje de enfermos que puntan
7 o ms en la pregunta de atencin recibida.
Otros documentos
Se confeccionaron modelos estandarizados de anamne-
sis y exploracin, mtodo de recogida de cultivo, cuidados de
la herida, procedimiento de desbridamiento quirrgico, anti-
bioterapia y folletos especficos de educacin sanitaria
18
. Por
limitacin de espacio, no se presentan aqu.
Discusin
La va clnica del pie diabtico ha resultado ser de alta
complejidad por varios motivos. Por un lado, combina una va
fundamentalmente mdica (urgencias-etapa crtica-mejora y
alta sin amputacin mayor) y una va quirrgica (urgencias-
etapa crtica-preoperatorio-postoperatorio de amputacin ma-
yor y alta del paciente amputado) y, por otro lado, involucra a
mltiples servicios (n = 10), frente a un promedio de 2,1
(n = 1-13) en el conjunto de vas clnicas revisadas por Viana
Alonso et al
9
. El promedio de personas implicadas tambin
fue ms del doble de la media de las vas clnicas revisadas
por los autores mencionados: 7,5 frente a los 19 miembros
de nuestro grupo de trabajo. La relacin entre personal mdi-
co y de enfermera fue de 11/8, es decir, un 57% de personal
mdico frente a un 43% de enfermera, lo que resulta bas-
tante equilibrado.
Hasta donde conocemos, es la nica va clnica para el
manejo del pie diabtico existente en nuestro pas, al menos
publicada. S hemos encontrado en la bibliografa anglosajo-
na la referencia a vas clnicas de amputacin mayor del
miembro inferior
19-20
y la relativa a infecciones del pie diab-
tico
14
.
El procedimiento de distribucin del trabajo a los distin-
tos grupos directamente involucrados en aspectos concretos
de la asistencia clnica, para posteriormente discutir los pro-
tocolos elaborados por estos grupos en reuniones de todo el
equipo, especialmente programadas con este objetivo, consi-
gui que el nivel de consenso fuera absoluto, asociando un
alto grado de satisfaccin de los profesionales, lo que ha faci-
litado en gran medida la posterior implantacin de esta va
clnica en nuestro hospital.
Como hemos comentado en la introduccin, las vas cl-
nicas son planes asistenciales que se aplican a pacientes con
una enfermedad determinada, que tienen un curso clnico
predecible y que, adems, presentan una alta variabilidad cl-
nica o importantes costes, siendo interesantes sobre todo
cuando se requiere la participacin de mltiples profesiona-
les o el volumen de enfermos es grande. Su objetivo es coor-
dinar y optimizar los distintos aspectos de la calidad asis-
tencial, tanto los que ms preocupan a los profesionales sani-
tarios (calidad cientificotcnica, adecuada coordinacin entre
distintos especialistas) como los que ms interesan a los pa-
cientes (adecuada informacin y participacin en las diferen-
tes opciones para resolver la enfermedad) y a los gestores sa-
nitarios (eficiencia y control de costes)
21
.
El pie diabtico, en concreto cuando presenta proble-
mas de infeccin local o isquemia, es la principal causa de
ingreso en pacientes diabticos y conduce, con una frecuen-
cia que ronda el 40%, a diversos grados de amputacin, todo
ello asociado a un elevado grado de sufrimiento personal y a
importantes costes hospitalarios
3
. Adems, requiere la parti-
cipacin de numerosos especialistas y servicios del hospital,
lo que favorece la variabilidad clnica. Es, as, un problema
en el que quedaba justificado el esfuerzo integrador de reali-
zar una va clnica. El carcter multidisciplinario de la aten-
cin de estos pacientes ha hecho dificultoso el alcance de
acuerdos en los numerosos pasos evolutivos del pie diabtico.
Finalmente, se alcanz el consenso, que queda expresado en
las dos ramas de esta va clnica.
En conclusin, la creacin de una va clnica para tratar
el pie diabtico ha propiciado la comunicacin entre distintas
especialidades y profesionales implicados y ha simplificado el
proceso de toma de decisiones. En el futuro, pretendemos
que el uso de la va consiga acortar la estancia hospitalaria,
disminuir el porcentaje de amputaciones mayores, reducir
aquellos costes sin valor aadido y mejorar la satisfaccin del
paciente y sus allegados.
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