HISTORIA CLNICA N3

Paciente: Masculino de 53 as.

Razones para su admisin: Dolor torcico y sncope (desvanecimiento).
Antecedentes: Diabetes sacarina y angina de pecho estable.
Examen clnico: Al ser admitido, el paciente estaba sumamente inquieto,
plido, sudoroso y con intensa disnea. Se quejaba de un dolor torcico
"opresivo" que irradiaba hacia su hombro y brazo izquierdos. Su presin arterial
era de 90/50 mm/ Hg (normal, 91 a 140/60 a 90 mm/Hg), su frecuencia
cardiaca era de 34/min
.
(normal 60 a 100/min) y su frecuencia respiratoria de
22/min (normal, 13 a 17/min). Un ECG confirm (a bradicardia y revel bloqueo
aurculo-ventricular (A-V) con disociacin A-V ocasional. El segmento ST
estaba elevado en las derivaciones II, III y aVF, y recprocamente deprimido en
las derivaciones I, aVL y V
I
V
3
(figura 1). Por desgracia no se dispona de un
registro previo para comparacin. Se administr sulfato de morfina (4 mg, por
va intravenosa) para mitigar el dolor y aliviar la ansiedad, seguido de sulfato de
atropina (1 mg por va intravenosa) para contrarrestar los efectos vago-
mimticos de la morfina sobre la frecuencia cardiaca y la propagacin A-V.
Otro ECG, tomado 3 horas despus, indic un bloqueo A-V ms avanzado y
ocasionales latidos de escape de la unin A-V. En este momento se implant
un marcapaso de demanda transverso. La elevacin del segmento S-T en
ciertas derivaciones y la depresin en otras, descritas antes, persistan. Doce
horas despus de la admisin, apareci un ritmo acelerado, del rea de la
unin con frecuencia de 105/min, y se apreciaron ondas Q en las derivaciones
III y aVF (figura 2). Los cambios del segmento ST apreciados anteriormente se
hicieron ms notorios; adems, aparecieron en las derivaciones V
S
y V
6

segmentos ST elevados y ondas 5 invertidas. Se administr clorhidrato de
lidocana, 1 kg/kg i.v., seguido de 0.5 mg/kg 30 min despus, para controlar la
arritmia.

Comentario: El patrn cambiante del ECG en este caso sugiere un infarto
agudo del miocardio con crecimiento del rea de isquemia. Los segmentos ST
alterados y las ondas T invertidas aparecen primero, reflejando la corriente de
lesin. Conforme disminuye el predominio del ECG por el ventrculo izquierdo,
aparecen ondas Q, disminuyen las ondas R en las derivaciones precordiales
izquierdas y aparecen ondas R en las derivaciones precordiales derechas.
Ms de 50% de los individuos que sufren infarto agudo del miocardio mueren en el
trmino de una hora despus de iniciado el infarto, debido por lo general a
fbrilacin ventricular. La bradiarritmia (frecuencia cardiaca lenta y arritmia) y la
hipotensin profunda, relacionada con el choque cardigeno, contribuyen al
desenlace mortal.
El desarrollo de la isquemia del miocardio y del infarto en este paciente
indudablemente guard relacin con su diabetes, sacarina preexistente, la cual
predispone a la aterosclerosis.


Resultado: Dos semanas despus de su admisin, el paciente fue dado de alta
de la unidad de cuidados coronarios. Se recuperacin no present problemas y
fue enviado al centro de rehabilitacin cardiaca para valoracin de ejercicio y para
el desarrollo de un programa de ejercicios. Seis meses despus, el
electrocardiograma mostr bloqueo de primer grado (interavalo PR prolongado)
pero sin bloqueo de segundo grado ni arritmia. Persistan las ondas Q en las
derivaciones III, aVF, V
5
y V
6
, las ondas R disminuidas en las derivaciones I, III,
aVF y V
4
-V
6
, y las ondas R V
1
y V
2
, pero los cambios del segmento ST y la onda T
haban desaparecido (figura 3).