Auditoria em Saúde: instrumento para qualidade e sustentabilidade

Volume I
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nesta obra so de responsabilidade de seus autores e
necessariamente a opinio da Novartis.
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Fronteiras da Auditoria em Sade / coordenadora
Viviane Fialho Gonalves . -- So Paulo ; Farol do Forte,
2 edio -- 2009.
Vrios Autores.
Bibliografia.
1. Auditoria Mdica 2. Informao - Sistema de
Armazenagem e Recuperao 3. Servios de Sade -
Auditoria 4. Tecnologia da Informao I. Gonalves,
Viviane Fialho
08-09257 CDD-362.1068
ndices para catlogo sistemtico:
1. Auditoria Mdica : Empresas de Sade : Bem-estar
social 362.1068
2. Empresas de Sade : Auditoria Mdica : Bem-estar
social 362.1068
Nmero de ISBN:
978-85-61679-01-9
Este livro uma iniciativa
FAROL
DO FORTE
Fronteiras da Auditoria
em Sade
Autores
Ceclia Maria Guimares Figueira
Dbora Soares de Oliveira
Fernando Fernandes
Goldete Priszkulnik
Joo Paulo dos Reis Neto
Jos Roberto Tebet
Luiz Celso Dias Lopes
Manoel Antnio Peres
Maria Teresa Diniz Velloso Lodi
Nelson Teich
Otvio Augusto Cmara Clark
Patrcia Medina
Roberto Issamu Yosida
Syllene Nunes
Stephen Doral Stefani
Coordenadora: Viviane Fialho Gonalves
2 Edio
So Paulo - 2009
Volume I
Farol do Forte Editora
www.faroldoforte.com.br - F: (11) 3013.2083
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Referncia ao autor conforme ficha catalogrfica.
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Prefcio Yara Carnevalli Baxter ............................................................... 7
Prefcio Dr. Gonzalo Vecina Neto .......................................................... 9
Agradecimentos ........................................................................................ 11
Introduo ................................................................................................. 12
Captulos
1. A Auditoria Mdica como Instrumento de
Responsabilidade Social ............................................................................ 13
Roberto Issamu Yosida
2. Auditoria de Qualidade ............................................................................ 21
Maria Teresa Diniz Velloso Lodi
3. Medicina Baseada em Evidncias para Auditores ................................... 27
Otvio Augusto Cmara Clark
4. Economia da Sade como Instrumento Decisrio
em Auditoria ............................................................................................. 33
Nelson Teich
5. Incorporao de Tecnologias em Sade ................................................... 61
Ceclia Maria Guimares Figueira
6. Auditoria de Procedimentos de Alto Custo............................................. 75
Stephen Doral Stefani
7. A Formao e o Papel do Mdico Auditor no Equilbrio
das Operadoras de Planos de Sade ......................................................... 85
Manoel Antnio Peres
8. Auditoria e Judicializao da Sade ......................................................... 95
9. Auditoria no Sistema Pblico de Sade no Brasil ................................. 125
Goldete Priszkulnik
10. Evoluo da Auditoria Mdica ............................................................... 133
Jos Roberto Tebet
11. O Papel do Enfermeiro Auditor no Processo
de Auditoria em Sade ........................................................................... 139
Dbora Soares de Oliveira
Sumrio
12. Gesto em Sade, Auditoria e Medicina Preventiva ............................ 149
Patrcia Medina
13. Gerenciamento de Doenas Crnicas .................................................... 165
Fernando Fernandes
14. Sistemas de Informao na Auditoria em Sade ................................... 181
15. Auditoria Informatizada .......................................................................... 193
Syllene Nunes
7
Yara Carnevalli Baxter
Diretora Unidade de Negcios Oncologia Brasil
Prefcio
Garantir acesso sade, combinado com elevados padres de qualidade da
assistncia prestada, so grandes desafios! Da mesma forma, garantir a
sustentabilidade das fontes pagadoras, pblicas e privadas. Consensualmente, a
alternativa mais lgica a de adotar critrios e processos bem definidos, baseados
na Cincia, de fcil traduo para a prtica, que permita a incorporao racional
de novas tecnologias em sade, coerentes aos binmios custo-efetividade, custo-
benefcio, custo-utilidade. Na prtica, a teoria no se apresenta exatamente
assim, com margens a vrios debates e especulaes sobre este tema que tem
despertado tanto interesse e ateno.
Este livro, escrito pelos maiores especialistas do setor, vem preencher esta
lacuna, num cenrio de grandes questionamentos, incertezas diante de riscos de
abusos e fraudes, inseridos num ambiente de alta complexidade e
competitividade.
Numa abordagem profunda, inovadora, isenta e bem sustentada, este livro
toca os pontos de maior importncia das responsabilidades que envolvem as
auditorias em sade.
Nesta jornada destacam-se desde programas preventivos at o gerenciamento
de crnicos. Posiciona a farmacoeconomia e medicina baseada em evidncia
como importantes instrumentos decisrios na incorporao de tecnologia em
sade e na alocao de seus recursos, muitas vezes escassos. Aborda aspectos de
responsabilidade social inerentes a este processo, bem como a legalidade das
8
aes praticadas neste setor, sem deixar de contemplar o direito sade e suas
diretrizes regulatrias.
Na busca de proporcionar melhorias na gesto de sade do pas, a Novartis
Oncologia sente-se orgulhosa por esta oportunidade. Apoiar um projeto desta
magnitude refora nossos objetivos de parceria e apoio constante a iniciativas
que, como esta, fazem a diferena.
um excelente compndio que imediatamente nos incorpora no ponto
central da Cincia da Auditoria em Sade, nos conduzindo para alm de suas
fronteiras!!!!
9
Dr. Gonzalo Vecina Neto
Professor Assistente da FSP/USP
Superintendente Corporativo do Hospital Srio-Libans
Prefcio
A vida nos reserva certas surpresas que s vezes so realmente estonteantes.
Na minha vida de professor de gesto de servios de sade e de gestor hospitalar,
nunca imaginei que iria parar na vigilncia sanitria. Mas a vida me levou para
l e tive a grata surpresa de descobrir uma rea nova para mim e que tinha
profundas responsabilidades com a sade da populao. Afinal, garantir a
segurana sanitria de produtos e servios de interesse sanitrio promover a
sade da populao.
Agora tenho a honra de ser convidado para prefaciar este esforo de colocar
um conjunto de conhecimentos sobre essa vasta rea da auditoria em sade.
Confesso que a princpio pensei em no aceitar, porm minha curiosidade foi
maior, em particular pelo ttulo - Fronteiras... Nada me provoca mais que uma
fronteira. E estou muito satisfeito de ter aceito. Tive a oportunidade de ler o
livro e entrar em contato com um conjunto de conhecimentos e opinies que
certamente me enriqueceram e o faro tambm com o leitor.
Primeiramente quero anunciar que o leitor poder ler os captulos na ordem
de seu interesse. Todos trazem o estado da arte e compem um todo bastante
harmonioso, porm no so necessariamente concatenados.
Basicamente o livro oferece um maior conjunto de captulos voltados para a
rea de auditoria propriamente dita, embora sempre pensando na fronteira
auditoria na rea pblica, auditoria e responsabilidade social, auditoria na
10
enfermagem, a formao de auditores e sua importncia na sustentabilidade das
operadoras de planos de sade. O dilema do auditor generalista frente as
especialidades, particularmente quando se analisam os procedimentos de alto
custo. O grande debate sobre o papel do auditor frente a tendncia judicializao
da assistncia sade. A contribuio da auditoria para melhorar a qualidade
do processo de ateno sade.
Tambm temos alguns captulos que se dedicam a discutir a questo dos
instrumentos da auditoria, em particular as questes relativas informao e
informatizao.
Pelo menos dois captulos abordam com muita propriedade a questo da
farmacoeconomia e da anlise do processo de incorporao de tecnologia. Nos
dois casos a abordagem fortemente voltada para demonstrar a utilidade da
farmacoeconomia e de seus instrumentos como ferramentas poderosas para
auxiliar a auditoria.
Medicina baseada em evidncias um dos captulos que no poderiam deixar
de estar presente e a debatida sua utilidade como ferramenta bsica da auditoria
moderna.
Temos tambm dois excelentes captulos que discutem a importncia da
utilizao de novas formas de atuar na rea da sade, como o caso do
gerenciamento de doentes e doenas. A abordagem moderna de enfrentar o
problema das enfermidades crnicas, bem como incorporar o conceito de ateno
integral sade, em particular incorporando e gerenciando o processo de
promoo e proteo da sade a preveno primria.
Bem, o desafio de apresentar este livro e interessar o leitor em seus contedos
ainda exige um ltimo realce e este se volta para a rea da auditoria propriamente
dita. Ns da sade incorporamos a idia de auditoria, a partir da rea contbil,
porm na rea da sade suas conseqncias so muito mais amplas no se
constatam apenas fraudes e ou desvios, constatam-se dor e morte.
Com certeza a introduo da auditoria mdica no processo de ateno
mandatrio na moderna medicina e responsabilidade de todos ns garantirmos
que ela seja exercida com a liberdade e obrigatoriedade necessrias.
Por uma sade melhor esto de parabns os autores desta obra, por suas
importantes contribuies, e tambm a Novartis, por sua deciso de apoiar a
publicao deste livro, que certamente ir nos ajudar a aprimorar o nosso sistema
de sade.
11
Viviane Fialho Gonalves
Coordenadora do Projeto
Membro do Conselho Regional de Administrao de Empresas
MBA em Marketing FGV-SP
MBA em Economia da Sade UNIFESP CPES SP
Gerente de Acesso Privado Novartis Oncologia
Agradecimentos
cada um dos autores, meu sincero e profundo
agradecimento, pela dedicao e concesso de horas em suas
ocupadas agendas e principalmente pela confiana na seriedade
e iseno deste projeto.
Agradeo Novartis Oncologia, que agindo alinhada com
a misso que traz em seu nome, em latim novae artes (Nova
Arte), inovou apoiando a realizao desta obra, que representa
a expanso de fronteiras no conceito de parceria com os
auditores em sade de forma tica e transparente.
Alessandra Calabr, meu obrigado por acreditar nesta
idia desde o incio, proporcionando todo suporte e incentivo
essenciais para que ela se transformasse neste livro.
12
Introduo
Se perguntarmos a qualquer pessoa, com noo mnima do
papel de um auditor na sociedade, sobre o foco de ao deste
profissional, observaremos na grande maioria das respostas
conceitos ligados padronizao de normas, controle de
processos e principalmente de custos. Poucos relacionam o nome
auditoria rea da sade. Confesso que eu, por observar a
atuao do meu pai como Gestor do Departamento de
Auditoria Operacional de grandes corporaes, tinha a mesma
percepo, imaginando ser inconcebvel auditar um dos
direitos essenciais do ser humano: a Sade.
Com este e outros questionamentos ainda latentes, em 2004
iniciei o trabalho de visitao a Operadoras de sade e seus
auditores em todo o territrio nacional, com o objetivo de
oferecer suporte tcnico-cientfico para apoio liberao de
tratamentos oncolgicos de alta complexidade. Para minha grata
surpresa, mais recebi do que transmiti conhecimento. A cada
dia me surpreendia e me maravilhava com a amplitude do
campo de ao e influncia do profissional de auditoria dentro
de uma instituio de sade. Conclu tambm, por observao
pessoal e da literatura mdica disponvel, que o trabalho do
auditor, na padronizao de condutas baseadas em evidncias
cientficas, gerenciamento de doentes, entre outros, alm do
controle e manuteno do equilbrio atuarial, proporciona
melhores resultados em sade aos pacientes do que um cenrio
com inexistncia de auditoria, que pressupe o fornecimento
de todo e qualquer insumo de sade a todos que o solicitem,
sem critrios objetivos, levando ao desequilbrio e conseqente
inviabilizao do Sistema de Sade, pblico ou privado, como
um todo.
Desejo ao leitor um melhor conhecimento e compreenso
de alguns dos temas mais relevantes da auditoria em sade
citados nesta obra, cuja principal caracterstica ser dinmica
e sem a pretenso de esgotar o assunto, desafiando os auditores
para que nos prximos anos expandam ainda mais suas
fronteiras.
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Dr. Roberto Issamu Yosida
Mdico graduado pela UFPR
Ttulo de especialista pela Febrasgo
Coordenador de Auditoria em Sade da Unimed Curitiba
Membro da Cmara Tcnica de Materiais e Medicamentos da AMB
Membro da Cmara Tcnica de Sade Complementar do CRM-PR
Auditor Mdico da CAPESADE: Conselheiro eleito do CRM/PR
gesto 2008/2013
Ex-presidente da SOMAP - Sociedade dos mdicos auditores do PR
Ex-diretor administrativo-financeiro da UNIDAS/ASSEPAS
Ex-membro da Cmara Tcnica de Percia e Auditoria do CRM-PR
Captulo 1
A Auditoria Mdica como Instrumento
de Responsabilidade Social
A auditoria mdica um instrumento de cidadania que viabiliza a
assistncia mdica de qualidade, a um valor justo, baseado na melhor evidncia
cientfica disponvel na Medicina. Esta uma definio que permite vislumbrar
a vasta gama de aes do mdico auditor. Permite que a populao tenha
segurana de que h uma chancela ao atendimento em sade, por parte de
mdicos gabaritados e especialistas. Tambm assegura que todos recebam o
mesmo tipo de referendo, desta forma permite equilbrio. Menciona qualidade
estruturada em cincia. O valor justo e benefcios agregados ao carter curativo.
Engloba todas as aes de promoo e preveno. Refere atualizao e conheci-
mento integrado.
Os pilares de nossa atividade so: moral, tica, legislao, regulamentao,
cincia e bom senso.
A moral um ato consciente e livre. uma escolha. Todos os atos de nossa
vida pressupem escolhas. Todas as escolhas tm conotao moral. Se h censura,
no h moral. Se h controles, no h moral. Neste quesito, a auditoria o
olhar vigilante sobre os atos assistenciais.
tica um conjunto de valores morais e princpios que norteiam a conduta
humana na sociedade.
A regulamentao e a legislao so de carter impositivo, obrigatrio, coerci-
tivo. O respeito s normas legais condio bsica ao exerccio da auditoria.
Bem como o conhecimento das normas reguladoras da ANS.
Fronteiras da Auditoria em Sade
14
A atualizao do conhecimento especfico atravs de ps-graduaes, congressos
e outros encontros cientficos. Hoje com literatura especfica em desenvolvimento.
Com autores buscando espao e difundindo conhecimento. Divulgando as atividades
aos diversos pblicos que entram em contato com nossa atividade.
A cincia com suas evidncias e verdades temporais demonstra resultados
por vezes contaminados por conflitos de interesse.
O bom senso dispensa comentrios. A qualidade mais importante do auditor.
Diante destas definies deparamo-nos com nossa opo de exercer uma
nobre e necessria atividade ao sistema de sade. No sem antes, por inmeras
ocasies, refletir sobre a nossa verdadeira misso. Hoje, no mais uma atividade
de segunda categoria no meio mdico. Ao contrrio, respeitada e reconhecida
pelos conselhos de medicina. Agregando profissionais de notoriedade no meio
acadmico-cientfico. Auditar um ato mdico de muita responsabilidade.
Principalmente responsabilidade social que intrnseca e inerente ao ato de
auditar. Entendemos que as aes sobre a sade pblica iniciam nova fase de
interveno. A sade suplementar integrante do sistema realiza aes com forte
impacto coletivo. Aes conjuntas impedem desperdcio e otimizam o uso dos recursos.
Eis que vislumbramos a nova fronteira da auditoria em sade. Finalmente
em busca de sua verdadeira funo. Reconhecidamente geradora de valor em
sade. Valor cujo anseio faz surgir a inovao e a ousadia.
Um mundo melhor. nossa responsabilidade individual e coletiva.
A responsabilidade social est em nossas aes do cotidiano.
Em relao a isto interessante conhecermos o que nos ensina Stephen Kanitz:
Os 10 mandamentos da responsabilidade social
1. Antes de implantar um projeto social pergunte para umas vinte entidades
do Terceiro Setor para saber o que elas realmente precisam.
A maioria das empresas comea seu projeto social procurando uma boa
idia internamente. Contrariando os preceitos da administrao, que exige
pesquisar primeiro o mercado antes de sair criando novos, na rea social estes
princpios so jogados fora.
A maioria dos projetos comea nos departamentos de marketing das empresas
sem consultar as entidades que so do ramo.
O esprito do Terceiro Setor servir o outro, e isto significa perguntar
primeiro: O que vocs precisam?
2. O que as entidades precisam normalmente no o que sua empresa faz,
nem o que a sua empresa quer fazer.
O conceito de sinergia muito atraente e poderoso para a maioria dos
executivos, mas lembra um pouco aquele escoteiro que atravessa um cego para
o outro lado da rua sem perguntar se isso que o cego queria.
A Auditoria Mdica como Instrumento de Responsabilidade Social
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Dar aula de ingls para moradores de favelas s porque voc tem uma cadeia
de escolas de ingls no resolver o problema do Terceiro Setor. Mas o que
uma escola de ingls tende a fazer.
Pode ser uma forma de resolver o seu problema na rea social, com o menor
esforo. Se toda empresa pensar assim, quem vai resolver o problema da
prostituio infantil, abuso sexual, violncia, dos rfos? Ningum.
Por isto, muitas entidades esto comeando a ver este movimento de empresas
socialmente responsveis com maus olhos. Onde estavam estas empresas nestes ltimos
400 anos, quando fizemos tudo sozinhos?, a primeira pergunta que fazem.
Por que muitas esto iniciando projetos iguais aos que fazemos, ao invs de
nos ajudar?
3. Toda empresa que assumir uma responsabilidade ser mais dia menos
dia responsabilizada.
Da mesma forma que sua empresa ser responsabilizada pelos pssimos
produtos que venha a produzir, seu insucesso em reduzir a pobreza ou uma
criana que for maltratada no seu projeto social tambm ser responsabilidade
da sua empresa.
E empresas que tm 10.000 funcionrios, 12 dos quais no departamento de
responsabilidade social iro fracassar no seu intento.
4. Assumir uma responsabilidade social coisa sria. Creches no mandam
embora rfos porque a diretoria mudou de idia.
Muitas empresas socialmente responsveis no esto assumindo
responsabilidades sociais.
Nenhuma empresa est disposta a adotar um rfo, um compromisso de 18
anos. A maioria das empresas socialmente responsveis est no mximo disposta
a bancar um projeto por um nico ano.
E no poderia ser o contrrio. Empresas no podem assumir este tipo de
responsabilidade, no foram constitudas para tal. As entidades foram institudas
para exatamente prestar servios sociais, e triste ver que esto perdendo espao.
Se o projeto no ganhar um destes prmios de Responsabilidade Social,
troca-se de projeto. Hoje, a tendncia das empresas trocar de projeto a cada
dois anos se ela no for premiada, por outro que tenha mais chance de vencer
no ano seguinte.
5. Todo o dinheiro gasto em anncios tipo Minha Empresa Mais
Responsvel do que o Concorrente poderia ser gasto duplicando as doaes
de sua empresa.
Os lderes sociais do pas, que cuidam de 28 milhes de pessoas carentes,
no tm recursos para comprar anncios carssimos na imprensa.
Depois desta onda de responsabilidade social, o Share of Mind do Terceiro
Setor tem cado de 100% para 15%. Cinco anos atrs, o recall espontneo de
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instituies responsveis na mente do pblico em geral eram a AACD, as APAES
e a Abrinq.
Hoje, os nomes mais citados so de empresas que no fundo usaram o Terceiro
Setor para ficarem conhecidas. Bom para as empresas e seus produtos, pssimo
para a AACD e seus deficientes.
Lembre-se tambm que todas as religies, sem exceo, recomendam no
alardear os atos de responsabilidade social, que deveriam ser discretos e annimos.
Quem alardear sua bondade sofrer a ira do povo, uma sabedoria milenar em
todas as crenas do mundo. Algo para se pensar.
6. Entidades tm no social seu core business, dedicam 100% do seu tempo,
100% do seu oramento para o social. Sua empresa pretende ter o mesmo
nvel de dedicao?
Irm Lina a nossa Madre Tereza de Calcut. Ela veio da Itlia cuidar de
300 portadores de hansenase confinados em Guarulhos, e sabia com certeza
que iria morrer da doena, o que no a impediu de cumprir a sua misso.
Sua empresa estaria disposta a morrer pela sua causa social? A maioria das
empresas ao primeiro sinal de recesso corta 30% da propaganda, 50% do
treinamento e 90% dos projetos sociais. Justamente quando os problemas sociais
tendem a aumentar.
As empresas brasileiras esto dedicando em mdia 1% do lucro ao social, o
que corresponde a 0,1% das receitas. As entidades sociais dedicam 100% de
suas receitas e 100% do seu tempo.
Se sua empresa socialmente responsvel acredita que poder competir com
as Irms Linas do pas, e que ter coragem de subir num palco e receber um
Prmio de Cidadania Corporativa, acreditar que nossos consumidores so um
bando de idiotas.
Se voc um executivo de marketing, por acaso voc esteve presente quando
a Irm Lina recebeu o seu Prmio Bem Eficiente? Mas ela notou a sua ausncia,
e viu o anncio de sua empresa dizendo como ela se preocupa com o social.
7. O consumidor no bobo.
O consumidor sabe que o projeto social alardeado pela empresa est embutido
no preo do produto. Ningum d nada de graa. Isto, todo consumidor sabe de
cor. E quem disse que o consumidor comunga com a mesma causa que sua
empresa apadrinhou?
Sua empresa pode ser Amiga das Crianas, mas seu consumidor pode sentir
que os velhos so os verdadeiros excludos.
Afirmar que o projeto social custeado pelo lucro da empresa, e no entra
como despesa, no convence ningum. O lucro pertence aos acionistas, no aos
executivos da empresa. Na maioria dos pases, filantropia feita na pessoa fsica,
no na jurdica. No existe Fundao Microsoft, e sim Fundao Bill Gates. Da
Microsoft queremos bons softwares, no bons projetos sociais.
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8. Antes de querer criar um Instituto com o nome da sua empresa ou da
sua marca favorita, lembre-se que a maioria dos problemas sociais
impalatvel.
Empresas que criaram institutos com a marca da empresa fogem de problemas
sociais complicados como o diabo foge da cruz.
Nenhuma delas quer ajudar a resolver problemas como hansenase, abuso
sexual, prostituio infantil, deficincia mental, autismo, Aids, discriminao
racial, velhice e Alzheimer, doenas terminais, alcoolismo, dependncia qumica,
drogados, mes solteiras, pais abusivos, pois so projetos que no se adequam
bem imagem que voc quer imprimir para a sua marca.
Marcas so penosamente construdas e no d para discordar desta relutncia
em apoiar projetos mercadologicamente incorretos. Voc ter que decidir o
que vem em primeiro lugar, se sua marca ou a sua responsabilidade social, deciso
tica de primeira importncia.
Empresas que criaram institutos ou fundaes com a marca da empresa
preferem projetos como educao, adolescentes, esportes ou ecologia, projetos
que no do problemas.
9. Evite usar critrios empresariais ao escolher seus projetos sociais, como
retorno sobre investimento ou ensinar a pescar. Esta rea regida por
critrios humanitrios, no cientficos ou econmicos.
Empresrios tendem a usar critrios empresariais para definir quais projetos
apoiar, embora este seja um setor de critrios humanitrios.
Um dos mantras das empresas socialmente responsveis que elas ensinam
a pescar em vez de fazer mero assistencialismo.
S que quando as entidades fazem mero assistencialismo, deficiente visual
sai com culos, crianas com cncer saem curadas, rfos so cuidados,
paraplgicos saem com cadeiras de rodas.
Nos projetos que ensinam a pescar, 90% dos recursos acabam nas mos
dos professores, e 10% ao consultor social idealizador do projeto.
10. A responsabilidade social , no final das contas, sempre do indivduo,
do voluntrio, do funcionrio, do dono, do acionista, do cliente, porque
requer amor, afeto e compaixo.
Na literatura encontramos duas posies bem claras. Uma que a
responsabilidade social do governo, por isto estamos pagando quase 50% da
nossa renda em impostos. Sem muito resultado.
A segunda posio que a responsabilidade social do indivduo, da
comunidade, da congregao, das ONGs organizadas para tal.
No Brasil surgiu uma terceira viso, de extrema direita. Que a
responsabilidade social das empresas e dos empresrios, que a agenda social
deve ser estabelecida por executivos e empresrios, sob critrios empresariais de
retorno de investimento.
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Empresas, como o governo, so impessoais. E ainda corremos o perigo dos
poucos indivduos que achavam que a responsabilidade do indivduo acabem
lavando as mos, achando que a responsabilidade do governo e das empresas.
Por que ento se envolver?
E agora, o que fazer?
Empresas esto agora ganhando dinheiro vendendo a imagem de bonzinhos
na rea social. Virou um grande negcio, existem agora interesses a preservar, o
lado voluntrio e filantrpico se foi para sempre.
Portanto, a responsabilidade social abrangente e envolve seguramente as
operadoras de planos de sade e seus colaboradores, entre os quais destacamos
os profissionais da auditoria em sade.
O potencial de aes no se limita apenas ao quesito valor. Mas nas aes
integradas que resultam em percepo de uma vida melhor pelos envolvidos na
cadeia produtiva da sade.
Conclumos que a responsabilidade social um ato solitrio de amor ao
prximo. Em nossas atividades de auditoria, as questes operacionais
despersonalizam as decises. nosso dever resgatar a humanidade e o afeto nas
relaes com nossos pacientes/clientes/beneficirios. De alguma forma, todos
ns seremos pacientes do sistema. Cumpre-nos assegurar que a letra fria no
papel transforme-se em esperana e conforto para quem anseia por sade.
Temos grande compromisso moral e tico com os envolvidos na assistncia
sade. De um lado, o mdico buscando remunerao justa, e de outro o paciente,
buscando sade. Interesses divergentes por vezes. Mas convergentes na maioria
das ocasies.
Cada ato de auditoria deve revestir-se de humanidade. Nunca esquecer das pessoas.
Todos somos auditores quando indagamos sobre assuntos que afetam nossas
vidas. O mais trivial ato, como por exemplo pagar uma conta em um restaurante,
sofre um processo de auditoria. Quando analisamos o que est sendo cobrado,
se foi o que foi contratado e consumido.
Desde os exames pr-nupciais, pr-concepcionais e pr-natais. Ao
nascimento. Ao desenvolvimento infantil. vida adulta. velhice. E morte.
Estamos em vrios momentos em contato com os cuidados de sade. Portanto,
faz parte da vida prevenir, promover e cuidar da sade.
Somos responsveis pelo autocuidado. Pelas aes preventivas. Usar cinto
de segurana. Prevenir acidentes domsticos. Manter atividades fsicas regulares.
Ter dieta saudvel. No fumar. Fazem parte da auditoria em sade de todos.
Em especial os auditores em sade, cujo trabalho no se esgota somente nos
aspectos mdicos, mas tambm contam com a colaborao de uma equipe cada
dia mais numerosa. Enfermeiros, fisioterapeutas, farmacuticos, tcnicos,
administradores, estatsticos, aturios, epidemiologistas, economistas, advogados,
gestores de pessoas integram seus conhecimentos na auditoria.
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nossa responsabilidade a tica. E a proteo da sociedade de procedimentos
experimentais sem o reconhecimento do Conselho Federal de Medicina. A
pesquisa, necessria ao progresso e s novas tecnologias, deve ater-se aos ditames
das normas internacionais.
Somos responsveis pelos cuidados ao nascer. Neste aspecto to delicado da
vida, cabe-nos o rduo convencimento de todos sobre os benefcios do parto
natural. Sem esquecer nunca dos profissionais mdicos que prestam este
atendimento. E sua digna remunerao, compatvel com suas responsabilidades
e capacitao tcnica. Somos responsveis em fornecer condies tcnicas e
tericas para este profissional. Por vezes, simplesmente ignorado.
Tambm responsveis por melhorar as condies de trabalho e sua justa
remunerao, porque somente com esta mudana atingiremos o respeito e a
solidariedade de todos.
A sade coletiva tambm nossa responsabilidade. Atuando no municpio,
no Estado e na federao, os auditores so detentores de informaes e aes
que repercutem nos indicadores nacionais de sade. Na sade suplementar,
em seus diversos modelos assistenciais, h a percepo de que avanamos
muito.
Novas fronteiras na sade esto a exigir aes e a inovao do modelo de
auditoria mdica. Procedimentos internacionais so realidade. O turismo da
sade envolve maior nmero de pessoas a cada dia. O pas mais rico do globo
exporta pacientes para Tailndia, China, ndia e Brasil. Com cobertura para
viagens com acompanhantes e hotis de primeira linha para recuperao ps-
operatria. As companhias seguradoras h muito perceberam a reduo de custos
com esta prtica.
Legislaes mais frgeis, profissionais competentes tecnicamente, porm sem
compromissos ticos, so o ambiente onde se realizam transplantes e outros
tratamentos proibidos nos pases de origem desses turistas pacientes. E a que
custo social e humano? Infeces hospitalares, Aids, hepatites e todo tipo de
riscos.
Isto tambm nossa responsabilidade social com o mundo. Inclusive com
nossos semelhantes mais abastados economicamente.
O mundo da imagem e do imediatismo consumista torna nosso pas
referncia em cirurgias plsticas. Como tambm somos conhecidos por ter a
mais alta taxa de partos cirrgicos do planeta. Pasmem, alcanamos 90% em
algumas operadoras de planos de sade. Obviamente com reflexos em nossos
indicadores de sade.
Isto tambm responsabilidade social com as geraes futuras, melhorar as
condies do nascimento.
Finalmente, viveremos mais e com melhor qualidade. Certamente o homem
encontrar o caminho certo. As solues em sade devem prever e contemplar
nossos idosos. No Japo temos hoje mais de 30.000 pessoas com mais de cem
anos. Estaremos preparados para absorver o impacto da assistncia sade?
20
O caminho:
Aumento de honorrios e respeito ao profissional de sade. Pagando mais
economizamos indiretamente. Valorizamos a relao mdico-paciente, base
para tudo. Permitimos melhor anamnese e exame clnico. Ou seja, melho-
ramos a consulta. O fator humano reconhecido e produzimos dignidade
para a relao.
Amenizamos a medicina defensiva. Economizamos nas solicitaes de exames
desnecessrios e inclusive procedimentos acessrios para mascarar defici-
ncias tcnicas ou de formao acadmica. O custo desta prtica muito
alto e no melhora a assistncia mdica. Apenas h sensao de falsa segu-
rana, quando o exame substitui o talento pessoal.
Relacionamento tico com a indstria farmacutica e de equipamentos
mdicos. O conflito de interesses dos profissionais pode ensejar aes que
desrespeitam os cdigos aplicveis. O necessrio avano tecnolgico que
permite fantsticas evolues contaminado pelo interesse meramente
mercantil. possvel um caminho.
Conscientizao da terminalidade da vida. Ortotansia. Conhecimento e
discernimento para orientar, ouvir, consolar. Maturidade para saber o que
no podemos mudar.
Aceitar o novo, a mudana, os novos tempos. Os novos comportamentos
dos mdicos. Ajudar aos mais jovens com a experincia profissional. A
medicina sempre ser um aprendizado onde haver cincia mesclada a
experincias pessoais.
Jamais esquecer das necessidades do ser humano. Nos momentos de
fragilidade e angstia. Objetivo de toda preocupao e esforo.
Ter cincia de que responsabilidade social deve ser uma atitude de vida.
Humilde, annima, altrusta.
No necessitamos de aes fora de nosso conhecimento e experincia. Dentro
de nossas decises somos socialmente responsveis.
Valor em sade da populao. Oferecer sade integral e no apenas sade
curativa.
Cuidados crnicos aos que necessitam.
Voc tambm responsvel!
Referncia
1. Stephen Kanitz. Os Dez Mandamentos da Responsabilidade Social. Disponvel
em: <http://www.kanitz.com>. Acesso em: 22/09/08.
21
Dra. Maria Teresa Diniz Velloso Lodi
Graduada em Medicina no ano de 1981
Formao mdica nas especialidades de Cirurgia Geral, Ginecologia,
Obstetrcia e Medicina Legal
Auditoria Mdica h 15 anos atuando em vrias empresas de Sade
Suplementar (seguradoras Bradesco e SulAmrica por empresas
terceirizadas); Plano Mdico Volkswagen (Autogesto)
Gerente de Auditoria Mdica na Unimed Paulistana at dez/07
MBA pela Strong GV em 2005
Em curso de MBA de Auditoria Mdica pela Fundao Unimed
Premiada em 2 lugar no Conbrass em agosto de 2008 pelo trabalho Auditoria de Qualidade
Diretora da empresa de Consultoria Magara Auditoria e Assistncia Mdica Ltda.
Agradecimento: Agradeo Novartis Oncologia pela oportunidade de compartilhar idias e dedico
este trabalho aos meus amigos, mdicos auditores que realmente se preocupam em
fazer auditoria focada em qualidade.
Captulo 2
Auditoria de Qualidade
A auditoria mdica o foco do momento. E isso porque conclumos que o
atual modelo de sade no remunera os profissionais da sade de maneira
adequada, nem aos prestadores de servios mdicos, o que resulta em contratos
com taxas absurdas para compensar as diferenas de custos pelas diversas crises
econmicas brasileiras. Mesmo com a estabilizao da economia com o Plano
Real, ainda existem as cobranas de taxas na comercializao de materiais e
medicamentos muito acima dos ndices inflacionrios. Ser que no hora de
revermos esse relacionamento com prestadores pagando por qualidade e no
mais por quantidade? Ser que no hora de qualificarmos nossos prestadores
com satisfao do usurio de sade suplementar, que muito reclama da baixa
qualidade do atendimento e dos valores das mensalidades?
O controle na avaliao da qualidade da assistncia mdica no novidade:
surgiu no incio do sculo XX nos Estados Unidos com treinamento mdico e
aparelhamento de hospitais, e disponibilizando as informaes atravs de bancos
de dados. No Brasil, as mudanas ocorreram na dcada de 60, com o trmino
das Caixas de Previdncia e incio do INPS, com a Universalizao da Assistncia
Sade. O Decreto-Lei criou o seguro-sade e os planos de sade privados para
serem comercializados, como opo ao servio pblico.
22
Nos ltimos dez anos, o cenrio da sade no Brasil tambm mudou. Houve
estabilizao econmica, criou-se a Agncia Nacional (ANS) como rgo
regulador das empresas de sade suplementar, bem como do relacionamento
dessas empresas com seus prestadores. E o grande avano no direito dos cidados
na relao de prestao de servios foi a criao de Cdigo do Consumidor, que
definiu regras nos contratos e nos direitos individuais. Porm, tambm surgiram
outros problemas que muitas vezes tornam inviveis a sade financeira das
empresas de sade suplementar, bem como a sade pblica: ambas buscam
solues para problemas comuns. A Medicina a nica rea onde a implantao
de novas tecnologias aumenta custos ao invs de diminu-los. Um dos problemas
de impacto nos custos a Judicializao da Medicina, onde a prestao de servios
muitas vezes no contratada pelas empresas por arbitrado e paga por ordem
judicial. Tambm a chegada de novos medicamentos no mercado, principalmente
os oncolgicos, que nem sempre aumentam a sobrevida do paciente, mas tm
um custo muito maior e podem causar desequilbrio financeiro nas empresas de
qualquer porte, porm com mais intensidade nas pequenas. A Sade Pblica
sofre as mesmos dificuldades, muitas vezes sendo obrigada por liminares a oferecer
a um s paciente o que poderia ser gasto com centenas de pessoas num programa
de vacinao ou preveno de doenas!
Como gerenciar tantos problemas? Ser que esse modelo de auditoria que
analisa contas, glosa agulhas, gazes e seringas, e investe numa auditoria de campo
onde os sinistros j ocorreram quando o auditor chega ao prestador sem que
nada se possa fazer est adequado? Ser que no o momento de mudar a
maneira de remunerar os prestadores por qualidade (Pay for Performance) ao
invs de quantidade (Fee for Service). Ser que a auditoria no pode ser um
avaliador de qualidade dos prestadores, educando e ajudando nos processos,
obtendo informaes que qualificam ou no um prestador? O modelo atual com
certeza est esgotado, o que gera desconfiana por parte das empresas, dos
prestadores e dos usurios, que sempre acham que pagam muito por um servio
muitas vezes inadequado. O foco deve ser no valor e no nos custos, como
sugere Michael Porter em seu livro Repensando a Sade.
A procura de solues para melhorar a qualidade sem aumento de custos ou
com controle dos mesmos, fidelizando o cliente pela satisfao, o objetivo de
todo gestor da rea de sade. A auditoria dever ser proativa, evitando que as
situaes inadequadas ocorram, trabalhando junto ao prestador, saneando e
corrigindo falhas que geram descontentamento do usurio. Muda-se a concepo
de auditoria punitiva e passamos a ter auditoria de qualidade.
E como avaliar cada prestador para remuner-lo melhor? Atravs de um
questionrio de desempenho, que ser ferramenta de anlise feita pelo auditor
que visita o hospital, tambm pelo auditor de contas. Alis, o auditor tambm
dever ser qualificado por critrios de qualidade: experincia mdica e
remunerao digna para que possa focar seu trabalho em um ou dois hospitais
somente, no sendo apenas um emprego a mais.
23
Esse questionrio dever analisar pronturios por amostragem num perodo
de pelo menos trs meses. Aps esse perodo j possvel traar o perfil do
prestador, tendo ferramentas para negociaes comerciais ou gerenciais.
Alguns itens analisados:
Identificao do usurio: se esta est correta, constando as informaes
necessrias para identificao do mesmo junto empresa.
Histria clnica: quadro clnico, antecedentes pessoais, medicao, se a inter-
nao foi eletiva ou de urgncia.
Clareza nas informaes, com letras legveis nas evolues e prescries.
Pronturio fcil de ser manuseado com as prescries mdicas, de enfermagem,
evolues, laudos anexados, tudo dentro de uma ordem cronolgica.
Assinatura e carimbo do mdico assistente, bem como de todos os profissio-
nais envolvidos.
Conduta mdica: se dentro da tica e de bom exerccio da Medicina.
Indicaes de exames: se em quantidade adequada e no dentro de exames
de rotina.
Permanncia de pacientes em UTI ou Semi-Intensiva dentro das reais
justificativas e no por falta de acomodao em outro local.
Pertinncia de pacientes de longa permanncia que podem ser desospi-
talizados para Home Care ou Hospital de Retaguarda.
Problemas com o Corpo Clnico, seja mdico ou de enfermagem.
Uso de antibiticos de ltima gerao de maneira excessiva ou que no sigam
as regras da CCIH.
Falta de protocolos para utilizao de medicamentos de ltima gerao.
Prematuros e incidncia de neonatos que necessitem de UTI e Semi-Intensiva
ao nascer.
Procedimento realizado com descrio cirrgica clara, legvel, nome dos
participantes e seus CRMs.
Uso de medicamentos genricos.
Uso de OPME com seus registros da ANVISA e fornecedores previamente
cadastrados.
Apresentao da conta, tempo para anlise, dificuldades nas negociaes.
24
Com essas informaes (e outras que podem ser acrescentadas) podemos ter
os dados necessrios para monitorar pacientes crnicos como diabticos,
hipertensos e portadores de DPOC, e inclu-los em programas de sade, com
acompanhamento de enfermagem, evitando as internaes de repetio. Alm
disso, temos as informaes da qualidade oferecida de cada prestador, o que
pode resultar em melhor negociao comercial.
Com essas informaes sobre os prestadores temos melhoria na qualidade de
atendimentos com fidelizao dos usurios que, conforme o cenrio atual, temos
somente migrao de um plano para outro quando aumenta a sinistralidade,
sem substancial aumento no nmero de vidas.
Como absorver o impacto de novas tecnologias, procedimentos e medicamen-
tos que chegam diariamente nas solicitaes mdicas? Novamente a auditoria de
qualidade dever ter mdicos consultores em todas as especialidades, alm daqueles
que desenvolvem protocolos, pesquisas dentro da rea de Farmacoeconomia e
Medicina Baseada em Evidncia, dando suporte para todas as reas da empresa,
como por exemplo o Departamento Comercial, que necessita das informaes de
novas tecnologias para negociao com os prestadores (e no quando o paciente j
est no hospital para a realizao do exame), o que pode gerar at liminares.
Esse mesmo grupo de auditores tambm dar informao tcnica para o
Departamento Jurdico, que poder ser mais bem assistido se houver mdicos
com formao jurdica. A grande dificuldade dos juzes, que so leigos,
entender a real necessidade de uma solicitao de liminar por negativa ou
necessidade de algum procedimento, medicamento ou material que incorra
em risco de vida para o paciente. Para isso temos que ter as informaes tcnicas
para respaldar o Departamento Jurdico que o objeto da solicitao pode ser
lesivo ao paciente. No se deve focar o custo e sim o dano, que muitas vezes
procedimentos experimentais, medicamentos off label ou fora do rol da ANS
podem causar.
E como fazer com os medicamentos de alto custo, quimioterpicos orais,
rteses, prteses? Para esses, so fundamentais os protocolos e novamente nossa
monitorizao de pacientes crnicos atravs da auditoria dos prestadores. Temos
que analisar o que melhor para o paciente e ao mesmo tempo bom para a
empresa. Se temos medicamentos com o mesmo resultado na questo de
sobrevida, o que melhor: mant-lo internado com quimioterapia tradicional e
com mais efeitos colaterais, ou medic-lo com quimioterapia oral, sem internao
e com acompanhamento domiciliar? Essa uma anlise de farmacoeconomia,
porm s com informaes sobre nossos usurios e prestadores pode-se fazer
essa avaliao. A Medicina Baseada em Evidncia mais uma ferramenta que
pode ser utilizada quando houver uma indicao de material ou medicamentos
que possam gerar questionamentos.
O difcil equilbrio entre o usurio dos planos de sade e as empresas s pode
ocorrer com eficiente gesto das operaes bsicas, desenvolvendo estratgias
para manter a qualidade e a sade financeira das empresas. Os gestores devem
25
pensar nas suas empresas como promotoras da sade e no custeadoras da doena.
quebrar paradigmas!
A auditoria mdica ferramenta fundamental na coleta de informaes,
anlise de liberaes, estudo da pertinncia de novas tecnologias e seu impacto
no custo da empresa, no fornecimento de dados para todos os setores (Comercial,
Marketing, Jurdico e outros) e principalmente no controle de qualidade das
empresas de sade suplementar.
Referncias
1. Porter ME. 2007 - Repensando a Sade - Estratgias para melhorar a qualidade e
reduzir os custos.
2. Junqueira WNG. Auditoria mdica em perspectiva: presente e futuro de uma nova
especialidade. Cricima: Edio do Autor, 2001.
3. Krohn e Broffman. Utilization management in a mixed payment environment.
Health Financial Management 1998;52(2):64-7.
4. Kobus LSG. Dados Essenciais para Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares:
Experincia em Curitiba-PR. Enfermeira Auditora. Mestranda do Programa de Ps-
Graduao em Tecnologia em Sade da PUC-PR.
5. Lorvedos A. Auditoria e anlise de contas mdicas-hospitalares. So Paulo:
STS,1999.
26
27
Captulo 3
Dr. Otvio Augusto Cmara Clark
Mdico Oncologista
Especialista em Auditoria Mdica e Medicina Baseada em Evidncias
Autor de vrios estudos originais publicados no Brasil e no exterior
Coordenador da Evidncias Consultoria
Agradecimento: Agradeo Dra. Luciana Clark, minha esposa e
inspirao, sem a qual este trabalho no teria sido
possvel. Agradeo a toda a equipe Evidncias pelo ambiente criativo, honesto e
camarada que desenvolvemos em nosso trabalho. Viviane Gonalves, da
Novartis Oncologia, pelo pioneirismo em acreditar na importncia da Medicina
Baseada em Evidncias.
Medicina Baseada em
Evidncias para Auditores
O problema dos custos crescentes em sade
A preocupao com a elevao de gastos em sade um tpico global.
Nos Estados Unidos, nos ltimos 35 anos, a taxa anual de gastos com a
sade cresceu a um ritmo de 9,8%, cerca de dois e meio pontos percentuais mais
rpido do que o crescimento econmico do pas, passando de 75 bilhes em
1970 para 2 trilhes de dlares em 2005. A previso que estes valores cheguem
a 4 trilhes em 2015.
(1)
Os dados do grupo estatstico do National Health Institute mostram que
o gasto per capita dever passar dos atuais seis mil para 12 mil dlares anuais
em 2015.
A incorporao acelerada de novas drogas, tecnologias e procedimentos
mdicos ao rol atual dos planos de sade vem na contramo das tentativas de
racionalizao de gastos.
O uso freqente e indiscriminado destas novas tecnologias, estimulado pela
mdia e pela indstria, mesmo sem o embasamento cientfico adequado, tem
impacto financeiro cada vez mais importante.
(2,3)
Uma nova tecnologia pode influenciar os gastos em sade de vrias formas:
com o surgimento de novos tratamentos para condies antes consideradas
terminais (drogas para Aids), avano no tratamento de doenas agudas (stents
28
para angioplastia), surgimento de novas descobertas para quadros secundrios a
outras doenas (fatores de crescimento para neutropenia ps-quimioterapia),
ampliao de indicaes de um tratamento (anticorpos monoclonais em
oncologia), entre outros.
(4)
Vrias questes devem ser examinadas para se determinar se um novo proce-
dimento vai aumentar ou diminuir os gastos.
Qual o custo da sua aplicao para um indivduo?
Este procedimento complementa outro ou o substitui?
Quantas vezes o indivduo far uso dessa tecnologia?
Sua aplicao pode se estender populao em geral?
As dificuldades em avaliar novas tecnologias em sade
Apenas a experincia pessoal do mdico, ou mesmo estudos isolados no podem
por vezes determinar o grau de benefcio conferido por uma nova tecnologia. Muitas
vezes preciso uma viso mais global e somente revises sistemticas podem trazer
estas respostas, mas imprescindvel separar os tratamentos que realmente trazem
benefcios daqueles que apenas aumentam os custos.
Um fator complicador e limitante neste quadro a falta de anlises econ-
micas de custo-efetividade para muitas destas novas tecnologias.
(5)
A metodologia utilizada pelos gestores e auditores durante o processo de
incorporao de novas tecnologias varivel, na maioria das vezes no
sistematizada e suscetvel a opinies de experts. Um estudo avaliou este processo
e detectou que a opinio de experts era utilizada como fator decisrio muito
mais vezes do que seria recomendado e 42% dos mdicos avaliados consideravam
que revises discursivas eram consideradas as melhores evidncias na tomada
de deciso.
(6)
No entanto, estudos j demonstraram que revises discursivas esto
repletas de inconsistncias e no devem ser tomadas como base para deciso de
condutas mdicas.
(7)
Para resolver essa difcil equao, a aplicao das tcnicas de Medicina
Baseada em Evidncias (MBE) torna-se indispensvel para um melhor
gerenciamento dos programas de assistncia sade.
O quadro se torna ainda mais srio quando se analisa que grande parte destas
novas tecnologias tem um custo mais alto e so menos efetivas do que o
tratamento j estabelecido.
Atualmente h grandes dificuldades em se diferenciar procedimentos mdicos
apoiados em informaes cientficas slidas daqueles que ainda carecem de maior
investigao.
Medicina Baseada em Evidncias para Auditores
29
O papel da Medicina Baseada em Evidncias (MBE) nestas avaliaes
Por definio, a Medicina Baseada em Evidncias (MBE) a integrao da
melhor evidncia cientfica com a experincia clnica e os desejos individuais do
paciente. Vamos dissecar cada parte da trade:
Evidncia a pesquisa clinicamente relevante, especialmente aquelas
centradas em pacientes e que prezam pela acurcia e preciso de testes
diagnsticos, o poder de marcadores prognsticos e a eficcia e segurana de
procedimentos teraputicos e preventivos.
Experincia clnica a capacidade de colocar em prtica habilidades clnicas
e experincias anteriores para identificar rapidamente o estado de sade de
cada paciente, seu diagnstico, seus riscos individuais e os benefcios de
intervenes potenciais.
Desejos do paciente incluem o nosso entendimento e reconhecimento da
individualidade de cada ser humano, com as preferncias e expectativas nicas
que ele traz para a consulta mdica e que devem ser integradas e respeitadas
numa deciso clnica.
A MBE possui ferramentas especializadas que aliadas aos sistemas de
informao permitem aos mdicos e operadoras de sade:
Realizar um diagnstico preciso da realidade do setor
Determinar as prioridades de ao
Incorporar racionalmente as novas tecnologias
Aprimorar a relao custo-benefcio
A MBE auxilia as operadoras a trabalhar nas esferas tica, legal e comercial
de modo equilibrado.
Legalmente preciso determinar, com base na lei 9.656/98 e no rol de procedi-
mentos obrigatrios, quais procedimentos devem ou no ter cobertura contratual.
Eticamente, o objetivo oferecer aos pacientes cuidados timos em sade,
evitando sua exposio a procedimentos danosos ou de efetividade questionvel.
Dados de pesquisa mostram que protocolos baseados em evidncia tm melhor
qualidade do que aqueles baseados em consenso
(8)
e pacientes submetidos aos
cuidados de protocolos baseados em evidncias evoluem de maneira mais
favorvel.
(9)
Comercialmente, fundamental que o plano de sade se mantenha na
vanguarda do mercado e ferramentas de qualidade e acreditao podem e devem
ser exploradas como estratgia de marketing.
Atravs de mecanismos de MBE e avaliaes da qualidade da informao
cientfica j existente possvel separar as prticas mdicas que devem ser
aplicadas daquelas que devem ser consideradas experimentais.
30
Estes instrumentos so suficientemente claros para que anlises imparciais
possam ser elaboradas, sem interferncias de interesses pessoais ou econmicos.
A metodologia sistemtica capaz, portanto, de garantir tranqilidade legal
e tica, tanto para a operadora como para os pacientes e os mdicos.
Como funciona a MBE
A MBE constri suas concluses atravs de um processo de mltiplos passos.
Primeiro selecionamos a tecnologia a ser avaliada (pode ser um medicamento
de alto custo, material cirrgico, procedimento diagnstico, exames, rteses,
prteses, etc.).
Em seguida realizada uma pesquisa sistemtica em bancos de dados
nacionais e internacionais, na qual recuperamos estudos cientficos da melhor
qualidade sobre o tema.
Os dados so ento analisados, tabelados, compilados e comparados com
polticas de sade de vrios rgos mundialmente.
A partir desse trabalho escrito um parecer que relata se existem ou no
bases cientficas para o uso daquela nova tecnologia e, se factvel, se ela superior
a outras opes j disponveis no mercado.
Sempre que possvel, avaliamos tambm os aspectos de custo-efetividade.
Todas as recomendaes feitas ao final da pesquisa so claras e precisas, para
facilitar o trabalho da equipe de auditoria do cliente.
A pesquisa pode tambm resultar na criao de um filtro inteligente, isto ,
um algoritmo que permite a incorporao destas informaes no sistema de
gerenciamento de guias do cliente, permitindo assim a liberao ou negativa do
pedido de forma automtica.
Exemplo prtico
H algum tempo, o uso de stents farmacolgicos intracoronarianos foi uma
verdadeira febre em nosso meio, com custos altssimos. Um stent recoberto
custa algumas vezes mais que o no recoberto e deveria oferecer vantagens
reais aos pacientes. Os estudos randomizados existentes nunca demonstraram
benefcio clnico que reduo de mortalidade, ou no caso especfico,
diminuio dos ndices de reinfarto. Os vrios estudos randomizados que diziam
haver benefcio dos stents farmacolgicos sobre os convencionais o diziam
com base em uma anlise de um end point composto, chamado MACE, que
era a ocorrncia de eventos cardacos importantes. O grande problema
que entre estes eventos importantes se incluiu a anlise de reocluso de
coronria vista durante angiografias que foram feitas de forma seriada, coisa
distante da prtica diria. O uso destas angiografias causa reflexo
oculoestentico, que termina aparecendo como obstruo de coronrias
quando no .
Medicina Baseada em Evidncias para Auditores
31
Vrias revises sistemticas mostram que os stents recobertos e os de metal
so equivalentes. Uma delas
(10)
conclui pela equivalncia entre estes e fez diversas
anlises com os mesmos dados, usando vrios subgrupos e caractersticas dos
estudos. Em apenas uma destas houve alguma diferena e apenas no risco de
reinfarto. Mesmo que se aceite este dado (que est longe de ser verdadeiro)
teriam que se tratar 100 pacientes para que um se beneficiasse, o que traz um
custo de mais de um milho de reais para se evitar um evento, nvel muito
acima do aceitvel.
Tivemos a oportunidade de fazer e atualizar uma avaliao de tecnologia
sobre este tema vrias vezes. Atualmente estamos na 4 edio, sendo a primeira
de 2002. Sob a tica da MBE, o benefcio dos stents recobertos nunca foi
demonstrado. Muito foi gasto de forma desnecessria, o que poderia ser evitado,
caso desde o comeo tivessem sido utilizadas tcnicas como as descritas aqui.
Concluso
As ferramentas de Medicina Baseada em Evidncias e todo benefcio que
advm de sua aplicao ainda so desconhecidas de grande parte dos gestores
de sade do pas.
Com os custos crescentes, descritos ao incio deste captulo e tambm o cenrio
de desperdcios que predomina na sade nacional, a Medicina Baseada em
Evidncias um trunfo a ser empregado e que certamente trar inmeras vantagens.
Referncias
1. National Health Statistics Group. NHE Historical and projections: NHS; 2005
Contract No.: Document Number|.
2. Wallner PE, Konski A. The impact of technology on health care cost and policy
development. Semin Radiat Oncol. 2008 Jul;18(3):194-200.
3. Sheingold SH. Technology assessment, coverage decisions, and conflict: the role
of guidelines. Am J Manag Care. 1998 Sep 25;4 Spec No:SP117-25.
4. Rettig R. Medical innovation duels cost containment. Health Affairs. 1994(15).
5. Williams I, McIver S, Moore D, Bryan S. The use of economic evaluations in NHS
decision-making: a review and empirical investigation. Health Technol Assess. 2008
Apr;12(7):iii, ix-x, 1-175.
6. Steiner CA, Powe NR, Anderson GF, Das A. The review process used by US health
care plans to evaluate new medical technology for coverage. J Gen Intern Med.
1996 May;11(5):294-302.
7. McAlister FA, Clark HD, van Walraven C, Straus SE, Lawson FM, Moher D, et al.
The medical review article revisited: has the science improved? Ann Intern Med.
1999 Dec 21;131(12):947-51.
8. Cruse H, Winiarek M, Marshburn J, Clark O, Djulbegovic B. Quality and methods
of developing practice guidelines. BMC Health Serv Res. 2002;2(1):1.
32
9. Hebert-Croteau N, Brisson J, Latreille J, Rivard M, Abdelaziz N, Martin G.
Compliance with consensus recommendations for systemic therapy is associated
with improved survival of women with node-negative breast cancer. J Clin Oncol.
2004 Sep 15;22(18):3685-93.
10. Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, et al.
Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative
network meta-analysis. Lancet. 2007 Sep 15;370(9591):937-48.
33
Captulo 4
Nelson Teich
Residncia em Oncologia Clnica pelo Instituto Nacional do Cncer
MBA em Gesto de Sade pelo COPPEAD
MBA em Gesto de Negcios pelo IBMEC-RJ
Economia da Sade pela Escola Europia de Economia da Sade
Ps-graduao em Economia da Sade pela Universidade de York,
Reino Unido
Membro do Board Editorial do peridico The American Journal of
Medical Quality
Economia da Sade como
Instrumento Decisrio em Auditoria
Economia da Sade Entendendo um pouco melhor a sade
Economia da Sade e Cuidados em Sade
Nas ltimas dcadas o nmero de novos mtodos de diagnstico e tratamento
cresceu exponencialmente, levando a um aumento dos custos muito acima do
crescimento das economias mundiais. A percepo pela maioria das pessoas de
que o aumento dos cuidados em sade est diretamente e proporcionalmente
relacionado com os ganhos em sade, faz com que exista uma enorme demanda
por cuidados em sade. Essa relao infelizmente no real, e existem inmeros
outros fatores que podem estar relacionados com o nvel de sade de uma pessoa
e de uma populao, como educao, hbitos de vida, fatores genticos, fatores
ambientais, saneamento e nvel de remunerao. Estudos na dcada de 80
sugerem que os ganhos em sade decorrentes dos cuidados em sade foram
pequenos. Esses estudos no so recentes e avaliaram principalmente doenas
infecciosas como tuberculose, sarampo e diarrias. Talvez com a mudana do
perfil das doenas, com uma prevalncia cada vez maior das doenas crnicas,
os cuidados em sade possam assumir um papel mais significativo na gerao de
sade. Estudos realizados na ltima dcada, j abordando as doenas crnicas,
continuam no evidenciando um papel significativo dos cuidados em sade na
gerao de sade das populaes.
34
Vamos tentar fazer uma correlao entre a sade e uma outra atividade do
dia a dia em que a segurana e a performance de alta qualidade tcnica so
essenciais: a aviao. Em 2007, tivemos dois acidentes graves no Brasil, um
envolvendo a Gol e outro a TAM. Esses acidentes geraram uma crise na aviao,
com enormes manifestaes e reavaliaes do sistema de controle areo.
Para podermos tentar traar um paralelo entre as duas atividades, vamos
usar os dados que foram publicados em 2000 nos Estados Unidos, em um livro
do Instituto de Medicina, que mostrou que o nmero de mortes em hospitais
por erros mdicos poderia estar entre 44000 e 98000. Usando o menor nmero
e imaginando que um nmero similar de mortes por erro mdico ocorreria em
todo o resto do mundo, teramos um nmero de 88000 mortes por ano no mundo,
em hospitais, por erros mdicos. Se dividirmos o nmero de mortes em hospitais
pelo nmero de pessoas que morreram no acidente da TAM, 187, chegamos a
um nmero de 470. Esse nmero seria o nmero de acidentes em um ano. Isso
significa que teramos pelo menos uma queda de avio por dia, com a morte de
todos os passageiros. Certamente a aviao jamais seria a indstria que se
esses nmeros fossem reais. Talvez estejamos correndo esse nvel de risco na
sade, sem ter a menor idia do que acontece. O estudo do Instituto de Medicina
foi criticado, pois alguns pacientes j seriam graves e com uma expectativa de
vida muito pequena, mas qualquer que seja a correo a ser feita, o nmero
ainda fica totalmente inaceitvel.
Apesar de lidar muito com nmeros, a Economia essencialmente uma
cincia social e no uma cincia financeira. Procura-se entender, sem julgamento
de valor, a essncia dos problemas, do comportamento e dos incentivos que
levam as decises dos players envolvidos nesse sistema. Com essa anlise possvel
avaliar como dinheiro e tempo esto sendo alocados, os reais motivos das decises
em sade, e quais os resultados decorrentes dessa alocao para as pessoas e
para a sociedade.
Comparando Sade e Aviao
Mortes em Hospitais Americanos por erro mdico 44000
Mortes em Hospitais em outras partes do mundo por erro mdico 44000
Mortes fora dos Hospitais 0
Total de Mortes 88000
Mortes no acidente da TAM 187
Mortes por erros mdicos divididas pelo nmero de mortos no acidente 470
Freqncia de Acidentes Areos 1,28 por dia
Tabela 1
Economia da Sade como Instrumento Decisrio em Auditoria
35
Farmacoeconomia versus Economia da Sade
O termo farmacoeconomia, embora comumente usado em documentos de
poltica pblica e na literatura mdica e cientfica, talvez no seja o termo mais
apropriado para descrever essa cincia que estuda e discute a melhor forma de
alocao dos recursos escassos da sade. O grande crescimento dos estudos econ-
micos em sade se deveu a necessidade cada vez maior de avaliar medicamentos
que traziam benefcios adicionais muito pequenos com custos incrementais
extremamente elevados. Com o grande foco na avaliao dos medicamentos, o
termo farmacoeconomia tomou fora e acabou se tornando uma referncia para
estudos econmicos em sade. Entretanto, por entender que a avaliao da
incorporao das novas tecnologias deve ir muito alm da avaliao de
medicamentos e pelo fato de ser preciso abordar a sade de uma forma muito
mais ampla, levando em considerao questes como eficincia e eqidade do
sistema como um todo, o uso do termo Economia da Sade traduz de forma
adequada o escopo e o contexto dessa cincia e das avaliaes tecnolgicas.
Como anteriormente dito, a Economia uma cincia que estuda as escolhas
sobre a alocao de recursos escassos. Ela pode nos ajudar a entender como e
porque os recursos so alocados nas diferentes atividades, quais os racionais que
levaram a tais alocaes e como elas deveriam ter sido feitas de forma a maximizar
os benefcios para as pessoas e para a sociedade com os recursos disponveis.
Conceitos Importantes em Economia da Sade
Em economia muito se usa o conceito de Custo de Oportunidade, que
significa a prxima melhor alternativa que somos obrigados a abrir mo pelo
fato de estarmos usando os recursos naquela opo que fizemos. Um exemplo
seria quantos programas de vacinao estariam sendo deixados de lado quando
optamos por investir no tratamento de pacientes com mais de 90 anos, com
Doena de Alzheimer, que so internados em um CTI, por insuficincia
respiratria secundaria a broncoaspirao. Normalmente o que acontece que
no conseguimos perceber, avaliar ou mensurar o que, e o quanto estamos
deixando de fazer, em funo de uma deciso inadequada sobre a alocao de
recursos em sade. Em servios pblicos por exemplo, as liminares levam a gastos
no programados que consomem recursos que estariam alocados para programas
que gerariam muito mais sade para a populao como um todo. Como muito
difcil fazer um planejamento preciso, provavelmente no se consegue nem
mesmo decidir ou saber qual programa ou parte da populao est sendo
sacrificado. provvel que muitas vezes nem se consiga projetar a magnitude
da perda para a sociedade, que acontece com o uso no planejado e ineficiente
dos recursos. Quando estendemos esse raciocnio para fora da rea de sade,
vamos discutir o quanto estamos perdendo como sociedade, ao deixar de investir
em educao, por escolher o financiamento de procedimentos em sade com
36
mnima capacidade de gerar benefcios. Imagina-se que tal tipo de ineficincia
acontea de forma significativa na gesto dos recursos financeiros pblicos.
Eficincia Tcnica um outro conceito econmico importante, que representa
a nossa capacidade de produzir o mximo possvel com os recursos disponveis.
A ineficincia tcnica pode estar associada a uma srie de fatores como o
desconhecimento tcnico, corrupo, falta de planejamento e falta de informao.
O grfico 1 nos apresenta o conceito da Fronteira da Possibilidade de
Produo, um importante modelo em economia:
Vamos supor que o governo tem um oramento fechado para alocar em
sade e educao. Partindo do princpio de que existe eficincia tcnica, quanto
mais gente for contratada para um setor, maior ser o nvel de produo nesse
setor. O grfico 1 mostra a quantidade de sade que pode ser produzida para
uma determinada produo em educao. A Fronteira da Possibilidade de
Produo mostra, para um recurso limitado (no caso podemos imaginar o
oramento), assumindo a produo mxima possvel com o conhecimento
tecnolgico disponvel, a quantidade mxima de sade que pode ser gerada
quando uma quantidade especificada de educao tambm produzida. Esse
Grfico 1
37
grfico mostra o trade-off entre as opes, onde assumindo uma produo
eficiente, s podemos aumentar a produo em sade reduzindo a produo em
educao. Essa situao reflete o conceito de custo de oportunidade anterior-
mente mencionado.
Supondo que todo o oramento do governo gasto para contratar professores
e que no existe qualquer desperdcio de recursos, possvel produzir uma
quantidade de educao representada pelo ponto B do Grfico 1. Essa seria a
quantidade mxima de educao que poderia ser produzida com o oramento
disponvel.
Agora vamos assumir que todo o oramento empregado na contratao de
profissionais de sade e no existe desperdcio de recursos. possvel produzir
no ponto A do grfico 1, que representa a quantidade mxima de sade que
pode ser produzida com o oramento existente.
improvvel que o governo opte por alocar os recursos de forma a produzir
apenas educao ou sade, certamente o que aconteceria seria alocar uma
certa proporo dos recursos para cada setor, idealmente com base nas
preferncias da sociedade. A curva que une os pontos A e B no grfico 1
representa as produes mximas de sade e educao que poderiam ser geradas
com base na proporo de alocao de recursos. Pontos que repousam na linha
AB, como o ponto Z, so ditos como representando uma produo
tecnicamente eficiente. Pontos fora da curva, para dentro do grfico,
representam pontos tecnicamente ineficientes, onde o uso inadequado de
recursos leva a perdas na produo de um ou ambos os setores. O ponto w
seria um ponto de produo inalcanvel, pois no existiriam recursos
financeiros suficientes para tal nvel de produo.
Ainda no grfico 1, para exemplificar a ineficincia no uso de recursos,
podemos ver que o ponto x corresponde a um nvel de produo abaixo do
que seria possvel com os recursos disponveis (produo mxima representada
pelos pontos que constroem a curva AB) e isso seria o mesmo que produzir
sobre a curva CD. Trabalhando com essa curva de menor eficincia vemos que
para manter a produo de sade em um nvel correspondente ao valor a de
sade, em vez de produzirmos uma quantidade b de educao, estaramos
produzindo uma quantidade c. A diferena entre b e c seria a perda de
gerao de educao decorrente do uso ineficaz dos recursos.
Outro conceito econmico bastante importante o do Retorno Decrescente
a um Fator de Produo. Trazendo esse conceito para exemplos do dia-a-dia,
quanto mais temos de alguma coisa, menor valor atribumos a um ganho
adicional. Se oferecermos mil reais para uma pessoa que ganha salrio mnimo,
o benefcio percebido ser muito alto, se oferecermos os mesmos mil reais para o
Bill Gates, a utilidade percebida desse valor financeiro adicional ser praticamente
nenhuma.
Transportando esse conceito para o tratamento mdico, poderamos usar
como exemplo um paciente com neoplasia avanada.
38
Partindo do ponto zero, se investssemos a em cuidados em sade, obteramos
b em sade.
Isso poderia representar o investimento em uma comunidade com alta
incidncia de diarria e conseqente alta mortalidade infantil. Vamos avaliar
agora um cenrio partindo do ponto c, que representa uma pessoa com neoplasia
metasttica, em fase avanada, que j fez vrios tratamentos quimioterpicos.
Se investirmos no tratamento dessa pessoa uma quantidade de cuidados em
sade representada pela distncia c e, obteramos um ganho em sade
representado pela distncia d f. Se imaginarmos um gestor pblico, com
oramento limitado, sem recursos necessrios para investir simultaneamente
nos dois programas acima mencionados, difcil aceitar que possamos alocar
uma parte significativa dos mesmos no tratamento do paciente oncolgico. No
setor da sade suplementar essa situao teoricamente diferente, pois como o
prmio poderia ser ajustado de acordo com a sinistralidade, estaramos falando
de um oramento flexvel, que seria aumentado atravs de um reajuste dos
prmios, viabilizando o tratamento de ambas as doenas, com as melhores e
mais modernas tecnologias, sem ser necessrio fazer uma escolha sobre qual
populao deveria ser tratada. Na prtica sabemos que essa possibilidade de
correo dos prmios no real, no s pelo controle dos preos pelo governo,
mas tambm pela prpria fora do mercado, onde reajustes elevados podem
levar a transferncia para outras operadoras ou a reduo do nmero de segurados.
O grfico 2 representa graficamente esse conceito:
Grfico 2
39
O grfico 3 mostra o que pode estar acontecendo na indstria da sade,
quando a partir de um certo ponto, cuidados adicionais em sade, mesmo que
com crescimento exponencial, no levam a ganhos em sade.
Eqidade um conceito extremamente importante para aqueles que tomam
decises em sade que envolvem populaes. Eqidade e Igualdade so conceitos
diferentes. Seguem as descries:
Eqidade horizontal: representa o tratamento igual para pessoas que so iguais
em aspectos relevantes. Exemplo quanto ao financiamento da sade seria que pessoas
com os mesmos salrios deveriam pagar o mesmo valor pelos cuidados em sade.
Em relao ao uso de cuidados em sade, aqueles com as mesmas necessidades
de sade deveriam receber a mesma quantidade de cuidados em sade.
Eqidade vertical: trata do tratamento desigual de pessoas que so desiguais
em aspectos relevantes. Pessoas com salrios maiores deveriam pagar mais pelos
cuidados em sade. Pessoas com maiores necessidades de sade deveriam receber
maior quantidade de cuidados em sade.
Uma grande dificuldade para todo gestor em sade equilibrar eficincia e
eqidade. Uma pessoa idosa, com Doena de Alzheimer, internada por quadro
infeccioso grave, tem uma grande necessidade de cuidados em sade, mas a
alocao proporcional de cuidados em sade para essa pessoa pode restringir o
uso desse recurso para crianas previamente saudveis, com diarria bacteriana,
que teriam uma necessidade de recursos menor para o tratamento, mas com
expectativas futuras completamente diferentes.
Grfico 3
40
Torturando os nmeros
Um outro importante ponto na interpretao dos estudos a diferenciao
quanto a descrio dos benefcios ser feita de forma relativa ou absoluta.
Vamos colocar uma situao hipottica de um medicamento que reduz a
mortalidade de uma doena X em 66%. Com esse nmero dessa magnitude,
praticamente impossvel no assumir que esse medicamento deva ser incorporado
imediatamente. Mas vamos olhar os nmeros de uma forma mais cuidadosa.
Vamos supor uma doena que tem uma mortalidade de trs pacientes em cada
mil pessoas acometidas. O novo medicamento reduziria essa mortalidade para
um paciente a cada mil acometidos, gerando o nmero previamente descrito, de
uma reduo na mortalidade em 66%, entretanto, o benefcio absoluto de
apenas 0,2%. Estaramos tratando mil pessoas para beneficiar duas. Seria essa
uma forma adequada de usar o recurso financeiro, caso esse recurso tivesse que
ser desviado de projetos que gerassem benefcios muito maiores? Certamente no.
Resultados estatisticamente significativos versus clinicamente significativos
Uma outra caracterstica dos estudos mais recentes, que incluem um grande
nmero de pacientes, que cada vez mais vemos resultados que mostram
diferenas estatisticamente significativas, porm resultam em benefcios clnicos
que no so significativos. fundamental que o mdico atente para essa situao,
pois a capacidade de enxergar a verdade por traz dos nmeros que permitir
que ele seja um intermedirio ideal entre o avano tecnolgico e as pessoas que
o procuram para orientao e tratamento.
Outro ponto a ser realado o uso cada vez mais freqente de desfechos
intermedirios nos estudos clnicos. Como exemplo podemos citar a oncologia,
onde estudos que usam a sobrevida livre de progresso como desfecho primrio,
muitas vezes so suspensos precocemente aps anlises interinas, e
posteriormente, com o cross over dos pacientes que estavam no brao controle,
fica impossvel definir o impacto real do tratamento na sobrevida global. Na
grande totalidade desses estudos no acontece uma avaliao de qualidade de
vida, impedindo tambm uma concluso clara sobre o benefcio para as pessoas
de parmetros como sobrevida livre de progresso.
Caractersticas da sade que a diferenciam de outros setores da sociedade
Em pases como o Brasil, com uma atuao significativa da iniciativa privada
no mercado da sade hoje aproximadamente 46% dos gastos com sade so
originrios da esfera pblica (dados de 2005), muitas vezes a sade tratada como
um negcio, diferente do modelo existente em alguns pases europeus, onde a
sade tratada predominantemente como um direito das pessoas. Muitas vezes
as discusses em sade so conduzidas como se a proposta bsica fosse de
maximizar o retorno em sade para as pessoas, mas na hora da tomada de deciso,
41
as decises so tomadas com base na maximizao do lucro. Quando falamos
sobre isso logo imaginamos a indstria de medicamentos ou materiais, mas um
exemplo importante de foco no lucro seria traduzido pelo conceito de Demanda
Induzida pelo Prestador. Estamos falando de tratamentos clnicos questionveis,
cirurgias desnecessrias, exames solicitados em excesso, tecnologias usadas sem
qualquer evidncia cientfica de benefcio, planos de sade que sacrificam a
qualidade para maximizar o lucro.
Idias versus fatos
Outro ponto a ser colocado o uso freqente na sade das idias como se
fossem fatos confirmados. comum assumir que o novo melhor, sem uma
comprovao cientfica clara da magnitude ou at mesmo da existncia de algum
benefcio. Relaes tericas de causa e efeito so aceitas sem qualquer compro-
vao de que a idia por traz do suposto racional verdadeira. Quanto mais
lgica parecer a idia, mais fcil de ser incorporada sem comprovao cientfica
adequada. Tudo isso fica ainda mais difcil quando reportamos resultados com
base em nmeros relativos. Tal forma de conduzir o sistema faz com que a
evoluo dos cuidados em sade ocorra de forma desordenada e que necessite
revises regulares aps perodos longos de uso de tecnologias que foram usadas
baseadas em expectativas de benefcio irreais. Cenrio to confuso bastante
propcio para a gerao de um modelo de negcios em sade que no prioriza as
pessoas, mas sim o lucro. Poderamos citar a incorporao de exames de imagem
sem uma comprovao clara do seu benefcio, normalmente com uma expectativa
exagerada em relao ao seu poder diagnstico, o Pet Scan seria um exemplo.
Quem vive a oncologia vai lembrar do uso do Transplante de Medula ssea para
tratamento do cncer de mama. Uma situao atual, previamente colocada,
que muito pode induzir a expectativas inadequadas o uso dos desfechos interme-
dirios como projeo dos benefcios de sobrevida global e qualidade de vida,
sem que tenhamos na grande maioria dos estudos qualquer dado concreto que
nos permita conhecer esses nmeros. Um outro ponto a ser realado a
transposio imediata dos resultados dos estudos prospectivos e randomizados
controlados para a populao geral. Sabemos que em tais estudos as populaes
so selecionadas e que nem sempre os resultados sero semelhantes quando o
novo medicamento ou tecnologia for incorporado na prtica mdica. Estudos
que envolvem qualidade de vida incorporam valores locais que nem sempre so
semelhantes em diferentes pases ou regies.
Fonte pagadora x Prestador x Paciente
A estrutura da sade, seja pblica ou privada, baseada em um modelo
onde aquele que paga pelos servios no aquele que recebe o benefcio, e os
que decidem sobre o uso dos recursos em sade, prestador e usurio, no sofrem
42
perdas financeiras com o uso indevido dos recursos. Esse tipo de relao gera
um grave problema na tomada de deciso quanto ao uso dos cuidados em sade.
Existem estratgias que podem minimizar esse efeito em relao aos usurios,
como co-pagamento e co-participao, mas sua implementao no simples
por poder restringir o uso de cuidados necessrios e por levar a uma piora dos
nveis de eqidade.
O grfico 4 um modelo que reflete o mercado de sade e seus pontos de
equilbrio dependendo do modelo adotado.
Vamos usar como referncia a Curva de Demanda D100*, que representa
uma pessoa que tem que pagar 100% do valor do que gasta em sade. A Curva
de Demanda mostra que quanto menor o custo, mais se consome. Como exemplo
poderamos citar a consulta mdica em consultrio. Quanto mais cara (P2),
menor o nmero de pessoas dispostas a pagar por ela (Q2). Se reduzirmos o
preo da consulta para P1, vamos aumentar o nmero de pessoas dispostas a
pagar por ela (Q1).
Poderamos representar graficamente da seguinte forma:
Grfico 4
Vamos avaliar agora a curva de suprimento representada no grfico 5.
Mantendo o mesmo exemplo anterior, quanto maior o valor da consulta, maior
ser o incentivo para oferecer as consultas. Vamos imaginar que o valor P1
corresponde a um valor da consulta muito baixo, (regio pobre do pas ou
remunerao baixa pela fonte pagadora), nesse caso o nmero de mdicos
dispostos a montar uma estrutura para atendimento seria Q1. Se fosse possvel
atender o mesmo nmero de pacientes com um valor da consulta maior (P2), o
nmero de profissionais que se interessaria em prestar consultas em consultrios
seria maior (Q2).
* 100% do custo da consulta fica a cargo do paciente.
43
No grfico 6, juntando as duas curvas, vemos que o mercado tende a buscar
um valor de consulta Pe que vai corresponder ao ponto de equilbrio (e100),
onde o nmero de pessoas dispostas a pagar pela consulta e o nmero de
profissionais dispostos a prestar o servio se equilibram.
Grfico 5
Grfico 6
Vamos ver agora o que acontece quando as pessoas podem ir a quantas
consultas quiserem sem ter que pagar por elas.
No grfico 7 temos uma nova curva, a curva D0, que corresponde a cobertura
total pela fonte pagadora (governo, operadora, etc.). Nesse caso, o usurio tende
a usar o recurso de forma exagerada (Q0), pois independente do valor real da
consulta, pago pela operadora ou governo ao profissional, no existe, quando da
44
utilizao do servio, qualquer nus financeiro para o usurio. Tal demanda,em
um mercado no regulado, levaria a um ponto de equilbrio e0 e s seria suprida
caso o valor de remunerao para o profissional de sade fosse muito elevado
(P0). Esse valor de remunerao pelo servio, em um mercado totalmente privado,
teria um nmero muito pequeno de pessoas dispostas a pagar por ele (Q3).
O exagero de uso pode ser exemplificado por situaes como uma pessoa
leva um filho para consulta e resolve fazer uma consulta no programada para
os outros filhos, ou quando uma pessoa chega ao consultrio e pede para o
mdico solicitar um check up completo sem que exista uma indicao clnica
clara para realizao de exames.
A esse tipo de comportamento d-se o nome de Moral Hazard (ex post).
Podemos visualizar graficamente a diferena de consumo de cuidados em
sade entre os cenrios com e sem cobertura pela operadora ou governo. No
cenrio em que a pessoa tem que arcar com todos os custos, o gasto em sade
seria representado pela rea (0,Pe,e100,Qe) e o cenrio com a cobertura de
sade seria representado pela rea (0,P0,e0,Q0).
Uma forma de controlar os custos em sade reduzir o valor da remunerao
do prestador. A proposta de cobertura universal gera uma demanda muito grande
por cuidados em sade, mas um valor baixo de remunerao no incentiva o
prestador a oferecer o servio. Um exemplo dessa estratgia seria o baixo valor
das APACs para cobertura do tratamento oncolgico.
Formas de avaliao econmica em sade
Vamos abordar agora o que seria a avaliao econmica em sade, focando
em estudos que discutem a incorporao de novas tecnologias.
Um conceito fundamental que existe obrigatoriamente uma comparao
entre duas intervenes, para as quais tanto custos quanto desfechos tm que
Grfico 7
45
ser avaliados. Podemos comparar dois diferentes medicamentos para uma
mesma doena, comparar um tratamento cirrgico com um tratamento com
medicamentos, ou um novo tratamento cujo comparador envolve uso de
placebo.
Tal comentrio pode parecer bvio, mas na prtica diria essa conscincia
da necessidade de abordar simultaneamente custos e desfechos no clara.
muito comum ver fontes pagadoras discutindo os tratamentos e procedimentos
com base apenas em dados de custos, sem qualquer meno aos diferentes
desfechos decorrentes das diferentes intervenes. No me refiro aos desfechos
projetados pelos resultados dos estudos clnicos, mas aos desfechos no mundo
real da populao coberta, que deveriam ser conhecidos. Como saber o impacto
real de uma interveno, tratamento ou servio se no avaliamos os desfechos?
Mesmo quando desfechos clnicos so avaliados, poucas vezes temos uma
informao precisa sobre o impacto das novas tecnologias sobre os resultados
que so realmente importantes, como anos de vida salvos e/ou qualidade de
vida. Cada vez mais vemos a utilizao de desfechos intermedirios, como
sobrevida livre de progresso e ndice de resposta, sendo usados como substitutos
fiis dos desfechos que realmente precisamos conhecer. Mesmo quando falamos
de estudos de alta qualidade tcnica, como os prospectivos, randomizados e
triplos-cegos, no sabemos se os dados de uma populao selecionada se aplicam
a uma populao de mundo real. Faltam estudos com a complexidade exigida,
falta informao.
Como comentamos anteriormente, alm de no existir uma coleta e avaliao
regular dos dados referentes s populaes cobertas pelo SUS e pelas operadoras,
os nmeros, as metodologias e as avaliaes estatsticas dos estudos realizados
so muito confusos, tornando difcil a visualizao dos reais benefcios.
Nmero de Nmero de Nmero de Nmero de Custo
Testes Tumores Tumores No Falso Total
Realizados achados (TP) diagnosticados (FN) Positivos (FP)
0 0 72 0 $0.00
1 65.9469 6.0531 309 $77,511.00
2 71.4424 0.5576 505 $107,690.00
3 71.9004 0.0996 630 $130,199.00
4 71.9385 0.0615 709 $148,116.00
5 71.9417 0.0583 759 $163,141.00
6 71.9420 0.0580 791 $176,331.00
Tabela 2
46
Os estudos econmicos abordam a relao entre o custo marginal e o benefcio
marginal de uma tecnologia. Por marginal entendemos aquele custo ou benefcio
que advm de uma unidade adicional a ser produzida, seja ela uma consulta, um
exame ou um tratamento. Um exemplo seria quanto estamos gastando a mais
para introduzir na prtica mdica um novo medicamento, que aumenta em 15
dias o tempo mdio de vida da populao tratada.
Para mostrar a importncia da anlise do ganho marginal, vamos usar o
exemplo da pesquisa de sangue oculto nas fezes, com base em um estudo de
Neuhauser and Lewicki (Neuhauser D. and Lewicki, A.M., National health
insurance and the sixth stool guaiac, Policy Analysis, 1976:24)
Em uma populao cuja prevalncia esperada de 72 casos por 10.000
pessoas, os nmeros seriam os demonstrados nas Tabelas 2 e 3.
Como podemos ver, os nmeros referentes a custo total, custo mdio e custo
marginal so completamente diferentes e com base nesse estudo foi definido na
poca que a realizao do teste com um total de 6 amostras no seria adequada.
A avaliao isolada do custo mdio no nos permite enxergar quo dispendioso
e pouco efetivo fazer um nmero inadequado de testes.
Os estudos econmicos provavelmente tomaram a fora atual pelo fato de
estarmos vendo as novas tecnologias oferecendo benefcios muito pequenos com
custos adicionais muito elevados. Medicamentos ou Procedimentos altamente
eficazes, que mudam de forma clara e significativa a histria natural de uma
doena, acabam sendo rapidamente incorporados, independente de qualquer
avaliao econmica.
Para fazermos as avaliaes econmicas precisamos conhecer os custos e os
desfechos com e sem a introduo da nova tecnologia. Idealmente estaremos
Nmero de Nmero Custo Adicional Custo Mdio Custo Marginal
Testes adicional de casos para realizao de para cada tumor (Custo Adicional
Realizados diagnosticados cada srie de exames diagnosticado em relao ao
benefcio adicional
para cada srie)
0
1 65.9469 $77,511.00 $1,175.35 $1,175.35
2 5.4955 $30,179.00 $1,507.37 $5,491.58
3 0.4580 $22,509.00 $1,810.82 $49,146.29
4 0.0381 $17,917.00 $2,058.93 $470,262.47
5 0.0032 $15,025.00 $2,267.68 $4,695,312.50
6 0.0003 $13,190.00 $2,451.02 $43,966,666.67
Tabela 3
47
comparando o novo tratamento ou procedimento com a melhor tecnologia
disponvel no mercado, e que teoricamente deveria ser a prtica mdica padro.
Comparando os custos e os desfechos obteramos a Razo de Custo-Efetivi-
dade Incremental, que nos daria um valor que traduziria o custo adicional por
benefcio adicional.
Poderamos esquematizar da seguinte forma:
Tratamento A
Custo A
Benefcio A
Tratamento B
Custo B
Benefcio B
Razo de Custo-Efetividade Incremental =
Exemplo na rea de oncologia:
Custos a serem avaliados
No exemplo acima, estamos avaliando apenas os custos com os
medicamentos usados nos diferentes tratamentos, mas a avaliao adequada
dos custos tem que levar em considerao no s os gastos com os
medicamentos, mas tambm outros tipos de custo. Alguns custos importantes
so aqueles decorrentes de eventos adversos dos tratamentos, da morbidade
da doena, as perdas financeiras do paciente e da famlia secundrias a
impossibilidade de trabalho do prprio paciente ou do cuidador, os custos
necessrios para se criar uma infra estrutura domiciliar que permita ao paciente
permanecer em sua casa durante o tratamento.
Cenrio: Pacientes com sarcoma de partes moles, no horizonte de tempo de 1 ano.
Tratamento A Tratamento B Diferena
Custo Total Mdio de Medicamentos R$ 5.000,00 R$ 30.000,00 R$ 25.000,00
Sobrevida Global Mdia (anos) 0,500 (6 meses) 0,542 (6,5 meses) 0,042 (0,5 meses)
RCEI* R$ 595.238,10
* Dividindo R$ 25.000,00 por 0,042 teramos a Razo de Custo-Efetividade Incremental, que significa que teramos que
ter um gasto adicional de R$ 595.238,10 para cada ano de vida salvo, considerando o horizonte da anlise de 1 ano.
(Custo B Custo A)
(Benefcio B Benefcio A)
Tabela 4
48
Os custos so divididos nas seguintes categorias:
Custos Diretos. So custos relacionados utilizao de recursos decorrentes
de uma condio de sade ou tratamento. Envolvem gastos com assistncia
mdica como:
- Honorrios
- Tratamentos ambulatoriais
- Exames
- Servio Social
- Gastos dos pacientes (out of pocket)
- Hospitalizaes
Perda de Produtividade (tambm chamados Custos Indiretos). So gastos
relacionados com a perda de produo do paciente ou de um cuidador, que
recaem sobre a sociedade.
Existem hoje dois mtodos usados para tentar mensurar a perda de
produtividade, o Mtodo de Capital Humano e o Mtodo chamado Friction
Approach, mas tal avaliao sujeita a uma srie de dificuldades metodolgicas
que podem gerar grandes discrepncias nos nmeros.
Custos Intangveis. So custos relacionados ao sofrimento e a perda de quali-
dade de vida. Tais avaliaes, que tentam colocar esses valores no materiais
em valores monetrios, so ainda mais complexas. Tais avaliaes, sem uma
metodologia que seja reprodutvel e precisa, podem dar mais a idia de
manipulao de dados do que de complexidade e abrangncia do mtodo.
Exemplo de desfechos a serem avaliados
Indicadores de Doena
- Fraturas evitadas em pacientes com osteoporose
- Nmero de pessoas em remisso completa por cncer
- Reduo da incidncia de doenas cardiovasculares como AVC e IAM.
Medidas de Sobrevida
- Sobrevida Global
- Sobrevida Livre de Progresso
Medidas de Sobrevida ajustadas pela Qualidade
- QALY
- DALY
Valores Monetrios
- Willingness to Pay (Disposio para pagar) por um benefcio.
49
Um comentrio em relao aos dados usados em estudos econmicos que
a qualidade dos mesmos vai definir quo robusto e til ser o estudo. O estudo
econmico tem dois grandes componentes, os dados e a modelagem matemtica.
o equilbrio ideal entre esses dois componentes que permite ao estudo ter a
fora necessria para ser usado em uma tomada de deciso. comum vermos
estudos econmicos onde os dados de custos e desfechos so de qualidade muito
baixa. Por baixa qualidade entendemos aqueles dados que so incompletos ou
estimados, normalmente obtidos atravs de painis de especialistas ou de
pronturios com mnima informao sobre a evoluo e tratamento do paciente.
Normalmente os pronturios mdicos, no atrelados a uma pesquisa clnica,
no so desenhados para obteno de informao com o nvel de detalhamento
adequado para um estudo clnico / econmico. Essa situao comum nos estudos
retrospectivos. Estudos que avaliam qualidade de vida tambm tm que deixar
claro na descrio da metodologia como os valores de utilidade foram gerados.
Esses nmeros que permitiro os clculos de QALY. Uma metodologia
inadequada inviabiliza o uso dos valores encontrados para entendermos o impacto
da tecnologia na qualidade de vida das pessoas e consequentemente restringe o
uso do estudo para tomadas de deciso.
A parte de modelagem matemtica e avaliao estatstica deve ser alimentada
com dados com complexidade e abrangncia apropriadas, pois caso contrrio, o
estudo ter valor apenas como um gerador de hipteses, e no como uma fonte
de informao robusta para tomada de deciso pelos gestores de sade.
Avaliando os Benefcios / Resultados / Desfechos
Para avaliar os benefcios, poderamos usar os seguintes parmetros:
Indicadores de doena
Eventos evitados
- Fraturas evitadas por um tratamento para osteoporose
- IAMs evitados pelo uso de drogas que reduzem o colesterol.
- Deformidades evitadas em pacientes com Artrite Reumatide.
- Reduo da recidiva em pacientes com cncer
Sobrevida
- Sobrevida Global / Anos de Vida Salvos
Sobrevida ajustada pela Qualidade.
- QALY Quality Adjusted Life Years
Valor Monetrio
- Disposio de Pagar (Williingness to Pay). Nesse caso tenta-se
associar um valor financeiro para o desfecho, para que tanto o custo
quanto o desfecho sejam avaliados atravs de um parmetro monetrio.
50
O problema nessa situao que temos que explicitamente definir
quanto vale por exemplo, um ano adicional de vida. Um ano adicional
de vida em uma pessoa de 80 anos vale o mesmo que um ano adicional
de vida em uma pessoa de 50 anos? Poderamos dizer que o valor do
ano adicional de vida o mesmo para uma pessoa que vive em
condies sub humanas em uma rea pobre da frica em relao a
uma pessoa de grande peso social que vive na Europa? No existe
uma resposta certa ou errada para essa pergunta, so apenas valores
do indivduo e da sociedade.
Dados de Custo para Avaliao Econmica
Etapas da avaliao dos custos
Identificao dos Custos relevantes, independente de poderem ser usados
ou no.
Quantificao dos recursos a serem utilizados em unidades fsicas, como:
- Consultas
- Exames
- Tratamentos Ambulatoriais
- Internaes
- Medicamentos
Valorao dos recursos utilizados
- Bottom-up (ou Microcusto), onde cada item de custo valorado
individualmente e o custo total do estado de sade obtido somando-
se os custos unitrios.
- Top-down, onde bancos de dados gerais, sem especificao de gasto
individual, so utilizados. Exemplo seria o DATASUS ou bancos de
dados de operadoras de sade.
Definio do horizonte de tempo do modelo econmico para definir a
necessidade de correo dos valores no tempo (taxas de desconto)
Perspectivas do Estudo Econmico
Antes de iniciar o estudo econmico necessrio definir qual a perspectiva
do estudo, pois dependendo dela sero definidos os custos relevantes para o
estudo.
51
Alguns exemplos de perspectiva seriam:
Sociedade
Fonte Pagadora
- Governo _ Ministrio da Sade
- Sade Suplementar _ Operadoras
Prestador
Paciente
Se optarmos pelo Governo ou pela Fonte Pagadora, os custos diretos tipo
out of pocket no sero levados em considerao, pois eles sero financiados
pelo prprio paciente, sem que isso tenha impacto no gasto final da Fonte
Pagadora ou do Governo.
Perda de Produtividade ter sentido em ser avaliada quando estivermos sob
a perspectiva da sociedade, pois nesse caso, esse valor representar o montante
financeiro que o paciente deixa de receber e automaticamente deixa de injetar
na economia, sob a forma de impostos, poupana e consumo.
Tipos de Anlise Econmica
Vamos falar sobre os tipos de estudo que mais acontecem nas avaliaes
econmicas de novas tecnologias.
Custo da Doena
Na verdade no um estudo econmico, pois aborda apenas custos e
desfechos sem buscar uma comparao entre intervenes, mas vamos
cit-lo aqui por poder ser um ponto de partida quando desejamos criar
um programa de avaliao econmica e precisamos definir quais as
doenas a serem avaliadas prioritariamente. Representa um mtodo que
com base nos dados de prevalncia, incidncia, morbidade e mortalidade,
auxilia na mensurao do impacto para a sociedade decorrente de uma
doena especfica.
til para definir o volume absoluto e percentual de recursos gastos para
uma determinada patologia. Quando fazemos isso para vrias patologias
bastante prevalentes, podemos definir quais as doenas que devero ser
avaliadas inicialmente com base no impacto projetado dos gastos.
Qualquer interveno que reduz custos ou melhora desfechos em doenas
muito prevalentes e que consomem grande volume financeiro, pode
resultar em um grande ganho de eficincia do sistema.
52
Custo Minimizao
Nesse caso, partimos do princpio que os desfechos so
semelhantes e avaliamos apenas os custos para definir qual a
diferena total de custos entre uma interveno e outra e
conseqentemente podemos projetar, com base na prevalncia
esperada para a patologia, quanto se economizaria com a escolha
por uma interveno mais barata.
Compara tratamentos para uma mesma doena.
O problema que a possibilidade de duas intervenes
produzirem desfechos realmente iguais muito pequena e tal
metodologia pode estar partindo de uma premissa inadequada.
Um exemplo seria o tratamento do Cncer de Pulmo
Metasttico, onde diferentes protocolos em um mesmo estudo
podem produzir resultados que no so estatisticamente
diferentes. Um ponto a realar nessa situao que normalmente
esses estudos no apresentam uma avaliao de qualidade de
vida, avaliao essa que poderia diferenciar entre os protocolos
no que diz respeito aos desfechos.
Custo-Efetividade
Nesse modelo, vamos avaliar dois tratamentos para uma mesma
doena, e sero comparados os diferentes custos e desfechos.
Com base nessa diferena poderemos calcular a Razo de Custo-
Efetividade Incremental. Segue um exemplo:
Populao de 100 pacientes com Pneumonia bacteriana.
Tratamento A
Custo do tratamento por paciente: R$ 2.000,00
Desfecho _ mortalidade: 3 em 100 pessoas acometidas
Tratamento B
Custo do tratamento por paciente: R$ 30.000,00
Desfecho _ mortalidade: 2 em 100 pessoas acometidas
Custo B Custo A = (R$ 30.000,00 x 100) (R$ 2.000,00 x 100)
Desfecho B Desfecho A = 3 2 mortes em 100 pessoas.
RCEI = R$ 2.800.000,00 / 1
53
A Razo de Custo-Efetividade Incremental de Dois milhes e oitocentos
mil reais por vida salva. Precisamos gastar esse valor incremental para ter o
ganho incremental de salvar 1 vida, em cada grupo de 100 pessoas com a doena,
que recebe o tratamento.
Custo-utilidade
O estudo de custo-utilidade incorpora a avaliao de Qualidade
de Vida.
O QALY permite a comparao entre diferentes doenas. Se
no usssemos uma ferramenta como o QALY, como poderamos
comparar doenas como Artrite Reumatide e Cncer? No caso
dessa avaliao vamos estar comparando a capacidade de um
medicamento em reduzir a morbidade causada pela deformidade
articular na Artrite Reumatide com um outro medicamento
que tenta reduzir a mortalidade por cncer.
O QALY vai permitir comparar doenas com desfechos muito
distintos como melhora de qualidade de vida x ganho de
sobrevida.
Apesar de todas as limitaes do QALY, ele a melhor
metodologia no cenrio acima descrito.
A definio do QALY baseada na gerao de um valor que
representa o grau de utilidade ao longo de um perodo de tempo.
Normalmente esse valor vai de 0 a 1, sendo o valor zero
correspondente ao pior cenrio possvel, normalmente a morte
e o valor 1 corresponde sade perfeita. Existem metodologias
hoje que atribuem valores especficos para diferentes condies
clnicas, permitindo assim a comparao qualitativa.
Mtodos Diretos.
Standard Gamble
Time Trade Off
Questionrios Validados
Euro QoL
HUI
Um exemplo hipottico:
Populao de 100 pacientes com doena coronariana, sem indicao de
cirurgia.
54
Tratamento A Tratamento B
Ano 1 Custo 1000 3000
Ano 1 Utilidade 0,65 0,90
Total Ano 1 QALY = 1 x 0,65 = 1 x 0,90
Ano 2 Custo 1000 3000
Ano 2 Utilidade 0,50 0,85
Total Ano 2 QALY = 1 x 0,50 = 1 x 0,85
Ano 3 Custo 0 1500
Ano 3 Utilidade 0 0,85
Total Ano 3 QALY 0 =0,5 x 0,70
Total Final Custo 2000 7500
QALY 1,15 2,10
Anos de Vida 2 2,5
Variao Custo 5500
Variao QALY 0,95
Variao Sobrevida 0,5
Razo de Custo = 5500/0,95
Utilidade = 5.789,47 por
Incremental QALY
Razo de Custo = 5500/0,5
Efetividade = 11.000,00 por
Incremental ano de vida salvo
Tratamento A
Custo por paciente por ano: R$ 1.000,00
Tempo de sobrevida: 2 anos
QALY - 1 ano: 0,65
2 ano: 0,50
Tratamento B
Custo por paciente por ano: R$ 3.000,00
Tempo de Sobrevida: 2,5 anos
QALY - 1 ano: 0,90
2 ano: 0,85
3 ano: 0,70
Calculando:
55
Podemos ver por esse exemplo, que um estudo baseado em QALY (custo-
utilidade) pode resultar em uma razo incremental muito mais favorvel do que
um estudo que usa como parmetro apenas o ganho de sobrevida (custo-
efetividade).
Custo-benefcio
muito comum que pessoas se refiram aos estudos econmicos
de custo-efetividade e custo-utilidade como avaliaes de custo-
benefcio. Tecnicamente falando, os estudos de custo-benefcio
atribuem um valor monetrio aos desfechos (Willingness to Pay),
sendo a comparao feita atravs da diferena financeira entre
os custos e os benefcios.
Tal metodologia permitiria a comparao com investimentos fora
da sade. Poderamos tentar comparar a alocao de um recurso
do governo entre programas que envolvem cuidados em sade,
educao e construo de estradas.
Anlise de Impacto Oramentrio
Inicialmente nas avaliaes econmicas, grande peso foi dado para o valor
gerado na Razo de custo-efetividade / Utilidade Incremental. Entretanto, como
os grandes compradores de tecnologia hoje trabalham com um oramento
fechado, sendo o governo o maior exemplo, se no projetarmos o gasto total
esperado e o impacto financeiro da incorporao da nova tecnologia, com base
na expectativa de uso para a populao alvo, no estaremos dando ao tomador
de deciso a informao mais importante. Para ele no importa o gasto individual
incremental mdio, mas sim o gasto previsto para toda a populao acometida
pelo problema no pas.
Diretrizes para a avaliao econmica
Alm do critrio de benefcio clnico, um nmero cada vez maior de pases
utiliza avaliaes econmicas para a deciso quanto a incorporao de novos
medicamentos nos formulrios que do direito ao uso e pagamento desses
medicamentos pelos rgos pblicos. fundamental que os estudos que avaliam o
benefcio econmico sejam baseados em uma metodologia padronizada que garanta
que os mesmos contemplaro todos os aspectos fundamentais da avaliao
econmica e que resulte em total transparncia do racional e das premissas usadas.
As diretrizes brasileiras para avaliao econmica j existem em uma verso
preliminar, e aps um perodo de consulta pblica, devero ter sua verso
definitiva liberada em breve.
56
Um sumrio das recomendaes das diretrizes brasileiras seria:
Caracterizao do Problema
Populao Alvo
Desenho do Estudo
Tipos de Anlise
Descrio das Intervenes a serem Comparadas
Perspectiva do Estudo
Horizonte Temporal
Caracterizao e Mensurao dos Resultados.
Eficcia e Efetividade
Medidas Internas e Finalsticas
Obteno de Evidncias
Medidas de Qualidade de Vida em Sade
Medidas de Benefcio
Quantificao e Custeio de Recursos
Modelagem
Taxa de Desconto
Resultados
Anlise de Sensibilidade
Generalizao dos Resultados
Limitaes do Estudo
Consideraes sobre Impacto Oramentrio e Eqidade
Aspectos ticos e Administrativos
Concluses e Recomendaes do Estudo
Conflitos de Interesses / Fontes de Financiamento
No Brasil, a portaria 3323 do Ministrio da Sade, de 27 de Dezembro de
2006, criou a CITEC (Comisso para Incorporao de Tecnologias do Ministrio
da Sade) e definiu no anexo II as informaes obrigatrias para a Solicitao
de Incorporao de Tecnologias em Sade.
57
So elas:
I- Assunto - Descrio sinttica das principais caractersticas da tecnologia e
suas aplicaes.
II- Identificao do responsvel/ instituio pela proposta:
a) pessoa jurdica: nome da instituio, CNPJ, endereo de contato telefone
e e-mail;
b) pessoa fsica: nome, CPF, endereo de contato, telefone e e-mail.
III- Informar o nmero do registro com 13 dgitos na ANVISA, no caso de
medicamentos e produtos para a sade.
IV- Preo aprovado pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos
(CMED), no caso de medicamentos.
V- Relatrio tcnico apresentando evidncias cientficas relativas eficcia,
acurcia, efetividade e segurana, comparativas em relao a tecnologias
j incorporadas.
VI- Estudos de avaliao econmica (custo-efetividade ou custo-utilidade ou
custo-benefcio), quando houver alegao pelo demandante de Benefcios
Teraputicos e Custos Adicionais em relao s tecnologias j incorporadas.
VII-Estimativas de impacto econmico estimado para tecnologia proposta e
correspondente comparao com a tecnologia incorporada.
Comentrios finais
Talvez a maior contribuio da economia da sade para os sistemas de sade
e principalmente para as pessoas, seja trazer a discusso dos cuidados em sade
para uma esfera mais tcnica. No se trata de tentar dar valor vida, mas sim
tentar entender atravs de nmeros e mtricas o real benefcio para as pessoas
do que oferecido a elas pelo sistema de sade.
Entender a importncia da educao, dos nveis de remunerao, dos fatores
ambientais e genticos no nvel de sade das pessoas e da sociedade
fundamental. Com esse tipo de informao vamos poder definir onde e como
alocar os recursos, que sempre sero escassos quando comparados ao que gosta-
ramos de ter para investir simultaneamente em diferentes reas da sociedade.
Uma percepo clara para aqueles que atuam na economia da sade a
importante falta de informaes precisas referentes aos custos, aos desfechos,
aos riscos e aos benefcios de novas tecnologias.
A falta de informao tambm existe no lado dos gestores. Hoje se fala em
pagamento por performance, mas se perguntamos o que seria performance e
58
como estratific-la, provavelmente no teremos uma resposta satisfatria. Da mesma
forma que os profissionais de sade no devem incorporar novas tecnologias em
sade sem uma comprovao clara dos benefcios, aqueles que atuam como gestores
no deveriam coordenar o sistema sem uma comprovao da eficincia das
metodologias. Quanto mais o nome traduz a idia de eficincia, (pagamento por
performance, gerenciamento da doena), mais fcil a aceitao e a incorporao.
Em relao aos gestores, temos que tornar mais ampla a discusso sobre
como conduzir o sistema de sade, saindo apenas da esfera dos custos e
entendendo que a relao entre custos e benefcios que deve ser o ponto de
partida da discusso.
Precisamos entender que incentivos financeiros sempre existiro, e a
capacidade de analisar e entender esse mix de relacionamento humano e
financeiro, vai permitir definir as estratgias que conduziro o sistema de sade
de forma a priorizar o ser humano, sem inviabilizar a existncia dos players
necessrios para o funcionamento ideal desse sistema.
Antes de pagarmos por performance, temos que pagar por informao. Se
fizermos isso j, em um futuro no muito longe vamos poder tomar decises
com um poder muito maior de ajudar as pessoas. Temos que incentivar
pronturios que forneam informaes cada vez mais detalhadas. A informao
vai permitir que entendamos cada vez melhor, em um mundo extremamente
complexo como a sade, o impacto real das diferentes tecnologias. Vamos
conseguir entender porque uma mesma doena evolui de forma to diferente,
mesmo quando as pessoas recebem um mesmo tratamento. Quais as variveis
importantes e como elas se inter-relacionam. S a informao amplamente
compilada e analisada pode nos ajudar a encontrar essas respostas.
Um outro ponto que merece ser realado diz respeito necessidade dos
pagadores, sejam eles do governo ou das operadoras de sade, de participar no
desenho de estudos cientficos. Algumas respostas importantes no viro de
estudos desenhados pelas indstrias de materiais e medicamentos. Precisamos
ter informaes que vo alm dos estudos prospectivos e randomizados
controlados, por maior que seja a qualidade deles, pois eles no refletem na sua
grande maioria os nmeros do mundo real. Como ser que se comporta na
populao geral um medicamento, que em um estudo controlado, leva a um
ganho estatisticamente significativo na sobrevida de apenas 30 dias e que acaba
sendo incorporado?
Temos que passar a avaliar mais outras tecnologias como devices, exames de
laboratrio e exames de imagem. Hoje foca-se muito na avaliao clnica e
econmica dos medicamentos, mas outras tecnologias no so discutidas com o
mesmo rigor. Exames podem estar sendo solicitados de forma exagerada, levando
a grande desperdcio dos recursos financeiros. Entender e otimizar esse processo
fundamental, mas esbarramos na complexidade necessria para tal avaliao e
por isso podemos incorrer no erro de fazer o que mais fcil em vez de fazer o
que mais correto.
59
A Economia da Sade pode vir a ser uma ferramenta fundamental para ajudar
na otimizao do sistema de sade, pois apesar de abordar de forma importante
problemas relacionados ao uso do dinheiro, na verdade uma cincia social, e
ter sempre como objetivo maior maximizar a sade e o bem-estar das pessoas e
da sociedade.
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61
Captulo 5
Dra. Ceclia Maria Guimares Figueira
Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade
Federal do Esprito Santo
Doutora em Cincias Mdicas pela UNIFESP
Oncologista Peditrica
Especialista em Auditoria Mdica
Membro da International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes
Research (ISPOR)
Incorporao de Tecnologias
em Sade
O significado da palavra tecnologia em nosso cotidiano de difcil descrio
e mensurao. Segundo o ensasta Kevin Kelly, a palavra tecnologia, que
anteriormente sugeria objetos, coisas complexas e feitas de tomos, hoje se tornou
uma ao, uma fora. um verbo e no mais um substantivo e pode ser
considerado tecnologia tudo o que a nossa inteligncia produz.
(1)
Os equipamentos, insumos e procedimentos utilizados na prestao, infra-
estrutura e organizao dos servios de sade so considerados tecnologias nessa
rea. A necessidade de avaliao dessas inovaes tecnolgicas gerou a
necessidade de implantao de um processo de investigao de conseqncias
clnicas, econmicas e sociais resultantes da utilizao das mesmas, conhecida
como Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS).
No mundo, a ATS surgiu na dcada de 60 e se tornou um importante sistema
para a tomada de decises de gestores da rea da sade nos mais diferentes
nveis, alm de importante ferramenta de auxlio para o sistema judicirio e
organizaes de apoio a pacientes.
No Brasil, os estudos sobre avaliao de tecnologia em sade se iniciaram
no final dos anos 70 e se concentravam em instituies de ensino e pesquisa,
possibilitando a formao de massa crtica para grupos de pesquisa nessa rea.
S em 2003 instituiu-se no Ministrio da Sade o Grupo de Trabalho
permanente em ATS com o objetivo de institucionalizar a avaliao de
62
tecnologia de sade no SUS atravs da difuso de estudos prioritrios,
capacitao de gestores, formao de rede de ATS e cooperao internacional.
As aes desse grupo so fundamentalmente a promoo de estudos nessa rea
de interesse para o Sistema nico de Sade (SUS) e o fortalecimento do apoio
nas decises sobre tecnologias em sade.
(2)
Tecnologia em sade
Qualquer interveno utilizada para promover sade, prevenir,
diagnosticar ou tratar doena ou para reabilitao ou cuidados de
longo prazo. Inclui medicamentos, instrumentos, procedimentos,
infra-estrutura e sistemas de organizao em sade.
Avaliao de Tecnologias em Sade
a avaliao sistemtica das propriedades, efeitos e/ou
impactos da tecnologia de sade. Compreende as conseqncias
diretas e intencionais da tecnologia, assim como as conseqncias
indiretas e no intencionais. A finalidade disponibilizar todas a
informaes sobre a nova tecnologia. ATS conduzida por um
grupo interdisciplinar que utiliza mtodos analticos diversos para
a concluso dos estudos.
A avaliao de tecnologias na rea da sade realizada por agncias criadas
para essa finalidade, e esto sediadas em diferentes pases. A tabela 1 demonstra
as agncias e rgos internacionais de maior destaque no estudo de ATS e os
pases onde esto sediadas.
Incorporao de Tecnologias em Sade
63
O INAHTA rgo internacional fundado em 1993, composto por 46
agncias de 24 pases da Amrica do Norte e Sul, Europa, Austrlia e Nova
Zelndia. O Brasil membro desse rgo atravs do Departamento de Cincia e
Tecnologia e Insumos Estratgicos.
No perodo de 1972 a 1995, existiu a OTA (Office of Technology
Assessment), um gabinete do congresso americano criado para fornecer subsdios
tcnicos para anlise de temas complexos relacionados tecnologia nas diversas
reas, pois as novas tecnologias eram temas de debate comum no final dos anos
80. A partir do fechamento desse gabinete em setembro de 1995, todas as
publicaes resultantes de estudos realizados pela OTA foram abrigadas no site
da Princeton University. Em julho desse ano a FAS (Federation of American
Scientists) organizou esse acervo no site Office of Technology Assessment
Archive (http://fas.org/ota), disponvel para acesso de todos.
Novas tecnologias em sade: consideraes
O aumento anual com os custos em sade observado mundialmente. A
proporcionalidade desse aumento varivel de acordo com fatores que
sabidamente interferem direta ou indiretamente com esses custos. O
envelhecimento da populao, a aquisio de novas tecnologias, o acesso irrestrito
e sem anlise crtica da populao a informaes relacionadas a doenas e seus
tratamentos, alm do mau gerenciamento de recursos destinados sade, so
considerados fatores importantes para esse aumento.
(3-5)
Segundo dados da OECD (Organization for Economic Co-Operation and
Development), os custos com sade cresceram rapidamente em muitos pases
entre 2000 e 2003, com uma mdia anual de 6,2% nesse perodo. Entre 2003 e
2006 esse crescimento se desacelerou, mantendo-se em mdia em 3,6%.
Tabela 1. Agncias responsveis por estudos para avaliao de novas tecnologias e suas
respectivas localizaes
Sigla Descrio Endereo Sede
NICE National Institute for Health www.nice.org.uk Reino Unido
and Clinical Excellence
PBAC Pharmaceutical Benefits www.sport.gov.au Austrlia
Advisory Committee
CCOHTA Canadian Coordinating Office www.capitalhealth.ca Canad
for Health Technology Assessment
NGC National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov Estados Unidos
da Amrica
INAHTA International Network of Agencies www.inahta.org Sucia
for Health Technology Assessment
64
Esses dados podem ser visualizados na tabela 2, onde o percentual de gasto
com sade est definido por pas e por perodo, no intervalo de 2000 a 2006.
possvel notar a diferena nos custos com sade e na velocidade de crescimento
desses custos nos diferentes pases de forma bem detalhada.
(6)
Tabela 2. Gastos com sade em pases pertencentes a OECD - 2000 a 2006
Taxa anual de aumento (%)
2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06
Austrlia 5,7 5,5 3,6 5,7 2,2 ..
ustria 1,3 1,6 2,4 3,3 2,2 1,5
Canad 7,3 6,3 3,9 3,1 3,7 4,1
Finlndia 5,3 7,3 7,2 4,9 5,7 3,3
Frana 3,2 4,1 10,0
b
3,5 3,1 1,6
Alemanha 2,7 1,9 1,3 -1,2 1,8 1,8
Grcia 12,7 2,3 8,8 1,1 12,7 6,0
Irlanda 17,3 9,3 6,6 6,9 16,3 -2,5
Itlia 3,7 2,0 0,1 5,3 3,3 2,7
Japo 3,6 0,5 2,9 2,2 3,4 ..
Coria 18,6 4,6 9,3 6,1 13,5 12,8
Mxico 7,3 4,1 4,4 6,1 2,0 7,3
Holanda 6,3 7,0 6,5 3,1 -1,7 4,0
Nova Zelndia 5,1 9,4 1,4 10,8
b
7,7 6,3
Portugal 1,7 2,8 7,0 4,4 2,9 1,3
Espanha 4,0 2,9 15,9
b
3,8 4,8 4,9
Sucia 10,1 6,5 3,1 1,8 2,8 4,0
Reino Unido 5,7 4,5 3.7
b
7,3 3,9 5,4
Estados Unidos 6,1 7,2 5,8 3,9 3,2 3,5
Mdia
7,2 5,8 5,5 3,3 4,5 3,1

Mdia de crescimento exclui dados incompletos.
1 Dado referente ao ano anterior.
b Sries incompletas.
Fonte: OECD Health Data 2008, June 2008.
65
No Brasil, a evoluo dos custos com a sade acompanha o panorama
mundial. Os dados descritos so relacionados ao Sistema Pblico de Sade (SUS),
que apesar de ter ampliado a cobertura para procedimentos mais complexos,
convive com a situao antagnica de fornecer inovaes tecnolgicas para
poucos pacientes, em detrimento de medidas menos dispendiosas e necessrias
para a manuteno da sade de muitos.
(7)
O grfico 1 demonstra a evoluo dos custos com a sade no Brasil, no
perodo de 1995 a 2002. Os valores foram corrigidos pelo ndice Nacional de Preos
ao Consumidor Amplo (IPCA) e excluem os gastos com inativos, pensionistas e
dvidas. Referem-se apenas a valores empenhados.
Grfico 1. Evoluo dos gastos do Ministrio da Sade (MS) com aes e servios de
sade de 1995 a 2002
Fonte Subsecretaria de Planejamento e Oramento / MS
A incorporao de inovaes tecnolgicas na rea de sade inevitvel e
apresenta caractersticas importantes:
cumulativa significa que a nova tecnologia se soma, e no substitui a j
existente
assimilada com grande rapidez decorrente dos intensos meios de
divulgao da indstria responsvel pela mesma
incorporada sem avaliao rigorosa decorrente da presso da indstria
sobre os organismos responsveis pelos estudos de demanda, efeitos colaterais,
custo-efetividade, custo-benefcio
a demanda induzida pela oferta incorporada onde a nova tecnologia
est presente
66
dificuldade de informao objetiva e estruturada sobre a mesma a presso
intensa para liberao da inovao tecnolgica impede a anlise mais
detalhada da mesma.
Existe claramente uma dificuldade entre os rgos e agncias responsveis
por estudos de avaliao de tecnologias em sade de racionalizar novos trata-
mentos, equipamentos, procedimentos e insumos em todos os sistemas de sade.
Essa dificuldade decorrente dos objetivos ou percepo de sade de cada
sociedade, ou seja, at onde essa sociedade est preparada para sacrifcios
para que a igualdade de acesso sade seja garantida. Racionalizar tratamentos
e condutas significa privar pacientes de cuidados que eles podem querer
ter.
(8,9)
A resultante de todo esse processo complexo, que envolve a indstria, os
profissionais de sade, a populao, as agncias de regulao, os meios de
comunicao sempre ser um aumento do custo dessa rea.
O nosso desafio encontrar um caminho para que esses aumentos de custos
sejam justificados pelo resultado de aumento da qualidade de vida dos pacientes
e da populao em geral.
O investimento em pesquisas nos EUA aumentou de 37,1 bilhes em 1994
para 94,3 bilhes de dlares em 2003. Os principais responsveis por esses gastos
foram a indstria (57%) e o National Institutes of Health (28%). Os EUA gastam
aproximadamente 5,6% do total de custos de sade com pesquisas na rea de
biotecnologia, e menos de 0,1% com pesquisas em servios de sade. funda-
mental que o investimento em pesquisa se mova no sentido da necessidade
clnica e no apenas da necessidade comercial da mesma.
(10)
Sem uma nova
concepo de gastos em pesquisas, a tendncia de manuteno de custos maiores
sem correlao direta com a melhor qualidade de sade da populao ser
mantida.
O grfico 2, adaptado do JAMA, vol. 294, demonstra os gastos com as
pesquisas nas diversas reas e as agncias de financiamento. No observamos as
pesquisas em servios de sade, to necessrias para o correto direcionamento
dos recursos, garantindo a qualidade e aplicabilidade dos resultados encontrados.
importante ressaltar que nenhuma tecnologia ou sua aplicao
inteiramente nova, porque j existe uma idia ou material inicial no qual o
pesquisador se baseia para produzir a inovao. Baseados nessa afirmao,
entendemos que as tecnologias inovadoras propostas deveriam ser pr-
selecionadas para avaliao das agncias ou rgos especficos. Isso diminuiria a
presso poltica sofrida por esses rgos e permitiria a realizao de estudos
farmacoeconmicos completos. Essa mudana possibilitaria uma anlise mais
crtica e cientificamente fundamentada para a incorporao da inovao proposta
pelos compradores e prestadores de servios de sade.
(11)
funo do Estado definir parmetros para uma srie de tecnologias que
sero ou so utilizadas pelo sistema de sade. No Brasil, desde 2003, a poltica
67
de grupos ATS est sendo montada, com capacitao cada vez maior de
profissionais nessa rea. O nosso grande problema ainda uma baixa produo
cientfica, o que nos obriga a importar resultados de estudos de farmacoeconomia,
que podem no estar adequados nossa populao.
(12,13)
No h como satisfazer todas as necessidades do ser humano, principalmente
na rea de sade. Os recursos so escassos e finitos e as possibilidades de utilizao
desses so infindveis. imprescindvel que os recursos disponveis sejam
utilizados da forma mais racional possvel. Esse o grande desafio.
O que farmacoeconomia?
Farmacoeconomia uma anlise econmica (como custo-benefcio, custo-
efetividade, custo-utilidade, custo-minimizao) utilizada para avaliao da
tecnologia proposta.
(14)
A International Society for Pharmacoeconomics and
Outcomes Research (ISPOR) define farmacoeconomia como um campo de
estudo que avalia o comportamento de indivduos, empresas e mercados com
relao ao uso de produtos e farmacuticos, e que freqentemente enfoca os
custos e as conseqncias desta utilizao.
(15)
Grfico 2. Investimento em pesquisa na rea de sade nos EUA. Custo do investimento no
perodo de 1994 a 2003, relacionado ao tipo de investimento e principais financiadores
(10)
JAMA, Vol. 294 No. 11, September 21, 2005
Equipamentos mdicos
Tipos de
investimentos e
financiadores de
pesquisas
Biotecnologia
Indstria
Farmacutica
Fundo Privado
Governo Federal
Governo Local
NIH
B
i
l
h
e
s

d
e
d
l
a
r
e
s
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
68
Em pases como Austrlia e Canad, a autorizao de comercializao de
novos medicamentos est condicionada apresentao de estudos farmacoeco-
nmicos. Essa determinao parte do pressuposto de que a comercializao de
um novo medicamento deve estar baseada em critrios de segurana, eficcia,
qualidade e economia.
A farmacoeconomia representa um valioso instrumento de apoio para tomada
de decises que envolvem avaliao e direcionamento de investimentos baseados
numa distribuio mais racional de recursos. Essa cincia permite incorporar o
critrio econmico na escolha de alternativas teraputicas.
(16)
As principais aplicaes de avaliao econmica so: definio de novos
medicamentos, deciso de incorporao de uma nova tecnologia, reavaliao
de tecnologias existentes e criao de protocolos clnicos.
Tipos de avaliao econmica
Anlise de custo-benefcio
considerada por muitos economistas o padro ouro pelo qual outros
mtodos sero avaliados. uma comparao da alternativa de interveno
(tecnologia proposta) na qual custo e resultados so quantificados em uni-
dades monetrias. De forma simplificada, podemos dizer que a anlise de
custo-benefcio lista todos os custos e benefcios que podem ser resultado
de uma interveno, em um perodo de tempo predeterminado. muito
utilizada em trs situaes:
quando se quer escolher entre duas ou mais intervenes;
quando se quer saber o impacto econmico de uma nica interveno;
quando se quer medir benefcios e custos diretamente relacionados ao
desfecho sade.
Anlise de custo-efetividade
Essa anlise expressa os custos diretos e indiretos e custos incrementais,
expressos em unidades monetrias e o desfecho, expresso em unidades no
monetrias (ex.: reduo de mortalidade ou morbidade). Uma grande limitao
dessa anlise no existir uma avaliao numrica para o desfecho sade. O
resultado dado em $ por morte evitada. A melhor utilizao dessa anlise
quando se deseja comparar duas ou mais intervenes que tm o mesmo desfecho
na mesma populao.
A figura 1 representa a anlise do custo-efetividade. Pode-se observar que a
melhor condio a ser encontrada o de maior efetividade e menor custo.
considerado cenrio ideal.
69
Anlise de custo-utilidade
uma forma especial de custo-efetividade, na qual o desfecho sade no
denominador avaliado em termos de utility ou quality. Essa unidade no
monetria de avaliao inclui a qualidade de vida ajustada para ano de vida
(QALY).
Anlise de custo-minimizao
a determinao da alternativa de interveno de menor custo que resulta
em desfecho equivalente.
Na anlise de custo-benefcio, os custos diretos e indiretos da interveno
so mensurados na anlise econmica, e a medida do desfecho (benefcio)
monetria. Na avaliao de custo-efetividade, os custos diretos da interveno
so medidos e os indiretos so aferidos com freqncia. Nesse caso, a medida do
desfecho a sade, tempo de vida.
Para o clculo de custo-utilidade, os custos diretos so sempre mensurados,
mas os indiretos ocasionalmente. A medida do desfecho uma medida utilitria,
ex.: QALYs (quality adjusted life years).
(14)
Compreendem-se como custos diretos
medicamentos, internao, transporte, armazenamento, exames diagnsticos,
consultas ambulatoriais, reabilitaes, prteses, e, como custos indiretos, a perda
da produtividade, reduo do tempo de lazer, tempo de procura do paciente e da
famlia para atendimento quela determinada doena, por exemplo. A tabela 3
resume as principais caractersticas dos estudos econmicos, baseados na pergunta
central a ser respondida.
Figura 1 - Anlise de custo-efetividade
70
Anlise de deciso em sade
A construo de modelos econmicos necessria para a previso de gastos
futuros, definio de melhor alocao de recursos e identificao de subgrupos
de maior impacto oramentrio. Esses modelos so ferramentas usadas para
estimar os resultados de acordo com as variveis de entrada estipuladas, examinar
o efeito das mudanas, como por exemplo a introduo de um novo frmaco.
Os modelos mais utilizados so: rvore de deciso, modelos de Markov e
microssimulaes (simulaes de eventos discretos).
Anlise de deciso pode ser definida como uma abordagem sistemtica para
a tomada de decises em condies de incerteza. uma tcnica que permite aos
tomadores de deciso comparar desfechos em diferentes estratgias.
rvores de Deciso
A rvore de Deciso incorpora todos os elementos-chave e valores que so
importantes para os pacientes e, ao mesmo tempo, simples o suficiente para ser
compreensvel e operacional. O objetivo de uma anlise de deciso identificar
a via prefervel entre dois ou mais cenrios clnicos. A via preferida pode ser
selecionada como o melhor desfecho com base na resposta clnica, utilidade ou
custo-benefcio.
um diagrama representado por ramos (representam os diferentes cursos de
ao) e ns (representam as situaes de escolha). A figura 2 representa um exemplo
de rvore de Deciso.
Tabela 3. Tipos de anlise econmica e resultados a serem obtidos a partir de uma
pergunta central
Pergunta Central Tipo de Anlise Mensurao do Benefcio
Qual alternativa de interveno Custo-benefcio Monetrio
mais eficiente quando os
recursos so avaliados em
termos monetrios?
Qual alternativa menos dispendiosa Minimizao de custo Benefcios considerados
para se atingir o objetivo? equivalentes
Qual a alternativa de tratamento mais Custo-efetividade Unidades naturais (anos
eficiente em relao a um benefcio de vida ganho)
clnico definido?
Qual alternativa de tratamento mais Custo-utilidade Anos com sade (anos de
eficiente em relao a um benefcio vida ajustados pela
clnico adquirido qualidade, equivalncia
com anos de sade)
71
Modelos de Markov
Os modelos de Markov so classificados como sendo um modelo dinmico
que busca estudar a transio de um estado para o outro. Os modelos markovianos
so particularmente teis para doenas nas quais os eventos podem ocorrer
repetidamente ao longo do tempo, tais como para pacientes com cncer
recorrente (cncer de mama) ou a progresso de doenas crnicas (esclerose
mltipla). A figura 3 representa um modelo de Markov.
O campo de pesquisas na rea de farmacoeconomia est em evoluo.
fundamental que as inovaes tecnolgicas na rea de sade sejam avaliadas
por metodologia cada vez mais apurada. Uma das limitaes dos estudos a
transferncia dos dados obtidos para outras populaes. Goeree e cols. avaliaram
5.029 artigos, sendo 81 especficos para essa questo e encontraram 77 fatores
que afetam a transferncia de dados obtidos de estudos realizados em uma regio
geogrfica para outra.
(17)
Por isso fundamental que os estudos farmacoeco-
nmicos sejam realizados em nossa populao.
Figura 2. Diagrama rvore de Deciso
Figura 3. Modelo de Markov
72
Desafio de reformular a gesto da sade
de fundamental importncia que os gestores de sade incorporem novas
ferramentas no processo de gerenciamento, inclusive com mudana dos padres
de relacionamento entre compradores e prestadores de todo o sistema que envolve
a sade. S com a participao ativa desses segmentos nos processos de deciso
de como e onde empregar os recursos que se pode reduzir a velocidade do
aumento dos custos nessa rea.
Referncias
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73
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from one geographic area for another. Curr Med Res Opin. 2007 Apr;23(4):671-
82.
74
75
Captulo 6
Dr. Stephen Doral Stefani
Mdico Internista e Oncologista
Ex-fellow da University of California / Stanford
Especialista em Auditoria Mdica
Ex-Coordenador da Auditoria Mdica da UNIMED Porto Alegre
Membro titular da Cmara Tcnica de Oncologia da UNIMED
Mercosul
Coordenador da Cmara Tcnica de Oncologia da UNIMED do Brasil
Professor da ps Graduao, com foco em Economia da Sade, da Universidade de Ribeiro Preto
(URP)
Professor de Oncologia e Farmacoeconomia da Fundao UNIMED
Responsvel pelo Programa de Medicamentos Oncolgicos da CAPESESP
Consultor de vrias Operadoras de Planos de Sade
Presidente eleito do captulo Brasil da International Society of Pharmacoeconomics and Outcome
Research (ISPOR)
Membro do Comit Executivo da ISPOR Amrica Latina
Auditoria de Procedimentos
de Alto Custo
A auditoria mdica se iniciou praticamente junto com a assistncia mdica.
H algumas dcadas, no Brasil, j se fazia necessrio que monitorizaes de
custos tivessem espao definido no fluxo assistencial. O foco inicial foi conferncia
de faturas, de forma que se identificavam algumas incongruncias e valores
cobrados deixavam de ser pagos na sua integralidade, gerando a glosa. Era
uma forma, que j se permite ser chamada de rstica, de mostrar ao prestador
que havia monitorizao aps os procedimentos e distores no seriam pagas.
Um pouco mais adiante surgiu a auditoria prvia. Procedimentos predefinidos,
compreendidos como de alto custo, deveriam ser avaliados e autorizados antes
de realizao. Foi uma forma de compartilhar decises de conduta e,
principalmente, visualizar as despesas antecipadamente. Algumas operadoras
tinham menos agilidade e outras bem mais agilidade, a ponto de oferecer um
modelo concomitante de anlise. Este modelo, tambm chamado de auditoria
concorrente, j era mais proativo, com presena de auditores visitando
sistematicamente os pacientes. Com a expanso da complexidade e dos custos
envolvidos, surgiu a necessidade de se criar um novo foco gerencial: ncleos de
auditoria de alto custo.
76
Nossa dificuldade comea na definio! O conceito de alto custo varia
enormemente na literatura e definitivamente conforme os interlocutores. Felizes
ramos quando a conta mais cara era de ressonncias ou cateterismos cardacos!
Atualmente, a grande maioria das operadoras de sade nem se d ao trabalho
de fazer restrio muito intensa a estes procedimentos. A adoo de valores
predefinidos um modelo simplificado e normalmente no prtico. O consenso
parece estar em torno de reas de maior complexidade, relacionadas a
determinadas especialidades, como oncologia, ortopedia, cirurgia cardiovascular,
terapia intensiva e neurocirurgia.
O homem que falava javans
O conto clssico de Lima Barreto apresentava um personagem peculiar, que
envergava uma linguagem sofisticada e se autoproclamava um intelectual que,
entre outras coisas, falava o javans e gerava uma sensao de encanto. Para a
maioria das pessoas, que no sabiam absolutamente nada de javans, restava
acreditar e render-se ao brilhantismo do professor.
A medicina atual no s se tornou um universo gigantesco de informaes,
como vem crescendo e se modificando com uma velocidade fora do que possvel
acompanhar. Somente em medicina, 17 mil livros e mais de 30 mil peridicos
so disponibilizados a cada ano. A taxa de crescimento desta natalidade
cientfica de aproximadamente 7%, de forma que um mdico deveria ler pelo
menos 19 artigos por dia para manter as informaes disponveis em dia.
A maioria dos auditores acabava se identificando com os demais personagens
do conto de Lima Barreto, que tinham que dar autorizao (quase sempre) ou
negativas (arriscadas) sobre tecnologias e equipamentos javaneses. No um
defeito! S injusto que se espere que um neurocirugio tenha a mesma
tranqilidade e segurana para auditar oncologia que um especialista na rea ou
vice-versa, por exemplo. Tambm cabe lembrar que algumas pessoas realmente
falam javans! Nesta perspectiva, algumas reas foram eleitas para gerenciamento
especfico e particular.
Um novo tipo de auditor
Woody Allen captou, como poucos, a aflio do homem moderno, que tem
a imaginao permeada pelo medo da substituio, quando explicou que ...
meu pai trabalhou na mesma empresa durante 12 anos. Eles o demitiram e substi-
turam por uma maquininha deste tamanho, que faz tudo que meu pai fazia, s
que muito melhor. O deprimente que minha me tambm comprou uma igual.
Ao contrrio do desafortunado pai do escritor e cineasta, o auditor generalista
no dever ter o mesmo destino, j que o crescimento e a velocidade da informao
so to intensos que no permitem que o auditor focado em subreas tenha
condies de exercer a rotina de auditoria mdica geral com toda qualidade que
Auditoria de Procedimentos de Alto Custo
77
se espera para operadoras modernas, e vice-versa. Da mesma forma, a medicina
uma das poucas reas que acumulam tecnologias, de forma que antigas
estratgias de diagnstico e tratamento so muito lentamente abandonadas
(quando so...), enquanto novas tecnologias surgem e so rapidamente
incorporadas em velocidade muito maior. Este sentimento de empilhamento
gera inevitvel desconforto, uma vez que a primeira leitura e questionamento
que possa estar havendo incorporaes precipitadas e movidas por lgica prepon-
derantemente comercial. O que se observa, entretanto, que na maioria das
vezes a medicina se comporta com resistncia inicial, mas acaba se rendendo para
muitas das inovaes. Este tema talentosamente abordado em outros captulos.
O auditor especialista deve ter uma ampla viso sobre o tema especfico,
idealmente com experincia prtica, viso tcnica crtica e condies de se
antecipar nas vrias inovaes que pode se esperar, de forma que possa anteceder
eventuais estratgias gerenciais. Estudar o portiflio das empresas de inovao
mdica uma maneira conveniente de avaliar regras de regulao antes da
primeira solicitao.
Exemplificando com Oncologia
A obteno de imagem e a preciso de diagnsticos, assim como amplitude
de opes teraputicas, produziram uma medicina quase irreconhecvel para
quem a visualizava h poucas dcadas. A melhora prognstica gerou um
fenmeno de cronificao de enfermidades antes compreendidas como terminais.
A oncologia se presta muito para ilustrar este cenrio. Com uma incidncia
brasileira de aproximadamente 230 casos novos por ano para cada 100.000
pessoas e uma populao de pacientes que teve sua sobrevida e opes de
tratamento ampliadas, assim como exposta a tecnologia e tratamentos sofisticados
e muito caros, a conseqncia inevitvel o aumento de custos, que tornou a
oncologia um foco de atuao importantssimo. Associada a um modelo
assistencial predominantemente fee for service (ou seja, se cobra o que se usa), a
necessidade de gerenciamento mais sofisticado na rea passou a ser prioridade
em vrias operadoras. Novos modelos de pagamento esto sendo debatidos nos
ltimos anos, priorizando o pagamento do servio em detrimento dos insumos,
e buscando um modelo que premia o desempenho gerencial e a qualidade da
prestao em todas as etapas do atendimento, incluindo educao, preveno,
diagnstico precoce e tratamento adequado.
Mesmo que o conceito de Auditoria de Alto Custo deva ser muito mais
amplo do que, exclusivamente, o controle prvio das solicitaes de materiais e
medicamentos, para efeitos prticos, entende-se que este gerenciamento seja a
estratgia mais impactante em termos de custos imediatos e deva ser priorizada
por todas as operadoras.
A figura a seguir ilustra um formulrio padro adotado por vrias operadoras
para solicitao de tratamento oncolgico. Neste captulo, o importante nos
78
concentrarmos no conceito e no especificamente no dado. Poderamos estar
utilizando um formulrio especfico de neurocirurgia, ortopedia ou cirurgia
cardaca. Utilizar o exemplo em oncologia uma opo mais sensata, j que se
trata da rea de atuao do autor deste texto.
Nota-se que vrias informaes so solicitadas, como, por exemplo,
estadiamento (inclusive com descrio da classificao pelo TNM) da doena.
Para um auditor desavisado, pode parecer mais um acmulo de informaes
cadastrais. Bem pelo contrrio, este dado visceral para anlise mnima em
oncologia. So vrios os exemplos de tratamentos oncolgicos que so absolu-
tamente adequados para determinada doena somente nos estdios I e II. Mesmo
79
que seja para a mesma doena, os mesmos medicamentos podem ser
cientificamente inconsistentes em estdio III ou estdio IV. O mesmo serve para
performance (ou desempenho clnico, para o qual se utilizam escalas padronizadas
de mensurao): pacientes com desempenho pobre, na maioria das doenas,
no se beneficiam de quimioterapia.
Para otimizar e tentar minimizar a inevitvel burocratizao do sistema, o formu-
lrio de radioterapia foi anexado ao de quimioterapia, neste nosso exemplo. O em-
penho em tentar reduzir o nmero de formulrios novos no s para contemplar
a tendncia ecologicamente correta de evitar incluso de mais papel, mas para reduzir
a tradicional resistncia dos mdicos que definitivamente no tm a pacincia de
preencher laudos como sua maior qualidade. Uma forma moderna informatizar
os formulrios. Reduz-se mau preenchimento, erros na leitura, extravio de material,
acmulo de papel e corte de rvores. Vantagens sobre a estratgia de informatizao
de laudos de solicitao sero ampliadas no prximo pargrafo. Conclui-se, portanto,
que cada rea de alto custo deva avaliar formulrios especficos de solicitao, sempre
tendo em mente que deve ser evitado que se criem campos suprfluos, assim como
devem constar questionamentos pertinentes ao profissional especialista.
Fluxo do trabalho
Durante muito tempo todos os fluxos de pr-autorizao incluam um vetor
extremamente dispensvel e instvel: o paciente! Antes de fecharem o livro e
interpretarem o autor desta contribuio como um pobre louco vtima de excesso
de trabalho, prossigam mais este pargrafo como voto de confiana. Estou me
referindo ao vetor da solicitao. O mdico assistente atende o paciente e entrega
para o fragilizado paciente (que, cabe ser redundante, est doente e est depositando
a vida nas mos do colega especialista) um laudo com solicitao de medicamentos
ou materiais que podem contribuir para melhorar a sade do enfermo. Evidente
que este indivduo somente ficar tranqilo se a operadora no obstruir este caminho.
Todo e qualquer questionamento neste momento interpretado como estratgia
para entrave. Nada mais sensato, portanto, que retirar o paciente desta equao. O
uso de formulrios informatizados, enviados diretamente do mdico (ou do hospital)
para a operadora e retorno com mesma agilidade, permite que todo e qualquer
questionamento e ajuste sejam feitos sem gerar intranqilidade e insegurana ao
paciente. Esta pequena medida reduz significativamente o enfrentamento,
constrangimentos e demandas judiciais!
Implantao e rotina de auditoria em alto custo
Equacionamento da situao
Vinculados a limites de informaes especficas, a maioria dos planos de
sade ainda carece de dados consistentes para estimar expectativas epidemio-
80
lgicas ou, at mesmo, despesas imediatas relacionadas aos procedimentos de
alto custo. Definir nmeros de cada operadora permite criar parmetros objetivos
de seguimento, assim como identificar pontos de maior tenso, alm de permitir
comparaes entre operadoras no sentido de identificar distores financeiras.
Recomenda-se monitorar, pelo menos, os marcadores bsicos, como: custo mdio
de tratamento por paciente com mesma doena/enfermidade e custo mdio de
tratamento por prestador.
Estabelecer limites contratuais
Os limites de cobertura so previstos (ou deveriam ser) em contrato. O
argumento que permite eventual negativa de autorizaes que vrias
propostas teraputicas so experimentais e, portanto, no cobertas pela maioria
dos contratos (particularmente os regulamentados pela lei 9656/98). Existe
impasse, entretanto, na definio de tratamento experimental. Mais
recentemente, a RN 167 passou a definir como experimental todo tratamento,
independente de existncia de estudos de fase I, II ou III, que no tenha seu
registro para aquela indicao especfica regulamentado pela Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA). At h alguns anos, algumas empresas de
seguros mdicos nos EUA recusavam-se a reembolsar frmacos e tratamentos
que no tivessem aprovao formal especfica (classicamente chamado de uso
off-label, ou fora da bula). Se determinado medicamento tivesse sua indicao
ampliada de uma doena para outra, s deveria ser coberto se a bula fosse
atualizada. O problema maior, j discutido h anos, que pacientes poderiam
deixar de receber tratamentos considerados apropriados, pelo fato da no
aprovao formal. O registro em bula, no Brasil, pode no haver por alguns
motivos, como por exemplo: 1. no houve tempo para atualizao; 2. uma
indicao rf (doena incomum, sem estudos de fase III, mas com subsdio
cientfico coerente); 3. no tem amparo cientfico adequado. Se o motivo de
no haver indicao em bula e do conseqente indeferimento for pelos dois
primeiros motivos, corremos o risco de estar penalizando um paciente. A
necessidade de conhecimento tcnico especfico na especialidade
fundamental neste momento, para que uma anlise sofisticada e crtica possa
ser feita com segurana. Apesar de parecer simples e forte sustentao tica, a
negativa de cobertura de determinado procedimento pelo no registro na
ANVISA, se no for feita com amparo contratual, gera dificuldades importantes
para eventuais defesas jurdicas. No que diz respeito a materiais, a falta de
registro legal no pas definidamente fator que impede sua comercializao.
Mesmo quando existe registro apropriado, cabe criteriosa anlise sobre
fundamentao mdica da indicao, que deve, idealmente, trazer ganhos
prognsticos bem estabelecidos. Este debate ultrapassa questes essencialmente
contratuais, de forma que muito importante que a ao da auditoria deva se
antecipar e elaborar normas de manejo, que sero debatidas no prximo item.
81
Definir diretrizes assistenciais
Estabelecer formas de atuao que sejam tecnicamente corretas e pr-elaborar
linhas de atuao que respeitem regras sustentveis uma estratgia importante
para funcionamento sereno de gerenciamento em reas de alto custo. Algumas
ferramentas devem ser utilizadas na elaborao das diretrizes: Medicina Baseada
em Evidncias e Economia da Sade. Ambos sero ampliados em captulos
especficos. Tomo a liberdade de tecer rpidas consideraes sobre estes assuntos
e como eles podem ser teis em auditoria de alto custo.
Medicina Baseada em Evidncias (MBE), que foi inicialmente compreendida
com desconfiana, principalmente por aqueles que acreditavam que a base
cientfica de anlises sistemticas da literatura pudesse ferir a tomada de deciso
individualizada sustentada na experincia profissional de cada mdico,
ferramenta visceral na Auditoria de Alto Custo. A criao de um modelo
sistemtico de anlise crtica permite, evidentemente, fugir de percepes
enviesadas e frgeis. No so poucos os exemplos de impresses mdicas que
foram endossadas por estudos bem conduzidos, assim como algumas percepes
intuitivas se mostraram equivocadas. Importante, portanto, que o ambiente dos
estudos originais seja reproduzido da melhor forma possvel. A observncia dos
critrios de incluso, assim como a leitura nas entrelinhas, permite que as
concluses sejam muito mais especficas do que as descritas nos resumos dos
estudos. A utilizao de desfechos intermedirios (como nvel srico de
determinada substncia, tempo para atingir nvel teraputico, taxas de resposta...)
que no se traduzem em benefcio prognstico pode levar a um julgamento
inadequado do real desempenho de determinado tratamento. Infelizmente, so
poucos os verdadeiros grandes avanos prognsticos na prtica mdica que
trouxeram aumento significativo de sobrevida e qualidade de vida. Entre as
causas da dificuldade encontrada na confeco de estudos clnicos ideais em
medicina est a impossibilidade de cegamento perfeito na randomizao, uma
vez que a diferena nas terapias freqentemente percebida, e a inviabilidade
tica de uso de placebos nos braos controles. Mesmo assim, timos estudos
clnicos foram apresentados nos ltimos anos, com importantes avanos
prognsticos. As operadoras de sade, situadas em meio a grande debate sobre a
necessidade de suplementar as carncias do Sistema Pblico, utilizam a MBE como
uma das poucas estratgias sustentveis para questionar a demanda desenfreada e
nem sempre to crtica. Tratamentos sem sustentao em literatura consistente,
ou com base cientfica frgil, so considerados experimentais e no so cobertos
pelo plano de sade. Idealmente, deve ser solicitado ensaio clnico randomizado ou
metanlises para anlise e eventual aprovao de tecnologias de alto custo.
A Economia da Sade uma nova barreira crtica que nos permite avaliar
se o valor disponibilizado para determinada estratgia mdica adequado frente
ao desfecho que ela modifica. As vrias etapas da anlise so parte de uma
cincia especfica. Na prtica, ela nos permite, como gestores, tomar decises
sobre alocao de recursos, mas serve, de alguma forma, para discusso com
82
nossos prestadores antes de estabelecermos rotinas e diretrizes. De uma forma
global, vrios pases do mundo tendem a incorporar tecnologias que so
consideradas, para aquele pas, como custo-efetivas.
Chamo a ateno para uma caracterstica importante destas ferramentas:
nem a MBE e nem a Economia da Sade servem para reduzir custos.
Provavelmente ambas so teis e convenientes para qualificar nossa assistncia
e racionalizarmos nossas despesas, mas no esto necessariamente relacionadas
reduo de despesas por parte da operadora. O provavelmente que inicia a
frase anterior devido a um fato interessante e provocativo: no temos anlise
cientfica consistente que prove que estas ferramentas realmente modifiquem
os to procurados desfechos duros, como aumento do tempo ou qualidade de
vida, por exemplo. De qualquer forma, mesmo que intuitivo, o bom senso nos
conduz elaborao de diretrizes assistenciais sempre com subsdio balizado em
anlises cientficas e econmicas, elaboradas em associao com a rede prestadora
e antes de existir demanda real de qualquer paciente.
J se identificou que a interveno educativa aos mdicos reduz a prescrio
inadequada de medicamentos. Selecionando especificamente os estudos
randomizados, em que eram comparados grupos com e sem a visita educativa,
foram identificadas redues de prescries em propores elevadas (15% e 68%,
nos grupos com e sem interveno, respectivamente). H mais de uma dcada,
entretanto, j se identificava o benefcio da interveno, mas tambm a
dificuldade de implementao do mtodo em larga escala. reconhecida e
notria, entretanto, a dificuldade de mobilizao e integrao para definio
sistemtica de diretrizes assistenciais aplicveis.
Controle continuado
Recomenda-se monitorizao de todas as solicitaes de tratamento, com libe-
rao de aplicao somente aps anlise especfica. A tarefa do auditor generalista
verificao do preenchimento correto dos formulrios de solicitao, confirmao
das informaes prestadas confrontando com os principais exames (como anatomopa-
tolgico e laudo de imunoistoqumica, laudos de imagem, filmes de cateterismos,
etc.) e encaminhamento para anlise de auditor familiarizado com a linguagem e
literatura especfica do especialista. Este, por sua vez, emite parecer sobre cobertura
(tratamento consistente com o quadro apresentado), no cobertura (tratamento
experimental, luz da literatura e legislao vigentes) ou solicitar esclarecimentos
(como literatura pertinente especfica para o caso em questo). A implantao da
superviso, por si s, gera disciplina da rede credenciada e reduo em curto prazo
de desvios. Atualmente, com a Internet largamente implantada, a emisso de pareceres
e auditorias online se tornou prtica habitual de vrias operadoras. O acompanha-
mento dos parmetros preestabelecidos e do perfil epidemiolgico da carteira viabiliza
possibilidade de gerenciamento mais sofisticado e antecipao de medidas (sejam
administrativas ou atuariais) para permitir alocao racional de recursos.
83
Referncias
1. Bertele V. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002;325:269-7.
2. Desch C. Pharmacoeconomics: A Scientific Approach to Resource Allocation at
the Bedside. ASCO Ed Book, 1997;33:180-183.
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in the Netherlands. N Eng J Med 2007;327(24):2421-3.
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2003;264.
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improve clinical decisions making. JAMA 1990;263:549-556.
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10. Thompson M et al. Review: Educational outreach visits combined with additional
interventions reduce inappropriate prescribing by physicians. Evidence-Based Med,
Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London:
OHE, 2002
84
85
Captulo 7
Dr. Manoel Antnio Peres
Mdico, ps-graduado em Administrao de Servios de Sade e
Hospitalar, diretor na Bradesco Sade e j atuou na administrao de
Servios Pblicos de Sade, hospitais privados e em diferentes Empresas
e Seguradoras de Sade.
A Formao e o Papel do Mdico
Auditor no Equilbrio das Operadoras
de Planos de Sade
Na abordagem da atividade de profissionais mdicos em operadoras de planos
de sade, no h como deixar de mencionar e analisar a formao do profissional,
pois sempre foi necessrio que o mdico, pela natureza da atividade, tivesse e
tenha uma ecltica formao, que passa pela sociologia, psicologia, economia,
poltica, estatstica e, naturalmente, a adequada formao tcnica.
Dada a complexidade do relacionamento humano, em particular nos
momentos de estresse do processo sade-doena, o profissional com formao
mais ampla ter maior chance de ajudar seus pacientes e respectivos familiares.
Na atividade desenvolvida por mdicos auditores ou incumbidos da gesto,
em operadoras de planos de sade, o relacionamento no menos importante
para o desempenho de suas funes do que os demais elementos que
abordaremos daqui para frente, constituindo-se, assim, em um dos principais
elementos, junto com a credibilidade tcnica adquirida pelo estudo e pela
experincia profissional.
Da mesma forma, o profissional mdico que atua em operadoras de planos
de sade no pode se restringir a atividade de auditoria tcnica relativa a
pertinncia dos eventos em sade, pois, necessria uma atuao abrangente,
criando assim o que podemos denominar de medicina do seguro, como uma
especialidade que alia a formao j mencionada e os conhecimentos mdicos a
outras especialidades relativas a administrao, finanas e gesto de servios.
86
A auditoria mdica para ser sustentvel, em operadoras de planos de sade,
requer a capacidade do profissional mdico conhecer solidamente os conceitos
bsicos que transcendem o funcionamento e a operao empresarial das
organizaes, quais sejam:
A importncia social da atividade no seu mais amplo espectro
O acesso a medicina moderna e de alta complexidade, em nosso pas, salvo
nos poucos centros disponveis no SUS, s se tornou possvel a um grande
contingente de pessoas devido a existncia do financiamento gerado pela
existncia das operadoras. Garantindo, assim, a segurana do acesso s muitas
famlias, sem que isso possa representar uma ameaa de perda de patrimnio ou
ausncia da reposio financeira, em boa medida, despendida em casos de
necessidade de diagnsticos e tratamentos onerosos.
Igualmente, esse mecanismo de acesso permite ao mercado de trabalho
ampliar a absoro de um grupo maior de profissionais da rea de sade.
Dada a transformao da medicina, pelo elevado grau de novos conhecimentos
e tecnologia incorporada, o desenvolvimento da atividade mdica se torna possvel
a um grupo maior de especialistas, alm da criao de novas especialidades.
No que concerne indstria relacionada com a produo de insumos e
componentes voltados para a sade tm se evidenciado a obteno de elevado
grau de desempenho, evoluo e gerao de riqueza pelos mecanismos de
financiamento e acesso s novas tecnologias.
Grande gama de servios adjacentes e que gravitam no suporte prestao
de servios de sade tambm tm se beneficiado da dinmica criada em torno
do acesso sade.
A importncia do princpio do mutualismo
O financiamento do acesso dado pelos princpios do Seguro na modalidade
de contratos (aplices), pelo qual as Companhias Operadoras se obrigam a
indenizar o Segurado pela ocorrncia de determinados eventos (sinistros)
mediante a cobrana do prmio (importncia mensal fixa paga pelo Segurado
Companhia Operadora).
O Seguro baseia-se no princpio do mutualismo, atravs do qual um grupo
de pessoas expostas aos mesmos riscos produzir um determinado nmero de
eventos, possvel de ser esperado e calculado estatisticamente em termos de
freqncia. Esta, por sua vez, permite o clculo do prmio total necessrio e
individual do seguro a partir dos preos e custos unitrios dos eventos, para o
que tambm se leva em considerao a diluio dos custos globais de assistncia
do grupo exposto entre todos os segurados. Alteraes de freqncia e preos
influenciam no equilbrio econmico-financeiro dos contratos e guardam relao
direta com os prmios pagos pelos segurados.
A Formao e o Papel do Mdico Auditor no Equilbrio das Operadoras de Planos de Sade
87
A Lei dos grandes nmeros prev que eventos irregulares, aparentemente
aleatrios, revelam uma constante estatstica no seu comportamento, quando
se observa sua ocorrncia em grandes conjuntos populacionais, durante longos
perodos. Esses princpios so a base de sustentao do seguro moderno a
prmio fixo.
dessa forma que se torna possvel conseguir a transformao do risco
individual em coletivo, materializando a atividade seguradora. Desta forma,
mediante as contribuies antecipadas (prmios) de muitos expostos a um evento,
consegue-se somar os meios financeiros necessrios para ressarcir os danos
sofridos por alguns dos integrantes do grupo.
Populao suficientemente grande, prazo de seguro suficientemente longo,
valores em risco homogneos, alm de homogeneidade de coberturas, so algumas
das condies necessrias para que o sistema funcione de forma equilibrada.
H, no entanto, no Seguro Sade, algumas condies que contrariam os
princpios bsicos e clssicos de seguro, tais como o risco de desnecessria
demanda gerada de prestadores de servios e o valor incerto de muitas das ocor-
rncias ou ausncia de limite ou importncia segurada para os eventos cobertos.
Estes conflitos com as regras clssicas do seguro tornam a atividade de Seguro
Sade mais complexa e difcil.
Os limites e fronteiras da atividade
A atividade tem limites regulatrios e tcnicos complexos para todos os
participantes da cadeia, sejam operadoras, prestadores de servios mdico-
hospitalares e indstria. Conhecer as bases que regem o funcionamento desses
participantes de extrema importncia. A maioria delas pode ser encontrada
no contedo da regulamentao da Agncia Nacional de Sade Suplementar,
na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, na legislao pertinente a cada
segmento da indstria e dos servios mdico-hospitalares, alm das regula-
mentaes referentes s entidades de fiscalizao da atividade profissional.
A base tica deve alicerar o relacionamento entre os participantes alm de
servir como uma das fronteiras mais importantes e relevantes a ser perma-
nentemente considerada, conhecida e respeitada pelo profissional auditor.
esta base que ser responsvel pela segurana individual e coletiva na prestao
de servios de qualquer natureza da atividade em sade, distinguindo os
profissionais e os grupos para os quais trabalham.
A evoluo dos custos de assistncia mdico-hospitalar
O custo da assistncia mdico-hospitalar, nas ltimas dcadas, tem se elevado
em velocidade diferente de outros servios da economia, parte pela elevao
de freqncia de consultas, exames e procedimentos, parte pela forte elevao
dos preos de materiais e medicamentos que incorporam novas tecnologias a
88
cada instante. Tornando imperiosa e necessria a elevao dos prmios dos
planos. neste contexto que o trabalho do mdico de seguros deve exercer sua
atividade como a arte do possvel.
conhecido que, no curto prazo, segundo a observao macroeconmica,
os preos e salrios so rgidos, sendo esta caracterstica tambm inerente aos
prmios de seguro. Por esta exata razo, no h uma sintonia entre os valores
dos prmios pagos e o custo da assistncia mdico-hospitalar, sendo requeridos
outros mecanismos de compensao que permitam a subsistncia da atividade.
Estes mecanismos podem ser representados pelos resultados de reservas
financeiras, atividades de conteno de custos que permitam manter o equilbrio
entre qualidade e acesso. Ressaltando que a expectativa individual do cidado,
doente ou no, demanda altos padres de cuidado.
O estilo de vida da populao e as alteraes demogrficas, da mesma forma,
tm em muito contribudo para a elevao dos custos da assistncia mdico-
hospitalar, destacando-se condies mais relacionadas aos hbitos de vida, a
obesidade, ao tabagismo, aos altos nveis de colesterol, vida sedentria e aos
acidentes automobilsticos, que felizmente, parecem segundo vrias notcias
veiculadas, ter diminudo de freqncia e gravidade, em razo das recentes
medidas legais adotadas pelo pas no que tange represso do consumo de bebida
alcolica por condutor de veculo.
A cada ano a evoluo tecnolgica tem motivado, de forma concomitante,
a utilizao de novos materiais, rteses e prteses, alm da indicao de novos
procedimentos para diagnstico, sendo o aumento da complexidade dos
procedimentos e atendimentos realizados, fator determinante para a constante
elevao desses custos.
O controle da seleo adversa
Nas situaes de contratao de planos de sade para grandes ou pequenos
grupos em que, mesmo com a apresentao de dados retrospectivos de freqncia
e custo, seja necessria a avaliao de dados de histrico mdico pregresso com
o objetivo de fornecer parecer tcnico que estabelea simetria de conhecimento
entre o contratante e a operadora, evitando, assim, a seleo adversa e promo-
vendo o equilbrio entre as partes, dado que o conhecimento do contratante, no
ato da contratao pode ser superior ao da operadora.
Os diferentes e divergentes interesses dos participantes
do Sistema de Sade
No h como deixar de reconhecer que muitos dos interesses dos participantes
que integram a cadeia de prestao de servios mdico-hospitalares so diver-
gentes. Ao que podemos somar o baixo interesse na vigilncia com a evoluo
do custo da assistncia, por parte dos prestadores de servios mdico-hospitalares,
89
quando remunerados pelo denominado modelo fee for service. Interesses estes,
que neste caso, se alinham a toda a cadeia de fornecedores de insumos.
Essas foras do sistema ganham algum contorno e limitao quando h alguma
competitividade entre participantes semelhantes. Contribuem tambm com essa
limitao, os trabalhos de gesto e regulao possveis, sejam eles realizados por
operadoras, empresas que financiam a assistncia aos seus funcionrios, mdicos
auditores e, at, pelo prprio usurio, particularmente quando participante de
algum modelo de assistncia em que parte do financiamento contemple fatores
de moderao tais como co-participao e franquia.
Atualmente so muitos os participantes da cadeia, adicionalmente h os
que no participam diretamente, mas so atores importantes na configurao
do cenrio da prestao de servios de sade e da sade supletiva no pas. Tais
agentes podem interferir, influenciar ou intervir em vrios aspectos, que vo da
regulao e da avaliao da qualidade a capacidade de ditar novos comporta-
mentos e decises.
No necessrio explicitar a capacidade de atuao e o papel de cada um
dos componentes da figura 1 abaixo, mas importante observar a maior ou
menor presena dependendo da regio do pas e tipo de assistncia, reconhecendo
o papel que desempenham.
Ainda que com divergentes e diferentes interesses entre os participantes do
sistema de sade supletivo, preciso considerar que nas ltimas dcadas o
acesso e a qualidade se expandiram, mas as discusses sobre conteno de custos
tambm se tornaram mais presentes. Assim, estes trs elementos de permanente
tenso o acesso, a qualidade e a conteno de custos , formam o Tringulo
Figura 1
90
de Ferro da Sade, assim chamado e descrito pelo Dr. William Kissik, especialista
em Sistemas de Sade e professor de sade pblica e medicina preventiva da
Universidade da Pennsylvania. Pois, segundo ele, cada um desses vrtices tem
igual representao e prioridade. No entanto, a expanso de um desses ngulos
compromete a um ou ambos dos outros dois. E esta permanente necessidade de
busca de equilbrio essencial a qualquer profissional que atue no sistema de
sade, em particular o mdico auditor.
preciso considerar que o relacionamento entre os agentes pode ser diferente
de acordo com o modelo de acesso (livre escolha ou servio integrado e prestado
pela prpria operadora, no caso de empresas de medicina de grupo).
Avaliao da qualidade
As foras que atuam para o aprimoramento da qualidade dos servios prestados
tambm devem ser objeto de anlise, pois, aqueles que conquistaram a reputao
de deterem servios com avaliao de elevado nvel de qualidade, ao longo de
anos, faro todos os esforos para mant-la. Situao vlida para o acesso pela livre
escolha de pacientes, pois tais prestadores de servios so dependentes, em boa
medida, desta escolha.
O mesmo talvez no possa ser dito dos servios, cujos pacientes so direcio-
nados a eles, pela ausncia da liberdade de escolha. Existindo desta forma outros
mecanismos para estmulo ao aprimoramento qualidade.
Mas, em qualquer uma destas situaes necessrio discernimento que
permita reconhecer os atributos relativos qualidade tcnica de fato, daqueles
que dizem respeito capacidade de comunicao e convencimento superiores
aos resultados relativos assistncia mdico-hospitalar prestada.
Estas premissas so vlidas para instituies e profissionais. Adicionalmente,
a qualidade no est necessariamente relacionada a custos mais elevados. Ao
contrrio, a qualidade de servios prestados em sade em muito pode significar
a reduo ou conteno de custos. No entanto, no raro se ouvem sofismas a
respeito do binmio custo e qualidade, particularmente os que se valem da
explicao de custo inicial elevado como argumento para obteno da qualidade
da assistncia com conseqente menor custo final. Tornando assim a qualidade
um suposto escudo para custos desproporcionais e sem razes que os justifiquem
tecnicamente.
Dentre os conhecimentos bsicos, relativos ao profissional que atua em
operadoras de planos de sade, no podemos negligenciar e no demasiado
citar que no menos importante conhecer o formato e tipo de contedo de
diferentes registros mdicos, tais como: pronturios, documentao clnica
comum maioria dos hospitais prescries, fichas anestsicas, formulrios da
comisso de infeco hospitalar, requisies de exames, laudos, entre outros .
Adicionalmente, imprescindvel o conhecimento dos formulrios prprios
para Troca de Informaes em Sade Suplementar TISS , tipos e verses de
91
tabelas de procedimentos mdico-hospitalares, a Classificao Internacional de
Doenas (CID), composio das contas mdico-hospitalares e tabelas de
referncia para insumos em sade.
Alm dos conceitos bsicos mencionados anteriormente, embora desneces-
srio abordar, importante citar a formao moral e a integridade requerida,
como, alis, em qualquer atividade. Pois o profissional permanentemente
colocado frente a situaes de arbitrar em questes que tm como contexto as
relaes contratuais estabelecidas entre as partes. Para as quais requerido o
conhecimento do panorama e dos conceitos anteriormente abordados. No
podendo o profissional arbitrar ou oferecer pareceres com base em suas crenas
individuais ou preferncias.
Gostar de estudar e de executar as diferentes atividades relacionadas com a
medicina de seguro fundamental para o aprimoramento profissional e melhoria
do desempenho das instituies e do segmento.
Finalizada a abordagem dos aspectos principais da formao profissional se torna
mais fcil discorrer sobre os diferentes papis e possibilidades do trabalho que o
mdico de seguro pode e deve desempenhar, integrando equipes multiprofissionais,
no suporte sobrevivncia das operadoras e o aprimoramento da atividade.
Neste aspecto a atuao em operadoras precisa considerar que o mdico na
atuao profissional individual tem viso diferente e, no raro, conflitante com a
gesto, embora seja requerida intensiva colaborao de ambos. Pois os contrastes
entre os universos e responsabilidades de cada um podem propiciar conflitos.
O universo da atuao individual refere-se ao contato isolado com o paciente,
com o hospital como espao de trabalho, formas de concluir um diagnstico,
melhor teraputica e a realizao de cada procedimento artesanal. O mdico
gestor, por sua vez, em uma operadora ou hospital, atua com desafios ora-
mentrios, organizao de atividades, planejamento, operao funcional e gesto
de pessoas. Exemplificados no quadro abaixo:
Responsabilidade individual Delegao
Especialista Generalista
Posse da expertise Orquestrao de expertise
Baixa preocupao com custos Recursos limitados
Indivduos / pacientes Mercado / Consumidores
Reativa Antecipao
Postura autoritria Postura empreendedora
Padres profissionais prprios Percepo do consumidor
Certificao acadmica Descrio do trabalho / tarefas
Alvo em resultado Maximizar resultados
Pratica independente Processo em grupo
Adaptado do livro: Dilemas da Medicina Infinitas necessidades versus finitos recursos Kissik, William.
92
Assim, a chamada auditoria mdica em operadoras de planos de sade pode
participar ou atuar em mltiplas atividades, sejam operacionais ou estratgicas,
entre as quais:
Elaborao de produtos
A participao na elaborao de produtos, no que concerne a abrangncia,
qualidade da rede de prestadores de servios e hierarquizao do acesso.
Adicionalmente nos aspectos relativos a adequada comunicao tcnica,
elaborao das condies gerais de contrato e a pertinncia com os preceitos
regulatrios.
Aceitao de contratos coletivos
Avaliao de dados retrospectivos que permitam a possibilidade de simetria
entre contratante e operadora contratada. Alm de estudos prospectivos baseados
em dados epidemiolgicos da populao avaliada.
Elaborao e anlise de formulrios de declarao pessoal de sade
O estabelecimento de cobertura parcial temporria depende da avaliao
mdica das declaraes preenchidas pelos proponentes de contratos de sade,
conforme preconizado pela regulamentao normativa a respeito, estabelecendo
a segurana de todos os agentes envolvidos na prestao da assistncia e da
transparncia de contratao para o consumidor.
Orientao no preenchimento de declarao pessoal de sade
Embora prerrogativa do consumidor, a operadora dever disponibilizar mdico
que oriente o consumidor no ato do preenchimento da declarao de sade,
assim, esta uma atividade importante e requerida.
Anlise tcnica de eventos requeridos pr-autorizao
Avaliar a pertinncia dos procedimentos, frente aos aspectos regulatrios,
contratuais, declarao pessoal de sade e eventual cobertura parcial temporria
so algumas das atividades relevantes para o equilbrio entre as relaes, particular-
mente em razo da assimetria de informaes e do moral hazard (risco moral).
Anlise tcnica de eventos faturados
A chamada anlise de processos e contas mdico-hospitalares costuma ser a
ponta mais visvel da denominada auditoria mdica, constituindo-se, assim em
relevante atividade que desempenha papel fundamental quanto a:
Coleta de informaes que permitam painel estatstico de eventos;
Acompanhamento dos procedimentos frente aos padres previamente
estabelecidos;
Promoo do atendimento humanizado;
93
Avaliao do tratamento proposto quanto a adequao e a utilizao de
recursos de acordo com as melhores prticas e com o tipo de doena que
causou a internao do paciente;
Identificao do tratamento proposto de acordo com os eventos contratados
pela operadora de sade e nas condies pactuadas;
Avaliao dos servios prestados quanto a qualidade pretendida de assistncia
mdica;
Orientao quanto ao correto preenchimento de guias e formulrios de cobrana
de servios, baseado nas normativas da Agncia Nacional de Sade Suplementar;
Estabelecer com o mdico assistente o planejamento de alta hospitalar;
Notificao das situaes de fraude do segurado ou do prestador de servios
mdico-hospitalares;
A anlise tcnica retrospectiva de eventos faturados permite uma importante
viso do processo da assistncia, obviamente e particularmente quanto aos
registros de custos incorridos. Mas no menos importante em termos de
tendncias, de comparativo de desempenho e de custo-efetividade.
Esta anlise, em geral realizada em duas etapas. A primeira no hospital,
com a disponibilidade de registros mdico-hospitalares mais completos e a
presena de profissionais do prprio hospital que permitam a interao. A segunda
etapa ocorre na operadora com a disponibilidade de informaes mais completas
de contratos entre o segurado e a operadora, e, entre a operadora e os prestadores
de servios, quando se trata de pagamentos diretamente rede referenciada.
A anlise agregada dos dados de grandes volumes de contas mdico-
hospitalares, por tipo de atendimento, diagnstico ou procedimento uma
atividade que permite fazer avaliaes prospectivas relevantes tambm
executadas por mdicos auditores.
Alm de se constituir em uma tarefa de elevada relevncia operacional na
liquidao de contas mdico-hospitalares, pois, a sua efetivao que ir, em
geral, legitimar os pagamentos realizados rede de prestadores mdico-
hospitalares referenciados.
Anlise estatstica e comportamento epidemiolgico
A preveno de doenas e a promoo de sade so atividades de antecipao,
portanto, para seu adequado planejamento e efetividade so requeridas avaliaes
estatsticas retrospectivas para a deteco de tendncias, cuja anlise, interpretao
e planejamento so atividades em que necessria a participao do mdico.
Igualmente necessria na elaborao de questionrios de avaliao de sade,
elaborao e apresentao de palestras de educao em sade, realizao de
campanhas de imunizao, entre tantas outras atividades relacionadas a promoo
e preveno de sade.
94
Suporte no desenvolvimento de sistemas informatizados de gesto
A especificao e desenvolvimento de sistemas informatizados requerem a
participao de diferentes profissionais, no setor sade, sem dvida a participao
do mdico tem sido crescente, tanto assim, que j contamos com vrios profis-
sionais especializados em informtica mdica, constituindo-se atualmente em
especialidade mdica.
Normatizao e padronizao de procedimentos e avaliao
de novas tecnologias
A elaborao de normas e a padronizao de procedimentos para a adequada
e homognea interpretao pelos diferentes profissionais de sade ou mesmo
mdicos que atuam em diferentes reas de uma determinada organizao outra
atividade de extrema relevncia nas operadoras de planos de sade. Da mesma
forma, a pesquisa, estudo do uso de novas tecnologias com conseqente elabo-
rao de diretrizes que permitam a crtica adequada e correta da utilizao ou
implementao dessas tecnologias. Levantamento das evidncias cientficas do
que considerada a melhor prtica mdica. Considerando ainda relevante o
suporte na interpretao das decises regulatrias.
Muitas das atividades mdicas desenvolvidas em operadoras de planos de
sade so terceirizadas, assim, a elaborao dos contratos, a contratao e gesto
destes servios terceirizados, de forma que sejam prestados conforme a especi-
ficidade definida e contemplem a qualidade requerida, so atividades geridas e
acompanhadas por mdicos.
natural que seja reconhecida a existncia de grande correlao entre a
qualidade tcnica dos servios oferecidos pelas operadoras de planos de sade
e a qualificao dos profissionais que nela atuam.
Assim, finalizamos a abrangncia deste captulo referente atividade mdica
em operadoras de planos de sade, oferecendo um panorama que no esgota a
ampla e necessria atividade mdica em operadoras de planos de sade. Sendo
certo que mais detalhamento e profundidade poderiam ser empreendidos. Mas,
dado o carter generalista da abordagem, optamos por salientar os pontos mais
relevantes.
Referncia
1. Kissick, William L. Medicines Dilemmas: infinite needs versus finite resources.
95
Advogado, formado pela Fundao Instituto de Ensino para Osasco -
UNIFIEO
MBA em Gesto de Planos de Sade pelo Centro Universitrio So
Camilo em convnio com a ABRAMGE
Especializao em Direitos Difusos e Coletivos pela Escola Superior do
Ministrio Pblico de So Paulo
PDG IBMEC-SP
MBA em Gesto Empresarial FGV-SP cursando
Superintendente de Relaes com rgos Reguladores da SulAmrica Seguro Sade
Ex-Tcnico de Proteo e Defesa do Consumidor do Procon/SP
Ex-Chefe do Ncleo Regional de Atendimento e Fiscalizao da Agncia Nacional de Sade
Suplementar em So Paulo
Ex-Coordenador do Curso de Ps-Graduao em Administrao de Planos e Seguro-Sade do
SENAC/SP
Docente em Cursos tcnicos, de especializao e ps-graduao na disciplina de Regulao e Gesto
de Planos de Sade
Membro da Comisso Tcnica e Jurdica da FENASADE - Federao Nacional de Sade Suplementar
Membro do Comit Jurdico do IESS - Instituto de Estudos em Sade Suplementar
Membro da Comisso Editorial da obra 10 de regulao: desafios e histria da Sade Suplementar
IESS, 2008, Editora Saraiva
Membro da Associao Internacional do Direito do Seguro AIDA
Agradecimento: Agradeo a Deus, Allana, pelo carinho, dedicao e companheirismo todos os dias;
minha famlia, pelo apoio em todas as circunstncias; aos amigos de servio pblico
(Procon-SP e ANS), privado (SulAmrica), acadmico, de militncia em prol do
equilbrio na sade suplementar (FENASADE e IESS) e da vida (da Bahia a So
Paulo), por possibilitarem aprendizado constante e compartilharem experincias.
Auditoria e Judicializao da Sade
Aprendemos desde cedo que sade o bem-estar fsico, mental e social. E
esse, em linhas gerais, o conceito de sade para a Organizao Mundial de Sade.
Tambm sabemos que a sade est diretamente ligada a uma srie de condies
ambientais e sociais favorveis e de estilo de vida. Percebe-se, portanto, que a
sade, por estar intimamente relacionada vida e dignidade da pessoa, merece
especial ateno do Estado, seja por meio de polticas pblicas, seja pela
fomentao de instrumentos que assegurem efetivamente essa garantia.
Captulo 8
96
O Estado brasileiro, que atualmente tem como pilar a Constituio Federal
(CF) de 1988, assegura a todos o direito sade de forma expressa e veemente,
qualificando-a como um dos Direitos Sociais e, portanto, incluindo-a no rol dos
direitos fundamentais. Tal opo ocorre em virtude do ordenamento jurdico
brasileiro ter como fundamento, dentre outros, o princpio da dignidade da pessoa
humana. A sade, dada a sua magnitude, recebe, dentre os direitos sociais,
especial tratamento constitucional, posto que tratada em seo especfica
(artigos 196 a 200, da Seo II- , do Captulo II- da seguridade social, do Ttulo
VIII da ordem social, da Constituio Federal).
A Constituio, apesar de afirmar que sade direito de todos e dever do
Estado, assegura a sua oferta pela iniciativa privada, legitimando a atuao das
operadoras de planos e seguro de sade, as quais constituem a chamada sade
suplementar, uma atividade econmica que j existia de forma organizada desde a
dcada de 60 e hoje movimenta 50 bilhes de reais e registra 50 milhes de vnculos
contratuais.
1
Essa atividade, todavia, s passou a ser regulada especificamente em
1998, com a publicao da Lei n 9.656/98 e com a criao de uma Agncia
Reguladora em 1999, a ANS- Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Mas se a sade recebe especial ateno do Estado e no campo privado
representa quase 25% da populao brasileira, o que leva os consumidores a
buscar guarida no judicirio? Como podemos explicar a grande quantidade de
aes judiciais relacionadas sade, especialmente contra o Estado e contra as
operadoras de planos e seguro-sade? Quais os motivos para o comportamento
do judicirio em relao ao tema e qual a relao entre a chamada judicializao
da sade e o papel da auditoria mdica? o que pretendemos abordar neste
captulo, alm de apontar algumas sugestes para diminuir ou minimizar os
impactos destas decises. No presente captulo, todavia, no trataremos especi-
ficamente da sade pblica, embora teceremos consideraes a seu respeito;
cuidaremos, em especial, do oferecimento dos servios de assistncia sade
pelas operadoras de planos e seguros de sade.
O sistema de sade brasileiro: o pblico e o privado
J vimos que o sistema de sade brasileiro tem suas bases na Constituio
Federal de 1988, tambm conhecida como Constituio Cidad e que
resultante do anseio popular por liberdade e democracia, o qual, por sua vez,
decorre do perodo amargo pelo qual passou o pas com a triste experincia do
regime ditatorial. E se os direitos civis e polticos mantm a democracia dentro
de parmetros razoveis, os direitos econmicos e sociais estabelecem limites
adequados aos mercados. No h verdadeira liberdade sem igualdade e nem
tampouco verdadeira igualdade sem liberdade.
2
1
Sistema de Informao de Beneficirios ANS/MS 09/2008.
2
Jack Donnelly, apud Flvio Piovesan, Revista Consultor Jurdico, junho de 2000.
97
Logo no primeiro artigo da Constituio Federal
3
o Direito Sade
assegurado implicitamente por meio dos Princpios da cidadania e dignidade da
pessoa humana. Resta claro que, se o Estado Democrtico de Direito, tem entre
os seus fundamentos a cidadania e dignidade humana, inclui-se a o direito
sade, posto que se trata de Direito Universal e de condio indispensvel para
que se exera efetivamente a cidadania e, principalmente, para que se alcance e
se viva dignamente. Um Estado que nega sua populao o direito sade,
nega-lhe a condio digna de ser humano. Como conseqncia do artigo 1, o
constituinte incluiu o direito sade no rol dos Dos Direitos e Garantias
Fundamentais, especificamente entre os Direitos Sociais, previstos no artigo 7.
A dignidade da pessoa humana, individual ou coletivamente considerada,
o fundamento norteador de todo o sistema constitucional, um valor espiritual
e moral inerente a todo ser humano, homem ou mulher e, para respeit-la,
preciso assegurar, tambm os direitos sociais (Gregori, 2007, p. 21),
Entretanto, no Ttulo VIII, Da ordem Social, Captulo II, Da seguridade
Social, que o direito sade detalhado em cinco artigos (196 a 200), nos quais
so determinados os seus princpios especficos, sua implementao, regulao,
fiscalizao e o seu exerccio pelos cidados. Maringela Sarrubbo
4
, em comento
ao Art. 196 da CF, afirma que ele impe ao Estado o dever de garantia sade
da populao, assegurando ao cidado o acesso universal e igualitrio s aes e
servios. J o artigo 197 d aos servios de sade o status de relevncia pblica,
impondo ao Poder Pblico a sua regulamentao, fiscalizao e controle, bem
como determinando a forma de como deve ser executado. O Sistema nico de
Sade SUS, tem suas linhas principiolgicas traadas nos artigos 198 e 200, os
quais foram regulamentados pela Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990.
O Sistema Pblico de Sade, constitucionalmente aberto a todos, no seu
conjunto carece ainda de qualidade. E, tambm, no conseguiu se estruturar de
forma estvel, embora esforos estejam sendo realizados ao longo desses anos.
No entanto, releva salientar que, em funo da complexidade do setor, verifica-
se que a sade enfrenta problemas em todo o mundo, independentemente do
percentual que lhe seja destinado nos oramentos pblicos. (Mdici, apud
Gregori, 2007, p. 27)
O artigo 199 da CF permite iniciativa privada a assistncia sade em
forma suplementar ao Sistema nico de Sade, segundo suas diretrizes. O consti-
tuinte nada mais fez do que constitucionalizar algo que j existia de forma
organizada, no caso dos planos e seguro-sade, desde a dcada de 60. Importante
destacar que ao assegurar a oferta de servios da sade iniciativa privada, a
Constituio legitima a atividade das operadoras de planos de sade e dos prove-
3
Artigo 1 - A Repblica Federativa do Brasil, formada pela unio indissolvel dos Estados e Municpios e do
Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrtico de Direito e tem como fundamento:
I - a soberania; II - a cidadania; III - a dignidade da pessoa humana; IV - os valores sociais do trabalho e da
livre iniciativa; V - o pluralismo poltico.
4
Sade e Responsabilidade, 1999, Editora Revista dos Tribunais.
98
dores privados de sade, pessoas fsicas ou jurdicas. Para fins deste estudo,
sade suplementar ser sinnimo do mercado de planos e seguros de sade.
A Lei que criou o Sistema nico de Sade estabelece logo nas Disposies
gerais, no seu artigo 2, que a sade um direito fundamental do ser humano,
devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio.
frente, o mencionado diploma legal prescreve que os nveis de sade da
populao expressam a organizao social e econmica do pas.
A dignidade humana um valor j preenchido a priori, isto , todo ser
humano tem dignidade s pelo fato j de ser pessoa, no entender de Rizzato
Nunes, que continua, dizendo: Se, como se diz, difcil a fixao semntica do
sentido de dignidade, isso no implica que ela possa ser violada. Como dito, ela
a primeira garantia das pessoas e a ltima instncia de guarida dos direitos
fundamentais.
5
A existncia da Sade Suplementar marcada, primordialmente, pela atuao
da iniciativa privada na prestao de servios pblicos de sade, rea em que o
Estado tem a titularidade da obrigao de oferec-los populao. Entretanto,
em obedincia ao Princpio Constitucional da Livre Iniciativa Privada, o prprio
Estado permite o oferecimento desses servios por particulares (artigo 199, da
CF/88), desde que haja observncia de normas elaboradas por aquele.
A Norma que regula especificamente as operadoras de planos e seguros de
sade a Lei Federal N 9.656, de 03 de junho de 1998. Essa lei conhecida como
a Lei dos Planos de Sade, tendo sido publicada em 04 de Junho de 1998 e logo
alterada pela Medida Provisria (MP) N 1665. A Lei entrou em vigor de forma
compartilhada, ou seja, parte vigorou a partir da data de sua publicao, parte a
partir de setembro de 1998 e o resto a partir de 1999. Depois dessa primeira medida
provisria, essa Lei foi alterada 44 vezes por outras MPs. Alis, at hoje a Lei, tem
sua atual configurao por fora de uma Medida Provisria, a de N 2177-44.
importante lembrar que a regulamentao do setor de sade suplementar,
exigida pela Constituio de 1988, surge apenas em 1998, quando o SUS j apresen-
tava, no mnimo, cinco importantes marcos em seu processo de construo: a Lei
Orgnica da Sade, lei 8080/90, a extino do INAMPS, a NOB Norma
Operacional Bsica/93, a NOB/96 e a implantao do PAB - Piso da Ateno
Bsica, em 1998.
A Lei 9.656/98 trouxe importantes modificaes ao sistema legal, normativo
e fiscalizador da assistncia privada sade. Em primeiro lugar, deu-lhe
organicidade, definindo a natureza dos operadores e as modalidades de sua
atuao. Em segundo lugar, reconheceu a especificidade do setor, criando rgos
de controle prprios, inicialmente bipartite, mantendo o CNSP- Conselho
Nacional de Seguros Privados e a SUSEP- Superintendncia de Seguros Privados
(Ministrio da Fazenda) e SAS/DESAS (Ministrio da Sade).
6
5
Comentrio ao Cdigo de Defesa do Consumidor - Direito Material, p. 17.
6
Sade e Responsabilidade, p. 41-42.
99
Essa gesto tornou-se nica, alterando-se a Lei 9.656/98, com vistas a retirar
qualquer ingerncia da SUSEP e do CNSP nas Operadoras de Planos de Sade,
bem como nas seguradoras especializadas em seguro-sade no que tange
prestao dos servios previstos na Lei dos Planos de Sade, aps a Lei Federal
N 10.185/01. Hoje, compete exclusivamente ao Ministrio da Sade normatizar
e fiscalizar o setor, por meio do CONSU- Conselho de Sade Suplementar e da
ANS- Agncia Nacional de Sade Suplementar, a qual foi criada pela Lei 9.961/
2000.
Vejamos os principais pontos da Lei 9.656/98:
Especificao da atividade privada de sade suplementar, com a delimitao
do seu raio de alcance (isso fica claro logo nos primeiros artigos da lei,quando
se conceitua operadora de planos privados de assistncia sade, plano de
assistncia sade e carteira de clientes);
permisso da participao do capital estrangeiro na atividade de sade
suplementar;
necessidade de autorizao e registro para o funcionamento;
institucionalizao de um Plano Referncia (de oferta obrigatria) e de suas
segmentaes;
exigncia de cobertura a todas as doenas listadas na Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e problemas relacionados com a sade da OMS,
de acordo com um rol de procedimentos e eventos em sade editado pela
ANS;
indicao exaustiva das situaes passveis de excluso de cobertura por parte
das operadoras;
definio do conceito de Doenas e Leses preexistentes, proibio de
excluso
7
, e imposio do nus da prova s operadoras;
vedao interrupo ou suspenso de internaes;
previso dos limites mximos de carncia (art. 12, V);
proibio de resciso ou suspenso unilateral dos contratos individuais, exceto
em caso de inadimplncia ou fraude;
proibio de recusa de acesso a planos de sade (artigo 14);
regulao dos reajustes por faixa etria, determinao da quantidade mxima
de faixas e o acmulo entre elas (artigo 15, Res. Consu n 06 e RN N 63/04);
exigncia de informao clara e prvia nos contratos (artigo 16);
regulao de descredenciamentos de entidades hospitalares (artigo 17);
imposio de obrigaes aos prestadores de servios, bem como proibio de
discriminaes no atendimento e de unimilitncia;
formas fiscalizatrias e previso de liquidao das operadoras;
7
O assunto regulador pela Resoluo Normativa da ANS N 162/07, a qual estabelece a Cobertura Parcial
Temporria como regra em caso de declarao de doena ou leso preexistente pelo consumidor.
100
instituio do benefcio de permanncia nos planos coletivos para aposentados
e demitidos a ser observado pelas empresas empregadoras que ofeream planos
coletivos (ART. 30 e 31); e
garantia de adaptao dos contratos antigos (art. 35).
Da judicializao da sade
Em princpio, importante dizer que um grande marco do recente perodo
democrtico brasileiro a facilitao de acesso justia, conforme prev o artigo
5, incisos XXXIV e XXXV, da Constituio Federal. O Cdigo de Defesa do
Consumidor, por sua vez, no artigo 6, incisos VI, VII e VIII, tambm prev o
acesso facilitado ao judicirio pelo consumidor, para preveno e reparao dos
seus direitos e violao ou ameaa a estes. Para a obteno e consecuo de tais
garantias, surge, em 1995, a Lei dos Juizados Especiais Lei N 9.099/95. Essa
Lei revolucionou o acesso justia no Brasil e foi criada justamente para facilit-
lo, alm de simplificar e acelerar os aspectos processuais, evitando, assim, decises
demoradas e o acmulo de processos. Essa lei possibilita que qualquer pessoa
ingresse com uma ao judicial sem a necessidade de estar representada por um
advogado, desde que o valor da causa no ultrapasse 20 (vinte) salrios mnimos.
Atualmente, os juizados especiais cveis se espalharam sobremaneira, havendo
instalaes em faculdades, shoppings centers, juizados itinerantes, etc. Entretanto,
observa-se que a demanda foi e to grande que, assim como as varas comuns,
tais juizados j se encontram abarrotados de processos. H juizados em que as
audincias de conciliao esto sendo marcadas com esperas de dois anos. O
prprio CNJ - Conselho Nacional de Justia, entidade responsvel por normatizar
e fiscalizar o judicirio, preocupado com a quantidade de processos, inclusive
nos juizados especiais, tem orientado os tribunais a priorizarem a conciliao.
Sem dvida alguma essa facilitao motiva as pessoas a ingressar com aes
judiciais. No caso da sade, contra o Estado ou contra as operadoras de planos
de sade. No , todavia, a fonte de toda a problemtica da chamada judicia-
lizao da sade. O assunto passa certamente por uma anlise da organizao
do sistema de sade no Brasil, pela nova concepo contratual no ordenamento
jurdico, valorizando-se a sua funo social, pelo objeto em si (sade), o qual
recai direta ou indiretamente na discusso de direitos ainda maiores e absolutos,
quais sejam, a vida e a dignidade da pessoa humana e, por fim, pelo vis ideolgico
do judicirio, incorporando em suas decises sobre o tema um componente
imprprio, que a politizao da justia ou judicializao da poltica.
Podemos qualificar a politizao da justia ou judicializao da poltica, como
sendo a absoro de idias de justia social e distributiva pelo Direito, culminando
com a expanso da atividade estatal no sentido promocional, ou seja, pela
regulao e interveno direta nas relaes socioeconmicas com o fim de garantir
aos cidados, ante escassez de recursos, uma justa parte dos investimentos
estatais sob os rtulos de sade, educao, emprego, entre outros... Dar carter
101
normativo a princpios de justia social faz com que os juzes, enquanto
aplicadores das normas, acabem por se manifestar sobre as polticas pblicas
tidas como meio para efetivao das garantias sociais de nossa Constituio
(Ferreira, 2004, p. 6 a 8).
Aliada facilitao, h tambm a presena de uma cultura judicante na
sociedade. Sabemos que os conflitos so inerentes vida em sociedade, mas os
meios utilizados para resolv-los variam de cultura para cultura. A sociedade
brasileira tem privilegiado a resoluo dos conflitos por meio de agente externo
legalmente reconhecido para tal, qual seja o Judicirio. De questes sociais, fami-
liares, patrimoniais, desportivas, polticas, penais e de relao de consumo, tudo
tende, em menor ou maior grau, a desembocar na justia. No valorizamos
instncias no governamentais ou judicirias para dirimir conflitos. O Judicirio
deveria ser a ltima escolha para dirimir os conflitos, mas, infelizmente, a socie-
dade de hoje acaba por inverter essa ordem.
Essa valorizao foi enfatizada com a criao de dispositivos legais de
facilitao do acesso justia, como forma de preservar garantias individuais,
especialmente por termos passado por longos anos sob regimes ditatoriais.
Segundo Roberto Ferrari de Ulha Cintra
8
, havia, em dezembro de 2003, na
justia de So Paulo, 4.360.641 processos em andamento, verificando que,
mantidas as mesmas condies do passado, o volume dessas aes corresponder,
numa projeo de 10 anos, a 13.128.064 processos em andamento apenas na
primeira instncia (pg., 32 e 33).
Cintra
9
prope a criao e a sistematizao do funcionamento de etapas
sucessivas e progressivas, nas quais os conflitantes possam encontrar soluo amical
para sua controvrsia, muito antes da proposio judicial. Chama esse instrumento
de a Pirmide da Soluo dos Conflitos, que um mecanismo que organiza
sistematicamente instituies da prpria sociedade, como os mediadores.
Causas da Judicializao da Sade
Podemos apontar alguns fatores que, de alguma forma, direta ou indiretamente,
estimulam o grande nmero de aes judiciais na sade: (i) dificuldade de imple-
mentao das polticas pblicas; (ii) existncia de grande quantidade de contratos
firmados antes da Lei 9.656/98 ; (iii) existncia de lacunas regulatrias e legislativas
sobre os planos de sade; (iv) desconhecimento das normas da ANS e do seu papel
pelo Judicirio; (v) excessivo nmero de concesses de liminares e de antecipao
de tutelas (julgamento antecipado); (vi) falta de conhecimento tcnico-mdico;
(vii) objeto em si das aes; e (viii) conduta das operadoras. A seguir detalharemos
melhor tais fatores, dando nfase judicializao da sade suplementar.
8
A pirmide da soluo dos conflitos Uma contribuio da sociedade civil para a reforma do judicirio.
FADUSP, 2005.
9
Idem.
102
Dificuldades de implementao das polticas pblicas
Apesar de sabermos que a sade um direito de todos e, por conseguinte,
dever do Estado propiciar condies a esse exerccio por meio de polticas
pblicas, tal direito no garantido nos moldes legais previstos, de forma atender
dois dos seus princpios bsicos: a universalidade de acesso e a integralidade dos
tratamentos. Essa deficincia estatal pode ser considerada uma das causas de tantas
demandas judiciais relacionadas ao setor pblico, o qual tambm sofre com a
proliferao de demandas judiciais, quase sempre relacionadas ao fornecimento de
medicamentos que no constam da lista do SUS. Segundo dados da Procuradoria
Geral do Estado de So Paulo, j foram gastos com medicamentos cobertos em
razo de decises judiciais, cerca de 400 milhes de reais.
A politizao das decises judiciais tambm um problema concreto. H
uma forte tendncia de os magistrados decidirem em favor da parte mais fraca,
o consumidor do plano, para isso passando por cima dos contratos, da
regulamentao e, por vezes, da Lei. A principal conseqncia da politizao
das decises judiciais a incerteza que ela acarreta. Ao deparar com o questio-
namento judicial de seu direito, o agente econmico no sabe se o magistrado
ir decidir com base na lei e no contrato ou se atuar buscando produzir justia
social (Cechin e outros, 2008, pg. 190-193).
O conceituado jurista Luiz Roberto Barroso, em recente artigo sobre o direito
sade, resumiu bem essa atuao do Judicirio:
As polticas pblicas de sade devem seguir a diretriz de
reduzir as desigualdades econmicas e sociais. Contudo, quando
o Judicirio assume o papel de protagonista na implementao
dessas polticas, privilegia aqueles que possuem acesso qualificado
Justia, seja por conhecerem seus direitos, seja por poderem
arcar com os custos do processo judicial. Por isso, a possibilidade
de o Judicirio determinar a entrega gratuita de medicamentos
mais serviria classe mdia que aos pobres. Inclusive, a excluso
destes se aprofundaria pela circunstncia de o Governo transferir
os recursos que lhes dispensaria, em programas institucionalizados,
para o cumprimento de decises judiciais, proferidas, em sua
grande maioria, em benefcio da classe mdia.
Por fim, h ainda a crtica tcnica, a qual se apia na percepo de
que o Judicirio no domina o conhecimento especfico necessrio para
instituir polticas de sade. O Poder Judicirio no tem como avaliar
se determinado medicamento efetivamente necessrio para se
promover a sade e a vida. Mesmo que instrudo por laudos tcnicos,
seu ponto de vista nunca seria capaz de rivalizar com o da
Administrao Pblica. O juiz um ator social que observa apenas os
casos concretos, a micro-justia, ao invs da macro-justia, cujo
gerenciamento mais afeto Administrao Pblica. (2007, p. 27/8)
103
Camila Duran Ferreira, em trabalho do IPEA - Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada, pesquisou 144 decises do Tribunal de Justia de So Paulo sobre o
fornecimento de medicamentos para AIDS, tendo como ru o Estado. Da anlise,
constatou-se que o fato dos medicamentos pedidos no fazerem parte da lista e,
portanto, no serem disponibilizados pela rede pblica de sade, demonstra que,
ao conceder o medicamento, o Judicirio no est propriamente efetivando uma
poltica pblica j definida pelo Executivo, mas, sim, realocando recursos pblicos.
Na classificao do direito sade como coletivo ou individual, a pesquisa
pode observar que nos casos de concesso, em 93% das decises os julgadores
consideraram o direito sade como individual e apenas 5% como coletivo. J
nos casos de no concesso, em 53% das decises o direito foi definido como
coletivo, contra 33% de individuais. Somando-se concedidos e no concedidos,
o conflito foi classificado entre individual ou coletivo em 96,5% dos casos. Do
total de decises, em 84,7% os juizes consideram o direito sade como individual
(Ferreira, 2004, pgs. 24 e 25).
Essa pesquisa ilustra toda a problemtica da judicializao, tanto no setor
pblico, como no privado. Percebe-se uma forte tendncia de atuao imprpria
do judicirio, especialmente na implementao ou realocao de recursos pblicos
e uma concepo meramente individual do direito sade, o que, indiretamente,
acaba por prejudicar toda a coletividade e o prprio beneficirio de decises
individuais, posto que parte dela. Essa viso, transportando-se para a esfera
privada, tambm observada, atingindo-se o mutualismo e o equilbrio contratual
dos muturios de uma carteira.
Outra pesquisa que refora essa idia foi realizada entre magistrados:
A mais relevante foi feita pelo Instituto de Estudos Econmicos, Sociais e
Polticos de So Paulo (Idesp) em 2000, que teve dentre seus objetivos saber como
os Juzes, Desembargadores e Ministros de Tribunais Superiores vem as relaes
entre o Judicirio e a economia. Pinheiro analisou os resultados da pesquisa e
concluiu que h uma forte tendncia de, em prol de fazer justia social, as decises
judiciais desrespeitarem os termos dos contratos e, em certos casos, at das leis:
A politizao tambm resulta [...] da tentativa de alguns
magistrados de proteger certos grupos sociais vistos como a parte mais
fraca nas disputas levadas aos tribunais. Os prprios magistrados
freqentemente se referem a esse posicionamento como refletindo um
papel de promover a justia social que cabe aos juzes desempenhar.
Para examinar a relevncia desse fator perguntou-se aos juzes se,
levados a optar entre duas posies extremas, respeitar sempre os
contratos, independentemente de suas repercusses sociais (A),
ou tomar decises que violem os contratos na busca da justia
social (B), uma larga maioria dos entrevistados (73,1%) optaria
por essa segunda alternativa. (Pinheiro, 2003, TD 966, p. 25
apud Cechin, 2008, p. 188).
104
Quantidade de contratos firmados antes da Lei 9.656/98
O segundo motivo apontado refere-se existncia de um grande nmero de
contratos de plano de sade firmados antes da vigncia da Lei n 9.656/98 (Lei
dos Planos de Sade). Segundo dados da ANS ainda existem quase de 13 milhes
de planos antigos.
10
E por que esses contratos estimulam a judicializao da
sade? Inicialmente porque foram firmados sem nenhum tipo de exigncia legal
especfica, especialmente quanto cobertura e s excluses. Cabia s operadoras
legitimamente estabelecer o que cobriam e conseqentemente o que excluam
11
,
determinando o prmio de acordo com essa configurao. Alis, muitos desses
contratos foram firmados antes da vigncia do Cdigo de Defesa do Consumidor,
no havendo, na maioria dos casos, clareza e transparncia, especialmente quanto
s excluses. Essas excluses contratuais constituem a principal fonte de demandas
judiciais. Os consumidores pleiteiam especialmente a cobertura de prteses, rteses
e de procedimentos ou tratamentos que no existiam quando tais contratos
foram firmados. O judicirio entende, na grande maioria das decises, que tais
clusulas excludentes ferem dispositivos do Cdigo de Defesa do Consumidor,
revelando-se abusivas.
Os rgos de defesa do consumidor vem a ao da justia nessa matria
como necessria e positiva. o que pensa, por exemplo, Maria Ins Dolci, Coor-
denadora Institucional de uma importante associao de defesa do consumidor,
a PRO TESTE. A interveno do Judicirio, segundo ela, pacificou muitas questes
polmicas, como o limite de dias de internao hospitalar e a excluso de porta-
dores de doenas graves, como Aids e Cncer. Ainda segundo Dolci, os principais
motivos para recorrer Justia, hoje, ainda esto ligados aos planos antigos, que
no trazem muita informao sobre a cobertura, alm de negarem coberturas de
exames que esto citados no rol de procedimentos da ANS. Os contratos atuais,
de acordo com a presidente da entidade, so mais claros sobre esta cobertura,
enquanto os antigos ainda apresentam assimetria de informaes. Para a presi-
dente da entidade, o Judicirio tem conhecimento de causa e se ampara no
Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC) para analisar as questes.
12
A aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor , de fato, observada por
grande parte das decises envolvendo os planos de sade, muitas vezes
desprezando-se disposies contratuais e a prpria Lei dos planos de sade, muito
embora essa lei preveja a aplicao do Cdigo apenas de forma subsidiria. H
um excesso na utilizao e interpretao exagerada do conceito de abusividade
do Cdigo de Defesa do Consumidor, interpretando-se como abusivo at o que
na Lei est previsto, como no caso dos planos de sade.
Muitas dessas decises relativizam a fora vinculante dos contratos (pacta
sunt servanda), valendo-se do referido cdigo e de conceitos novos, como a
10
Caderno de Informao da ANS 09/08.
11
os contratos firmados a partir de 02/01/99 tm a cobertura e as excluses definidas pela Lei n 9.656/98 e
pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Sade.
12
Poltica & Poder 28/07/2008 Lenir Camimura.
105
funo social do contrato, recm-introduzido no ordenamento jurdico brasileiro.
Maria Stela Gregori, especialista no assunto, afirma que assim que a massi-
ficao das relaes contratuais e a formao de mercados cativos reclamaram a
interveno do Estado para limitar a autonomia da vontade, sem, no entanto,
aniquil-la. O contrato deixa de ser visto como apenas um instrumento jurdico,
com fins econmicos, sendo a vontade dos contratantes seu mola propulsora.
Seu contedo passa a incorporar a concepo de justia e de utilidade, exigindo-
se responsabilidade social e de seus atores, que devem agir com probabilidade e
boa f. O equilbrio entre as partes passa a ser o pilar da estabilidade da relao
contratual... No Brasil, o Cdigo de Defesa do Consumidor representa o marco
legal de mudana da concepo jurdica contempornea do contrato, incorporando
os princpios programticos da Constituio Federal... A funo social do contrato,
muito embora s tenha sido expressamente prescrita recentemente com a
promulgao do novo cdigo civil, j constitua princpio implicitamente estatudo
no texto constitucional... O CC 2002 no s consagrou a funo social do contrato,
como contemplou institutos a ela inerentes, como a boa-f objetiva, a respon-
sabilidade civil objetiva, dentre outras... (2007, p. 125 a 128).
Devemos ressaltar, no entanto, que essas decises em muitas situaes contra-
riam regras contratuais legitimamente pactuadas. Os produtos comercializados
antes da lei foram estruturados e precificados por meio de clculos atuariais, os
quais levaram em considerao, dentre outras coisas, as coberturas e as excluses
existentes. No h abusividade quando se oferta determinados servios de
assistncia sade mediante o pagamento de prmios correspondentes
cobertura contratada. No havia determinao legal definindo o que deveria ou
no ser coberto ou excludo. Quando o Judicirio decide por conceder coberturas
que, de forma explcita, esto excludas dos contratos ou, ainda, nega a aplicao
de reajustes por variao de custos ou por variao de faixa etria previstos em
contrato ou autorizados pela ANS, atenta contra:
a fora vinculante dos contratos (no defendo com isso a aplicao absoluta
do pacta sunt servanda);
a segurana jurdica e o prprio Estado de Direito, princpios to elementares
Democracia quanto dignidade da pessoa humana, constituindo-se,
tambm, um dos fundamentos do Estado brasileiro; e
o princpio basilar dos contratos de planos de sade, qual seja, o mutualismo.
No se est afirmando que todas as decises judiciais sobre o assunto so
injustas, sem fundamento e que alguns destes contratos e situaes no firam,
de fato, dispositivos do Cdigo de Defesa do Consumidor. H abusos, h restries
indevidas e h falta de transparncia em algumas clusulas desses contratos
antigos, especialmente as restritivas de direito. O que se condena so as decises
que invertem a lgica contratual, em detrimento de uma coletividade (carteira
de planos de sade), exatamente onde a clareza, a transparncia e a relao
cobertura e preo justo reinam.
106
Lacunas regulatrias e legislativas
Outra causa da chamada judicializao da sade a lacuna regulatria e a
existncia de falhas normativas e regulatrias. o que pensa o IESS Instituto
de Estudos de Sade Suplementar:
13
quando se trata de planos privados de assistncia sade,
uma das causas da judicializao deficincia legal ou
regulamentar. O juiz, na falta de parmetros normativos claros
que balizem sua deciso, decide com base no caso que lhe
apresentado pelas partes. Ao longo do tempo, com o aumento do
nmero de casos acerca daquele mesmo tema, forma-se uma
jurisprudncia que acaba por tomar o lugar da regulamentao
(Cechin e outros, 2008, p. 192).
Tal argumento tambm utilizado pelo Desembargador do Tribunal de Justia
do Rio de Janeiro, Antnio Csar Siqueira. Para ele falta legislao e vontade
poltica na gesto da sade suplementar. Enquanto estas questes no so
resolvidas, os juzes disparam liminares favorveis aos segurados, sob presso
dos familiares, que alegam ser uma situao de vida ou morte, Todos os conflitos
vo parar na justia que no est preparada para isso. Afirma o magistrado,
ainda, que uma legislao fraca, poder regularizador ainda engatinhando, um
executivo omisso geram todos esses conflitos que se formam e desguam no
judicirio. A justia no est preparada para isso. No podemos suprir a falta de
regulamentao.
14
Siqueira entende, tambm, que, diante de tais falhas, ocorre o que ele chama
de fulanizao, ao relatar as dificuldades por que passam os juzes no momento
de decidir casos relacionados aos seguro-sade: o juiz no consegue enxergar
que est decidindo s o caso do seu jos, porque entende que todos os seus joss
tm direito prestao da sade satisfatria. O juiz acaba humanizando os casos.
desumano pretender que o juiz no humanize e diga no a tudo. Assim estamos
abdicando do nosso direito de decidir aquilo que nos compete. Quem deve decidir
qual prtese um paciente deve usar ou qual medicamento o mdico e no o
juiz. Por falta de regulao, o juiz extrapola sua funo, tendo que decidir at
liminares a respeito de pessoas que correm risco de vida.
15
Quando no se tm normas precisas e adequadas para suprir essas falhas, a
regulao feita impropriamente pelo judicirio, o qual se v diante do caso
concreto e tem que dar uma resposta, suprindo adequada ou inadequadamente
a funo reguladora. Surge a a anomalia, pois muitas vezes o magistrado no
13
Trata-se de Instituto fundado por cinco operadoras para fomentar o estudo, a pesquisa e a produo cientfica
em sade suplementar. Recentemente publicou a histria e os desafios da sade suplementar: 10 anos de
regulao, editora Saraiva.
14
Revista Clube de Vida em Grupo, maio de 2008.
15
Idem.
107
detm o conhecimento regulatrio e tcnico adequado para realizar tal funo.
Dessa atuao imprpria do judicirio, surge o que se chama de judicializao
da poltica ou politizao da justia.
16
O fato que o marco regulatrio virou uma grande colcha de retalhos,
graas s constantes e intempestivas alteraes e precariedade do prprio
comando normativo principal (a Lei n 9.656/98), que depois de 10 anos ainda
vige por fora de uma Medida Provisria, gerando, profunda insegurana jurdica
e incertezas no mercado de planos de sade.
H pontos da Lei que ainda precisam ser regulados e a prpria regulao exis-
tente falha e precisa ser revista. A norma que garante a continuidade do plano
coletivo para aposentados e demitidos, a norma sobre urgncia e emergncia, as
regras de mobilidade com portabilidade de carncia, os mecanismos financeiros
de regulao, a ampliao de oferta dos tipos de planos, so exemplos de temas
que precisam ser enfrentadas, seja pelo rgo regulador (ANS) ou pelo Legislativo.
E qual o papel da ANS? A Agncia vem atuando para corrigir tais falhas?
No restam dvidas que a regulao do mercado aps 10 anos tem saldo positivo,
mas h tambm a certeza de que h muito por fazer, especialmente para assegurar
maior concorrncia e ampliao de cobertura. A Pro teste, associao de defesa
do consumidor, defende que a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
deveria interferir com mais veemncia na situao. Apesar disso, Dolci, elogia a
atuao da agncia. Dentre todos os rgos reguladores, segundo ela, a ANS
a mais nova e ainda precisa ser aprimorada. Contudo, a agncia oferece uma
abertura para as entidades de defesa do consumidor. Alm disso, a ANS mostra,
com freqncia, o que tem sido feito e abre discusses com os atores do setor,
postura que no se v nas demais agncias reguladoras.
17
Sobre a atuao da
ANS em relao s falhas de mercados, discorreremos frente.
A ANS e o desconhecimento do seu papel pelo Judicirio
H decises sobre a sade suplementar que ignoram a competncia e a
legitimidade da ANS para normatizar e fiscalizar o mercado de planos e seguros
de sade. Mas o que parte do judicirio desconhece que a atuao das ANS se
insere em um contexto maior de mudanas pelas quais passou o Brasil e o mundo
na ltima dcada.
O Estado Brasileiro, assim como a maioria dos Estados Modernos, pautava
sua ao governamental objetivando o bem-estar social; esse Estado pr-
globalizado tambm chamado de intervencionista. Aos poucos esse Estado da
providncia e do bem estar social, consagrado, inclusive, na nossa Constituio
Federal de 1988, vai mudando de perfil, passando a ser mais conciliador ou,
melhor dizendo, regulador.
16
Revista Clube de Vida em Grupo, maio de 2008.
17
Poltica & Poder. 28/07/2008- Lenir Camimura.
108
Essa mudana atribuda, principalmente, globalizao da economia,
pois no mbito especfico do Estado-Nao, suas instituies jurdicas
acabaram sendo progressivamente reduzidas, no que se refere ao nmero
de normas e diplomas legais, e tornadas mais geis e flexveis, em termos
processuais. Evidentemente o Estado continua legislando, inclusive em
matria econmica, financeira, monetria, tributria, previdenciria, traba-
lhista, civil e comercial. Mas passou a faz-lo agora, diminuindo seu poder
de interveno e, muitas vezes, constrangido a compartilhar sua titularidade
de iniciativa legislativa com diferentes foras que transcendem o nvel
nacional. (Faria, 1997, Malheiros, p. 35). nesse contexto que surgem no
Brasil as Agncias Reguladoras.
Inicialmente a Lei N 9.656/98 previa um sistema regulador bipartite das
operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade, por meio do
Ministrio da Sade (DESAS- Departamento de Sade Suplementar e o
CONSU Conselho de Sade Suplementar) e por meio da Ministrio da
Fazenda (SUSEP- Superintendncia de Seguros Privados e o CNSP- Conselho
Nacional de Seguros Privados). Em novembro de 1999, todavia, surge, por
meio da Medida Provisria N 1928, posteriormente convertida na Lei N
9.961/2000, a ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar. Esse rgo
regulador passou a ser o responsvel pela normatizao e fiscalizao da Lei
9.656/98. Entretanto, o CONSU no foi extinto, continuando sendo o rgo
normativo superior na matria, mas com atuao quase inexistente aps a
criao da Agncia.
A independncia que caracteriza uma agncia reguladora pode ser
identificada em quatro dimenses: decisria, de objetivos, de instrumentos e
financeira, a independncia consiste na capacidade da agncia de resistir a
presses de grupos de interesse no curto prazo. Procedimentos para a nomeao
e demisso de dirigentes, associados com a fixao de mandatos longos,
escalonados e no coincidentes com o ciclo eleitoral so arranjos que procuram
isolar a direo da agncia de interferncia indesejveis tanto por parte do
Governo quanto da indstria regulada. A independncia de objetivos
compreende a escolha de objetivos que no conflitem com a busca prioritria
do bem-estar do consumidor. Uma agncia com um nmero pequeno de
objetivos bem definidos e no conflitantes tende a ser mais eficiente que uma
outra com objetivos numerosos, imprecisos e conflitantes. A independncia
de instrumentos a capacidade da agncia escolher os instrumentos de
regulao-tarifas, por exemplo de modo a alcanar os seus objetivos da forma
mais eficiente possvel. Finalmente, a independncia financeira refere-se
disponibilidade de recursos materiais e humanos suficientes para a execuo
das atividades de regulao (Wald, 1999, p. 146).
A criao da ANS traz para o processo um instrumento potencialmente
mais eficaz e efetivo: a figura da agncia reguladora. A ANS, tal como a Agncia
de Vigilncia Sanitria e suas congneres, institudas para regular monoplios
109
estatais privatizados, possui autonomia oramentria e decisria.
18
No mbito
da sade, as agncias reguladoras se assemelham, no que diz respeito estrutura
organizacional, s dos setores de telecomunicaes, energia eltrica e petrleo.
Diferem, contudo, em relao natureza das aes regulatrias. As agncias
dos setores de comunicaes e energia voltaram-se formao e diversificao
dos mercados, enquanto que as de sade surgiram a partir da expectativa de
constituio de mecanismos estatais de fiscalizao e controle de preos mais
potentes (Bahia, 1999, p. 360).
A Direo da ANS exercida por uma Diretoria Colegiada integrada por
cinco diretores com mandatos no coincidentes, cada um deles responsvel por
uma das reas de atuao definidas em Regimento Interno. Um dos diretores
acumula as funes de Diretor-Presidente que, alm das atribuies de direo
geral, preside o Colegiado, a Cmara de Sade Suplementar e o Secretrio
Executivo do CONSU.
A ANS atua no mercado de planos privados de assistncia sade como
rgo regulador e normativo, por meio de decises da sua Diretoria Colegiada.
Essas decises eram denominadas de RDCs - Resolues da Diretoria Colegiada.
Hoje a principal espcie normativa da Agncia a resoluo normativa, cuja
abrangncia geral e de cunho tcnico. At a presente data foram publicadas
pela ANS, 93 Resolues de sua Diretoria Colegiada e 174 Resolues Norma-
tivas, alm de tantas outras Resolues Operacionais, Instrues Normativas
ou Smulas Normativas.
Alm desses instrumentos normativos, a ANS tambm pode lanar mo do
TCAC - Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta e do TC - Termo de
Compromisso. Este para implementar medidas regulatrias que representem
melhoria para o setor e aquele para ajustar condutas em desacordo com a legis-
lao, cujo fundamento a Lei n 9.656/98 e a inspirao o instituto previsto
na Lei de Ao Civil Pblica, largamente utilizado pelo Ministrio Pblico.
Os objetivos da regulamentao do mercado de planos de sade por parte da
ANS podem ser resumidos em seis pontos:
1. assegurar aos consumidores de planos privados de assistncia sade
cobertura assistencial integral e regular as condies de acesso (ex. Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade RN N 167/08);
2. definir e controlar as condies de ingresso, operao e sada das empresas
e entidades que operam no setor (ex. RN N 85/04 RN N 100/05 autorizao
de funcionamento);
3. definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e financeiras
que assegurem a continuidade da prestao de servios de assistncia sade
contratados pelos consumidores (ex. RN 159/07 e 160/07);
18
Tal como previsto pelo Plano Diretor da Reforma do Estado, publicado em 1995, as agncias reguladoras
so autarquias sob o regime especial. Caracterizam-se por possurem independncia administrativa,
estabilidade de seus dirigentes, autonomia financeira e ausncia de subordinao hierrquica.
110
4. dar transparncia e garantir a integrao do setor de sade suplementar
ao SUS e ao ressarcimento dos gastos gerados por usurios de planos privados
de assistncia sade no Sistema Pblico;
5. estabelecer mecanismos de controle de reajustes dos planos individuais; e
6. definir o sistema de regulamentao, normatizao e fiscalizao do setor
de sade suplementar (RN N 48/03 e 124/06).
Atualmente a ANS tem focado a sua atuao na proteo do consumidor e
na qualidade da assistncia, tendo como premissas a mudana do modelo
assistencial, o qual tem como caracterstica principal a produo de sade. A
partir dessas premissas a regulao da ANS tem por objetivo induzir as operadoras
e os prestadores de sade a priorizarem a gesto do cuidado e a serem produtores
de sade. Quanto aos consumidores, a ANS vem atuando para diminuir as
assimetrias de informaes que levem a escolhas sub-timas, munindo-os de
informaes sobre as condies econmico-financeiras e de qualidade das
operadoras, mas, por outro lado, incentivando um comportamento sustentvel
(conscincia sanitria). nessa linha que ela vem aprimorando o Programa de
Qualificao das Operadoras, o qual criou o IDSS - ndice de Desenvolvimento
da Sade Suplementar e inicia a discusso sobre regras que assegurem a
mobilidade dos consumidores com portabilidade de carncias.
Percebe, todavia, um grande desconhecimento da atuao da ANS ou, ainda,
falta de reconhecimento de sua legitimidade para normatizar as relaes entre
consumidores e operadoras de planos e seguros de sade. Se a ANS, por exemplo,
edita uma determinada norma, utiliza-se para tanto de critrios tcnicos e que
busquem alcanar o interesse pblico. Esse interesse no apenas do consumidor
ou da operadora, mas do equilbrio do sistema. com base nessa premissa que a
Agncia utiliza-se de ferramentas legais, como os Termos de Compromisso de
Ajuste de Conduta. Infelizmente ainda h decises que questionem a legitimidade
de tais atos. A legalidade desses instrumentos, obviamente, no pode deixar de ser
apreciada, mas, no, a legitimidade e a competncia tcnica do rgo regulador.
Excessivo nmero de concesses de liminares e antecipao de tutela e seu
carter satisfativo
Outro ponto que incentiva a judicializao na rea da sade a forma como se
tem processado as aes judiciais, qual seja, por meio de liminares ou antecipao
de tutelas. Aqui farei uma breve distino desses institutos e como esto sendo
concedidas em excesso. Em se tratando de sade, seja pblica ou privada, o excesso
de liminares fez surgir uma verdadeira metonmia processual, pois comumente so
confundidas com o prprio processo. Hoje no se diz mais que algum ingressou
com uma ao judicial, mas que ingressou com uma liminar (sic).
A liminar prpria do processo cautelar, disciplinado pelos artigos 796 a
812, do Cdigo de Processo Civil. O procedimento cautelar pode ser instaurado
111
antes ou no curso do processo principal e deste sempre dependente. A liminar,
portanto, no o julgamento antecipado da ao, mas medida judicial para
evitar que antes do final do processo uma das partes cause ao direito da outra
leso de difcil reparao e desde que haja fundado receio para tanto. Esses
requisitos so chamados de periculum in mora (perigo da demora) e fumus
boni iuris (fumaa do bom direito), ou seja, a deciso judicial final pode ser
incua e trazer danos irreparveis a um das partes, mas preciso que as alegaes
sejam razoveis ou, como se diz popularmente, no sejam sem p nem cabea.
Normalmente as liminares so requeridas e concedidas em procedimentos
preparatrios para ingresso com ao principal e, neste caso, aps a sua concesso,
a parte requerente tem 30 dias para ingressar com ao principal, sob pena de
cessao da sua eficcia e de extino do processo sem julgamento do mrito. E
justamente aqui o xis da questo. No campo da sade privada, por exemplo,
comum os consumidores ingressarem com aes judiciais requerendo a
declarao de nulidade de clusulas contratuais luz do cdigo de defesa do
consumidor. Antes, porm, ingressam com medida cautelar, requerendo liminar-
mente a cobertura de determinado procedimento ou fornecimento de determi-
nado medicamento. Tais liminares so concedidas, mas as partes requerentes, j
satisfeitas com o deferimento (posto que j realizaram o procedimento desejado
ou j obtiveram o fornecimento do medicamento), no ingressam com as aes
principais ou simplesmente no comparecem nas audincias, levando a justia a
extinguir o processo sem julgamento do mrito. Exigir a reparao de coberturas
indevidas nesses casos torna-se tarefa de difcil execuo.
Atualmente, todavia, o instituto processual mais utilizado pelos consumidores
de planos de sade o da antecipao da tutela, previsto no artigo 273 do Cdigo
de Processo Civil. Trata-se de instituto que, na prtica, tem o mesmo efeito de uma
liminar, mas vale-se de requisitos diversos e conceitualmente diverge da medida
cautelar. O mencionado dispositivo legal prescreve que o juiz pode, quando
requerido, antecipar total ou parcialmente os efeitos da tutela (resposta judicial)
pretendida com a ao (pedido inicial), desde que exista, dentre outros requisitos,
prova inequvoca e verossimilhana da alegao (equivale fumaa do bom
direito das medidas liminares) e, ainda, que haja fundado receio de dano irrepa-
rvel ou de difcil reparao. H, porm, vedao expressa concesso da anteci-
pao da tutela quando houver perigo de irreversibilidade da deciso antecipada.
Observem que esse instituto em muito se assemelha concesso de liminar
do processo cautelar, mas na antecipao da tutela, antecipa-se o prprio
julgamento. Isso no quer dizer que a ao termine com a concesso ou no da
tutela antecipada, mas, pelo contrrio, tem o seu prosseguimento normal. A,
mais uma vez, reside a problemtica, pois, assim como no processo cautelar, os
consumidores, tambm j satisfeitos com o provimento antecipado, esquecem,
muitas vezes, dos processos, no comparecendo s audincias, levando, por
conseguinte, a extines dos processos sem julgamento do mrito. Outra hiptese,
tambm possvel, ocorre quando a deciso final traz resultado diverso daquele
112
antecipado, mas a parte beneficiada com a antecipao da deciso, por exemplo,
j realizara sua pretenso, satisfazendo-se plenamente. Nessa situao, embora
em tese seja possvel a reversibilidade da deciso, na prtica torna-se inexeqvel.
Cechin tambm comunga dessa tese ao afirmar que mesmo sendo uma
deciso liminar - que visa assegurar o bem em discusso at a deciso final do
processo - a ordem judicial acaba por ter, em muitos casos, carter definitivo.
Terminado o processo, o tratamento j ter sido efetuado e no haver como as
partes retornarem situao anterior. Caso o resultado final seja favorvel
operadora, esta poder buscar indenizao junto ao beneficirio; porm muitas
vezes isso se mostra impraticvel. (2008, p. 187)
As operadoras, por sua vez, tambm tm a sua parcela de culpa nessa conduta
dos consumidores. Observa-se que as operadoras pouco cobram ou executam os
valores pagos indevidamente por coberturas indevidas, as quais s foram realizadas
por fora de deciso provisria de processos posteriormente extintos sem julga-
mento do mrito ou com deciso de mrito contrria provisria. Os consumi-
dores que se utilizam desses mecanismos processuais so indiretamente motivados
a no ir em frente com o processo, posto que j satisfeitos com a deciso judicial
provisria (liminar ou antecipao da tutela). Mesmo que existam nus, opera-
doras precisam desestimular essa cultura, simplesmente pelo carter pedaggico
que esta ao possa ter.
Esse a regra que deve ser utilizada com medida de ponderao pela justia
antes da concesso irrestrita de liminares ou de concesso de tutelas, pois essa
irreversibilidade das decises liminarmente ou antecipadamente concedidas
acaba se voltando contra os prprios consumidores de planos e seguros de sade,
como os planos se fundam no mutualismo, so estes que pagaro a conta, seja
por meio de reajustes para corrigir desvios em razo da ampliao dos custos e
da sinistralidade.
Recente publicao do IESS
19
cita o depoimento CPI dos Planos de Sade
em 2003, do Ministro Luiz Fux, do Superior Tribunal de Justia, abordando a
situao sob o prisma do Juiz que deve decidir a questo:
A tutela de urgncia visa a um provimento imediato. Com
relao aos planos de sade, em inmeras ocasies, seus usurios
precisam de uma deciso judicial imediata, e o Juiz tem de analisar
aquilo que foi contratado e, s vezes uma realidade ,
superar aquilo que foi contratado, porque est em jogo a vida
humana e a sade, que so bens fundamentais e indisponveis.
Ento, evidentemente, e isto foroso repetir, nenhum juiz do
mundo vai deixar uma vida perecer, nenhum juiz do mundo vai
autorizar a desinternao de um paciente. Mas, efetivamente,
preciso encontrar uma regra de equilbrio.
19
A histria e os desafios da sade suplementar: 10 anos de regulao. Saraiva, 2008, 302 pags.
113
Observa-se, ainda, que os juzes so, na grande maioria das aes, induzidos
ao erro em razo dos prprios pedidos mdicos, os quais atestam urgncia ou
emergncia quando, de fato, so procedimentos eletivos; ou quando prescrevem
materiais, medicamentos e procedimentos sem comprovada eficcia cientfica
ou registro na ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
20
e portanto,
de carter experimental. At SPA as operadoras j foram absurdamente obrigadas
a cobrir.
Outro aspecto que merece destaque sobre o tema justamente o grande
nmero de concesses de liminares ou antecipaes de tutela para situaes em
que no h perigo de demora ou risco de morte iminente envolvidos. Isso
observado, por exemplo, das discusses sobre o valor do prmio, aplicao de
reajustes ou questes exclusivamente contratuais no relacionadas cobertura
assistencial.
Falta de conhecimento tcnico-mdico
Em se tratando de sade, as demandas que so levadas ao judicirio so
normalmente relacionadas a informaes em que as decises exigem, muitas
vezes, profundo conhecimento mdico ou tcnico (conhecimento especfico das
normas infralegais setoriais). E infelizmente isso no se resolve com uma simples
consulta a dicionrios mdicos, mas com a prpria opinio mdica ou tcnica.
Esse desconhecimento no revela nenhum demrito em relao ao judicirio,
mas to somente a comprovao de que o magistrado no um super-homem
para conhecer profundamente de todos os assuntos que lhes so demandados,
ainda mais quando relacionados medicina. No pode, tambm, condicionar a
sua jurisdio prvia consulta a profissional especializado sempre, especialmente
em questes caracterizadas como urgncia ou emergncia. Em momentos ou
circunstncias como essas, no pensam duas vezes e preferindo privilegiar (o
que no poderia ser diferente) a vida em detrimentos de questes mdicas,
tcnicas, contratuais ou processuais.
Torna-se discutvel, todavia, utilizar-se desse argumento em situaes em
que no haja manifestamente risco de morte ou perigo da demora. comum,
infelizmente, os juzes, baseados em apenas uma nica opinio mdica, decidir
em fornecer medicamentos ou tratamentos experimentais (que em alguns casos
podem pr em risco o prprio paciente). No menos diferentes so as questes
contratuais (como os reajustes aprovados pela ANS e baseados em clculos
atuariais); tais questes exigem conhecimento dos princpios especficos da sade
suplementar e, principalmente, da regulao da ANS. Infelizmente h decises
judiciais que afrontam literalmente o contrato, a Lei 9.656/98 e os atos normativos
da ANS.
20
No estou aqui tratando do conceito legal previsto no artigo 35-C da Lei n 9.656/98, mas estou considerando
urgncia e emergncia como a mesma coisa.
114
Para ilustrar bem a problemtica, recorro ao exemplo destacado por Cechin:
O Juiz no possui, e nem razovel exigir que possua, conhecimento tcnico
mdico para avaliar as informaes que lhe so apresentadas - as quais podem
ou no refletir o entendimento predominante da medicina. Na grande maioria
das vezes, nem o prprio paciente que recorre ao Judicirio possui essa capacidade;
ele simplesmente confia no mdico e deposita nele todas as suas esperanas. Por
vezes o prprio mdico levado, consciente ou inconscientemente, a escolher
entre um ou outro tratamento por influncia da indstria fornecedora
(farmacutica, de equipamentos, de diagnstico ou de tratamento).
Nota-se que raro o magistrado, antes de julgar a liminar, solicitar maiores
esclarecimentos ao mdico, consultar o Conselho Regional de Medicina ou outras
entidades tcnicas a fim de verificar a razoabilidade das informaes que lhe so
apresentadas, e tambm raro que busque alternativas intermedirias para a
soluo do conflito. Ele, com suas limitaes de tempo e de especialidade,
levado a confiar no laudo mdico (exceto se existirem indcios de desvio de
comportamento), mas deve ficar atento para que, disfarado sob uma solicitao
de urgncia no planto judicirio, ele no seja levado a favorecer interesses
imprprios de terceiros. (2008, p. 186).
Nas situaes, portanto, em que no estejam caracterizadas urgncia ou
emergncia, seria prudente e razovel que o judicirio, em parceria com
sociedades mdicas, conselhos de medicina e com a prpria ANS, institusse
cmaras tcnicas setoriais para, analogicamente falando, uma espcie de segunda
opinio (percia), evitando-se, assim, decises injustas e, s vezes, esdrxulas,
que prejudicam o equilbrio contratual e a prpria coletividade do contrato.
Outra medida que mitigaria o problema seria a especializao, ou seja, a criao
de varas especializadas em questes relacionadas sade e a preparao de
conciliadores com profundo conhecimento tcnico. A conciliao precisa ser
incentivada em todas as instncias judiciais. J h orientao do CNJ - Conselho
Nacional de Justia - nesse sentido.
Conduta das operadoras
Como j dito anteriormente, seria foroso no reconhecer que as operadoras
e os governantes tm as suas parcelas de culpa na judicializao da sade, no
campo privado e pblico, respectivamente. No setor pblico quando deixa de
aplicar o que constitucionalmente est previsto no oramento para a sade. E,
tambm como j vimos, o judicirio chamado a implementar a poltica pblica
de sade, caracterizando o que convencionou chamar de judicializao da poltica
ou politizao da justia.
J no setor privado, o que motiva tambm as demandas judiciais so as
condutas, s vezes, pouco transparentes de algumas operadoras, as quais ignoram
totalmente os direitos bsicos dos consumidores, especialmente os relacionados
boa f objetiva e informao clara, precisa e transparente. Tais abusos,
115
portanto, so e continuaram sendo levados ao judicirio e este, tendo por base
o Cdigo de Defesa do Consumidor, tem feito cessar tais condutas.
Essa postura acaba por estimular demandas judiciais em razo da ausncia
de um bom atendimento, de informaes necessrias durante todo o processo,
da comercializao prestao do servio. O dever de informar com transpa-
rncia, clareza e preciso o que chamamos de boa f objetiva. E justamente
esse princpio que deixa de ser observado em algumas situaes pelas operadoras,
embora em sua grande maioria, sem m f.
O principal fundamento do judicirio para coibir tais abusos da boa f
objetiva. Esse princpio est estampado no artigo 4, III, do Cdigo de Defesa do
Consumidor e no artigo 4, III, do cdigo de Defesa do Consumidor e no artigo
51, IV, como clusula geral que acaba por nortear o conceito de abusivo. Dessa
forma, a boa-f como princpio o caminho para o equilbrio contratual,
viabilizando, assim, os ditames constitucionais previstos no artigo 170, tornado
compatvel interesses aparentemente contraditrios, como a proteo ao
consumidor e o desenvolvimento econmico.
Alis, Pesquisa do Brasilcon,
21
deixa bem claro o posicionamento do Poder
Judicirio no tocante s abusividades dos contratos de planos de sade. A quase
totalidade das decises judiciais favorveis ao consumidor teve fulcro no Princpio
da boa-f objetiva, posto que ofendia a clusula geral da boa-f prevista no art.
51, inciso IV, do CDC. Eram (posto que foram declaradas nulas) clusulas que
limitavam a assistncia sade, determinavam recontagem de carncia e limite
de tempo para internao, excluam cobertura para algumas doenas e procedi-
mentos considerados necessrios e imprescindveis.
O Cdigo de Defesa do Consumidor , sem dvidas, um marco fundamental
na relao de foras entre consumidores e fornecedores. O CDC surgiu como
uma tentativa de barrar os enormes abusos que existiam nas relaes de consumo
no Brasil, servindo, dessa forma, de forte ferramenta dos rgos de Defesas do
Consumidor (Procons e associaes), do Ministrio Pblico e do Poder Judicirio
para coibir as prticas leoninas muito freqentes no mercado de consumo,
uma vez que se valiam agora de lei especial, moderna e prtica em detrimento
de norma geral, ultrapassada no tocante s relaes de consumo e, portanto,
cheia de lacunas, que era o Cdigo Civil de 1916.
No pode, porm, ser usado como instrumento de manuteno da vulnera-
bilidade do consumidor como um status quo. O consumidor no pode ser a
vida inteira tratado como algum que precisa de defesa e proteo. O CDC
uma norma que visa transformar o consumidor em suficiente e consciente de
seus direitos, induzindo-o a comportamentos adequados de consumo, exercendo
autonomamente o seu direito de escolha sem ser enganado ou vtima de abusos.
Os rgos de defesa do consumidor (e os prprios fornecedores) devem cumprir
o seu papel de educador e fomentador de autonomia e suficincia para o
21
Fonte Revista de Direito do Consumidor, n 29.
116
consumidor. O principal objetivo do CDC justamente o de preparar as condies
e os meios para que este consumidor deixe de ser vulnervel, adquirindo
conscincia cidad, ambiental e sanitria.
No resta dvida que o surgimento do CDC constituiu grande avano na
proteo aos consumidores brasileiros e, por via de conseqncia, na imposio
de limites s abusividades das empresas, por meio de mecanismos de facilitao
de defesa e de proibies expressas de prticas abusivas. Entretanto, o Cdigo
do consumidor, apesar de ser uma norma especial, acabava funcionando como
uma norma geral, posto que regula todas as relaes jurdicas que envolvem
relao de consumo. J dissemos que a prpria Lei 9.656/98 prescreve em seu
artigo 35-G que o Cdigo de Defesa do Consumidor aplicado supletivamente
s suas disposies, ou seja, sade suplementar. tido como lei geral de proteo
ao consumidor, ao passo que a Lei dos Planos de Sade, como norma especial
de relao de consumo em caso de planos privados de assistncia sade. Dessa
forma, todos os dispositivos da norma especial de relao de consumo devem
guardar harmonia com O CDC, mas a sua utilizao nas questes atinentes aos
planos de sade s pode ocorrer se houver lacunas na Lei 9.656/98 e sua
regulamentao, posto que tem aplicao subsidiria.
Sobre a postura das operadoras e o uso do CDC como argumentao, pesquisa
do Sanitarista Mario Scheffer, no Tribunal de Justia de So Paulo, ilustra bem
isso.
22
O estudo consistiu na anlise de 735 decises judiciais relacionadas a excluses
de coberturas e negativas de atendimento por parte dos planos de sade, julgadas
em segunda instncia pelo Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, entre janeiro
de 1999 e dezembro de 2004. As excluses de coberturas pelos planos de sade
dependem da poca da contratao dos planos. O marco divisor a lei 9656/98.
Os principais resultados apresentados no estudo Os planos de sade nos
tribunais foram:
A Justia foi favorvel concesso de cobertura, na segunda instncia, em
73,5% das aes julgadas, praticamente confirmando a proporo verificada
na primeira instncia, na qual 74,5% foram favorveis aos usurios. Em 3,7%
dos acrdos, o juiz concedeu parte da cobertura solicitada e, em 20,4%, foi
negada a cobertura, com deciso favorvel ao plano de sade.
Dentre as decises avaliadas, 87,6% referem-se a contratos individuais,
enquanto 10,9% so contratos coletivos. Os planos coletivos (mais de 70%
do mercado) so levados com menos freqncia aos tribunais por serem
considerados como benefcios dos empregados.
Dos acrdos analisados, a maioria (55,2%) no informa a data de contratao
dos planos. Dentre aqueles que trazem essa informao, a maior parte de
contratos anteriores Lei 9.656/98 (44,1% dos acrdos). Justificativa: o
22
Os planos de sade nos tribunais; uma anlise das aes judiciais movidas por clientes de planos de sade,
relacionadas negao de coberturas assistenciais no Estado de So Paulo, FMUSP, 2006.
117
grande nmero de contratos antigos no universo pesquisado explica-se, em
parte, pela morosidade da Justia, uma vez que foram estudadas decises de
segunda instncia que tiveram incio antes da vigncia da atual legislao.
O Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC) a legislao mais citada nas
argumentaes das decises judiciais: 62,7% do total de menes a legislaes
especficas. Em seguida vem o Cdigo Civil (14,6%). A Lei n 9.656/98 fica
em terceiro lugar (10%), seguida da Constituio Federal (7,3%).
Algumas decises favorveis cobertura utilizam argumentos mdicos, sendo
os dois principais: a interveno cirrgica no para fim esttico; os planos
devem cobrir os progressos da medicina e a incorporao de novas tecnologias.
H decises baseadas unicamente no contrato firmado entre usurio e
operadora, em que o juiz decide a partir das disposies contratuais. Nestes
casos, o juiz afirma que o contrato no exclui a cobertura. O argumento do
contrato usado tambm nas decises favorveis aos planos de sade. Nestes
casos, as principais argumentaes so: as limitaes/excluses esto expressas
no contrato; o mdico ou hospital no so credenciados pelo plano de sade
e, portanto, o plano no deve conceder a cobertura. Prevalece nestes julgados
o princpio de que o contrato faz a lei entre as partes.
O objeto das aes
Por fim, um grande motivador para a judicializao nessa rea so justamente
os objetos em si das questes, quais sejam, bens meritrios: sade, vida e dignidade
da pessoa humana. Esse trinmio est presente tanto nas aes contra o SUS,
como naquelas contra as operadoras de planos de sade. No campo privado
existem duas especificidades, as quais so divisoras de guas em relao s
demais reas econmicas reguladas:
a natureza do objeto envolvido; e
a natureza da relao jurdica formada.
No resta qualquer dvida, e isso ficara claramente demonstrado nesse
trabalho, que o Direito Sade no merece o tratamento constitucional da
forma que recebeu por acaso. a sade, um direito decorrente da prpria
condio de ser humano e, portanto, essencial ao perfeito desenvolvimento de
sua vida e sua dignidade. No se ter dignidade sem condies mnimas para
sua existncia, dentre elas, a sade. Alis, o direito sade, por tudo isso,
elevado categoria de Direito Fundamental, posto que considerado alicerce
para o desenvolvimento poltico, social e econmico do Estado. Essa a primeira
singularidade que deve ser relevada quando tal direito , direta ou indiretamente,
questionado judicialmente.
Tambm decorrente do Princpio da Dignidade da Pessoa Humana e
considerado fundamental ao Estado, a defesa do consumidor obrigao do
118
Estado e, ao mesmo tempo, limitadora da atividade econmica em nosso pas.
Da mesma forma que a sade, a defesa do consumidor mereceu disposio
expressa na Constituio Federal de 1988, da ser considerada norma de status
constitucional. pacfico, portanto, que a relao entre consumidores e opera-
doras de planos e seguro de sade, de consumo, visto que se enquadra perfeita-
mente nos conceitos prescritos no Cdigo de Defesa do Consumidor. Essa a
segunda premissa ou especificidade que deve ser observada e respeitada quando
se trata de sade suplementar.
Essas caractersticas do objeto das aes envolvendo sade pblica e privada
tornam a questo mais complexa ainda. Aliado a isso, muitas decises ainda
levam em considerao as partes envolvidas: de um lado o consumidor (tido como
parte mais fraca e vulnervel da relao) de outro o Estado ou uma Operadora
ou Seguradora de Plano ou Seguro de Sade (parte mais poderosa e rica, no caso
privado). Sendo assim, valores como vida, dignidade e relao teoricamente
desigual, so argumentos e temas recorrentes nessas decises judiciais.
O impacto da judicializao da sade
No campo pblico, as aes judiciais versam especialmente sobre o
fornecimento de medicamentos no constantes da lista do SUS e sobre a cober-
tura de procedimentos mdicos muitas vezes no contemplados pela sade
pblica, no realizados no pas e em fase experimental. J na seara privada as
aes so tambm sobre fornecimento de medicamentos e procedimentos de
cobertura no obrigatria pelas operadoras de planos de sade (em razo de
claras e legtimas excluses contratuais ou legais), tambm muitas vezes experi-
mentais
23
vedao a reajustes por variao de custos e por mudana de faixa
etria, como previses contratuais ou legais (necessrios ao equilbrio contratual
e fundados em clculos atuariais) e, algumas vezes, com expressa autorizao do
rgo regulador (ANS), dentre outros assuntos.
Decises judiciais nesse sentido geram efeitos econmicos prejudiciais a todo
o mercado. Como no h segurana jurdica acerca do cumprimento ou no dos
contratos, as transaes econmicas tornam-se mais arriscadas e seus resultados
imprevisveis, pois os agentes econmicos no tm como prever o teor da deciso
sobre seu contrato, se respeitar suas clusulas ou adotar critrios subjetivos
de justia social (Cechin, 2008, p. 194).
Os principais impactos da judicializao da sade so: desestabilizao do
oramento pblico para a sade, beneficiando poucos em detrimentos de muitos
(s vezes todo a municipalidade fica sem assistncia); desequilbrios atuarias;
23
Segundo a ANS, RN N 162, tratamento clnico ou cirrgico experimental aquele que emprega frmacos,
vascinas, testes diagnsticos, aparelhos ou tcnicas cuja segurana, eficcia e esquema de utilizao ainda
sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a sade no
registrados no pas, bem como, aqueles considerados experimentais pelo CFM, ou o tratamento a base de
medicamentos com indicaes que no constem da bula registrada na ANVISA (uso off label).
119
insegurana jurdica; retrao do mercado (as operadoras tendem a deixar de
comercializar produtos que tenham maior potencialidade de judicializao);
desestmulo ao investimento estrangeiro; diminuio de investimentos em
processos de melhoria e na cadeia produtiva (p.e., reajuste dos prestadores),
ampliao da sinistralidade e dos custos assistenciais e operacionais, dentre outros.
A auditoria e a judicializao da sade
Existe alguma relao entre a auditoria e a judicializao da sade? A atuao
do auditor mdico-hospitalar pode, de alguma forma, influenciar ou motivar
aes judiciais, especialmente contra operadoras de planos de sade? Antes,
importante delimitar o papel da auditoria para, s depois, avaliarmos as respon-
sabilidades do auditor.
A auditoria mdica ou avaliao do trabalho mdico uma decorrncia da
responsabilidade moral e legal dos hospitais, na promoo da melhor assistncia
possvel aos pacientes. um processo de avaliao da eficincia mdica, mediante
um estudo comparativo entre os resultados obtidos no tratamento do paciente
com os resultados esperados, a partir do prognstico. Considera excelente o
reflexo dessa prtica sobre o padro da assistncia mdica. (PERRONE, 2000).
A auditoria a avaliao sistemtica e formal de uma atividade por algum
no envolvido na execuo para determinar se essa atividade est de acordo
com os seus objetivos (Kurcgant, apud Innocenzo, 2006, p. 122)
Johnson & Schulz conceituam a auditoria mdica como administrao da
qualidade dos servios mdicos. Essa qualidade definida como o grau de
conformidade com padres de princpios e prticas aceitas. Na prtica o auditor
zela pela mais adequada prestao dos servios, do ponto de vista mdico e econ-
mico. Avalia se o hospital adotou a melhor tcnica entre as possveis. Deve avaliar
se foi observada a boa prtica mdica, as diretrizes dos conselhos e do Ministrio da
Sade, as tabelas referenciais, o rol de eventos e procedimentos em sade da ANS,
o contrato firmado entre as partes, os pacotes eventualmente existentes.
A auditoria mdica pode, tambm, ser definida como anlise, luz das boas
prticas de assistncia sade e do contrato entre as partes: paciente, mdico, hospi-
tal e patrocinador do evento, dos procedimentos executados, aferindo sua execuo
e conferindo os valores cobrados, para garantir que o pagamento seja justo e correto.
Tambm definida como o acompanhamento dos eventos para verificar a qualidade
do atendimento prestado ao paciente. (Loverdos, 1999, p. 13).
Observamos que a funo do auditor mdico requer conhecimentos dos
processos da organizao para a qual se atua e da relao comercial que essa
entidade mantm com as operadoras de planos de sade ou com provedores de
servios. Alm disso, preciso dominar as tabelas, diretrizes, normas, cdigos
que, direta ou indiretamente, relacionam-se com suas atividades.
Inquestionvel, portanto, a responsabilidade potencial do auditor mdico
na induo ou no de novas demandas judiciais. Sua atuao tem, sim, relao
120
com o aumento ou a diminuio de certas causas judiciais. Se a sua atuao, por
exemplo, fundamenta uma negativa indevida de cobertura de determinado
procedimento por uma operadora de plano de sade, isso pode ser um indutor
para que o consumidor lesado busque o seu direito na justia.
O auditor medico deve sempre pautar sua conduta pela Cdigo de tica
Mdica, pelas demais resolues do CFM Conselho Federal de Medicina, pelo
Cdigo Civil, pelo Cdigo de Defesa do Consumidor e pela Lei n 9656/98, sob
pena de responder administrativa, civil e penalmente. Aqui estamos falando da
responsabilizao pessoal do auditor mdico, a qual pode ser em conjunto com
a entidade para a qual atua ou isoladamente. A responsabilidade civil do auditor
mdico no exime a responsabilidade da entidade para a qual atua, pois prevalece
a responsabilidade solidria, conforme prev o CDC.
No quero dizer que as demandas judiciais s ocorrem em razo da atuao
dos auditores. Conforme j dito, entre os principais assuntos das demandas judi-
ciais na rea da sade suplementar esto justamente as excluses contratuais,
onde justamente o auditor e as operadoras no tm nenhuma interferncia, mas
pelo contrrio, so vtimas, como tambm o so, em ltima instncia, os prprios
consumidores, pois acabam arcando indiretamente com a liberao de coberturas
expressamente excludas dos contratos.
A auditoria mdico-hospitalar, por outro lado, pode ser utilizada como
ferramenta para evitar-se a ocorrncia de aes judiciais, pois serve para subsidiar
e pautar a conduta, tanto do hospital, como da operadora de planos e seguro de
sade. Quando o auditor atua para preservar a qualidade dos servios e a melhor
entre as tcnicas e procedimentos mdicos utilizados, segundo as diretrizes e a
boa tcnica mdica, na verdade o faz em nome da entidade para a qual atua,
respaldando-a tcnica e juridicamente. Essa cautela exigida em todas as
situaes.
Concluso
Quando me propus a desenvolver este trabalho, tinha em mente que seria
tarefa rdua, dada a complexidade do tema, posto que tem como objeto um bem
to relevante e meritrio e envolve diversos players. Aps discorrer sobre o direito
sade; o sistema de sade brasileiro; a judicializao e as suas principais causas
e impactos em relao sade pblica e privada; e, finalmente, a responsabilidade
da auditoria mdica e sua relao com a judicializao da sade, construo agora
uma concluso.
A sade direito do cidado, consagrado na Constituio Federal, a qual
impe ao Estado a obrigao de assegurar as condies para o seu exerccio.
Essa mesma Constituio tambm garante livre iniciativa privada o
oferecimento de servios de sade. Muito antes de 1988, data de promulgao
da Carta Magna, o setor privado j explorava essa atividade econmica, por
meio de prestao direta de servios ou por meio de planos e seguros de sade.
121
O direito sade relaciona-se com o direito vida e com o princpio da
dignidade da pessoa humana, constituindo-se fundamento do Estado brasileiro.
O direito sade, quando posto em questionamento, seja na esfera pblica ou
privada, sempre recebe anlise ou provimento judicial luz dos princpios aqui
citados. A sade caracterizada, portanto, como bem meritrio.
A judicializao dos conflitos pblicos ou privados inicialmente pode ser
explicada pela existncia de uma cultura judicante em nossa sociedade. Somos
motivados e buscar a soluo para os conflitos sempre por meio de aparelho
estatal, via de regra, pelo Poder Judicirio. Some-se a isso, a existncia de
institutos judiciais e processuais que facilitam o acesso justia. Falo do
surgimento dos Juizados Especiais Cveis, o qual foi desacompanhado da priori-
zao da conciliao. O fato que tais instrumentos j se mostram contrrios
aos seus fins (celeridade e economia processual), pois tais juizados j esto
abarrotados de processos; alm dos juizados, o uso indiscriminado de institutos
processuais para situaes de urgncia e risco de dano parte (liminar e
antecipao da tutela) tambm colabora para a chamada judicializao.
Em se tratando da sade, a judicializao causada por uma srie de fatores,
tais como: ineficincia estatal; falta de conhecimento tcnico-mdico do judi-
cirio; lacunas regulatrias; contratos no regulamentados; o carter satisfativo
das liminares, dentre outros. Vimos que, tanto o setor pblico, como o setor
privado, enfrenta o excesso de demandas judiciais. O SUS, por meio do Ministrio
da Sade e dos gestores estaduais e municipais, normalmente compelido a
garantir o acesso a medicamentos que no parte de sua lista ou a tratamentos
sofisticados, inclusive no exterior. V-se, portanto, obrigado a utilizar o oramento
pblico, j fruto de rigoroso planejamento e contingenciamento, para situaes
excepcionais, dificultando, por conseguinte, a execuo das polticas pblicas
nesta rea.
Essa atuao do judicirio em atendimento s demandas da populao no
setor pblico, caracteriza o que aqui chamamos de judicializao da sade ou
politizao da justia. O judicirio, exercendo funo atpica, atua como se gestor
pblico fosse, e praticamente executa polticas pblicas ou as define. Faz, h de
se reconhecer, primeiro porque demandado e, segundo, porque a sade, apesar
de direito constitucionalmente previsto, deixa, na grande maioria dos casos, de
ser priorizada, de forma a suprir as necessidades da populao. Deve-se, todavia,
agir com prudncia, conforme mostramos, pois com o intuito de se assegurar o
direito sade a alguns, pode estar-se negando minimamente tal garantia
coletividade.
J o setor privado, aqui chamado de sade suplementar, comumente chamado
a garantir por determinao judicial, o acesso a coberturas (materiais, medicamentos
e procedimentos mdico-hospitalares) muitas vezes no contempladas nos contratos
firmados com os consumidores ou na Lei dos Planos de Sade. As decises no se
limitam ao aspecto assistencial, mas envolvem tambm questes relacionadas ao
prprio contrato, como o preo e a forma de reajuste; comum haver decises que
122
extinguem qualquer forma de reajuste ou limitam-no, desrespeitando o contrato, a
Lei e clculos atuariais fundamentais para o equilbrio e sobrevivncia da mutua-
lidade. Se no SUS a judicializao atinge fortemente as polticas pblicas, no campo
privado, atinge o prprio bolso do consumidor, desequilibrando os contratos e
aumentando os riscos da atividade, os quais so legitimamente repassados aos
preos, limitando ainda mais o acesso da populao.
Outros aspectos, como as lacunas regulatrias, o desconhecimento da atuao e
legitimidade da ANS e a falta de preparo tcnico-mdico do judicirio para lidar com
questes relacionadas sade, s agravam o problema, conforme restou demonstrado.
A judicializao da sade traz impactos ao mercado, pois gera insegurana
jurdica e instabilidade regulatria aos mercados, afugentando investimentos
nacionais e estrangeiros e causando retrao da oferta. o caso, por exemplo,
dos planos individuais, os quais deixaram de ser comercializados por muitas
operadoras. Alm da insegurana, a judicializao tende a causar desequilbrios
contratuais srios, pois afronta clculos atuariais legitima e legalmente
estabelecidos, tornando carteiras equilibradas em deficitrias, onerando,
indiretamente a coletividade envolvida na carteira e, em muitos casos,
contribuindo para a quebra da operadora.
A auditoria mdica uma importante atividade que visa sobretudo a
qualidade no atendimento ao cliente. O auditor avalia se a boa prtica mdica
foi exercida. Se a melhor e mais vivel (nem sempre a mais cara e avanada)
tcnica foi aplicada ao caso concreto. Preserva, alm da boa conduta mdica a
eqidade dos custos, tanto de prestador de servios, como da operadora ou
seguradora de planos e seguros de sade.
Deve, porm, preocupar-se em fundamentar sua atuao no Cdigo de tica
Mdica, nas resoluo e diretrizes do Conselho Federal de Medicina, das
sociedade mdicas, do Ministrio da Sade e da ANS (Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade). Sua atuao tem o potencial de direta ou indiretamente
influenciar positiva ou negativamente na judicializao da sade, sem prejuzo
de eventuais responsabilidades no campo administrativo, civil ou penal. Deve o
auditor estar atento quanto responsabilizao de sua atividade, luz do Cdigo
Civil e do Cdigo de Defesa do Consumidor.
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125
Captulo 9
Dra. Goldete Priszkulnik
Mdica.
MBA em Gesto de Planos de Sade.
Ttulo de Especialista em Administrao em Sade pela Associao
Mdica Brasileira
Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela Associao
Mdica Brasileira
Docente convidada do Centro Universitrio So Camilo/ So Paulo e So Camilo/ Braslia
Coordenadora dos cursos de Capacitao e Gesto em Auditoria em Sade na ABRAMGE/SP
Responsvel pelos cursos de Capacitao em Auditoria e Faturamento de Convnios na FEHOSP
Coordenadora Mdica em Seguro Sade.
Auditora do Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros da Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo.
Auditoria no Sistema Pblico de
Sade no Brasil
Na rea da sade, referncias a auditoria em sade aparecem pela primeira
vez no trabalho realizado pelo mdico George Gray Ward nos Estados Unidos
em 1918. Ward analisa a qualidade da assistncia prestada ao paciente atravs
dos registros hospitalares em pronturio (Pereira e Takahashi, 1991).
Auditoria tem por definio o exame e a reviso metdica da situao contbil
e financeira de uma empresa, comparada a planos preestabelecidos, que tm
como concluso um relatrio completo (Francisco, 1993). um exame
sistemtico e oficial de um registro, um processo ou uma contabilidade para
avaliao de desempenho.
Segundo CALEMAN:
O conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck em 1956 e tem
como premissa a avaliao da qualidade da ateno com base na observao
direta, registro e histria clnica do cliente. As atividades da auditoria
concentram-se nos processos e resultados da prestao de servios e pressupem
o desenvolvimento de um modelo de ateno adequado em relao s normas
de acesso, diagnstico, tratamento e reabilitao. Consistem em controlar e
126
avaliar o grau de ateno efetivamente prestada pelo sistema, comparando-a a
um modelo definido. A auditoria um conjunto de atividades desenvolvidas
tanto para controle auditoria operacional quanto para avaliao de aspectos
especficos e do sistema auditoria analtica (CALEMAN, 1998).
A auditoria no Sistema Pblico de Sade brasileiro aparece como uma
necessidade de controle e avaliao das aes em sade e inerente a qualquer
atividade que precise de controle externo para seu efetivo funcionamento.
O tema auditoria em sade relativamente recente no Brasil. A partir da
dcada de sessenta, a unificao dos Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs)
resultou na criao do INPS (Instituto Nacional de Previdncia Social). A
assistncia mdica estava garantida para os empregados com carteira assinada.
Os servios mdicos do INPS eram divididos em servios prprios e
contratados. Os servios contratados apresentavam suas contas que eram
inteiramente pagas. No havia nenhum tipo de controle ou avaliao. Distores
no eram percebidas e vrias irregularidades passavam inclumes.
O crescimento econmico do Brasil, a partir da industrializao promovida
no final da dcada de cinqenta e sessenta, traz diversas indstrias para o pas,
principalmente a automobilstica. Com o crescimento da populao assistida
pelo INPS e sem a estrutura adequada para toda a assistncia, as indstrias
buscam meios de promover a sade de seus empregados e familiares e passam a
contratar grupos mdicos para promover a assistncia. So os primrdios das
medicinas de grupo e do sistema supletivo de sade.
Segundo dados do DENASUS:
As atividades de auditoria, antes de 1976, com base no ento Instituto
Nacional de Previdncia Social - INPS eram realizadas pelos supervisores por
meio de apuraes em pronturios de pacientes e em contas hospitalares.
poca, no havia auditorias diretas em hospitais. A partir de 1976, as chamadas
contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internao Hospitalar - GIH.
As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Tcnico.
Em 1978, criada a Secretaria de Assistncia Mdica subordinada ao Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - INAMPS. V-se a neces-
sidade de aperfeioar a GIH. criada, ento, a Coordenadoria de Controle e
Avaliao - nas capitais, e o Servio de Medicina Social - nos municpios. Em
1983, a Autorizao de Internao Hospitalar - AIH, vem substituir a GIH, no
Sistema de Assistncia Mdica da Previdncia Social - SAMPS. nesse ano
que se reconhece o cargo de mdico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos
prprios hospitais. Em 1990, a Lei 8.080, conhecida como Lei Orgnica da Sade,
estabelece a necessidade de criao do Sistema Nacional de Auditoria - SNA,
como instrumento fiscalizador e atribui a ele a coordenao da avaliao tcnica
e financeira do SUS, em todo territrio nacional. Com a extino do INAMPS,
em 1993, a Lei de n. 8.689, de 27 de julho de 1993, cria o SNA e estabelece
como competncia o acompanhamento, a fiscalizao, o controle e a avaliao
Auditoria no Sistema Pblico de Sade no Brasil
127
tcnico-cientfica, contbil, financeira e patrimonial das aes e servios de sade
(DENASUS, 2008).
Ainda, segundo o DENASUS, o Decreto 1.651, de 28 de setembro de 1995,
regulamenta o SNA e define suas competncias nos trs nveis de gesto: federal,
estadual e municipal. O sistema integrado por uma Comisso Corregedora
Tripartite, composta pela direo nacional do SUS, representantes do Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais da Sade e do Conselho Nacional de
Secretrios Municipais da Sade.
Segundo CALEMAN, cabem a cada nvel de governo as seguintes compe-
tncias, para as atividades de auditoria:
Nvel federal:
a) Aplicao dos recursos transferidos aos estados e municpios, mediante
anlise dos relatrios de gesto;
b) As aes e servios de sade de abrangncia nacional;
c) Os servios de sade sob sua gesto;
d) Os sistemas estaduais de sade;
e) As aes, mtodos e instrumentos implementados pelo rgo estadual
de controle, avaliao e auditoria.
Nvel estadual:
a) Aplicao dos recursos estaduais repassados aos municpios;
b) As aes e servios previstos no plano estadual de sade;
c) Os servios de sade sob sua gesto;
d) Os servios municipais e os consrcios intermunicipais de sade;
e) As aes, mtodos e instrumentos implementados pelos rgos municipais
de controle, avaliao e auditoria.
Nvel municipal:
a) As aes e servios estabelecidos no plano municipal de sade;
b) Os servios de sade sob sua gesto (pblicos e privados);
c) As aes e servios desenvolvidos por consrcio intermunicipal ao qual
o municpio esteja associado.
Comisso Corregedora Tripartite cabe:
a) Zelar pelo funcionamento harmnico e ordenado do Sistema Nacional de
Auditoria;
b) Identificar distores;
c) Resolver impasses;
d) Requerer aos rgos competentes providncias para a apurao de denncias
e irregularidades;
e) Aprovar a realizao de atividades de controle, avaliao e auditoria pelo
nvel federal ou estadual, em estados e municpios (CALEMAN, 1988).
128
Seguindo o trajeto histrico traado pelo DENASUS:
Temos a Lei n 9.649, de 27 de maio de 1998, dentre outras disposies,
define ainda as reas de competncia, cabendo ao Ministrio da Sade, como
funo legal a coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade - SUS.
Com a reestruturao do Ministrio da Sade, a Portaria MS 1069 do Gabinete
do Ministro, de 19 de agosto de 1999, estabelece nova organizao de atividades
do SNA: as de Controle e Avaliao ficam com a Secretaria de Assistncia
Sade, SAS, e as atividades de auditoria com o Departamento Nacional de
Auditoria do SUS, DENASUS, representado em todos os estados da Federao
e no DF. Pela reestruturao regimental do SNA, decreto 3496 de 2000, ao
DENASUS compete determinar as responsabilidades dos rgos de auditoria,
controlar e avaliar a correo de irregularidades praticadas no SUS e, ainda, dar
assistncia direta e imediata ao Gabinete do Ministro (DENASUS, 2008).
Como podemos observar no manual de aplicaes de glosas do SUS, o Decreto
n. 1.651, de 28/9/1995 que regulamenta o SNA no mbito do SUS coloca:
Art. 2. O SNA exercer sobre as aes e servios desenvolvidos no mbito
do SUS as atividades de:
I controle da execuo, para verificar a sua conformidade com os padres
estabelecidos ou detectar situaes que exijam maior aprofundamento;
II avaliao da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados
alcanados, para aferir sua adequao aos critrios e parmetros exigidos de
eficincia, eficcia e efetividade;
III auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas
naturais e jurdicas mediante exame analtico e pericial (Ministrio da Sade,
2005).
Ressalte-se que a responsabilidade dos tcnicos do SNA de fundamental
importncia quanto verificao de pontos de estrangulamento, deteco de
desperdcios e correo de procedimentos que prejudiquem as aes e os servios
de sade, voltados para a melhoria da qualidade de vida da populao (Ministrio
da Sade, 2005).
De acordo com o DENASUS, so essas as descries das atividades de
auditoria:
Auditar a regularidade dos procedimentos tcnico-cientficos, contbeis,
financeiros e patrimoniais praticados por pessoas fsicas e jurdicas no mbito do
SUS e verificar a adequao, a resolutividade e a qualidade dos procedimentos
e servios de sade disponibilizados populao. O conjunto dessas atividades
inclui a fiscalizao da assistncia sade e dos recursos pblicos destinados ao
Sistema nico de Sade, a verificao dos controles e dos procedimentos na
assistncia mdica, das condies fsico-funcionais da prestao de servios de
sade, bem como a fiscalizao do controle contbil, financeiro e patrimonial
na gesto do Sistema nico de Sade (DENASUS, 2008).
129
Quando pensamos em auditoria no setor pblico da sade, a primeira viso
que temos de um setor mal gerido, mal organizado e sem diretrizes. V iluso.
Os princpios de auditora, avaliao e regulao da assistncia esto mais bem
estruturados no nvel pblico do que no setor supletivo de sade.
O setor privado comea a se preocupar em auditar suas contas mdicas e
hospitalares a partir do Plano Real em 1994, quando h o arrefecimento do
processo inflacionrio existente na economia brasileira e com isso os ganhos
pecunirios oriundos das aplicaes financeiras. nesse momento que empresas
comeam a questionar seus modelos administrativos e seus processos gerenciais.
A possibilidade de economias no processo assistencial passa a ser uma
preocupao constante para as operadoras de planos de sade. Restries e
procrastinaes passam a ser a regra. uma viso tosca das possibilidades da
auditoria em sade.
A viso da auditoria no Sistema Pblico de Sade difere substancialmente
da viso ainda hoje observada no sistema supletivo de sade. Enquanto no nvel
pblico h a preocupao na validao dos processos envolvidos no ato da
assistncia, sua eficincia, eficcia e efetividade, a auditoria na sade supletiva
est focada no caso a caso, necessitando de autorizaes para permanncia
hospitalar, exames subsidirios e utilizao de materiais e medicamentos especiais.
O desconhecimento das aes em auditoria na sade pblica notrio. A
populao em geral e, principalmente, a populao dos profissionais de sade
desconhece as principais ferramentas de controle do SUS e seus mecanismos de
auditoria.
Considerando que vivemos num pas continental e com regionalismos, como
fazer para gerir e controlar um modelo de assistncia sade universal e
equnime? Somente uma auditoria estruturada, normalizada e focada nos
processos poder responder s demandas.
Para diferenciarmos a auditoria mdica no SUS da do sistema supletivo quanto
viso de ressarcimento da prestao de servios, precisamos inicialmente
conhecer como funciona o pagamento dos procedimentos assistenciais prestados.
Qual a lgica do faturamento de contas hospitalares do SUS e como ele se
diferencia do faturamento geralmente observado no setor supletivo da sade?
Pensando numa forma de faturamento que tivesse que abranger esse pas
continental, contando com as mesmas regras aonde quer que a internao ocorra,
foram desenvolvidos mecanismos de controle que permitem que uma mesma
internao em qualquer parte do pas tenha a mesma caracterstica de cobrana
e o mesmo pagamento final. Afinal qual essa lgica?
A Tabela SUS tem caractersticas prprias de cobrana a comear com a
premissa de procedimentos em pacotes. Para cada procedimento, quer sejam
clnico ou cirrgico, existe uma mdia de permanncia pr-determinada, com
possibilidade de permanncia a maior ou a menor, contanto que devidamente
explicitadas. Os exames subsidirios esto previamente contemplados bem como
o uso de materiais especiais. A Tabela SUS faz, alm disso, uma associao entre
130
a codificao de um determinado procedimento e sua correspondncia com o
Cdigo Internacional de Doenas na verso 10, mais conhecido como CID 10.
Essa compatibilizao se faz necessria para alimentar os bancos de dados do
Ministrio da Sade com dados sobre morbidade e mortalidade. No podemos
perder de vista que o faturamento SUS uma ferramenta de gesto do Sistema
Pblico de Sade brasileiro porque agrega indicadores preciosos para o
entendimento do sistema e a formulao e organizao de polticas pblicas de
sade.
A viso de auditoria do mdico auditor de uma operadora de planos de sade
baseia-se na autorizao da internao hospitalar e sua real necessidade, passando
pela autorizao de procedimentos em diagnose e terapia, rteses, prteses,
materiais e medicamentos especiais. H a preocupao tambm com o tempo
de permanncia na instituio hospitalar. Viso diferente do SUS, j que os
procedimentos assistenciais tm regras predefinidas.
Quando essas vises diferentes de auditoria ficam patentes? Quando h a
cobrana via SUS de um atendimento de um beneficirio de plano de sade.
Para fins de ressarcimento ao SUS, via tabela TUNEP, as operadoras de planos
de sade encaminham geralmente um auditor mdico no versado em
faturamento SUS para verificao de pronturios e validao do atendimento.
, nesse momento, que ocorrem questionamentos que no tm fundamentao
na viso SUS de faturamento e auditoria.
Partindo dessa viso, fica claro que quando o mdico auditor de uma
operadora de planos de sade contesta uma internao via SUS, restringindo
exames ou permanncia, mostra desconhecimento dos processos que envolvem
essas cobranas. Esses questionamentos infundados atrasam os processos de
ressarcimento ao SUS, gerando trabalho desnecessrio.
No SUS, logo no incio da era da utilizao da informtica em sade, quando
a entrega do faturamento dos hospitais contratados passou a ser feito via disquete,
dos mais antigos, foram desenvolvidas ferramentas administrativas de controle,
que hoje parecem simples, mas na poca foram revolucionrias. Temos como
exemplo procedimentos relacionados ao gnero e a faixa etria. Era comum a
cobrana de cesreas em homens e crianas e cirurgias de fimose em mulheres.
Foram tambm desenvolvidos parmetros para mensurao do tempo de
permanncia hospitalar numa determinada internao com uma determinada
patologia. A verificao, via programas de computador, de padres pr-
estabelecidos para cobrana, diminui consideravelmente a possibilidade das
chamadas fraudes escandalosas.
Aliando-se dados de epidemiologia com faturamento, o SUS tambm tem a
possibilidade de verificao de ocorrncia e prevalncia de certas patologias por
regio do pas, identificando distores e exageros.
Esses avanos que o SUS j promove na regulao e controle no so ainda
visveis na sade suplementar. Poucas operadoras de sade conhecem o perfil
epidemiolgico da populao assistida.
131
A viso de auditoria na operadora de plano de sade no passa por essa
premissa de avaliao e regulao. Podemos dizer que agora com a regulao
imposta pela ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) e a mensurao
da qualidade da assistncia atravs do ndice de desenvolvimento da sade
suplementar, as operadoras de planos de sade, que desejarem sobreviver no
mercado, devero, alm de possurem mecanismos prprios, normalizados e
estruturados de auditoria, preocupar-se com o perfil epidemiolgico da sua
populao, incentivando aes em promoo e preveno em sade.
Infelizmente, ainda no existe por parte das operadoras de planos de sade a
preocupao na capacitao formal dos seus mdicos auditores. Regras de boa
conduta, conhecimento explcito do cdigo de deontologia mdica, viso da
qualidade da assistncia, eficincia, eficcia e efetividade, ainda no so
privilegiados. Ainda impera no nosso meio a viso policialesca, de procrastinao
e de cerceamento assistncia.
A profissionalizao da gesto da medicina supletiva e a conseqente
profissionalizao do profissional auditor traro no seu escopo condies
facilitadoras do exerccio da auditoria com foco na qualidade da assistncia e na
relao custo/eficcia competitiva.
A realizao de uma auditoria de qualidade requer conhecimentos especficos,
experincia comprovada, imparcialidade e postura tica por parte de quem a
executa.
A viso SUS de auditoria tem esse escopo. H uma preocupao com
qualidade, eficincia, eficcia e efetividade. H tambm um direcionamento no
uso das ferramentas de controle com ampla possibilidade de defesa do auditado,
com regras pr-estabelecidas pautadas em cdigos de condutas e de deontologia.
Referncias
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Suplementar Qualificao Operadoras Terceira Fase. 2008. Disponvel em http:/
/www.ans.gov.br/portal/upload/noticias/RelatorioFinalCTQualificacao. [Acesso em
10 agosto 2008].
2. Bertolli Filho C. Histria da Sade Pblica no Brasil. 4 edio. So Paulo: tica,
2008.
3. Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Dirio
Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal, 1988.
4. Brasil - Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Auditoria do SUS.
Orientaes tcnicas sobre aplicao de glosas em auditoria no SUS: caderno 1 /
Ministrio da Sade, Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Braslia:
Ministrio da Sade, 2005.
5. CALEMAN G. Auditoria, Controle e Programao de Servios de Sade, volume
5 / Gilson Caleman, Maria Ceclia Sanchez, Marizlia Leo Moreira. So Paulo:
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade
& Cidadania) [acesso em 7 de julho 2008].
132
6. Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de
indicadores assistenciais: uma relao mais que necessria para a gesto assistencial
na atividade hospitalar. O Mundo da Sade - So Paulo, ano 29, v. 29, n. 2 abr./
jun. 2005. p. 161 a 169.
7. Francisco MTR. Auditoria em enfermagem. So Paulo, SP: Cedas; 1993.
8. Loverdos A. Auditoria e anlise de contas mdicas e hospitalares. So Paulo: Editora
STS, 1997.
9. Maia AC, Bez Jr. A. Sistema de sade: Resgate histrico, evoluo dos compradores
de servios. In: Pereira LL, Galvo CR, Chanes M (orgs.). Administrao Hospitalar:
instrumentos para a gesto profissional. Centro Universitrio So Camilo. So Paulo:
Loyola, 2005.
10. Motta ALC. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de planos de
sade. So Paulo: Itria, 2003.
11. Motta ALC, Leo E, Zagatto JR. Auditoria Mdica no Sistema Privado: uma
abordagem prtica para organizaes de sade. 1 edio. So Paulo: Itria, 2005.
12. Portal de pesquisa virtual. [Portaria DENASUS, Ministrio da Sade]. Disponvel
<http://sna.saude.gov.br>. [Acesso em: 7 de julho 2008].
13. Portal de pesquisa virtual. [Portarias do Ministrio da Sade]. Disponvel em:
<http://www. portal.saude.gov.br/saude>. [Acesso em: 7 de julho 2008].
14. SUS. O que voc precisa saber sobre o Sistema nico de Sade. Volume 1. So
Paulo: Atheneu, 2002.
133
Captulo 10
Dr. Jos Roberto Tebet
Mdico Oncologista
Especialista em Auditoria pela Fundao Unimed/Universidade Gama Filho
Membro da Cmara Tcnica de Percia e Auditoria do CRM-Pr
Membro das Cmaras Tcnicas de Oncologia da Unimed do Brasil e da
Unimed Mercosul
Mdico Auditor em Oncologia da Unimed Federao do Paran
Mdico Auditor da Unimed Curitiba
Mdico Auditor em Oncologia do Setor de Alto Custo da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
Presidente da ABAM
Ex-Vice-Presidente da SOMAP
Evoluo da Auditoria Mdica
J se passaram mais de 20 anos desde a primeira tentativa de se normalizar a
auditoria mdica. Naquela poca, as atividades do mdico auditor se concentravam
no INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social) e
as questes ticas relacionadas aos seus atos eram a tnica do momento. Em 1983,
trs mdicos integrantes do Conselho Regional de Medicina do Paran, Osvaldo
Malafaia, Duilton de Paola e Ehrenfried O. Wittig produzem um documento
chamado: Auditoria Mdica e suas Implicaes Legais, estabelecendo normas de
condutas baseadas na tica mdica, aos mdicos auditores e aos auditados: A
auditoria mdica, no sentido de corrigir falhas ou preencher lacunas, deve ter como
nico objetivo a elevao dos padres tcnico, administrativo e tico dos profissionais
da rea, bem como a melhoria das condies hospitalares, visando em conjunto
um melhor atendimento populao. Assim considerada, ela uma necessidade
reconhecida e reclamada por todos. Deve ficar claro que no se trata de tcnica
usada para policiamento da atividade dos profissionais da sade. Ao contrrio, justifica-
se como um estmulo melhoria do padro do atendimento e um sinal de respeito
ao nosso semelhante. Posteriormente esse documento serviria de base para a resoluo
1466 de 13/09/1996, revogada em 08/02/2001 pela resoluo 1614, que normalizou
o exerccio da auditoria mdica, ambas do Conselho Federal de Medicina.
Ao longo do tempo, as exigncias quanto formao profissional do mdico
auditor modificaram-se, impulsionadas pelo progresso e evoluo da medicina e
consolidaram os requisitos bsicos deste profissional: conhecimento mdico
atualizado, experincia, bom senso, reputao ilibada foram e continuam sendo
os pilares constituintes de sua base. Em 1956, Lambeck prope o conceito de
134
auditoria (do latim AUDIT): avaliao da qualidade da ateno com base na
observao direta, registro e histria clnica do cliente.
A auditoria mdica, no entanto, j existia h muitos anos. Nos Estados Unidos
surgiu no incio do sculo XX, impulsionada pela crise de qualidade do ensino
mdico e pela necessidade de reviso sistemtica da assistncia mdica.
No Brasil, o marco histrico relacionado ao incio desta atividade, prova-
velmente, foi a publicao do decreto legislativo nmero 4682, de 24/01/1923,
a chamada Lei Eloy Chaves, relativa prestao de servios mdicos aos filiados
s caixas de aposentadoria e penses.
At 1974 as atividades da auditoria restringiam-se s revises de contas e de
pronturios. Nesse ano criado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social.
A partir de 1977 as auditorias passaram a ser instrumentos de controle tcnico
e formal e eram desencadeadas por denncias de irregularidades e fraudes.
Somente em 1983 que o cargo de mdico auditor foi reconhecido e nessa
mesma dcada estabelecido o controle e a avaliao sobre os servios privados.
Dez anos mais tarde (1993) criava-se o Sistema Nacional de Auditoria do
Ministrio da Sade. Por muitos anos, a atividade principal do mdico auditor
restringia-se ao SUS (Sistema nico de Sade).
A partir do crescimento dos planos privados e de sua regulamentao como
sade suplementar pela lei 9656/1998, esse mercado abriu-se para a auditoria
mdica, aumentando em muitas vezes a necessidade de mdicos devidamente
capacitados para esta prtica. Surgiram os cursos de especializao lato sensu
em auditoria em sade, nica possibilidade de formao tcnica para o mdico
que se inicia nesta atividade.
Por ser, geralmente, um profissional com anos de experincia, o mdico auditor
passou a ser requisitado para auxiliar nas aes relacionadas gesto mdica,
exigindo-lhe buscar novos conhecimentos em reas antes nem imaginadas com
afinidade medicina, como a economia, por exemplo.
A incorporao de novas tecnologias e de novas tcnicas tornou-se muito freqente
e fez com que surgissem auditorias especficas baseadas nas especialidades: auditoria
cardiovascular, neurologia/neurocirurgia, hemodinmica, oncologia, ortopedia, etc.
A Medicina Baseada em Evidncias, a medicina preventiva, o gerenciamento
de casos e de doenas, a negociao com prestadores de servios e fornecedores
de materiais e medicamentos, a anlise de incorporao de novas tecnologias, a
avaliao de indicadores e da qualidade da ateno, a consultoria especializada
so as reas mais recentes em que a atuao do mdico auditor se faz presente.
Ao mdico auditor no cabe mais to-somente a anlise e liberao de proce-
dimentos, a reviso de contas e menos ainda a sua glosa. Dele, exige-se hoje
atuar como auxiliar da gesto mdica, fornecendo subsdios para a tomada de deciso
gerencial, zelar pelo bom uso dos recursos financeiros, independente se a insti-
tuio pblica ou privada, atuar junto ao mdico assistente, sem no entanto inter-
ferir em sua conduta, buscando como resultado de todas essas aes uma medicina
de mais qualidade e mais efetiva, focada no paciente.
135
Avaliar a qualidade da ateno mdica hoje, alm de uma exigncia legal,
uma obrigao para qualquer instituio de sade. Neste contexto, o mdico
auditor exerce papel fundamental.
Regulamentao da auditoria no Sistema nico de Sade
O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) do Ministrio da Sade, atualmente
ligado ao DENASUS (Departamento Nacional de Auditoria do SUS) foi criado
em 27 de julho de 1993 pela lei 8689 e regulamentado em 28 de setembro de
1995, pelo decreto nmero 1651, que definiu suas competncias nos trs nveis
de gesto: federal, estadual e municipal.
Leis estaduais e municipais tambm regulamentam as aes da auditoria
mdica nestes nveis de governo.
Regulamentao da auditoria no Sistema Privado
A auditoria no sistema de sade privado est regulamentada pela Resoluo
nmero 8 do CONSU (Conselho Nacional de Sade Suplementar) de 03/11/
1998, alterada pela Resoluo nmero 15 de 23/03/1999, que trata dos
mecanismos de regulao no seu artigo primeiro O gerenciamento das aes
de sade poder ser realizado pelas operadoras de planos de sade, atravs de
aes de controle, ou regulamentao, tanto no momento da demanda quanto
da utilizao dos servios assistenciais, em compatibilidade com o disposto no
Cdigo de tica Mdica, na lei 9656/98 e de acordo....
A auditoria mdica e o cdigo de tica
O atual Cdigo de tica Mdica foi publicado com a resoluo CFM n
1246/88, de 08/01/1988, publicada no Dirio Oficial da Unio em 26/01/1988.
O captulo XI faz referncia auditoria mdica:
vedado ao mdico:
Art. 118 - Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como
perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuies e competncia.
Art. 121 - Intervir, quando em funo de auditor ou perito, nos atos
profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do
examinado, reservando suas observaes para o relatrio.
O captulo VII (Relaes Entre Mdicos), no artigo 81, tambm faz referncia
direta ao mdico auditor.
vedado ao mdico:
Art. 81 - Alterar prescrio ou tratamento de paciente, determinado por
outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria,
136
salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo
comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel.
A resoluo 1614/2001 cita tambm os seguintes artigos do Cdigo de tica
relacionados auditoria mdica (Captulo I Princpios Fundamentais):
Art. 8 - O mdico no pode, em qualquer circunstncia, ou sob qualquer
pretexto, renunciar sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer
restries ou imposies possam prejudicar a eficcia e correo de seu trabalho.
Art. 16 - Nenhuma disposio estatutria ou regimental de hospital, ou
instituio pblica ou privada poder limitar a escolha, por parte do mdico,
dos meios a serem postos em prtica para o estabelecimento do diagnstico e
para a execuo do tratamento, salvo quando em benefcio do paciente.
Art. 19 - O mdico deve ter, para com os colegas, respeito, considerao e
solidariedade, sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os
postulados ticos Comisso de tica da instituio em que exerce seu trabalho
profissional e, se necessrio, ao Conselho Regional de Medicina.
Este cdigo j completou 20 anos e atualmente encontra-se em reviso pelo
Conselho Federal de Medicina.
A auditoria mdica e o Conselho Federal de Medicina
Conforme mencionamos anteriormente, o exerccio da auditoria mdica est
normatizado pela resoluo CFM n 1614 de 2001, disponvel em http://
www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2001/1614_2001.htm .
A resoluo CFM 1627/2001 disponvel em (http://www.portalmedico.org.br/
resolucoes/cfm/2001/1627_2001.htm) define o ato profissional mdico e inclui
a auditoria mdica no:
Art. 3 - As atividades de coordenao, direo, chefia, percia, auditoria,
superviso e ensino dos procedimentos mdicos privativos incluem-se entre os
atos mdicos e devem ser exercidos unicamente por mdico.
Esta resoluo define tambm as modalidades de ato mdico (anexo
resoluo) e dentre elas na letra j:
j - planejamento, execuo, controle, superviso e auditoria de servios
mdico-sanitrios oficiais ou privados;
No item Objetivos da Medicina, da mesma resoluo, a auditoria mdica
novamente citada:
Medicina sempre foram atribudas cinco funes sociais:
a. a assistncia aos enfermos;
b. a pesquisa sobre as doenas e sobre os doentes;
c. o ensino das matrias mdicas;
d. o exerccio da percia; e, mais recentemente;
e. a superviso das auditorias tcnicas mdicas
137
E no item: Como se implementam os objetivos da Medicina:
Considerando-se as opinies largamente estabelecidas, pode-se dizer que
so atividades dos profissionais da Medicina:
f. realizar percia mdica, auditoria mdica, supervisionar e ensinar Medicina; e
g. integrar, dirigir, coordenar, supervisionar e avaliar servios e procedimentos mdicos.
Apesar de todos os fundamentos citados, o Conselho Federal de Medicina
ainda considera a auditoria mdica uma rea de atuao especial Resoluo
CFM 1845/2008. (http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2008/
1845_2008.htm).
Sociedades e associaes de auditoria mdica
Era de se esperar que uma atividade to antiga, devidamente regulamentada,
j estivesse organizada em nvel estadual e nacional. Assim sendo, existem hoje
vrias sociedades estaduais que renem os mdicos auditores: Rio Grande do
Sul (Somaergs), Paran (Somap), So Paulo (Somaesp), Bahia (Somaeb), Minas
Gerais, Pernambuco, Cear e Par.
A UNASUS (Unio Nacional dos Auditores do SUS) congrega os auditores
do Sistema nico de Sade.
Em nvel nacional, desde 2005, a ABAM, Associao Brasileira de Auditoria
Mdica, fundada a partir da maioria das sociedades estaduais citadas anterior-
mente, vem se firmando como representante nacional dos mdicos auditores.
Auditoria mdica presente e futuro
A auditoria mdica tem evoludo no mesmo compasso que a medicina. Esta
evoluo tem exigido do mdico auditor atualizao constante. No h mais
espao para o mdico auditor de ocasio. Sua formao est cada vez mais
complexa. Alm do esperado conhecimento mdico geral, informaes em
diversas outras reas especficas tornaram-se imprescindveis, como: economia
da sade, medicina baseada em evidncias, legislao, conceitos jurdicos,
epidemiologia, medicina preventiva, contabilidade, relacionamento interpessoal,
negociao, etc. Estas caractersticas transformaram o mdico auditor em um
profissional nico hoje na medicina. S no mudou a necessidade de bom senso
e senso crtico apurados.
Existem hoje diversos cursos de especializao em auditoria, a maioria
cumprindo as normas do Ministrio da Educao. Porm no so especficos
para a rea mdica, pois incluem tambm outras profisses, como enfermagem,
nutrio, fisioterapia, farmcia, etc. Faz-se necessrio torn-los especficos,
incluindo as diversas especialidades mdicas no contedo programtico,
consolidando a figura do mdico auditor generalista e instituir o estgio
obrigatrio, alm da monografia, para concluso do curso.
138
O fortalecimento das sociedades e associaes de auditoria mdica pelos
mdicos auditores certamente resultar em uma grande representatividade,
legitimando-as a buscar junto ao Conselho Federal de Medicina o
reconhecimento da auditoria mdica como, no mnimo, rea de atuao de todas
as especialidades, como ocorreu recentemente com a percia mdica.
O estudante de medicina que passa hoje pela Universidade sequer ouve
falar da auditoria mdica. Na viso de alguns mdicos (hoje uma minoria), o
mdico auditor ainda aquele que no obteve sucesso em sua especialidade.
Este preconceito j passou da hora de terminar. Acrescentar a auditoria mdica
ao curriculum da graduao dos cursos de medicina, tornando-a parte
integrante da formao bsica do mdico, contribuir, inquestionavelmente,
para a melhoria da sua formao e da prtica mdica, beneficiando todos os
pacientes.
Referncias
1. Informaes, controle e avaliao do atendimento hospitalar SUS, srie
desenvolvimento de servios de sade n 14, Organizao Pan-Americana de Sade,
Organizao Mundial da Sade, Representao do Brasil, Braslia, 1995.
2. Resolues do Conselho Federal de Medicina, acesso eletrnico (http://
www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2001/1627_2001.htm), em 01/09/2008.
3. Cdigo de tica Mdica, Conselho Federal de Medicina, Resoluo CFM n 1246/
88, de 08.01.1988, publicada no Dirio Oficial da Unio em 26/01/1988.
4. Auditoria Mdica e suas implicaes legais, Malafaia O, Paola D, Wittig E O. AMB
Rev Assoc Med Bras 1983;29(1/2):26-7.
139
Captulo 11
Enfa. Dbora Soares de Oliveira
Mestranda do Programa de Tecnologia em Sade
Ps-Graduada em Administrao em Sade
Graduada em Enfermagem
Enfermeira Auditora Especialista em OPMES da Unimed Federao do
Paran
Coordenadora Comisso Cientfica SPEA
Sociedade Paranaense de Enfermeiros Auditores
Agradecimentos: Agradeo primeiramente a Deus, que me deu vida, sade e me trouxe at aqui. Que
tem ouvido minhas oraes, concedido seu divino auxlio e proteo em minha vida e
tem sido minha fora frente aos novos desafios. A Ti, Senhor, seja toda honra e glria.
minha amada famlia, pelo mais puro sentimento de amor, que serviu de impulso
para a conquista deste objetivo.
SPEA Sociedade Paranaense de Enfermeiros Auditores e tambm ACEA
Associao Cearense de Enfermeiros Auditores, que mantm viva a chama da
Auditoria para muitos enfermeiros no Brasil.
Declarao de Iseno de Conflito de Interesses
O autor informa que atualmente colaborador de Cooperativa Mdica e declara que
no mantm nenhum vnculo empregatcio, comercial ou empresarial, ou ainda
qualquer outro interesse financeiro com a indstria farmacutica ou de insumos para
a rea mdica.
O Papel do Enfermeiro Auditor no
Processo de Auditoria em Sade
Desde que entrei na Enfermagem, mesmo atuando na rea assistencial, percebi
que a preocupao com os custos crescia a cada ano. Ao ingressar no campo da
auditoria me senti parte integrante e responsvel na constante luta pela gesto
dos custos na rea da sade e principalmente na manuteno da qualidade dos
servios prestados. Tive a oportunidade de atuar nos dois lados, isto , em mbito
hospitalar e em operadoras de planos de sade, tendo o ntido entendimento da
atuao do profissional enfermeiro nestas duas frentes de trabalho.
Para se ter uma idia do papel do enfermeiro dentro do processo de auditoria
em sade, primeiramente necessrio entender o contexto em que estamos
inseridos.
140
Atualmente, os custos da assistncia mdica tm aumentado expressivamente
devido a vrios fatores, que se refletem diretamente no aumento dos custos do
Sistema de Sade Pblico e Privado no Brasil. Vejamos alguns destes fatores:
Aumento da expectativa de vida da populao. Graas a Deus, segundo o
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, o brasileiro est vivendo
mais! Porm, uma coisa ainda preocupa muito: a longevidade da populao
brasileira est associada sade? Para fazer a gesto desta rea entram em cena
os Setores de Medicina Preventiva e Gerenciamento de Casos Crnicos, onde o
enfermeiro tem atuao intensa.
Beneficirios mais voltados para a tecnologia, com melhor nvel de infor-
mao, melhor protegidos como consumidores. A cada dia a informao est
mais acessvel para todos ns. Na rea da sade no diferente. A ANVISA
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, juntamente com o Ministrio da Sade,
disponibiliza informaes sobre medicamentos, produtos para sade, avaliao
de tecnologias em sade, etc., com acesso gratuito e atualizado. A mdia tambm
tem tido um papel importante na divulgao de novas solues em sade, onde
tem estimulado os beneficirios, consumidores do Sistema de Sade, a buscarem
e exigirem melhores atendimentos, que conseqentemente surgem no mercado
com maiores custos agregados. A atuao do enfermeiro neste processo
importantssima, no sentido de treinar, atualizar, estimular os pacientes na busca
do conhecimento para receberem um atendimento de melhor qualidade.
Atuao mdica abrangente Inflao tecnolgica. Ainda bem que estamos
na era dos procedimentos minimamente invasivos, medicamentos para terapia
personalizada, etc.! Falo agora como consumidora que prima pela qualidade de
atendimento com recursos tecnolgicos atuais. Porm, como Auditora e Gestora
em Sade, no posso me esquecer que todas estas inovaes so apresentadas
ao mercado de forma muito intensa, levando-nos necessidade de absorv-las
de forma racional e economicamente sustentvel.
No Brasil vivemos em constante regime de escassez de recursos na rea da sade.
E onde se tem escassez, necessrio fazer escolhas. Estas escolhas devem ser
acertadas, adequadas para que estas tecnologias sejam disponibilizadas e
direcionadas para quem realmente precisa. A rea de pesquisa mdica vem
crescendo nos ltimos anos de forma progressiva, tambm atravs do setor de
Prtica Clnica Baseada em Evidncias, onde a atuao do enfermeiro tem sido
sobremaneira valiosa. Dentro da rea tecnolgica, outro segmento onde se
destaca o papel do profissional enfermeiro tem sido a gesto de materiais de alto
custo OPMES (rteses, Prteses, Materiais Especiais e Sntese), onde o
conhecimento dos produtos e suas indicaes, relacionado melhor atuao
negocial e aliado ao embasamento cientfico, resulta na disponibilizao correta
das tecnologias que vm surgindo.
O Papel do Enfermeiro Auditor no Processo de Auditoria em Sade
141
A indstria de produtos mdicos e medicamentos tambm tem valorizado o
trabalho dos enfermeiros, onde eles tm ampla atuao como responsveis
tcnicos, especialistas de produto e agentes de educao continuada.
Dentro do que consideramos auditoria convencional, vale destacar a atuao
do enfermeiro nas seguintes reas:
- Auditoria Prospectiva;
- Auditoria Concorrente;
- Auditoria Retrospectiva, as quais abordaremos a seguir.
Neste captulo iremos abordar as principais atividades do Enfermeiro
relacionadas a todas estas frentes de trabalho.
Consideraes importantes
Antes de discorrer sobre cada rea de atuao, vale ressaltar que no existe
um perfil generalista predefinido para o Enfermeiro Auditor. As reas de atuao
dentro da auditoria em sade que determinaro o perfil necessrio para o
profissional. Por exemplo: a rea de gesto de materiais de alto custo exige do
profissional enfermeiro, alm de outras qualificaes, a habilidade de negociao,
caracterstica esta que no fundamental para o enfermeiro que atua no setor
de Medicina Preventiva. Em linhas gerais, as caractersticas que se esperam do
Enfermeiro Auditor so necessidades bsicas em qualquer rea de atuao
profissional: postura tica, discrio, tato, zelo e bom senso, capacidade
tcnica, atuao em equipe (multidisciplinar), dinamismo e objetividade.
Outro assunto muito importante a ser abordado o amparo legal que o
profissional da Enfermagem possui para atuar no processo de auditoria em sade.
Segundo a resoluo do COFEN Conselho Federal de Enfermagem (266/2001)
da competncia do Enfermeiro Auditor no exerccio de suas atividades:
I. Organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria
e emisso de parecer sobre os servios de auditoria de enfermagem.
II. Quanto integrante de equipe de auditoria em sade:
f) Atuar na elaborao de contratos e adendos que dizem respeito
assistncia de enfermagem e de competncia do mesmo;
g) Atuar em bancas examinadoras, em matrias especficas de enfermagem,
nos concursos para provimentos de cargo ou contratao de enfermeiro
ou pessoal tcnico de enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem
como de provas e ttulos de especializao de auditoria e enfermagem,
devendo possuir o ttulo de especializao em auditoria de enfermagem;
k) O Enfermeiro Auditor, em sua funo, dever identificar-se fazendo
constar o nmero de registro no COREN sem, contudo, interferir nos
registros do pronturio do paciente;
142
m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem
depender de prvia autorizao por parte de outro membro auditor,
enfermeiro, ou multiprofissional;
n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel tem direito
de acessar os contratos e adendos pertinentes Instituio a ser auditada;
p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua funo tem o direito de
visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfao do
mesmo com o servio de enfermagem prestado, bem como a qualidade.
Se necessrio acompanhar os procedimentos prestados no sentido de
dirimir quaisquer dvidas que possam interferir no seu relatrio.
III. Considerando a interface do servio de enfermagem com os diversos
servios, fica livre a conferncia da qualidade dos mesmos no sentido de
coibir o prejuzo relativo assistncia de enfermagem, devendo o Enfermeiro
Auditor registrar em relatrio tal fato, e sinalizar aos seus pares auditores,
pertinentes rea especfica, descaracterizando a sua omisso.
IV. O Enfermeiro Auditor, no exerccio de sua funo, tem o direito de solicitar
esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros,
com fim de se coibir interpretao equivocada que possa gerar glosas/
desconformidades, infundadas.
VII. Sob o Prisma tico:
a) O Enfermeiro Auditor, no exerccio de sua funo, deve faz-lo com
clareza, lisura, sempre fundamentado em princpios constitucional, legal,
tcnico e tico;
b) O Enfermeiro Auditor, como educador, dever participar da interao
interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento
e desenvolvimento da auditoria de enfermagem, e auditoria em geral,
contudo sem delegar ou repassar o que privativo do Enfermeiro Auditor.
Sociedades e Associaes de Auditoria de Enfermagem
Existem atualmente duas associaes estaduais ativas no Brasil, que renem
os Enfermeiros Auditores:
Paran: SPEA Associao Paranaense de Enfermeiros Auditores
(www.speapr.com), que desde o ano 2000 a atual representante de classe
dos profissionais Auditores no Estado, promovendo encontros cientficos
regulares e eventos de aperfeioamento profissional.
Cear: ACEA Associao Cearense de Enfermeiros Auditores (www.acea-
ce.org.br), fundada no ano de 2007, tem estimulado a regularizao da funo
do Enfermeiro Auditor no Estado e tambm tem promovido eventos para o
crescimento do profissional Auditor.
143
Em nvel nacional, desde o ano 1999, a SOBEAS Sociedade Brasileira de
Enfermeiros Auditores em Sade ( www.sobeas.org.br ) vem se firmando como
representante nacional dos Enfermeiros Auditores.
Papel do Enfermeiro Auditor
Vamos comear este captulo abordando as fases da auditoria e o papel do
Enfermeiro Auditor em cada uma delas:
Fase I: Auditoria Preliminar ou Prospectiva (pr-auditoria): auditorias
realizadas antes da ocorrncia de um evento. Fase muito importante dentro do
processo de auditoria, tanto para a instituio de sade quanto para a instituio
financiadora (Sistema de Sade Pblico ou Privado). Cabe ao Enfermeiro Auditor,
juntamente com a equipe multidisciplinar, a anlise das solicitaes e as
autorizaes, desencadeando o processo de emisso das guias ou documentos
comprovantes de autorizaes. Se esta fase for bem gerenciada, muitos problemas
operacionais sero evitados nas fases seguintes. Por exemplo: para o enfermeiro
que atua na rea de gesto de OPMES, importante lembrar que 90% dos
procedimentos que utilizam materiais de implante so eletivos, e desta forma, o
levantamento tcnico do material a ser utilizado, suas alternativas de mercado
(concorrncia) e tambm os esforos negociais devem ser feitos antes da liberao
do procedimento para que no haja surpresas indesejveis nas fases seguintes.
Papel do Enfermeiro Auditor nesta fase: suporte tcnico e operacional para
a equipe multidisciplinar nas seguintes aes:
- Credenciamento e manuteno da rede: o Enfermeiro Auditor, com o seu
conhecimento prvio assistencial, tem valor fundamental em reunies de
negociaes para acordos de contratos, definio de taxas, pacotes, tabelas
de materiais e medicamentos, cadastro de OPMES, sendo sua atuao em
instituies hospitalares ou operadoras de planos de sade.
- Auditorias de liberao prvia/percias pr: como j abordado anteriormente,
a atuao nesta fase do processo muito importante e o Enfermeiro Auditor
precisa desenvolver uma caracterstica imprescindvel. Trata-se do olho
clnico da auditoria, que detecta possibilidades e oportunidades de novos
acordos, buscando sempre o atendimento de qualidade dentro de uma melhor
negociao.
Fase II: Auditoria Concorrente: auditoria mdica e de enfermagem durante
o evento. Podemos considerar recente esta prtica pelos profissionais de
Enfermagem. Atualmente poucas operadoras tm se atentado para a importncia
da visita e gerenciamento dos casos internados. Dvidas e alteraes de conduta
muitas vezes so dirimidas durante a prpria internao, diminuindo glosas,
144
custos operacionais e muitos desconfortos na prestao de contas. O contato
entre a equipe de Controladoria do Hospital e a equipe de auditoria da operadora
tem sido mais estreito e os paradigmas relacionados ao profissional auditor como
fiscal ou policial tm diminudo. Outro fator importante a atuao e
interao da equipe multiprofissional (mdico e enfermeiro), que tem se
completado tcnica e operacionalmente a cada ano.
- Controladoria Hospitalar: Trata-se de equipe mdica e de enfermagem
estruturada internamente no hospital para orientao e acompanhamento
dos internamentos, objetivando estruturar a cobrana de forma correta e
efetiva, evitando retrabalhos no faturamento hospitalar e glosas indevidas.
Dentro do processo de auditoria em sade, eu diria que estes profissionais
so uns dos mais importantes, pois atuam diretamente com a equipe
assistencial, treinando-a continuamente, avaliando processos, levantando
custos assistenciais, medindo produtividade, isto , fazendo a engrenagem
funcionar dentro de uma instituio hospitalar. Quando a operadora possui
hospital prprio e tem o servio de controladoria, este substitui as demais
atividades de auditoria concorrente.
Fase III: Auditoria Retrospectiva: auditoria mdica e de enfermagem aps
a ocorrncia do evento. Realizada atravs do fechamento da conta aps a alta
do paciente, diretamente pelo setor de faturamento do hospital, e tambm atravs
da reviso das cobranas dos procedimentos mdicos pela operadora de plano
de sade. A meu ver, esta a fase mais difcil de todo o processo, porque a
cobrana e o pagamento so realizados mediante o que efetivamente foi descrito.
Quando ocorre alguma diferena de interpretao por alguma das partes, podem
ocorrer as glosas ou cobranas indevidas. Considero a fase mais complexa porque
o evento j ocorreu e se as fases I e II no foram bem desenvolvidas, desconfortos
operacionais podero ocorrer. Nesta fase o conhecimento tcnico, a habilidade
de comunicao e de negociao so fundamentais para a finalizao do processo
de forma positiva.
Outras atuaes do Enfermeiro Auditor
Atuao em Medicina Preventiva e Gerenciamento de Casos Crnicos
rea de atuao recentemente conquistada pelo profissional enfermeiro.
Trata-se de uma iniciativa das operadoras de planos de sade para gerenciar
melhor sua carteira de beneficirios. Este setor atua na anlise do perfil
epidemiolgico da carteira com o objetivo de atuar preventivamente junto
queles beneficirios que possuem tendncia utilizao do plano devido s
doenas crnicas. Por exemplo: levantamento do nmero de diabticos,
hipertensos, cardiopatas e outras patologias que possam levar estes beneficirios
145
a desenvolver doenas crnicas futuramente. A inteno atual das operadoras
justamente fazer a gesto destes pacientes de forma qualificada, proporcionando
melhora da qualidade de vida e muitas vezes reduzindo at mesmo a progresso
da doena. A atuao do profissional enfermeiro vai desde a atuao direta com
o beneficirio (palestras sobre qualidade de vida, treinamentos em sade, etc.)
at o auxlio no planejamento e gesto das aes (levantamentos estatsticos
sobre a carteira, anlise de riscos em sade, implantao de programas de
promoo de sade e medicina preventiva, etc.).
J no gerenciamento de casos crnicos, o profissional enfermeiro atua
diretamente na captao daqueles beneficirios internados por doenas crnicas,
tendo como objetivo principal a desospitalizao, isto , proporcionar
atendimento domiciliar, trazendo mais conforto ao beneficirio e sua famlia,
bem como reduo de custos para a operadora. Nesta rea o enfermeiro pode
atuar no monitoramento destes beneficirios, no cadastramento e manuteno
das empresas de HomeCare, na implantao de programas de gesto das doenas
crnicas, definio de estratgias, anlise do impacto das doenas crnicas nos
custos da operadora, entre outras atividades.
Atuao na Indstria
Atualmente a indstria tem aberto portas para a atuao do profissional
enfermeiro, que tem participado como um gestor da qualidade nas empresas,
atuando em cargos de responsabilidade tcnica, direo dos comits internos de
qualidade, validao dos processos internos e externos para certificaes da ISO
e Boas Prticas, treinamentos tcnicos de equipes sobre os produtos
comercializados, etc. A abrangncia dentro deste segmento grande, pois h
possibilidade de atuao em toda a cadeia industrial, isto , desde o fabricante,
importador, at diretamente no distribuidor dos produtos. Seu conhecimento
generalista sobre a rea da sade, aliado ao seu know-how tcnico e comercial,
permite a ampliao de suas atividades em empresas de qualquer especialidade
mdica.
Atuao na Gesto de Materiais e Medicamentos de Alto Custo
Esta foi uma rea conquistada pelo Enfermeiro dentro do processo de
auditoria em sade como um todo. Nos ltimos seis anos, tem aumentado
progressivamente a participao do enfermeiro na auditoria especializada da
rea de Materiais de Alto Custo ou OPMES rteses, Prteses, Materiais
Especiais e Sntese. Sua experincia assistencial, aliada ao conhecimento tcnico
de materiais e interesse comercial em negociaes, possibilitou sua entrada nesta
rea to complexa e importante para o Sistema de Sade Suplementar. Nossa
contribuio nesta rea s veio somar e reforar a equipe multidisciplinar de
auditoria em sade.
146
Alm de atuar intensamente no fluxo da auditoria prospectiva, a gesto
desta rea, trata tambm:
Do cadastramento, desenvolvimento e qualificao de fornecedores de
OPMES e medicamentos de alto custo;
Formatao de tabela de preos dinmica, onde o conhecimento tcnico de
produtos e tambm do cenrio de mercado, fundamental para subsdio das
negociaes;
Suporte tcnico de OPMES aos setores de liberao e pagamento de
operadoras e hospitais, apresentando as especificaes tcnicas dos produtos
e tambm dando subsdio para o setor de auditoria mdica com relao a
produtos similares ou alternativas de utilizao disponveis no mercado;
Suporte para a implantao de sistemas operacionais inteligentes, capazes
de gerar deciso, racionalizar procedimentos e construir indicadores gerenciais
que monitorem a curva ABC de utilizao destas tecnologias, que conse-
qentemente direcionaro o planejamento estratgico da rea.
Nesta rea destaca-se tambm o Enfermeiro Auditor Negociador, que deve
possuir perfil dinmico, conhecimento tcnico especializado de produtos das
reas mdicas, atuando diretamente nos processos operacionais e estratgicos
de cadastramento de fornecedores e tambm nas rodadas de negociaes junto
s Empresas. Sua atuao assistencial somada ao conhecimento tcnico de
produtos e de mercado, proporciona capacitao diferenciada para atuao neste
segmento profissional.
Atuao no Setor de Prtica Clnica Baseada em Evidncias
rea em ascenso para aquele enfermeiro com perfil para aprofundamento
em literatura cientfica. Tanto no contexto da sade pblica como da sade
suplementar, a incorporao de novas tecnologias e avaliao daquelas j em
uso tem gerado demanda de trabalho deste setor, no sentido de orientar o uso
racional das tecnologias comprovadamente eficazes. Consiste basicamente na
anlise crtica da literatura cientfica produzida sobre qualquer tecnologia
(medicamentos, equipamentos, procedimentos tcnicos, organizacionais,
educacionais, de informao e de suporte, programas e protocolos assistenciais).
Aos poucos, os enfermeiros no Brasil tm atuado com mais expressividade neste
setor.
As universidades com direcionamento do processo de aprendizagem para
pesquisa propiciam melhor preparo dos profissionais para atuao nesta rea;
contudo, a crescente oferta de cursos de anlise crtica da literatura tambm
figura como oportunidade de qualificao para aqueles que se interessam pelo
assunto.
147
Consideraes finais
Em suma, as fronteiras da auditoria em sade esto se abrindo para a entrada
e atuao do profissional enfermeiro. O conhecimento tcnico-cientfico, aliado
ao conhecimento administrativo-financeiro, resulta na otimizao das atividades
operacionais, com manuteno da qualidade do atendimento prestado, reduo
de custos e satisfao plena do cliente. Como mensagem final, gostaria de ressaltar
que alm das mencionadas, ainda existem muitas outras fronteiras, que hoje
no fazemos idia com relao nossa atuao, mas que s sero palpadas,
vislumbradas e conquistadas se apenas tivermos iniciativa, boa vontade e coragem
para ousar!
Referncias
1. ANVISA www.anvisa.gov.br
2. IBGE www.ibge.gov.br
3. COFEN www.portalcofen.gov.br
4. SPEAPR www.speapr.com
5. ACEA - www.acea-ce.org.br
6. SNA Sistema Nacional de Auditoria DENASUS Departamento Nacional de
Auditoria do SUS www.sna.saude.gov.br
7. Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias UNIMED BRASIL
www.unimed.com.br
8. Falk JA. Gesto de Custos para Hospitais. Ed. Atlas, 2001.
9. Paes & Maia. Manual de Auditoria de Contas Mdicas, Ministrio da Defesa,
Exrcito Brasileiro, Hospital Geral de Juiz de Fora, 2005 acesso em http://
dsau.dgp.eb.mil.br/arquivos/PDF/qualidade_gestao/manual_Auditoria.pdf
10. Manual de Auditoria Tcnico-Cientfica, Ministrio da Sade, Secretaria Executiva,
Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria (DCCA), 1999. Acesso em http:/
/ www. crt . saude. sp. gov. br/ resources/ gest or/ acesso_rapi do/ audi t ori a/
manual_de_auditoria_tecnico_cientifica.pdf
11. Federao das Unimeds de Minas Gerais Manual de Auditoria Mdica.
12. UNIMED So Paulo Manual de Auditoria Mdica.
13. UNIMED So Gonalo Manual do Auditor Mdico.
14. Associao Paulista de Medicina Normas Tcnicas para Auditoria Mdica (vols.
1 e 2).
15. Impacto Mdica www.impactomedica.com.br
16. Manual de Auditoria Mdica e Enfermagem da Federao das Unimeds de SP 2004.
17. Glossrio Temtico Economia da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
148
149
Captulo 12
Dra. Patrcia Medina
Mdica Proctologista formada pela Santa Casa de So Paulo
Ps-graduao em Auditoria, Administrao Hospitalar e de Servios de
Sade pela Fundao Getlio Vargas de So Paulo
Professora convidada do Curso de Auditoria em Servios de Sade da
Fundao Getlio Vargas de So Paulo
Assessora Mdica do Plano de Autogesto da AFRESP
Diretora de Sade da Athon Group
A vida curta, a Arte longa, a ocasio fugidia, a experincia enganadora, o julgamento difcil.
preciso fazer no somente o que conveniente, mas, fazermos com que o doente, os assistentes e as coisas
exteriores concorram para isto.
Do livro Aforismos, de Hipcrates
Gesto em Sade, Auditoria e
Medicina Preventiva
Histrico
A auditoria e a medicina preventiva tm uma relao muito mais antiga do
que a maior parte das pessoas imagina. As bases destas duas cincias remontam
ao Antigo Egito.
A escrita egpcia, uma das mais antigas da humanidade, era dominada pelos
escribas, cuja funo principal era a de manter um inventrio atualizado sobre a
quantidade de vveres, barcos, rebanhos e outros insumos indispensveis, a fim de
que a administrao pudesse ter controle e basear sua gesto em dados fidedignos.
Estes mesmos escribas podiam fazer uma previso de quanto seria a
arrecadao de impostos para o fara atravs de uma ferramenta chamada
nilmetro, que era capaz de aferir a intensidade da inundao do rio Nilo. Quanto
maior a inundao, maior a fertilizao e irrigao das terras e, conseqentemente,
maior seria a colheita e os impostos.
Desta forma, acredita-se que os escribas egpcios criaram o primeiro sistema
de auditoria organizado da histria humana.
O bero da medicina tambm foi no vale do Nilo, muito antes de Hipcrates
existir. Os escribas copiavam textos mdicos para que o conhecimento fosse
divulgado em diversas partes do pas. Papiros com algoritmos de diagnstico e
prognstico, apontamentos anatmicos e farmacuticos como os de Edwin-Smith,
Ebers, Kahum e outros foram escritos h mais de 1850 anos antes de Cristo.
150
Nestes papiros, a noo da preveno j era evidente. A percepo de que as
doenas podiam ser evitadas com adequada higiene j aparecia desde esta remota
poca da civilizao.
O ndice de cries, por exemplo, era baixssimo entre a populao, pois os
antigos egpcios realizavam a sua higiene bucal aps as refeies mascando um
tipo de sal chamado natro. O uso do mel de abelhas para evitar que as feridas
se infectassem tambm era rotineiro, muito antes de serem descobertas as suas
fortes propriedades antiinflamatrias e bactericidas.
Nos sculos seguintes, o interesse em identificar estratgias de preveno
bem sucedidas continuou tendo lugar de destaque na medicina.
Hipcrates (460-370 A.C.) j reconhecia que adequadas condies de
ambiente, gua e alimentos eram determinantes de boa sade, redigindo inclusive
um tratado especfico sobre este tema.
Mais tarde, com a introduo da vaccinia por Jenner no sculo XVIII, iniciou-
se uma onda de inovaes na rea da preveno, com o descobrimento de vacinas
contra uma infinidade doenas infecto-contagiosas.
Muito embora a vacinao seja a forma mais conhecida de preveno, h
outras estratgias que podem ser usadas. Na dcada de 50, os pesquisadores
Leavell e Clark criaram o conceito de preveno primria, secundria e terciria
que at hoje usado para classificar aes preventivas em sade.
A Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada
no Canad em 1986, resultou na redao da chamada Carta de Ottawa que
define a promoo da sade como:
o processo de capacitao da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior
participao no controle deste processo. Para atingir um estado de
completo bem-estar fsico, mental e social os indivduos e grupos
devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e
modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista
como um recurso para a vida, e no como objetivo de viver. Nesse
sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos
sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a
promoo da sade no responsabilidade exclusiva do setor sade,
e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um
bem-estar global.
Nas ltimas dcadas, em funo do envelhecimento da populao mundial
e da transio demogrfica pela qual o Brasil est passando, o interesse no estudo
das estratgias de preveno ressurgiu.
Ao invs da nfase na preveno de doenas infecto-contagiosas, muito em
voga no passado, estuda-se atualmente como minimizar o impacto das doenas
crnicas transmissveis e no transmissveis nos sistemas de sade.
Gesto em Sade, Auditoria e Medicina Preventiva
151
Esta pode ser uma das maneiras atravs das quais ser possvel equacionar a
crise do financiamento da sade, cujos custos so crescentes em praticamente
todos os pases do mundo.
No Brasil, tanto no Sistema Pblico quanto na sade suplementar, as atenes
antes concentradas nas estratgias convencionais de auditoria de contas mdicas,
passam a direcionar-se mais intensamente para o planejamento de aes de
preveno, tema que iremos desenvolver neste artigo.
O raciocnio em preveno
O ex-ministro de sade do Canad, Marc Lalonde, foi um pensador que
influenciou e organizou o raciocnio sobre preveno ao publicar em 1974 o
artigo: A New Perspective on the Health of Canadians (Uma nova perspectiva da
sade dos canadenses, numa traduo livre).
Neste documento, Lalonde criou o conceito de campo de sade e classificou
os determinantes da sade em quatro grandes categorias:
Ambiente
So fatores externos ao organismo humano que influenciam a sade, sobre
os quais o indivduo tem pouca ou nenhuma influncia, tais como poluio
ambiental, nvel socioeconmico, etc. Doenas crnicas como o diabetes, por
exemplo, so mais prevalentes em indivduos de baixo poder aquisitivo.
Estilo de vida
So os hbitos e vcios das pessoas. So fatores sobre os quais o indivduo
tem total controle, pois seu incio, continuidade ou cessao dependem de uma
deciso pessoal. Incluem-se nesta categoria o tabagismo, o abuso do lcool, o
banho dirio etc.
Biologia humana
So fatores biolgicos sobre os quais no h controle por parte do indivduo
como a predisposio gentica para o cncer de mama devido a alteraes
cromossmicas. Inclui todos os aspectos fsicos e emocionais que constituem o
organismo humano tornando-o mais ou menos vulnervel ao adoecimento.
Organizao do sistema de assistncia sade
Abrange a quantidade, qualidade, acesso, prontido e distribuio geogrfica
dos recursos de assistncia a sade, bem como o relacionamento entre pacientes
e agentes de sade dentro do sistema de sade que atende o indivduo. Se uma
pessoa precisa do sistema de sade e o atendimento no satisfatrio, h
influncia no equilbrio sade-doena.
Com isso em mente, fica claro que as estratgias preventivas podem ser
altamente eficientes, mas no so uma panacia: elas tm limites.
152
Estes limites dependem do conhecimento mdico atual. No podemos hoje
interferir na gentica do organismo para evitar que algumas doenas autossmicas
dominantes como a coria de Huntington apaream. No futuro, tcnicas de
engenharia gentica e nanotecnologia talvez permitam uma maior atuao sobre
alguns fatores.
A atuao sobre os fatores enquadrados na categoria meio ambiente depende
muito de polticas governamentais amplas, saindo da esfera de atuao mais
direta da sade, especialmente da sade privada. No entanto, ainda que de
forma propositiva, os gestores da sade devem envidar esforos para que as
mudanas necessrias se concretizem.
A poluio nas grandes cidades causa elevao na prevalncia de doenas
respiratrias, sobretudo em crianas. As mudanas climticas causadoras de
ondas de calor e frio intensos em algumas regies do globo tambm foram
responsveis mortes, especialmente de pessoas nos extremos da vida (muito
jovens ou muito idosos).
Dentro da categoria estilo de vida encontramos vasto campo de atuao.
No entanto, dependemos da deciso individual.
Resgatando o aforismo hipocrtico usado para abrir esta discusso, no basta
apenas que o mdico atue bem. necessrio a colaborao e o concurso de
outros agentes. Talvez, a colaborao do doente seja a mais difcil de conseguir
em alguns momentos.
Tomemos como exemplo os fumantes. Praticamente todo fumante conhece os
danos que o cigarro pode causar em seu organismo. Porm, nem o mais poderoso
raciocnio lgico capaz de fazer com que a maioria deles deixe o vcio. No estou
dizendo para abandonarmos os fumantes. Pelo contrrio. O investimento na preven-
o do tabaco um dos que traz maior ROI (Return On Investment - Retorno Sobre
o Investimento), ou seja, melhores resultados tanto em sade quanto em retorno
financeiro por unidade monetria investida. Mas o profissional de sade precisa
saber provocar no paciente este desejo de mudar e dar suporte a esta mudana.
Infelizmente, observamos que alguns profissionais de sade no esto capaci-
tados para acompanhar e promover mudanas de estilo de vida em seus pacientes.
Este problema pode estar na formao acadmica ou na sua prtica diria, onde
o profissional no est usando o tempo que passa com o doente para promover
a preveno.
Salvo poucas excees, acabamos encontrando apenas uma breve e no muito
enftica orientao. Porm, a mudana do estilo de vida requer muito mais
apoio, perseverana e atitude por parte do profissional de sade.
Deixando um pouco de lado da responsabilidade individual do profissional
de sade, necessrio trazer tona o contexto no qual ele est inserido, onde
h poucos estmulos atuao preventiva. Refiro-me organizao do sistema
de sade, em especial o privado.
Por motivos histricos, o sistema de sade privado brasileiro apresenta uma
srie de desvios que so perniciosos preveno. O modelo predominantemente
153
assistencialista, hospitalocntrico e baseado na remunerao fee-for-service. O
mdico mal remunerado e a qualidade das aes dos servios de sade no
adequadamente avaliada pelos gestores. Assim, como freqentemente se diz em
algumas conferncias, so planos de doena e no planos de sade.
O estrategista Michael E. Porter escreveu recentemente sobre o tema em
seu livro Repensando a Sade. Embora baseado em observaes do sistema norte-
americano, suas teorias podem ser transportadas para o Sistema de Sade
Suplementar brasileiro com poucos ajustes.
Porter deixa claro que da forma como o Sistema de Sade est organizado
hoje, nenhum de seus participantes est satisfeito. Os pacientes recebem
atendimento de qualidade insatisfatria a alto custo. Os empregadores pagam
faturas cada vez mais caras e ainda continuam com funcionrios insatisfeitos e
litgios judiciais. Os mdicos e prestadores de servio vm tendo sua remunerao
continuamente achatada alm de terem que lidar com uma burocracia
interminvel. O governo e os planos de sade so sempre criticados embora
procurem fazer o possvel para organizar e minimizar os problemas assistenciais
dentro de um oramento que nunca suficiente para atender o crescimento da
demanda e a incorporao de novas tecnologias.
Os problemas so tantos que a preveno acaba no tendo muito espao,
embora possa ser a soluo para parte deles. Segundo Porter, o sistema baseia-se
no tipo errado de competio, pois no privilegia os que realmente agregam
valor para os pacientes.
Aes preventivas
A definio clssica de Leavell e Clark estratifica as estratgias de preveno
em trs nveis:
Preveno primria
Seu objetivo evitar doenas em pessoas consideradas sadias e constitui-
se de aes de promoo da sade e proteo especfica. As aes de promoo
da sade envolvem o saneamento ambiental, a educao em sade, adequao
do estilo de vida etc. A proteo especfica inclui imunizao (vacinao),
quimioprofilaxia, proteo contra acidentes e riscos ocupacionais.
Preveno secundria
Destina-se a diagnosticar doenas precocemente, para iniciar um tratamento
precoce. Sabemos que muitas doenas so silenciosas e se estabelecem em
pacientes que passam muitos anos assintomticos antes de descobrir o que est
dentro deles. Nestes casos, a deteco precoce proporciona a possibilidade de
um tratamento com mais chances de sucesso. Como exemplos de aes
preventivas secundrias, podemos citar: screening com mamografia para cncer
de mama, rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes para cncer de
154
clon, check-ups, campanhas para deteco de cncer de pele, testes para
diabetes e colesterol em populaes de alto risco etc.
Preveno terciria
Aplica-se a indivduos que j tm uma doena instalada e visa minimizar
seus efeitos, evitando incapacidade total, progresso ou crises alm de promover
a reabilitao. Aes de preveno terciria destinam-se a uma melhor
recuperao do doente dentro do que a gravidade da doena permite, tentando
fazer com que tenham bons nveis de qualidade de vida e auto-suficincia.
Esta classificao das aes de preveno baseou-se no modelo das doenas
infecto-contagiosas. Quando se transporta esta classificao para as doenas
crnicas, o enquadramento pode no ser to simples. Assim, podemos tambm
utilizar a classificao de Gordon (1983). Para ele, a classificao para medidas
preventivas aplicadas pode ser feita em:
Universais
So aes recomendadas para todas as pessoas, sem triagem prvia. Algumas
podem ser feitas sem a assistncia direta de um profissional de sade. So
exemplos de medidas preventivas universais: alimentao adequada,
escovao dentria, utilizao do cinto de segurana em automveis, cessao
do fumo, etc.
Seletivas
Aplicam-se a indivduos de grupos selecionados, onde h maior risco de
desenvolver uma determinada doena. A seleo pode ser para sexo, faixa
etria, ocupao, etc. A vacinao contra a gripe para idosos e o uso de
equipamentos de proteo auditiva em trabalhadores expostos ao rudo so
bons exemplos de medida preventiva seletiva.
Indicadas
So as aes indicadas para pessoas onde o alto risco para desenvolvimento
da doena descoberto atravs de uma anamnese ou exame. A presena de
um fator de risco, uma condio de sade, uma anormalidade que identifique
aquele indivduo particular como de alto risco pode torn-lo elegvel para
uma ao preventiva indicada. Exemplos: incio precoce do screening com
mamografia para mulher com diversos parentes de primeiro grau afetados
por cncer de mama, screening com colonoscopia anual para portadores de
polipose, quimioprofilaxia para contatos prximos de paciente com meningite
bacteriana etc.
No h correspondncia entre a classificao de Leavell e Clark e a de
Gordon. Desta forma, preveno terciria no igual a preveno indicada,
preveno secundria no igual a seletiva, e assim sucessivamente.
155
Preveno e a regulao da sade suplementar
As primeiras operadoras de sade brasileiras surgiram na dcada de 70. De
forma geral, a tnica de sua ateno sempre foi mais voltada disponibilizao
de redes de prestadores credenciados para o atendimento (hospitais, mdicos,
laboratrios etc.).
Boa parte da receita dos planos de sade baseava-se na especulao financeira:
pagava-se ao prestador muito tempo depois do servio ser prestado. Em um
mercado de alta inflao, havia espao para obteno de receita investindo no
mercado financeiro durante este intervalo de tempo.
Com o controle da inflao, os planos de sade reduziram suas receitas
financeiras e tiveram que desenvolver sistemas de controle mais sofisticados. A
preocupao passou a ser com a anlise minuciosa de contas mdicas para gerao
de glosas e inibio de fraudes, criao de sistemas de autorizao prvia etc.
Nesta poca, cresceu muito a participao do auditor. Tanto profissionais
mdicos quanto de outras reas da sade passaram a desempenhar funes de
auditoria, identificando distores e trazendo retorno expressivo.
Sabemos que a prpria presena do auditor j inibe a fraude. Porm, algumas
vezes houve abusos.
Este ambiente acabou gerando efeitos colaterais para todo o sistema, tais
como a judicializao, achatamento de honorrios mdicos, reduo das margens
de lucro hospitalares, entre outros. Aproveitando a onda de incorporao
tecnolgica na medicina, a receita dos prestadores progressivamente foi deixando
de vir da prtica da assistncia sade e passou a ser obtida atravs da venda de
materiais e medicamentos.
Alm disso, os prestadores de servio credenciados tambm passaram a ter a
sua prpria rea de auditoria, para estruturar melhor as contas e evitar glosas ou
problemas futuros com as operadoras.
Apesar do avano na rea administrativa, o paciente muitas vezes no se
apropriou destas mudanas. A assistncia sade prestada pelos planos de sade
brasileiros tem mritos, mas ainda apresenta alguns indicadores de sade bastante
desfavorveis. Por exemplo, a taxa de cesrea elevadssima na sade suplementar,
acima de 80%, supera em muito os 30% recomendados como mximo pela
Organizao Mundial da Sade.
H alguns anos a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) vem indu-
zindo as operadoras de planos de sade a desenvolver aes preventivas. Eventos,
pesquisas e publicaes j foram feitos para subsidiar, discutir e entender melhor de
que forma as operadoras esto tratando o tema. A legislao trouxe inclusive incen-
tivos financeiros para que as operadoras desenvolvessem programas preventivos.
O Programa de Qualificao da Sade Suplementar desenvolvido pela ANS,
onde as operadoras recebem notas para diversos quesitos, valoriza bastante os
indicadores referentes ateno a sade. A maior parte destes indicadores depende
da eficincia da estratgia de preveno da operadora, tais como: taxa de cesrea,
taxa de prematuridade, cobertura de mamografia e Papanicolaou, etc.
156
Em recente pesquisa junto a operadoras (2008), a ANS apurou que 47% das
operadoras j desenvolvem algum tipo de programa de preveno. Dentre as que
executam programas para a populao de adultos e idosos crnicos, 39% perceberam
que esses programas ajudaram a reduzir os custos assistenciais, alm da reduo do
nmero de consultas, exames, internaes e atendimentos de urgncia e emergncia.
Assim, alm de uma simples resposta induo da ANS, as prprias
operadoras esto comeando a perceber a importncia da preveno.
Planejamento de programas preventivos
possvel fazer preveno sem planejamento, mas o investimento feito talvez
no produza os resultados esperados.
As fases de planejamento de um programa de preveno so as seguintes:
Diagnosticar
Executar uma estratgia de diagnstico: avaliao clnico-epidemiolgica
da populao, mapeamento do perfil de risco, etc.
Analisar das condies de sade e desvios mais importantes
Claude Bernard, mdico francs do sculo XIX, dizia que quem no sabe o
que procura, no sabe interpretar o que acha. Em preveno, conhecer os problemas
que existem na populao o primeiro passo para uma estratgia de sucesso.
Dentre os fatores a investigar durante a fase de diagnstico podemos citar,
sem esgotar o assunto:
a) Tamanho da populao: em pequenos grupos, aes mais diretas podem ser
feitas com todos os indivduos, enquanto que nas grandes populaes, ser
necessrio priorizar grupos de alto risco para que a interveno direta seja
mais vivel operacionalmente.
b) Turn-over: a rotatividade das pessoas dentro da populao que receber a
ao de preveno (admisses e sadas). Em populaes com alto turn-over
habitual que se privilegiem aes de curto prazo e grande impacto. Em
populaes estveis, a preveno bsica de mdio e longo prazo tambm
pode ser usada.
c) Padro de morbi-mortalidade: o conhecimento das causas de adoecimento e
morte pode direcionar as aes preventivas de forma mais eficiente.
d) Indicadores demogrficos e de sade
e) Distribuio geogrfica: as aes preventivas podem diferir quando a
populao est concentrada ou dispersa.
f) Identificao de condies de sade alvo: so condies para a qual o esforo
preventivo se concentrar. Dever ser uma condio relevante baseado na fre-
qncia, custos, perda de qualidade de vida, caractersticas da populao etc.
157
preciso estar preparado para realizar a fase de diagnstico. Quando melhor
o sistema informatizado, a abrangncia da grade de indicadores e o algoritmo de
identificao de problemas, mais chance de sucesso ter a estratgia de preveno.
Para quem no tem estrutura ou no domina completamente o assunto,
recomenda-se buscar apoio profissional para completar esta etapa.
As aes de preveno algumas vezes tm custos ou riscos envolvidos.
Caso contrrio, indicaramos todas as medidas de preveno possveis a todas
as pessoas.
Submeter a populao toda a uma colonoscopia preventiva poderia detectar
muitos cnceres colorretais em fase inicial. No entanto, traria importante prejuzo
financeiro para o Sistema de Sade, pois um mtodo diagnstico caro. Pior do
que isso, poderia trazer problemas aos pacientes. Algumas pessoas assintomticas
e sem cncer poderiam sofrer complicao da desidratao causada pelo preparo
do clon, perderiam o dia de trabalho, gastariam tempo e dinheiro para fazer o
exame e poderiam ser vtimas de uma complicao que acontece aproximada-
mente em 1 a cada 1.000 colonoscopias: a perfurao intestinal.
Assim, o investimento em preveno deve ser cuidadosamente estudado
antes da implantao das aes, caso contrrio pode haver prejuzo financeiro
ou para a sade do paciente. Muitos estudos esto sendo feitos para tentar delinear
qual seria a populao elegvel para uma ao preventiva.
importante basear a estratgia preventiva em evidncias cientficas. As
sociedades mdicas esto padronizando estes grupos de risco atravs de diretrizes
especficas que devem ser de conhecimento do gestor de sade.
Identificar os indivduos de risco que so elegveis para cada uma das aes
de preveno nem sempre fcil. Vai muito alm de separar pessoas por sexo e
faixa etria ou ter uma lista de pessoas que consumiram muitos recursos do
plano de sade.
H mtodos de identificao mais sofisticados que o gestor de sade pode
usar e que podem ser divididos em:
- diretos
- indiretos.
Os mtodos diretos so os que dependem de um contato direto com os
indivduos ou com evidncias do seu estado de sade, como as entrevistas e
questionrios de avaliao de risco em sade, relatrios mdicos, indicaes da
auditoria mdica, apontamentos durante a regulao de procedimentos
(autorizao prvia) etc. So mais facilmente aplicados em populaes pequenas,
onde praticamente todos os indivduos podem ser contatados.
Como verificamos, o auditor mdico poderia usar as informaes com as quais
tem contato para indicar pacientes que se beneficiariam de medidas de preveno
ao gestor do sistema de sade. Infelizmente, ao invs de usar esta informao para
promover a sade, os sistemas de sade limitam-se a utiliz-las para o pagamento
de contas mdicas ou para liberao de procedimentos de sade.
158
Apenas recentemente algumas operadoras de planos de sade tm utilizado
estes dados para criao de estratgias de preveno e alocao de indivduos
em aes preventivas.
O uso de mtodos diretos em populaes grandes til, mas nem sempre
permitir um levantamento amplo. Diversos pacientes com necessidade de aes
preventivas podem ficar de fora do rol de identificados.
Os mtodos indiretos baseiam-se na anlise de sinistros, ou seja, do consumo
de recursos de sade de uma determinada populao. Aplica-se a populaes
grandes, onde o contato individual mais difcil e o banco de dados est
disponvel. Bons algoritmos de identificao de pacientes tm baixo ndice de
falsos positivos.
A identificao de pacientes pode tambm esbarrar em outro problema que
a baixa qualidade do cadastro das instituies de sade. Mesmo aps 10 anos
de existncia da regulao em sade, dados da ANS nos do conta de que o
cadastro de beneficirios de muitas operadoras continua deficiente.
Quando mergulhamos na preveno, com freqncia precisamos de algo
mais alm do que o bsico exigido pela ANS. Falta de dados, telefones errados,
dados desatualizados, data de nascimento incompatvel e homnimos so
exemplos de problemas encontrados em nossa experincia.
Recomendamos que a fase de diagnstico seja repetida periodicamente. Desta
forma, identificam-se oportunamente novos problemas na sade da populao,
permitindo atuao imediata.
Estruturar um plano de ao
Traar uma meta ou objetivo
Eleger das linhas de cuidado ou aes preventivas a serem adotadas e sua
respectiva populao-alvo e determinar quais sero as aes de preveno a
serem executadas dentro das linhas de cuidado
Dimensionar oramento e rea de abrangncia
Definir quem vai executar a ao preventiva (pessoal prprio ou terceiros)
importante notar que quanto mais nos aproximamos das medidas de
preveno terciria ou indicada, alcanamos um nmero menor de pessoas.
Ao contrrio, quanto mais nos voltamos para a preveno primria ou universal,
maior o nmero de pessoas beneficiadas. Demonstramos este fato na figura1.
Medidas de preveno situadas prximo base da pirmide tm maior
alcance populacional, mas seus resultados costumam ser difceis de medir, uma
vez que se diluem na populao e so de longo prazo.
Medidas de preveno prximas do topo da pirmide costumam trazer
impacto maior e mais rpido em termos de reduo de custos, pois se restringem
a uma pequena parte da populao que consome muito os recursos do Sistema
de Sade.
159
De acordo com o que for encontrado na fase de diagnstico, o gestor do
Sistema de Sade poder optar por uma ou mais linhas de trabalho. Utilizando
a classificao adotada nos manuais especficos de preveno da ANS, podemos
trabalhar a preveno dentro destas linhas de cuidado:
I - Linhas de cuidado por fases da vida
Sade do recm nascido
Sade da criana
Sade do adolescente
Sade da mulher
Sade do homem
Sade do idoso
II - Linhas de cuidado por agravos
Ex: hipertenso, diabetes, AIDS etc.
III - Linhas de cuidado por especificidades
Ex: sade bucal, sade do trabalhador, sade mental etc.
Observe que dentro de cada linha de cuidado poder haver estratgias de
preveno primria, secundria e terciria.
A seguir daremos alguns exemplos de estratgias de preveno por linha de
cuidado, contemplando todas as categorias de preveno:
Figura 1
160
Implantar e manter a ao
Criar uma estratgia de divulgao da ao preventiva
Iniciar e manter a estratgia de preveno planejada
Avaliar resultados periodicamente
Reajustar os parmetros inicialmente estabelecidos, se necessrio
Depois de construdo o plano de ao para alcanar os objetivos almejados,
comea a implantao da estratgia de preveno.
A adequada divulgao entre a populao-alvo fundamental para
sensibiliz-la a aderir ao programa de preveno.
A adeso a uma determinada ao de preveno pode ser medida atravs de
dois pontos de vista:
- na populao geral: o percentual de pessoas que aceitaram participar da ao
de preveno (ex: percentual de vacinados na campanha contra a rubola);
- na populao do programa preventivo: o percentual de pessoas que realmente
esto fazendo o que a estratgia de preveno prev (ex: percentual de
fumantes que deixaram de fumar depois de uma campanha antitabaco).
Para alcanar xito na ao preventiva, preciso contar com uma equipe
capacitada, preparada e comprometida para o seu desenvolvimento, indepen-
dente se a opo for por servio prprio ou terceirizado.
Linha de Preveno Preveno Preveno
cuidado Primria Secundria Terciria
Recm-nascido Vacinao conforme Teste do pezinho Ateno domiciliar
calendrio vacinal e audiometria para alta precoce de
prematuros de baixo peso
Criana Campanha de Aferio da presso Gerenciamento de
preveno de acidentes arterial anualmente a crianas portadoras de
domsticos partir dos 3 anos doenas respiratrias
Adolescente Orientao para sexo Papanicolaou a cada Programa de recuperao
seguro 1-3 anos para mulheres para usurios de drogas
com vida sexual ativa
Mulher Educao para Mamografia peridica Monitoramento de
alimentao saudvel para a faixa etria gestaes de alto risco
indicada
Homem Direo defensiva Antropometria para Gerenciamento de
para preveno de identificao de portadores de condies
acidentes obesidade e alto risco crnicas
cardiovascular
Idoso Vacinao contra a Rastreamento para Reabilitao de
gripe e pneumonia cncer colorretal portadores de seqelas
161
Alm disso, aes mais especficas exigem um sistema informatizado de
suporte para pronturio eletrnico e avaliao de indicadores de sade.
A avaliao de resultados deve ser feita periodicamente, de forma a verificar
se os objetivos foram alcanados ou no, conforme veremos no prximo tpico.
De acordo com estes resultados, o gestor poder avaliar se o objetivo da ao
preventiva est sendo alcanado, verificar a performance da equipe que est
executando a estratgia de preveno, realinhar o plano de ao com os objetivos
estratgicos da organizao etc.
Avaliao do resultado dos programas preventivos
Verificar o resultado da ao de preveno no o mesmo que aferir a adeso.
Todas as pessoas de uma determinada populao podem ter assistido a uma
palestra de educao alimentar (adeso 100%), mas quantos efetivamente
mudaram seus hbitos alimentares de forma perene e com isso reduziram seu
peso e risco cardiovascular?
Descreveremos, de uma forma geral, como as aes de preveno se
comportam no que se refere avaliao de resultados.
Preveno Primria
Seus resultados so difceis de avaliar, pois so concretizados em longo prazo na
maioria das vezes. O prprio turn-over da populao dificulta esta avaliao, particu-
larmente quando a populao no fixa e tem muitas entradas e sadas de indivduos.
Muitos fatores acabam influenciando o comportamento da populao ao
longo do tempo, portanto difcil afirmar que uma determinada ao preventiva
foi a nica responsvel pela alterao de um indicador de sade.
Se a populao pequena, os resultados so ainda mais difceis de medir,
pois as aes de preveno primria so geralmente aes de massa. Com baixo
nmero de sujeitos na anlise, a avaliao estatstica fica comprometida.
Nas aes de preveno onde se espera resultados em longo prazo, o gestor
de sade costuma lanar mo de dados da literatura para justificar sua realizao.
Em aes cujo resultado alcanado em curto ou mdio prazo, possvel
aferir o resultado, como por exemplo: reduo do absentesmo numa empresa
que foi vacinada contra a gripe, reduo da utilizao de pronto socorro e inter-
naes para doenas respiratrias aps vacinao contra o pneumococo etc.
Preveno Secundria
Neste tipo de ao preventiva, os indicadores mais importantes so os
resultados alcanados na populao onde foi feito o diagnstico/tratamento
precoce. Eles tambm podem ser de longo prazo e sofrer todas as influncias
descritas na preveno primria. Exemplos: economia feita com tratamentos
para cncer em mulheres submetidas a screening com mamografia, anos de vida
ganhos no grupo de pacientes rastreados para diabetes etc.
162
Estes resultados devem ser comparativos, ou seja, compara-se a populao
submetida ao mtodo diagnstico e a que no se submeteu a ele.
Tambm podemos considerar para fins de anlise dos resultados a aferio do
percentual de pessoas onde foi possvel efetuar o diagnstico/tratamento precoce.
Preveno Terciria
Na preveno terciria, especialmente quando se trabalha com populaes
de alto risco e alto consumo de recursos de sade, os resultados so facilmente
aferveis e de curto-mdio prazo.
Esta ao de preveno costuma trazer importante impacto clnico-financeiro,
muito embora acabe se restringindo a uma parcela pequena da populao.
Tambm importante efetuar-se a comparao do grupo submetido ao
preventiva com grupos controle, pois a avaliao de resultados de sade ou
financeiros fica superestimada quando isto no feito. O real resultado a diferena
entre os resultados do controle e da populao que recebeu a ao de preveno.
Consideraes finais
Desde a mais remota antiguidade se conhece a importncia das aes
preventivas. Elas no podem estar ausentes na agenda diria do auditor e do
gestor de sade, pois os tempos atuais so difceis.
Sem a preveno, o desafio de prover uma boa assistncia a sade a custos
controlados no ser alcanado.
Os resultados alcanados com a preveno em sade so inegveis. J passou
o tempo em que as pessoas acreditavam ou no na preveno. Agora, uma
questo de coloc-la em prtica ou ser omisso.
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http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/biblioteca.asp
164
165
Captulo 13
Dr. Fernando Fernandes
Mdico Cirurgio Geral formado e especializado pela Santa Casa de
So Paulo
Especialista em Homeopatia pela UNAERP
Ps-graduao em Auditoria, Administrao Hospitalar e de Servios de
Sade pela Fundao Getlio Vargas de So Paulo
Scio-Diretor da Athon Group
Gerenciamento de Doenas Crnicas
Doenas Crnicas
Doenas ou condies crnicas so problemas de sade de longa durao e,
geralmente, de longa progresso.
A maioria do contingente de crnicos atualmente composta por portadores
de doenas no transmissveis, como diabetes, doena pulmonar obstrutiva
crnica, insuficincia cardaca, hipertenso arterial, doena de Parkinson, artrite
reumatide, cncer, etc.
Existem tambm as doenas crnicas transmissveis, tais como a Aids, as
hepatites virais crnicas B e C e a tuberculose.
As principais causas das doenas crnicas so conhecidas. Hipertenso, altos
nveis de colesterol, obesidade, sedentarismo, baixo consumo de frutas e vegetais,
tabagismo e consumo de lcool em excesso so fatores de risco evitveis que devem
ser o alvo das estratgias preventivas. Se esses fatores de risco fossem eliminados,
pelo menos 80% de todas as doenas do corao, dos derrames e do diabetes tipo 2
poderiam ser evitadas e mais de 40% dos cnceres poderiam ser prevenidos.
Condies crnicas, em especial as no transmissveis, costumam ser perma-
nentes, pois so causadas por alteraes orgnicas ou funcionais irreversveis. Dentro
do conhecimento mdico atual, estas doenas so controlveis, mas no curveis.
Estas doenas tm um carter progressivo, sobretudo quando no conduzidas
adequadamente. O paciente est sujeito a uma piora progressiva de seu estado
de sade, o que muitas vezes leva incapacidade ou morte precoce.
Para manter as condies crnicas compensadas clinicamente necessrio
cuidado, superviso ou assistncia de profissionais de sade por longo prazo. O
paciente precisa adaptar-se e ser treinado para superar as limitaes impostas
pela doena e ter uma vida prxima do normal.
166
Muitos portadores de doenas crnicas no tm sintomas nas fases iniciais,
portanto muitas vezes o diagnstico feito tardiamente.
A qualidade de vida de uma pessoa pode ser medida pelo grau de
independncia e desenvoltura nas atividades de vida diria. As doenas crnicas,
em ltima instncia, reduzem a qualidade de vida a mdio e longo prazo.
Em funo do progresso em todas as reas que a civilizao est vivendo, as
populaes passaram a viver mais. Pessoas que antes morriam de doenas
infecciosas passaram a envelhecer e desenvolver doenas crnicas. Em recente
publicao, a Organizao Mundial da Sade (OMS) esclarece sobre os principais
mal-entendidos e preconceitos errados que as pessoas tm em relao ao assunto.
As doenas crnicas no so exclusivas de pases ricos. Pelo contrrio, quatro
de cada cinco mortes por doenas crnicas acontecem em pases de baixa e
mdia renda. Elas tambm no se restringem a pessoas muito idosas, pois quase
metade das mortes causadas por doenas crnicas ocorre prematuramente, em
pessoas com menos de 70 anos de idade e afeta mulheres e homens de maneira
quase igual.
Segundo a OMS, mais de 60% das mortes do planeta se devem a doenas
crnicas e este nmero tende a aumentar progressivamente. As doenas crnicas
j consomem (ou em breve consumiro) a maior parte dos recursos financeiros
destinados sade e do ponto de vista individual levaro ao empobrecimento
das naes devido a mortes precoces e incapacidade.
A maior parte das doenas crnicas est associada ao envelhecimento. Esse
panorama preocupa as empresas que atuam na rea de sade no Brasil e tambm
seus governantes, principalmente porque o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE) projeta um crescimento da populao idosa cada vez maior
para um futuro breve.
Este fenmeno um dos responsveis pela escalada dos custos em sade,
que tem tornado a administrao dos Sistemas de Sade um grande desafio.
Assim sendo, as doenas crnicas sero um dos assuntos de maior relevncia
na agenda do auditor de sade e importante que ele conhea meios eficientes
e seguros para mitigar os riscos que elas trazem sade das pessoas e ao equilbrio
financeiro dos Sistemas de Sade.
Problemas relacionados ao atendimento de pacientes crnicos
Estudo citado nas atuais Diretrizes Brasileiras para Hipertenso Arterial
mostrou que 50,8% dos adultos sabiam ser hipertensos. Destes, apenas 40,5%
estavam em tratamento mdico e em apenas 10,4% a presso arterial estava
controlada (inferior a 140x90 mmHg).
Se a hipertenso arterial, que doena perfeitamente controlvel e com uma
enorme gama de medicaes para trat-la tem este perfil to ruim, o que devemos
esperar de outras doenas crnicas mais graves e com menos opes teraputicas?
Significa que pacientes ou o Sistema de Sade ou ambos esto com problemas.
167
Sabemos que os portadores de doenas crnicas tm dificuldade para fazer o
tratamento correto. Trataremos sobre isso no item sobre adeso ao tratamento.
Est claro que o Sistema de Sade, da forma como est organizado atualmente,
no est sendo capaz de prover o atendimento necessrio para que o paciente
crnico fique compensado, seja no Sistema Pblico quanto na sade suplementar.
Neste captulo daremos maior nfase sobre o Sistema de Sade Suplementar.
Dificuldade de acesso assistncia um problema que j est acontecendo
no Sistema de Sade Suplementar. Demora para a marcao de consultas,
burocracia, co-participaes, franquias, distribuio geogrfica inadequada da
rede credenciada e outros fatores podem estar afastando o paciente crnico do
ritmo desejado de acompanhamento.
Quando este fenmeno acontece, o paciente costuma buscar atendimento
em pronto-socorro, o que somente agrava o problema. O atendimento em pronto-
socorro costuma ser mais custoso e no adequado ao paciente crnico, pois o
foco na doena aguda e no no autocuidado, orientao e controle. Existe tambm a
questo da descontinuidade do tratamento, pois ele feito pelo plantonista do
dia e no por um profissional que acompanhar a evoluo da doena.
O paciente tampouco est recebendo o adequado atendimento ambulatorial,
pois as consultas geralmente so de curta durao em funo da baixa remune-
rao do profissional praticada por boa parte dos planos de sade.
natural que o crnico, por sua complexidade, consuma uma parte substan-
cialmente maior dos recursos do Sistema de Sade. O problema de hoje que o
consumo destes recursos no feito de forma racional, ficando os gastos concen-
trados em pronto-socorro e hospitalizaes, ao invs de ficarem na ateno bsica.
Um Sistema de Sade mal adaptado ao crnico gera diagnsticos tardios,
dificuldade de acesso a atendimento de qualidade, tratamento incorreto e a
conseqente agudizao da doena. Isso que est onerando a sade em demasia.
Em suma, o atendimento acaba saindo caro e no de boa qualidade.
Existe tambm um certo despreparo da maioria dos profissionais de sade
para lidar com as doenas crnicas. O mdico de hoje tem uma viso predomi-
nantemente assistencialista e muitas vezes baseada em experincia hospitalar.
No h muita preocupao com um plano de tratamento preventivo, educativo
e de orientaes sobre a rotina diria para manter a doena crnica sob controle.
Diversos sistemas de medida da qualidade da assistncia demonstram que o
problema da assistncia grave. Os pacientes recebem muito menos do que
deveriam dos profissionais de sade.
O sistema est estruturado como se a assistncia fosse homognea: como se
os prestadores fossem todos iguais e os resultados gerados por eles tambm e
como se todos os pacientes tivessem a mesma preferncia. O resultado final
disto uma comoditizao da sade e uma falta de valor agregado ao paciente.
Os participantes do sistema lutam com o principal objetivo de conseguir a sua
parte financeira dentro da cadeia e no para oferecer bons resultados para os pacientes.
O fenmeno foi chamado de competio de soma zero pelo estrategista Michael Porter.
168
Orientar, verificar se as orientaes foram seguidas, ensinar o doente sobre
seus hbitos, interferir no ciclo vicioso de risco uma tarefa muito difcil para o
mdico moderno, que procura no imediatismo do dia-a-dia uma soluo rpida
para o doente, ou resolve o caso com vrias solicitaes de exames, que muitas
vezes no so sequer procurados ou analisados.
Os mdicos e profissionais de sade, de uma forma geral, deveriam demonstrar
atravs de suas aes concretas um maior interesse no seguimento de seus pacientes.
No um seguimento sem compromisso, mas uma atuao como a de um treinador
(coach) que estimula, motiva, incentiva e premia a melhora do paciente.
Outro responsvel pela falta de sucesso no atendimento ao crnico a falta
de integrao que acontece entre os diversos prestadores de servio dentro do
Sistema de Sade. Eles no compartilham informaes em prol do doente,
tornando ainda mais difcil a soluo do problema. A poltica do encaminhamento
para outros profissionais muitas vezes faz com que o paciente tenha muitos
mdicos, cada qual olhando para uma parte diferente de seu organismo, ao mesmo
tempo em que no h ningum coordenando e acompanhando o tratamento
como um todo.
Os mdicos trabalham como agentes livres e independentes, atuando apenas
nas suas especialidades, portanto no assumem uma perspectiva de ciclo de
atendimento completo, deixando de incluir medidas para evitar a necessidade
de intervenes (preveno).
Importncia da adeso ao tratamento
Doenas crnicas geram absentesmo e podem levar a perda de emprego e
renda. Precisam de acompanhamento mdico constante, exames de controle,
teraputicas prolongadas, consultas peridicas, etc. Ainda existe um certo
preconceito e impacto na famlia e comunidade, bem como a necessidade de
disciplina, alterao de hbitos e muita perseverana por parte do paciente.
Todos estes fatores reunidos fazem com que o indivduo portador de doenas
crnicas possa, em algum momento, desistir de se tratar.
A descontinuidade do acompanhamento e tratamento adequados o que chama-
mos de falta de adeso do paciente. Esta falta de adeso pode ser total ou parcial.
A adeso um fator determinante no sucesso do tratamento do paciente
crnico. um grande desafio fazer o paciente aceitar que portador de uma
doena crnica. Conseguir que ele faa todo o necessrio, mais difcil ainda.
Mesmo sendo um fator de fundamental importncia, a adeso muito pouco
compreendida e pesquisada. Alm disso, o doente por vezes no verbaliza a falta de
adeso espontaneamente para o profissional, seja por medo de represlias ou mesmo
por vergonha. Portanto, no costuma ser identificada e reconhecida pelos mdicos.
Muitos pacientes tomam os medicamentos indicados pelo mdico por curto
perodo de tempo, pois assim que apresentam melhora de seus sintomas acreditam
que esto curados. Ou usam apenas uma caixa, achando que ir resolver o
169
problema. Quando passam a ter novamente os sintomas, muitas vezes em forte
crise de agudizao, procuram novamente o servio de sade, muitas vezes em
condies piores do que estavam antes.
A mudana no estilo de vida fundamental para a preveno das doenas
crnicas. Talvez seja a parte do tratamento onde mais difcil conseguir a adeso.
Aes muito simples, como caminhar diariamente, separar algum tempo do dia
para diverso, alimentar-se de frutas e verduras, evitar ingesta de gorduras e
substncias txicas poderiam ajudar muito. Mas, infelizmente, poucos querem
sair da zona de conforto.
Sabemos que cerca de 50% dos pacientes portadores de condies crnicas
tm mais de uma doena. A associao de doenas torna o problema da adeso
ainda mais complexo: ter mltiplas doenas associadas no somente uma
somatria de doenas. Normalmente elas se potencializam com efeitos deletrios
maiores sobre a sade do paciente.
Podemos citar como fatores dificultadores da adeso ao tratamento:
desenvolvimento de efeitos colaterais das medicaes em uso e conseqente
abandono do tratamento, problema muito freqente na Aids, por exemplo;
uso de mltiplas medicaes ao mesmo tempo, facilitando o esquecimento e
encarecendo o custo com o tratamento;
uso de regimes de tratamento complexos, dificultando o controle das tomadas,
como por exemplo medicamentos com tomadas noturnas ou que exijam
contagem de dias;
dificuldade de financiamento dos componentes da dieta ou remdios;
preconceito em relao ao uso de medicamentos;
depresso, desmotivao e falta de apoio;
dficit de memria e dificuldade de organizao, freqentes entre os idosos;
etc.
Outra questo delicada a da responsabilidade. Durante o processo de acei-
tao e tratamento, nem sempre o paciente se sente responsvel por si mesmo e
transfere esta responsabilidade para sua famlia ou para o Sistema de Sade. Ele
espera do mdico, do profissional de sade e de outros que resolvam o problema
por ele, muitas vezes gerando atritos em funo disso at a aceitao plena.
Na minha opinio, embora a parcela que cabe ao paciente seja grande, o
Sistema de Sade tambm est falhando muito, pois no est colocando toda a
sua capacidade em favor do bem-estar do paciente. Mostrar ao paciente sua
responsabilidade, envolv-lo e apoi-lo durante o processo de cuidado fator
determinante para o sucesso do tratamento.
170
necessrio entender que a vida do paciente muito maior do que as quatro
paredes do consultrio. Famlia e comunidade tambm devem ser capacitadas e
envolvidas para o adequado suporte ao paciente crnico.
Estratgias de ao com crnicos
O gestor do Sistema de Sade e o auditor devem reconhecer que as doenas
crnicas so uma ameaa e precisam desenvolver um plano de ao para superar
o desafio que elas impem.
O primeiro passo para o desenvolvimento de um bom plano de ao fazer
um adequado diagnstico situacional para conhecer quais so os problemas que
esto afetando a boa assistncia ao paciente crnico.
Um bom indicador para avaliar o impacto da doena crnica em uma deter-
minada populao o DALY (Disability Adjusted Life Year, ou anos de vida
ajustados pela reduo da capacidade), que leva em conta tanto os anos perdidos
devido a mortes prematuras causadas por doenas quanto os anos vividos com
incapacidade.
No entanto, quando estamos falando da populao de um plano de sade,
este indicador nem sempre fcil de medir. No estamos dentro de uma situao
controlada de pesquisa clnica e muitos outros fatores interferem.
Uma boa grade de indicadores de sade deve fazer parte do sistema de
administrao do Sistema de Sade de uma determinada populao. Os
indicadores da ateno sade do Programa de Qualificao em Sade
Suplementar (PQSS), implantado h poucos anos pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS) so bons exemplo disso.
Uma vez feito o diagnstico, a melhoria da assistncia ao crnico envolver:
promoo de sade e preveno primria, secundria e terciria;
estratgias assistenciais;
estratgias gerenciais.
Dentro da preveno primria, podemos trabalhar toda a populao para
tentarmos reduzir os fatores de risco que desencadeiam diversas doenas crnicas,
com estratgias contra o tabagismo, educao para uma alimentao saudvel,
programas de controle do peso, etc.
Aes de preveno secundria visam o diagnstico precoce, para evitar
que os assintomticos venham a ser diagnosticados na vigncia de uma crise de
agudizao ou numa fase em que leses definitivas j tenham se estabelecido.
Campanhas de rastreamento (screening) so muito teis, mas tambm preciso
fazer uma adequada anamnese e exame fsico cada vez que o indivduo entra em
contato com o sistema de sade por uma queixa qualquer.
171
As medidas preventivas gerais devem ser aplicadas tambm aos doentes
crnicos, como a vacinao e o rastreamento para outras doenas. Mas so as
aes de preveno terciria que mais se destacam quando falamos de preveno
em doenas crnicas. Elas se destinam a reduzir as crises de agudizao ou
progresso acelerada da doena, minimizando seus efeitos no organismo, alm
de promover a reabilitao.
Estratgias assistenciais so aquelas voltadas a prover recursos de assistncia
sade mais bem preparados e de melhor qualidade tcnica para o paciente
crnico. Promover a capacitao dos profissionais atravs da educao
continuada pode melhorar o nvel de qualidade da assistncia.
O sistema atual de sade premia o prestador que tem menor preo de sua
assistncia, no levando em considerao sua qualidade de servios e seus
resultados gerados ao paciente. Esta metodologia nivela os prestadores de servio
por preo e no por valor ao paciente. Esta no uma prtica adequada quando
falamos no bom atendimento ao crnico.
Estratgias gerenciais envolvem os nveis mais estratgicos do sistema de
sade, atravs de medidas que modificam a forma de administr-lo para garantir
um melhor atendimento ao paciente crnico.
A simples mensurao da qualidade do trabalho prestado pela rede de
prestadores um exemplo de estratgia gerencial. Sabe-se que a simples aferio
peridica de alguns indicadores de qualidade desencadeia melhorias duradouras
na qualidade da assistncia. Melhorar a distribuio e a forma de acesso rede
tambm pode ser considerada uma estratgia gerencial.
A auditoria em sade tambm pode contribuir no atendimento ao paciente
crnico. Alm de apontar pacientes que merecem cuidado personalizado, o auditor
pode ser um avaliador da qualidade da assistncia prestada na rede credenciada. O
auditor de campo tambm pode evitar a permanncia hospitalar prolongada e
desnecessria do paciente crnico, otimizando o uso dos recursos de sade.
Identificao dos crnicos
Para o desenvolvimento de aes especficas para pacientes crnicos, muitas
vezes necessrio conhecer quantos e quem so eles. Direcionar a ao certa
para a populao certa evita o desperdcio e promove a alocao mais racional
do investimento feito em preveno e assistncia.
Diversos mtodos podem ser utilizados para a identificao de pacientes
crnicos. O gestor do plano de sade tem diversas fontes para pesquisar de
forma mais ou menos complexa sobre os pacientes crnicos como, por exemplo,
os registros de:
consultas mdicas
auditoria hospitalar
contas mdicas
172
relatrios mdicos
dados coletados durante a regulao de procedimentos de alto custo
solicitaes do paciente ou de familiares
questionrios e inquritos de sade
resultados de check-ups
exames admissionais, peridicos ou demissionais de medicina ocupacional
campanhas de preveno
pronturio de sade de ambulatrios ou hospitais prprios
A opo por cada mtodo depender de diversos fatores, como a facilidade
de obteno dos dados, tamanho da populao, know-how da equipe, etc.
Trataremos aqui de dois mtodos que so mais amplos, mais estruturados e
so bastante usados atualmente.
O primeiro mtodo do qual trataremos a aplicao de questionrios de
sade, com questes sobre estilo de vida, a sade do indivduo e fatores de risco,
normalmente organizados conforme protocolos clnicos e estudos estatsticos j
validados para uma melhor performance. Chamamos este mtodo de Mapea-
mento do Perfil de Sade ou Mapeamento do Risco Clnico.
Este mtodo tem sido bastante utilizado por empresas para conhecer melhor a
situao de sade de seus colaboradores. Associados ao questionrio, podem ser
medidos dados antropomtricos (peso, altura, circunferncia abdominal, etc.) para
se obter o risco real do indivduo ou exames simples, como glicemia e colesterol.
Quando a empresa tem condies de fornecer dados provenientes da medi-
cina ocupacional, muita informao pode ser agregada no inqurito de sade e
pode nos fornecer mais dados importantes. Tudo isto ajuda a definirmos o perfil
da populao e encontrar portadores de doenas crnicas ou portadores de risco
para desenvolverem futuras doenas.
Esta metodologia j se comprovou ser bastante eficaz, mas importante que
este mapeamento esteja atrelado a uma posterior estratgia preventiva. Afinal,
as pessoas de alto risco identificadas precisam receber ateno e iniciar assistncia
mdica para que um bom resultado clnico seja alcanado.
Outra coisa interessante atrelar o mapeamento a uma orientao em sade
para todos os participantes, para que todos tomem conhecimento dos hbitos
saudveis de vida que precisam ser desenvolvidos como medida preventiva universal.
Estes mapeamentos podem ser feitos em papel impresso ou utilizando-se o
computador, especialmente quando os indivduos a ser mapeados tm acesso
internet. Esta ferramenta permite um retorno mais rpido, a aplicao em um
nmero grande de pessoas com baixo custo operacional e uma rea de abran-
gncia virtualmente ilimitada, o que interessante quando as pessoas esto
distribudas em diversas localidades do pas ou mesmo fora dele.
173
Outra forma de identificar crnicos um mtodo indireto ao qual costuma
denominar-se Anlise Clnica de Sinistros. uma anlise dos recursos consumidos
pela populao dentro do Sistema de Sade para que possamos, por inferncia,
chegar aos pacientes com alta probabilidade de serem crnicos.
A metodologia indireta, quando bem conduzida, muito fidedigna e se
mostra bastante vantajosa para grandes massas de indivduos. Quanto mais o
perodo de tempo analisado, melhor ser a qualidade do resultado, pois perodos
longos ajudam a reduzir a possibilidade de vis estatstico e permitem uma
melhor anlise da sazonalidade.
So feitos cruzamentos destas informaes, onde estudam-se os desvios da
utilizao normal do Sistema de Sade disponibilizado para o indivduo, como
por exemplo consultas, exames, uso de prontos-socorros, internaes hospitalares,
uso de medicamentos, e outros dados que possam gerar uma matriz de
informaes.
De acordo com o seu perfil, os indivduos so classificados em grupos para
melhor alocao em aes preventivas, assistenciais ou gerenciais.
A figura 1 um exemplo de estratificao que pode ser feita com base em
nveis de complexidade clnica e comportamento.
Para uma melhor anlise, necessrio incluir tanto elementos financeiros
quanto clnicos. Desta forma possvel identificar os indivduos com comporta-
mento crnico, indivduos que utilizam os servios de sade de forma acima do
normal ou desordenada, os indivduos em fase inicial de tratamento e em
investigao diagnstica, at pessoas que sofreram de doenas agudas j tratadas.
Alta
Complexidade
Mdia
Complexidade
Baixa
Complexidade
Muito baixa
Complexidade
Comportamento
de Crnicos
Comportamento
de Saudveis
Figura 1
174
Por inferncia, so separados aqueles que nunca utilizaram ou utilizam pouco
o plano de sade, talvez por no serem portadores de doenas ou por no se
tratarem corretamente, o que tambm representa um risco futuro para a carteira
de beneficirios estudada.
Como toda metodologia de diagnstico, os mtodos de anlise de sinistro
geram listas de indivduos bastante precisas, mas sempre haver os falsos-
negativos (pacientes doentes no identificados pelo mtodo de anlise) e falsos-
positivos (pacientes identificados como possveis crnicos, mas que na verdade
no possuem condies crnicas).
Com isto feito possvel garantir uma assistncia de melhor qualidade e
mais eficiente para este grupo especial de pessoas.
Modelos de gerenciamento de crnicos
Para lidar com as particularidades dos portadores de doenas crnicas h
uma srie de modelos de cuidado, os quais foram desenvolvidos para corrigir as
deficincias que hoje existem no Sistema de Sade e que dificultam o adequado
tratamento do crnico.
A idia implementar algum nvel de coordenao e organizao assis-
tncia promovendo as melhores prticas de cuidado, de forma a garantir um
acompanhamento ativo ou gerenciamento das doenas crnicas e fazendo com
que o paciente fique mais capacitado para o autocuidado.
O disease management, ou gerenciamento de doenas crnicas, um modelo
norte-americano cuja definio, segundo a Disease Management Association
of America (DMAA), numa traduo livre, a seguinte: um sistema coordenado
de intervenes e comunicaes em sade para populaes com condies onde
os esforos para o autocuidado por parte dos pacientes so significativos. O
gerenciamento de doenas crnicos d apoio ao mdico ou relacionamento
mdico-paciente e plano de cuidado, enfatiza a preveno das exacerbaes e
complicaes usando diretrizes de prtica mdica baseada em evidncias e
estratgias de empoderamento dos pacientes, alm de avaliar os desfechos
econmicos e humansticos de forma continuada com o objetivo de melhorar a
sade geral.
O case management, ou gerenciamento de casos, promove uma assistncia
sade e servios com qualidade custo-efetivos para pacientes e suas famlias,
fazendo assessments, anlises de dados, planejamento, gerenciamento de servios
e cuidado para o paciente individual.
Nos Estados Unidos, os programas de gerenciamento de doenas so
quase exclusivamente telefnicos, feitos por enfermeiros e se voltam
predominantemente para cinco tipos de doenas crnicas: insuficincia
coronariana, diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica, asma e insufi-
cincia cardaca. L, os programas de gerenciamento de caso costumam ser
de carter hospitalar e feitos por assistentes sociais, para promover um fluxo
175
assistencial melhor e mais rpido durante a permanncia do paciente dentro
do servio.
O gerenciamento de casos (case) costuma ser mais personalizado e individua-
lizado, enquanto o gerenciamento de doenas (disease) tende a ser mais
padronizado, voltado para grandes massas.
No Brasil, os dois modelos se confundem na assistncia ao crnico, pois
elementos do disease so aplicados de forma personalizada e o case, embora
existente em diversos hospitais, acaba sendo usado para definir casos complexos
e especficos que esto sob acompanhamento gerenciado diferenciado.
Recentemente um novo modelo foi proposto, chamado The chronic care
model. A figura 2 representa uma traduo livre para o portugus do modelo
esquemtico que representa as inter-relaes no cuidado ao crnico envolvendo
comunidade, Sistema de Sade, prtica assistencial e paciente.
Este nos parece ser o modelo ideal para assistir o crnico. Na literatura, o
que tem proporcionado melhores resultados clnicos e financeiros.
Resultados esperados com o gerenciamento de crnicos
Para medir a eficincia da ao preventiva, podemos usar o QALY (Quality
Adjusted Life Year), que evidencia quantos anos de vida ajustados pela qualidade
aquele grupo de pessoas ganhou com uma determinada interveno. A exemplo
Figura 2
176
do que acontece com o DALY, j explicado anteriormente, a sua aferio correta
fora de um ambiente de pesquisa clnica controlado muito difcil.
Assim, podem ser utilizados indicadores clnicos, epidemiolgicos, de opinio
e financeiros para medir os resultados dos programas de gerenciamento.
Os indicadores clnicos so aqueles que pretendem demonstrar alteraes no
estado de sade do paciente ou de uma melhor q ualidade da assistncia prestada.
So exemplos de indicadores usados para verificao do estado clnico do
paciente e do controle de doenas crnicas: presso arterial, hemoglobina glico-
silada, peak-flow e/ou outros.
Indicadores epidemiolgicos medem o nvel de sade daquele determinado
grupo de pacientes. A taxa de hospitalizaes por diabetes, por exemplo, um
indicador que demonstra em que medida o atendimento ambulatorial ao diabtico
est falhando em mant-lo compensado.
Estes indicadores epidemiolgicos medem tambm a resposta que cada tipo
de doena ou grupo diagnstico reagiu s orientaes feitas aos pacientes destes
grupos. Quanto de reduo de utilizao de recursos de sade obtiveram em
relao a grupos no acompanhados.
Indicadores de opinio so importantes, pois o prprio paciente relata o
quanto ele percebeu de mudanas em sua vida, em sua sade e o grau de
aprendizado que teve em relao s orientaes passadas.
No campo financeiro, so utilizados indicadores que medem a performance
de reduo de custos proporcionada com o gerenciamento dos crnicos ao longo
do tempo. Geralmente medido o custo per capita mdio do grupo estudado
num perodo de tempo anterior ao programa versus o custo per capita mdio do
grupo aps um perodo de gerenciamento, como mostra a figura 3.
Custo
Incio
3-4 meses
6-9 meses
12 meses
Resultado
Tempo
Figura 3
177
A grande questo que feita neste momento : se no fizermos nada, o que
poderia acontecer? Ser que o crnico pioraria se deixssemos ao acaso, se
tratando apenas como vem fazendo? Ser que teria uma melhora e um controle
de sua doena sem grandes complicaes?
Muitos estudiosos debatem este ponto, pois alguns trabalhos mostram que
a longo prazo poderia ser equivalente o resultado de pacientes crnicos bem
acompanhados em relao a pacientes crnicos que no se tratam
adequadamente.
Esta medida por si j demonstra o resultado obtido com programas de
preveno. Chamamos este tipo de medida de resultado bruto, pois leva em
considerao apenas o resultado obtido na amostra de pacientes gerenciada.
Sempre que aplicamos ferramentas de preveno em amostras de pacientes
crnicos, existem aqueles indivduos que no conseguem ser abordados por
diversos motivos, tais como falta de cadastros corretos, falta de acesso ao doente,
falta de adeso por parte do indivduo, etc.
Denominamos este grupo de pacientes no assistidos pelo programa de grupo
controle. So pacientes que deveriam estar em programa de preveno, mas
pelos motivos acima descritos no participaram das estratgias definidas. Este
grupo acompanhado a distancia, somente atravs de seus custos prvios e
aps o programa para os pacientes assistidos, no mesmo perodo de tempo.
Quando analisamos tambm o resultado desta amostra de pacientes retirada
do mesmo grupo de crnicos que no participou de programas preventivos (grupo
controle), utilizando-se a mesma metodologia descrita nos pargrafos acima,
notamos que este grupo pode tambm ter crescido ou reduzido custos no mesmo
perodo, demonstrado na figura 4.
1400
0
200
400
600
800
1200
1000
ms 1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 8 ms 9 ms 10 ms 11 ms 12
Previsibilidade
Tempo (meses)
Grupo GCC
Grupo Controle
Figura 4
178
Ao compararmos os resultados dos dois grupos e subtrairmos seus resultados,
temos o resultado real dos programas de preveno. Esta metodologia utilizada
por alguns servios de sade para se evitar o resultado do acaso e com isto se
obter o resultado livre de quaisquer fatores que possam trazer algum vis.
Como os resultados so obtidos nos pacientes crnicos
Faz parte da histria natural da doena crnica a piora progressiva de alguns
sinais e sintomas, leses de rgos vo se sucedendo e piorando o quadro geral at
eclodirem numa situao crtica, que leva o indivduo a uma hospitalizao, a um
procedimento mais invasivo e at mesmo a uma seqela fsica, quando no morte.
Esta seqncia previsivelmente terrvel ocorre na maioria dos pacientes mal
acompanhados clinicamente.
Quando estudamos casos crnicos que chegaram a condies seqelantes e
retroativamente, refizemos a histria pregressa de sua doena, sintomas e
situaes clnicas ocorridas, notamos que existem pontos histricos que
chamamos de encruzilhadas de sade, que so pontos onde decises tiveram
que ser tomadas frente o organismo de uma pessoa.
Nestas encruzilhadas o destino pode tomar alguns caminhos, o da remisso,
o da evoluo progressiva da doena e do evento crtico de sade.
Ao interferirmos nestas encruzilhadas podemos fazer com que o indivduo
tenha uma vida mais saudvel, mais controlada e com certeza poder postergar
eventos crticos de sade.
Se compararmos dois grupos de pacientes crnicos, eleitos de uma mesma
amostra e em um deles executarmos aes de preveno, educao e mudana
de hbitos de vida, alm de o deixarmos ter acesso aos servios de sade a que
tm direito naturalmente (grupo gerenciado) e no outro o mantivermos somente
com as condies de acesso aos servios a que tm direito atualmente (grupo
controle), poderemos notar diversas diferenas.
Estas diferenas so estudadas em tempos de seguimento do estudo, por
exemplo, at 3 (trs) meses de acompanhamento os dois grupos ainda so muito
parecidos, pois ambos ainda se sentem doentes da mesma forma, gastam recursos
de sade de maneira muito semelhante.
Ao estudarmos com 6 (seis) meses de acompanhamento, notamos que o
grupo gerenciado sabe o que fazer ao se deparar com pioras clnicas bsicas, pois
est mais educado sobre autocuidado e ao sentir ameaas de sade, procura
ajuda. O grupo controle na maioria das vezes no procura ajuda correta e tenta
melhorar sem interveno correta de sade, ficando expectante ou utilizando-
se de automedicao.
Neste momento a piora advm e uma ida ao pronto-socorro inevitvel. Ao
chegar l o paciente cercado de exames diagnsticos e tratamentos invasivos
que poderiam ser evitados no controle da doena. O gasto de sade desnecessrio
e evitvel costuma surgir neste momento de desequilbrio.
179
Com 12 (doze) meses a diferena notvel, tanto em autoconhecimento,
autocuidado como em indicadores clnicos de controle da doena. A qualidade
de vida do grupo gerenciado muito maior, as descompensaes muito menores
e mais esparsas e o custo sensivelmente menor que o do grupo controle.
Aos 18 (dezoito) meses deste mesmo comparativo, esperamos que o grupo
gerenciado esteja levando uma vida muito prxima de uma pessoa saudvel,
enquanto as pessoas do grupo controle j podero ter sofrido com complicaes
clnicas freqentes decorrentes da evoluo da doena.
Notamos uma grande incapacidade do grupo controle de se autocuidar e de
procurar ajuda especializada e preparada para acompanh-lo. Logicamente existem
indivduos que acharam seu caminho neste grupo controle. Encontraram bons
mdicos que o acompanham e o tornaram como se fosse do grupo gerenciado.
Entretanto, o grupo como um todo, na mdia, muito diferente em termos
de resultados clnicos e financeiros.
Na evoluo do acompanhamento, com 24 (vinte e quatro) meses as
diferenas so muito grandes, inclusive podero ser sentidas at na morbimor-
talidade dos grupos. O grupo gerenciado pode ser acompanhado mais a distncia
e seguir sozinho sua vida, pois est educado em sade e precisar de acompanha-
mento regular com bons mdicos, mas ter uma vida mais saudvel.
O grupo controle ainda no est equilibrado clinicamente e busca uma
soluo para suas freqentes descompensaes de sade. O custo social e
financeiro muito maior.
Em ltima anlise devemos sempre pensar na qualidade de vida das pessoas.
Quando alteramos a dinmica de vida dos crnicos, estamos procurando
melhorar seu estilo de vida e fazer com eles conheam melhor suas doenas e
saibam lidar com situaes de alerta de descompensaes, alem de educ-los
para o autocuidado.
Saber o que pode fazer mal, saber o que lhe traz o bem-estar e ajud-lo a se
relacionar melhor com o seu meio e as pessoas contribui para uma melhor
qualidade de vida e de sade. Por conseqncia, o indivduo melhorando traz
consigo uma utilizao racional dos servios de sade e reduo dos custos
hospitalares, principalmente.
Quando falamos de grupos de crnicos que esto sendo gerenciados, esta
reduo de custos pode ser bastante significativa e ser uma sada para a
viabilizao financeira de carteiras problemticas que tenham custos elevados.
Consideraes finais
Frente ao inexorvel avano das doenas crnicas, a viabilidade econmica
dos Sistemas de Sade dependem de uma rpida e eficiente modificao.
Para fazer frente a este desafio, necessrio que auditores e gestores dos
Sistemas de Sade sejam os capites de uma mudana que seja capaz de promover
uma assistncia ao crnico de melhor qualidade.
180
A reduo do custo assistencial no deve ser buscada como um fim em si.
No caso do crnico, assistncia de qualidade faz a doena controlar-se. isto
que levar como conseqncia reduo de custos.
Assim, cabe ao auditor agir como um guardio da qualidade do atendimento.
A preocupao com os custos e com a adequada alocao dos recursos que
caracterizam a atuao do auditor deve continuar, sem dvida. Porm, a cobrana
por melhores resultados para o doente deve prevalecer.
Quanto ao gestor de sade, seu papel estratgico em reorganizar a assistncia
fundamental. Poder ser o responsvel por uma revoluo de qualidade ao
premiar os prestadores mais eficientes, conseguindo agregao de valor para os
pacientes e resultados financeiros para o sistema.
O portador de doenas crnicas precisa aceitar que existe um problema, ter
disciplina e mudar seus hbitos de vida para ter uma vida mais saudvel. Da
mesma forma, os auditores e gestores precisam reconhecer o problema e agir de
forma eficiente para combat-lo, para atender ao anseio de seus clientes e
realmente serem reconhecidos como planos de sade.
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Terminology Disease Management Association of America, New York, 2004.
181
Os sistemas de informao esto envolvidos em todas as fases da regulao em
sade, desde a programao da ateno at a contratao de servios, autorizao
de procedimentos, avaliao dos prestadores e controle da produo de servios.
Entretanto, apesar de avanos observados nos ltimos anos, ainda predomina
no mercado de sade brasileiro o baixo uso da tecnologia da informao,
freqentemente associado utilizao insatisfatria dos recursos.
Diante de tal constatao, podemos deduzir que h um territrio ainda vasto
a ser explorado pelos agentes do setor, buscando solues com a sofisticao que
o mercado exige, porm a um custo compatvel com a realidade que vivenciamos,
seja no mbito da sade pblica quanto privada.
Nos dias atuais fundamental que todas as pessoas envolvidas no processo
decisrio da sade, que planejam, financiam, administram, avaliam e
acompanham as aes desenvolvidas, estejam bem informadas.
A partir do momento em que a tecnologia computacional pode contribuir
para o aprimoramento da qualidade da assistncia sade, facilitando o
planejamento, a tomada de deciso, a comunicao, o controle gerencial e as
mudanas na estrutura organizacional, a profissionalizao daqueles que atuam no
mercado de sade suplementar condio indispensvel para qualquer empresa.
Diretor de Previdncia e Assistncia da CAPESESP
Diretor da ANALYSIS Auditoria e Consultoria Mdica Ltda
Ex-Professor da Disciplina Auditoria Pr e Ps-Hospitalar do Curso de
Ps-Graduao em Auditoria de Sistemas de Sade da Universidade
Estcio de S do Rio de Janeiro-RJ
Membro da Comisso Tcnica Nacional/UNIDAS
Cursos de Especializao Mdica em Cardiologia e Clnica Mdica
Curso de Ps-Graduao em Ecocardiografia
Membro da Cmara Tcnica de Diretrizes da Associao Mdica Brasileira.
Membro da International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR)
Sistemas de Informao
na Auditoria em Sade
Captulo 14
182
Neste contexto, diversos questionamentos tm sido feitos quanto ao papel
do auditor em sade. Que tipo de perfil deve ser a sua formao? O mesmo est
preparado para analisar indicadores econmicos e responder a questes ligadas
qualidade da assistncia que est sendo fornecida aos beneficirios? Como os
sistemas de informao podem auxili-lo em suas tarefas?
O que podemos afirmar que, sem dvida alguma, os ltimos anos
provocaram uma grande mudana no papel do auditor. De fiscalizador de
processos, ele tornou-se um profissional com participao estratgica no
desenvolvimento da competitividade da empresa. Para tanto, precisa ter uma
formao adequada, voltada para a compreenso de como funcionam os sistemas
de informao e sobre como utilizar as principais ferramentas disponveis. A
abordagem deste captulo ser focada nesses aspectos.
Alguns conceitos importantes
Sistema de Informao em Sade, segundo a Organizao Mundial da Sade,
um mecanismo de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao
necessria para se organizar e operar os servios de sade e, tambm, para a investigao
e o planejamento com vistas ao controle de doenas.
Na sade seguem-se os mesmos preceitos de outras reas da informao no
que tange aos componentes bsicos de um sistema, os quais se inter-relacionam:
dado, informao e conhecimento.
Entender a diferena entre esses conceitos fundamental para a compreenso
dos sistemas de informao:
Dado: qualquer indicador bruto, sem capacidade de por si s levar
compreenso de uma situao ou realidade;
Informao: significado do que se observa encontrado a partir do proces-
samento dos dados;
Conhecimento: processamento de informaes relevantes.
A ttulo de exemplo, suponhamos que fosse solicitado ao auditor um parecer
sobre a proporo elevada de partos cesrea de uma operadora, quando
comparado ao padro de mercado. Pouco adiantaria saber apenas o nmero de
partos nesta modalidade (dado). Para entender melhor o problema, no mnimo
precisaria ter acesso distribuio por faixa etria, condio socioeconmica,
regio, prestador de servios, etc. (informao). Ainda assim, antes de propor
medidas, o auditor teria de filtrar, dentre o que foi observado, aquilo que realmente
interessa (conhecimento) para sugerir alguma tomada de deciso.
Outro conceito importante diz respeito ao que so os indicadores de sade.
So formas numricas ou no, obtidas dos sistemas de informao, como sadas
a partir dos dados coletados, utilizados para se mensurar as atividades realizadas,
ou o grau de risco de um evento ou agravo sade, e para atribuir valor a dados
Sistemas de Informao na Auditoria em Sade
183
ou aspectos da realidade que se deseja conhecer, quantitativa ou qualitati-
vamente, e a partir desse conhecimento intervir para alcanar metas e objetivos.
Para que um indicador possa ser utilizado na tomada de deciso, preciso
conhecer o que est por trs dele. Dificilmente um indicador, de forma isolada, ser
capaz de demonstrar uma realidade; muito mais provvel que um grupo deles,
juntos, espelhe uma determinada situao. Sua contextualizao adequada no tempo
e no espao deve ser feita para evitar concluses ou at mesmo aes inadequadas.
Seguindo a linha do exemplo sobre partos, o indicador de ateno sade
proporo de parto cesrea por si s no permite um diagnstico preciso da
situao, apenas aponta um possvel problema. Mas quando associado a outros
indicadores e informaes, certamente ir auxiliar os gestores da operadora no
sentido de definir algumas aes voltadas para a correo do problema.
Informao no setor pblico e na sade suplementar
O Ministrio da Sade gerencia, no mbito da Sade Pblica, diversos sistemas
importantes, tais como: Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), nascidos
vivos (SINASC), sobre servios e atendimentos ambulatoriais (SIA) e de inter-
naes hospitalares (SIH). Em parceria com a Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS) mantm a Rede Interagencial de Informaes para a Sade
(RIPSA). Embora enfrentem alguns problemas, principalmente relacionados
subnotificao (SIM e SINASC), estes sistemas possibilitam a tabulao dos
dados em diversos nveis, permitindo conhecer a situao e tomar decises.
Infelizmente ainda dispomos de poucas informaes no mbito privado da
sade, especialmente a suplementar. Os gestores muitas vezes atuam sem suporte
s decises, impedindo aes mais efetivas. Os dados so meramente operacionais,
administrativos, pouco gerenciais, incapazes de produzir conhecimento e informao.
Sem dvida alguma, o advento da lei que regulamenta os planos e seguros-
sade, Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, e a criao, dois anos depois, da
Agncia Nacional de Sade Suplementar, favoreceram o desenvolvimento e o
aperfeioamento dos sistemas de informao neste setor.
Com o marco regulatrio e a sistematizao peridica das informaes, dados
que mostram a dimenso e a dinmica do setor passaram a ser disponibilizados,
atravs de cadernos de informaes em sade, anurios estatsticos, planilhas e
relatrios diversos. Mais recentemente, uma ferramenta de tabulao dos dados
(TabNet) e de informaes epidemiolgicas (SIEPI) foi colocada em uso. Alm
disso, a ANS realiza o monitoramento sistemtico das informaes atravs de ndices
de desempenho (IDSS), calculados a partir de indicadores de ateno sade,
econmico-financeiros, de estrutura e operao e de satisfao do beneficirio.
Outra iniciativa que merece destaque o estabelecimento de um padro de
Troca de Informao em Sade Suplementar - TISS - para registro e intercmbio
de dados entre operadoras e prestadores de servios. Segundo o prprio rgo
regulador, a informao ferramenta fundamental para o setor de sade
184
suplementar, uma vez que norteia avaliaes clnicas, epidemiolgicas e
gerenciais, orienta decises e planejamentos, embasa as estatsticas da ANS e
de outros rgos governamentais. Independentemente das dificuldades
enfrentadas com a TISS, comum quando se promove mudanas de paradigma,
atende aos anseios de grande parte do mercado.
Entidades representativas das operadoras, tais como UNIDAS - Unio
Nacional das Instituies de Autogesto em Sade, ABRAMGE Associao
Brasileira de Medicina de Grupo e FENASADE - Federao Nacional de Sade
Suplementar, tambm disponibilizam informaes que ajudam a compreender e
conhecer um pouco melhor o sistema.
Entretanto, a maior parte, para no dizer a quase totalidade, das informaes
disponveis na rea da sade suplementar, reflete dados relativos produo de
servios ambulatoriais e hospitalares prestados pela rede credenciada das
operadoras. Embora importantes, apresentam uma sria limitao medida que
no refletem a situao real da sade dos beneficirios.
Um dos meios que a operadora dispe para sanar esta questo a realizao
de inquritos epidemiolgicos para construo de indicadores associados sade
e no apenas s doenas, assim como sobre os fatores de risco e os determinantes
sociais do processo sade/doena.
Tais instrumentos requerem investimento financeiro e ferramentas adequadas
de coleta, porm os resultados so de grande importncia para a formulao e
avaliao da poltica de benefcios da operadora. Desse modo, possvel
direcionar os recursos disponveis para preveno, por exemplo, para aquela
parte dos clientes que mais necessitam, evitando desperdcios.
Outra fragilidade dos sistemas a dificuldade, ou at mesmo incapacidade,
de analisar, com o devido rigor cientfico, os chamados desfechos clnicos decor-
rentes das coberturas previstas na legislao, tornando questionveis os estudos
econmicos que envolvam mtodos mais complexos.
Em que pesem o exposto e eventuais defasagens de perodos disponveis de
dados para anlise, o simples interesse pela coleta e compartilhamento de infor-
maes demonstrado pelos rgos representativos e entidades filiadas j significa
um avano importante para o setor suplementar.
A evoluo da auditoria na era da informao
A auditoria em sade no diferente das auditorias realizadas em outros
campos do conhecimento, com relao a processo, objetivos, avaliao e informes,
constituindo-se um instrumento de aperfeioamento e educao continuada,
resguardando a instituio sob os aspectos tcnicos, administrativos, ticos e
mdico-legais em busca da excelncia.
Visa assessorar a administrao de planos de sade, atravs de uma relao
racional e equilibrada de custo-benefcio, que possibilite uma gesto responsvel
dos recursos disponveis, garantindo assim a qualidade da assistncia mdica
185
prestada, promovendo processos educativos, respeitando as normas tcnicas,
ticas e administrativas.
Alguns requisitos tm demonstrado ser fundamentais para o auditor.
Destacamos a necessidade de leitura e atualizao constante, o acompanhamento
da conjuntura universal, o conhecimento dos processos administrativos, a
capacidade de lidar com grande presso por prazos e resultados, o conhecimento
da legislao relacionada sade, a atuao pautada pela tica, traduzida por
discrio absoluta e capacidade de manter sigilo sobre as informaes das quais
tenha conhecimento.
Cada vez mais se espera que o auditor em sade esteja integrado esfera
administrativa, ao corpo gerencial da empresa, assessorando-a quanto avaliao
da eficincia, efetividade e eficcia dos benefcios assistenciais. Com isso, estar
contribuindo para o planejamento das aes de sade, para o aperfeioamento
do sistema, ajudando a instituio a melhorar seu desempenho e propiciar a
correo das distores, impropriedades e irregularidades.
Importante ressaltar que no mais aceita a auditoria do tipo caa s bruxas,
onde se busca reduo de custo a qualquer preo. O mercado no comporta
mais este tipo de auditoria.
Ferramentas de BI (Business Intelligence)
Especialmente no setor sade, o volume dos dados cresce a cada dia,
desafiando a capacidade de armazenamento dos bancos de dados e o acesso a
estes. Gerar um real valor aos dados, transformando-os em informao e
conhecimento passou a ser uma necessidade.
O interesse pelo Business Intelligence (BI) vem crescendo medida que seu
emprego possibilita s empresas realizar uma srie de anlises e projees, que
possam agilizar os processos relacionados s tomadas de deciso.
Embora disponvel h vrios anos em outras reas, apenas recentemente as
operadoras de planos de sade passaram a utilizar solues de BI e de gesto de
armazenamento de dados.
Estas ferramentas, ditas como de inteligncia do negcio, possibilitam a
extrao de dados de diversas fontes, transformando, filtrando e consolidando-
os de acordo com a necessidade e armazenando-os em uma base de dados que
permite uma anlise multidimensional. Atravs do comportamento de
determinadas variveis no tempo, descobrem-se tendncias, e com isso
transformam-se os dados em informao estratgica.
Caso o auditor julgue importante conhecer um pouco mais sobre o tema, h
muito material e literatura especializada disponvel sobre o assunto. O nosso
objetivo apenas de, aps breve conceituao, demonstrar o quanto essas
solues podem ser teis na auditoria em sade.
Na dcada de 90 surgiu um conceito cujo foco a grande base de dados
informacionais, ou seja, um repositrio nico de dados - Data Warehouse (DW).
186
Na verdade, trata-se de um local onde so armazenados, de forma integrada,
conjuntos de dados histricos provenientes de vrios sistemas informatizados.
Apenas para ilustrar, no caso de uma operadora, dados advindos, por exemplo,
dos sistemas de cadastro, autorizao de senhas, auditoria, faturamento,
credenciamento, armazenados juntos em um s local, de forma estruturada e
integrada. Esta uma tecnologia que, segundo especialistas do setor, essencial
para a execuo de um projeto de BI.
Algumas empresas, entretanto, optam por uma soluo menos complexa
que o DW, um banco de dados desenhado de forma personalizada para assuntos
ou reas especficas - Data Mart (DM). Na verdade, nada mais que um banco
de dados relacional comum, separado do ambiente operacional e dedicado
exclusivamente a armazenar as informaes usadas como base para a realizao
de diferentes anlises e projees.
De forma bem simplista e leiga, apenas para fins de diferenciao, um DM
um pedao de um DW, ou um Data Warehouse a reunio de vrios Datas
Marts. No caso dos planos de sade, mais comum encontrarmos Datas Marts,
uma vez que estes so de mais rpida implementao e menor custo.
Algumas empresas que no podem desenvolver sistemas de maior
complexidade como o DW ou DM utilizam simplesmente um banco de dados
relacional comum, separado do ambiente transacional (operacional) e dedicado
a armazenar as informaes usadas como base para a realizao de diferentes
anlises e projees.
Feitas essas consideraes, podemos exemplificar como estas ferramentas
podem contribuir com o trabalho da auditoria e a gesto da operadora. Utilizando-
as da forma correta podem auxiliar, por exemplo, na deteco de eventual evaso
de benefcios, na identificao de fraudes e uso indevido, no detalhamento da
utilizao do plano, no cruzamento de dados comparativos e elaborao de relat-
rios gerenciais dinmicos que permitam a execuo de medidas no tempo certo.
Mais recentemente, uma nova ferramenta foi incorporada ao arsenal de BI.
Trata-se do Data Mining DM, ou seja, da explorao e anlise, por meio
automtico ou semi-automtico, de grandes quantidades de dados, a fim de
descobrir padres e regras significativas.
Estes padres e regras so descritos muitas vezes como conhecimento invisvel.
So assim chamados por estarem envoltos em um grande volume de dados e
que se no fossem usadas tcnicas inteligentes para procurar esta informao,
ou conhecimento, ele no seria descoberto facilmente pela observao humana.
Da o termo minerao de dados.
Diversas reas, alm do setor sade, utilizam com sucesso a minerao de dados:
vendas, finanas, transportes, entre outras. Talvez o exemplo de mais fcil
compreenso do que vem a ser a utilizao de um DM seja o de vendas de cervejas
por uma das maiores redes de supermercado dos Estados Unidos da Amrica.
Atravs da ferramenta, verificou-se que homens casados, entre 25 e 30 anos,
compravam fraldas e/ou cervejas s sextas-feiras tarde no caminho do trabalho
187
para casa. Bastou revisar o posicionamento das gndolas nos pontos-de-venda,
colocando as fraldas ao lado das cervejas, para se observar crescimento de 30%
no consumo.
Aplicaes na sade tambm podem ser desenvolvidas com tcnicas de mine-
rao para efetuar a anlise do comportamento de pacientes, identificar terapias
de sucessos para diferentes tratamentos, bem como no desenho de planos diferen-
ciados por perfil do cliente. O quadro abaixo contm alguns exemplos prticos.
Entretanto, uma das reas que consideramos promissora a deteco de
fraudes, no aquelas do dia-a-dia e que o auditor conhece muito bem, que
ocorrem na regulao e auditoria de campo, mas sim aquelas sistmicas, cuja
visibilidade est ofuscada e perdida num emaranhado de dados. Com a ajuda de
um DM possvel detectar comportamentos fraudulentos dos usurios do sistema,
antecipando-se aos fatos, prevenindo.
Universidade Changhua de Taiwan: DM baseado no conceito de pathways
(Guide Lines) para elaborao automtica de modelos para deteco de
casos abusivos ou fraudulentos nos Sistemas de Sade
Universidade Catlica de Pelotas RS: busca de informaes e padres
implcitos em pronturios, laudos, formulrios de internaes, entrevistas
uso de determinados medicamentos versus o que tinham em comum
aqueles que obtiveram alta
Hospital da Flrida Miami: atravs do sistema foi indicado, para cada
doena, o tratamento que apresentou maior sucesso, padronizando-o, o
que reduziu a permanncia dos pacientes no hospital e melhorou a
qualidade dos servios oferecidos
Universidade Federal de Santa Catarina: aplicado modelo de DM com o
objetivo de diminuir a taxa de erro na classificao de cromossomos,
resultando em maior preciso e rapidez nos testes laboratoriais, tornando-
os economicamente mais acessveis
Indstria Farmacutica (Merck-Medco): utilizou DM, atravs do mtodo
de associao, para descobrir vnculos entre as enfermidades e os
tratamentos realizados e definir os remdios mais efetivos para cada
paciente, reduzindo, desta forma, o custo de cada tratamento
Hospital Birmingham da Universidade do Alabama: atravs de regras de
associao, foram identificados padres das infeces e resistncia
antimicrobiana bactria Pseudomonas aeruginosa, o que permitiu traar
um programa efetivo de vigilncia e controle
As ferramentas de BI aqui citadas constituem a base de etapas fundamentais
do desenvolvimento e aprimoramento dos sistemas de informao, desde quando
estes foram constitudos. O quadro a seguir destaca as principais caractersticas
de cada fase.
188
Etapas evolutivas dos sistemas de informao
Etapa evolutiva Questionamentos Tecnologias Caractersticas
(dcada) envolvidas
Coleta de dados Quanto foi o Computadores, Retrospectivo,
(1960) faturamento da fitas, discos disponibilidade de
operadora nos dados estticos
ltimos 5 anos?
Acesso de dados Quanto a operadora Banco de dados Retrospectivo,
(1980) faturou no estado do relacional, disponibilidade de
Rio de Janeiro no ms linguagem padro dados dinmicos
de julho? de comunicao
com base de dados
(SQL), sistemas
gerenciadores de
bancos de dados
(ODBC)
Data Warehouse e Quanto a operadora Processamento Retrospectivo,
Suporte Deciso faturou no Rio de analtico on-line disponibilidade de
(1990) Janeiro, somente na (OLAP), banco de dados dinmicos
capital, por semestre? dados multidimen- em mltiplos nveis
sional, data
warehouses
Data Mining Quanto a operadora Algoritmos avanados, Prospectivo,
(atual) espera faturar em anlise da massa de disponibilidade de
julho de 2009? dados, computadores dados de forma
Como este objetivo com capacidade de proativa
pode ser alcanado? multiprocessamento
Sistemas de informao e a Internet
A Internet produziu, nos ltimos anos, mudanas significativas e positivas
na aplicabilidade das ferramentas de BI. Importante destacar que nos primrdios
estas pertenciam ao domnio do pessoal de TI e outros especialistas, responsveis
pela extrao de dados, implementao de processos e divulgao dos resultados
aos altos executivos da empresa.
O crescimento da web permitiu a quebra desse paradigma. Se at ento a
proposta era levar informao a poucos funcionrios para orientar as decises,
hoje a grande rede permite disponibilizar solues de BI para um nmero maior
de pessoas, inclusive, no caso de uma operadora, ao auditor.
Hoje quase todos os softwares comerciais de BI possuem mdulos que rodam
em ambiente web, levando a informao para qualquer local que seja possvel
o acesso Internet, inclusive com a manipulao dos dados e produo de
relatrios gerenciais especficos.
Recentemente foi publicado em um jornal de grande circulao comentrio
a respeito de uma crnica de Machado de Assis, onde, segundo a opinio do
189
acadmico Marcos Vilaa, o Bruxo do Cosme Velho poca teve um prenncio
do que seria hoje a Internet: (...) quando se aperfeioar o vapor, quando unido ao
telgrafo tiver feito desaparecer as distncias, no ho de ser s as mercadorias que
ho de viajar de um lado a outro do globo, com a rapidez do relmpago; ho de ser
tambm as idias (...). Machado de Assis em O passado, o presente e o futuro da
literatura, 1883.
E exatamente esse poder de disseminao rpida do conhecimento, de
idias, pensamentos, servios, que o auditor deve explorar em seu benefcio e
daqueles que utilizam os Sistemas de Sade.
Mobilidade e o trabalho da auditoria: informao na palma da mo
Conceitualmente, mobilidade pode ser definida como a capacidade de
acessar informaes a partir de qualquer lugar, a qualquer hora. Para isso, preciso
contar com dispositivos mveis como notebooks, laptops, handhelds, entre
outros, e com uma conexo sem fio (wireless) eficiente, para o acesso aos sistemas
remotos e Internet.
At poucos anos atrs, devido s limitaes da tecnologia, estes recursos eram
restritos a determinados profissionais. Hoje, porm, o panorama mudou, sendo
possvel, por exemplo, no caso do auditor, levar para reunies com prestadores de
servios, viagens ou para qualquer outro lugar, inclusive sua prpria casa, todo o
arsenal de informaes e recursos que utiliza na sede da operadora. Mais que isso,
ele tambm pode trocar e atualizar dados on-line com os sistemas corporativos.
O aperfeioamento das redes sem fio e de telefonia celular de terceira gerao
ir garantir, em curto espao de tempo, mobilidade ainda maior a esses profissionais.
Qualidade da informao
Com a facilidade da pesquisa de informao em sade proporcionada pela
Internet e a avalanche de resultados disponveis, surge uma preocupao quanto
qualidade daquilo que o auditor obtm para subsidiar sua atuao.
O auditor no pode incorrer no risco de emitir pareceres mal fundamentados
ou at mesmo equivocados sobre assuntos os quais no domina, principalmente
quanto a procedimentos diagnsticos e teraputicos novos. Isso fragiliza o seu
papel junto ao prestador de servios, que usualmente um especialista, e tambm
frente ao gestor administrativo da operadora.
Normalmente as informaes so consideradas mais confiveis quando
divulgadas e publicadas por grupos, instituies, universidades e agncias de governo,
que, em teoria, fornecem mais garantias quanto qualidade da informao.
Esse pr-requisito torna-se mais relevante medida que a produo cientfica
na rea da sade atinge nveis de desenvolvimento e agilidade surpreendentes.
Portanto, entendemos que tambm de responsabilidade das entidades
representativas e rgo regulador, a preocupao com as informaes que sero
190
utilizadas para pautar a atuao das equipes de auditoria, uma vez que estas
podero afetar diretamente a qualidade da ateno sade do consumidor.
Planejamento e metas
Outro ponto que gostaramos de abordar diz respeito necessidade de que o
auditor, enquanto partcipe da gesto do plano de sade, atue com base em
metas estabelecidas e planejamento de aes, independente do fato de que muitas
empresas ainda considerem isso como uma tarefa intil, que consome tempo e
no leva a resultados efetivos.
A realidade tem comprovado justamente o contrrio. Saber planejar funda-
mental para evitar desperdcio de recursos, tecnologia e tempo dos profissionais
da equipe de auditoria. Os sistemas de informao permitem um melhor
planejamento e estabelecimento de prioridades, a partir do momento em que
fornecem subsdios para um diagnstico preciso da situao.
Utilizao adequada dos sistemas de informao
Procuramos demonstrar que com a utilizao de algumas ferramentas
possvel selecionar e organizar dados, tratando-os de forma que os mesmos sejam
disponibilizados como informao consistente no apoio s decises.
Entretanto, nenhum sistema produzir milagres na gesto da operadora,
principalmente se for mal utilizado. Na verdade, as ferramentas de tecnologia
de informao, utilizadas em conjunto ou em separado, potencializam a
capacidade do gestor no caminho das decises mais acertadas.
O auditor pode e deve contribuir para que isso ocorra. A empresa, por sua
vez, deve nortear o seu capital intelectual para que as informaes propiciadas
pelo BI atendam s expectativas esperadas, evitando desperdcio dos recursos,
que, de modo geral, so escassos.
De nada adiantar operadora investir milhes em tecnologia se deixar de
qualificar o capital humano que ir efetivamente promover medidas adequadas
para o seu gerenciamento, produzindo bons resultados e, como resultado final, a
prestao de assistncia de qualidade aos beneficirios.
Concluses
As informaes constantes das bases de dados das operadoras de planos e
seguros-sade, se organizadas de forma estruturada e trabalhadas no sentido de
serem transformadas em conhecimento, permitem a gesto adequada dos
recursos, agregando valor aos servios prestados aos beneficirios.
O mercado de sade suplementar, apesar de ainda potencialmente carente
da utilizao de tecnologia da informao, evoluiu bastante na ltima dcada,
especialmente aps o marco regulatrio. No que tange s operadoras, observamos
191
esforos no sentido de profissionalizarem suas equipes, adequando-as s
necessidades atuais.
O auditor em sade no pode estar alheio a este processo, uma vez que a
utilizao adequada dos sistemas de informao contribui de forma fundamental
para o seu trabalho, implementando eficincia e racionalidade.
A auditoria moderna requer conhecimentos, ainda que bsicos, sobre temas
relevantes, alguns abordados em captulos especficos deste livro, tais como
informtica, farmacoeconomia, epidemiologia, medicina baseada em evidncias
e direito em sade, alm da atualizao na prpria especialidade. Com isso,
ganha a qualidade da assistncia sade, que nos ltimos anos foi negligenciada
em detrimento da preocupao com os custos.
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311X2006001200018&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 14 June 2008. doi:
10.1590/S0102-311X2006001200018.
8. Economia & Tecnologia (Instituto de Estudos Econmicos em Software - IEES).
Campinas - SP - Brasil 2004, v. 7, n. 3 (Mai./Jun.)
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193
Captulo 15
Dra. Syllene Nunes
Mdica formada pela FMUSP, com Mestrado e Doutorado pela
UNIFESP-EPM
Ps-Doutorado pela FMUSP
Prestou servios para empresas como UNIMED, Irmandade da Santa
Casa de So Paulo, AMESP Sade, Blue Life, Porto Seguro,
MEDCARD, Sade Internacional, CABESP, TAM e outras
Ex-Diretora Administrativa do Hospital Santa Isabel
Ex-Diretora Clnica do Plano de Sade Blue Life
Ex-Gestora de Contas Mdicas e Liberao de Procedimentos na AMESP
Ex-Responsvel Tcnica pela CABESP.
Coordenou o Curso Gesto de Planos de Sade da FIA/FEA em So Paulo.
Consultora na rea de Gesto em Sade
Colaboradora do Departamento de Auditoria Mdica da Fundao Faculdade de Medicina da USP
Professora e Palestrante na rea de Parcerias Pblico Privadas, Padronizao e Qualificao na Sade
Suplementar e Auditoria em Sade
Agradecimentos: A Deus por estar viva e colaborando com a sade de meu pas. Ao meu marido, minha
famlia, por todo o carinho e apoio, e Novartis, pela qualidade de seus colaboradores,
excelncia no desenvolvimento de produtos e atitude tica praticada no mercado.
Auditoria Informatizada
Os ltimos dez anos foram marcados por um avano estupendo na Tecnologia
da Informao. Este avano impactou de forma decisiva a rea da sade, a qual,
coincidentemente, demonstrava ntidos sinais de colapso, aparentes tanto em
sistemas extremamente estruturados, a exemplo do ingls, como tambm nos Estados
Unidos e no Canad. Dentre os principais desafios internacionais apareciam a sombra
da pandemia HIV/Aids, a possibilidade da ocorrncia de uma pandemia por influenza
e os constantes e crescentes desequilbrios do meio ambiente, gua e produo de
alimentos para uma populao cada vez maior e mais longeva. A persistncia de
altos nveis de mortalidade e incapacidade funcional, considerados prevenveis,
passava a preocupar desde as naes mais ricas at as mais pobres.
Neste contexto, como outros pases em desenvolvimento, o Brasil tentava tra-
balhar as assimetrias de um Sistema Universal e complexo, cuja evoluo chegou
ao SUS, at o advento do marco regulatrio, com a criao da lei 9656/98.
Exerccio simples de economia, porm de soluo complexa, quando o recurso
finito para custear necessidades quase infinitas e vultosas, torna-se necessrio
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fazer escolhas para alocao do referido recurso. A correta alocao de recursos
denota um grande trabalho para controlar, normatizar, padronizar e simplificar
processos, a fim de atender com eficcia a maior parte da demanda inerente
quela populao.
Mas, de que forma, os avanos da informtica poderiam auxiliar na soluo
desta complexa equao? Como respaldar os vrios atores da sade nas escolhas,
na tomada de deciso?
So tantas as variveis que por vezes nos sentimos impelidos a imaginar um
teorema matemtico complexo, que, se exposto a um supercomputador, pudesse
nos fornecer uma soluo milagrosa...
Porm, mais do que de solues mgicas, a gesto em sade requer lucidez,
pensamento cartesiano, parcimnia e, acima de tudo, conhecimento. A sade
no Cincia exata, porm aceita parmetros de aferio, contempla o uso de
indicadores quantificveis que permitem ao gestor organizar, programar e inovar
de forma realista e resolutiva a proposta de solues.
Se temos uma populao de indivduos para atender com recursos finitos,
precisamos, antes de tudo, conhecer essa populao, saber sobre sexo, idade,
incidncia e prevalncia das principais doenas que a acometem, conhecer os
tipos de tratamentos a que vem sendo submetida, seus custos e, especialmente,
os desfechos destes tratamentos, destas aes.
O estudo minucioso das populaes pode revelar, de repente, que tratamentos
executados rotineiramente, e de custo muito baixo, pouco agregam melhoria
do padro de morbimortalidade da mesma, enquanto outros, menos praticados por
serem mais onerosos, agregam valor real de sade pelos desfechos que promovem.
Quantas variveis, quantos dados, dados que precisam ser registrados de
forma adequada e verdadeira, dados que sero a base das escolhas.
Os Estados Unidos, pas que reconhecidamente apresenta um dos maiores
investimentos per capita em sade do planeta, esto, j h vrios anos, na rdua
tarefa de implantao do ehr (electronic health record) ou pronturio eletrnico
de sade, tentando integrar o pas em um nico histrico mdico de cada cidado,
permitindo a continuidade de tratamentos sem a necessidade de exames
repetidos, retorno a tratamentos j realizados e com resultados desfavorveis e
permitindo uma resolubilidade com desfechos e custos mais compatveis.
O pronturio individual do paciente, ou personal health record, encontra-
se em fase beta, sendo testado pela Microsoft numa comunidade controlada.
Pases como a Inglaterra, Canad e Frana criaram diretrizes para a incorporao
tecnolgica, exemplo que vem sendo seguido pelo Brasil na parceria celebrada
entre o Ministrio da Sade, a ANVISA e a ANS, no sentido de definir o que
deve ou no ser incorporado, atravs do trabalho do CITEC.
A Troca de Informao em Sade Suplementar, a chamada TISS, foi
implementada como obrigatria, pela Agncia Nacional de Sade, aps vrios
anos de trabalho, em abril de 2008. Os dados relativos nova prtica serviro
para o aprimoramento dos relatrios enviados pelas Operadoras Agncia
195
Reguladora, como o SIP, SIB e DIOPS, permitindo um melhor planejamento do
Setor Suplementar e sua integrao com o Sistema de Sade Nacional atravs
da interface com o SUS.
O Sistema Pblico, por sua vez, passa a criar instrumentos de gesto para
seus gerenciadores. Os sistemas de informao de dados das AIHs, APACs e
BPAs, bem como as tabelas de informao de procedimentos, foram revistos e
atualizados. At os chamados estratgicos, de maior custo, que refletem a vocao
da instituio que os realiza foram repactuados.
Em todo este contexto, a auditoria mdica teve que evoluir tanto na sua
essncia conceitual quanto nas ferramentas das quais se utiliza.
A auditoria mdica, hoje, fundamental instrumento de qualidade, tanto para
a determinao de novas polticas pblicas de sade como, tambm, para o
apontamento dos melhores desfechos. Estes protocolos de excelncia tm como
principal objetivo o respaldo dos gestores, para que possam fazer as melhores escolhas.
O perfil do mdico auditor mudou muito desde h 20 anos. Na atualidade,
necessrio que este profissional seja um tcnico bem formado, experiente e ecltico.
Altamente atualizado nas vrias reas de conhecimento das Cincias da Sade.
Alm do embasamento cientfico amplo, este profissional deve conhecer
princpios de administrao, gesto estratgica e economia, a fim de agregar
valor aos dados que trata e compila, gerando resultados.
O mdico auditor, hoje, trabalha com a medicina baseada em evidncias,
tem que estar afeito a utilizar todos os aparatos tecnolgicos que facilitem,
agilizem e otimizem o espao entre o conhecimento do problema e a deciso.
A pesquisa via internet pode auxili-lo sobremaneira, j que o avano
cientfico est to rpido que a verdade de um momento pode ser diferente
daquela encontrada no momento seguinte. Porm nada consegue substituir o
conhecimento slido e a experincia capaz de nortear as escolhas frente s novas
verdades, muitas vezes relativas.
Na auditoria mdica de campo, aquela que se costuma fazer beira do leito
e durante o curso do evento de sade, a tecnologia mvel permitiu a oportunidade
da auditoria em tempo real, utilizando-se dispositivos portteis, multifuncionais,
que ao mesmo tempo funcionam como telefone, rdio, palm top (Nunes e cols,
2007). Muitos destes dispositivos apresentam interfaces com os sistemas
informatizados das operadoras e permitem ao mdico o conhecimento da
internao j no momento de liberao da senha pela Central de Call Center.
Ele recebe um aviso, tem a informao sobre o beneficirio que est se internando,
sua idade, sexo, principal hiptese diagnstica e tratamento sugerido. O mdico
pode, ento, fazer escolhas, apurar discrepncias de conduo, agilizar o
atendimento e favorecer o melhor desfecho. Pois o que interessa na rea da
sade no o menor custo, mas o melhor custo com o desfecho mais prximo
da condio de higidez e equilbrio, a qual deve ser o foco para cada paciente.
Alm de auxiliar o mdico na auditoria da liberao, estes dispositivos mveis
podem auxiliar na gesto de pacientes em internao domiciliar, podem trafegar
196
resultados de exames e, inclusive, imagens de exames, aproximando o mdico
que libera o procedimento do mdico que est atendendo o doente no hospital
e, tudo isto, de forma transparente e tica.
A tecnologia aproxima, diminui distncia, tempo e ajuda a dirimir impasses.
O mdico auditor, no Centro Cirrgico, pode agilizar a liberao de um
material especial cuja necessidade apareceu durante a realizao do
procedimento. Vrios dispositivos mveis possuem recursos como cmeras
fotogrficas e filmadoras que iro dispensar a burocracia de papis, etiquetas,
compilao de descries, nomes de produtos e marcas, cdigos, facilitando os
processos de faturamento, as pr-anlises e o relacionamento entre as operadoras,
seus prestadores de servio e seus beneficirios.
A cadeia da sade passa a utilizar elos que, pela rapidez e transparncia,
tendem a gerar a fidelizao dos clientes, to importante para que este mercado
seja mais sustentvel.
O mdico auditor passa a ocupar um espao de conciliao e resultado,
podendo aproximar-se do beneficirio, zelando de perto pelo resultado de seu
tratamento e estando acessvel inclusive a ele, paciente, o qual poder solicit-
lo via tecnologia, tendo-o tambm como um agente facilitador.
Ainda com relao aos pacientes, as operadoras de sade tm inovado no
que concerne utilizao de meios tecnolgicos para otimizar os desfechos.
Existem operadoras que permitem acesso direto entre o beneficirio e um
mdico aconselhador via internet, telefone ou rdio.
Pacientes crnicos podem, rapidamente, obter informaes sobre como agir
em situaes de descompensao, tendo seu atendimento facilitado e agilizado
com o mdico assistente atravs da prpria operadora.
Outros sistemas facilitam a marcao de consultas e providenciam torpedos
que lembram o associado na vspera do evento. Isto reduz custo, otimiza as
agendas e gera conforto ao paciente.
Com relao Medicina Preventiva e Promoo Sade, o mercado conta
com inmeras opes de avaliao disponibilizadas pela operadora via internet,
onde o prprio beneficirio responde a questionrio padro e, se for classificado
dentro de grupos de risco, como hipertenso, diabetes, doente pulmonar crnico
ou tabagista, poder contar com opes de orientao presencial ou remota
para o incio de um tratamento, ou a manuteno de seu equilbrio.
Vivemos o sculo da informao, da comunicao que aproxima e esta
condio dever ser explorada no seu limite para melhorar a vida e a sade das
pessoas.
O Homem Virtual, projeto exitoso realizado pela rea de Telemedicina da
Faculdade de Medicina da USP em parceria com o Ministrio da Sade,
aproximou o colega mdico que atende nos confins de nosso pas dos especialistas
da Universidade de So Paulo atravs de uma rede de computadores, transmitindo
informao via ondas de rdio, em tempo real, auxiliando na difuso das melhores
prticas, que oferecem os melhores desfechos.
197
consenso de literatura que a auditoria dos desfechos no tratamento das
doenas, seguida da sua comparao tica e objetiva com aqueles obtidos por
profissionais que seguiram protocolos ou melhores prticas, eficaz para o
alinhamento de padres de conduta, levando a custo-efetividade e melhor
condio de sade da populao envolvida (Jamtvedt G e cols.).
Transparncia e compartilhamento de informaes entre o mdico que presta
o atendimento primrio, a operadora e o beneficirio atravs de sistema
informatizado e integrado geram credibilidade e melhoram os resultados. O
mdico do ambulatrio, muitas vezes generalista, pode comparar via computador,
em tempo real, os possveis desfechos do tratamento que ele est propondo para
o paciente atendido, com outros desfechos e protocolos praticados com pacientes
semelhantes e da mesma carteira.
A tecnologia mvel tem sido definida como a terceira onda da revoluo
dos computadores. Ela composta dos telefones mveis (celulares, rdios e afins),
assistentes pessoais digitais, palm tops e outros. Um estudo comparativo, feito
entre duas empresas de sade australianas (a NurseCo e a SlimCo), as quais
utilizaram dois computadores de mo mveis, sem fio, em contato direto com
centrais administrativas, para gerenciamento de assistncia domiciliar e
atendimento ps-operatrio, mostrou que ambas as empresas entenderam que
o uso dos dispositivos mveis melhorou a acurcia dos dados capturados e
transferidos, ou comunicados entre o profissional mdico com o dispositivo mvel
e a operadora de sade e vice-versa.
Houve reduo do tempo tanto para entendimento dos dados bem como
para deflagrar aes aps seu conhecimento. O tempo gasto com os clientes,
prestadores e pacientes foi otimizado e a quantidade de visitas a ambos diminuiu
sensivelmente.
Por outro lado, os mdicos usurios dos dispositivos apreciaram a soluo
como de fcil aprendizado e facilitadora do trabalho, permitindo a eles at um
faturamento maior, j que passaram a visitar mais clientes durante a mesma
jornada. Para ambas as companhias houve reduo de custo e otimizao do
gerenciamento do benefcio, com fidelizao e qualidade (Scheepers H, 2003;
AvantGo, 2003).
O crescimento do uso do cdigo mvel para baixar aplicaes em dispositivos
portteis tem fomentado o interesse pelo controle da privacidade e manuteno
do sigilo dos dados trafegados tanto em som como em arquivos. J em 1998 o
MIT tentava inovar com a sugesto do uso do modelo descentralizado de
informaes que pudesse ser rearranjado apenas por aquele que deveria obter o
dado (Myers & Lyskov, 1998). A criptografia utilizada nas transaes bancrias
e troca de arquivos pela internet, as senhas volteis e tantos outros recursos,
viriam, posteriormente, fazer parte dos estudos e opes de segurana de trfego
passiveis de utilizao no momento atual (Dekker MAC, 2007).
Cerca de 50% dos custos dos Planos de Sade Americanos (HMOs) esto
associados administrao. Desta forma, o investimento na criao de modelos
198
de e-business aplicveis sade, alm do desenvolvimento de novas tecnologias
para automatizar e integrar os processos de sade, apresentam-se como
prioridades para a sobrevivncia deste mercado (Sror AC, 2002).
Porm, somente a tecnologia no respalda os melhores resultados. A busca
da evidncia requer aprendizado, bom senso e convergncia para trabalhar os
padres de excelncia. Lorance DP e cols., 2002, concluram que tanto os
desfechos quanto os dados compilados nos pronturios eletrnicos dos pacientes
dependem diretamente daquele que fez o registro ou buscou a evidncia, variando
de regio para regio. Portanto, a padronizao e os consensos devem sempre
ser preferidos s alternativas isoladas.
H que existir padres, inclusive para auditoria e fechamentos dos logs usados
nos sistemas de informao em sade. E esta responsabilidade de transparncia
e entendimento comum e compartilhada entre a organizao de sade, a
empresa de tecnologia que intermedeia o dado, a datawarehouse, o repositrio
de dados clnicos, aquele que compra em parte o benefcio, a agncia, organizao
ou corporao responsvel pelo plano de sade ou, simplesmente, a empresa
que tem acesso administrao e visibilizao dos dados (Active Standard ASTM
E2147 developed by subcommitee: 31.25 Book of Standards volume 14:011996-
2008).
Alm da co-responsabilidade entre os atores, fato que a auditoria deve ser
baseada no feedback. Esta prtica melhora os desfechos e alinha os resultados
(Jamtvedt G, 2007).
Mas, por mais completa e complexa que possa ser a tecnologia, necessria
a expertise do tcnico em sade para viabilizar os processos juntamente com
tcnicos administradores, economistas e tantos outros profissionais que vieram
povoar a cadeia da sade, agregando valor e propiciando o seu crescimento e
aprimoramento.
O foco da auditoria informatizada a preservao da sade, manuteno do
equilbrio e bem-estar do paciente.
O mdico auditor poder auxiliar cada vez mais os processos da sade
medida em que melhor conciliar a experincia profissional, altrusmo e ateno
humanizada s ferramentas tecnolgicas que lhe permitam agilidade e acesso
adequado ao conhecimento.
Afinal, no existem limites para a criatividade quando o intento um bem
to difcil de valorar e preservar quanto a vida, no mesmo?
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9 788561 679019
I SBN - 978- 85- 61679- 01- 9

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