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Infertilidad femenina

Un problema multifactorial
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El aplazamiento voluntario del planteamiento reproductivo y la creciente aceptacin
social del problema de la esterilidad hace que ste sea un motivo de consulta mdica
cada vez con mayor frecuencia. En un 40% de los casos, se debe a alguna disfuncin o
trastorno en el cuerpo del a mujer. En este artculo se analiza su etiologa y tratamiento.
MARA RAFAELA ROSAS
LICENCIADA EN FARMACIA Y CIENCIA Y TECNOLOGIA DE LOS ALIMENTOS.
90 O F F A R M VOL 27 NM 8 SEPTI EMBRE 2008
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L
a eficacia reproductiva de la especie humana es
baja, si tenemos en cuenta que la probabilidad
mxima de embarazo en perodo frtil es del
30-35%. Se define la infertilidad como la inca-
pacidad de una pareja para la concepcin despus de
uno o dos aos de relaciones sexuales regulares sin
emplear mtodos anticonceptivos. Se calcula que alre-
dedor de un 15% de parejas se ven afectadas por este
problema, que en un 40% de los casos tiene su origen
en disfunciones femeninas.
Epidemiologa y factores implicados
El papel de la mujer como responsable del xito del
proceso reproductivo depende de la liberacin cclica
de sus vulos (ovulacin), la unin del espermatozoide
con el vulo (fecundacin) y la existencia de un equili-
brio en la madre que permita la evolucin del embara-
zo hasta el desarrollo de un feto con capacidad de
sobrevivir. Para un resultado positivo deben converger
los factores masculinos inherentes al proceso (produc-
cin adecuada de semen).
Se ha evaluado la influencia del contexto socioeco-
nmico, cultural y ambiental en la calidad de estos fac-
tores y se han obtenido conclusiones. La prevalencia de
los casos de infertilidad se ha visto aumentada en los
ltimos aos, afecta a una de cada 7 parejas. La edad de
la mujer es un punto clave, ya que a medida que sta
aumenta, el porcentaje de infertilidad es cada vez
mayor. Se ha constatado que el ndice de fertilidad
humana en la mujer es mximo alrededor de los
25 aos y disminuye de forma brusca a los 35, conside-
rndose que a los 40 aos la tasa de esterilidad estara
entre el 65-70%.
El pronstico del problema es tanto ms negativo
cuanto ms largo sea el perodo infrtil en la pareja.
As, se ha probado que parejas con un perodo de
infertilidad inferior a tres aos tienen ms probabilidad
de conseguir un embarazo que aquellas que registran
un perodo infrtil con una duracin ms larga. Asi-
mismo, las parejas que han tenido un embarazo previo
(infertilidad secundaria) tienen un porcentaje ms alto
de lograr tener descendencia.
Fisiologa reproductora de la mujer
Las hormonas y el ciclo ovrico de la mujer determi-
nan su fisiologa reproductora.
Hormonas
El sistema reproductor femenino viene regulado por
va endocrina a travs de la hipfisis, la tiroides, las
glandulas adrenales y los ovarios. El hipotlamo, no

perteneciendo al sistema endocrino, realiza una fun-


cin de control sobre l.
Las hormonas sexuales femeninas son los estrgenos
(estradiol) y los gestgenos (progesterona).
Los ovarios son las glndulas sexuales femeninas que
controlan el ciclo menstrual, contienen en su interior
un gran nmero de folculos, cada uno de los cuales
alberga un vulo. Cada 28 das aproximadamente
madura un folculo del ovario y libera un vulo (se
trata de la ovulacin). Dicho folculo fabrica las hor-
monas estrgeno y progesterona y adems prepara la
mucosa uterina para la implantacin del vulo en caso
de que sea fecundado. Si esto no ocurre, el vulo y la
mucosa son expulsados al exterior, produciendo la
hemorragia conocida como menstruacin.
A nivel hormonal, el hipotlamo enva una sustancia
qumica (el LHRH) a la hipfisis, que transmite dos
hormonas llamadas gonadotropinas (hormona foliculo-
estimulante o FSH y luteoestimulante o LH) a los ova-
rios, que a su vez producen las hormonas estrgeno y
progesterona, que posibilitan la existencia de ciclos
regulares, menstruaciones normales, ausencia de dolo-
res, un adecuado moco ovulatorio y un buen desarro-
llo de las mucosas.
Ciclo ovrico
En el transcurso de la vida reproductiva activa de la
mujer una parte mnima de la carga inicial de ovocitos
(vulos inmaduros) contenidos en los ovarios se ir
liberando en forma de vulos maduros. La maduracin
de los ovocitos se produce gracias a que la FSH desa-
rrolla varios folculos (que los contienen), de los cuales
slo se seleccionar uno y el resto involucionarn.
La FSH y la LH estimulan la maduracin de un solo
folculo en uno de los ovarios y la secrecin de estr-
genos. El incremento del nivel de estrgeno en sangre
produce la secrecin de LH, que estimula la madura-
cin del folculo y la ovulacin (da 14, o mitad del
ciclo). La LH estimula al folculo remanente a formar
el cuerpo lteo, que produce tanto estrgeno como
progesterona.
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En el transcurso de la vida reproductiva activa
de la mujer una parte mnima de la carga
inicial de ovocitos (vulos inmaduros)
contenidos en los ovarios se ir liberando
en forma de vulos maduros
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El estrgeno y la progesterona estimulan el desarro-
llo del endometrio y la preparacin del endometrio
uterino para la implantacin del cigoto. Si no hubo
embarazo, la cada de los niveles de FSH y LH hace
que se desintegre el cuerpo lteo y causan la elimina-
cin del endometrio necrotizado por una serie de con-
tracciones musculares del tero (menstruacin).
La produccin de hormonas durante el ciclo sigue
un patrn definido. Un desequilibrio en cualquier
estado del ciclo puede originar infertilidad.
Diagnstico de la infertilidad femenina
Se han contemplado multitud de pruebas diagnsticas
encaminadas al cribaje de cada uno de los factores
implicados en la reproduccin. En el caso de la mujer
se observan unas pruebas diagnsticas bsicas:
Confirmacin de existencia de ovulacin
Un mtodo fcil de comprobar que la mujer ovula
consiste en verificar la existencia de la menstruacin
cada 287 das y la existencia de temperaturas basales
claramente bifsicas. En cuanto a los tests de confirma-
cin ms utilizados, el mtodo de determinacin de la
progesterona plasmtica entre 5 y 10 das antes de la
menstruacin nos certifica la ovulacin con valores
>10 ng/ml.
Evidencia de una reserva ovrica suficiente
Se determinan sistemticamente de forma basal (entre
los das 2 y 4 del ciclo menstrual) los valores de la FSH
y el estradiol srico. En general, valores >12 U/l son
indicativos de baja reserva ovrica.
Evaluacin del canal genital
Se realiza mediante una histerosalpingografa (HSG) y
una ecografa transvaginal que explore bien los ovarios,
para comprobar la posible existencia de quistes endo-
metrisicos o endometriomas y miomas uterinos prin-
cipalmente. La HSG es una prueba molesta que se
aconseja tras evidenciar un espermiograma normal o
suficiente.
Causas de la infertilidad femenina
La tabla 1 muestra una relacin de las principales causas
de infertilidad. Los porcentajes muestran que en un
35% de las parejas la etiologa se asocia a trastornos
espermticos; un 20% a disfuncin ovulatoria; un 30%
a disfuncin tubrica; un 5% a alteraciones del moco
cervical y un 10% tiene factores etiolgicos no identi-
ficados.
En este artculo nos centraremos en las principales
causas de infertilidad femenina y en su tratamiento.
Trastornos de la ovulacin
En general, las mujeres con menstruaciones cada
287 das suelen ser ovulatorias. En el caso de ciclos
irregulares o amenorreas se deber hacer un estudio
causal para comenzar el tratamiento adecuado. Las
principales causas de disfuncin ovulatoria son:
La enfermedad de ovario poliqustico (SOP) o anovulacin
crnica hiperandrognica. Se considera la causa ms
frecuente de infertilidad anovulatoria y afecta al 5-
10% de mujeres en edad fertil. La sintomatologa
incluye normalmente amenorrea o menstruaciones
irregulares, ligera obesidad e hirsutismo. Se caracte-
riza por una acumulacin de folculos no desarro-
llados en los ovarios que da lugar a quistes.
Se relaciona con una produccin baja de FSH y
una existencia de niveles de andrgenos ms altos de
lo normal en los ovarios. Existe evidencia clnica de
que otro rasgo caracterstico de este sndrome es la
resistencia a la insulina, especialmente en mujeres
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Tabla 1. Causas principales de infertilidad femenina
Amenorrea primaria o secundaria
Hiperprolactinemia
Ovario poliqustico
Alteraciones en tiroides
Fallo ovrico
Factores tubricos o peritoneales
Endometriosis
Enfermedad inflamatoria plvica
Tumor
Secuelas de enfermedades de transmisin sexual
Defectos congnitos
Factores uterinos
Fibroma uterino
Infeccin
Malformacin congnita
Factores cervicales
Moco cervical hostil
Cervicitis crnica
Anticuerpos espermticos
Secuelas quirrgicas
Factores inmunolgicos
Alteraciones de la ovulacin

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obesas, que incita a la produccin alta de andrgenos
y el desarrollo folicular anormal.
Hiperprolactemia. Se caracteriza por unos niveles ms
elevados de lo normal de prolactina. La consecuencia
de este incremento son alteraciones en el ciclo mens-
trual, trastornos de la ovulacin, infertilidad y galac-
torrea. La causa ms corriente de este problema en la
mujer es el adenoma hipofisario productor de pro-
lactina (prolactinoma).
Se considera que los altos niveles de prolactina en
sangre podran originar anovulacin por bloqueo de
la LH y de los receptores de estrgenos. En los ova-
rios se produce una disminucin de la afinidad de los
receptores de LH que se relaciona con una bajada en
la produccin de progesterona imprescindible en la
fase ltea.
Trastornos endocrinos
Suelen consistir en una fase ltea inadecuada. Esta fase
se considera incorrecta cuando el cuerpo lteo no
secreta la suficiente progesterona para acondicionar el
revestimieno endometrial del tero para la recepcin y
desarrollo del vulo fecundado. Si el defecto se produ-
ce en dos ciclos consecutivos, se sospecha de factor de
infertilidad significativo.
Disfuncin tubrica
La enfermedad plvica tubrica causada por infeccio-
nes de transmision sexual como gonococo, clamidias u
otros se considera la primera causa de infertilidad tub-
rica. Otras causas de disfuncin tubrica las encontra-
mos en la perforacin apendicular, ciruga abdominal
baja, embarazo ectpico o utilizacin de dispositivos
intrauterinos (DIU).
Trastornos uterinos
Bsicamente cabe hacer referencia a dos problemas:
Endometriosis. Es el crecimiento anormal del tejido
endometrial, que normalmente recubre el tero, en
otras zonas del cuerpo como los ovarios, el recto, el
intestino, la vejiga, etc. En el caso de endometriosis
grave la fertilidad puede verse comprometida al
producirse adhesiones plvicas, distorsin de la ana-
toma y lesin tubrica u ovrica. Esta alteracin se
relaciona con sangrados irregulares y dolor de la
zona.
Fibroma uterino. Se trata de un tumor benigno consti-
tudo por tejido muscular liso que se adhiere a la
pared del tero y en raras ocasiones a las trompas de
falopio. Suelen ser asintomticos, aunque pueden
originar menorragia, presion intensa, molestias uri-
narias o intestinales.
Alteracin del moco cervical
El moco cervical es el vehculo que utiliza el esperma
para llegar hasta el vulo. Este medio, en el momento
de la ovulacin, debe ser claro y filante para facilitar el
movimiento y la supervivencia de los espermatozoides.
La baja produccin de moco o la existencia en l de
anticuerpos antiesperma pueden comprometer la ferti-
lidad.
Factores psicolgicos y profesionales
Se ha comprobado que en determinados casos de
infertilidad inexplicada o por trastornos en la ovulacin
se registran problemas de estrs. Sin ir ms lejos, la
amenorrea hipotalmica puede ser inducida por pero-
dos vivenciales estresantes.
En cuanto a los estudios sobre la relacin entre acti-
vidad profesional e infertilidad, se ha demostrado que
la exposicin laboral a tintes textiles, plomo, mercurio
o cadmio reduce la fertilidad.
Tratamiento
Independientemente de las opciones de tratamiento
existentes, se ha establecido una serie de consejos bsi-
cos que deberan ser adoptados por las parejas que per-
siguen la concepcin (tabla 2).
Frmacos
La terapia farmacolgica contempla las siguientes
opciones (tabla 3):
Citrato de clomifeno. Es el frmaco de primera elec-
cin en la induccin a la ovulacin. Se trata de un
modulador de los receptores estrognicos que acta
impidiendo la unin de los estrgenos a nivel hipo-
fisiario, lo que ocasiona un bloqueo de la retroali-
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Tabla 2. Consejos para la pareja infrtil
Se recomienda mantener relaciones sexuales cada dos o
tres das para optimizar la oportunidad de embarazo.
No obsesionarse con mantener relaciones los das de
ovulacin porque puede causar estrs y disminuir la
probabilidad de embarazo.
Evitar o reducir el consumo de alcohol.
El tabaco puede disminuir la fertilidad en mujeres y en el
varn puede perjudicar la calidad del semen.
Las mujeres con ndice corporal superior a 29 suelen
tardar ms en quedarse embarazadas.
Las mujeres con ndice corporal inferior a 19 y con
menstruaciones irregulares o con amenorrea tienen
menos probabilidad de embarazo.
El peso correcto de la mujer favorece la fertilidad.

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mentacin negativa del estradiol
que se traduce en un incremento
de la secrecin de gonadotropi-
nas por la hipfisis.
La dosis habitual es de
50 mg/da durante cinco das ini-
ciando el tratamiento el da quin-
to del ciclo menstrual. Esta dosis
se puede incrementar a un mxi-
mo de 150 mg/da en los
siguientes ciclos. No se debe pro-
longar el tratamiento ms de seis
meses.
Es un frmaco que presenta
pocos efectos secundarios: sofo-
cos, nuseas, aumento de sensibi-
lidad en las mamas o cefalea.
Cabe decir, sin embargo, que su
efecto antiestrognico sobre el
endometrio y el cuerpo lteo
puede ser la causa de las bajas
tasas de implantacin que permi-
te obtener.
Metformina. Se utiliza en el trata-
miento de la anovulacin por
SOP. Se emplea en pacientes con menos de ocho
menstruaciones anuales y en las que convergen uno
o varios de estos factores: no hay respuesta al clo-
mifeno, los valores de insulina son superiores a 10
mUI/ml, los andrgenos estn elevados o se apre-
cian ovarios poliqusticos en ecografa transvaginal.
Se administra una dosis inicial de 500 mg/da
para pasar a 500 mg/12 h despus de la primera
semana y llegar a una dosis de 850 mg/12 h.
Progesterona. Se utiliza en los casos en los que se
registran problemas de fase ltea inadecuada por
baja produccin de progesterona. La dosis habitual
es de 200 mg/da va vaginal y se puede llegar hasta
400 mg/da. Los efectos secundarios ms habituales
se dan sobre todo por va oral y son de tipo intesti-
nal o somnolencia.
Bromocriptina. Est indicada cuando la anovulacin
se debe a hiperprolactinemia. Acta inhibiendo la
liberacin de prolactina por inhibicin de los
receptores dopaminrgicos. Se establece una poso-
loga de 2,5 mg/12 h, hasta que se instauren los
ciclos menstruales ovulatorios normales.
Los efectos adversos habituales son nuseas, vmi-
tos, mareos y estreimiento. La instauracin progre-
siva de la dosis puede minimizar estos efectos.
Gonadotropinas. Estn indicadas en el caso de muje-
res con anovulacin que no han respondido al tra-
tamiento con clomifeno y en la hiperestimulacin
ovrica controlada en los programas de reproduc-
cin asistida para inducir al desarrolo de folculos
mltiples.
La gonadotropina menopusica
humana (HMG) es un extracto uri-
nario de FSH y LH (relacin 1:1)
obtenido de mujeres menopusicas.
Existen diversas posibilidades
comercializadas que plantean dife-
rentes relaciones, incluyendo prepa-
rados de FSH casi pura. Desde 1998
existe la FSH recombinante obteni-
da por ingeniera gentica.
La HMG se administra al inicio
de la fase folicular con dosis de
75-150 UI/da por va intramuscu-
lar. Una vez el folculo alcance una
tamao de 16 mm y la concentra-
cin de estrgeno sea la adecuada,
se administrar HCG u hormona
del embarazo farmacolgica
(extracto urinario de mujeres
embarazadas), que induce la ovula-
cin 37 horas despus de su admi-
nistracin y se podr practicar la
inseminacin natural u artificial.
El principal efecto secundario
de las gonadotropinas es el sn-
drome de hiperestimulacin ovrica, que se carac-
teriza por un gran incremento del tamao de los
ovarios, hipovolemia, hemoconcentracin, aumen-
to de peso, ascitis y acumulacin de lquidos en la
pleura.
Anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH). Se utilizan para regular el ciclo antes de la
estimulacin ovrica. Se emplean combinados con
las gonadotropinas administrndolos previamente
para suprimir la actividad ovrica. El tratamiento
de los distintos frmacos consigue una gran concor-
dancia en la maduracin de los folculos y el con-
trol de su luteinizacin prematura. Se administran
por va subcutnea o intranasal.
Antagonistas de la GnRH. Bloquean los receptores de
GnRH y suprimen la secrecin de gonadotropinas
por la hipfisis.
Tcnicas de reproduccin asistida
Las tcnicas de reproduccin asistida han supuesto
una revolucin en el abordaje de la infertilidad por
enfermedad tubrica uterina, la infertilidad inexplica-
da y la infertilidad mantenida en parejas con anovula-
cin previa. Se emplean, fundamentalmente, las
siguientes:
Inseminacin artificial (IA). Se utiliza en los casos en
que el aparato genital de la mujer sea normal, exista
permeabilidad tubrica correcta y se obtenga tras
capacitacin espermtica una concentracin supe-
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Tabla 3. Frmacos utilizados
en infertilidad femenina
Citrato de clomifeno
Metformina
Progesterona
Bromocriptina
Gonadotropinas
Coriogonadotropina alfa
Folitropina alfa
Folitropina beta
Gonadotripna corinica humana
Lutropina alfa
Anlogos de la GnHR
Buserelina
Triptorelina
Leuprorelina
Nafarelina
Goserelina
Antagonistas de la GnHR
Ganirelix
Cetrorelix
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rior a 3 millones de espermatozoides mviles con
progresin. La fecundidad del ciclo es del 10-15% y
alcanza el 65% acumulando cuatro ciclos.
Se procede tratando la fase folicular con hormona
foliculoestimulante, se induce la ovulacin con
(HCG) y se administra progesterona para suplir la
fase ltea. Tras la seleccin de espermatozoides
mviles se depositan de forma intrauterina, elimi-
nando as los posibles problemas derivados del trans-
porte espermtico.
El inconveniente de esta tcnica es su asociacin a
una tasa alta de embarazos mltiples.
Fecundacin in vitro (FIV). Es un mtodo que reprodu-
ce en el laboratorio el proceso de fecundacin natu-
ral. Se trata de poner en contacto los ovocitos y los
espermatozoides en un medio que reproduce el
medio natural. Tras un ciclo de estimulacin ovrica
se obtienen un numero variable de ovocitos que
sern inseminados por los espermatozoides previa-
mente recuperados y tratados.
La FIV puede ser convencional la que simple-
mente pone en contacto los ovocitos con la dilucin
de esperma para que se produzca la fecundacino
con microinyeccin espermtica (ICSI), que consiste
en introducir por inyeccin un solo espermatozoide
en cada ovocito.
Una vez producida la fecundacin, se transfieren
los embriones tras dos o tres das de desarrollo.
Las tasas de gestacin son del 50% con la transfe-
rencia de tres embriones. La acumulacin de 4 ciclos
da tasas del 85%. El problema de la tcnica es la alta
probabilidad de embarazo mltiple.
Las tcnicas de reproduccin asistida bsicas utili-
zan estrategias y procesos complementarios que lle-
van a un mayor ndice de fertilidad, dependiendo del
problema existente: donacin de ovocitos, cocultivo
embrionario, diagnstico preimplantatorio (DPI) y
congelacin embrionaria.
Bibliografa general
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