ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre
Sexo Fecha nacimiento Edad Lugar entre hermanos
Colegio Curso Repitencias
Rendimiento general Problemas con una asignatura / profesor / de adaptacin en el colegio
Motivo de consulta
ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES Y FAMILIARES
Salud general (enfermedades crnicas?medicamentos?) Trastornos de sueo / bruxismo / onicofagia / alergias
Trast digestivos / de alimentacin / respiratorios (respir bucal? adenoides?) Hospitalizaciones / traumatismos / fiebre alta / convulsiones / ausencias
Trast. de aprendizaje Enfermedades neuropsiquitricas / alcoholismo

EXMENES E INFORMES (especialista, fecha, diagnstico, tratamiento, etc.)
Psicopedaggico _________________________________________________________________________________________________________________________
Neurolgico _____________________________________________________________________________________________________________________________
Psicolgico _____________________________________________________________________________________________________________________________
Fonoaudiolgico _________________________________________________________________________________________________________________________
Otro ___________________________________________________________________________________________________________________________________
DESARROLLO
Mt. contraceptivo al momento del embarazo Controles gestacionales (problemas?) / rutina durante el embarazo
Parto: De trmino Prematuro Posmaturo Rpido Lento Normal
Espontneo Inducido Cesrea Frceps Plac. previa Seco
Control del recin nacido

Incubadora / luminoterapia / enfermedades /

Apgar Peso Talla

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre mam Escolaridad / Actividad Fono
Nombre pap Escolaridad / Actividad Fono
Situacin matrimonial de los padres Muestra el nio alguna reaccin especial? Ve al padre (la madre)?
Personas con quienes vive el nio
Duracin lactancia materna Us chupete?
Se chupaba el dedo?
Desarrollo psicomotor Edad control de esfnteres (diurno nocturno)
Edad comienzo del habla Se entenda lo que el nio deca?
Hablaba espontneamente?
Problemas emocionales Otros
ANAMNESIS

SITUACIN ACTUAL
Con quin pasa el da el nio normalmente? Es activo o tranquilo? Tiene amigos?
Cules son sus actividades normales? Cmo se porta el nio en la casa? Cmo es la relacin en la familia?
Hbitos de sueo Hbitos de alimentacin Hbitos de esparcimiento
Qu hacen cuando se porta mal? Qu hacen cuando se porta bien?
Cules son sus mayores virtudes? Cules son sus mayores defectos?
OBSERVACIONES


PERSONALIDAD
S
I
E
M
P
R
E

A

V
E
C
E
S

N
U
N
C
A


SE QUEJA O PRESENTA

S
I
E
M
P
R
E

A

V
E
C
E
S

N
U
N
C
A

Desafiante Dolor de cabeza
Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible
Cree que le tienen "mala barra"



CONDUCTAS DE AUTOVALA
S
I
E
M
P
R
E

A

V
E
C
E
S

N
U
N
C
A

Tiene miedos especficos
Aptico Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melanclico Obedece fcilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frentica
Agresivo



HBITOS
S
I
E
M
P
R
E

A

V
E
C
E
S

N
U
N
C
A

Vergonzoso
Llorn Terror nocturno
Dependiente Insomnio
Se desanima fcilmente Hipersomnia (duerme mucho/ siempre tiene sueo)
Teme al castigo Sonambulismo
Nervioso Onicofagia (se come las uas)
Excesivamente meticuloso Bruxismo (hace sonar los dientes)
No quiere ir al colegio Sueo normal
Distrado Sueo intranquilo
Irresponsable