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VICEMINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SALUD POBLACIONAL


COORDINACIN NACIONAL DE TUBERCULOSIS
Y ENFERMEDADES PULMONARES



Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis






DIRECTRICES NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA
TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE





Dr. Alexis Guilarte
Dra. Mercedes Espaa


DICIEMBRE 2003
DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
- 1 -
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
VICEMINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD POBLACIONAL
COORDINACIN NACIONAL DE TUBERCULOSIS
Y ENFERMEDADES PULMONARES








Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis







DIRECTRICES NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA
TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE










Dr. Alexis Guilarte
Dra. Mercedes Espaa


DICIEMBRE 2003


DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
- 2 -



MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL



Dr. Roger Capella
Ministro de Salud y Desarrollo Social


Dr. Jacobo Mora
ViceMinistro de Salud


Dra. Evelin Escalona de Ynez
Directora General de Salud Poblacional



PROGRAMA NACIONAL INTEGRADO DE
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS




Dr. Alexis J. Guilarte R.
Coordinador Nacional


Dra. Reina Mndez
Investigacin y Docencia


Dra. Mercedes Espaa
Epidemiologa y Estadstica


Lic. Albina Vsquez de Salas
Laboratorio Nacional de Referencia de la Tuberculosis



DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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INTRODUCCIN
A pesar de los avances logrados en el control de la tuberculosis con la quimioterapia
estandarizada de corta duracin, todava se producen en muchos pases del mundo altos
ndices fracasos teraputicos. Por lo general, aunque no siempre, muchos de estos
pacientes son portadores de cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis a uno o
varios frmacos, como consecuencia del uso inadecuado de los regmenes de
tratamiento.

El fenmeno de la multidrogorresistencia (MDR) es sumamente grave, porque:
Inutiliza los frmacos ms eficaces que hasta ahora existen para el tratamiento de la
tuberculosis (Isoniacida-Rifampicina), genera altos costos en los regmenes de segunda
lnea (menos eficaces y con mayor numero de reacciones adversas) y su transmisin e
infectividad es muy similar a la de los bacilos sensibles.

Los ndices ms elevados de MDR primaria a nivel mundial lo reportan las
repblicas blticas ex soviticas (Letonia 14,4%, Estonia 10,2%), Republica
Dominicana (6,6%), Costa de Marfil (5,3%), Rusia (4%), Tailandia (3,8%), Rumania
(2,8%) y Per (2,5%). La situacin de la India y China es sumamente preocupante por
su alta carga de TB y sus porcentajes de MDR global de 13,3% y 11,3%
respectivamente.
(2)


En Venezuela la encuesta nacional 1998-1999, report una MDR primaria de 0,5
%, en esa poca existan algunos casos crnicos MDR adquirida. Sin embargo en los
ltimos tres aos la situacin ha cambiado desfavorablemente y hemos observado con
preocupacin un incremento de casos, que para Octubre 2.003 alcanzan a diecinueve
(19) los pacientes identificados como Multidrogorresistentes.

El Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis (TB), en base a
recomendaciones de la Organizacin Mundial de La Salud (OMS), Unin Internacional
Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER); la experiencia de
otros pases (Rusia, Per y otros) en el manejo de estos pacientes, y a las situaciones
observadas en los centros de referencia de nuestro pas, emite estas directrices con el
objeto de mejorar la atencin de los pacientes, mediante la estandarizacin de
procedimientos que permitan un seguimiento estricto del tratamiento inicialmente
hospitalizado y posteriormente ambulatorio de estos ciudadanos, respetando sus
derechos legales y constitucionales.





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INDICE


Pagina

Introduccin....................................................................................................................... 3
Prevencin de la Farmacorresistencia......................................................................... 5
DEFINICIONES DE TERMINOS.................................................................................. 6

Prevencin de la Transmisin de la Tuberculosis en los Establecimientos de Salud

10
Diagnostico............................................................................................................... 18
Tratamiento....................................................................................................................... 23
Bibliografa........................................................................................................................ 32
ANEXOS........................................................................................................................... 33








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1. Prevencin de la Farmacorresistencia

La Farmacorresistencia-TB surge cuando la tuberculosis se controla indebidamente
con pautas de tratamiento incorrecto o en programas inapropiados. La prevencin de la
Farmacorresistencia -TB se logra mediante la ejecucin o expansin del control de la
tuberculosis con programas adecuadamente estructurados, esto implica la aplicacin de
la estrategia TAES (siglas en espaol de DOTS), estrategia internacional para el control
de la Tuberculosis. TAES no es solo sinnimo de tratamiento supervisado, sino que se
trata de una estrategia con seis elementos claves en su implementacin:
1. Voluntad poltica (TB es una prioridad y debe aportarse financiamiento)
2. Capacidad de diagnstico bacteriolgico (baciloscopa)
3. Suministro regular de medicamentos e insumos (gratuito y para todos los pacientes)
4. Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
5. Capacitacin y supervisin (continua)
6. Sistema de registro - Monitoreo Evaluacin del Tratamiento.















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2 Definiciones de Terminos

Tuberculosis Frmacorresistente: Es un caso de Tuberculosis (generalmente
pulmonar) que excreta bacilos resistentes a uno o ms medicamentos antituberculosos.

Resistencia Primaria: Es la que se presenta en pacientes que nunca antes han recibido
tratamiento con medicamentos antituberculosos (tiene que existir la seguridad de que no
ha sido tratado previamente).

Resistencia Adquirida: Es la que se presenta en pacientes con evidencia de un
tratamiento antituberculoso anterior completo incompleto (por lo menos de ms de un
mes de duracin).

Resistencia Inicial: Se utiliza este termino cuando, a pesar de que el paciente exprese
no haber recibido tratamiento antituberculoso anteriormente, existe duda sobre la
veracidad de la informacin. Es una combinacin de la resistencia primaria y de la
resistencia adquirida no revelada.

Tuberculosis Multirresistente o Multidrogorresistente (MDR): Es aquella donde los
bacilos son resistentes simultneamente a Isoniacida y Rifampicina, dos
medicamentos principales en el tratamiento de la TB. No obstante, puede existir
adicionalmente resistencia a otros de los medicamentos antituberculosos. Esta es
actualmente la forma ms grave de resistencia bacteriana y plantea un problema
importante a los programas de control de la Tuberculosis. Puede ser Primaria o
Adquirida.

Fracaso de Tratamiento: Paciente que no responde al tratamiento inicial (Rgimen N
1), manteniendo una baciloscopa positiva al 5 o 6 mes de tratamiento. Casi siempre
suele haber una resistencia a frmacos antituberculosos como causante de los mismos.
SI EN LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD SE OBSERVA MULTIRESISTENCIA
DEBE SER REPORTADO CON INFORME COMPLETO AL COMIT NACIONAL
DE VIGILANCIA DE LA SENSIBILIDAD (HOJA ANEXA) CON SEDE EN LA
COORDINACIN NACIONAL DE TUBERCULOSIS PARA SUGERENCIAS
TERAPEUTICAS Y DECISICIONES 0PERATIVAS CONCERNIENTES AL CASO.

Recada o Recidiva: Paciente que termin su tratamiento normado completo
(Regmenes N 1 y N 2), con bacteriologa negativa al final de tratamiento (egresado
por curacin) y que posteriormente presenta 2 baciloscopas positivas o cultivo positivo.
Las recadas se atribuyen a la reactivacin de la misma cepa y se considera son
siempre a expensas de bacilos con el mismo grado de sensibilidad que en el primer
tratamiento, por lo que no es necesario utilizar frmacos diferentes a los utilizados
en el rgimen de tratamiento anterior. Se pedir CULTIVO, IDENTIFICACION Y
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD y se reinicia el REGIMEN N 1. En el caso de las
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extrapulmonares los criterios son de la reactivacin clnica Diagnosticada por el
Especialista, y/o con confirmacin bacteriolgica o anatomopatolgica Las recadas
debern ser notificadas mediante la " FICHA EPIDEMIOLOGICA.



Caso Crnico: Es un caso TB que fracasa con un rgimen de retratamiento (Rgimen
N 3) rigurosamente supervisado. Es decir, que al finalizar el retratamiento persisten
dos (2) baciloscopas positivas o cultivo positivo. Debe ser evaluado por especialista.
Por lo general los casos crnicos excretan bacilos resistentes y a menudo MDR.
ESTOS PACIENTES DEBEN SER REPORTADOS CON INFORME COMPLETO
AL COMIT NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA SENSIBILIDAD (HOJA
ANEXA) CON SEDE EN LA COORDINACIN NACIONAL DE TUBERCULOSIS
PARA SUGERENCIAS TERAPEUTICAS Y DECISICIONES 0PERATIVAS
CONCERNIENTES AL CASO.


Aerosol: Ncleos de gotitas que son expulsados por una persona ( al toser, estornudar o
gritar) con capacidad de infectar.

Bioseguridad: Conjunto de medidas preventivas que deben cumplirse en los
establecimientos de salud y el laboratorio destinadas a proteger la salud de los
trabajadores y la comunidad frente a riesgos por agentes biolgicos, qumicos y fsicos.

Control de Infecciones: Medidas concretas y practicas de trabajo especficas que reducen
la probabilidad de transmitir Mycobacterium tuberculosis.

Establecimientos del Nivel Distrital/Municipal: Categora que abarca Ambulatorios
rurales (tipo I y II), Ambulatorios urbanos (tipos: I, II y III) y Hospitales.

Establecimiento del Nivel de Referencia: Son los hospitales de referencia regionales o
nacionales y hospitales universitarios.

Habitacin de aislamiento: rea de un establecimiento donde los pacientes con
tuberculosis infecciosa quedan aislados de otros pacientes.

Mascarilla: Dispositivo de tela o de papel (por ejemplo, el tapabocas quirrgico)
que impide la propagacin de los microorganismos de quien lo lleva puesto a otras
personas, al capturar las partculas hmedas grandes cerca de la fuente (boca); no
protege de la inhalacin de los ncleos de gotitas infecciosos.

Medidas de control administrativas: Son las medidas de gestin o administrativas (por
ejemplo, diagnstico temprano, aislamiento o separacin inmediata de pacientes
potencialmente tuberculosos, instauracin inmediata de tratamiento antituberculoso
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adecuado) dirigidas a reducir significativamente el riesgo de transmisin de la
tuberculosis al prevenir la generacin de gotitas en suspensin.

Medidas de control ambientales: Son las que pueden aplicarse en las reas de alto
riesgo para reducir la concentracin de los ncleos de gotitas en el aire (por ejemplo,
aumentar al mximo la ventilacin natural y controlar la direccin del flujo de aire).

Mycobacterium tuberculosis: Microorganismo que causa la tuberculosis.

Nosocomial: Adjetivo para referirse a algo que se contrae (generalmente una infeccin)
en un establecimiento de salud o como resultado de la atencin mdica.

Ncleos de gotitas: Partculas microscpicas que tienen de 1 a 5 micras de dimetro y
se producen cuando una persona tose, estornuda, grita o canta. Las gotitas pueden
permanecer suspendidas en el aire durante perodos largos y son transportadas por las
corrientes de aire normales.

Personal de salud: Grupo de personas que incluye: enfermeras, mdicos, estudiantes de
enfermera y de medicina, personal del laboratorio y otras personas que trabajan en los
establecimientos de salud y pueden estar expuestos a pacientes con enfermedades
transmisibles. Tambin se conocen como trabajadores de salud.

Proteccin respiratoria personal: Es una medida de control (tercera lnea de defensa)
para la prevencin de la transmisin nosocomial de M tuberculosis al personal de salud,
mediante el uso de respiradores. Se recomienda su utilizacin, en reas donde la
concentracin de ncleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por medidas
de control administrativas y ambientales.

Respiradores: Dispositivo respiratorio protector que se usa en establecimientos de
atencin de salud; se ajusta encima de la boca y la nariz, su finalidad es proteger contra
la transmisin de M. tuberculosis al reducir el riesgo de inhalar los ncleos de gotitas
infecciosos. Tiene la capacidad de filtrar partculas de 1 micra de dimetro.

Sistema de filtracin y recirculacin: Es un sistema de ventilacin que se utiliza para
eliminar (mediante la filtracin) los ncleos de gotitas, devolviendo el aire filtrado a la
habitacin. Es la opcin ms costosa de los sistemas de ventilacin.

TAES: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado; es la estrategia de la
Organizacin Mundial de la Salud y del Programa Nacional para el Control de la
Tuberculosis.

Tuberculosis: Enfermedad clnicamente activa y sintomtica causada por bacterias
pertenecientes al complejo de M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. Africanum
y M. microti).

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Ventilacin natural: se define como el movimiento natural del aire para lograr la
dilucin y el intercambio de aire en un rea donde el aire ambiental circula libremente a
travs de las ventanas abiertas.

Ventilacin de presin negativa: Permite controlar la direccin del flujo de aire hacia
el exterior, de manera tal que la habitacin con presin negativa tiene una presin
inferior que las reas adyacentes, lo que impide que el aire pase a las habitaciones de
otros pacientes o reas vecinas (pabellones).

Ventilacin mecnica: Mtodo usado para dirigir el flujo de aire y producir presin
negativa en las habitaciones de aislamiento (por ejemplo, ventilador de ventana,
sistemas de ventilacin con extraccin, etc.).

Ventilacin por extraccin: Es la tcnica de control ms eficaz (por ejemplo, campanas
extractoras de laboratorio, tiendas, cabinas, dispositivos de ventilacin) para contener
las partculas suspendidas en el aire cerca de la fuente antes de que puedan dispersarse
ampliamente por el aire.


























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3 PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DE LA TUBERCULOSIS EN
LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
(ESTE CAPITULO ES UN RESUMEN Y ADAPTACION DEL DOCUMENTO: NORMAS PARA LA PREVENCIN DE LA
TRANSMISIN DE LA TUBERCULOSIS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE ASISTENCIA SANITARIA EN
CONDICIONES DE RECURSOS LIMITADOS. WHO/CDS/TB/99.869. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD AO
2002)

ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE INFECCIONES
Hay tres niveles de medidas de control de infecciones: proteccin administrativa (de
gestin), ambiental y respiratoria personal. Las medidas de control administrativas son
las ms importantes dado que los controles ambientales y la proteccin respiratoria
personal no funcionarn ante la falta de medidas de control administrativas concretas.
Cada nivel opera en un punto diferente en el proceso de transmisin:
Las medidas de control administrativas reducen la exposicin del trabajador de
salud y de los pacientes.
Las medidas de control ambientales reducen la concentracin de ncleos de
gotitas infecciosos.
La proteccin respiratoria personal protege al personal de salud en reas donde
la concentracin de ncleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por
medidas de control administrativas y ambientales.

PRIMERA PRIORIDAD: MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVAS

SEGUNDA PRIORIDAD: MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES

TERCERA PRIORIDAD: PROTECCIN RESPIRATORIA PERSONAL

MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVAS (de gestin)
El primer nivel de control y el ms importante, es el uso de medidas de control
administrativas para impedir la generacin de ncleos de gotitas y por lo tanto reducir
la exposicin del personal de salud y los pacientes a M. tuberculosis. En condiciones
ideales, si puede eliminarse el riesgo de exposicin, no se necesitan medidas de control
adicionales. Lamentablemente, en trminos generales no puede eliminarse el riesgo,
pero puede reducirse significativamente con medidas administrativas adecuadas.

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS DEL NIVEL DISTRITAL/MUNICIPAL
Evaluacin de ambientes con riesgo de infeccin por M. tuberculosis
Plan de control de infecciones
Adiestramiento del personal de salud
Identificacin precoz y diagnstico oportuno de los pacientes TB
Educacin de pacientes
Disponer de reas adecuadas para la recoleccin de esputo.
Triaje y evaluacin de los pacientes presuntamente tuberculosos en los
establecimientos de salud
Reduccin de la exposicin en el laboratorio
Evaluacin de las intervenciones de control de infecciones
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MEDIDAS ADMINISTRATIVAS DEL NIVEL DE REFERENCIA
Aparte de las recomendadas en el nivel anterior, se detallan a continuacin varias
medidas adicionales aplicables a establecimientos del nivel de referencia:
Propiciar el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis
Polticas para el tratamiento hospitalario y el aislamiento
En condiciones ideales, los pacientes con tuberculosis infecciosa deben
aislarse de otros pacientes de manera que otros no estn expuestos a
los ncleos de gotitas infecciosos que generan. En lugares donde no
existen establecimientos separados para pacientes tuberculosos, esto
es a menudo difcil de lograr, porque generalmente requiere medidas
de control ambientales complejas y costosas. Sin embargo, la
separacin de los pacientes tuberculosos de otros, es generalmente
mucho menos costosa que el aislamiento y puede contribuir
potencialmente a la reduccin de la transmisin hospitalaria. En el
nivel de referencia, se debe hacer un intento a fin de:
Limitar el nmero de reas en el establecimiento donde puede
ocurrir la exposicin a pacientes tuberculosos potencialmente
infecciosos.
Establecer salas de hospitalizacin , reas en las salas de
hospitalizacin o habitaciones separadas para pacientes con
tuberculosis infecciosa presuntos o confirmados. Si fuera
posible, estos pabellones o reas deben ubicarse lejos de los
pabellones con pacientes no tuberculosos, especialmente
pabellones con pacientes de alto riesgo (por ejemplo, pacientes
peditricos, con VIH, inmunosupresin, etc.).
Si slo una sala de hospitalizacin est disponible, puede
establecerse otra rea dentro de la sala para los pacientes
tuberculosos (preferentemente en una seccin con mejor
ventilacin). Independientemente de la disposicin que se
utilice, los pacientes con tuberculosis deben estar fsicamente
separados de aquellos sin la enfermedad y los pabellones deben
tener buena ventilacin. Como mnimo, las ventanas de
paredes opuestas deben mantenerse abiertas siempre que fuera
posible para asegurar ventilacin cruzada ptima
Aislamiento de la tuberculosis con farmacorresistencia mltiple (MDR)
En general, los pacientes con tuberculosis multirresistente requieren
manejo especializado en un centro de referencia. Debido al perodo
prolongado que tales pacientes son infecciosos y el riesgo consiguiente
mayor de transmisin nosocomial, siempre que fuera posible, los
pacientes que se sospechan con tuberculosis MDR deben colocarse en
otra rea del establecimiento, preferentemente en salas de pacientes
individuales bien ventiladas donde es mnima la posibilidad de
contacto con otros pacientes que no tienen tuberculosis o no tienen
tuberculosis con MDR. Si esto no es factible y hay un gran nmero
de pacientes en quienes se sospecha la presencia de tuberculosis con
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MDR, entonces debe establecerse un sala o pabelln o un rea de una
sala o pabelln para tuberculosis con MDR

TUBERCULOSIS CON MDR Y EL VIH

Es esencial que los pacientes con tuberculosis con MDR se separen
de pacientes infectados por el VIH sin tuberculosis con MDR. En
muchos pases, los brotes de tuberculosis con MDR se han
propagado muy rpidamente en pabellones para pacientes con el
SIDA.

Hacer cumplir las polticas de aislamiento
Deben aplicarse estrictamente las polticas de aislamiento:
Salvo cuando los pacientes de tuberculosis infecciosa deben
someterse a procedimientos de diagnstico esenciales fuera de
sus habitaciones, no se les debe permitir que abandonen sus
habitaciones o deambulen por los predios del hospital

Un tapabocas quirrgico desechable debe colocarse en
pacientes tuberculosos infecciosos y sospechosos cuando
dejan las reas de aislamiento (es decir, para un procedimiento
mdicamente esencial o examen de diagnstico).

Si fuera posible, las horas de visita deben realizarse en rea
designada al aire libre
Polticas especficas para la suspensin del aislamiento
Evaluacin de intervenciones de control de infecciones
Vigilancia para la enfermedad y la infeccin de tuberculosis entre el personal de
salud
Areas y temas especiales en el control de infecciones
Radiologa
Procedimientos para la recoleccin de esputo y que provocan tos
Centros quirrgicos, reas de cuidados intensivos
Inmunosupresin y tuberculosis


MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES
Las medidas de control ambientales son la segunda lnea de defensa para la
prevencin de la transmisin nosocomial de M. tuberculosis al personal de salud. Ante
medidas de control administrativas inadecuadas, las medidas ambientales no
eliminarn el riesgo. Aunque algunas medidas de control ambientales no requieren
una gran erogacin de recursos, muchos son costosos y tcnicamente complejos. Por
consiguiente, la mayora de las siguientes medidas recomendadas son ms apropiadas
para hospitales de referencia.
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Una variedad de medidas de control ambientales simples a complejas pueden usarse
para reducir el nmero de ncleos de gotitas infecciosos aerosolizados en el ambiente
de trabajo:

La tcnica ms sencilla y menos costosa es eliminar y diluir el aire de las reas de
pacientes tuberculosos lejos de pacientes sin tuberculosis al maximizar la
ventilacin natural mediante ventanas abiertas

Mtodos ms complejos y costosos que incluyen el uso de ventilacin mecnica (por
ejemplo, ventiladores de ventana, sistemas de ventilacin por extraccin, etc.) en
habitaciones de aislamiento o pabellones para producir presin negativa e impedir
que el aire contaminado escape a pasillos y otras reas circundantes

Mtodos adicionales complejos y costosos incluyen filtracin del aire para extraer
partculas infecciosas y radiacin ultravioleta germicida (RUVG) para eliminar los
bacilos de M. tuberculosis

El diseo del establecimiento, el clima de la zona, el tipo de poblacin de pacientes
servida, el nmero de pacientes tuberculosos atendidos en el establecimiento y los
recursos disponibles determinarn el tipo de medidas de control ambientales para
cada establecimiento. A fin de maximizar el beneficio, los esfuerzos para mejorar
la ventilacin deben incluir la consulta con un experto en control ambiental.
Independientemente de las medidas de control ambientales en vigencia, debe
evaluarse regularmente su funcionamiento adecuado.



Tipos de ventilacin
La ventilacin es el movimiento de aire para lograr la dilucin y el intercambio del
aire en una zona especfica. Este proceso reduce la concentracin de ncleos aerosolizados
de gotitas. A fin de reducir el riesgo nosocomial, la situacin ms ideal sera una en la que
el aire fresco se introduce constantemente a una habitacin y el aire contaminado se extrae
al exterior, de tal manera que se cambia el aire en la habitacin varias veces por hora. La
manera ms comn para establecer tal ventilacin es mediante el uso de ventilacin de
presin negativa, por la cual una habitacin se mantiene a presin negativa en relacin con
la zona circundante y el aire se ingresa a la habitacin desde el corredor y se extrae
directamente hacia fuera. No obstante, el establecimiento de tales habitaciones puede ser
sumamente costoso y el equipo necesario requiere mantenimiento continuo. En la
mayora de los lugares es ms factible el uso de ventilacin natural o de ventilacin
mecnica donde el movimiento del aire se facilita mediante el uso de ventiladores.

Como aumentar la ventilacin natural
La ventilacin natural puede usarse en salas de hospitalizacin, pabellones mdicos
u otros sitios en establecimientos de salud en climas donde pueden quedar abiertas las
ventanas. La ventilacin natural puede ocurrir cuando una habitacin o sala tiene
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construccin abierta con flujo libre de aire ambiental hacia dentro y fuera de ventanas
abiertas. El aumento de los patrones de ventilacin natural para el hospital,
consultorio, pabelln o la habitacin es el enfoque ms sencillo para lograr mejor
ventilacin. Siempre que sea posible:

Se deben "abrir" al medio ambiente reas de espera, salas para la recoleccin de
esputo, salas de examen, salas de hospitalizacin . Las ventanas y aberturas
deben colocarse en paredes exteriores de tal manera que el aire se desplace al
exterior, no a otros pabellones o reas de espera.

Cuando se utilizan ventiladores de techo, las ventanas tambin deben quedar
abiertas dado que el objetivo es diluir e intercambiar ms que solo mezclar el
aire.

El riesgo de la transmisin de M. tuberculosis es mayor en una habitacin
cerrada que contiene aire con ncleos de gotitas infecciosos aerosolizados. Una
habitacin con una ventana abierta en un extremo intercambia el aire cerca de la
ventana; sin embargo, es baja la cantidad de aire que se intercambia cerca de la ventana.
Por lo tanto, la condicin mnima aceptable comprende aberturas en extremos opuestos
de una habitacin (ventanas, puerta ventana, etc.).

Ventilacin mecnica

En instancias en que la ventilacin natural no es factible o es inadecuada, se puede
utilizar la ventilacin mecnica para reducir la concentracin de ncleos de gotitas
infecciosos en reas o habitaciones seleccionadas en el establecimiento de salud. Es
importante usar equipos con potencia suficiente para facilitar el ingreso de aire a la sala
o el rea y la extraccin. En otras palabras, si no se permite el ingreso de aire al rea,
ser imposible extraer aire. Es tambin importante intentar dirigir el movimiento del
aire de manera que los ncleos de gotitas infecciosos producidos por pacientes con tos
se extraigan lejos de otros. El flujo de aire direccional debe mantenerse desde un rea
"limpia", pasando por el personal de salud, el paciente y al exterior. El rea por la que
ingresa el aire debe encontrarse lejos de] rea de extraccin para evitar el retorno del
aire contaminado ("hacer cortocircuito").

Los ventiladores de ventana son el mtodo menos costoso y ms factible de
suministrar ventilacin mecnica para dirigir el flujo de aire en la mayora de los pases
de bajos recursos. Sin embargo, es importante asegurar ese flujo de aire a travs de la
habitacin (es decir, bajo una puerta y hacia afuera de una ventana, en cambio de
ingresar y salir por la misma ventana o respiradero). Mtodos adicionales de
ventilacin mecnica, que requieren ms recursos, incluyen sistemas de extraccin
mecnica que bombean aire externo limpio hacia adentro del edificio y luego extraen el
aire de la habitacin contaminado hacia afuera nuevamente. Los sistemas cerrados de
filtracin y recirculacin, que toman el aire de la habitacin, lo filtran para eliminar
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ncleos de gotitas infecciosos, y luego lo extraen nuevamente hacia la habitacin; son
eficaces pero costosos y requieren mantenimiento considerable.



PROTECCIN RESPIRATORIA PERSONAL


La proteccin respiratoria personal (respiradores) es la ltima lnea de defensa para
el personal de salud contra la infeccin hospitalaria por M. tuberculosis. Sin medidas
de control administrativas y ambientales apropiadas, los respiradores NO protegern
adecuadamente al personal de salud de la infeccin. Sin embargo, los respiradores
pueden servir de complemento valioso a medidas administrativas y ambientales de
control de infecciones. Dado que la proteccin respiratoria personal es costosa, es
sumamente apropiada para uso en reas de alto riesgo en el entorno de hospitales de
referencia. Habida cuenta de que el uso generalizado y constante de respiradores
es imprctico, deben utilizarse restringidamente en reas de alto riesgo especficas
conjuntamente con otras medidas de control administrativas y ambientales:

Habitaciones de aislamiento o reas separadas para pacientes tuberculosos o con
tuberculosis con MDR
Durante la induccin del esputo u otros procedimientos para producir tos
Salas de broncoscopia
Salas de autopsia
Salas de espirometra
Durante la operacin quirrgica en pacientes tuberculosos potencialmente
infecciosos.

La Funcin de las mascarillas (Tapabocas Quirrgicos) y los Respiradores en la
Proteccin Respiratoria

Hay diferencias importantes entre una mascarilla y un respirador.

Las mascarillas, como los tapabocas quirrgicos (de tela o papel):
Evitan la propagacin de microorganismos de la persona que lo lleva puesto (por
ejemplo, el cirujano, el paciente tuberculoso, etc.) a otros mediante la captura de
las partculas hmedas grandes cerca de la nariz y la boca.
No proporcionan proteccin a la persona que las llevan puestas (por ejemplo,
personal de salud, paciente, miembro de la familia) contra la inhalacin de
ncleos de gotitas infecciosos en el aire.
Aunque no se trata de la intervencin de prioridad ms alta, pueden usarse para
reducir los aerosoles generados por pacientes tuberculosos potencialmente
infecciosos.
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Deben utilizarse siempre para pacientes, con sospecha de tuberculosis infecciosa
o confirmada, que salen de las salas de aislamiento para los procedimientos
esenciales desde el punto de vista mdico.
Dado a que pueden utilizarse para identificar a pacientes tuberculosos, es
necesario tener en cuenta el riesgo del estigma. La educacin de pacientes y
personal de salud en lo referente a la importancia y el uso apropiado de estas,
debe acompaar su distribucin.

Es importante recordar que una mscara no protege al personal de salud u
otras personas que los llevan puestos, de la inhalacin de aire contaminado con M.
tuberculosis y no debe utilizarse para tal finalidad. Las mscaras generalmente tienen
capacidad de filtracin limitada y se colocan de manera floja por encima de la nariz y la
boca, permitiendo la entrada libre de M. tuberculosis aerosolizada. Los tapabocas
quirrgicos de tela pueden esterilizarse y reutilizarse. Otros dispositivos, como
respiradores s proporcionan proteccin.

Respiradores

Para proteger al personal de salud de los ncleos de gotitas transportados por el
aire de M. tuberculosis, se necesita un dispositivo respiratorio protector con la
capacidad de filtrar una partcula de 1 micrn. Los respiradores son un tipo especial de
mscara que proporcionan dicho nivel de filtracin y se colocan de manera ajustada
sobre la cara (Foto N 1) para evitar fugas en torno a los bordes. Si el respirador no se
coloca correctamente, los ncleos de gotitas infecciosos pueden ingresar fcilmente a
las vas respiratorias de las personas, dando lugar potencialmente a infecciones :
Usualmente se recomiendan respiradores elaborados con una eficiencia del filtro
de al menos 95% para partculas de 0,3 micras de dimetro para uso por parte
del personal de salud (NIOSH 95).
Los respiradores son desechables pero pueden reutilizarse en varias ocasiones
durante varios meses si se guardan adecuadamente.

Los principales factores determinantes del deterioro de los respiradores son la
humedad, la tierra y el aplastamiento. Los respiradores deben almacenarse en un lugar
limpio seco. Un mtodo comprende doblar una toalla liviana alrededor del respirador
(con cuidado para no aplastar el respirador). Nunca deben utilizarse bolsas plsticas ya
que retienen la humedad.




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Foto N 1 Uso y colocacin
Adecuada de un respirador.


Los respiradores estn disponibles en diferentes tamaos. Se recomienda que el
personal de salud "pruebe el ajuste" para asegurar la seleccin del respirador apropiado.
Toda fuga entre la cara y la mscara es un punto de acceso potencial para ncleos de
gotitas infecciosos. Si el tiempo y los recursos lo permiten (financieros y de personal),
se debe incorporar un programa para la evaluacin de respiradores al plan de control de
infecciones.

Los respiradores deben ser usados por todo personal que ingresa a reas de alto riesgo
tales como salas de broncoscopia, salas para la provocacin de la formacin del esputo
y salas de autopsia. Si se realiza un volumen alto de procedimientos de alto riesgo, la
inversin en un respirador de presin positiva puede ser eficaz en funcin de los costos
dado que es reutilizable y puede ser empleado por todos los trabajadores incluidos
aquellos con vello facial o barba. Por otra parte, la prueba de ajuste no es necesaria con
el uso de respiradores de presin positiva.

Bioseguridad en el Laboratorio
Este tema es expuesto en el Capitulo El Laboratorio en la Norma Nacional del
Programa de Control de la Tuberculosis





DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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4 DIAGNOSTICO

4.1.- CAUSAS DE LA TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE

(ESTE CAPITULO ES UN RESUMEN Y ADAPATACION DEL DOCUMENTO: DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE. WHO//TB/96.210. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD AO
1997)

Como todas las dems formas de resistencia medicamentosa, el fenmeno de la
tuberculosis multirresistente es enteramente producto del ser humano.

Los bacilos farmacorresistentes aparecen a consecuencia de un error humano en
relacin con:
La prescripcin de la quimioterapia
La gestin del suministro de medicamentos
La regularidad en el tratamiento del caso
El procedimiento de supervisin de la medicacin a los pacientes.

Los errores mdicos ms comunes que dan lugar a la produccin selectiva de bacilos
resistentes son:

La prescripcin de una quimioterapia insuficiente en los casos de tuberculosis
pulmonar
La adicin de un medicamento suplementario en caso de fracaso, aadiendo luego
otro medicamento cuando el paciente recae, lo que equivale a una monoterapia.

Los errores ms comunes que se observan en el manejo del suministro de
medicamentos son los siguientes:

Las dificultades con que tropiezan los enfermos pobres para obtener acceso a los
medicamentos que necesitan (por falta de recursos financieros).
Escasez de medicamentos antituberculosos (por gestin deficiente y/o dificultades
financieras en los pases en desarrollo);
El empleo, de medicamentos (o combinaciones medicamentosas) con
biodisponibilidad no demostrada.

Los factores siguientes contribuyen tambin a multiplicar el riesgo de seleccin de
bacilos resistentes por monoterapias sucesivas:

La falta de conocimiento y de adherencia al tratamiento por parte del paciente (por
falta de informacin y educacin o por no haber recibido una buena explicacin
antes de iniciar el tratamiento);
Deficiente atencin del tratamiento (falta de supervisin directa)


DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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4.2.- QU HACER ANTE LA SOSPECHA DE UN PACIENTE CON
TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE ?

En condiciones de ejecucin del programa, los enfermos tuberculosos con
bacteriologa positiva (por baciloscopa y/o cultivo) pueden dividirse en dos grupos:
Casos nuevos: Pacientes que no han tomado nunca medicamentos antituberculosos
Casos antiguos: Pacientes previamente tratados, con uno o ms regmenes completos o
incompletos, de medicamentos antituberculosos.
En los casos nuevos el ndice de resistencia (R. Primaria) es menor que en los casos
antiguos (R. Adquirida). No obstante, cuando ms alto sea el nmero de pacientes que
excretan bacilos resistentes en el curso o despus del tratamiento, mayor es el riesgo de
transmisin de esos bacilos resistentes a sujetos sanos y de aparicin de casos nuevos
con resistencia primaria.
La resistencia primaria se manifiesta con ms frecuencia a un solo medicamento
(generalmente, Estreptomicina o Isoniacida) que frente a dos simultneamente. La
resistencia primaria a tres medicamentos y la resistencia primaria MDR son
excepcionales, esta ltima es una evidencia de la transmisin de cepas resistentes que
existen en una comunidad. En cambio, en el caso de la resistencia adquirida suelen
intervenir dos o ms medicamentos y es relativamente frecuente la MDR.



Cuando un paciente no responde a un esquema teraputico, debemos
sospechar la presencia de resistencia a medicamentos antituberculosos
y el diagnostico puede plantearse en las situaciones siguientes:

Fracaso durante el tratamiento
Enfermos antes tratados
Recadas y Abandonos
Tuberculosis Crnica
Pruebas de Sensibilidad in Vitro


En estos casos la conducta a seguir es la siguiente:

Verificar la forma como el paciente recibi o esta recibiendo el tratamiento (debe ser
totalmente supervisado)
Si esta recibiendo tratamiento en forma irregular tomar las medidas correctivas del caso
No cambiar el esquema de tratamiento, salvo que existan reacciones adversas a
frmacos

DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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Realizar una Historia Detallada de todos los Tratamientos o Frmacos
antituberculosos que halla recibido el paciente que incluyan (ver anexos):
Tipo y dosis de cada medicamento y esquema que recibido
Duracin de los tratamientos
Intervalo entre los tratamientos
Regularidad de los tratamientos
Si hubo supervisin de los mismos
Si hubo abandonos
Condicin Bacteriolgica durante los tratamientos (Baciloscopias y Cultivos)
Si se realizaron pruebas de sensibilidad, los resultados de cada una de ellas.
Explique al paciente hasta qu punto es esencial conocer con todo detalle su
tratamiento anterior. Para estar en condiciones de curar a este enfermo, tendr
usted que saber exactamente lo que el enfermo recibi realmente del
tratamiento prescrito y en qu cantidad. Como el enfermo generalmente no
admite su culpabilidad en el fracaso teraputico, interrogue asimismo a los
familiares cuando el paciente no est presente. Examine tambin la historia
clnica del enfermo y la opinin de los mdicos que le atendieron.
No d por cierto que el paciente haya recibido el tratamiento correcto por el
hecho de que se trata de una norma nacional estndar. Revise las fichas
disponibles e interrogue al propio paciente, a los familiares de ste y a los
mdicos que le hubieran atendido. Es muy posible que se hayan cometido
errores. En algunos casos puede haber ocurrido que el enfermo recibiera
algn otro tratamiento de escasa garanta a travs de un mdico particular, de
alguna persona sin calificaciones mdicas o incluso, de un empleado de
farmacia. Basndose en sus propios conocimientos de las condiciones locales,
evale esta posibilidad. Pero incluso si le parece improbable, cercirese.
Infrmese tambin de si el mdico haba dado al enfermo sus
recomendaciones o su prescripcin por escrito. En ese caso, tome nota
cuidadosa de esos documentos, anotando la dosis de cada frmaco, la
frecuencia de administracin, los medicamentos acompaantes y las fechas en
que se inici o interrumpi cada medicamento.
Solicitar Cultivos y Pruebas de Sensibilidad a los Frmacos Antituberculosos
Realizar una reevaluacin de los contactos intradomiciliarios, especialmente los nios.
Reportar y Notificar al paciente con informe completo al comit nacional de vigilancia
de la resistencia, del Programa Nacional de Tuberculosis para las decisiciones
epidemiolgicas y asesoras teraputicas concernientes al caso.







DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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EL DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS RESISTENTE A MEDICAMENTOS NO
ES SENCILLO Y DEBE TOMARSE EN CUENTA LOS:

Antecedentes epidemiolgicos
Antecedentes de los tratamientos recibidos
Antecedentes de la regularidad de los tratamientos
Resultados de los Cultivos
Resultados de las Pruebas de Sensibilidad
La concordancia de las resistencias y la respuesta clnica no siempre es del 100%, la
resistencia a un medicamento antituberculoso, administrado debe considerarse probable si:
El paciente ha recibido el medicamento anteriormente.
El paciente que recibe un rgimen de tratamiento antituberculoso
estrictamente supervisado, presenta deterioro clnico, radiolgico y
bacteriolgico.
El paciente es o ha sido contacto de un paciente con resistencia documentada
al medicamento antituberculoso.


ADVERTENCIA:
Los criterios de fracaso son principalmente bacteriolgicos, pero no todo resultado
bacteriolgico positivo implica necesariamente un fracaso

a. Si el esputo del enfermo sigue siendo positivo por examen directo a los dos o tres
meses de tratamiento, investigue cuidadosamente si el paciente ha tomado los
medicamentos tal como se le haban prescrito. Esta es la causa ms frecuente de
"fracaso". Sin embargo, en algunos pacientes con formas graves de la enfermedad
puede demorarse ms la conversin del esputo (es decir, el paso de baciloscopa
positiva a negativa). No se apresure a modificar el tratamiento. Si el nmero de
bacilos en la baciloscopa es menor y el sujeto est mejorando clnica y
radiolgicamente, la situacin no es preocupante. Si por el contrario, el paciente
tiene una evolucin clnica torpida, no hay mejora radiolgica y persiste una
baciloscopa positiva, se debe solicitar cultivo y tipificacin para descartar la
presencia de Micobacterias No Tuberculosas o Nocardia.

b. Una positividad persistente a los cinco o seis meses de tratamiento, hace mucho
ms probable un fracaso real de tratamiento. Tambin en este caso la causa ms
frecuente es que el enfermo no haya tomado la medicacin prescrita. Si est usted
seguro de que el enfermo ha tomado los medicamentos, es factible que los bacilos
sean resistentes a los medicamentos que ha estado recibiendo. Verifique la aparente
persistencia de la positividad practicando nuevas baciloscopas y un cultivo del
esputo. Puede ocurrir, por ejemplo, que un enfermo con una gran caverna o con
varias cavernas presente ocasionalmente baciloscopas positivas, imputables a
bacilos muertos, durante un mes o dos despus de haberse obtenido un cultivo
negativo.
DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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c. Si la baciloscopa se ha hecho negativa en los plazos mencionados, pero el cultivo
sigue siendo positivo, esta situacin puede representar simplemente una etapa hacia
la conversin completa del esputo.

d. Si la baciloscopa de esputo se negativiza inicialmente (o acusa una menor
positividad), para hacerse luego persistentemente positiva, indica un fracaso.
Debido por lo general a que el paciente ha dejado de tomar los medicamentos u,
ocasionalmente, al desarrollo de resistencia a todos los medicamentos que est
recibiendo. Verifique la situacin mediante nuevos cultivos y haciendo pruebas de
sensibilidad con un cultivo positivo.


































DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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5. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FRMACORRESISTENTE



El tratamiento de los enfermos de tuberculosis resistente (especialmente aquellos con
resistencia a la Rifampicina y la Isoniacida) requiere el empleo de medicamentos de
reserva o "de segunda lnea". Se trata de frmacos distintos de los medicamentos
antituberculosos esenciales "estndar' (Rifampicina (R), Isoniacida (H), Estreptomicina (S),
Etambutol (E), y Pirazinamida (Z). Los medicamentos de segunda lnea son mucho ms
costosos, y producen muchos ms efectos secundarios que los medicamentos estndar. Los
Centros Especializados tendrn acceso a ellos a travs del Programa Nacional de Control de
la Tuberculosis, mediante el cumplimiento de estas directrices.


Formulacin de un Rgimen Teraputico Apropiado

El establecimiento de una pauta teraputica apropiada para cada enfermo requiere
definir con precisin lo siguiente (VER FORMATO EN ANEXOS):

Qu rgimen o regmenes teraputicos ha recibido previamente el enfermo

Si el paciente tom todos los medicamentos prescritos en cada rgimen y
durante cuanto tiempo.

Cuales fueron las repercusiones bacteriolgicas, en lo referente a la positividad
del esputo (al menos por baciloscopa, pero tambin si es posible mediante
cultivos y pruebas de sensibilidad) durante y despus de la administracin de
cada rgimen. La mejora o el deterioro en los aspectos clnicos y radiolgicos
son mucho menos confiables pero pueden utilizarse para corroborar los
resultados bacteriolgicos.

Pruebas de Sensibilidad
El Centro Especializado y el Programa Nacional de Tuberculosis solo utilizaran
el LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA DE LA
TUBERCULOSIS para practicar cultivos y pruebas confiables de resistencia a
los medicamentos.

Suministro Seguro de Medicamentos
El Programa Nacional de Tuberculosis y los Centros Especializados deben tener
tambin garantizado el suministro de los costosos "medicamentos de segunda
lnea" o de reserva, a fin de que no quede incompleto ningn tratamiento que
haya sido iniciado.


DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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Al haber realizado el diagnostico, tener la historia detallada de los tratamientos
anteriores, y los resultados de las pruebas de sensibilidad se debe elaborar la Pauta
Teraputica, la cual tiene 10 premisas fundamentales (modificado de Gua de la
Tuberculosis para Mdicos Especialistas Jos A. Caminero L. - UICTER 2003)

PREMISAS PARA ELABORAR UNA PAUTA DE TRATAMIENTO:
1. Iniciarla con el enfermo ingresado en un centro de referencia (mnimo 30 das), despus
de una evaluacin puede ser egresado y seguir tratamiento ambulatorio con un seguimiento
cercano por los especialistas.
2. Diseada por personal experto en manejo de frmacos de segunda lnea
3. Muy importante realizar historia detallada y dirigida de frmacos tomados en el pasado
4. Asociar un mnimo de tres frmacos nunca antes usados, o sin posibles resistencias (bien
asociados en esquemas previos), en total deben ser como mnimo cuatro frmacos
antituberculosos y en algunos casos puede llegarse hasta ocho.
5. Utilizar el mximo nmero de frmacos bactericidas.
6. Incluir siempre un aminoglucsido o capreomicina
7. Cuidado con las posibles resistencias cruzadas entre frmacos. Sobre todo:
aminoglucsidos *: S > Kn > Amikacina > Ca
todas las quinolonas
8. Tiempo mnimo:
18 24 meses si no existe H y R.
12 15 meses si es posible usar H R.
9. Supervisin estricta de cada dosis del tratamiento
10. No asociar nunca un slo frmaco a una pauta ineficaz

* Las resistencias en el grupo de los aminoglucsidos se consideran unidireccionales, debiendo utilizarse,
secuencialmente, en el sentido expuesto en la tabla.


MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE SEGUNDA LINEA

Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea son de utilidad en el tratamiento de la
tuberculosis multirresistente sospechada o comprobada.
Se utilizan varios criterios para clasificar los medicamentos antituberculosos disponibles
para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente. Los principales criterios se basan en
datos biolgicos, que permiten clasificar los medicamentos antituberculosos disponibles en
tres grupos con arreglo a su actividad y a la resistencia cruzada:

Medicamentos con actividad bactericida: Aminoglucsidos, Tioamidas y la
Pirazinamida, en condiciones especiales de pH cido.

Medicamentos con poca actividad bactericida: fluoroquinolonas

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Medicamentos con efecto bacteriosttico (cuando se administran en las dosis
usuales en medicina humana), p. Ej., Etambutol, Cicloserina y PAS

La resistencia cruzada es una consideracin importante para seleccionar los medicamentos
a utilizar con miras a tratar la tuberculosis multirresistente sospechada o comprobada. Al
igual que en el tratamiento de ciertas enfermedades infecciosas que requieren
combinaciones de varios medicamentos, no tiene ninguna utilidad combinar dos
medicamentos del mismo grupo o combinar en el rgimen quimioterpico prescrito un
medicamento posiblemente ineficaz a causa de la resistencia cruzada.

Clases de medicamentos antituberculosos de segunda lnea:

Aminoglucsidos
En los casos de resistencia confirmada o muy probable a la Estreptomicina, cabe utilizar
alguno de los otros aminoglucsidos como agente bactericida contra microorganismos
en activa multiplicacin:

Kanamicina, que es el menos costoso y se utiliza mucho en algunos pases con
indicaciones distintas de la tuberculosis.
Amikacina, tan activo como la Kanamicina y mejor tolerado, pero ms
costoso.
Capreomicina, muy costoso pero sumamente til en los casos con bacilos
tuberculosos resistentes a la estreptomicina, la Kanamicina y la Amikacina.
(En realidad, la Capreomicina no es un aminoglucsido, pero es afn al grupo
desde el punto de vista de la actividad y los efectos secundarios)

Las cepas resistentes a la Estreptomicina, la Kanamicina y la Amikacina siguen
siendo sensibles a la Capreomicina. Las cepas resistentes a la Estreptomicina son
sensibles a la Kanamicina y Amikacina.


Tioamidas
La Etionamida y la Protionamida son dos presentaciones diferentes de la misma
sustancia activa, dotada de efectos bactericidas. La Protionamida se tolera a veces
mejor que la Etionamida en ciertos grupos de poblacin.
En el grupo de las Tioamidas, la Etionamida suscita una resistencia cruzada
completa con la Protionamida. Hay que considerarlas como si fueran el mismo
medicamento. A menudo hay tambin resistencia cruzada entre las Tioamidas y la
Tioacetazona: las cepas naturalmente resistentes a la Tioacetazona siguen siendo en
general sensibles a la Etionamida-Protionamida; las cepas resistentes a la
Etionamida-Protionamida suelen ser resistentes tambin a la Tioacetazona en ms
del 70% de los casos.


DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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Fluoroquinolonas
La Ofloxacina y la Ciprofloxacina son dos medicamentos diferentes, pero presentan
resistencia cruzada completa en el interior de grupo. Estos frmacos tienen una
actividad bactericida baja y resultan tiles en asociacin con otros. La
farmacocintica de la Ofloxacina es mejor que la de la Ciprofloxacina. Conviene
evitar la esparfloxacina a causa de sus graves efectos secundarios en la piel
(fotosensibilizacin). No debe usarse la norfloxacina, ya que no produce
concentraciones sricas suficientes.

Cicloserina (o tericidona)
Se trata del mismo agente bacteriosttico con dos frmulas diferentes. No hay
resistencia cruzada con otros agentes antituberculosos. Este frmaco podra ser til
para prevenir la resistencia a otros medicamentos activos, pero su gran toxicidad
limita las posibilidades de su empleo.

Acido paraaminosaliclico (PAS)
Se trata de un agente bacteriosttico, utilizado para prevenir la resistencia a la
Isoniacida y a la estreptomicina en tiempos pasados y a otros medicamentos
bactericidas en la actualidad.

Clasificacin en Orden preferencial de los medicamentos antituberculosos para el
tratamiento de la tuberculosis farnacorresistente


No de
orden
Medicamentos Dosis diaria media
Tipo de actividad
antimicobacteriana
Relacin entre
concentracin
mxima y CIM

1

Aminoglucsidos


a. Estreptomicina
b. Kanamicina o
Amikacina
c. Capreomicina

15 mg/kg

bactericida contra
microorganismos en
multiplicacin activa




20-30
5-7,5
10-15
5-7,5

2

Tionamidas
(Etionamida
Protionamida)

10-20 mg/kg

bactericida

4-8

3

Pirazinamida

20-30 mg/kg

bactericida en Ph
cido

7,5-10

4

Ofloxacina

7,5-15 mg/kg

bactericida dbil

2.5-5

5

Etambutol

15-20 mg/kg

bacteriosttico

2-3

6

Cicloserina

10-20 mg/kg

bacteriosttico

2-4

7

PAS

10-12 g

bacteriosttico

100
DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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Tratamiento de las reacciones adversas

Tan importante como la estrategia de tratamiento que se use es el tratamiento adecuado de
las reacciones adversas. Debe prestarse atencin especial al tratamiento de las reacciones
adversas y a la recopilacin sistemtica de los datos sobre estas.

Las reacciones adversas deben clasificarse bajo las siguientes categoras:

Efectos colaterales menores.
Reacciones txicas.
Reacciones por hipersensibilidad.
Reacciones idiosincrticas
Reacciones que no encajan en ninguna de las categoras anteriores.

Puesto que los pacientes reciben quimioterapia combinada, a menudo es difcil determinar
qu medicamento es la causa del efecto no deseado; las interacciones medicamentosas
pueden producir reacciones adversas. Algunas reacciones adversas desaparecen sin
tratamiento al poco tiempo.

Ante estas consideraciones, se sugiere la siguiente secuencia de pasos para el tratamiento de
las reacciones adversas:

1. Tratamiento directo de las reacciones adversas.

2. Reduccin de la dosis del medicamento presuntamente causante, estudiando los
medicamentos individualmente.

3. Eliminacin del medicamento.

Algunas reacciones adversas pueden tratarse con medicamentos de venta libre o
adquirirdos con recipe simple. Si las reacciones adversas no pueden controlarse por
tales medios, y no se las considera graves, puede animarse a los pacientes a tolerar las
reacciones hasta que cedan. Si se determina que un paciente no puede cumplir con la
pauta teraputica, la dosificacin del medicamento sospechoso puede reducirse hasta
que ceda la reaccin adversa. Si no est claro qu medicamento es la causa de la
reaccin adversa, puede reducirse secuencialmente la dosis de cada medicamento hasta
que se identifique al causante. En este caso, cuando se reduce la dosis de un segundo
medicamento, se normaliza la dosis del anterior. Si la reduccin de la dosis de los
medicamentos individuales no da lugar a la desaparicin de la reaccin adversa, quiz
sea necesario reducir la dosis de varios medicamentos simultneamente. Si esto no
alivia la reaccin adversa, quiz sea necesario eliminar un medicamento de la pauta, o
reemplazarlo con otro. Esta opcin final debe elegirse slo como un ltimo recurso.
DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTI-TUBERCULOSOS
Fuente: Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER 2003







FARMACO REACCION ADVERSA CONDUCTA A SEGUIR


Isoniacida

Hepatitis sintomtica

Neuropata perifrica
Hipersensibilidad cutnea (Infrecuente)

Pelagra
Interrupcin del tratamiento y evaluacin por
transminasas y bilirrubina
Vigilancia y administracin de piridoxina (B6) 25-50
mg/da.
Si es grave interrumpir el tratamiento. Desensibilizar si
el medicamento es esencial para el tratamiento
Tratar con nicotinamida






Rifampicina

Hepatitis asintomtica: elevacin transitoria de bilirrubina
sin dao celular y sin elevacin de las trasaminasas; cede
espontnea y rpidamente
Hepatitis sintomtica
Hipersensibilidad cutnea y fotosensibilidad
Trastornos gastrointestinales
Reduccin de la eficacia de anticonceptivos orales,
anticoagulantes e hipoglicemiantes orales.
Sndrome flu, semejante a una gripe , y que se presenta
entre el 3er y 6to mes de tratamiento.
Prpura trombocitopnica
Disnea que se asemeja al asma
Vigilancia. Se controlara especialmente en pacientes
con enfermedad crnica heptica.

Suspensin del frmaco
Suspensin del frmaco y vigilancia
Tratamiento sintomtico

Actuar en funcin de criterio mdico.
Ms frecuente en tratamiento intermitente. Con
frecuencia se corrige al dar el tratamiento diario.
Tratamiento sintomtico y vigilancia. Suspensin del
frmaco.
Suspensin inmediata y definitiva del frmaco



Pirazinamida



Anemia hemoltica
Fallo renal agudo
Hiperuricemia asintomtica
Artralgias
Gota
Nauseas y anorexia
Hepatitis sintomtica
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad, reacciones cutneas y generalizadas



Suspensin del frmaco
Suspensin del frmaco
Vigilancia
Suspensin del frmaco si la artralgia es intensa
Suspensin definitiva
Tratamiento sintomtico
Tratamiento sintomtico
Tratamiento sintomtico
Suspensin del frmaco

Estreptomicina
Trastornos vestibulares, sordera (este tipo de reaccin
puede hacerse permanente. Se presenta con mayor
frecuencia en nios de corta edad y en personas mayores
a 45 aos
Vrtigos y adormecimiento (estn relacionados con la
concentracin srica
Anemia aplsica, agranulositosis (rara vez)
Suspensin del frmaco.



Suspensin inmediata y definitiva del frmaco.

Suspensin inmediata y definitiva del frmaco

Ethambutol
Neuritis ptica

Nauseas
Neuropatas perifricas, hipersensibilidad (rara vez).
Tratamiento sintomtico. Suspensin del frmaco si es
permanente
Tratamiento sintomtico
Criterio mdico ( este medicamento debe evitarse en
los pacientes con enfermedad renal grave durante el
embarazo) . En casos graves, suspensin total y
definitiva.
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REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS DE
SEGUNDA LINEA




FARMACO REACCION ADVERSA CONDUCTA A SEGUIR


ETHIONAMIDA
PROTIONAMIDA


Trastornos gastrointestinales (Anorexia, nuseas, sabor
metlico y los eructos sulfurosos, a veces aparecen
vmitos y salivacin excesiva)
A veces se observan reacciones psicticas con
alucinaciones y depresin.
Infrecuente, pero puede ocurrir: hipoglucemia, hepatitis,
ginecomastia, impotencia, acne, cefaleas y neuropata
perifrica.
Iniciar terapia antiemtica y de proteccin
gastrointestinal (Bloqueadores de H2 o inhibidores de la
bomba de protones, si se administra anticidos debe
preverse las interacciones de estos con las
fluoroquinolonas).
Evaluacin por Psiquiatra, ante la presencia de
reacciones psicticas.
Psicoterapia de apoyo individual o grupal.
Vigilar perfil heptico
Administrar piridoxina (B6) 25-50 mg/da


KANAMICINA
AMIKACINA

Puede presentarse toxicidad vestibular, coclear y renal
reversible e irreversible.
Afectan principalmente la funcin auditiva.
Puede aparecer toxicidad renal , riesgo elevado en
presencia de Diabetes o nefropata previa.
Vigilar disminucin de la agudeza auditiva y/o la
aparicin de tinnitus, si se presenta alguna de las dos
entidades referir a especialista en el rea, se seguir la
conducta sugerida evitando en lo posible poner en
riesgo la pauta teraputica anti -TB.
Vigilar perfil renal, si se presenta insuficiencia renal
ajustar dosis de acuerdo a clearence de creatinina
(cuadro anexo) y solicitar interconsulta con especialista
Considerar la suspensin definitiva del frmaco,
sopesando los beneficios contra los riesgos.



CAPREOMICINA
Son semejantes a los efectos secundarios de la
estreptomicina: tinnitus y vrtigo con un riesgo menor
de sordera. Puede sobrevenir una lesin renal con
elevacin de la creatinina srica y urinaria.
Posibilidad de hipopotasemia, hipocalcemia e
hipomagnesemia.
Rara vez reacciones cutneas generalizadas y
hepatitis.


Ver la conducta a seguir en el recuadro que
corresponde a Estreptomicina, Amikacina y Kanamicina


OFLOXACINA
CIPROFLOXACINA
Son poco frecuentes: comprenden trastornos
gastrointestinales (anorexia, nauseas, vmitos) o
sntomas del sistema nervioso central (p. Ej., mareo,
dolor de cabeza, alteraciones del estado de animo y
rara vez convulsiones)
Administrar bloqueadores de H2 o inhibidores de la
bomba de protones. Si se administra anticidos debe
hacerse dos horas antes o una hora despus de haber
tomado la quinolona


CICLOSERINA
TERICIDONA
Comprenden mareos, lenguaje confuso, convulsiones,
dolor de cabeza, temblor , insomnio, confusin,
depresin y trastornos del comportamiento. El principal
riesgo es el suicidio, por lo que conviene vigilar
cuidadosamente el estado de animo.
Rara vez reaccin de hipersensibilidad y hepatitis.
Evaluacin por Psiquiatra ante la presencia de
trastornos de conducta y depresin. Aumentar
piridoxina a 300 mg diarios
Si se presenta convulsin : administrar tratamiento de
emergencia para la misma, suspender temporalmente
el frmaco y evaluar junto al neurlogo.
Considerar la suspensin definitiva del frmaco, si se
puede hacer sin poner en riesgo la pauta teraputica.

ACIDO PARA -
AMINOSALICILICO
(PAS)
Trastornos gastrointestinales
Hipersensibilidad cutnea u otras formas de
h,ipersensibilidad, entre ellas la disfuncin heptica.
Tambin puede aparecer hipopotasemia
Iniciar terapia antiemtica y de proteccin
gastrointestinal (Bloqueadores de H2 e inhibidores de la
bomba de protones)
Ante las reacciones de Hipersensibilidad suspender
temporalmente el medicamento y considerar la
suspensin definitiva, si no esta en riesgo la pauta
terapeutica. Vigilar perfil heptico.
DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
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CONDUCTA A SEGUIR PARA LA IMPLANTACIN Y SEGUIMIENTO DE UNA
PAUTA TERAPEUTICA PARA TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE:

ES FUNDAMENTAL UNA EXCELENTE RELACION DEL EQUIPO DE SALUD EL
PACIENTE, Y SU FAMILIA PARA LOGRAR LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO, QUE SABEMOS ES LARGO Y CON MEDICAMENTOS QUE
PRESENTAN MAYOR FRECUENCIA DE EFECTOS ADVERSOS

LA EDUCACIN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA ES NECESARIA PARA
PREVENIR EL ABANDONO, ES NECESARIO RECORDAR QUE EN GRAN
PARTE ESTOS PACIENTES ADQUIRIERON LA FARMACORRESISTENCIA
POR VARIOS ABANDONOS PREVIOS

1. A todo paciente con Sospecha Diagnostico de Tuberculosis Frmacorresistente
es necesario realizarle una serie de evaluaciones previas al inicio del tratamiento
que incluyen como mnimo:
a. Rx de Trax
b. Hematologa Completa
c. Evaluacin de la Funcin Renal
d. Evaluacin de la Funcin Heptica
e. Pruebas vestibulares y auditivas
f. Evaluacin Nutricional
g. Evaluacin Psiquitrica (Ant. de Depresin, Psicosis o Epilepsia)
h. Evaluacin de las co-morbilidades que presente el paciente (Diabetes, Enf.
Gastroenterologicas, etc.)
i. Estudio Social

2. Basado En la Historia de los Tratamientos, los Datos y Antecedentes Clnicos, los
antecedentes de contactos con pacientes portadores de MDR, y las Pruebas de
Sensibilidad el Programa Nacional de Tuberculosis RECOMENDARA (por
intermedio de las Coordinaciones Distritales/Municipales y Regionales) el
esquema teraputico individualizado.

3. Los Mdicos Especialistas de los Centros de Referencia revisarn dicho esquema
y evaluaran su aplicacin al paciente. Y realizaran las observaciones pertinentes
para la indicacin respectiva, basados en sus evaluaciones clnicas y paraclinicas
previas para que se selecciones la pauta teraputica ms adecuada a cada caso.
DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
- 31 -

4. El Programa Nacional de Tuberculosis (por intermedio de las Coordinaciones
Distritales/Municipales y Regionales) tramitara la obtencin de los medicamentos
y los pondr a disposicin de los pacientes en los Hospitales o Ambulatorios
donde recibirn el tratamiento (No se le entregaran medicamentos a los
pacientes para su casa, la administracin debe ser estrictamente supervisada)

5. An estando hospitalizado el paciente la Administracin del Tratamiento debe ser
SUPERVISADA, no se les debe entregar a los pacientes hospitalizados los
medicamentos para que los guarden, ni tampoco para que se los tomen a una
hora dispuesta por ellos, en caso de intolerancia gstrica, las estrategias y formas
de administracin deben ser establecidas y ESCRITAS por el medico en las
Ordenes Medicas, estableciendo las horas especificas y el tipo de bebidas a
utilizar.

6. La administracin del esquema teraputico, su seguimiento, el manejo de los
efectos adversos es plena responsabilidad de los Ambulatorios y Hospitales que
administran el tratamiento, pero deben notificar al programa Nacional (por
intermedio de las Coordinaciones Distritales/Municipales y Regionales) de los
eventos sucedidos, y las medidas tomadas al respecto. Se recomienda que no se
deben cambiar los esquemas teraputicos, salvo que se presenten Reacciones
Adversas a los frmacos antituberculosos, que pongan en riesgo al paciente.


7. El seguimiento de la Evolucin del Tratamiento tanto hospitalizado como
ambulatorio incluye:
a. Baciloscopa y Cultivo Mensuales
b. Vigilancia y control del Peso semanal
c. Radiografa de Trax cada tres meses, o cuando se presenten complicaciones
respiratorias.
d. Pruebas funcionales Hepticas y Renales mensuales
e. Audiometra de control al finalizar el tratamiento con el aminoglucosido. Si
el paciente refiere disminucin de la agudeza auditiva o tinnitus se realizar
segn criterio del especialista.
f. Evaluacin de las co-morbilidades que presente el paciente segn criterio de
los mdicos especialistas.
g. Consulta mensual con el Medico Especialista que sigue el caso.







DIRECTIVAS NACIONALES PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS FRMACO RRESISTENTE MSDS - 2003
- 32 -
6. BIBLIOGRAFIA


1.- Farga V. Tuberculosis. Mediterrneo. 1.996.
2.- Caminero J. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER. 2003
3.-Crofton J., Chaulet P. Directrices para el Tratamiento de la Tuberculosis
Frmacorresistente. OMS 1.997. WHO/TB/96.210(Rev. 1)S.
4.- Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis. Normas Pautas y
Procedimientos. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Venezuela. 2003(Documento en
preparacin)
6.-Normas Para Establecer Proyectos Piloto DOTS-PLUS para el Tratamiento de la
Tuberculosis con Frmacorresistencia Mltiple. OMS. 2002. WHO/CDS/TB/2000.279
7.-.Anti-Tuberculosis Drug Resistance in The World. Report N 2 Prevalence and Trends.
WHO. 2000. WHO/CDS/TB/2000.278
8.- Treatmen of Tuberculosis. World Healt Organization. 2 Edition. 1.997.
9.- Schlossberg D. Tuberculosis e Infecciones por Micobacterias No Tuberculosas. Cuarta
Edicin. McGraw-Hill Interamericana. 2000
10.- Normas para la prevencin de la transmisin de la Tuberculosis en los
establecimientos de asistencia sanitaria en condiciones de recursos limitados OMS 2000.
WHO/CDS/TB/99.269







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